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ALPRAZOLAMCLONAZEPAN
TAN IGUALESTAN DISTINTAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOINSTITUTO PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
www.ipbi.com.ar
iguales
Distintos?
Tipo 1: › Más extendido en SNC, media la SEDACIÓN:
Tolerancia
Tipo 2: › Hipocampo, amígdala: ANSIOLISIS› Núcleos del rafe: DEPRESÓGENA › Estriatum, médula espinal
Tipo 3: › Cerebelo
Clasificación de BDZ según vida media
Corta: oxazolam; triazolam
Media: Alprazolam; bromazepam; flunitrazepam; lorazepam; lormetazepam
Larga: Clobazam; clonazepam; clorazepato; clordiazepoxido; diazepam
Distintos
Distintos Farmacocinética
Droga Vida media
Vía principal Metabolitos Características
Diazepam (5-40 mg/día)Clordiazepóxido(15-40 mg/día)
Larga(> de 30hs.)
Oxidación Activos A dosis múltiples se acumulan(No dan abstinencia)
Clonazepam (0,5-20 mg/día)
Intermedia(15 - 30 hs.)
Reducción Con escasa actividad Se acumulan menos que las anterioresEfecto resaca menos marcado
Lorazepam(1-6 mg/día)Oxazepam(45-120 mg/día)Bromazepam(1,5-36 mg/día)Alprazolam(1-10 mg/día)
Corta(8 - 15 hs.)
Conjugación Inactivos Mucha abstinencia
Midazolam(7,5-15 mg/día) Ultra corta(4 - 8 hs.)
Oxidación Activos No se acumulanMucha abstinencia
Jufe G., 2010 (modificado por Rivetti A)
Distintos DOSIS DOSIS EQ. VIDA PEAK
ALPRAZOLAM 0,5-4mg/d 0,5mg 6-27h 1-2h
CLONAZEPAM 0,5-4mg/d 0,25mg 18-50 1-2h
DIAZEPAM* 2-20 5 20-80 0,5-2LORAZEPAM 1-6 1 12 2
OXAZEPAM 15-45 15 6-11 3
Las BDZ y el mundo líquido
Márquez, Bauman, Kreschtmer, Lopez Mato, Laborit y otros pensadores
MIEDOAmenaza
ESTRÉSAlerta
ANSIEDADConflicto
Marquez M 2002
El mundo liquido
La incapacidad de elegir entre atracción y repulsión,
entre esperanza y temor, desemboca en
la imposibilidad de actuar
Zygmunt Bauman. El amor liquido, 03
AMENAZA Tipos de respuesta
Epiléptica-Histérica-Catatónica Krestchmer
Fight-Flight Cannon
Excitación-Inhibición de la Acción Laborit
Fight-Flight-Faint-Freeze Cognitivismo
Lopez Mato, 05
VIOLENCIA DEPRESIÓN
Tempestad de movimiento
Evitación activa
SIA
Evitación pasiva
Lopez Mato, 05 modificado de Laborit.
L ab orit
Depr edador a Def ensiva Compet it iva
A GRE S I V I DA D
Agresividad de angustia o irritabilidad
es el equivalente humano de la agresividad defensiva -INHIBICIÓN-
(resulta de la imposibilidad de huir o luchar)
A lte rac ion es p s icosom á ticasTras to rn os d e an s ied adD ep res ió nR esu lta d e u n ap ren d iza je d e la in e ficac ia d e la acc ió n"H op e lessn ess "S u m is ió n a l d om in an te
C O N S E C U E N C IA S
La originalidad del hombre parece residir, ante todo, en el desarrollo de sus sistemas asociativos. Los procesos de memoria no parecen estar más desarrollados en él que en otras especies animales, pero el hombre sabe protegerlos mejor, gracias a sus posibilidades asociativas más ricas y más complejas.
Henri Laborit. El hombre imaginante
Puede recordar y puede olvidar. Henri Laborit. La agresión desviada
Lo mas importante no es la memoria, sino la imaginación creativa a partir de ella. Henri Laborit. La paloma asesinada
Asociación e inhibición
"nous sommes la trace qu'ont laissés les autres
dans notre système nerveux,
dans les rapports que nous avons eus avec eux"
HENRI LABORIT
Fenotipo vulnerable
Predisposición genética Eventos adversos tempranos
Vulnerabilidad al Stress anteEventos Vitales
Alteraciones Biológicas
Cambios Conductuales y Emocionales
-Patología psiquiátrica
Eventos Vitales oTraumas de
Adultez
Lopez Mato, 03 adaptado de Nemeroff
¿Bajo que condiciones los eventos tempranos pueden modificar la genética (transcripción)?
Todo es el resultado de adquirir y asimilar la información que nos ofrece el medio Piaget
El medio ambiente es un adaptador evolutivo Nachon
“Imprinting” de Konrad Lorenz
=“Troquelado” de Rof Carbalo
=“Experiencias primitivas” de S. Freud
=“Huella” de H. Laborit
Lopez Mato, 05
Amenaza e Inhibición ¿Qué tiene que ver todo esto con la respuesta a la
amenaza o a las situaciones aversivas?
¿Respondemos genética o culturalmente?
¿Somos diferentes a los monitos o al raton probeta?
SOMOS EPIGENETICA QUE MODIFICA AL GENOMA (susurros, gritos o mudez)
BDZ INHIBEN LA INHIBICION de la ACCIóN
Las BDZ y la carga alostática
Ziehrer, Bonnet, Soria, Sterling, Mc Ewens, Lopez Mato, Rivetti, Stalh y otros pensadores…
Carga alostatica
Cuando la respuesta adaptativa es insuficiente para alcanzar la homeostasis o resulta excesiva, los eventos que debieran llevar al estado normal se estabilizan en cambios plásticos desfavorables o mal adaptativos, que conforman los diversos estados de la sobrecarga alostática (distrés) y sus manifestaciones en el sistema nervioso central (ansiedad, depresión), el sistema inmune y endócrino y el aparato cardiovascular, que conforman los supersistemas y sus respectivos componentes estructurales y funcionales
Ziehrer , Bonet 2007
Carga alostatica de Mc Ewen 1993
Carga Alostática1988 Sterling y Eyer
Alostasis son los cambios en TA y FC frente a las demandas de la experiencia diaria, y frente a los cambios fisiológicos de los diferentes momentos del día,
1993 McEwenAlostasis es el mecanismo mediante el cual el SNC
comanda a demanda, al SNA, al HHA, el sistema cardio-respiratorio, metabólico e inmunológico, con el objetivo de proteger al cuerpo de los cambios (estrés interno y externo) y mantener la homeostasis.
La carga alostatica es lo que queda de su accionar excesivo Lopez Mato
PROYECTO GEMA
ESTUDIO GEMA - 20811
NaturalísticoProspectivoFase IVNeuroticismoAnsiedadCarga alostáticaCognitivoNeurobioquímicosCalidad de vidaAlprazolam
( Soria, Remedi, Roldan, Nuñez, 2008) Instituto Henri Laborit
WPA (Praga, 2008)WFBPS (París, 2009)CMED (Mendoza, 2010)CINP (Hong-Kong, 2010)
Gentileza Soria
> MOPEG
ADVERSIDAD SOCIAL
Regulación descendente: 5-HT1A (Deaekin y Graef, 1991
>CORTISOL (Deakin,1990; Dinan, 1994)
ALPRAZOLAM: GABA< MOPEG: 7 días: (Takahashi, 2005)
< CORTISOL (Santagostino, 2004)
(?) FIBRINÓGENO(?) HEMOGLOBINA GLICOSILADA(?) TESTOSTERONA
MODULADORES EPIGENÉTICOS
Carga Alostática
Instituto Henri Laborit
Gentileza Soria Carlos
5-HT1A
(Yamada, 2006; Santagostino, 2006; Brambilla, 1996)
ALPRAZOLAM ANSIOLÉPTICO
GABA 6 horas
Ansiedad psíquica
Carga alostática
7 días
CRH
CORTISOL MOPEG
NA
Instituto Henri Laborit
Gentileza Carlos Soria
3825
722
0 1000 2000 3000 4000
V1
V7
MOPEG
9,8
8,6
8 8,5 9 9,5 10
V1
V7
CORTISOL
81,12 %
15,31 %
MOPEG
CORTISOL
GEMA 20-811 N:90
Instituto Henri Laborit
¿Qué tiene que ver la carga alostatica con la respuesta a la amenaza o a las situaciones aversivas? todo
¿Respondemos genética o culturalmente? Epigenéticamente
Cambiar homeostasis por homeodinamia Lopez Mato 2010
BDZ MODULAN LA CARGA ALOSTATICA
Distintos 41/48 logró completar la transición de Az (Dosis promedio de Az 2.95 mg /dia
(entre 0.5 mg y 8 mg diarios). Promedio, Az durante 58 semanas.
39 continuaron con Cz por 40 sem. aprox (Dosis de 1.5 mg/d (0.125 a 3 mg/dia
Cz se toleró bien con similar control de síntomas de angustia respecto de Az.
82% de los pacientes refirió sentirse mejor con Cz debido a la menor frecuencia de administración y a la falta de ansiedad entre las dosis.
Cinco pacientes se sintieron igual con ambos fármacos.
2 pac. con peor control de síntomas y desearon volver al tratamiento original
Herman J, Rosenbaum J.Cambio de Alprazolam a Clonazepam en el Tratamiento del Trastorno de Angustia. Journal of Clinical Psychopharmacology 7(3):1987
"
Distintos
Clonazepam afecta menos el sistema vascular y el sistema inmune que alprazolam en relacion a su vida media
Mas alteraciones en respuesta al estres.
Halaris 2010
Distintos
Coadministración de alprazolam con fluoxetina (XanaX plus Prozac) aumenta vida media de alprazolam y puede alterar su eliminación
Coadministracion de clonazepan con fluoxetina mantiene ambas vidas medias sin cambios
Muller, WFSBP, Paris 2009 (com personal)
Distintos
Cada fármaco, aun dentro del mismo grupo químico y terapéutico, tiene su indicación especifica
Cada paciente tiene una respuesta singular no siempre condicionada por la farmacocinética
CA´ UNO ES CA´ UNO Y CA´ CUAL ES CA´ CUAL
Distintas o iguales
Ultimo Punto
Seguiremos usando BDZ? Debemos suspender su uso por habituacion,
abstinencia o deterioro cognitivo? Podemos usarlas para usos fuera de los
indicados?
Medicina basada solo en la evidencia?
Reporte final task force APA 1990Estando bien indicadas
Uso prolongado NO conduciría a aumentar la dosis
Uso prolongado NO conduciría a abuso recreacional
NO afectan el manejo de autos y maquinarias
NO generan abuso ni adicción (salvo en pacientes con historia
de abuso a alcohol y opioides)
Uso prescriptivo cuidadoso
Beneficios > Riesgos
Gentileza Adriana Rivetti. 2014
Medicina basada en la evidenciaGUIAS DE TTO
Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013
Medicina basada en la evidencia: Alternativas que deben ser evitadas
Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013
• Medicina basada en la eminencia
• Medicina basada en la elegancia o la elocuencia
• Medicina basada en la vehemencia
• Medicina basada en providencia
• Medicina basada en la desconfianza
• Medicina basada en nerviosismo
• Medicina basada en la confianza
Uso apropiado de BDZ
• APA: “Se pueden usar drogas “off label”
siempre y cuando el profesional prescriptor
considere que su uso es seguro y efectivo
y esté adecuadamente documentado”
Gazarian M.et al, Med J Aust, 2006Kamer S.L. et al, Current Psych, 2006
Stahl S.M, et al, Acta Psychiat, Scand, 2013
Tratamiento “off label” es medicina personalizada
Stahl S.M, et al, CNS Spectrum, 2013
Gentileza Adriana Rivetti. 2014
“El clínico consciente que sigue la literatura y que aprende de sus
pacientes individuales mantendrá una prescripción “off label”
como una herramienta potencialmente poderosa y
apropiadamente perfeccionada dentro del arsenal de la mejor
práctica médica.”
Lo cierto es que cuanto más podamos hacer un tratamiento “a
medida” de cada paciente, mayores son las chances de que
sea exitoso.
Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013
“DON’T ASK, DON’T TELL, BUT BZP ARE STILL THE LEADING TREATMENT FOR ANXIETY DISORDERS” Stephen Stahl
55-94% de pacientes con Ansiedad
La medicación + usada para T. de ansiedad
Uso frecuente en Europa no solo para Ansiedad sino también
otros trastornos, como Depresión
Sthal S.M. et al, J Clin Psychiatry, 2002Bruce S.E. et al, Am J Psychiatry, 2003Vasile R.G. et al, Depress Anxiety, 2005
Smolders M. et al, Fam Practice, 2007Demyttenare K. et al, J Affect Disord, 2008
Gentileza Adriana Rivetti 2014
Medicina basada en la evidencia: Alternativas que deben ser evitadas
Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013
• Medicina basada en la eminencia
• Medicina basada en la elegancia o la elocuencia
• Medicina basada en la vehemencia
• Medicina basada en providencia
• Medicina basada en la desconfianza
• Medicina basada en nerviosismo
• Medicina basada en la confianza•Medicina basada en la observación e intuición parafrénica (chiste)
Parafrenia Lopez Matesca
ALPRAZOLAM ES ENDODERMICO
SGI, CV, Somatizacion, SGU, etc
CLONAZEPAN ES ECTODERMICO
SNC, SI, MI
Ca uno es ca uno y ca cual es ca cual
GRACIAS MIL
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOINSTITUTO PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
www.ipbi.com.ar