ANEMII MEGALOBLASTICE

  • Published on
    25-Dec-2015

  • View
    14

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

anemii

Transcript

<p>ANEMII MEGALOBLASTICE </p> <p>ANEMII MEGALOBLASTICE Boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic</p> <p> caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a sistemului nervos.Vitamina B12 </p> <p> 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina </p> <p> - Hidroxicobalamina</p> <p>- surse: proteine animale, </p> <p>- necesar: 1 - 3 (g/zi</p> <p>- se combina cu FI sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si fundul stomacului si cu proteinele R</p> <p>- se absoarbe la nivelul ileonului</p> <p>- se leaga n plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III)</p> <p>- nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml</p> <p>- este depozitata n ficat 3 - 5 mg</p> <p>- pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale</p> <p>- anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve mari)Acidul folic </p> <p> surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala </p> <p>(ficat, legume verzi, ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate)</p> <p> se distrug prin conservare si fierbere excesiva</p> <p> necesar: 100 - 200 (g folati / zi (este mai mare n sarcina)</p> <p> se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost transformati n monoglutamati</p> <p> nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml se depoziteaza n ficat 8 - 20 mg se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila, urina, transpiratie sau saliva anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de vitamina B12.ETIOLOGIE </p> <p> Deficitul de vitamina B121. aport insuficient (regim vegetarian)2.tulburare de absorbie de cauz :</p> <p> -gastric (anemie Biermer, gastrectomie, cancer gastric, deficit congenital de factor intrinsec), </p> <p>- de cauz intestinal (rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca, malabsorbtie selectiva de vitamina B12 (sindrom Imerslund) </p> <p>- sau prin insuficien pancreatic;</p> <p>3. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale </p> <p>(diverticuloze, anastomoze, fistule)</p> <p>4. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 </p> <p>(Colchicina, Neomicina, Fenformin etc)5. deficienta ereditara de transcobalamina II Deficitul de acid folic</p> <p>1. aport insuficient</p> <p>2. alcoolismul cronic </p> <p>(deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie)</p> <p>3. malabsorbtie: </p> <p>boala celiaca, rezectii jejunale, </p> <p>malabsorbtie selectiva a acidului folic</p> <p>4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic (sulfamide, anticonvulsivante, colestiramina, HIN, salazopirina)</p> <p>5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze</p> <p>6. pierderi exagerate:</p> <p> anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis)</p> <p>7. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime (dihidrofolat-reductaza, metionin-sintetaza) n cursul unor boli hepatice </p> <p> Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic</p> <p>- sindroame de malabsorbtie Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic</p> <p>1. sindroame mielodisplazice - eritroleucemia acuta Di Guglielmo</p> <p>2. anemii congenitale diseritropoietice</p> <p>3. aciduria orotica (tulburare ereditara a metabolismului pirimidinelor)</p> <p>4. medicamente care interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici </p> <p>(Azatioprina, Hidroxiurea, Ciclofosfamida, ARA-C).</p> <p>FIZIOPATOLOGIE </p> <p> Vitamina B12 si acidul folic intervin n sinteza acizilor nucleici.</p> <p> Vitamina B12 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea unor acizi grasi.</p> <p> Metilcobalamina transforma 5 metil-tetrahidrofolatul n tetrahidrofolat care intervine n transformarea homocisteinei n metionina. </p> <p>Deficitul de metionina (deficit al fosfatil-colinei si proteinei metilate care intra n structura tecii de mielina.</p> <p> Adenozil-cobalamina transforma metil-malonil-CoA n succinil-CoA intermediar n ciclul Krebs, furnizor de energie pentru mitocondrii. Acumularea de metil-malonic CoA (sinteza de acizi grasi anormali ncorporati n lipidele neuronale.</p> <p> Se observa si o eliminare urinara crescuta a acidului metil-malonic. Acidul folic n prezenta dihidrofolat - reductazei se transforma n tetrahidrofolat care participa la sinteza timidinelor, deci a ADN-ului.</p> <p> Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei. </p> <p>Megaloblastul = eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de ADN, cu talie mare , cu nucelu mare si citoplasma n cantitate normala (asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatica). O parte din eritroblastii anormali sunt avortati n maduva ( eritropoieza ineficienta calitativa. Se realizeaza si o hemoliza periferica.</p> <p> Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza (mielocite si metamielocite gigante) si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa (celulele epiteliului tractului digestiv).</p> <p>ANEMIA BIERMER </p> <p> Este mai frecventa n Europa de Nord.</p> <p> Frecventa este mai mare la femei si creste cu vrsta.</p> <p> Se produce printr-un mecanism autoimun.</p> <p> Se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, mixedem, boala Basedow, DZ, vitiligo, insuficienta suprarenaliana, sindrom Sjogren, anemie hemolitica sau trombocitopenie autoimuna.</p> <p>TABLOU CLINIC </p> <p> 1. Anemie</p> <p>- astenie</p> <p>- dispnee</p> <p>- tahicardie, sufluri cardiace</p> <p>- paloare, subicter</p> <p>- ( splenomegalie</p> <p>- ( edeme</p> <p> 2. Sindrom digestiv</p> <p>- glosodinie</p> <p>- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter) </p> <p>- greata, varsaturi, dureri abdominale</p> <p>- diaree</p> <p>- aclorhidrie histaminorefractara</p> <p>- ( hepatosplenomegalie Sindrom neurologic</p> <p>- neuropatia prin deficit de vitamina B12:</p> <p>a. neuropatie periferica</p> <p>b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale</p> <p>c. demielinizare focala a substantei albe</p> <p>Clinic bolnavii prezinta:</p> <p>- parestezii si slabiciune musculara</p> <p>- pierderea memoriei, depresie, apatie </p> <p>- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare</p> <p>- obiectiv: - hiperalgezia muschilor gambieri</p> <p>- ataxie</p> <p>- diminuarea reflexelor osteotendinoase</p> <p>- alterarea sensibilitatii profunde</p> <p>- sindrom de cordon lateral (parapareza spastica, </p> <p> accentuarea ROT, semn Babinski prezent)</p> <p>PARACLINIC </p> <p>- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM &gt; 110 (3 (fl)</p> <p> normocroma </p> <p>- anizocitoza si poikilocitoza </p> <p>- aregenerativa (numar de reticulocite scazut)</p> <p>- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat</p> <p>( leucopenie si trombocitopenie</p> <p>- MO (aspect de maduva albastra):</p> <p>- hiperplazie eritroida, megaloblastoza</p> <p>- metamielocite gigante</p> <p>- megakariocite hipersegmentate vitamina B12 n ser &lt; 100 pg/ml</p> <p> acidul folic - folati plasmatici &lt; 3 ng/ml</p> <p>- folati eritrocitari &lt; 160 ng/ml acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore homocisteina seria crescuta (test precoce)</p> <p> test Schilling </p> <p> determinarea factorului intrinsec (laborioasa)</p> <p> anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec</p> <p> anaciditate gastrica histaminorefractara</p> <p> gastrita atrofica</p> <p> teste care evidentiaza hemoliza intramedulara</p> <p>- bilirubina indirecta crescuta</p> <p>- Fe seric normal sau crescut</p> <p>- LDH crescut</p> <p>- lizozim crescut</p> <p> Test Schilling </p> <p> confirm malabsorbia vitaminei B12 i permite stabilirea mecanismului etiopatogenic. </p> <p> Se administreaz 2(g vitamin B12 marcat radioactiv cu 57C sau 58Cr per os.</p> <p> Dup 1-2 ore se administreaz vitamin B12 1000( i.m. care realizeaz saturarea celei mai mari pri din transcobalamin. Vitamina B12 marcat se elimin urinar i se poate doza (normal cantitatea este peste 10%).</p> <p> Dac exist tulburare de absorbie vitamina B12 se elimin prin materii fecale, cantitatea din urin fiind sub 10%. </p> <p>Dup administrarea de factor intrinsec exist dou posibiliti: </p> <p>Dac testul se corecteaz, tulburarea de absorbie este gastric; </p> <p>dac testul nu este influenat, tulburarea este ileal. Testul dU supresiei </p> <p>Se incubeaza celulele cu dezoxiuridina care determina ncorporarea timidinei tridiate n ADN. Normal dezoxiuridina determina supresia ncorporarii. </p> <p>n caz de megaloblastoza supresia este redusa. </p> <p> Test terapeutic </p> <p>(se face cnd nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic).</p> <p>Se administreaza vitamina B12 1 (g/zi sau acid folic 50 (g/zi timp de 6 zile. </p> <p>ntre ziua a 4-a 8- a se determina numarul de reticulocite si Fe seric. </p> <p>Test pozitiv : numarul de R &gt; 200.000/mm3 si scade nivelul Fe</p> <p>Testarea se poate face succesiv cu cele 2 medicamente (pauza de 2 saptamni ntre ele).TRATAMENT </p> <p> Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.</p> <p>a) Anemia Biermer</p> <p>Vit. B12 pe cale parenterala : </p> <p>Ex:- 100 ( / zi ,2 saptamni apoi,100 ( de 2 - 3 ori / saptamna pna la </p> <p>2 luni apoi100 ( / luna toata viata.</p> <p> - 1000(/zi timp de 10-14 zile, apoi 1000(/sptmn pn la </p> <p>normalizarea Hb i apoi 1000(/lun toata viaa </p> <p> Se asociaza tratament cu Fe din saptamna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin consum crescut n faza de eritropoieza accelerata).</p> <p> n formele severe se face tratament cu potasiu (vit. B12 determina patrunderea potasiului intracelular )</p> <p> Transfuzii mici de masa eritrocitara (tablou clinic sever) </p> <p> Se asociaza tratament cu acid folic. Rspunsul la tratament :</p> <p> - dispariia megaloblastozei medulare n 12-24 ore, </p> <p>- criza reticulocitar ntre ziua a 5-a i a10-a,</p> <p>- normalizarea numrului de leucocite i a numrului de trombocite n cteva zile, </p> <p>- normalizarea hemoglobinei i a hematocritului n 1-2 luni </p> <p>- hipersegmentarea granulocitelor persist 10-14 zile de la nceperea tratamentului</p> <p> - starea general se amelioreaz imediat, leziunile mucoase dispar mai trziu, leziunile neurologice sunt ns mai greu reversibile </p> <p>b) Carenta de acid folic Acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (n functie de cauza). </p> <p> n cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinic- Leucovorin 24 mg/zi. Tratamentul profilactic cu acid folic se indic n circumstane care favorizeaz apariia carenei: sarcin, anemie hemolitic, ciroz hepatic. Tratament etiologic</p> <p>1. Antiparazitar n botriocefaloza</p> <p>2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical n malabsorbtie</p> <p>3. ntreruperea medicamentelor toxiceEVOLUTIE. COMPLICATII </p> <p> Anemia Biermer netratata ( exitus.</p> <p> Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata </p> <p>(nu este influentata cauza)</p> <p> Normalizarea hemoglobinei se realizeaza n aproximativ 6 saptamni.</p> <p> Sindromul neurologic poate fi ireversibil.</p> <p> Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric (supraveghere endoscopica anuala)</p> <p>ALTE CAUZE DE MACROCITOZA CU ERITROPOIEZA NORMOBLASTICA </p> <p>1. Nou-nascut (fiziologic)</p> <p>2. Alcoolism cronic (prin efect toxic al acetaldehidei)</p> <p>3. Boli hepatice cronice</p> <p>4. Anemie hemolitica (eritropoieza accelerata)</p> <p>5. Hipotiroidism (prin deficit de tiroxina)</p> <p>6. Medicamente anticonvulsivante (Fenitoin)</p> <p>7. Sarcina</p> <p>8. Boli pulmonare cronice</p> <p>9. Anemie sideroblastica</p> <p>10. Anemie aplastica.</p> <p>ANEMII APLASTICE (Aplazia medulara)</p> <p> Definitie Pancitopenie prin scaderea cantitatii de tesut hematopoietic. </p> <p> Apar ca efect al alterarii celulelor stem hematopoietice.</p> <p>Clasificare congenitale - Sdr. Fanconi Transmitere autosomala recesiva </p> <p> + nanism + pigmentare bruna a pielii + </p> <p> microcefalie + oligofrenie+ hipogenitalism </p> <p> + anomalii scheletare</p> <p> dobinditeMecanisme </p> <p> Defect intrinsec de proliferare - posibil dezvoltarea tardiva a unor clone anormale HPN, mielodisplazie, LA</p> <p> Afectarea elementelor micromediului</p> <p> Mecanism autoimun - supresia hematopoiezei e mediata de LT CD 8</p> <p> - efect benefic: imunosupresie, imunomodulare (Ciclosporina)</p> <p> Predispozitie genetica (+ HLA - DR2)Etiologie </p> <p> Agenti fizici sau chimici</p> <p>a) Actiune in functie de doza: benzen si derivati, radiatie ionizanta, </p> <p>med. citostatice</p> <p>b) Actiune numai la persoanele cu sensibilitate individuala </p> <p>(r. Idiosincrazica)</p> <p>- Cloramfenicol</p> <p>- Sulfamide (Cotrimoxazol)</p> <p>- Anticonvulsivante (Fenitoin)</p> <p>- Fenilbutazona, Indometacin</p> <p>- Compusi Au, Bi, Hg</p> <p>- Sedative - Meprobamat, Clordelazin</p> <p>- Antidiabetice orale (Tolbutamid) Infectii virale: v. Epstein-Barr, v. Hepatitic</p> <p> Sarcina H.P.N. Idiopatice 50%Clinic </p> <p> Debut insidios Insuficienta medulara- anemie</p> <p> - sindrom infectios</p> <p> - sindrom hemoragic sau (pentru forme secundare) - saptamani\luni de la expunere</p> <p> NU exista hepato-spleno-adenomegalie</p> <p> (prezenta acestora sugereaza pancitopenie de alta cauza): </p> <p>- leucemii</p> <p>- limfoame</p> <p>- hipersplenism</p> <p>- metastaze medulare</p> <p>- anemia Biermer Anemie normocroma, normocitara (rar macrocitara), </p> <p> aregenerativa (reticulocite scazute &lt; 1%)</p> <p> Neutropenie &lt; 500 / mmc= forme severe Trombocitopenie &lt; 20.000/mmc = forme severe</p> <p> M.O. - hipocelularitate fara celule maligne </p> <p> (obligatoriu punctie biopsie medulara)</p> <p> creste Fe seric - prin neutilizare</p> <p> + depunere in organeDiagnostic diferential</p> <p>Cu alte pancitopenii:</p> <p> 1) Prin productie scazuta la nivelul maduvei:</p> <p>- M.O. infiltrata - leucemii, carcinoame, MMM, M.M.</p> <p>- deficitul de vitamina B12 si/sau acid folic</p> <p> 2) Distructie crescuta in periferie:</p> <p>- Splenomegalie cu hipersplenism</p> <p>- LED</p> <p>- Infectii severe</p> <p>- HPNTratament</p> <p> Scop - Obtinerea remisiunii 1) Suprimarea agentului etiologic 2) Combaterea complicatiilor datorate insuficientei medulare</p> <p>- transfuzie de M.E.</p> <p>- antibioterapie energica</p> <p>- perfuzii de masa granulocitara (citopenie foarte importanta)</p> <p>- combaterea sindromului hemoragic - PDN, Vitamina C</p> <p> - transfuzii de MT</p> <p> 3) Androgeni (stimuleaza in special eritropoieza) - Oximetalon 3 - 5 </p> <p>mg/kg/zi, 3 luni</p> <p> 4) Corticosteroizi in doze mari - PDN - 2 mg/kg/zi</p> <p> 5) Imunomodulatoare</p> <p>- Globulina antilimfocitara (GAL)</p> <p>- Ciclosporina A 6) Transplant de M.O. Indicatii : tineri &lt; 40 ani, forme severe, donatori ( Imunosupresoare -&gt; inainte de transplant Ciclofosfamida + PrednisonEvolutie</p> <p> Remisiune- partiala - sub pragul de risc L &lt; 2000/mmc</p> <p> Tr &lt; 100.000/mmc</p> <p>- completa (10% din cazuri) Evolutie ( leucemii acute, mielodisplazii, hemoglobinurie </p> <p> paroxistica nocturna </p> <p>APLAZIA PURA A SERIEI ERITROCITARE</p> <p> Anemie + reticulocitopenie Etiologie</p> <p>I. Congenitale - Eritroblastopenie cong. (Sdr. Diamond Blackfan)</p> <p>II. Dobindite 1) Idiopatice</p> <p> 2) Parvov., v. mononucleozei infectioase, v. urlian</p> <p> 3) Medicamente: AZT, Fenitoin</p> <p> 4) Benzen</p> <p> 5) Boli maligne - carcinoame, Hodgkin</p> <p> 6) Boli autoimune - LES, PR</p> <p> 7) Insuficienta renala</p> <p> 8) Malnutritia</p> <p>PAGE 5</p>