Anatomi Saliv Dan Bilier

8/19/2019 Anatomi Saliv Dan Bilier

1/29

1. Jelaskan dan berikan gambaran anatomi kelenjar saliva dan duktus biliaris.

Anatomi Kelenjar Salivari

• Terdapat 3 pasangan kelenjar saliva mayor yang mensekresi air liur : Kelenjar

parotid, submandibular, dan kelenjar sublingua.

• 600-1,000 minor salivary glands terdapat amper di semua bagian !avitas oral

dan oro"aring, berkontribusi mengasilkan sebagian ke!il air liur.

Parotid Gland

Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar, terletak di region

preaurikula dan berada dalam jaringan subkutis. Kelenjar ini memproduksi sekret

yang sebagian besar berasal dari sel-sel asini. Kelenjar parotis terbagi ole nervus

"asialis menjadi kelenjar supraneural dan kelenjar in"raneural. Kelenjar

supraneural ukurannya lebi besar daripada kelenjar in"raneural. Kelenjar parotis

terletak pada daera triangular yang selain kelenjar parotis, terdapat pula

pembulu dara, sara", serta kelenjar lim"atik. #roduk dari kelenjar saliva

disalurkan melalui duktus Stensen yang keluar dari sebela anterior kelenjar

parotis, yaitu sekitar 1,$ !m di ba%a &igoma. 'uktus ini memiliki panjang

sekitar (-6 !m dan berjalan ke anterior menyilang muskulus maseter, berputar ke

medial dan menembus muskulus businator dan berakir dalam rongga mulut di

seberang molar kedua atas. 'uktus ini berjalan bersama dengan nervus "asialis

!abang bukal.

Gambar 1. )truktur di sekitar kelenjar saliva


2/29

Submandibular gland

Kelenjar submandibula merupakan kelenjar saliva terbesar kedua setela kelenjar

parotis. Kelenjar ini mengasilkan sekret mukoid maupun serosa, berada di

segitiga submandibula yang pada bagian anterior dan posterior dibentuk ole

muskulus digastrikus dan in"erior ole mandibula. Kelenjar ini berada di medial

dan in"erior ramus mandibula dan berada di sekeliling muskulus miloioid,

membentuk uru" *+* serta membentuk lobus super"isial dan pro"unda.

obus super"isial kelenjar submandibula berada di ruang sublingual lateral. obus

pro"unda berada di sebela in"erior muskulus miloioid dan merupakan bagian

yang terbesar dari kelenjar. Kelenjar ini dilapisi ole "asia leer dalam bagian

super"isial. )ekret dialirkan melalui duktus Wharton yang keluar dari permukaan

medial kelenjar dan berjalan di antara muskulus miloioid. 'an muskulus

ioglosus menuju muskulus genioglosus. 'uktus ini memiliki panjang kurang

lebi $ !m, berjalan bersama dengan nervus ipoglosus di sebela

Sublingual gland

Kelenjar sublingual merupakan kelenjar saliva mayor yang paling ke!il. Kelenjar

ini berada di dalam mukosa di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini yang

mensekresi mukus. Kelenjar ini berbatasan dengan mandibula dan muskulus

genioglosus di bagian lateral, sedangkan di bagian in"erior dibatasi ole

muskulus miloioid. 'rainase dari duktus ini keluar dari beberapa duktus ke!il

yang disebut the ducts of rivinnus.


3/29

Gambar 2. natomi Kelenjar )aliva

Anatomi Kandung Empedu dan Duktus Biliaris


4/29

Kandung empedu adala sebua kantung berbentuk seperti bua pir, yang terletak

pada permukaan in"erior dari ati pada garis yang memisakan lobus kanan dan

kiri, yang disebut dengan "ossa kandung empedu. kuran kandung empedu pada

orang de%asa adala /!m ingga 10 !m dengan kapasitas lebi kurang 30m.

Kandung empedu menempel pada ati ole jaringan ikat longgar , yang

mengandung vena dan saluran lim"atik yang mengubungkan kandung empedu

dengan ati. Kandung empedu dibagi menjadi empat area anatomi: "undus,

korpus, in"undibulum, dan kolum vunduk, 002.

)aluran biliaris dimulai dari kanalikulus epatosit, yang kemudian menuju ke

duktus biliaris. 'uktus yang besar bergabung dengan duktus epatikus kanan dan

kiri, yang akan bermuara ke duktus epatikus komunis di porta epatis.

Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan duktus epatikus

komunis, maka terbentukla duktus biliaris komunis. 'uktus biliaris komunis

se!ara umum memiliki panjang !m dan diameter 0.$-0.4 !m, mele%ati

duodenum menuju pangkal pankreas, dan kemudian menuju ampula 5ateri

vunduk, 002.

)uplai dara ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal

dari arteri epatikus kanan. sal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap

orang, namun 4$ berasal dari arteri epatik kanan 'ebas, 00(2.

liran vena pada kandung empedu biasanya melalui ubungan antara vena vena

ke!il. 5ena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke ati dan

bergabung dengan vena kolateral dari saluran empedu bersama dan akirnya

menuju vena portal. liran lim"atik dari kandung empedu menyerupai aliran

venanya. +airan lim"a mengalir dari kandung empedu ke ati dan menuju duktussistika dan masuk ke sebua nodus atau sekelompok nodus. 'ari nodus ini !airan

lim"a pada akinya akan masuk ke nodus pada vena portal. Kandung empedu

diinervasi ole !abang dari sara" simpatetik dan parasimpatetik, yang mele%ati

pleksus seliaka. )ara" preganglionik simpatetik berasal dari T dan T4. )ara"

postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama

dengan arteri epatik dan vena portal menuju kandung empedu. )ara"

parasimpatetik berasal dari !abang nervus vagus 7elling 8 )imeone, 0042.


5/29

Gambar 3. 9ambaran sistem duktus epatobilier dan pan!reas.

. Jenis-jenis pemeriksaan radiologis pen!itraan duktus biliaris.

Endoscopic retrograde colangiopancreatograp! E"#$2

;+# merupakan prosedur diagnosis dan intervensional menggunakan endoskopi

dan "luoroskopi dengan tujuan pemeriksaan dan juga sekligus dapat dilakukan

intervensi duktus biliaris dan pankreas.


6/29

komplikasi dari prosedur ;+# jau lebi besar. Pneumobilia merupakan

komplikasi umum yang terjadi setela dilakukannya prosedur ;+#. terutama

apabila tela dilakukannya spin!terotomy2. Komplikasi lainnya meliputi :

#ankreatitis, perdaraan, per"orasi yang menyebabkan pneumoperitoneum dan

in"eksi. #emeriksaan ini diindikasikan pada ke!urigaan adanya batu saluran

empedu atau pada duktus pankreatikus, evaluasi dari ke!urigaan adanya

keganasan pada pankreas, evaluasi adanya pan!reatitis idiopatik, evaluasi s"ingter

oddi, ataupun untuk melakukan suatu prosedur seperti pemasangan stent atau

ballon untuk dilatasi striktur duktus biliaris atau pankreatikus. Kontraindikasi

meliputi : )ensiti" teradap media kontras, #ylori! stenosis mengalangi

endoskopi, !ute pan!reatitis.

Gambar %. #osisi endoskopi pada prosedur ;+#.

#;)>#? T

@ #esa%at sinar-A dan "luoroskopi

@ Biber opti! endos!ope : satu bendel glass "ibre disatukan dan Aenon ligt

http://radiopaedia.org/articles/pneumobiliahttp://radiopaedia.org/articles/pneumobilia


7/29

illuminator ditenga alat ini ada saluran untuk masuk kateter untuk memasukkan

media kontras.

@ Kaset dan "ilm

@ pron

@ 9onad sield

@ Kateter

@ =edia kontras

@ Cbat dan peralatan emergensi

#;)>#? #)>?

@ Tanyakan apaka pasien amil atau tidak.

@ Tanyakan apaka pasien mempunyai ri%ayat asma atau tidak.

@ #asien diminta mengin"ormasikan tentang obat-obatan yang dikonsumsi.

@ #emeriksaan dara lengkap dilakukan 1- ari sebelumnya.

@ #asien puasa $-6 jam sebelum pemeriksaan dimulai.

@ Dila diperlukan, pasien dapat diberikan antibiotik.

@ #enandatanganan in"ormed !onsent.

@ #lain "oto abdomen.

@ #remidikasi amelto!aine lo&enge 30 mg.

@ =edia kontras : untuk pan!eati! du!t diberikan angiogra"in 6$ atau sejenisnya

dan untuk billiary du!t diberikan +onray 0 atau sejenisnya.

TK?>K ;'>C9;B>

@#asien miring disisi kiri pada meja pemeriksaan.

@ ndoskop dimasukan melalui mulut kedalam oesopagus selanjutnya mele%atigaster melalui duodenum.

@ ndoskopi diposisikan pada bagian tenga duodenum dan papilla vateri.

@ #oly kateter diisi media kontras berada dipertengaan endoskopi2.

@ Diasanya pan!reati! du!t diisi media kontras selanjutnya billiary du!t.

@ 'ibuat spot "oto dipandu dengan "luoros!opy.


8/29

Gambar &. )truktur duktus biliaris pada ;+#

$ercutaneous transepatic colangiograp! '$(#)

=erupakan sebua tenik radiogra"i yang dilakukan untuk mendapatkan

visualisasi traktus biliaris, dan dapat digunakan sebgi langka a%al dalam

melakukan berbagai prosedur intervensi yang berkaitan dengan traktus

biliaris. !onto: per!utaneous transepati! biliary stent pla!ement2

*ndications

#T+ yang dilakukan anya dengan tujuan diagnosis dilakukan apabila metode

visualisasi duktus biliari yang kurang invasive lain seperti =;+#, ;+#, atau +T

>5+ tela dilakukan dan asil yang didapatkan kurang memuaskan. >ndikasi dari

#T+ antara lain sebagai berikut :

• ;+# gagal dilakukan E ;+# tidak mungkin dilakukan e.g. pasien

dengan gastrojejunostomy2

• danya kalkuli intra atau ekstraepatik

• identi"ikasi sebab jaundi!e obstrukti". 'an membedakannya dengan

etiologi lain.

• evaluasi anatomi dari komplikasi ;+#

•

adanya gambaran kebo!oran empedu.

http://radiopaedia.org/articles/missing?article%5Btitle%5D=percutaneous-transhepatic-biliary-stent-placementhttp://radiopaedia.org/articles/missing?article%5Btitle%5D=percutaneous-transhepatic-biliary-stent-placement


9/29

+ontraindi!ations

• ke!endrungan perdaraan

• as!ites

#ro!edure

Preprocedural evaluation

)ebelum memulai prosedur, perlu dilakukannya evaluasi dari beberapa

pemeriksaan radiologis yang perna dilakukan sebelumnya, untuk menilai apaka

perlu dilakukannya prosedur invasive ini.


10/29

ujung jarum atau dapat dilakukan injeksi sedikit kontras untuk mengon"irmasi

tela terpunksinya duktus dalam "luoroskopi. )etela ditemukan posisi jarum

yang diinginkan, disuntukkan kontras se!ukupnya seingga kontras dapat

mengisis saluran duktus biliaris dan mengasilkan visualisasi duktus biliaris

seingga dapat diidenti"ikasikan keadaan patologi apa yang terjadi pada duktus

biliaris.

Postprocedural care

pabila tidak ada tanda-tanda komplikasi terjadi, maka tidak ada pera%atan post-

prosedur yang kusus, ke!uali perlunya pemantauan kardiovaskular pasien.

#omplications

• peritonitis bilier

• perdaraan

• !olangitis

Gambar +. #er!utaneous Transepati! +olangyograpy


11/29

Gambar ,. 9ambaran struktur duktus biliaris dalam pemeriksaan #T+.

(-tube colangiograms

=erupakan prosedur pemeriksaan dengan "luoroskopi dilakukan untuk

mendiagnosis adanya kelaianan pada struktur epatibilier.

Diasanya, dilakukan pemasangan tube berbentuk T pada !ommon bile du!t pada

saat dilakukannya prosedur operasi !onto pada saat dilakukan !ole!yste!tomy2

al ini dilakukan untuk mempermuda dilakukannya eksplorasi common bile dict

!oledo!otomy2 dan pengambilan batu pada saluran empedu.


12/29

Gambar . 9ambaran T tube !olangiograpy post !ole!yste!tomi.

Gambar /. 9ambaran striktur pada Common Bile Duct , T tube +olangiograpy


13/29

Gambar 10. 9ambaran !oledo!olitiasis, kontras tidak memenui duodenum.

agnetic resonance colangiopancreatograp! '"#$)

=erupakan prosedur untuk mendapatkan visualisasi duktus biliaris intra dan

ekstraepatik yang bersi"at tidak invasive. denti"ikasi kelainan !ongenital pada duktus sistikus dan epatikus

• valuasi Kompliasi anatomi duktus biliaris post operasi.

• pancreas divisum

• anomalous pan!reati!obiliary jun!tion

• !oledo!olitiasis

• biliary stri!tures

http://radiopaedia.org/articles/pancreas-divisumhttp://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasishttp://radiopaedia.org/articles/biliary-strictureshttp://radiopaedia.org/articles/pancreas-divisumhttp://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasishttp://radiopaedia.org/articles/biliary-strictures


14/29

• !roni! pan!reatitis

• pan!reati! !ysti! lesions

• trauma to biliary system

Prinsip Fisia

Tenik pemeriksaan ini meman"aatkan adanya !airan pada duktus biliaris dan

pankreatikus sebagai agen kontras denagn mengasulkan gambaran menggunakan

heavily T! "eighted sequences. Karen struktur yang terisi !airan dalam abdomen

memiliki %aktu relaksasi T yang panjang dibandingkan dengan struktur jaringan

lunak sekitarnya, struktur ini akan tampak yperintense dibandingkan dengan

jaringan sekitarnya, dan jaringan dalam sekuensi eavily T %eigted dapat

dengan muda dibedakan.

Technique and protocols

Tidak ada kontras yang diadministrasikan ke dalam tubu.

#asien dianjurkan berpuasa )elma ( jam sebelum pemeriksaan dilakykan dan

diaruskan mengurangi sekresi gastroduodenal, mengurangi motilitas untuk

menyingkirkan arte"ak berupa gerakan dan memperjelas distensi kandung

empedu. =;+# dilakukan dalam sistem =;> dnegan kekuatan 1.$-T atau

diatasnya. =enggunakan sebua phased#array body coil .

)emua protokol akan mengasilkan sekuensi T %eigted. )ekuensi yang paling

umum didapatkan iala :

• "A"E rapid a!Fuisition and relaAation enan!ement

• "SE "ast-re!overy "ast spin-e!o !oronal obliFue 3' respiratory

triggered

• 4AS(E al"-Bourier a!Fuisition single sot turbo spin e!o- Aial '

breat old seFuen!e yang menyajikan gambaran yang superior dan dapat

diasilkan dengan sekali menaan na"as G0 detik2 dan merupakan

sekuens yang memiliki gambaran lemak yang sedikit.

• )ekuens tambaan yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi dinding

duktus iala "at suppressed T1 9; seFuen!e

http://radiopaedia.org/articles/chronic-pancreatitishttp://radiopaedia.org/articles/cystic-lesions-of-the-pancreashttp://radiopaedia.org/articles/chronic-pancreatitishttp://radiopaedia.org/articles/cystic-lesions-of-the-pancreas


15/29

ntuk visualisasi optimum dari duktus, gambar yang didaptkan kemudian

di"ormat ulang dalam bidang yang berbeda menggunakan multiplanar

reconstruction =#;2 dan ma$imum intensity pro%ection =>#2.

Kelebian dari B;B), sebagai tenik 3' , iala kemampuannya dalam

memungkinkan dilakukannya multiplanar re!onstru!tions. ?amun, %alaupun

sekuensi ini sangatla rentan dengan arti"ak akibat gerakan.

(ecnical modi5ications

)eiring evolusi tenik =;+#, beberapa modi"ikasi tenik akirnya dilakukan.

Deberapa modi"ikasi tenik yang biasanya dilkukan dalam pemeriksaan =;+#

iala:

• se!retin stimulated =;+#

• "un!tional =;+#

• negative oral !ontrast untuk mengilangkan gambaran duodenum

o dapat dilakukan dengan menggunakan agen yang dijual se!ara

komersil

o produk natural seperti jus anans yang kaya akan manganese dan

dapat memperpendek %aktu relaksasi T.

Gambar 11. 9ambaran =;+# menunjukkan adanya !oledo!olitiasis.


16/29

#( colangiograp!

=erupakan sebua tenik pen!itraan duktus biliaris menggunakan kontras yang

diekskresikan sistema epatobiliaris. =erupakan sebua metode yang dapat

menggambarkan anatomi sistem epatobilier dengan baik.

&ndications

=erupakan pemeriksaan lini ke setela ultrasound2 dalam menginvestigasi

kelainan dengan mani"estasi berupa rasa sakit pada kuadran kanan atas,

obstru!tive BTs, et!. dapat juga digunakan dalam keadaan post operasi e.g. post

!ole!yste!tomy2 dimana di!urigai adanya kebo!oran !airan empedu.

Technique

+T !olangiograpy dapat dilakukan dengan kontras yang dimasukkan se!ara >5

ataupun oral keduanya dilakukan dengan kontras positi".

'gents

• meglumine iotroAate Dilis!opinT=2: intravenous +T !olangiograpy

agent

Temuan

• !oledo!olitiasis

• biliary stri!ture

• bile leak E biloma

• penyebab obstruksi biliaris lain, e.g. pan!reati! ead tumours

(ontraindiasi

• bilirubin arus G 30 mmolE

• idealnya "ungsi epar arus normal atau mendekati normal.

•


17/29

Gambar 12. 9ambran +T s!an !olangiograpy, memperliatkan batu pada

common bile duct .

6ltrasound

=erupakan tenik yang paling sering digunakan dlam melakukan pemeriksaan

teradap pasien dengan mani"estasi klinis rasa sakit pada perut kuadran kanan

atas., abnormal BTs, atau suspek massa pada epar. =erupakan metode skrining

non-invasi" yang sangat e"isien.

'igunakna untuk mengevaluasi adanya obstruksi pada duktus biliaris dan adanya

batu empedu. 'an juga digunakan untuk membedakannya dengan massa kistik.

#asien arus ?#C noting-by-mout2 apabila akan melakukan pemeriksaan

pen!iraan duktus biliaris menggunakan ultrasound. #uasa akan mendistensikan

kandung empedu dan mengurangi udara dalam usus yang mungkin dapat

mengaburkan visualisasi porsi kandung empedu. =akanan meningkatkan

ketebalan dinding kandung empedu dan menyerupai penebalan dinding yang

bersi"at patologis. ( jam merupakan %aktu yang !ukup untuk melakukan puasa

pada anak ke!il, %aktu 6- jam diperlukan bagi anak berusia di atas 1 taun dan

de%asa. #asien arus diin"ormasikan untuk tidak merokok selama periode puasa,

karena rokok dapat menyebabkan duktus biliaris berkontraksi.

Tehni Pemerisaan

• =ulai pemeriksaan dengan memposisikan pasien dengan posisi supinasi.

#asien dapat digerakkan ke ra posterior obliFue kiri, le"t de!ubitus atau

bakan tegak.


18/29

• 'apatkan panjang total daru kandung empedu dari vena porta ke "undus

/-10!m2 dan gambaran transverse 3!m2 pada representative levels. kur

keteblan kandung mepedu ingga 3mm2 perpendi!ular dari dinding.

iat apaka ada gambaran batu ataupun dilatasi duktus.


19/29

• pabila terliat adanya gambaran batu, evaluasi apaka batu tersebut

bersi"at mobil atau impakta. 9erakkan pasien ke posisi tegak atau lateral

dekubitus untuk meliat pergerakan batu.

• "olling stone sign H bergeraknya batu empedu pada perubaan posisi.

Gambar 13. =emperliatkan perubaan posisi batu saluran empedu pada

gambaran )9.

• 'apatkan panjang penu dari common bile duct +D'2 atau sebanyak

mungkin, dan ukur diameter +D' ?ormal ingga 6mm ingga usia 60

taun dan meningkat 1 mm tiap bertamba usia 1 taun2.

•'apatkan gmbran kaput pankreas se!ara transversal dan longitudinal.


20/29

3. Kelainan sistem bilier dan gambaran radiologinya

#emeriksaan pen!itraan sangat berarga untuk mendiagnosis penyaki

tinfiltrative dank olestatik. )9 abdomen, CT Scan, =;> sering bisa

menemukan metastasis dan penyakit "okal pada ati esmana, 002.


21/29

Gambar 1%. 9ambaran )9


22/29

Gambar 1+. a2 7anita 61 taun dengan metastase

epatoselularkarsinoma. 'ari )9 menunjukkan massa ypere!oi!

dengan kapsul yang


23/29

Kista koledokal

'ilatasi kongenital pada duktus biliaris ekstraepatik.

Klasi"ikasi Todani :

Tipe 5 : tidak terliat pada bagian kiri yaitu +aroli disease.

Tipe > adala kista koledokal sejati dengan dilatasi "okal pada duktus

ekstraepatik. ang paling sering 40-4$2

Tipe >5 adala kista koledikal sejati dengan dilatasi seluru duktus ekstraepatik

dengan pengembangan pada bagian duktus intraepatik.

Tipe >> dan >>> sangat jarang dan didebatkan sebagai kista koledokal palsu

Tipe >> adala adanya divertikulum pada duktus ekstraepatik dan tidak terkait

anomali pan!reati!o-biliary jun!tion.

Tipe >>> adala koledokokel, dilatasi pada bagian distal duktus biliaris.

;e!urrent #yogeni! +olangitis ;#+2

danya pigmen batu intraepatik dan in"eksi rekuren. danya dilatasi "okal pada

duktus biliaris pada lobus kiri dengan adanya batu


24/29

)ecurrent pyogenic cholangitis of the left lobe "ith intrahepatic stones

Kolangitis Sklerosis Primer

'ilatasi duktus biliaris intraepatik dan diatasi sedang.

Primary sclerosing cholangitis* +)CP and ,)CP


25/29

Tanda utamanya adala striktur tetapi pada a%al penyakit sulit dideteksi, selain itu

juga ditemukan "ibrosis

Primary sclerosing cholangitis-Cholangiographic findings

Pada olangiografi ditemuan Beading .bentu stritur dan normal dilatasi

dutus/0 Pruned#tree .dutus biliaris distal menyempit dan sulit dilihat/0

uregularitas mural .tepi lumen irreguler/0 dan divertiula


26/29

Kolangiokarsinoma

1iar Cholagiocarcinoma- 2otice the superiority of ,)CP to +)CP- The image on

the right nicely demonstrates the shouldering at the hilum and the multiple

strictures-


27/29

Klatskin Tumor – Klasifikasi bismuth

Bismuth#Corlette type & tumor "ith abrupt stricture and shouldering belo" the

confluens

Bismuth#Corlette type && tumor "ith e$tention into the origin of the right and left

hepatic duct-


28/29

Bismuth#Corlette type &&& (latsin#tumor-&&&a tumor men%alar e bagian anan

dan &&&b tumor men%alar e dutus hepatius sinistra

Bismuth#Corlette type &&&a (latsin#tumor- Pada gambaran PTC adanya estensi

pada dutus hepatius destra

Bismuth#Corlette type &3 (latsin#tumor- Pada sebelah iri merupaan ilustrasi

,)CP dengan estensi pada dutus hepatius destra dan sinistra


29/29

Koledokolitiasis

#ada =;+# terdapat "illing de"e!t pada sistem bilier

Kolangiolitiasis pada kolangiogram T-tube

Documents

Anatomi Saliv Dan Bilier