Anatomical Shoulder Fraktur - Personalisierte … · 2019-04-26 · Anatomical Shoulder ™ Fraktur – Operationstechnik 3 Operationstechnik Anatomical Shoulder Fraktur Inhaltsverzeichnis

Anatomical Shoulder™

Fraktur

Operationstechnik

Anatomical Shoulder™ Fraktur – Operationstechnik 3

Operationstechnik Anatomical Shoulder Fraktur

Inhaltsverzeichnis

Indikationen 4

Präoperative Planung 4

Operationstechnik 5

Lagerung des Patienten und Zugangswege 5

Delto-pektoraler Zugang 5

Identifikation von Tuberculum minus und majus 5

Entfernen des Humeruskopfes 6

Präparation des Humerusschaftes 6

Optionale Anpassung der Retroversion 7

Optionale Höhenanpassung 7

Größenbestimmung 9

Fallbeispiele unter Berücksichtigung der Größenbestimmung 9

Mobilisierung der Tubercula 10

Montage der Anatomical Shoulder Fraktur Prothese 12

Abschließende Nahtführung zur Stabilisierung

der Anatomical Shoulder Fraktur Prothese 13

Zementieren der Prothese 13

Refixierung der Tubercula 14

Retroversion und Höhenanpassung 14

Wundverschluss 15

Weitere Möglichkeiten 16

Postoperative Versorgung 16

Anatomical Shoulder™ Fraktur – Operationstechnik4

Präoperative Planung

RöntgenschablonenRöntgenschablonen für Anatomical Shoulder Fraktur Schäfte, Artikel-Nr. 06.02508.000

Röntgenschablonen für Anatomical Shoulder Fraktur Köpfe, Artikel-Nr. 06.02510.000

Beispiel 2 Beispiel 3

Beispiel 1

Beispiel 4

Für die präoperative Planung werden folgende Röntgenaufnahmen des betroffenen Schultergelenks benötigt:

• Auf den glenohumeralen Gelenkspalt zentrierte true A/P-Röntgenaufnahme des gesamten Schultergelenkes in neutraler Rotation (0°)

• Axiale Aufnahmen• Y-Aufnahme

(rechtwinklig zur A/P-Ebene)• CT-Aufnahme

Anhand der Röntgen- und CT-Aufnahmen erfolgt eine erste Beurteilung der Knochensubstanz des proximalen Humerus, um die Eignung des zur Verfügung stehenden Knochenmaterials für die Aufnahme der Prothese und die Qualität der Tubercula zu beurteilen.

Die präoperative Planung beinhaltet auch die Bestimmung der Größe und Lage des vorgesehenen Implantats. Hierbei kommen AP- und laterale Röntgenaufnahmen der Schulter mit bekanntem Vergrößerungsfaktor sowie die Planungsschablonen zur Anwendung.

Indikationen

Das Anatomical Shoulder Fraktur System ist zum prothetischen Ersatz des proximalen Humerus und der Glenoidgelenkfläche der Scapula bei der Implantation einer Schulter-Totalendoprothese, Hemi- und Frakturprothese in folgenden Fällen geeignet:

• Komplexe 3- und 4-Fragment Frakturen des proximalen Humerus mit Subluxation des Kopffragments

• Komplexe 3- und 4-Fragment Frakturen des proximalen Humerus mit Verlust der Spongiosa am Kopffragment

• Komplexe 3- und 4-Fragment Frakturen des proximalen Humerus mit zusätzlicher Querfraktur des Kopffragments

• Instabile Fraktur nach Osteosynthese von 3- und 4-Fragment Frakturen des proximalen Humerus

• Posttraumatische Nekrose des Humeruskopfes

• Posttraumatische Arthrose nach Humeruskopffrakturen

Der Anatomical Shoulder Fraktur Schaft ist für den zementierten und zementfreien Einsatz geeignet.

Das Ziel einer Hemiarthroplastik zur Behandlung einer Fraktur ist der Ersatz des Humeruskopfes durch eine Prothese und die Wiederherstellung der Funktion der Rotatorenmanschette durch die Refixation des Tuberculums am Schaft und an der Prothese.


Operationstechnik

Lagerung des Patienten und ZugangswegeDer Patient wird in „Beachchair“ Positi-on am Rand des Operationstisches gelagert (Abb. 1).

Der Arm muss frei beweglich sein und sich ganz strecken lassen. Alternativ kann eine Armstütze verwendet werden.

Abb. 1

Identifikation von Tuberculum minus und majusEröffnung des glenohumeralen Gelenkes, indem der Frakturspalt zwischen den Tubercula verlängert wird, Inzision des Rotatorenintervalls über dem Caput longum der Bizepssehne. Die Bizepssehne dient als anatomische Landmarke zur Lagebestimmung des Sulcus intertubercularis. Bei einem Abriss der Bizepssehne kann eine Schere im Sulcus intertubercularis eingesetzt und zum Öffnen des Intervalles zwischen Subscapularis- und Supra-spinatussehne genutzt werden. Als nächstes wird das Tuberculum minus vom darunter liegenden Humeruskopf gelöst. Dann wird auf gleiche Weise sorgfältig das Tuberculum majus identifiziert und gelöst.

Die Fragmente des Tuberculum majus und minus müssen ausreichend dargestellt werden, so dass sie am Ende des Eingriffs in der korrekten Position zur Anatomical Shoulder Fraktur Prothese und zueinander stehen (Abb. 2).

Delto-pektoraler ZugangDie Hautinzision führt in einer geraden Linie von der lateralen Kante des Processus coracoideus bis zum Ansatz des M. deltoideus. Zwischen dem M. deltoideus und dem M. pectoralis major wird die Vena cephalica aufgesucht. Der Processus coracoideus wird identifiziert.

Die Fascia clavipectoralis wird am äuße-ren Rand des M. coracobrachialis inzi-diert. Identifikation der Gefäße am Unterrand der Subscapularissehne sowie des darunter verlaufenden N. axillaris. Identifikation der Gefäße am Unterrand der Subscapularissehne sowie des darunter verlaufenden N. axillaris.

Insbesondere bei Frakturen ist es von größter Wichtigkeit, den N. musculocu-taneous und den N. axiallaris darzustel-len und zu schützen.


Entfernen des HumeruskopfesNachdem die Tubercula zurückgezogen wurden, wird der Humeruskopf mit einer Klemme gefasst.

Präparation des HumerusschaftesDer Raspelhandgriff wird an der Raspel angebracht (Abb. 3).

Der Humeruskanal wird manuell mit einer zunehmend (1-mm-Schritte) grö-ßeren Raspel aufbereitet, bis durch Kontakt mit der Kortikalis ein leichter Widerstand zu spüren ist.

Es wird bis zu der für den vorgesehenen Schaft erforderlichen Tiefe geraspelt. Die Tiefe muss der Länge des vorgese-henen Implantats entsprechen. Wenn ein langer Anatomical Shoulder Fraktur Schaft erforderlich ist, muss eine Ras-pelverlängerung am distalen Ende der Raspel angebracht werden.

Die Raspelverlängerungen stehen für Anatomical Shoulder Fraktur Schäfte in den Größen 7, 9, 11, 13, 15 und 17 zur Verfügung.

Optional Zur zusätzlichen Stabilisierung der Ras-pel kann die Raspelsicherungsfeder in den lateralen Schlitz der Raspel gesteckt werden (Abb. 4). Die Verriegelungsschrauben mit der Raspelsicherungsfeder bieten zusätzli-che Stabilität.

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

CondylesForearm


Abb. 5

Optionale Anpassung der RetroversionDer Richtstab wird in das entsprechen-de Retroversionsloch des Raspelhand-griffs eingeführt. Je nach gewünschter Orientierung zum Unterarm oder zu den Kondylen wird das entsprechende Ret-roversionsloch gewählt und der Richtstab je nach Schulter von links oder rechts eingeführt (Abb. 5).

Der Markraum wird mit einem um 90° gebeugtem Ellenbogen parallel zur Epi-kondylenachse des distalen Humerus geraspelt. Dadurch sollte sich automa-tisch eine Inklination von 130° und eine Retroversion von 18° ergeben.

Optionale HöhenanpassungFür die Höhenanpassung während des Raspelns sind die Konturen der Anatomical Shoulder Fraktur Köpfe als Lasermarkierung auf dem Raspelhandgriff angebracht. Befindet sich diese Laserkontur nach Einschätzung des Operateurs in der richtigen Höhenposition, ist die korrekte Raspeltiefe erreicht (Abb. 6).

Für die Kontrolle der Höhenanpassung wird die Anatomical Shoulder Fraktur Positionierungshilfe am Raspelhandgriff angebracht. Jetzt kann die Kontrolle der Höhenanpassung anhand des M. pecto-ralis vorgenommen werden. Auf der Anatomical Shoulder Fraktur Positionie-rungshilfe befindet sich eine Lasermar-kierung, die dem oberen Rand der Pec-toralissehne entspricht (Abb. 6).

Nun kann kontrolliert werden, ob die gelaserten Kopfkonturen auf dem Ras-pelgriff in der richtigen Höhe liegen und ob der obere Rand des Pectoralis inner-halb des lasermarkierten Bereichs der Positionierungshilfe liegt.

Abb. 6

KondylenUnterarm


Abb. 7

Optional

Der Handgriff wird von der Raspel abgenommen (Abb. 7). Die Raspel ist nun in der korrekten Position, Höhe und Retroversion fixiert.

Optional Zur zusätzlichen Stabilisierung der Raspel kann eine Schraube in die proximale Raspelöffnung eingesetzt werden, die die Sicherungsfeder gegen den Knochen drückt (Abb. 7a). Die Verriegelungsschrauben mit der Raspelsicherungsfeder bieten zusätzliche Stabilität.

Abb. 7a


p = Press-Fit (zementfrei)c = Zementiert

Größenbestimmung

Raspelgröße 5p schlank 6p schlank 7p/5c schlank 8p/6c schlank 7c schlank 8c schlank 7p 8p 9p/7c 10p/8c 11p/9c 12p/10c 13p/11c 14p/12c 15p/13c 16p/14c 17p/15c 18p/16c 17c 18c

Raspel-verlängerung Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein

[c] Größe und Länge zementierte Prothese – – 5-90 6-90 7-110 8-110 – – 7-130, 7-170 8-130 9-130, 9-200 10-130 11-130, 11-200 12-130 13-130, 13-200 14-130 15-130, 15-200 16-130 17-130, 17-200 18-130

[p] Größe und Länge zementfreie Prothese (Press-Fit Verankerung) 5-90 6-90 7-110 8-110 – – 7-130, 7-170 8-130 9-130, 9-200 10-130 11-130, 11-200 12-130 13-130, 13-200 14-130 15-130, 15-200 16-130 17-130, 17-200 18-130 – –

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Implantat Implantat Raspel Implantat Implantat 9 zementiert, 9 zementiert, 11p/9c Press-Fit Press-Fit kurz lang (zementfrei), lang (zementfrei), kurz

Fallbeispiele unter Berücksichtigung der Größenbestimmung


Die Abmessungen des resezierten Humeruskopfes werden mit den drei Kopfgrößen des Anatomical Shoulder Fraktur System verglichen. Liegt die Grö-ße des Humeruskopfes zwischen zwei Größen, wird der kleinere Prothesenkopf gewählt. Einer der häufigsten Fehler besteht darin, dass ein zu großer Humeruskopf gewählt wird (Abb. 8).

Je nach Schultergelenk wird der linke oder rechte Probekopf verwendet.

Der ausgewählte Probekopf wird auf die Raspel im Humerusschaft gesteckt, und der Probekopf wird mit der Schraube unter Verwendung des Sechs-kantschraubendrehers an der Raspel fixiert (Abb. 9).

Anmerkung: Wenn die Raspel für Schlanke Fraktur Schäfte ver-wendet wird, sollte darauf geachtet werden, dass auch die Probeköpfe für Schlanke Fraktur Schäfte verwendet werden. Für die endgültigen Implantate dürfen die Schlanken Fraktur Schäfte nur mit den Köpfen für Schlanke Fraktur Schäfte verwendet werden.

Mobilisierung der Tubercula

Im Anschluss an die Bestimmung der korrekten Höhe und Torsion der Probekomponenten, werden die Tubercula mobilisiert, damit diese in der kor-rekten Position zur Anatomical Shoulder Fraktur Prothese, zueinander und am Humerusschaft refi-xiert werden können. Die Position der speziellen Fadenlöcher sollte eine anatomische Reposition des Tuberculum majus und minus unterhalb des Kopfes in ihrer ursprünglichen anatomischen Posi-tion ermöglichen (Abb. 10).

Das oberste Ziel bei der Refixierung der Tubercula ist es, einen maximalen Kontakt zwischen Prothe-senschaft und proximalem Humerusschaft zu erzielen und beide wieder in ihre anatomische Position zu bringen.

Nach der Probereposition des Tuberculum majus können Höhe und Retroversion überprüft werden. Das Tuberculum majus wird an den Humerus- und an den Prothesenschaft reponiert. Man nutzt hier-zu die speziellen Fadenlöcher für das Tuberculum majus und stellt dieses so ein, dass der obere Pol in der Aussparung unterhalb des Prothesenkopfes liegt (Abb. 10).

Abb. 10

Abb. 9

Abb. 8


Nun wird die Höhe anhand folgender Punkte beurteilt:• Kontrolle der Spannung der über dem

Anatomical Shoulder Fraktur Kopf verlaufenden Supraspinatus- und langen Bizepssehne sowie über eine Kontrolle der Höhe des Subacromialraums.

• Der obere Rand des Tuberculum majus muss unterhalb des oberen Pols des Anatomical Shoulder Fraktur Kopfes liegen.

• Tuberculum majus und Humerusdiaphyse dürfen sich weder überlappen noch darf eine Lücke bestehen.

Als nächstes wird die Retroversion überprüft:• In Neutralstellung des Arms muss der Kopf

der Anatomical Shoulder Fraktur dem Glenoid zugewandt sein.

Nach dem Einstellen der Retroversion und der Höhe des Anatomical Shoulder Fraktur Probeimplantats (Raspel und Probekopf) wird die Anatomical Shoulder Positionierungshilfe in das proximale laterale Nahtloch des Probekopfes eingeführt und die Position neben der entsprechenden Lasermarkierung der Anatomical Shoulder Posititionierungshilfe markiert, um die gewünschte Implantatversion zu notieren. Darüber hinaus wird das alphanumerische Zeichen, das sich am nächsten zur Frakturlinie befindet, als Referenz für die endgültige Platzierung des Implantats notiert (Abb. 10a).

Abschließend wird die Beweglichkeit nach der Reposition des Gelenks beurteilt.

Die Positionierungshilfe wird jetzt wieder abgenommen, der Anatomical Shoulder Fraktur Probekopf abgeschraubt, die Raspelschraube aus der Raspel entfernt, der Raspelhandgriff an der Raspel angebracht und die Raspel aus dem Humerusschaft gezogen.

Die Frakturflächen an den Kanten des Schaftes werden gereinigt und Löcher durch den Schaft gebohrt:zwei lateral und zwei medial des Sulcus bicipitalis. Dann werden die Fäden durch die Bohrlöcher im Schaft gezogen (Abb. 11 D und E). Mit diesen vertikalen Nähten, die nach oben und um die Knochensegmente durch den Übergang von Rotatorenmanschette zum Knochen geschlungen werden, werden Tuberculum majus und minus fixiert.

E

E

D

D

Abb. 11

Abb. 10a


A

B

D

C

Abb. 13

Abb. 14

Abb. 12

Montage der Anatomical Shoulder Fraktur ProtheseDie Wahl der Prothesengröße erfolgt entsprechend der vorgesehenen Fixie-rungstechnik. Soll der Schaft zementiert werden, ist beispielsweise bei einer Raspel der Größe 11p/9c ein Schaft der Größe 9 zu wählen. Ist eine Fixierung nach dem Press-Fit-Prinzip vorgesehen, ist bei einer Raspel der Größe 11p/9c ein Implantatschaft der Größe 11 zu wählen (siehe Größentabelle und weite-re Informationen auf Seite 9). Der Implantatkopf muss hinsichtlich Größe und Version (links oder rechts) mit dem zuvor verwendeten Probekopf überein-stimmen.

Die gewählte Anatomical Shoulder Frak-tur Basisplatte wird mit der Verriege-lungsschraube am Anatomical Shoulder Fraktur Schaft befestigt (Abb. 12).

Anmerkung: Durch die Wechseloption des Anatomical Shoulder Systems zum Anatomical Shoulder Inverse/Reverse System bleibt ein Spalt zwischen Schaft und Basisplatte.

Zuerst wird der Fraktur Adapter (A) am Montageblock angebracht (Abb. 13).

Der vormontierte Schaft wird in die Hal-terung des Adapters eingesetzt (Abb. 13), und der Adapterarm wird geschlossen (B).

Der Adapterarm wird durch Festziehen der Schraube (C) am Fraktur Adapter verriegelt.

Abschließend wird die Basisplatte unter Verwendung des Drehmomentschlüs-sels fest mit dem Schaft verbunden (Abb. 14).


Abb. 15

Durch Impaktieren des Anatomical Shoulder Fraktur Kopfes auf den Schaft wird die Anatomical Shoulder Fraktur Prothese komplettiert (Abb. 15).

Abschließende Nahtführung zur Stabilisierung der Anatomical Shoulder Fraktur Prothese Nun werden die Fäden für das Tubercu-lum minus (orange), Tuberculum majus (grün) und Cerclage-Nähte (rot & gelb) eingesetzt (Abb. 15a).

Zementieren der Prothese Der Markkanal wird gründlich gespült, um Blut und sonstige Gewebereste zu entfernen. Ein Zementstopper wird in der entsprechenden Tiefe in den Mark-kanal eingebracht. Nach Möglichkeit sollte hochvisköser Knochenzement unter Vakuum ange-mischt und mit einer Zementpistole appliziert werden.

Das Anatomical Shoulder Fraktur Implantat wird so tief in den Humeruskanal eingebracht, wie zuvor mit Raspel und Probekomponente durch die Anatomical Shoulder Fraktur Positionierungshilfe markiert wurde (Abb. 16a). Die Prothese wird mit dem Kopfeinschläger endgültig impaktiert.

Bei der Zementierung muss sicherge-stellt werden, dass proximal oberhalb des Humerusschafts kein überschüssi-ger Zement in der Frakturstelle austritt. Überschüssiger Zement beeinträchtigt das Zusammenwachsen von Tubercula, Schaft und Diaphysensegment. Über-schüssigen Zement mit einer Kürette entfernen. Die Nähte müssen unbedingt getrennt voneinander gehalten werden, um Verwechslungen bei der Refixierung der Tubercula zu vermeiden (Abb. 16).

Abb. 15a

Tuberculum minus-Faden (orange)

Cerclage-Fäden (rot & gelb)

Tuberculum majus-Faden (grün)


Abb. 16

Abb. 17

Abb. 16a

Abb. 16b

A

A

EE

E

B

B

B

D

D

A

D

C1

C2

C2

C2

C1

C1

Abb. 17a Abb. 17b Abb. 17c

Refixierung der TuberculaDie Fixierung der Tubercula ist entschei-dend für den Erfolg des Eingriffs. Hierbei sind die Grundprinzipien der Frakturver-sorgung einzuhalten, um eine stabile Fixierung der Tubercula am Schaft sicher-zustellen. Die folgende Beschreibung dient bei der Verwendung der Fadenlö-cher als Orientierung, um eine korrekte Fixierung zu erzielen.

Nahtmuster und -technik können je nach Fraktur abgewandelt werden.

Retroversion und HöhenanpassungUm die korrekte Schafthöhe zu ermitteln, wird die Anatomical Shoulder Fraktur Positionierungshilfe an der Anatomical Shoulder Fraktur Prothese befestigt (Abb. 16a), indem der Zapfen an der Positionierungshilfe in das obere Loch der Basisplatte gesteckt wird. Um die Retroversion zu beurteilen, wird der Zap-fen des Kontrollstabs in das obere Loch der Basisplatte gesteckt.

Ein Faden wird im Tuberculum majus-Loch (grün: A–A) (Abb. 17a) und ein zweiter Faden im Tuberculum minus-Loch (orange: B–B) platziert (Abb. 17c). Diese Nähte dienen zunächst der Einstellung der korrekten Position der Tubercula gegenüber dem Schaft und werden als Cerclage-Nähte geführt (Abb. 17).

Das hintere Ende des durch den Tubercu-lum majus-Fadenkanal (grün: A–A) geleg-ten Fadens wird zwischen dem posterio-ren Rand der Supraspinatussehne und dem Tuberculum majus geführt. Das vor-dere Ende wird von innen nach außen zwischen Tuberculum majus und dem Vorderrand der Supraspinatussehne gelegt. Durch Anschlingen der Naht wird das Tuberculum majus in seiner anatomi-schen Position reponiert. Die Cerclage-Nähte werden ansatznah durch die Subscapularissehne, um das Tuberculum minus und majus herum und ansatznah durch die Infraspinatus- und Teres minor-Sehne geführt. Diese Nähte werden als erstes geknotet und gekürzt.

Die Naht im Humerusschaft lateral der Bizepsrinne (dunkelblau: E–E) wird ansatznah durch die Subscapularissehne geführt und die distale Kante des Tuber-culum majus wieder nach unten zurück zum Schaft gebracht (Abb. 17b).


Die Naht im Humerusschaft medial der Bizepsrinne (hellblau: D–D) wird durch den Ansatz der Subscapularissehne geführt, um den distalen Rand des Tuberculum minus wieder nach unten zurück an den Schaft anzulegen. Diese vertikalen Nähte werden im Anschluss an das Kürzen der Cerclage-Nähte ange-zogen und verknotet (Abb. 17c).

Bei Bedarf werden die in den Anatomical Shoulder Fraktur Schaft eingelegten Nähte genutzt, um die Fragmente bei Bedarf weiter zu reponieren oder an der Prothese anzulegen.

Ein Faden wird posterior ansatznah durch die Infraspinatus- bzw. Teres minor-Sehne geführt. Der anterior aus-tretende Faden wird um das Tuberculum majus-Fragment gelegt und auf diesem verknotet (rot: C1–C1).

Ein zweiter Faden wird nach posterior um den Schaft und das mediale Loch am Ansatz durch die Subscapularissehne geführt. Das anterior austretende Fade-nende wird um das Tuberculum minus-Fragment gelegt und auf diesem verkno-tet (gelb: C2–C2) (Abb. 18 und 19).

Nicht genutzte Fäden werden entfernt. Das Rotatorenintervall wird vom Rand der Supraspinatussehne bis zum obe-ren Rand der Subscapularissehne ver-schlossen.

Danach muss die Stabilität und Beweg-lichkeit geprüft werden. Bei Bedarf kann ein Knochentransplantat vom Humerus-kopf in bzw. um den Kontaktbereich von Tubercula und Humerusschaft ein-gebracht werden.

WundverschlussNach der subkutanen Naht erfolgt die Hautnaht.

Abb. 19

Abb. 18

C1–C1

C2–C2

A–A

E–E

B–B

D–D


Weitere Möglichkeiten

– Der Wechsel zum Anatomical Shoulder Inverse/Reverse System ist in der Anatomical Shoulder Inverse/Reverse Operationstechnik beschrieben (Literatur-Nr. 06.01276.011).

– Die Verwendung des frei justierbaren Anatomical Shoulder Humeruskopfes ist in der Anatomical Shoulder Domelock Operationstechnik beschrieben (Literatur-Nr. 06.02651.011).

Nachbehandlung

Je nach Gesundheitszustand des Patienten entscheidet der Operateur über die Nachbehandlung. Hierbei sollte er berücksichtigen, dass ein zementfreies Implantat grundsätzlich bessere Ergebnisse zeigt, wenn der Patient in den ersten Wochen übermäßige Belastungen vermeidet.


Notizen


Notizen

Lit.No. 06.02654.011 – Ed. 2014-08

+H84406026540111/$140801H140

HaftungsausschlussDiese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien.

Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt.

Wichtige Produktinformationen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf den Packungsbeilagen.

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