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Analyses Coût-Efficacité:Traiter pour Prevenir
(Treatment as Prevention: TasPor… Test and Treat: TNT)
Kenneth A. Freedberg, MD, MSc
Harvard Medical School
Boston, MA, USA
4ème Rencontres Nord-Sud
Paris, 02 Décembre 2009
Abidjan ChennaiOECO
Le Cap
BostonParis
1.La disponibilité du traitement antirétroviral (ARV) augmente.
2. Peut-on utiliser le traitement comme méthode
de prévention?
Vue d’ensemble
1. Économie clinique (bref)
2. Le modèle CEPAC
3. Le traitement comme méthode de prévention (TasP)
4. Etudes récentes
5. Conclusions
Économie clinique: Coût et coût-efficacité
• L’analyse de coût aboutit à un seul résultat:– Le coût ($, €, CFA)
• L’analyse de coût-efficacité aboutit à deux résultats: – Le coût ($, €, CFA)– L’efficacité (espérance de vie ou espérance de vie
ajustée par la qualité)– Le ratio coût-efficacité:
Coûts Supplémentaires
Bénéfices Supplémentaires
Les études coût-efficacité: quelques malentendus courants
1. “coût-efficace” = “pas cher”
2. “coût-efficace” = “économies financières”
L’analyse coût-efficacité estime les bénéfices
supplémentaires en fonction des coûts supplémentaires
(€/QALY)
Comment sait-on si une intervention est coût-efficace?
• Commission Macroéconomie et Santé de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)– Si le ratio CE est < 3*PIB par habitant, la stratégie
est « coût-efficace » – Si le ratio CE est < PIB par habitant, la stratégie est
« très coût-efficace »
• Côte d’Ivoire: PIB = $928; 3*PIB = $2 800• Afrique du Sud: PIB = $5 820; 3*PIB = $17 500
OMS, Commission Macroéconomie et Santé, 2001
Cost-effectiveness of Preventing AIDS Complications (CEPAC)
• Modèle semi markovien de simulation de la maladie VIH
• Compare les résultats cliniques et les ratios coût-efficacité
• CD4, charge virale, génotypes• Traitements prophylactiques contre les
infections opportunistes
Supported by: NIAID, NIMH, CDC, ANRS, Doris Duke Charitable Foundation
Le Modèle CEPAC
Infection aigüe
Décès
Infection VIH
chronique
Contamination par le VIH
• CD4 (actuel et nadir)• Infections opportunistes• Traitement antirétroviral (succès, échecs, échecs
antérieurs)• Charge virale (actuelle et en début de traitement)
4 Domaines de Données
1) Histoire naturelle: ANRS 059MACS, WIHS, Tourcoing, Afrique du Sud,
Chennai
1) Efficacité du traitement: Essais cliniques randomisés (ANRS 1203, Trivacan) et autres études publiées
1) Coût Médical direct (non-médical, productivité)
4) Qualité de vie
Coût-efficacité du traitement ARV dans les pays à ressources limitées
StratégieTest CD4
Critères d’initiation du
traitement ARV
Critère d’arrêt
des ARV
Mois de vie
Coûts ($)
Ratio CE ($/année de vie)
Aucun traitement
-- -- -- 31,4 780 --
T/S seul Non -- -- 32,8 810 240
T/S + ARV Non 2 IOs 1 IO 41,4 1 230 590
T/S + ARV Non 1 IO 1 IO 50,7 1 720 620
T/S + ARV Non 1 IO 3 IO 56,8 2 170 890
T/S + ARV Non 1 IO 5 IO 57,9 2 260 1 060
T/S + ARV OuiCD4<200,
CD4<350 et 1 IO sévère
Baisse de CD4 de 90%
69,6 3 420 1 180
* T/S: cotrimoxazole; IO: infection opportuniste Goldie et al NEJM 2006;355:1141-1153
TasP: questions
• A quel rythme faut-il faire le dépistage systématique?
• Quand faut-il commencer le traitement ARV?
• Comment retenir les patients?
La prévention
Coût-efficacité du dépistage systématique du VIH en Afrique du Sud
• Prévalence: 18,8%• Incidence: 1,3 pour 100 personnes-années• Acceptabilité du test, 50%• Consultations après la découverte de la séropositivité, 50%• Espérance de vie moyenne par personne avec le VIH:
Aucun test: 170 moisUn seul test: 174 moisUn test tous les 5 ans: 176 moisUn test tous les ans: 184 mois
• Le ratio coût efficacité du test annuel comparé au test tous les 5 ans est de $1,700 par année de vie
Walensky et al., CROI 2008
L’Afrique du Sud: Quand débuter
le traitement ARV?
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 1 2 3 4 5
Time (Years)
Pro
po
rtio
n A
live
Deferred ART
Earlier ART
No treatment
Walensky et al, Ann Intern Med 2009
L’Afrique du Sud: Quand débuter le traitement ARV?
StratégieCoûts
actualisés (US$)
Espérance de vie actualisée
(mois)
Ratio C-E (US$/année)
Aucun traitement 3 930 46,0 --
Traitement ARV tardif (<250/µl ou IO)
12 730 140,5 1 100
Traitement ARV précoce (<350/µl ou IO)
13 620 149,8 1 200
Walensky et al., Ann Intern Med 2009
Analyse TasP
• Le but de l’analyse est d’évaluer l’impact de plusieurs stratégies TasP sur la morbidité et la mortalité liées au VIH, ainsi que sur la transmission du VIH en Afrique du Sud et en Côte d’Ivoire
• Les résultats sont projetés à 2, 5, et 10 ans– Résultats cliniques
• Tuberculose chez les patients séropositifs• Mortalité chez les patients séropositifs
– Effets sur la transmission• Incidence du VIH• Prévalence du VIH
Stratégies évaluées
• Stratégies d’initiation du traitement ARV:– Pas de traitement ARV– ARV: CD4 <200/mm3 ou stade OMS 3-4 OI (norme des
soins actuelle)– ARV: CD4 <350/mm3
– ARV: CD4 <500/mm3
– ARV immédiat, à la découverte de la séropositivité
• Fréquence du dépistage systématique:– Aucun test de dépistage systématique (norme des soins
actuelle)– Test tous les 3 ans– Test annuel
Donnée Valeur Source
Performance du programme de dépistage*
Proposition du test (%) 75.0 Supposition
Acceptabilité du test (%) 87.7 EIS-CI 2005
Consultation après la découverte de la séropositivité (%)
46.8April et al., JAIDS 2009
Proposition et acceptabilité du test + consultation (%)
30.8
* Les mêmes données sont utilisées pour la Côte d’Ivoire et l’Afrique du Sud.
Données provenant de l’Afrique du Sud
Résultats de base à 5 ans: Afrique du Sud
Mortalité Incidence de TB
Stratégie
(Test systématique, ARV)/100 PA
% ∆ vs. NDS
/100 PA
% ∆ vs. NDS
Aucun test, pas d’ARV 18,6 +74,7 7,52 +10,9
Aucun test, ARV CD4 <200/mm3 ou OMS stade 3-4 (NDS)
10,6 REF 6,78 REF
Aucun test, ARV immédiat 9,45 -11,2 6,11 -9,84
Test tous les 3 ans, ARV immédiat
7,34 -31,0 5,65 -16,7
Test annuel, ARV immédiat 6,06 -43,0 5,38 -20,6
PA: personne-année; NDS: norme des soins; TB: tuberculose; REF: référence
Analyses de sensibilité
• Impact important:– Proposition et acceptabilité du test, et
consultations après le dépistage – Efficacité du traitement ARV
• Impact négligeable:– Nombre de “lignes” de traitement ARV– Taux de transmission en fonction de la
charge virale
Coût efficace?
• Bien sûr (le depistage et le traitement)
• Il y aura des économies
• Il y aura des coûts, parce que la survie
va être prolongée
• Sans un programme presque parfait, les bénéfices individuels seront plus grands que les économies
Conclusions
• Quelle que soit la gravité de l’épidémie, la stratégie TasP mènera à :– Une réduction importante des évènements cliniques et de
la mortalité– Une réduction non négligeable de la transmission du VIH– Une augmentation de la prévalence du VIH
• Trois aspects programmatiques auront des impacts importants:– Rythme des tests de dépistage– Taux de proposition et d’acceptabilité du test, et les
consultations après la découverte de la séropositivité– Efficacité du traitement ARV
Inde
N. Kumarasamy, MBBS, PhD
Tim Flanigan, MD
Kenneth Mayer, MD
OECSKathleen Allen-Ferdinand, MDPaul Ricketts, MDHazel Williams-Roberts, MD
Collaborateurs: CEPAC International
Côte d’IvoireXavier Anglaret, MD, PhDChristine Danel, MD, PhDSerge Eholié, MDDelphine Gabillard, MScEugene Messou, MDEric Ouattara, MD, MPHCatherine Seyler, MDSiaka Touré, MD, MPH
Afrique du SudNeil Martinson, MBBCh, MPHJames McIntyre, MBChB,MRCOGLerato Mohapi, MBBCHRobin Wood, MD
FranceYazdan Yazdanpanah, MD, PhDSylvie Deuffic-Burban, PhD
Collaborateurs: CEPAC USMassachusetts General Hospital/
Harvard Medical SchoolHarvard School of Public HealthKara Cotich
Sue Goldie, MD, MPH
April Kimmel, MSc
George Seage, III, DSc, MPH
Milton Weinstein, PhDCornellBruce Schackman, PhD, MBA
Yale A. David Paltiel, PhD Lille et Bordeaux, FranceYazdan Yazdanpanah, MD, PhDDelphine GabillardSylvie Deuffic-Burban
Bethany Morris
Farzad Noubary, MS
June Park
Mai Pho, MD
Erin Rhode, MS
Jian Rong
Paul Sax, MD
Callie Scott, MSc
Caroline Sloan
Adam Stoler, MS
Lauren Uhler
Rochelle Walensky,
MD, MPH
Ingrid Bassett, MD, MPH
Jessica Becker
John Chiosi
Jennifer Chu
Andrea Ciaranello, MD, MPH
Kenneth Freedberg, MD, MSc
Julie Levison, MD, MPhil
Ben Linas, MD, MPH
Sarah Lorenzana
Elena Losina, PhD
Zhigang Lu, MD