ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE PACIENTES CON … · Carcinoma of the cervix: patterns of care studies: review of 1978, 1983, ... laboratorios de patología del Centro Oncológico estatal

ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE PACIENTES CON CÁNCER CERVICOUTERINO LOCALIZADO Y LOCALMENTE AVANZADO TRATADAS CON QUIMIORRADIOTERAPIA CON Y SIN

BRAQUITERAPIA Y LA ADICIÓN DE HISTERECTOMIA COMPLEMENTARIA

Dr. Carlos López ZavalaPresenta

Dr. Jorge Cortes RubioDr. Juan Manuel Medina Castro

Asesores ClínicosDr. Mario Rosas Sánchez

Asesor Metodológico

TÉSIS / HTA COMPLEMENTARIA

J. Medina, COEGlobocan 2012


Valor de la braquiterapia en Cáncer Cervicouterino


Tumor and treatment factors improving outcome in stage III-B cervix cancer

Lanciano RM, Martz K, Coia LR, Hanks

Department of Radiation Oncology, Fox Chase Cancer Center-University of Pennsylvania

271 pacientes con cáncer cervicouterino

Etapa clínica IIIB Análsis retrospectivo

Aumento progresivo de dosis al punto A

Braquiterapia intracavitaria

X Involucro parametrial uni o bilateral

X Involucro de parametrial hasta pared pélvica

X Involucro de tercio inferior de vagina

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jan;20(1):95-100

FACTORES QUE AFECTAN EL CONTROL LOCAL

Int J Gynecol Cancer. 2000 May;10(3):239-246.

1985-1994HTA MAS LINFADENECTOMIA PÉLVICA Y PARAÓRTICA.

187 PACIENTES

TUMOR > 4 CM

COMPLICACIONES 18%

FACTORES PRONÓSTICOS: > 40 AÑOS, TUMOR MENOR A 5 CM, ESTADO GANGLIONARRUPTURA GANGLIONAR.

SUPERVIVENCIA GLOBAL 3 AÑOS

GANGLIOS NEGATIVOS 85%PÉLVICOS POSITIVOS 56%PARAAÓRTICOS POSITIVOS 40%

X The role of surgery is questioned

Concomitant chemotherapy and radiotherapy should be the gold standard in this setting



Akila N. Viswanathan, M.D., MPH, Sushil Beriwal, M.D.Brigham and Women’s Hospital and Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School,Boston, Massachusetts, Boston, MA, USAUniversity of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USAUniversity of Alabama, Birmingham, AL, USADavid Geffen School of Medicine UCLA, Los Angeles, CA, USAMedical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, USAHuntsman Cancer Center, University of Utah, Salt Lake City, UT, USAUniversity of North Carolina, Chapel Hill, NC, USAMedical University of Vienna, Vienna, AustriaUniversity of Wisconsin, Madison, WI, USA

“Brachytherapy is an important component in the curative management of carcinoma of the cervix, and significantly improves survival”

Lanciano RM, Won M, Coia LR, et al.Pretreatment and treatment factors associated with improved outcome in squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a final report of the 1973 and 1978 patterns of care studies.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991; 20:667–76.

Montana GS, Hanlon AL, Brickner TJ, et al. Carcinoma of the cervix: patterns of care studies: review of 1978, 1983, and 1988–1989 surveys.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 32:1481–6.

Brachytherapy. 2012 ; 11(1): 47–52


NCCN 2015

BT reduce falla local 25%Duplica supervivencia global

Coia L, Won M, Lanciano R, Marcial VA, Martz K, Hanks G. The Patterns of Care Outcome Study for cancer of the uterine cervix. Results of the Second National Practice Survey. Cancer. 1990;66:2451–6.

South Asian J Cancer. 2013 Jul-Sep; 2(3): 137–139

Coia L, Won M, Lanciano R, Marcial VA, Martz K, Hanks G.

The Patterns of Care Outcome Study for cancer of the uterine cervix. Results of the Second National Practice Survey.

Cancer. 1990;66:2451–6.


AJCC Observed survival rates for 15,070 cases with carcinoma of the cervix uterus


Histerectomía complementaria

Febrero 2006- Diciembre 2011UninstitucionalKidwai Memorial Institute of Oncology, Bangalore, IndiaRetrospectivo

38 pacientes



SIN BT+

HTA tipo I

73% Residual macroscópicoMediana seguimiento 36 meses

(12-60 meses)


Febrero 2006- Diciembre 2011UninstitucionalRetrospectivo

38 pacientes



SIN BT+

HTA tipo I

Mediana de tumor 1.5 cm63% Carcinoma epidermoide

PACIENTES RECURRENCIASIB-IIA 6 0IIB 23 7 (30%)III 9 6 (66%)




SEGUIMIENTO TOTAL A 60 MESES25 PACIENTESSUPERVIVENCIA GLOBAL 71 %



Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010 Mar;22(2):140-

19 PACIENTESSIN BT : PERFORACIÓN UTERINA, FISTULA VESICOVAGINAL,

REHUSO DE PACIENTE, OTROS INCLUYENDO PIOMETRA, NO CANDIDATO A ANESTESIA.

5 PACIENTESHISTERECTOMÍA COMPLEMENTARIA

63 MESES SEGUIMIENTO

CERO RECURRENCIAS

Adjuvant hysterectomy after unsuccessfulICBT does not seem to increase latetoxicity and reduces the risk of pelvicrecurrence and may improve survival.The role of adjuvant hysterectomy aftersuboptimal chemoradiation merits furtherinvestigation in clinical trials.



Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010 Mar;22(2):140-

19 PACIENTESSIN BT : PERFORACIÓN UTERINA, FISTULA VESICOVAGINAL,

REHUSO DE PACIENTE, OTROS INCLUYENDO PIOMETRA, NO CANDIDATO A ANESTESIA.

5 PACIENTESHISTERECTOMÍA COMPLEMENTARIA

63 MESES SEGUIMIENTO

O RECURRENCIAS

Adjuvant hysterectomy after unsuccessfulICBT does not seem to increase latetoxicity and reduces the risk of pelvicrecurrence and may improve survival.The role of adjuvant hysterectomy aftersuboptimal chemoradiation merits furtherinvestigation in clinical trials

SESIÓN ABP /HISTERECTOMÍA COMPLEMETARIA

OncoTargets and Therapy 2013:6 67–74

174 pacientesFIGOIB2-IIIB2006-2011Seguimiento 24 meses (4-68)QT RT VS RT + HTA LP

Li-Chun Wei



Li-Chun Wei

174 pacientesFIGOIB2-IIIB2006-2011Seguimiento 24 meses (4-68)

Sobrevida Global y Sobrevida libre de progresiónPacientes tratados con QT/RT y RT

SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN 90.6 %

SOBREVIDA GLOBAL 93.1 %

CONTROL LOCAL 3 AÑOS 97.1 %

11 MUERTES

7 ENFERMEDAD METASTÁSICA QT /RT = RT2 RECURRENCIA PÉLVICA1 FALLA RENAL1 SEGUNDO PRIMARIO



Li-Chun Wei

174 pacientesFIGOIB2-IIIB2006-2011Seguimiento 24 meses (4-68)

94 % 100 %

84 % 87 %0.035

0.018


World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:19

PACIENTES

InCAN1999-200380 PACIENTESRETROSPECTIVO

SEGUMIENTO60 MESES

CIRUGÍA26 (2-31)

BT22(3-27)



TRATAMIENTOS POR GRUPOS


InCAN1999-200380 PACIENTES


TOXICIDAD TARDIA

PATRÓN DE RECURRENCIA




SOBREVIDA GLOBAL SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN

78% NSRecurrencias

78% NS8 Muertes




L. Cetina, A. González-Enciso, D. Cantú,

Annals of Oncology 24: 2043–2047, 2013

INCan2004-2009211 pacientes




PACIENTES

















INCan2004-2009

ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE PACIENTES CON CÁNCER CERVICOUTERINO LOCALIZADO Y LOCALMENTE AVANZADO TRATADAS CON QUIMIORRADIOTERAPIA CON Y SIN

BRAQUITERAPIA Y LA ADICIÓN DE HISTERECTOMIA COMPLEMENTARIA


Tipo de Estudio: Observacional y retrospectivo.

Criterios de inclusión

Género: Femenino.

Edad: Mayores de 18 años, cumplida al 01 de enero de 2005 consignada en el expediente electrónico.

Etapa clínica: FIGO IB a IIIB.

Lapso de tiempo: Tratadas en el Centro Oncológico Estatal ISSEMYM, entre los años 2005 y 2013.

Lugar: Centro Oncológico Estatal ISSEMYM


CRITERIOS DE TRATAMIENTO:

Tratadas con quimiorradioterapia de haz externo con y sin braquiterapia.

Tratadas con histerectomía complementaria

Diagnóstico histopatológico: Biopsia de cérvix confirmatoria de carcinoma, en laboratorios de patología del Centro Oncológico estatal ISSEMYM.

Expediente: Contar con expediente clínico físico y electrónico en Centro Oncológico Estatal ISSEMYM.

Requisitos de Expediente: El expediente debe de contar con todos los datos que solicita la hoja de captura de datos. (Ver hoja anexa de captura de datos).

OBJETIVO PRINCIPAL

Analizar la supervivencia global y periodo supervivencia libre de recurrencia, enpacientes con Carcinoma de Cérvix localizado y localmente avanzado tratadas conquimiorradioterapia de haz externo con y sin braquiterapia y la adición dehisterectomía complementaria, en el Centro Oncológico Estatal ISSEMYM en elperiodo de años 2005-2013.


Analizar en forma comparativa las características demográficas clínicas e histopatológicas de las pacientes tratadas con y sin braquiterapia.

Analizar el impacto de la histerectomía complementaria en paciente con carcinoma decérvix localizado y localmente avanzado tratadas con y sin braquiterapia.

Analizar la supervivencia global y la supervivencia libre de recurrencia en este grupo depacientes, posterior al manejo con histerectomía complementaria con y sinbraquiterapia.

Analizar si tiene impacto, la etapa clínica inicial en supervivencia global y supervivencialibre de recurrencia, de las pacientes con CC tratadas con quimiorradioterapia con y sinbraquiterapia e histerectomia complementaria.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS


Analizar si tiene impacto, el tipo histológico y el grado de diferenciación ensupervivencia global y supervivencia libre de recurrencia, de las pacientes con CCtratadas con quimiorradioterapia con y sin braquiterapia e histerectomíacomplementaria.

Analizar si tiene impacto, el tiempo entre el término de la quimiorradioterapia y larealización de histerectomía complementaria, en supervivencia global ysupervivencia libre de recurrencia, de las pacientes con CC tratadas conquimiorradioterapia con y sin braquiterapia e histerectomía complementaria.

Analizar los patrones de recurrencia al seguimiento de pacientes con CC tratadas conquimiorradioterapia con y sin braquiterapia e histerectomía complementaria.

Realizar un análisis comparativo con las series publicadas a hasta febrero de 2014, depacientes con diagnóstico y tratamiento similar.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS



Ley General de Salud en materia de Investigación Artículo 17-I.

Investigación sin riesgos, ya que no se tiene contacto con los pacientes, sino con los

expedientes, por lo que no requiere carta de consentimiento informado.

Revisión y aprobación el 25 de Junio de 2014:

Comité de Investigación del Centro Oncológico Estatal ISSEMYM, para hacer uso y

recolección y análisis de datos derivados de expedientes clínicos.

IMPLICACIONES ÉTICAS

Solicitud de listado de histerectomías realizadas en el Centro Oncológico Estatal en el periodo de años 2005-2013

Consignar datos en hoja de recolección de datos:Pacientes con cáncer cervicuoterino etapas clínicas I a IIIB tratadas con

quimiorradioterapia con y sin braquiterapia mas histerectomía complementaria

Criterio de exclusión Expediente incompletoAusencia de expediente en archivo clínicoEdad menor a 18 añosFalta de descripción de tratamiento adecuada en expediente clínico.Pacientes sin confirmación histológica

Análisis de frecuencia de datos obtenidos

Análisis de supervivencia globalAnálisis y de supervivencia libre de recurrencia

Análisis de impacto de etapa clínica, tipo histológico, grado de diferenciación, tiempo de término de

quimiorradioterapia, supervivencia global y libre de recurrencia.

PROCESO METODÓLÓGICO

Reporte de supervivencia global, libre de recurrencia frecuencias y medidas de tendencia central de los datos obtenidos.

Realizar un análisis comparativo con las series publicadas a hasta febrero de 2014, de pacientes con diagnóstico y tratamiento similar.

466 expedientes

33 pacientes

Se construyó una base de datos

Se realizó un análisis para describir a la población bajo estudio con cada una de las

variables incluidas, mediante medidas de tendencia central y dispersión para

variables cuantitativas y mediante porcentajes para variables cualitativas.

SPSS v.19

Se realizó un análisis de Kaplan Meier para calcular la incidencia ajustada por

pérdidas.

Se construyó modelos de regresión logística bi-variada y multi-variada no condicional

para buscar las variables que analizan el resultado supervivencia y recirrencia.


ANÁLISIS


Resultados


No %

EDAD

MEDIANA (AÑOS) 45.5

RANGO (AÑOS) 27-79

ETAPA CLINICA

IB1 3 9

IB2 1 3

IIA 7 21

IIB 15 46

IIIB 7 21

TIPO HISTOLÓGICO

CARCINOMA EPIDERMOIDE 25 75

ADENOCARCINOMA 3 9

OTRO 5 15

GRADO HISTOLÓGICO

BIEN DIFERENCIADO 2 6

MODERADAMENTE

DIFERENCIADO 24 72

POCO DIFERENCIADO 3 9

NO DETERMINADO 4 12

TRATAMIENTO RECIBIDO

QUIMIOTERAPIA

SI 32 96

NO 1 3

CISPLATINO 31 96

GEMCITABINE 1 3

No %

RADIOTERAPIA HAZ EXTERNO

SI 33 100

NO 0 0

BRAQUITERAPIA

SI 15 46

NO 18 54

HISTERECTOMIA

TIPO I 6 18

TIPO II 25 75

TIPO III 2 6

TIEMPO DÍAS ENTRE QT RT BT

Y CX*

MEDIANA 101

RANGO 25-126

SEGUIMIENTO

MEDIANA 36

RANGO 2-66

RECURRENCIA

LOCAL 2

DISTANCIA 1

SUPERVIVENCIA

MEDIANA (MESES) 33

RANGO (MESES) 2 - 65

*QT: Quimioterapia RT: Radioterapia BT: Braquiterapia CX:

Cirugía

PACIENTES PACIENTES


EDAD POR GRUPOS

Grupo BT Grupo NO BT

Media 46.5 49.3

Max 63 79

Min 34 27

D.E. 7.28 13.83

P = 0.406

Análisis en forma comparativa las características demográficas clínicas e histopatológicas de las pacientes tratadas con y sin braquiterapia.


TIPO HISTOLÓGICO POR GRUPO

GRUPO BT Grupo NO BTn % n %

C. Epidermoide 9 60 16 89Adenocarcinoma 2 13 1 5.5Otro 4 27 1 5.5total 15 100 18 100

P= 0.0541



TIPO HISTOLÓGICO POR GRUPO

Tipo histológico GRUPO BT Grupo NO BTn % n %

C. Epidermoide 9 60 16 89Adenocarcinoma 2 13 1 5.5Otro 4 27 1 5.5total 15 100 18 100

p= 0.0541



GRADO DE DIFERENCIACIÓN HISTOLÓGICA POR GRUPOGrado GRUPO BT Grupo NO BT

n % n %Bien 1 7 1 6Mod 11 73 13 72Poco 1 7 2 11No esp 2 13 2 11Total 15 100 18 100

P = 0.215



CICLOS DE QUIMIOTERAPIA POR GRUPO

Número de Ciclos

Grupo BT Grupo No BTn % n %

3 0 0 1 64 3 20 1 65 4 27 8 446 8 53 8 44

Total 15 100 18 100P= 0.526



DOSIS (GY) DE TELETERAPIA POR GRUPO

GRUPO BT GRUPO NO BTMedia 48.52 50.1555556Max 50.4 50.4Min 25.2 48.6

P = 0.383

NÚMERO DE FRACCIONES DE TELETERAPIA POR GRUPO

GRUPO BT GRUPO NO BTMedia 27.06 27.55Max 28 28Min 14 25

P = 0.397



TIPO DE HISTERECTOMÍA POR GRUPO

Tipo de HTAGRUPO BT Grupo NO BTn % n %

1 6 67 1 62 9 33 15 833 0 0 2 11

Total 15 100 18 100P = 0.007

TIEMPO ENTRE FINALIZACIÓN DE QT/RT E HISTERECTOMÍA EN DÍAS

Días GRUPO BT Grupo NO BTMedia 143.4 66.16Max 360 196Min 4 25D.E. 93.26 43.3837188

P= 0.003



CURVAR DE KAPLAN-MEIER SUPERVIVENCIA GLOBAL

Tratamiento

Mediana en meses

Estimación

IC al 95%

Límite inferior Límite superior

Braquiterapia 32 24.7 39.2

No Braquiterapia 41 33 48.9

Global 36 26.5 45.3

P=0.979

Analisis la supervivencia global y la supervivencia libre de recurrencia en este grupo depacientes, posterior al manejo con histerectomía complementaria con y sin braquiterapia.


ANÁLISIS DE TIPO HISTOLÓGICO E IMPACTO EN

SUPERVIVENCIA

P= 0.771

ANÁLISIS DE TIPO HISTOLÓGICO E IMPACTO EN

RECURRENCIA

P= 0.590


ANÁLISIS DEL TIPO DE HISTERECTOMÍA E IMPACTO EN

SUPERVIVENCIA

ANÁLISIS DEL TIPO DE HISTERECTOMÍA E IMPACTO EN

RECURRENCIA

P= 0.539

P= 0.671


ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LA RECURRENCIA EN

SUPERVIVENCIA

P = 0.006


Conclusiones


Factor OR (IC 95%) PEventos Muertes

Recurrencia 3 2 3.03 (2.87 – 4.86) 0.006

Braquiterapia 15 1 0.82 (0.047 – 14.38) 0.710

Carcinoma

Epidermoide2 2 0.92 (Ε – 3.29) 0.711

Moderadamente

Diferenciado2 2 0.91 (Ε – 3.25) 0.850

HTA tipo II 2 2 0.91 (Ε – 3.25) 0.850

ANÁLISIS DE RIESGO RELATIVO PARA SUPERVIVENCIA GLOBAL


AUTOR TIPO DE ESTUDIO NÚMERO DE PACIENTES

TIEMPO DE SEGUIMIENTO

(MESES)SUPERVIVENCIA

GLOBAL

Li-Chun Retrospectivo 174 24 meses 90%

Rjshekar Retrospectivo 38 36 meses 71%

Walji Retrospectivo 5 63 meses 100%

Ota Retrospectivo 35 60 meses 68.6%

Cetina Retrospectivo 80 87 meses Con BT: 78%Sin BT: 78%

Cetina Prospectivoaleatorizado

BT: 100HT: 111

36 meses BT: 76.3HT: 74.5

Presente estudio Retrospectivo 33 36 meses 90%

Análisis comparativo con las series publicadas a hasta febrero de 2014, depacientes con diagnóstico y tratamiento similar.


0

10

20

30

40

50

60

70

X Seguimiento de pacientes insuficiente para establecer diferencias ensupervivencia global o libre de recurrencia

Mediana de seguimiento

Limitación


X Análisis de grupo heterogéneo

Limitación

ETAPA CLINICA No %

IB1 3 9

IB2 1 3

IIA 7 21

IIB 15 46

IIIB 7 21

Tratamiento

Supervivencia Mediana en meses

Estimación

IC al 95%

Límite inferior Límite superior

Braquiterapia 32 24.7 39.2

No

Braquiterapia

41 33 48.9

Global 36 26.5 45.3


BRAQUITERAPIA

Nivel I de evidencia para el tratamiento de pacientes con Cáncer Cervicouterino localizado y localmente avanzado.

Impacto en la supervivencia global.Reducción de recurrencia local hasta en 25%.

No es posible establecer un modelo tratamiento diferente a este grupo de pacientes, con base en estudios retrospectivos y prospectivos con deficiente poder estadístico.

La sustitución de la Braquiterapia por otra modalidad de tratamiento incluyendo la histerectomía complementaria debe estar limitada a protocolos de estudio.

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ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE PACIENTES CON … · Carcinoma of the cervix: patterns of care studies: review of 1978, 1983, ... laboratorios de patología del Centro Oncológico estatal