Anemia

C U R S O D E F O R M A C I N

C O N T I N U A D A

Medicina transfusional perioperatoria

Director: Dr. Antonio Prez Ferrer

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Peditrica. Hospital Universitario La Paz.

Madrid

MDULO 11. Anemia perioperatoria

y gestin transfusional

2. Recuperacin de sangre autloga peroperatoria

3. Eritrofresis autloga y plaquetofresis en el periodo

perioperatorio

1 2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservadosTEMA 1: Anemia perioperatoria y gestin transfusional

CURSO DE FORMACIN CONTINUADA

IntroduccinLa anemia es el problema hematolgico ms frecuente en el preope-ratorio del paciente quirrgico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de ne la anemia como unos valores de hemoglobina inferio-res a 13 g/dL en varones y a 12 g/dL en mujeres. La prevalencia de la anemia preoperatoria en el paciente quirrgico oscila entre el 10 y el 70%, dependiendo del tipo de intervencin. Es ms alta en la ciruga oncolgica y la ciruga ortopdica-traumatolgica. Tambin es superior en los pacientes de mayor edad y en las mujeres.

La anemia preoperatoria suele ser de origen multifactorial. La causa ms comn de anemia son los procesos crnicos. Un tercio de las anemias se producen por un d cit de nutrientes, mayoritariamen-te por de ciencia de hierro, seguida por la de vitamina B12 y la de folato.

La prevalencia depende de cul sea la patologa asociada: diabetes, insu ciencia cardiaca, situacin in amatoria o proceso crnico, o prdidas hemticas crnicas. La anemia preoperatoria se asocia a una peor recuperacin funcional y un aumento de la morbimortali-dad despus de la ciruga.

T E M A 1

Anemia perioperatoria y gestin transfusionalAna Dez LoboServicio de Anestesiologa. Hospital de Segovia

Objetivos Conocer la relevancia de la anemia y sus

implicaciones en el proceso quirrgico. Reconocer la anemia en el preoperatorio como el

mayor factor predictivo de transfusin postoperatoria. Conocer los efectos nocivos de la transfusin,

la necesidad de consentimiento del paciente y el derecho a las alternativas de la transfusin. Mantener la seguridad transfusional.

Transfundir a los pacientes, de forma individual, en relacin a un objetivo.

Tratar la anemia y optimizar la cifra de hemoglobina desde el preoperatorio.

Intentar reducir el sangrado en el intraoperatorio. Evitar aumentar la anemia postoperatoria.

Curso de formacin continuada:Medicina transfusional perioperatoria


Existe evidencia cient ca su ciente de que la hemoglobina (Hb) preoperatoria es el principal factor in-dependiente de riesgo de transfusin sangunea.

Gestin de la transfusinUna gestin adecuada de la transfusin en un proceso quirrgico programado requiere la coordinacin multidisciplinar del equipo de profesionales que tratan al paciente, tanto en el preoperatorio como en el intraoperatorio y el postoperatorio. Para ello se necesitan protocolos de consenso entre los especialistas y la enfermera, as como un buen diseo de circuito de pacientes. Conviene que estos protocolos es-tn avalados por el comit de transfusin.

La operatividad depende del inters comn de los profesionales, de la facilidad para que los protocolos se cumplan y del apoyo de la direccin del centro. Estos programas tienen un mayor seguimiento en los hospitales que intervienen a testigos de Jehov.

El primer paso para la correcta gestin transfusional de hemates es tratar la anemia desde el preope-ratorio y modi car y ajustar el tratamiento en el postoperatorio y al alta.

La nica indicacin cient ca para la transfusin es aumentar la capacidad de transporte de oxgeno (O2), reducir la morbimortalidad y mejorar la capacidad funcional resultante de la anemia y del inade-cuado aporte de O2 a los tejidos.

Una adecuada prctica transfusional en el paciente quirrgico se basa en tres puntos esenciales igual de importantes: Evitar la anemia preoperatoria. Optimizar la Hb si la ciruga tiene riesgo de sangrado. Disminuir la prdida de sangre intraoperatoria y postoperatoria mediante mtodos quirrgicos, farma-

colgicos y anestsicos. Optimizar las tcnicas transfusionales (aceptar umbrales de transfusin bajos, y siempre individuali-

zando).

Ya en 1988, la Conferencia de Consenso americana sobre transfusin sangunea en el paciente perio-peratorio recomendaba que la indicacin de transfundir no deba basarse en un criterio exclusivamen-te numrico, sino en un conjunto de factores. En la prctica clnica muchos profesionales todava utili-zan el umbral de transfusin de Hb



Razones que apoyan el uso restrictivo de la transfusin Empeoramiento de la microcirculacin a nivel distal. Inmunodepresin causada por transfusin que aumenta las infecciones.

Lesin por el envejecimiento de los hemates almacenadosEl almacenamiento ocasiona una serie de cambios bioqumicos y biomecnicos que reducen la super-vivencia y viabilidad de los hemates, haciendo que puedan ser ine caces para mejorar los parmetros de oxigenacin tisular. El mecanismo se debe a los siguientes factores: Alteraciones conformacionales: esferocitosis a partir del da 14, que compromete la microcirculacin. Rotura de membranas y liberacin de fosfolpidos, con efectos proin amatorios directos, lo que favo-

rece el riesgo trombtico.

Figura 1.1. Evaluacin de la anemia preoperatoria y tratamiento. Hb: hemoglobina; TIBC: capacidad total de unin al hierro; VCM: volumen corpuscular medio. Bisbe E, Castillo J. Hierro y hematnicos en el tratamiento de la anemia periquirrgica.

Hb 10-13 g/dLEvaluar el sangrado

y la causa subyacente de anemia

Ferritina 30-100 g/LTIBC



Deplecin de 2-3 DPG (difosfoglicerato) en los hemates, que aumenta la a nidad del O2 por la Hb; empeora la cesin de O2 a los tejidos durante las 12-24 horas siguientes a la administracin.

Acidosis. Produccin de lactatos. Aumento de la concentracin de potasio y Hb libre derivada de la hemlisis que aumenta con el tiem-

po de almacenamiento. En politransfusin puede sobrepasar el nivel de haptoglobina srica.

Se producen dos consecuencias adversas: defecto en el transporte de oxgeno y cambios en la micro-circulacin que hacen empeorar el ujo capilar.

La inmunomodulacin o inmunodepresinLa transfusin se ha relacionado con el rechazo en los trasplantes, y sobre todo con la recurrencia oncolgica en los tumores slidos, como cncer colorrectal, de estmago, pulmn, laringe, prstata o mama. La inmunomodulacin dio lugar a la implantacin de la leucorreduccin universal. En la ci-ruga del cncer de colon, no ha podido probarse que con la leucorreduccin se produzcan diferen-cias en la recurrencia tumoral a los 2 y los 5 aos. Estudios experimentales han demostrado que la transfusin de hemates y el tiempo de almacenamiento son un factor independiente de progresin oncolgica.

La supervivencia a los 5 aos de pacientes que haban recibido sangre durante la reseccin de un car-cinoma hepatocelular fue inferior (38%) a la de los que no la recibieron (67%).

La inmunomodulacin se ha relacionado sobre todo con las infecciones postoperatorias en distintas ciru-gas.

Aumento de la respuesta in amatoria por sustancias biorreactivasLa sangre incluye citocinas por almacenamiento que pueden potenciar la disfuncin orgnica y contri-buir a la inmunomodulacin, sobre todo en la transfusin masiva. En la ciruga cardiotorcica se ha de-mostrado una mayor mortalidad (estadsticamente signi cativa) cuando la sangre transfundida ha sido almacenada ms de 15 das.

Incidencia de efectos adversos relacionados con la transfusinDurante mucho tiempo las complicaciones ms habituales fueron las infecciosas. Actualmente, las de mayor riesgo, debido a su gravedad, son las reacciones hemolticas por incompatibilidad ABO. El error humano an sigue constituyendo un riesgo, sobre todo en situaciones de urgencia.

Ms recientemente se ha identi cado como riesgo signi cativo la complicacin de lesin pulmonar agu-da asociada a transfusin (TRALI), que precisa ventilacin mecnica. Su frecuencia estimada es de 1/1.300-1/1.500, pero se ignora su incidencia real, porque se trata de una complicacin infradiagnos-ticada.

Hoy en da las complicaciones infecciosas han disminuido mucho, gracias a los importantes esfuerzos econmicos realizados a escala internacional en seguridad transfusional. Sin embargo, no han desapa-recido. El virus de la hepatitis C y el virus de la inmunode ciencia humana (VIH) se acercan a 1 por ca-da 2 millones de unidades transfundidas. La hepatitis B se estima que se transmite entre 1 y 200 veces por cada milln de unidades. Las enfermedades parasitarias como la malaria o la enfermedad de Cha-gas pueden tener un mayor riesgo en zonas endmicas. En cualquier caso, cabe subrayar que la in-compatibilidad ABO se da con mayor frecuencia que la transmisin viral.



Otras posibles complicaciones son la contaminacin bacteriana, la reaccin febril no hemoltica, la ur-ticaria, la reaccin ana lctica, la reaccin hemoltica transfusional, la sobrecarga circulatoria asociada a transfusin, la prpura postransfusional, y la sobrecarga de citrato o de hierro.

Justificacin de la transfusin restrictivaTambin se han estudiado las complicaciones relacionadas con la administracin liberal de sangre. En 1999, Hebert et al. disearon un ensayo clnico aleatorizado y multicntrico (TRICC) para determinar si con una poltica transfusional restrictiva (Hb con umbral transfusional de 7 g/dL) y con una estrategia ms liberal (umbral transfusional de 10 g/dL) se obtenan resultados similares en los pacientes crticos. El objetivo era comparar la mortalidad debida a cualquier causa a los 30 das y la gravedad de la dis-funcin orgnica. En el estudio se incluyeron 838 pacientes ingresados durante ms de 72 horas en unidades de cuidados intensivos (UCI) de Canad, a los que se considerara normovolmicos y bien re-animados y que presentaran una concentracin de Hb igual o inferior a 9 g/dL. Los pacientes del gru-po de transfusin liberal recibieron una media de 5,6 unidades de hemates y los del grupo de transfu-sin restrictiva 2,6 (p



estudios). Los autores concluyeron que en los pacientes adultos ingresados en la UCI, traumatolgicos y quirrgicos, las transfusiones se relacionan con una mayor morbimortalidad.

En la ciruga cardiaca, la transfusin de una unidad de sangre se ha asociado a la reduccin de la su-pervivencia en 10 aos tras bypass aortocoronario. En otro estudio, este riesgo de muerte se multiplica-ba por 2,5 en los que reciban sangre.

Frente a los estudios anteriores, un estudio reciente de Sakr et al., efectuado con 5.925 pacientes postoperados en unidades de crticos, no encontr relacin entre la transfusin y la mortalidad (sta fue similar en los no transfundidos y en los transfundidos). Sin embargo, s demostr que la anemia se aso-cia a una mayor morbimortalidad. Aunque se trata de un estudio retrospectivo, el trabajo de estos au-tores destaca porque la transfusin y la mayor concentracin de Hb en los pacientes mayores de 65 aos son factores independientes de baja mortalidad hospitalaria. Este estudio ha dado lugar a un edi-torial donde se plantean de nuevo las ventajas frente a las desventajas de la transfusin. Estas a rma-ciones han de con rmarse con estudios prospectivos aleatorizados.

La mayora de los pacientes responden a la transfusin con un aumento de la PO2 (presin parcial de oxge-no) en el tejido cerebral, pero hay otros que no. Este distinto resultado se atribuye a que los pacientes que tienen oxigenacin cerebral su ciente (>15 mmHg) no experimentan ese incremento (Leal et al.), o bien a la edad de los hemates (hemates envejecidos de ms de 14 das), con lesin por almacenamiento.

Existe poca evidencia de que la transfusin de hemates mejore constantemente los ndices clnicos de hipoxia tisular en pacientes normovolmicos. Probablemente se deba a que la transfusin se realiza an-tes de que se produzca la hipoxia tisular. El metaanlisis de Hebert et al., al analizar de forma retros-pectiva las transfusiones, con rm que la Hb postransfusional se increment; sin embargo, el transpor-te de O2 slo se con rm en 14 de 18 estudios, y en 9 de ellos no se tradujo en un aumento del consumo de O2. En estos casos, la transfusin no mejor la utilizacin de O2.

El estudio FOCUS, con 2.016 pacientes intervenidos de ciruga de fractura de cadera con enfermedad cardiovascular, compar la estrategia liberal (transfusin con Hb



Aunque no est establecido el nivel de Hb ptimo como umbral transfusional, parece aceptable situar-lo entre 7 y 10 g/dL en pacientes con patologa. La transfusin siempre debe ser individualizada en los pacientes con escasa reserva cardiopulmonar o con unos altos requerimientos metablicos, dado que son ms vulnerables a sufrir anemia. Indicadores como la saturacin regional y la oxigenacin cerebral en pacientes neuroquirrgicos conduciran a mejores resultados que la cifra de Hb.

El marco legal vigente en Espaa sobre transfusin incluye los Reales Decretos 1.854/1993, 1.088/2005 y 1.343/2007, y las rdenes del Ministerio de Sanidad y Consumo de 1996, 1998 y 1999. Est regu-lado que la administracin de sangre y sus componentes se realice por prescripcin mdica y con el consentimiento informado del paciente. Se regula la solicitud de transfusin, la identi cacin de las muestras y del receptor (ABO y RH, salvo extrema urgencia y pruebas de compatibilidad), y las com-probaciones necesarias para la transfusin.

As, un paciente que haya sufrido un efecto adverso relacionado con la transfusin puede emprender una accin legal contra el especialista clnico si ste no le advirti previamente sobre los posibles ries-gos y no le inform sobre la posible existencia de alternativas a la transfusin. Esto es vlido para la ci-ruga programada, en que se dispone de tiempo para optimizar al paciente. En cambio, en la ciruga ur-gente la nica alternativa a la transfusin disponible es la recuperacin de sangre intraoperatoria, que slo resulta prctica en algunos procedimientos quirrgicos concretos.

Anemia perioperatoria y alternativas a la transfusin Manejo preoperatorioLa evaluacin preoperatoria de la anemia es esencial para reducir la transfusin en el periodo periope-ratorio. Es necesario hacer una anamnesis cuidadosa. Hay que investigar y preguntar sobre los siguien-tes aspectos: posibles causas del sangrado (las ms frecuentes son las digestivas y las menstruaciones abundantes); existencia de hematuria, melenas o hemoptisis; posibles mecanismos compensatorios, como angor, disnea, fatiga y palpitaciones; relacin causal con historia de sndrome constitucional, ma-lignidad, insu ciencia renal, patologa tiroidea, infecciones o enfermedad heptica; historia de anemia previa, transfusiones previas, esplenectoma o donacin de sangre; historia social, hbitos dietticos, ingesta de alcohol, drogodependencia, medicaciones o hierbas.

En el preoperatorio, adems de detectar la anemia y hacer el diagnstico diferencial, hay que optimizar el estado basal del paciente, mejorando la cifra de Hb y ajustando la dosis y el tiempo de interrupcin de los frmacos que alteran la hemostasia sin incremento del riesgo trombtico. Hay que informar al paciente sobre las prdidas hemticas estimadas del procedimiento quirrgico, sobre las alternativas existentes a la transfusin y sobre los riesgos que sta comporta.

Deben seguirse las siguientes recomendaciones ( gura 1.1): Tener una cifra de Hb al menos 28 das antes de la intervencin. Alcanzar una Hb diana preoperatoria >12 g/dL en las mujeres y >13 g/dL en los varones. En la evaluacin de la anemia, realizar una valoracin de las de ciencias nutricionales mediante los

test de laboratorio. Utilizar los estimulantes de la eritropoyesis slo cuando las de ciencias nutricionales han sido corregidas. Decidir la alternativa ms adecuada a la transfusin.

Clculo de la hemorragia perioperatoriaHay que conocer las prdidas hemticas estimadas para cualquier procedimiento quirrgico programa-do en cada centro. Se recomienda calcular en el preoperatorio la hemorragia permisible en cada pa-



ciente, para decidir la mejor tcnica alternativa a la transfusin y replantearla de nuevo en el postope-ratorio evaluando la hemostasia postoperatoria.

La estimacin hemorrgica de cada procedimiento quirrgico programado se puede calcular a partir del nivel de hematocrito y hemoglobina del preoperatorio y de las cifras al cabo de 5-7 das de la interven-cin, y considerando el volumen de sangre estimado de cada paciente y las transfusiones recibidas. El clculo de la prdida de sangre perioperatoria debe tener en cuenta las prdidas externas y las ocultas. El sangrado de cada proceso quirrgico vara en funcin de la especi cidad del proceso y el equipo qui-rrgico. As, por ejemplo, una artroplastia de cadera implica un sangrado de 1.550 a 2.400 mL, y una artroplastia de rodilla de 1.470 a 2.500 mL.

El nivel mnimo de Hb que debe mantenerse se determinar en cada paciente. La prdida hemtica permisible de un paciente depender de su volemia y de la Hb previa, as como de sus funciones sio-lgicas. Si las prdidas previsibles son superiores a las permisibles, hay que plantear un programa de ahorro de sangre mediante diferentes estrategias.

Optimizacin de la masa eritrocitariaEstimulantes de la eritropoyesisEn la ciruga con riesgo de sangrado, los estimulantes de la eritropoyesis desempean un papel funda-mental en el tratamiento de la anemia preoperatoria y tienen como objetivo disminuir las necesidades de transfusin de sangre alognica (TSA). Deben acompaarse de aporte de hierro.

La eritropoyesis est regulada por la eritropoyetina sintetizada por el rin y el hgado ante la hi-poxia. La eritropoyetina es la principal responsable de la produccin de glbulos rojos. Regula la super-vivencia, proliferacin, diferenciacin y maduracin de los hemates, y la actividad funcional de las c-lulas maduras. El estmulo de la produccin de eritrocitos es dependiente de la dosis. La eritropoyetina recombinante es un factor de crecimiento hematopoytico espec co, que acta mediante la interac-cin con los receptores espec cos a diferentes niveles de la diferenciacin celular eritroide, inhibiendo la apoptosis o muerte programada de los precursores en la mdula sea y ampli cando la eritropoye-sis. Acta, por tanto, sobre las clulas progenitoras tempranas, sobre las clulas progenitoras tardas y sobre los eritroblastos.

Para que la eritropoyetina pueda activar la eritropoyesis de forma ptima, es imprescindible tener reser-vas frricas adecuadas y un aporte su ciente. La eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) genera una eritropoyesis tres veces superior a lo normal, que cursa con una de ciencia relativa de hierro, ya que los requerimientos de hierro por rHuEPO exceden la disponibilidad de los depsitos. Por ello es impres-cindible el tratamiento con hierro, para evitar una de ciencia funcional y una eritropoyesis de citaria. El hierro oral puede ser insu ciente, y generalmente se utiliza hierro intravenoso. En el caso de la anemia de proceso crnico, con la combinacin de eritropoyetina ms hierro se obtendr un mayor bene cio que con hierro solo, puesto que la eritropoyetina incrementa la movilizacin del hierro del sistema retculo-endote-lial hasta los precursores de los hemates. En ausencia de sangrado crnico o d cit de hierro, vitamina B12 o cido flico, la respuesta eritropoytica ser superior con el tratamiento de eritropoyetina.

La administracin de eritropoyetina preoperatoria ha demostrado su e cacia al reducir la transfusin alognica, tanto en la ciruga ortopdica como en la cardiaca. Su capacidad para responder es inde-pendiente de la edad. Adems de incrementar notablemente la cifra de Hb, mejora la calidad de vida.



IndicacionesEn la ciruga ortopdica, la rHuEPO est indicada ante una Hb



En oncologa la seguridad de la rHuEPO ha sido objeto de debate, porque se ha asociado a la progre-sin tumoral, debido a la presencia de receptores de la eritropoyetina en los tumores. Un metaanlisis analiz su seguridad en 15.000 pacientes con cncer y concluy que los estimulantes de la eritropoye-sis no afectan a la mortalidad o progresin de la enfermedad en pacientes anmicos con cncer secun-dario a quimioterapia, pero incrementan el riesgo de tromboembolia venosa. No debe usarse en pacien-tes tratados con radioterapia sin quimioterapia o sin tratamiento.

Suplementos de hierroEl contenido de hierro total de nuestro organismo es de 3-4 gramos. El 70% se encuentra en los hema-tes unido a la hemoglobina, el 10% unido a la mioglobina y el resto en los depsitos; slo se une a la transferrina el 1%.

El hierro de la dieta se absorbe en el duodeno. Una vez absorbido, se almacena en los enterocitos uni-do a la ferritina, y el resto pasa a la circulacin unido a la transferrina para ser captado por las clulas eritroideas inmaduras en la mdula sea y ser incorporado a la hemoglobina. A los 120 das, los hema-tes son fagocitados por los macrfagos del hgado, el bazo y la mdula sea para recuperar el hierro. Se almacena en forma de ferritina, para volver a la mdula sea unido a la transferrina.

El metabolismo del hierro est regulado por la absorcin intestinal. La hepcidina es la principal hormo-na reguladora del hierro. La sntesis de hepcidina aumenta de forma siolgica ante el aumento de hie-rro srico, disminuye con la activacin de la eritropoyesis, la anemia o la hipoxia, y aumenta de forma patolgica durante la in amacin. Por ello el exceso de hepcidina podra desempear un papel funda-

Figura 1.2. Pauta de dosi cacin de eritropoyetina en la periciruga. Documento modi cado de Guies dutilitzaci deritropoietina. Grup de Treball dHematlegs dHospitals Comarcals. Barcelona 2001

Pacientes sometidos a una intervencin de ciruga ortopdica mayor programadaNiveles de Hb preciruga: 10-13 g/dL

Si Hb >14 g/dL

Suspender el tratamiento

Si Hb >14 g/dL

Suspender el tratamiento

Pauta semanal(3 semanas antes de la intervencin)

Eritropoyetina600 UI/kg/sem

Das 21, 14, 7 y 0 (da de la intervencin)

Corresponde a 4 viales de 40.000 UI en pacientes de pesos medios de 60-80 kg

Pauta diaria(10 das antes de la intervencin)

Eritropoyetina300 UI/kg/da durante 15 das (das 10 a +4)

(utilizando viales de 10.000 UI)o

Eritropoyetina600 UI/kg/das alternos

das 10 a +2 (40.000 UI por administracin)



mental en la anemia del postoperatorio, donde por de nicin existe una respuesta in amatoria y el hie-rro oral no es efectivo (como tampoco lo es en la in amacin o la anemia de los trastornos crnicos).

El hierro oral es el tratamiento de eleccin para la anemia ferropnica. El hierro de la dieta que mejor se absorbe es el hierro hemnico. La absorcin farmacolgica debe ser en forma de sulfato ferroso, y mejora en presencia de vitamina C; hay que ingerirlo en ayunas. La absorcin oral es errtica: en ella inter eren la dieta (lcteos), algunos frmacos (anticidos, inhibidores de la bomba de protones, etc.) y, sobre todo, los estados in amatorios. El hierro oral genera dispepsia, diarrea y estreimiento, que a menudo provocan incumplimiento teraputico. Al menos se necesitan 3 meses para corregir la ferro-penia.

El hierro intravenoso est indicado para el d cit absoluto o funcional de hierro, en los casos de intole-rancia o contraindicacin al hierro oral, ante una mala absorcin intestinal, por incumplimiento del tra-tamiento oral, ante prdidas persistentes de sangre y ante el d cit funcional (respuesta inadecuada al tratamiento con estimulantes eritropoyticos o en estados in amatorios).

Existen diferentes tipos de hierro intravenoso, aunque todos poseen un ncleo central cubierto de hi-dratos de carbono. Una vez inyectado, el complejo hierro-hidrato de carbono es metabolizado y el hie-rro es liberado unindose a la transferrina plasmtica.

Figura 1.3. Pautas de dosi cacin de eritropoyetina en la donacin autloga preoperatoria. CH: concentrado de hemates; Hb: hemoglobina; EPO: eritropoyetina; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. Documento modi cado de Guies dutilitzaci deritropoietina. Grup de Treball dHematlegs dHospitals Comarcals. Barcelona 2001

Pauta habitualHb preciruga 14 g/dL

Pauta parcialHb preciruga >13 g/dL

Si Hb 170mmHg y/o

PAD >95mmHgHb >14 g/dL



Si se administra una dosis excesiva de hierro intravenoso, existe el peligro de que pueda liberarse del complejo con excesiva rapidez y que sobrepase la capacidad de unirse a la transferrina. Ello puede pro-vocar reacciones de hierro libre de tipo ana lactoide. Sin embargo, no se trata de una reaccin ana -lctica, como las del tipo de hierro dextrano (mediada por anticuerpos antidextrano), de riesgo vital.

En la prctica clnica se utilizan principalmente cuatro productos distintos: El complejo con dextrano produce una liberacin lenta del hierro. Permite emplear altas dosis en ca-

da administracin. Sin embargo, el riesgo de reacciones adversas graves (en algn caso, incluso de muerte por ana laxia) limita su utilizacin, sobre todo la del hierro-dextrano de alto peso molecular (es mucho ms seguro el hierro dextrano de bajo peso molecular).

El hierro gluconato entraa un riesgo de hierro libre, por lo que no se aconseja. El hierro sacarosa es una molcula relativamente estable en plasma, con cesin de parte del hierro a

las protenas plasmticas como la transferrina, pero tambin es degradado por el sistema retculo-en-dotelial, lo que le con ere una menor toxicidad hstica. Su buena tolerancia clnica se debe a que su estructura es muy parecida a la de la ferritina. Es captado rpidamente por el sistema retculo-endo-telial, lo que implica una menor histotoxicidad. A los pocos minutos de su administracin est dispo-nible en la mdula sea y, por lo tanto, su inicio de accin es rpido pero prolongado (accin mxima del 95% a los 15-30 das). Puede producir toxicidad por hierro libre una administracin demasiado rpida (>4 mg/min) o una dosis demasiado alta (>7 mg/kg). La dosis mxima recomendada son 600 mg/sem. Se administra diluido en 100 mL. Los efectos adversos son escasos: dolor local, ebitis, hi-potensin y sabor metlico.

El hierro carboximaltosa es un complejo estable de alto peso molecular, lo que permite la administra-cin de dosis nicas elevadas (hasta 1.000 mg) sin causar reaccin ana lctica (como sucede con el hierro dextrano) ni ana lactoide por hierro libre. Adems, su cintica de degradacin y su semivida prolongada permiten la transferencia parcial del hierro carboximaltosa a la transferrina antes de ser introducido al sistema retculo-endotelial, lo que hace que est disponible inmediatamente para la eri-tropoyesis. Se puede administrar en 15 minutos.

La dosis de hierro intravenoso a administrar corresponde al d cit total de hierro (DTH). Se calcula me-diante la frmula de Ganzoni:

DTH (mg) = [2,4 peso del paciente (Hb objetivo [g/dL] Hb actual)] + 500 (hierro almacenado)

En un estudio sobre anemia ferropnica preoperatoria de prtesis de rodilla y cadera, ciruga oncolgi-ca de colon y ciruga ginecolgica, el aumento de Hb con hierro sacarosa intravenoso fue de 2 g/dL en 3 semanas. Este incremento es el que se consigue con la eritropoyetina en la ciruga ortopdica mayor con el mismo periodo de tratamiento. En este estudio se con rma que los pacientes que tienen menor respuesta eritropoytica son los que presentan mayor in amacin o los ancianos (pacientes oncolgi-cos o artroplastias), y no los pacientes con anemia por sangrado como la ciruga ginecolgica.

Ha demostrado su e cacia en la anemia ferropnica preoperatoria en ginecologa, con un incremento de la cifra de Hb de hasta 3 gramos. Estara indicado en la anemia posparto, en cualquier ciruga diges-tiva que implique prdidas (hernia de hiato, plipos intestinales, Helicobacter pylori, etc.) y en cualquier ciruga que curse con sangrados previos que puedan desembocar en anemia ferropnica.

Vitamina B12 y cido flicoEl d cit de cobalamina es muy raro, y se produce por malabsorcin. Los pacientes ancianos tienen un d cit subclnico del 10-20%. Una posible pauta preoperatoria sera la administracin de vitamina B12 y cido flico durante 4 semanas antes de la intervencin.



Donacin autloga preoperatoriaSlo est indicada en las cirugas de alto riesgo de sangrado que cursan con altas necesidades trans-fusionales, al menos 3 unidades de sangre (vase ms adelante).

Embolizacin preoperatoriaEst indicada en cirugas con alto riesgo de sangrado que sean susceptibles de embolizacin angiogr- ca mediante radiologa intervencionista, como en situaciones previsibles de complicacin hemorrgi-ca masiva obsttrica en la placenta creta, en la ciruga de tumores muy vascularizados, la ciruga on-colgica retroperitoneal altamente vascularizada, los quistes aneurismticos seos, hepticos, en fracturas de pelvis complejas, etc.

Manejo intraoperatorioLa nalidad de las actuaciones intraoperatorias es intentar que el sangrado sea el mnimo. Para ello es fundamental adoptar medidas dirigidas a disminuir las demandas metablicas de oxgeno: Analgesia. Sedacin. Tratar la hipotermia y la hipertermia. Disminuir el trabajo respiratorio.

HemostasiaUna hemostasia quirrgica adecuada, con las medidas de electrocauterizacin o hemostticos tpicos propios para cada ciruga, as como con la mejor tcnica quirrgica, son la clave para un resultado p-timo. Los pegamentos de brina, a base de trombina o de bringeno y trombina, han demostrado la reduccin de transfusin.

AnestesiaEl anestesista tendr en cuenta la posicin de drenaje y normotensin arterial y el manejo adecuado de la hemostasia sistmica.

Optimizacin de la hemostasia con frmacos que reducen el sangradoAgentes hemostticosEl concentrado de complejo protrombnico (CCP), la desmopresina o el factor VII recombinante (slo como uso compasivo) deben utilizarse con unos niveles de hemostasia y metablicos basales mni-mos, como con un pH >7,2, unas plaquetas >50.000 y un nivel de bringeno >1 g/L sin hipotermia.

Se consideran agentes de excepcin: El CCP es de eleccin en la hemorragia de los pacientes anticoagulados, aunque tambin se podra

recomendar ante el d cit de los factores de la vitamina K por otros motivos (en la hemorragia masi-va, por ejemplo) cuando sea imprescindible aumentar la generacin de trombina.

Los anti brinolticos en presencia de brinlisis. El factor VII en la hemorragia incoercible, como hemosttico universal. La dosis no est establecida;

generalmente se emplean 90 g/kg (otros: hasta 120 g/kg). La indicacin est fuera de gua. El factor XIII mejora la estabilidad del cogulo. La desmopresina mejora la hemostasia primaria, aumentando los niveles del factor de Von Willebrand.

Anti brinolticosInhiben la actividad proteoltica de la plasmina y la conversin del plasmingeno en plasmina por los activadores del plasmingeno. Existen dos frmacos en el mercado: el cido tranexmico y el cido p-silon aminocaproico.



cido tranexmico En la ciruga no cardiaca: En la ciruga ortopdica (prtesis de cadera, ciruga espinal y prtesis de rodilla sobre todo) reduce el

sangrado y las necesidades transfusionales en un 50%, sin aumentar los episodios tromboemblicos. La dosis habitual es de 10-15 mg/kg previamente a la ciruga (en 30 minutos), seguido de 1-2 mg/kg/h durante 5-8 horas.

En la ciruga heptica se utiliza en infusin continua en una dosis baja, pero no se ha evidenciado re-duccin signi cativa de la transfusin.

En la ciruga cardiaca reduce el nmero de pacientes transfundidos, tanto en la ciruga primaria y la de reintervencin como en los pacientes que estn bajo el efecto del cido acetilsaliclico; asimismo, disminuye el nmero de unidades transfundidas en un 30-40%, sin modi car la proporcin de infar-to de miocardio perioperatorio. La dosis recomendada es mayor.

La revisin Cochrane de 2008 sobre anti brinolticos concluy que el uso de cido tranexmico se asociaba a una reduccin de prdidas sanguneas intraoperatorias y postoperatorias en la ci-ruga cardiaca; en cambio, en la ciruga ortopdica no disminuy de forma signi cativa las prdi-das sanguneas intraoperatorias y se mostr muy poco e caz para reducir las prdidas postope-ratorias.

El estudio CRASH-2 (2010), realizado con 20.211 pacientes traumatolgicos, multicntrico (40 pa-ses) y aleatorizado, compar la administracin de cido tranexmico con placebo para valorar la mor-talidad en el primer mes y las necesidades transfusionales en ciruga con hemorragia signi cativa. La mortalidad por cualquier causa fue signi cativamente menor en el grupo que recibi cido tranex-mico (14,5%) que en el grupo que recibi placebo (16%), y la mortalidad por hemorragia en el gru-po del cido tranexmico fue signi cativamente inferior (4,9%) frente a placebo (5,7%). Estos datos indican que el uso de cido tranexmico debe ser considerado en la hemorragia de los pacientes trau-matolgicos.

cido psilon aminocaproicoLos estudios aleatorizados son escasos. En la ciruga cardiaca y el trasplante heptico, demuestran unos resultados bene ciosos; en la ciruga ortopdica no se han observado bene cios, y en la ciruga de prs-tata un ensayo ha demostrado que reduce la hematuria. La dosis es de 150 mg/kg por va intravenosa en un bolo administrado antes de la ciruga, seguido de 15 mg/kg/h durante toda la intervencin.

AprotininaEste inhibidor de las proteasas ha sido retirado ante la alerta de la FDA debido a la alta tasa de fracaso renal y de infarto de miocardio.

Los anti brinolticos pueden ser tiles en cualquier ciruga con sangrado y alto riesgo de brinlisis co-mo, adems de las ya mencionadas, la ciruga de amgdalas.

DesmopresinaEs un anlogo sinttico de la vasopresina. Aumenta los niveles de factor VIII y factor de Von Willebrand y aumenta la adhesividad plaquetaria, favoreciendo la hemostasia primaria.

Su uso est especialmente indicado en la hemo lia A y la enfermedad de Von Willebrand leve-modera-da. Est indicado para disminuir el sangrado en pacientes con insu ciencia renal en predilisis (urmi-cos) y en pacientes cirrticos. Tambin reduce el sangrado en pacientes antiagregados con inhibidores de la ciclooxigenasa 1.



Puede producir hipotensin e hiponatremia y comporta un riesgo trombtico, aunque sin diferencias signi cativas frente a placebo.

Recuperacin de sangre desde el campo quirrgicoDe este aspecto se habla en el tema 2 de este mdulo (Recuperacin de sangre autloga peroperatoria).

Utilizacin perioperatoria de sangre autloga en depsitoSu uso ha descendido debido a su baja e cacia y a la alta tasa de anemizacin preoperatoria que pro-voca. La mejor relacin coste-bene cio se ha logrado al utilizarla junto con la eritropoyetina. Est indi-cada en las intervenciones que requieran ms de tres unidades autlogas, ya que permite conseguir las unidades deseadas manteniendo los valores de Hb preoperatorios. La mxima e cacia se consigue en pacientes con anemia moderada (Hb 10-13 g/dL) que reciben eritropoyetina con suplementos de hierro intravenoso para una eritropoyesis ms e caz. Se alcanza un incremento de aproximadamente 1 g/dL por semana.

Esta tcnica est indicada en los procesos quirrgicos sangrantes complejos, que requieran de 3 a 5 unidades de sangre. Se puede obtener sangre autloga en predonacin para minimizar el riesgo a la exposicin de sangre alognica.

Se precisa un intervalo de 4 semanas hasta la ciruga. La extraccin puede realizarse mediante extrac-cin de sangre total y su posterior fraccionamiento, conservando los concentrados de eritrocitos y el plasma; sin embargo, actualmente se lleva a cabo mediante eritroafresis (extraccin nica de eritroci-tos), ya que los pacientes lo toleran mejor y permite la extraccin de 2 unidades cada vez. No est libre de los efectos adversos de la sangre almacenada.

Presenta las siguientes contraindicaciones: Infeccin bacteriana activa, procesos infecciosos agudos, serologa positiva de hepatitis B y C, VIH,

etc. Insu ciencia coronaria inestable, estenosis artica moderada-grave, e infarto agudo de miocardio o

accidente cerebrovascular 6 meses antes.

Mantener la normotermia y la normovolemia es obligado en cualquier proceso quirrgico, especialmen-te si tiene riesgo de sangrado.

Manejo postoperatorio: reduccin de la anemia Recuperadores de sangre de los drenajes quirrgicos. Considerar reponer el hierro perdido, con un aporte intravenoso de 600 mg/sem como mximo (hie-

rro sacarosa o carboximaltosa). La ebotoma postoperatoria restrictiva utilizando tubos peditricos ha demostrado reducir la anemia

en los pacientes ingresados en unidades de cuidados crticos. Debe realizarse un ajuste de los intervalos y la dosis de los frmacos que alteran la hemostasia, inclu-

so de los antiin amatorios no esteroideos. Hay que evitar la acumulacin de frmacos y ajustar la dosis segn la funcin renal y heptica. Poltica transfusional restrictiva y promocin del uso responsable de la sangre. Analgesia postoperatoria adecuada, as como normotermia, normotensin y oxigenoterapia en la ane-

mia. Ante la estimulacin de eritropoyesis exgena, hay que considerar que la anemia postoperatoria se

resuelve antes, y permite que se toleren cifras ms bajas de Hb.



Planteamiento transfusional en el postoperatorio segn las guasEn el caso de un paciente que ha sangrado, ha nalizado la reanimacin hemosttica y ya no tiene san-grado activo, es posible guiarse por los mismos criterios aplicados a cualquier paciente posquirrgico traumtico que est en una unidad de cuidados crticos postoperatorios. Para estos pacientes, recien-temente se han publicado unas guas que establecen las siguientes recomendaciones (con un alto ni-vel de evidencia: I o II): La transfusin est indicada en: El shock hemorrgico evidente (I). La hemorragia aguda y la inestabilidad hemodinmica o la oxigenacin inadecuada (I). La estrategia restrictiva es tan efectiva como la liberal (Hb



te. En la ciruga programada, con una previsin de sangrado conocida, se puede plani car la transfu-sin o las alternativas a sta, as como las medidas hemostticas adecuadas. El planteamiento de resucitacin se realiza de forma diferente segn los distintos escenarios.

En un escenario controlado, con sangrado previsible, se intenta ahorrar sangre alognica, aportando uidoterapia. En la hemorragia masiva no prevista, en cambio, no se plantea el ahorro de sangre alo-gnica, sino que el objetivo es asegurar la hemostasia cuanto antes e intentar evitar la coagulopata dilucional.

No obstante, la transfusin de sangre, aunque incremente la cifra de Hb, no es mejor que la sangre pro-pia. De ah que la prctica transfusional implique la bsqueda de alternativas a la transfusin de san-gre alognica, como la autotransfusin o la utilizacin de frmacos que disminuyan el sangrado o esti-mulen la eritropoyesis y que, en de nitiva, optimicen las cifras de Hb en el periodo perioperatorio. La decisin de transfundir depende sobre todo de la tolerancia a la anemia, mientras responde a otros tra-tamientos alternativos. Y esto siempre es individual.

Por tanto, para que la gestin del tratamiento de la anemia en un paciente quirrgico sea viable, se re-quiere un control y un seguimiento horizontal consensuado entre todos los profesionales que tratan un proceso quirrgico, que deben actuar de forma coordinada y conjunta, desde el preoperatorio hasta el momento del alta, con unas pautas de tratamiento encaminadas a la pronta incorporacin del paciente a la vida normal. De lo contrario se producir una sobretransfusin, o una infratransfusin, con compli-caciones aadidas, una hemostasia inadecuada y unos cuidados al alta subptimos.

El tratamiento de la anemia debe ser un objetivo tan relevante como la funcionalidad de la ciruga.

Puntos clave de la transfusin (tablas 1.1 y 1.2)La decisin de transfundir de forma ptima implica: Distinguir entre el paciente anmico que ha sangrado y el que est sangrando activamente. Distinguir si el sangrado est dentro de lo esperado o supera lo previsto. Distinguir entre la situacin urgente y la programada. Una ciruga programada y reglada puede dar lu-

gar a una complicacin con hemorragia vital. Conocer los medios para el tratamiento, hemoderivados su cientes, revisin quirrgica, frmacos pro-

hemostticos y la necesidad de radiologa intervencionista, ciruga vascular, adems de mtodos de laboratorio para obtener resultados analticos a tiempo real.

La primera norma de buena prctica transfusional es identi car en cada paciente el valor umbral de Hb a partir del cual los bene cios de una transfusin superan los riesgos. Esta de nicin depende de: La situacin clnica en que se produzca la hemorragia. La reserva sistmica de cada paciente en capacidad de transporte de O2 (valores previos de Hb). La capacidad de cada paciente para mantener la oxigenacin tisular durante la anemizacin deriva-

da de la prdida sangunea en funcin de su comorbilidad.

Situaciones que agravan el sangradoHipotermiaSe contempla cuando la temperatura es inferior a 35 C. Produce coagulopata por alteracin de la fun-cin de las plaquetas, de la formacin y estabilidad del cogulo, empeoramiento de la hiper brinlisis existente y disminucin de sntesis de bringeno.



AcidosisSe debe a la hipoperfusin tisular mantenida con anaerobiosis. Con un pH



pared del vaso. En la anemia dilucional, las plaquetas circulan dispersas por todo el vaso y son menos funcionantes.

Alteraciones electrolticasLa hipocalcemia se produce por el consumo y el citrato de las bolsas de sangre. Requiere un aporte in-mediato, necesario para la unin entre las protenas de la coagulacin y las plaquetas. Es necesario pa-ra la funcionalidad plaquetaria y aumenta la polimerizacin y la resistencia de la brina.

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Un paciente postoperado anmico alcanza la recuperacin funcional ms tardamente.

La transfusin perioperatoria aumenta la comorbilidad.

La transfusin es un tratamiento para pacientes, no una pro laxis del sangrado.

La transfusin se dirige a pacientes con el objetivo de aumentar el transporte de oxgeno. No tiene como n tratar test de laboratorio.

La hemoglobina preoperatoria determina el riesgo de transfusin perioperatoria.

La combinacin de medidas de ahorro de sangre disminuye las necesidades transfusionales.

La ciruga programada de riesgo de sangrado debe tener un protocolo de ahorro de sangre transversal que implique a los diversos especialistas mdicos, as como a la enfermera de los diferentes servicios.

El ahorro de sangre se tiene que plantear con el uso habitual de los recursos disponibles. Hay que empezar en el preoperatorio (deteccin y tratamiento de la anemia), continuar en el intraoperatorio (disminuyendo el sangrado y controlando la hemostasia sistmico-quirrgica) y en el postoperatorio (controlando la hemostasia, las muestras de bajo volumen, la recuperacin de sangre de drenajes, el ajuste de frmacos, reponer hierro...).

PUNTOS CLAVE



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21 2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

CURSO DE FORMACIN CONTINUADA

TEMA 2: Recuperacin de sangre autloga peroperatoria

C U R S O D E F O R M A C I N

C O N T I N U A D A

Medicina transfusional perioperatoria

Director: Dr. Antonio Prez Ferrer

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Peditrica. Hospital Universitario La Paz.

Madrid

MDULO 11. Anemia perioperatoria

y gestin transfusional

2. Recuperacin de sangre autloga peroperatoria

3. Eritrofresis autloga y plaquetofresis en el periodo

perioperatorio

IntroduccinLa disponibilidad de transfusiones es un factor limitante de nume-rosos procedimientos quirrgicos. Mientras que el nmero de dona-ciones disminuye o en el mejor de los casos se mantiene estable, el de intervenciones quirrgicas se ha incrementado, lo que reduce la disponibilidad de hemoderivados; as, muchas veces la demanda es muy superior a la que pueden soportar los bancos de sangre a par-tir de los donantes1-3.

Durante la realizacin de diversas intervenciones quirrgicas es po-sible llevar a cabo la recuperacin intraoperatoria de sangre autlo-ga (autotransfusin intraoperatoria) utilizando dispositivos que aspi-ran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirrgico. La recuperacin postoperatoria de sangre autloga (au-totransfusin postoperatoria) consiste en la recoleccin y reinfusin de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se utiliza la autotransfusin intraoperatoria, la autotransfusin posto-peratoria se realiza habitualmente mediante dispositivos que recu-peran y reinfunden al paciente sangre total ltrada y no lavada4, aunque, como veremos, tambin existen recuperadores capaces de recuperar hemates en el intra y postoperatorio para ser reinfundi-dos tras un proceso de ltrado y lavado.

En los ltimos aos se han desarrollado nuevas medidas teraputi-cas5-8 con el n de reducir al mnimo la utilizacin de sangre alogni-ca, principalmente en la ciruga programada; entre ellas destacan las diferentes modalidades de autotransfusin, el empleo de anti brinol-ticos para reducir el sangrado periquirrgico y la administracin de

T E M A 2

Recuperacin de sangre autloga peroperatoriaJos Mara Calvo VecinoServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Infanta Leonor. Madrid

Objetivos Conocer los conceptos bsicos de la recuperacin

de sangre preoperatoria. Informar de las indicaciones para l a utilizacin de

los distintos recuperadores de sangre peroperatoria. Aplicar las tcnicas de recuperacin de sangre

autloga. Indicar las contraindicaciones de la utilizacin

de sangre recuperada durante el preoperatorio.


22 2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservadosTEMA 2: Recuperacin de sangre autloga peroperatoria

eritropoyetina previa a la ciruga, normalmente dentro de un programa multidisciplinario de ciruga sin transfusiones de sangre alognica (TSA). Estas medidas, aunque no limitan totalmente el uso de dichas trasfusiones, s disminuyen de forma notable su requerimiento. Adems, cada da se hace ms necesario limitar al mximo la transfusin de sangre homloga, debido a los posibles efectos adversos de tipo inmu-nitario: reacciones hemolticas, febriles o alrgicas, ana laxia, sndrome de distrs respiratorio del adulto, enfermedad de injerto contra husped, aloinmunizacin y prpura postransfusional, entre otros1-4,9. Ade-ms, hay que tener en cuenta la posibilidad de transmisin de enfermedades vricas y prinicas.

Los riesgos que (aunque escasos) todava persisten en la transfusin de sangre, la escasez de sta y el deseo creciente de los pacientes de no ser transfundidos, entre otros motivos, estn condicionando que el ahorro de sangre suponga una prioridad en el mbito quirrgico.

Las estrategias de ahorro van encaminadas a disminuir el umbral transfusional, a corregir la anemia preoperatoria en funcin de una estimacin adecuada del sangrado quirrgico, a implantar tcnicas pa-ra disminuir el sangrado y a utilizar recuperadores de sangre peroperatorios. stos suponen no slo una alternativa a la transfusin de sangre homloga, sino tambin al predepsito de sangre autloga, que ha demostrado ser un sistema que se asocia a un aumento de transfusiones, del que se cuestiona su coste-e cacia y que no est exento de riesgos.

El uso de recuperadores sanguneos peroperatorios no es la solucin de nitiva, pero s un pilar funda-mental en la estrategia para ahorrar sangre. En este sentido, los sistemas de recuperacin de sangre son un mtodo e caz y seguro, fcil de manejar y rpido de montar, de modo que en muchos hospita-les constituyen ya una tcnica habitual y una pieza clave en los protocolos de ahorro de sangre.

Las recomendaciones de la American Association of Blood Banks para el uso del recuperador celular (RC)10 proceden de una comparacin entre el coste de sangre alognica y el coste calculado del RC. Sin embargo, desde que dichas recomendaciones fueron desarrolladas el coste de la sangre se ha dis-parado y, en cambio, el del RC est ms ajustado. Esto ha llevado a que el RC se utilice incluso cuan-do se prevn prdidas sanguneas muy inferiores a las recomendadas.

La principal contraindicacin para el uso del RC es la existencia en el lquido aspirado de cualquier sus-tancia que pueda producir la lisis de los hemates (agua esterilizada, agua oxigenada y alcohol), por el riesgo de que pueda favorecer una insu ciencia renal, una reduccin del hematocrito o una elevacin de la lactatodeshidrogenasa (LDH) y de la bilirrubina total en plasma, e incluso de que desencadene una coagulacin intravascular diseminada y, potencialmente, la muerte11,12. Existen otras contraindica-ciones, como la de evitar su utilizacin en presencia de heridas contaminadas o spticas, obsttricas u oncolgicas, pero son contraindicaciones relativas, porque en la actualidad la evidencia que desacon-seja su uso en estas situaciones es escasa. Como en todos los procedimientos, en de nitiva, hay que considerar el riesgo de emplear la tcnica alternativa al RC, es decir, la sangre alognica13.

Se ha evaluado la utilizacin del RC, que se recomienda como reductor de la transfusin autloga pe-rioperatoria14 con mayor o menor nfasis en mltiples disciplinas quirrgicas, como la ortopdica15,16, la vascular17-19, la neuroquirrgica20 o la cardiotorcica21-23. En cualquier caso, el tipo de intervencin en la que se utilice debe individualizarse segn la institucin y el equipo quirrgico que lleve a cabo la intervencin.

La recuperacin de sangre autloga (RSA) puede efectuarse en diversas intervenciones quirrgicas que ocasionan un sangrado signi cativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando disposi-



tivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirrgico, y la de-vuelven al paciente en forma de concentrado de hemates en suero salino. En el periodo postoperato-rio, la RSA consiste en la recoleccin y reinfusin de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efecta una recuperacin intraoperatoria, la recuperacin postoperato-ria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden al paciente sangre total ltra-da y no lavada. Sin embargo, hoy es poco admisible la reinfusin de hemates no lavados, existiendo dispositivos capaces de ltrar y lavar los hemates recuperados en el periodo postquirrgico.

Segn los resultados de dos metaanlisis sobre estudios clnicos aleatorizados en distintos tipos de ci-ruga, se concluye que la RSA intraoperatoria y/o postoperatoria no aumenta la morbimortalidad ni la duracin de la estancia hospitalaria, aunque se han descrito algunos casos aislados de efectos adver-sos graves24,25.

La RSA intraoperatoria y/o postoperatoria reduce tanto el porcentaje de pacientes que reciben TSA co-mo el volumen de sangre. Esta disminucin es mayor en la ciruga ortopdica que en la cardiaca, mien-tras que no es signi cativa en la ciruga vascular mayor26-36.

La recuperacin intraoperatoria estara indicada en pacientes sometidos a ciruga electiva en la que se prevea un sangrado superior a 1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unida-des de concentrado de hemates.

Estos procedimientos incluyen la ciruga pelviana o espinal mayor, la revisin de artroplastia de cadera, la ciruga cardiaca valvular o la revisin de revascularizacin miocrdica26.

Por su parte, el uso de la recuperacin postoperatoria de sangre no lavada estara restringido a inter-venciones de ciruga ortopdica programada en que se espere un sangrado postoperatorio de 750-1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1 unidad26.

En los ltimos aos el ahorro de sangre se ha convertido en un objetivo sanitario de primer orden. Esto es debido a que cada vez ms pacientes no quieren o pre eren no ser transfundidos, pues empiezan a saber que existen alternativas a la transfusin y quieren acceder a ellas. Por otra parte, aunque actual-mente las transfusiones se realizan de forma muy segura, el acto transfusional en s no est exento de riesgos (sobrecarga de volumen, inmunosupresin, problemas de conservacin de sangre, sangre en-vejecida en pacientes crticos, patgenos emergentes, etc.). Adems, el precio de la sangre se ha incre-mentado enormemente, lo que ha cambiado las perspectivas de coste-efectividad de algunas de las es-trategias de ahorro. Por otra parte, las crecientes medidas de seguridad estn haciendo que cada vez haya menos donantes idneos37-39,41.

El empleo racional de las tcnicas de ahorro de sangre exige valorar la e cacia de las diferentes tcni-cas, saber cul de ellas resulta ms adecuada a cada tipo de paciente y/o intervencin y, nalmente, tener en cuenta los ndices transfusionales propios y ajustarlos a los factores pronstico de transfusin individual.

Las tcnicas principales de ahorro de sangre son bsicamente cuatro. La primera y ms importante es reducir el umbral transfusional, que debe ajustarse a las guas consensuadas. De hecho, en el estudio OSTHEO15,27,37, un 21% de las transfusiones alognicas se produca en pacientes con niveles de he-moglobina por encima de 10 g/dL. Otra tcnica para ahorrar sangre es la correccin de la anemia o me-jora de la hemoglobina preoperatoria, ya sea mediante la administracin de hierro oral o intravenoso, o



administrando eritropoyetina. Otra tcnica de ahorro de sangre es la autotransfusin mediante su recu-peracin intraoperatoria y postoperatoria, y nalmente, hay que mencionar los tratamientos para redu-cir el sangrado, ya sea mediante tcnicas quirrgicas y anestsicas o mediante la utilizacin de frma-cos como los anti brinolticos.

En el futuro, las estrategias destinadas al ahorro de sangre debern tener presente que la poblacin de edad avanzada es un grupo poblacional creciente. Asimismo, las estrategias de ahorro de sangre han de incluir la ciruga de urgencias, que pese a tener una alta prevalencia de transfusiones apenas dispone de tcnicas de ahorro. En este campo, los ltimos estudios avalan la e cacia de la utilizacin de hierro intravenoso. Por otra parte, los recuperadores perioperatorios van a desempear aqu un papel importante, dado que permiten, en situaciones de emergencia, sobre todo en la ms frecuen-te, el traumatismo moderado (fractura de fmur, de tibia, dia saria...), la recuperacin y el lavado de sangre.

Por ltimo, en la ciruga electiva las estrategias tienen que encaminarse en tres direcciones: la mejora de la hemoglobina preoperatoria (aumentar las indicaciones del hierro intravenoso y de la eritropoyeti-na); el tratamiento de la anemia postoperatoria, en la que el hierro intravenoso tiene un papel funda-mental, y la optimizacin de las tcnicas de autotransfusin. En este sentido los recuperadores de san-gre constituyen una ayuda importante, ya que, aunque se disponga de un buen programa de ahorro de sangre, pueden presentarse situaciones imprevistas durante la intervencin. En estos casos, los men-cionados equipos se pueden montar en pocos minutos y permiten recuperar sangre rpidamente.

AutotransfusinLa autotransfusin es el procedimiento mediante el cual se reinfunde sangre y/o componentes sangu-neos al paciente que con anterioridad los haba donado voluntariamente. Se reconocen cuatro varian-tes de autotransfusin19: Depsito preoperatorio. Hemodilucin normovolmica aguda. Recuperacin intraoperatoria. Recuperacin postoperatoria.

La donacin autloga preoperatoria (DAP) est experimentando un retroceso en su utilizacin, proba-blemente por las limitaciones que conlleva. Exige una ciruga programada con su ciente antelacin, y que pueda garantizarse la fecha de la intervencin quirrgica; adems, requiere una Hb >11 g/dL, aunque quiz la limitacin ms importante es que, para que sea coste-efectiva, exige una previsin de transfusin mnima del 30%.

Casi la mitad de los pacientes que se incluyen en el programa de autodonacin llegan anmicos al qui-rfano. Algunos no recuperan su masa eritrocitaria, por lo que se les transfunde ms. Finalmente, la autodonacin preoperatoria no est exenta de muchos de los riesgos del acto transfusional, como por ejemplo el riesgo de sobrecarga de volumen. En los casos de anemia se puede utilizar la eritropoyetina como coadyuvante de la DAP para obtener mltiples unidades autlogas y mantener la hemoglobina. En este sentido, existe evidencia cient ca de que esta combinacin de estrategias reduce la exposicin a sangre alognica, pero no el nmero de unidades alognicas transfundidas. Por otra parte, la DAP en una ciruga que requiere menos de tres unidades de sangre no resulta coste-efectiva, siendo mejor en estos casos utilizar nicamente la eritropoyetina, ya que la reduccin de la transfusin alognica es muy similar y, en cambio, la DAP aumenta mucho el coste.



La recuperacin intraoperatoria de sangre autloga es una tcnica segura y e caz. Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios en este campo. Uno de ellos, llevado a cabo en pacientes sometidos a ci-ruga cardiaca, demuestra claramente la e cacia de la recuperacin intraoperatoria de sangre autloga. Esta tcnica slo es coste-efectiva si el sangrado intraoperatorio es equivalente a 1,5-2 concentrados de hemates (Documento Sevilla)4.

Hasta hace poco, los recuperadores intraoperatorios slo podan utilizarse en ciruga limpia y no tumo-ral, con riesgo de sangrado intraoperatorio superior a 1.500 cm3. Sin embargo, con la introduccin de nuevos equipos de recuperacin intraoperatoria van a producirse grandes cambios, que implican un menor coste; ya no se requerir que haya grandes sangrados, ni que stos sean tan abruptos. Al poder-se utilizar en sangrados ms continuos, constituyen una tcnica muy adecuada para determinados ti-pos de ciruga.

Tcnicas de recuperacin de sangre autlogaAutotransfusin intraoperatoriaLa autotransfusin intraoperatoria consiste en la recuperacin, anticoagulacin, lavado, concentracin y reinfusin de la sangre vertida al campo quirrgico mediante dispositivos recuperadores de clulas (tambin llamados cell-saver o autotransfusores) que permiten su utilizacin durante la intervencin o en el postoperatorio inmediato. Si el sangrado es muy abundante, pueden permitir la reinfusin de san-gre ltrada y lavada a gran velocidad; a este procedimiento se lo denomina autotransfusin intraopera-toria inmediata y el volumen recuperado depende de la capacidad de aspiracin de los dispositivos y de su procesado.

Recuperadores con bomba de circuito extracorpreo Se utilizan sobre todo en la ciruga vascular mayor. Su empleo se puede llevar a cabo utilizando la bom-ba del circuito extracorpreo tras la heparinizacin con 2 mg/kg de peso al inicio de la intervencin, de manera que el tiempo de coagulacin activado se aproxime a los 400 segundos.

En el campo quirrgico se colocan dos lneas de aspiracin conectadas a la bomba, pasando al ltro de reservorio para cardiotoma, saliendo la lnea de reinfusin al paciente por el rodillo de la bomba, llegan-do al paciente por una va venosa de calibre grueso o central. Tras nalizar la reinfusin, se controla el tiempo de coagulacin activado y se revierte la dosis con protamina.

El contacto con el aire durante la aspiracin, con los elementos del autotransfusor, el peritoneo o la pleu-ra, puede producir hemlisis y hemoglobinuria. Esta sangre presenta niveles similares a los normales de 2-3 difosfoglicerol (2,3-DPG), y mejora la oxigenacin respecto a la sangre alognica almace nada1.

Los recuperadores con bomba de circuito extracorpreo permiten la disposicin inmediata de sangre, sin riesgo de incompatibilidades, aloinmunizacin o infecciones virales. Adems, es una tcnica que aceptan los pacientes que son testigos de Jehov.

Ante un sangrado masivo urgente, los recuperadores con bomba de circuito extracorpreo tienen la ventaja, respecto a los recuperadores celulares, de permitir la reinfusin inmediata de la sangre aspira-da sin necesidad de centrifugacin, lavado y posterior concentracin de hemates, y a una velocidad mxima. Se evitan tanto el enfriamiento de la sangre (y, por tanto, la hipotermia) como las arritmias.

Estos sistemas requieren cierto grado de heparinizacin, por lo que estaran contraindicados en los pa-cientes politraumatizados o con traumatismo craneal.



Recuperadores tipo cell-saver La recuperacin de sangre del campo quirrgico se realiza mediante el uso de aspiradores romos, con presiones de aspiracin inferiores a 100 mmHg para evitar la hemlisis. Est contraindicado el empleo de antispticos en el lavado del campo. La anticoagulacin debe producirse de manera simultnea a la aspiracin de la sangre, utilizando preferentemente heparina, con la que se consigue una menor hem-lisis que con el citrato.

Este tipo de recuperadores son e cientes en la anticoagulacin y procesan adecuadamente la sangre, con un mnimo peligro de embolia pulmonar o grasa, y proporcionan ujos de reinfusin que se adap-tan a las necesidades clnicas1.

Funcionamiento del recuperador cell-saverLos recuperadores cell-saver ms utilizados actualmente son Brat II (Cobe), Cell Saver 5 (Haemone-tics), Sequestra 1000 y Autolog (Medtronic), o Compact Advance (Dideco), OrthoPAT y CardioPAT (Haemonetics), as como el novedoso CATS (Fresenius).

Todos ellos, exceptuando el CATS, realizan un ciclo discontinuo de procesamiento. Es el siguiente:

1. Recuperacin. Se efecta mediante un terminal romo conectado a una lnea de aspiracin con do-ble lumen que lleva la sangre hasta un reservorio de almacenamiento.

2. Anticoagulacin. Debe producirse simultneamente a la aspiracin de la sangre por la lnea de do-ble lumen; como anticoagulante de primera eleccin se utiliza heparina.

3. Almacenamiento. La sangre recuperada se va almacenando en un reservorio o cardiotomo, que es-t dotado de un ltro interno (20-100 micras de dimetro de poro) para eliminar cogulos, grasa, part-culas de hueso, etc.

4. Centrifugacin, lavado y concentracin. Cuando se alcanza un volumen su ciente de sangre aspirada en el reservorio, se inicia un ciclo que enviar la sangre almacenada a la campana centrfuga ( gura 2.1A). El recuperador procede a la separacin de los eritrocitos mediante centrifugacin diferencial a 5.500 rpm ( gura 2.1B); ms tarde, los eritrocitos son lavados con un litro de solucin salina (NaCl al 0,9%), con lo que se elimina la brina, la albmina, las citocinas, los detritus celulares del campo quirrgico, las plaque-tas, el plasma, la hemoglobina libre y la mayor parte de la heparina ( gura 2.1C). Este proceso se realiza en las cmaras de separacin o centrfugas, que pueden ser cnicas (tipo Latham) o cilndricas (tipo Ba-ylor) ( gura 2.2), y tener una capacidad de 125-375 mL; las cmaras y el programa de procesamiento del recuperador se elegirn en funcin del tipo de intervencin quirrgica. Las sustancias de desecho, junto con la solucin salina del lavado celular, se envan a la bolsa colectora. Posteriormente, los hemates lava-dos son concentrados en suero salino (unos 100 mL) y se envan a la bolsa de reinfusin ( gura 2.1D).

5. Reinfusin. Normalmente, se intercala un ltro de 40 micras en la lnea de reinfusin al paciente pa-ra eliminar posibles microagregados.

No todos los cell-saver disponen de este circuito, utilizndose en su ausencia sistemas espec cos pa-ra la infusin de sangre.

Por el contrario, el sistema CATS (continuous autologous autotransfusion system) introduce como novedad el procesamiento de la sangre sin discontinuidad y una mayor eliminacin de partculas gra-



sas, permitiendo la reinfusin de pequeas cantidades de sangre sin necesidad de esperar el tiempo necesario para la realizacin del ciclo (4-6 minutos).

En resumen: la sangre recuperada se almacena en un reservorio con ltro interno de 20-100 micrme-tros de poro, que impide el paso de cogulos, grasa y partculas seas. Una vez se alcanza el nivel su- ciente, se efecta la separacin de los eritrocitos y su lavado con solucin salina mediante una centri-

Figura 2.1. Cmara de separacin o centrfuga cnica (tipo Latham)

Figura 2.2. Cmara de separacin o centrfuga cilndrica (tipo Baylor)



fugacin diferencial. Se eliminan detritus, brina, plaquetas, plasma, hemoglobina libre y heparina. Los eritrocitos son concentrados posteriormente con suero salino al 0,9% (100 mL) y pasan a la bolsa de reinfusin, donde se intercala un ltro de 40 micrmetros en la lnea de reinfusin. Todos los dispositi-vos existentes efectan el proceso en modo discontinuo. Slo el CATS realiza estas funciones en un proceso continuo, mediante un circuito en espiral del que se hablar posteriormente.

Recuperadores con disco dinmicoSon dispositivos para la recuperacin y el lavado de hemates, de uso intraoperatorio y postoperatorio, de pequeo tamao y muy fcil manejo. Se trata de un sistema discontinuo de procesamiento de san-gre autloga, automatizado, fcil de preparar, que ocupa poco espacio y es silencioso.

El equipo contiene un disco dinmico con diafragma, con una capacidad mxima de 100 mL, que uti-liza un bajo volumen de lavado y 30-40 mL de procesamiento por ciclo.

El proceso de recuperacin y lavado de hemates consta de siete fases ( gura 2.3): Llenado aspirativo de sangre recuperada del campo quirrgico. Separacin de los eritrocitos del plasma, detritus celulares, plaquetas, leucocitos, otros componentes

no deseados, anticoagulante y grasa (todo el proceso se realiza por centrifugacin aplicada sobre el disco dinmico).

Eliminacin del sobrenadante por un sistema de presiones (se mantiene la centrifugacin constante). Lavado de los eritrocitos mediante una solucin salina. De nuevo, se realiza una separacin de los eritrocitos mediante la centrifugacin. Por un sistema de presin se produce la eliminacin de la solucin de lavado. En la ltima fase se realiza el envo de los eritrocitos a la bolsa de reinfusin. En este punto, el siste-

ma se detiene para recomenzar el llenado del disco dinmico y procesar un nuevo volumen de san-gre recuperada.



Figura 2.3. Recuperador con disco dinmico



El proceso de recuperacin y lavado de hemates mediante CATS consta de dos fases principales: una fase intermedia y dos sistemas de bombeo.

El equipo contiene un disco circular en forma de espiral en su interior, sin diafragma, con capacidad re-ducida, que utiliza un bajo volumen de lavado y 30-40 mL de procesado circular continuo que se rea-liza en las siguientes fases ( gura 2.4): Bombeo al sistema de la sangre recuperada. Primera fase de separacin o escaln inicial, en que la sangre se concentra a un 80% de hematocri-

to. Se separan el plasma, los detritus celulares, los anticoagulantes, los leucocitos, las plaquetas y otros componentes no deseados; se elimina completamente la grasa no emulsi cada, y todo ello pa-sa a una bolsa de desechos.

Se bombea al circuito solucin salina, que realiza el lavado de los hemates. Se contina el circuito circular para proceder a la fase de separacin nal, en la que se produce una

concentracin de los hemates lavados recuperados con un hematocrito superior al 50% y se elimina la solucin salina.

El nivel de concentracin se monitoriza mediante un sensor espec co y se lleva a cabo un bombeo a la bolsa reservorio o directamente al torrente circulatorio, en un proceso que puede durar unos 5-6 minutos para pequeos volmenes de sangre.

Residuos

Sangre recuperada Concentrado de hemates lavado

2. fase de separacin

Fase de lavado

Rotacin

1. fase de separacin



Limitaciones y contraindicaciones de los recuperadores cell-saverLa mayora de contraindicaciones y limitaciones que se detallarn a continuacin se consideran relati-vas, debido a la escasa evidencia cient ca en la que se sustentan algunas de ellas.

Entre las limitaciones de estos sistemas guran la hemlisis por succin, la interaccin con catteres o las infusiones muy altas. Existe riesgo de colapso cardiovascular sbito, sndrome de distrs respirato-rio del adulto (SDRA) y coagulacin intravascular diseminada (CID). Tambin existe riesgo muy esca-so de embolia respiratoria, por los detectores y atrapadores de burbujas. La reinfusin de sangre est contraindicada ante la contaminacin de la herida quirrgica. En la ciruga oncolgica su uso es motivo de discusin, debido a la probable diseminacin hematgena de clulas tumorales, aunque se dis-pone de estudios de tratamiento con ltracin o irradiacin de la sangre recuperada para evitar las re-cidivas tumorales. El empleo de antibiticos tpicos o agentes tpicos procoagulantes como Surgicel, trombina, etc. y la utilizacin de agentes desinfectantes en el campo quirrgico tambin contraindican la recuperacin de sangre intraoperatoria.

Una contraindicacin absoluta sera la presencia en la sangre recuperada de cualquier sustancia que pudiese producir lisis de los hemates, como el agua estril, el perxido de hidrgeno y el alcohol. La sangre lavada con estas sustancias o por cualquier solucin hipotnica conllevara lisis celular.

Un lavado inadecuado podra ocasionar insu ciencia y fallo renal, disminucin del nivel de hematocri-to, elevacin de la lactatodeshidrogenasa en plasma, aumento de la bilirrubina y, potencialmente, CID.

Cuando se prev una posible contaminacin del campo quirrgico, es til emplear una doble aspiracin que separe la sangre contaminada de la limpia; en estos casos se ha descrito que la contaminacin de la sangre reinfundida es mnima. Adems, hay que tener en cuenta que durante un gran nmero de ci-rugas se produce una bacteriemia relacionada con el traumatismo quirrgico; de ah que se utilicen antibiticos pro lcticos de forma habitual. Por otra parte, se sabe que la transfusin alognica aumen-ta por s misma el riesgo de infeccin13,40.

Figura 2.4



Indicaciones de la autotransfusin de sangre intraoperatoria recuperadaEstos sistemas estn indicados sobre todo en aquellos procedimientos quirrgicos en los que se espe-ra un sangrado superior al 20% de la volemia del paciente, en una herida limpia en la que se puede as-pirar sin una gran cantidad de hemlisis. Estn indicados preferentemente en la ciruga cardiovascular, ortopdica y traumatolgica, as como en el trasplante, sobre todo el heptico, aunque tambin se ha descrito su utilizacin en neurociruga, urologa, ginecologa y obstetricia y ciruga torcica. Cabe desta-car asimismo el empleo del lavado en las intervenciones de traumatologa, ya que ltra la sangre de gra-sa, restos de hueso, cemento o metal.

Los pacientes sometidos a recuperacin de sangre no necesitan ser sometidos a un screening sistem-tico de serologa vrica. Hay que adoptar las precauciones universales en el manejo de muestras biol-gicas para disminuir el riesgo de transmisin de enfermedades vricas13.

Autotransfusin postoperatoria de sangre recuperadaHay dispositivos capaces nicamente de recuperar la sangre de los drenajes quirrgicos en el postope-ratorio inmediato. La autotransfusin postoperatoria se lleva a cabo, en estos casos, mediante diferen-tes sistemas de recogida, ltracin y retransfusin, sin lavado, de la sangre perdida a travs de los dre-najes quirrgicos. Los sistemas tipo cell-saver son tambin capaces de recoger, ltrar, concentrar y lavar la sangre recuperada desde los drenajes quirrgicos.

Entre sus objetivos principales guran los siguientes: Utilizacin efectiva de los recuperadores de sangre en la ciruga ortoprotsica, cardiaca o vascular.

Durante el tiempo quirrgico, en la ciruga ortoprotsica de rodilla principalmente, el sangrado es es-caso debido a la utilizacin de isquemia, y es durante el periodo postoperatorio cuando se prev un sangrado rpido y muy abundante.

Disminuir la necesidad de transfusiones alognicas en las intervenciones de artroplastia de rodilla. Lograr el mximo grado de satisfaccin del paciente. Medida de ahorro de sangre e caz y econmica.

Tabla 2.1. Indicaciones de recuperacin de sangreEspecialidad Procedimiento quirrgico ComentariosCardiologa Recambio valvular

Revisin de bypass aortocoronarioTraumatologa Ciruga mayor de columna

Ciruga plvica Prtesis de rodilla Recambio de prtesis de cadera

Urologa Prostatectoma radical retropbica Cistectoma Nefrectoma

Individualizar segn el cirujano Limitado a pacientes con RT previa Tumor que afecta a los grandes vasos

Neurociruga Aneurisma basilar giganteCiruga vascular Aneurisma artico toracoabdominal

Aneurisma artico abdominal Individualizar segn el paciente

y el cirujanoTrasplante hepticoOtras indicaciones Testigos de Jehov

Prdidas hemticas masivas inesperadas Anticuerpos RBC

Cuando lo acepte el paciente



En la ciruga cardiaca, la autotransfusin postoperatoria se realiza mediante su conexin con el circuito de reservorio de la cardiotoma. Al tratarse de un circuito cerrado, el grado de contaminacin es mni-mo; adems puede utilizarse en los testigos de Jehov. El ltro permite el paso de hemates y plaque-tas, pero no de leucocitos y microagregados6,7,42,43.

En la ciruga ortopdica, la sangre se recoge a travs de los tubos de drenaje, con un volumen de 500-1.000 mL de sangre, que son reinfundidos al paciente mediante dispositivos sencillos, fciles de manejar, de coste muy inferior al de los sistemas antes comentados7,42. Existen multitud de sistemas comercializados.

Los sistemas de autotransfusin postoperatoria, que no son del tipo cell-saver, proporcionan sangre completa ltrada y no lavada. La calidad de la sangre autotransfundida es similar a la de los sistemas de lavado celular. En comparacin con la sangre de banco, la obtenida mediante los drenajes tiene me-nos hematocrito y hemoglobina, pero mayores concentraciones de adenosin-trifosfato (ATP) y 2,3-DPG eritrocitarios; menores alteraciones inicas y un poder inmunosupresor inferior. Estas diferencias se ha-cen ms evidentes con el tiempo de almacenamiento de la sangre43,44.

Los eritrocitos recuperados del drenaje tienen una viabilidad normal, lo que disminuye las necesidades de sangre alognica y los riesgos asociados18.

Entre los riesgos de los sistemas de recuperacin que no son del tipo cell-saver, cabe destacar que la sangre reinfundida de los drenajes puede presentar algunos factores de coagulacin activados45-55, as como productos de degradacin del bringeno, con peligro de coagulopata. Sin embargo, parece que no se han constatado alteraciones clnicamente signi cativas de sangrado o de mediadores in a-matorios en sangre. En la ciruga cardiaca s se ha descrito hipotensin, reacciones febriles o CID.

Algunos autores (Hansen y Pawlik)55 han reevaluado el riesgo de la retransfusin de sangre no lavada proveniente de los red-on en el postoperatorio, sin encontrar su cientemente justi cada la utilizacin de dicha sangre, ya que existen dispositivos que s podran ltrar y lavar la sangre recogida de la heri-da. Adems, a rman que el volumen de seguridad para la transfusin de sangre autloga no lavada no debe superar los 500 mL. Esta sangre del red-on tiene un hematocrito bajo (10-20%), de modo que se-ra poco coste-e ciente. Asimismo, sostienen que la calidad de esta sangre es muy variable, y que po-see una gran cantidad de mediadores in amatorios que producen activacin humoral y celular; en l-timo trmino, stos podran activar la cascada de la coagulacin y favorecer la hemlisis, lo que podra derivar en CID, sndrome de reaccin in amatoria sistmica y SDRA.

Debido al contenido de partculas grasas proveniente de los drenajes, existe un riesgo de provocar SDRA por embolia grasa6. Sin embargo, estos sistemas van provistos de un contenedor con ltro que tambin elimina

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