Analisis Masalah dan Learning Issue Skenario C Blok 17

Nama : Monica Trifitriana

Nim : 04011381320042

Kelas : B

Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya

I. Analisis Masalah1. Amir, a boy, 12 months was hospitalized due to diarrhea. Amir’s family lives in

slum area. a. Apakah hubungan umur, jenis kelamin, dan tempat tinggal terhadap

pathogenesis kasus Amir? Umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan

1. insiden tertinggi pada kelompok 6-12 bulan pada saat diberikan makanan

pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan

kadar antibody ibu akibatnya daya tahan tubuh anak rendah sehingga

rentan untuk terkena penyakit infeksi seperti diare

2. pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan

kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai

merangkak sehingga apapun dimasukan kedalam mulut, ini

mengakibatkan anak mudah mengalami penyakit infeksi terutama pada

saluran pencernaan

Jenis Kelamin

Dari beberapa penelitian yang dilakukan bahwa terdapat perbedaan jumlah

kasus anak laki-laki dan perempuan yang menderita diare. Palupi (2009)

dalam penelitiannya tentang status gizi hubungannya dengan kejadian diare

pada anak diare, menjelaskan bahwa pasien laki-laki yang menderita diare

lebih banyak dari pada perempuan dengan perbandingan 1,5:1 (dengan

proporsi pada anak laki-laki sebesar 60 % dan anak perempuan sebesar 40%.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Santoso (2005) yang

menyatakan bahwa risiko kesakitan diare pada balita perempuan sedikit lebih

rendah dibandingkan dengan balita laki-laki dengan perbandingan 1 : 1,2,

walaupun hingga saat ini belum diketahui penyebab pastinya. Kemungkinan

terjadinya hal tersebut dikarenakan pada anak laki-laki lebih aktif

dibandingkan dengan perempuan, sehingga mudah terpapar dengan agen

penyebab diare.

Tempat TinggalFaktor sosial ekonomi juga mempunyai pengaruh langsung terhadap

faktor-faktor penyebab diare. Seperti halnya dengan kasus ini:

1. Lingkungan yang kumuh dan padat penduduk menjadi tempat yang baik

untuk bakteri atau virus penyebab diare untuk berkembang. Hal inilah

yang menyebabkan orang yang tinggal di daerah tersebut rentan untuk

menderita diare.

2. Orang-orang yang tinggal di tempat kumuh, biasanya memiliki pendidikan

yang rendah yang berpengaruh terhadap kurangnya pengetahuan tentang

bahaya diare dan cara penularan diare sehingga memudahkan anaknya

untuk terserang untuk penyakit diare.

2. Three days before admission the patient got diarrhea 10 times a day around half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. The frequency of vomiting decreased.a. Mengapa Amir muntah dulu baru mengalami diare?

Amir mengalami muntah-muntah karena pada awalnya Rotavirus menginfeksi mukosa lambung dengan enterotoxin. Enterotoxin itu sendiri adalah salah satu protein yang di kode Rotavirus, yaitu NSP4. Akibatnya, ujung-ujung saraf yang menstimulasi muntah terangsang dan terjadilah muntah. Demikian halnya juga terjadi muntah saat toxin ini mengiritasi mukosa duodenum. Jadi, muntah sebagai bagian dari pertahanan tubuh untuk mengeliminasi mikroorganisme penginfeksi untuk keluar dari lambung dan duodenum (GIT atas).Akan tetapi, hal ini tidak terjadi saat virus dan toxinnya tiba di mukosa GIT di bawah duodenum. Tidak hanya terjadi iritasi mukosa dengan toxin, tetapi juga invasi ke sel-sel villi. Iritasi yang terjadi di sini tidak menyebabkan muntah karena sudah tidak ada lagi saraf- saraf yang berespon terhadap muntah. Saraf- saraf yang berespon terhadap muntah terdapat di lambung dan duodenum. Saat virus mencapai ujung distal ileum dan kolon, virus menginvasi vili pada ileum menyebabkan kerusakan sel enterosit menurunkan kemampuan absorpsi (sel-sel villi adalah sel mature yang memiliki kekhususan dalam absorpsi) dan meningkatkan sekresi mucus (banyak sel-sel immature sebagai respon untuk menggantikan sel-sel mature yang telah rusak, akan tetapi sel-sel ini memiliki kekhususan dalam sekresi). Jadi, diare adalah bagian pertahanan tubuh untuk mengeliminasi mikroorganisme keluar dari usus halus dan colon (GIT bawah). Pada awalnya ia menginfeksi lambung dan menyebabkan muntah, selanjutnya usus akan

masuk kedalam epithel usus halus dan menyebabkan kerusakan apical vili usus halus, nah pada tahapan ini juga akan terjadi proses muntah yang sedikit berkurang . Ketika, sel yang rusak tersebut digantikan oleh sel dari bagian kripta yang belum matang maka muntah pun akan tambah berkurang dan mulai timbullah diare.

3. Along those 4 days, he drank eagerly and was given plain water. He also got mild fever. a. Apa makna klinis dari Amir minum dengan semangat?

Amir minum dengan semangat menunjukkan bahwa ia mengalami dehidrasi, hal ini disebabkan juga akibat dari muntah (pertahanan untuk mengeluarkan mikroorganisme dari GIT atas) dan diare (pertahanan untuk mengeluarkan mikroorganisme dari GIT bawah).

Amir termasuk dalam kategori dehidrasi berat, yaitu: Rasa haus yang ekstrim Sangat rewel atau kantuk Mata cekung Mulut kering Kulit keriput dan kering, kurang elastis (turgor

turun) sehingga bila dicubit tidak cepat kembali (tetap mengkerut)

Detak jantung cepat Penurunan kesadaran

4. Physical ExaminationPatient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50mmHg, RR 38x/min, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,70 C, BW: 8,8kg, BH: 75 cmHead: Sunken eye, no tears drop, and dry mouth. Thorax: similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound, normal heart sound. Abdomen: flat, shuffle, bowel sound increases. Liver is palpable 1 cm below arcus costae and xiphoid processus, spleen unpalpable. Pinch the skin of the abdomen: very slowly (longer tan 2 seconds). Redness skin surrounding anal orifice.Extremities: cold hand and feet.a. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?

LetargiDiare menyebabkan elektrolit menurun (hiponatrem) menurunnya aktivitas saraf, kontraksi otot, dan absorpsi glukosa lemah, penurunan kesadaran

Demam Diare akut (Infeksi rotavirus ) pelepasan sitokin (Interferon) aktivasi jalur asam arakidonat sintesis PGE2 set point meningkat demam

Hipotensi Akibat dehidrasi terjadi penurunan volume darah menurun sehingga cardiac output menuru, menimbulkan terjadinya hipotensi

BB rendahPada kasus BB; 8,8 kg, TB: 75 cm

Menurut depkes BB ideal untuk anak umur 1-10 thn:BBI = (2 x n) + 8 atau (2 x umur (thn)) + 8 =(2 x 1) + 8 = 10 kg (BB ideal)

BB yang rendah berhubungan dengan diare yang menyebabkan tubuh kehilangan banyak cairan tubuh sehingga menyebabkan penurunan BB

Mata cekung bila anak menderita dehidrasi, jaringan lunak di belakang mata mengering dan susut sehingga matanya tertarik ke dalam. Mata seolah-olah kehilangan sinarnya, kuyu, dan setengah tertutup waktu tidur.

Mulut kering dan tidak ada air mata anak yang menderita dehidrasi, biasanya mulutnya tidak sanggup memproduksi ludah dan air mata cukup banyak, sehingga mulut dan lidahnya kering serta tidak ada air mata.

Bowel sound increaseKeadaan ini terjadi karena makanan dan cairan tidak dapat diabsorbsi dengan baik. Akibatnya akan terjadi peningkatan tekanan koloid osmotic dalam lumen usus yang kemudian merangsang hiperperistaltik usus untuk mendorong makanan dan cairan yang tidak dapat dicerna keluar dari usus. Hal inilah yang menyebabkan terdengar suara bising usus saat auskultasi.

Turgor > 2 detik Di bagian bawah kulit terdapat jaringan elastin yang berisi cairan, jika terjadi dehidrasi maka cairan yang mengisi jaringan elastin tersebut juga ikut berkurang sehingga timbullah manifestasi klinis turgor (+).

Redness skin surrounding anal orifice Warna kulit kemerahan di sekitar anus ini terjadi karena adanya iritasi akibat seringnya defekasi dan perubahan derajat keasaman feses yang menjadi lebih asam karena asam laktat yang tidak mampu direabsorbsi oleh usus selama diare.

Extremities: cold hand and feetDiare akut dehidrasi berat cairan ekstraseluler berkurang cardiac output berkurang perfusi darah ke jaringan berkurang ekstremitas ( tangan dan kaki ) dingin

5. Bagaimana diagnosis banding dari kasus ini? Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab

II. Learning Issues

Diare

A. Pengertian

Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau

lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Sementara untuk

bayi dan anak-anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam,

sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam (Juffrie,

2010).

Diare virus paling sering terjadi pada bayi usia 1-12 bulan, dimana virus

menyerang sel epitel usus halus bagian atas, yang menyebabkan gangguan absorbsi,

transport sodium dan diare. Pada bayi (usia < 2 tahun) diare utamanya disebabkan oleh

rotavirus.

B. Etiologi

Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi diare

akut dibagi atas empat penyebab:

Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus,

Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus

Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli,

Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis

Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas,

C. Epidemiologi

Sampai saat ini penyakit diare masih menjadi masalah kesehatan dunia terutama di

negara berkembang. Besarnya masalah tersebut terlihat dari tingginya angka kesakitan dan

kematian akibat diare. WHO memperkirakan 4 milyar kasus terjadi di dunia pada tahun

2000 dan 2,2 juta diantaranya meninggal, sebagian besar anak-anak dibawah umur 5 tahun.

Hal ini sebanding dengan 1 anak meninggal setiap 15 detik atau 20 jumbo jet kecelakaaan

setiap hari 1. Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan

masyarakat utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan

banyak kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan kejadian luar

biasa (KLB).

Rotavirus A yang merupakan 90 % penyebab gastroenteritis pada manusia,tersebar

endemis di seluruh dunia. Setiap tahun Rotavirus menyebabkan jutaan kasus diare di

negara-negara berkembang, hampir 2 juta kasus penyebab perawatan di Rumah Sakit, dan

diperkirakan 611.000 penyebab kematian. Rotavirus menjadi penyebab utama diare yang

berat pada bayi dan anak-anak, yakni sekitar 20 % kasus dan 50% penyebab perawatan

dirumah sakit. Anak laki-laki mempunyai resiko 2 kali lebih besar untuk di rawat dirumah

sakit daripada anak perempuan.

D. Faktor Risiko

Banyak faktor yang menimbulkan penyakit diare antara lain faktor lingkungan, faktor

balita, faktor ibu, dan faktor sosiodemografis.

Faktor lingkungan

Faktor lingkungan cukup banyak diteliti dan dibahas dari segala aspek seperti dari

sarana air bersih (SAB), jamban, saluran pembuangan air limbah (SPAL), keadaan

rumah, tempat pembuangan sampah, kualitas bakteriologis air bersih dan kepadatan

hunian. Dari sekian banyak faktor risiko penyebab penyakit diare, faktor risiko yang

sering diteliti adalah faktor lingkungan yaitu sarana air bersih dan jamban. Jadi bisa

diambil kesimpulan bahwa faktor risiko yang paling rentan menyebabkan penyakit diare

adalah faktor lingkungan.

Faktor Ibu

Faktor risiko penyebab diare menurut faktor ibu ada beberapa aspek, yaitu aspek

pengetahuan, perilaku dan hygiene ibu. Pada aspek pengetahuan ibu, rendahnya

pengetahuan ibu mengenai hidup sehat merupakan faktor risiko yang menyebabkan

penyakit diare pada bayi dan balita.

Faktor Anak

Rendahnya status gizi pada bayi dan balita merupakan faktor risiko yang rentan

untuk menyebabkan penyakit diare. ASI ekslusif dan imunisasi lengkap pada bayi dapat

menurunkan resiko terjadinya diare.

E. Patofisiologi

Rotavirus menginfeksi 2/3 proksimal ileum dengan terikat pada enterosit matur pada

ujung-ujung villi. Enterosit melaksanakan fungsi absorpsi dan sel kripta yang terletak pada

lembah villi melaksanakan fungsi sekresi (ion klorida) ke lumen usus. Sel-sel yang rusak

terkelupas masuk ke dalam lumen usus dan melepaskan virus dalam jumlah yang besar

yang dapat tampak di feses (lebih dari 1010partikel per gram feses). Ekskresi virus biasanya

berlangsung 2-12 hari pada individu yang sehat tetapi dapat memanjang pada individu

dengan nutrisi yang buruk.

Virus menginduksi kematian sel yang mengakibatkan semakin landainya epitel villi

dan proliferasi sel kripta sebagai responnya. Kapasitas absorbsi usus menurun, sementara

cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus. Sementara enterosit juga terinfeksi,

enzim-enzim pencernaan seperti sukrase dan isomaltase juga menurun. Ketika gula

terakumulasi, gradien osmotik lebih semakin meningkatkan sekresi cairan ke dalam lumen.

Diare juga terjadi dari aktivitas enterotoksin virus, nonstruktural protein 4 (NSP4). Pada

tikus NSP4 menginduksi diare yang tergantung dosis dan usia dengan cara memicu sinyal

sel dan mobilisasi calcium yang akhirnya mengakibatkan diare sekretori. Pada model

binatang, NSP4 menginisiasi diare sekretori selama tahap awal infeksi, jadi mendahului

terjadinya inflamasi atau kerusakan selular. Akhirnya sistem saraf enterik berkontribusi

dalam mempertahankan keadaan diare, menstimulasi sekresi cairan dan zat-zat.

F. Manifestasi Klinis

Infeksi usus menimbulkan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi

komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa

berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi

tergantung pada penyebabnya.

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja mengandung sejumlah ion natrium,

klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan

kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi,

asidosis metabolik, dan hipovolemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya

karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak

diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa

dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut

derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi

berat

G. Tatalaksana

Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS

DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak

Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi

diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan

diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati

diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu:

Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah

Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

Teruskan pemberian ASI dan Makanan

Antibiotik Selektif

Nasihat kepada orang tua/pengasuh

Oralit

Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga dengan

memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah tangga

seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit

yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah.

Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk mengganti cairan yang

hilang. Bila penderita tidak bisa minum harus segera di bawa ke sarana kesehatan untuk

mendapat pertolongan cairan melalui infus. Pemberian oralit didasarkan pada derajat

dehidrasi (Kemenkes RI, 2011).

Diare tanpa dehidrasi

Umur < 1 tahun : ¼ - ½ gelas setiap kali anak mencret

Umur 1 – 4 tahun : ½ - 1 gelas setiap kali anak mencret

Umur diatas 5 Tahun : 1 – 1½ gelas setiap kali anak mencret

Diare dengan dehidrasi ringan sedang

Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya

diteruskan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi.

Diare dengan dehidrasi berat

Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas untuk di

infus. (Kemenkes RI, 2011)

Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1

sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak yang

lebih besar dapat minum langsung dari gelas. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10

menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian

cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti.

Zinc

Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat

menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini

meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan

dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama

kejadian diare (Kemenkes RI, 2011).

Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan

diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan

kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Berdasarkan bukti ini semua anak

diare harus diberi Zinc segera saat anak mengalami diare.

Dosis pemberian Zinc pada balita:

Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari

Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.

Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti. Hal ini terbukti

membantu memperbaiki mucosa usus yang rusak dan meningkatkan fungsi kekebalantubuh

secara keseluruhan. Cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air

matang atau ASI, sesudah larut berikan pada anak diare (Kemenkes RI, 2011).

Pemberian ASI/makanan

Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita

terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.

Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu

formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk

bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna

dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian

makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan

(Kemenkes RI, 2011).

Pemberian antibiotika hanya atas indikasi

Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare pada

balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada penderita diare

dengan darah (sebagian besar karena shigellosis), suspek kolera (Kemenkes RI, 2011).

Obat-obatan anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita diare

karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak dianjurkan kecuali muntah berat.

Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi anak, bahkan

sebagian besar menimbulkan efek samping yang berbahaya dan bisa berakibat fatal. Obat

anti protozoa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh parasit (amuba, giardia)

(Kemenkes RI, 2011).

Pemberian Nasihat

Menurut Kemenkes RI (2011), ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita

harus diberi nasehat tentang:

Cara memberikan cairan dan obat di rumah

Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :

a. Diare lebih sering

b. Muntah berulang

c. Sangat haus

d. Makan/minum sedikit

e. Timbul demam

f. Tinja berdarah

g. Tidak membaik dalam 3 hari

Amir menderita dehidrasi berat akibat diare akut yang dideritanya. Tata laksana yang

harus dilakukan dapat dilihat pada tabel berikut:

H. Komplikasi

Jawab :

Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik).

Renjatan hipovolemik.

Hipotokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi,

perubahan pada elektrokardiogram).

Hipoglikemi.

Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan

villi mukosa usus halus.

Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.

Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami

kelaparan.

I. Prognosis

Dubia ad bonam

Daftar Pustaka

Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi, Diare Akut, hal 87-118

Guyton and Hall, 1996. Textbook of medical physiology. 9th Ed. W. B Saunders Company. Philadelphia.

Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBA. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta: 2008

Nelson. 2011. Ilmu Kesehatan Anak Volume 2, edisi 15. Penerbit Buku Kedokteran. EGC: Jakarta