Análise da oculomotricidade em sujeitos com e sem inclinação …livros01.livrosgratis.com.br/cp075932.pdf · Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

Análise da oculomotricidade em sujeitos com e sem

inclinação lateral da cabeça

BLACY CELLA GULFIER

Ribeirão Preto 2008

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BLACY CELLA GULFIER Análise da oculomotricidade em sujeitos com e sem

inclinação lateral da cabeça

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular.

Orientador: Prof. Dr. José Fernando Colafêmina

Ribeirão Preto 2008

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,

POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E

PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Gulfier, Blacy Cella Análise da Oculomotricidade em sujeitos com e sem Inclinação lateral da cabeça. Ribeirão Preto, 2008. 101p.: il.; 30 cm Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular. Orientador: Colafêmina, José Fernando 1. oculomotricidade; 2. inclinação lateral da cabeça.

“...e como seria bom se cada um de nós

deixasse o outro nos enxergar com nossos

próprios olhos...melhor ainda seria se

enxergássemos o outro com os seus olhos.”

DEDICATÓRIA

A Deus

Tudo o que sou e o que ainda não consigo ser... Toda a minha força e a

minha fraqueza... Tudo o que tenho e o que ainda me falta... Todas as minhas

falhas e a minha vontade de corrigir, todos os meus anseios e conquistas...

Tudo dedico a Ti Senhor!

Aos meus Pais, Rui e Mirian

Meus heróis, meus exemplos, meus fãs, meus confidentes, meus

amigos, meus incentivadores... Aqueles que querem me ver voar, mas me dão

a certeza de que eu tenho onde pousar.

AGRADECIMENTOS

A DEUS ... “Nele nós vivemos, nos movemos, existimos”. Ao meu orientador, PROF. DR. JOSÉ FERNANDO COLAFÊMINA. No primeiro contato, uma recém formada com muita vontade de continuar estudando... Depois uma mestranda sob sua orientação... e a paciência não se esgotou. Continuou possibilitando o meu crescimento e a realização de mais uma etapa em minha vida, o Doutorado. MUITO obrigada por tudo! Ao PROF. DR. MOACYR LOBO DA COSTA JÚNIOR, quanta paciência e salvação... os números corretos, sempre!! Por acompanhar minha trajetória desde o Mestrado, por sua resposta sempre precisa, pelo seu exemplo como acadêmico e pelos seus ensinamentos para a vida, obrigada!!! Ao Pastor PAULO MARTINI, pela oportunidade, pela confiança e pelo exemplo que sempre me inspiraram. Aos PROFESSORES E FUNCIONÁRIOS do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP e, de forma MUITO especial à MARIA CECÍLIA ONOFRE, por toda dedicação, paciência, pelo capricho, pelas horas dedicadas, pela resolução certa sempre! Muito obrigada! Ao FRANCISCO HOLANDA. Chiquinho, que palavras usar pelo incentivo e por sua contribuição neste trabalho? Sem você não seria... Muito obrigada pelas sábias palavras e incentivo sempre! À MARIA ROSSATO, pelo apoio e incentivo na hora certa! RENATA SALES, você foi a pessoa certa que Deus enviou no melhor momento... Muito obrigada por tudo! À DÉBORA PEREIRA LEÃO, por sua amizade, dedicação e contribuição neste trabalho.

Ao PROF. DR. REGINALDO FUJITA, obrigada por seu exemplo profissional que me inspira. Ao PROF. DR. ANTONIO MARIA CLARET MARRA DE AQUINO, por acompanhar meu caminhar desde a graduação, o mestrado, sempre pronto a contribuir e com uma palavra de incentivo.

Ao meu querido amigo ANGELO AQUINO E FAMÍLIA. Você e sua família sempre fizeram parte da minha história como anjos... Aparecem no momento certo! Com certeza enviados por Deus! A TODOS OS AMIGOS que sempre me incentivaram e acreditaram em “minhas poucas forças”... Em especial agradeço a você LEO! Á Fonoaudióloga ALESSANDRA MANFREDI, pelo incentivo e carinho no momento certo. À minha querida amiga MONICA SIQUEIRA E FAMÍLIA, vocês são anjos que Deus me deu o privilégio de conhecer na terra. À minha amiga MÔNICA VETSCH E A SUA FAMÍLIA querida. Vocês fizeram parte de minha vida, em momentos diferentes e especiais. Agradeço a Deus pelo privilégio da existência de pessoas como vocês que vivem para o viver melhor do outro. À minha querida amiga ELIANA ARNAS E FAMÍLIA sempre presente e incentivadora, apesar da distância... Obrigada amiga, sempre... Sem amor nada valeria! À minha irmã ANDREISA, ao meu cunhado JABIS e ao meu “SOBRINHO LOOK”. Quanta paciência! Não tenho palavras para agradecer tudo que fizeram por mim... Obrigada por me darem sempre daquilo que vocês têm de melhor... Inclusive um lar! A todos os meus FAMILIARES DE SÃO PAULO que me “adotaram”... Em especial, minha querida TIA CIDA. À QUEILA MARTINS E FAMÍLIA, pela amizade e pelo acolhimento sempre, no melhor sentido... Aos MEUS QUERIDOS AVÓS. Vocês sempre foram minha força presente, a oração na angústia, a voz de carinho, a vida que meu deu vida... Obrigada meus queridos avós... DIRCE, NELSON, JULIETA e JORGE (in memorian, saudades). Ao INSTITUTO ADVENTISTA PARANAENSE, por permitir a minha ausência na coordenação do Curso de Fonoaudiologia, muitas vezes... e pelo apoio na realização deste trabalho. A todos os meus ALUNOS DO CURSO DE FONOAUDIOLOGIA DA FACULDADE ADVENTISTA PARANAENSE. Pelo chorar, pelo sorrir, pelas lições divididas, pelos valores e pelo aprendizado eterno. A todos os meus ALUNOS DE GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO DO UNASP - CAMPUS II. Vocês me fazem acreditar que a carreira acadêmica, ainda vale a pena!

Aos FUNCIONÁRIOS DO COMITÊ DE ÉTICA, pelo sempre pronto, simpático e ótimo atendimento. Aos que se dispuseram prontamente a servir de SUJEITOS para esta pesquisa, possibilitando assim, a realização da mesma. Aos MEMBROS DA BANCA que se dispuseram prontamente a contribuir com este trabalho, dedicando seu tempo e dando seu parecer valioso. Obrigada! À minha primeira professora MINHA MÃE... Não apenas na pré-escola, mas sempre!! Ensinou-me, de forma brilhante, as lições da vida com valores inestimáveis como: honestidade, perseverança, equilíbrio, força e excelência. Te amo, Muito!! À minha professora da primeira série escolar. MARIA DE JESUS. Como este é um dos últimos degraus acadêmicos de minha vida, ele nunca teria acontecido se não fosse o encantamento pelo estudo nos primeiros degraus, “Tia Maria de Jesus”, obrigada!

LISTA DE SIGLAS

Lista de Siglas

GST (3)- (Grupo sem *Tilt) Grupo controle, sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

GT (1 e 2)- (Grupo com *Tilt) Grupo dos sujeitos com inclinação lateral da

cabeça à direita e à esquerda. HCFMRP-USP- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo MSFLD- Movimentos sacádicos fixos, latência para a direita.

MSFLE- Movimentos sacádicos fixos, latência para a esquerda.

MSFPD- Movimentos sacádicos fixos, precisão para a direita.

MSFPE- Movimentos sacádicos fixos, precisão para a esquerda.

MSFVD- Movimentos sacádicos fixos, velocidade para a direita.

MSFVE- Movimentos sacádicos fixos, velocidade para a esquerda.

MSRLD- Movimento sacádico randomizado, latência para a direita.

MSRLE- Movimento sacádico randomizado, latência para a esquerda.

MSRPD- Movimento sacádico randomizado, precisão para a direita.

MSRPE- Movimento sacádico randomizado precisão para a esquerda.

MSRVD- Movimento sacádico randomizado, velocidade para a direita.

MSRVE- Movimento sacádico randomizado, velocidade para a esquerda.

OPGp/D- Optocinético ganho para a direita.

OPGp/E- Optocinético ganho para a esquerda.

OPVACLp/D- Optocinético velocidade angular da componente lenta para a direita.

OPVACLp/E- Optocinético velocidade angular da componente lenta para a

esquerda. PDN- Preponderância direcional do nistagmo.

RP01- Rastreio pendular 0.10 Hz.

RP02- Rastreio pendular 0.20Hz.

RP04- Rastreio pendular 0.40Hz.

Lista de Siglas

*A palavra Tilt, foi substituída pelo seu significado em português: Inclinação

lateral da cabeça, sendo que para as abreviaturas dos grupos, por

funcionalidade, a sigla permanece T referente à palavra Tilt, para indicar

inclinação lateral da cabeça.

LISTA DE FIGURAS

Lista de Figuras

Figura 1- “Tabuleiro de Fernandes”, utilizado para fotografar os sujeitos participantes da pesquisa .....................................................................................48 Figura 2- Marcações adesivas e registro fotográfico dos sujeitos da pesquisa sem alteração postural..........................................................................................49 Figura 3- Setas representando a posição dos pés durante a foto de avaliação postural, sendo a seta azul representativa do pé esquerdo e a seta vermelha representativa do pé direito...................................................................................50 Figura 4- Exemplo do registro fotográfico dos sujeitos da pesquisa com alteração postural..................................................................................................52 Figura 5- Exemplo de medidas das angulações referentes à inclinação lateral da cabeça à direita de um dos sujeitos da pesquisa ............................................52 Figura 6- Exemplo do registro fotográfico dos sujeitos da pesquisa com alteração postural..................................................................................................53 Figura 7- Exemplo de medidas das angulações referentes à inclinação lateral da cabeça à esquerda de um dos sujeitos da pesquisa........................................53 Figura 8- Exame (VENG) realizado no Setor de Otoneurologia do HCFMRP-USP.......................................................................................................................56 Figura 9- Exame (VENG) realizado no Setor de Otoneurologia do HCFMRP-USP.......................................................................................................................56

LISTA DE TABELAS

Lista de Tabelas

Tabela 1. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao GT1- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita ...............................................62 Tabela 1.1. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à esquerda............................................62 Tabela 1.2. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça ..............................................................63 Tabela 1.3. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda ....................63 Tabela 1.4. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda em relação ao GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça .............................64 Tabela 2. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao GT1- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita .................................65 Tabela 2.1. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à esquerda ............................65 Tabela 2.2. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça................................................66 Tabela 2.3. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes aos GT1- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e GT2 grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à esquerda .........................................66 Tabela 2.4. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda dos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e a esquerda em relação ao GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça ................67

Lista de Tabelas

Tabela 3. Comparação dos valores do ganho dos rastreios pendulares dos grupos GT1, GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça a direita e a esquerda e GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça .........68 Tabela 4. Comparação dos valores da velocidade angular da componente lenta e ganho do nistagmo optocinético para a direita e para a esquerda dos grupos GT1, GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda e GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça ...............69

LISTA DE QUADROS

Lista de Quadros

Quadro 1. Análise descritiva em relação às idades dos sujeitos da pesquisa nos grupos GT1, GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda e GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.............59

Quadro 2. Descrição dos sujeitos dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça a direita e a esquerda, GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça, em relação ao gênero ........................59 Quadro 3. ANOVA (p<0,05) - Significância das diferenças apresentadas nos resultados da oculomotricidade dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda, em relação ao grupo GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça ..............................................98 Quadro 4. Análise comparativa relacionando os grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda e GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça, separadamente, de acordo com o nível de significância, relacionando as diferenças nos resultados da oculomotricidade entre os grupos .......................................................................100

RESUMO

Resumo

GULFIER, B.C. Análise da Oculomotricidade em sujeitos com e sem Inclinação lateral da cabeça. 101f. Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.

Este trabalho objetivou verificar a correlação entre a alteração postural, a inclinação lateral da cabeça e os resultados da oculomotricidade. Para tanto, a pesquisa foi realizada com dois grupos de sujeitos dos gêneros feminino e masculino, com idades variando de 20 a 60 anos, identificados como: GT- Grupo de 30 sujeitos com alteração postural, inclinação lateral da cabeça à direita ou à esquerda e GST- Grupo controle composto de 50 sujeitos sem alteração postural e sem inclinação lateral da cabeça. Tais sujeitos não apresentavam alterações neurológicas, queixas visuais, deformidades posturais congênitas e nem alterações posturais por traumas. Os sujeitos foram recrutados no Hospital das clínica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de são Paulo (HCFMRP-USP) e passaram por uma avaliação postural e de oculomotricidade. Para a avaliação postural utilizaram-se marcações adesivas colocadas na testa e no queixo, na parte fronto lateral, de acordo com linha dos olhos, e nos ombros. Tais marcações serviram como referência para análise e classificação do sujeito com e sem inclinação lateral da cabeça. Para os testes de oculomotricidade utilizou-se o programa VEC. WIN Digital 1.5, com o equipamento da Neurograff Eletromedicina (unidade de amplificação). Considerou-se como material para a pesquisa a análise do desempenho dos sujeitos nos seguintes testes: latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos e randomizados para a direita e para a esquerda, rastreio pendular em 0.10Hz, 0.20 Hz e 0.40 Hz, optocinético, no que se refere ao ganho e à velocidade angular da componente lenta, para a direita e para a esquerda. Mediante os resultados e as análises estatísticas dos mesmos, verificou-se que na avaliação intra grupo com os sujeitos do grupo com inclinação lateral da cabeça à direita ou à esquerda não houve diferenças significantes da oculomotricidade, mas, quando relacionados os sujeitos do grupo com inclinação lateral da cabeça e sem inclinação lateral da cabeça, houve diferenças significantes nos seguintes testes: movimentos sacádicos fixos na latência e na velocidade, movimentos sacádicos randomizados na latência e na velocidade, ganho do rasteio pendular em 0.10 Hz, optocinético e velocidade angular da componente lenta e ganho.

Palavras Chave: Inclinação lateral da cabeça, Oculomotricidade.

ABSTRACT

Abstract

GULFIER, B.C. Oculomotricity Analysis in patients with and without head tilt. 101f. Thesis (Doctoral) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.

This survey has sought to verify the correlation between postural change, head tilt and results of oculomotricity. Therefore, this survey was made with two groups, which were composed by male and female subjects, with ages varying from 20 to 60 years old, identified as: GT - Group of 30 subjects, with postural change, head tilt to right or to left; and GST - Control group of 50 subjects, without postural change, neither head tilt. These subjects had not neurological changes, visual complaint, neither congenital postural deformity, nor traumatic postural changes. These subjects were conscribed in HCFMRP-USP, and were submitted to a postural and oculomotricity evaluation. In the postural evaluation, we used adhesive marks, applying it to the forehead and chin of the subject, on the front-lateral part, according to the line of the eyes, and to the shoulders. Such marks were used as references for analysis and classification of subjects with and without head tilt. The oculomotricity tests used the program VEC WIN Digital 1.5, with equipment from Neurograff Eletromedicina (unity of amplification). We considered as materials to this survey the performance analisys of the subjects in the following tests: latency, velocity and precision of the fixed and random saccadic movements to right and to left, pendular trace at 0.10Hz, 0.20 Hz and 0.40 Hz, optocinetic nystagmus in relation to the gain and to the angular velocity of the slow component, to right and to left. Through the results and statistical analysis of such data, we can verify that, in the intra-group evaluation with subjects from the group with head tilt to right or to left, there are no significant differences in the oculomotricity, but when related to the subjects from group with and without head tilt, there were significant differences in the following tests: fixed saccadic movements in latency and velocity, random saccadic movements in latency and velocity, gain of pendular trace in 0.10 Hz, optocinetic angular velocity of the slow component and gain.

Key words: Head tilt, Oculomotricity.

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO..................................................................................................24

1.1. Atitude Postural ......................................................................................................25 1.2. A Equilibriometria ...................................................................................................26 1.3. Sistema Vestíbulo-Ocular.......................................................................................28 1.4. A Avaliação Oculomotora.......................................................................................31

1.4.1. Descrição dos testes ....................................................................................33 1.4.1.1. Movimentos sacádicos.....................................................................33 1.4.1.2. Rastreio pendular.............................................................................34 1.4.1.3. Optocinético .....................................................................................35

1.5. O Indivíduo e a Postura..........................................................................................36 1.6. A Inclinação Lateral da Cabeça .............................................................................38

2- OBJETIVOS .....................................................................................................42 3- MATERIAL E MÉTODO ...................................................................................44

3.1. Considerações Éticas.............................................................................................45 3.2. Casuística...............................................................................................................45

3.2.1. Descrição dos sujeitos dos grupos GT1 e GT2- grupo dos sujeitos com alteração postural e inclinação lateral da cabeça à esquerda ou à direita ...46

3.2.2. Descrição dos sujeitos do grupo GST3- grupo controle, sujeitos sem alteração postural e sem Inclinação lateral da cabeça)................................46

3.3. Local do Estudo......................................................................................................47 3.4. Etapas do Estudo ...................................................................................................47

3.4.1. Avaliação postural dos sujeitos dos grupos GT1, GT2 e GST3 ...................47 3.4.1.1. Plano postural avaliado....................................................................48

3.5. Exames Registrados no Setor de Otoneurologia ...................................................54

4- RESULTADOS .................................................................................................57 4.1. Classificação Postural dos Sujeitos dos Grupos GT1 e GT2.................................58 4.2. Descrição dos Grupos em Relação ao Gênero e à Idade dos Sujeitos da

Pesquisa ...............................................................................................................59 4.3. Grau de Significância das Diferenças Apresentadas na Oculomotricidade dos

Grupos GT1 e GT2 e GST3 .................................................................................60 4.4. Análises Comparativas Relacionando os Grupos GT1, GT2 e GST3,

Separadamente......................................................................................................60 4.5. Descrição dos Resultados Obtidos na Avaliação dos Sujeitos dos Grupos GT1,

GT2 e GST3 No Que Se Refere à Latência, Velocidade e Precisão dos Movimentos Sacádicos Fixos, à Direita e à Esquerda ...........................................61

4.6. Descrição dos Resultados Obtidos na Avaliação dos Sujeitos dos Grupos GT1, GT2 e GST3 No Que Se Refere à Latência, Velocidade e Precisão dos Movimentos Sacádicos Randomizados, para a Direita e para a Esquerda............64

4.7. Descrição dos Resultados Obtidos na Avaliação dos Sujeitos dos Grupos GT1, GT2 e GST3 No Que Se Refere ao Rastreio Pendular em 0.10Hz, 0.20Hz e 0.40Hz ....................................................................................................................67

4.8. Descrição dos Resultados Obtidos na Avaliação dos Sujeitos dos Grupos GT1, GT2 e GST3 no Teste Optocinético nos Resultados da VACL para a Direita e para a Esquerda e do Ganho para a Direita e para a Esquerda ............................68

5- DISCUSSÃO.....................................................................................................70 6- CONCLUSÕES.................................................................................................80 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................82 8- ANEXOS...........................................................................................................92 ANEXO DE PUBLICAÇÃO

INTRODUÇÃO

Introdução 25

1.1. ATITUDE POSTURAL

A atitude postural é um hábito permanente de colocar o corpo no

espaço. É característica do indivíduo e depende da imagem que a própria

pessoa faz do seu corpo. Os estímulos sociais e culturais do meio ambiente e a

própria característica da personalidade do indivíduo podem alterar os

movimentos e a postura corporal (BRACIALLI; VILARTA, 2001).

A posição que o corpo adota no espaço, bem como a relação direta de

suas partes com a linha de gravidade é um sistema postural de mecanismo

complexo, estruturado com entradas múltiplas e cada entrada múltipla tem uma

função complementar. Essas funções complementares seriam: lutar contra a

gravidade e manter a postura ereta, opor-se às forças externas, situar o

indivíduo no espaço-tempo estruturado, guiar e reforçar o movimento, equilibrar

o indivíduo durante o movimento e diversas atitudes corporais ou ainda manter

uma determinada postura durante o repouso ou inatividade muscular (OLIVER;

MIDDLETCH, 1998; VERDERI, 2003; BRICOT, 2004).

Define-se ainda como postura, a maneira individual de sustentação do

corpo, atitude ou posição corporal ou arranjo relativo das partes corporais para

uma atividade especifica (BARREIRA, 1989; COLBY; KISNER, 1998).

Para o indivíduo estar em uma postura adequada, diversas linhas são

analisadas. Em relação ao plano frontal, considera-se que as linhas desse

plano devem estar no mesmo plano horizontal como a linha entre as pupilas

entre os maléolos, entre os mamilos, entre os processos estilóides, entre a

Introdução 26

cintura pélvica e escapular, havendo, dessa forma, um bom relacionamento

entre as partes do corpo para que haja menor esforço e menor fadiga corporal.

Esse equilíbrio postural é resultado da harmonia de um mecanismo complexo

neuromusculoesquelético que se utiliza de diferentes fontes. Os exteroceptores

situam o nosso corpo em relação ao meio (tato, visão, audição). Os

proprioceptores situam as diferentes partes de nosso corpo em relação ao

conjunto em uma determinada posição no espaço. Os centros superiores

integram os seletores de estratégias, os processos cognitivos e tratam os

dados recolhidos das duas fontes precedentes (BARREIRA, 1989; BALOH;

HALMAGYI, 1996; VERDERI, 2003; BRICOT, 2004).

1.2. A EQUILIBRIOMETRIA

A equilibriometria estuda a função vestibular e suas correlações com os

sistemas ocular e proprioceptivo, com o cerebelo, com a medula espinhal e a

formação reticular do tronco cerebral (CAOVILLA et al., 1998; GANANÇA et al.,

1999).

O equilíbrio é uma função sensório-motora que tem como objetivo

estabilizar o campo visual e manter a postura ereta (MOREIRA; MAUDONNET,

1998a)

A posição do corpo, o movimento dos olhos e a percepção espacial são

controlados pelo sistema vestibular com o objetivo de manter o equilíbrio

corporal. O sistema proprioceptivo vestibular é sensível ao movimento no

espaço, às mudanças posturais e constitui o ponto de contato do ser humano

com o ambiente. De forma estática ou dinâmica, o equilíbrio corporal ocorre por

Introdução 27

meio de um conjunto de mecanismos que se processam de um modo

inconsciente, e se adapta às diferentes acelerações e velocidades a que o

sujeito está suscetível no meio circundante. (CAOVILLA et al., 1997).

A orientação espacial depende das seguintes informações: os olhos

informam sobre a posição e a orientação do corpo, o sistema proprioceptivo

promove sensações cutâneas que provêem dos receptores proprioceptivos da

pele, a sensibilidade profunda dos músculos esqueléticos, tendões e

articulações e o labirinto, que se encarrega da percepção e da posição dos

movimentos cefálicos. O cerebelo participa ativamente da manutenção do

equilíbrio corporal modulando os movimentos do corpo. A avaliação final

desses dados ocorre em nível do sistema nervoso central (LEIGH; ZEE, 2006).

O equilíbrio corporal resulta da relação estável entre o indivíduo e o meio

circundante. O campo visual estável e a manutenção da posição ereta são

promovidos pelo reflexo vestíbulo ocular, optocinético, cérvico ocular, vestíbulo

espinal, vestíbulo cólico, cérvico cólico e cérvico espinal (EBENHOLTZ, 2001).

O sistema nervoso central organiza e processa com rapidez e precisão

as informações sensoriais visuais, vestibulares e proprioceptivas em centros

específicos localizados no tronco encefálico e no cerebelo, que decidem sobre

os movimentos da cabeça, pescoço, coluna vertebral, pernas, braços, olhos e

todos os músculos do corpo necessários para orientá-lo e mantê-lo em

equilíbrio (BALOH; HALMAGYI, 1996).

Bricot (2004) refere que existe uma somação para que ocorra o

equilíbrio do indivíduo. As informações devem ser congruentes e harmoniosas

para que a integração cerebral possa ser efetuada. Caso contrário, a

Introdução 28

interpretação uniforme do relacionamento corporal com o meio ambiente não

poderá ser realizada adequadamente.

Deficiências em qualquer parte desse sistema ou um conflito dessas

informações podem desencadear perda do controle sobre a orientação

espacial, ocasionando perturbação do equilíbrio corporal, podendo dar origens

a tonturas e/ou a desequilíbrios corporais (CAOVILLA et al., 1998).

Souza, Gonçalves e Pastre (2006) consideram que os distúrbios

cervicais interferem negativamente no equilíbrio do indivíduo.

Dentre as ciências que se dedicam ao estudo da postura e do equilíbrio,

encontra-se a Otoneurologia. Um campo da otorrinolaringologia e da otologia,

que estuda o equilíbrio corporal/postural, a audição e suas relações com o

sistema nervoso central e integra o circuito multidisciplinar de investigação.

1.3. SISTEMA VESTÍBULO-OCULAR

O sistema vestíbulo-ocular ocorre através de diferentes conexões, a

saber: o labirinto vestibular conecta-se com os olhos (reflexo vestíbulo-ocular),

com o pescoço (reflexo vestíbulo-cólico), com o tronco e com os membros

(reflexo vestíbulo-espinal). É um sistema integrado que depende de um

conjunto: sistema vestibular, olhos e sistema proprioceptivo, sendo que essas

estruturas interagem sob a coordenação do cerebelo (CRAWFORD, 1994).

Os receptores vestibulares geram informações sobre os movimentos e a

posição da cabeça no espaço. Tais informações são conduzidas ao sistema

nervoso central. Os receptores vestibulares são sensíveis, não apenas às

acelerações angulares reconhecidas pelos canais semicirculares, como

Introdução 29

também às acelerações lineares e da orientação, no que diz respeito à

gravidade através do utrículo e sáculo (BRANDT, 1999; KANDEL;

SCHWARTZ; JESSELL, 2000; KANASHIRO et al., 2005).

É através dos olhos que ocorre a percepção das relações espaciais. Os

olhos, por sua vez, estão integrados aos interoceptores (músculos, tendões,

articulações e vísceras) através da força da gravidade sobre o corpo e pelos

esteroceptores da pele, responsáveis pela percepção da postura e do

movimento do corpo (MOCHIZUKI; AMADIO, 2003).

Os reflexos vestíbulo-oculares são capazes de estabilizar a imagem de

um objeto do espaço na retina pela produção de um movimento ocular que é

compensatório ao movimento da cabeça (PARRA, 2004).

Pansky et al. (1982) relatam que as lentes e a córnea são responsáveis

pela focalização da imagem na retina e impulsos nervosos enviam a imagem

da retina para o nervo óptico que, por sua vez, levará a informação para o

córtex visual óptico, situado na área calcárea do lobo occipital.

A retina é um tecido fino que recobre a face anterior dos dois terços

posteriores da parede do globo ocular. Sua formação celular apresenta

fotorreceptores providos de substâncias químicas que se decompõem pela

exposição à luz, excitando as fibras nervosas condutoras (BROILO et al.,

2004).

A fisiologia do sistema visual apresenta divergências entre autores,

sendo que alguns tomam como base a posição anatômica, enquanto outros

enfatizam as ações ”in vivo”.

Introdução 30

Os pares cranianos responsáveis pela visão são II, III, IV e VI. O nervo

oculomotor (III par craniano) é responsável pela inervação do músculo elevador

da pálpebra superior, do reto superior, inferior e medial, do oblíquo inferior,

além de músculos extrínsecos do bulbo ocular, tais como: músculo ciliar, que é

responsável pela convergência do cristalino e músculo esfíncter da pupila. O

nervo troclear (IV par craniano) inerva o músculo oblíquo superior e o nervo

abducente (VI par craniano) se responsabiliza pela inervação do músculo reto

lateral. O nervo óptico (II par craniano) é exclusivamente sensitivo não

inervando a musculatura do olho, pois é ligado ao diencéfalo e não diretamente

ao tronco encefálico. O músculo reto lateral apresenta a função de movimentar

o olho horizontalmente para fora, o reto medial movimenta o olho

horizontalmente para dentro, o reto superior eleva o olho quando esse está

desviado para fora, o oblíquo inferior eleva o olho quando esse está desviado

para dentro, o reto inferior abaixa o olho quando esse está desviado para fora e

por último, o oblíquo superior, que é responsável pelo abaixamento do olho

quando esse está desviado para dentro. A visão normal é binocular, pois a

imagem se forma na retina dos dois olhos e o sistema oculomotor regula esses

movimentos com o auxílio dos nervos cranianos (III, IV e VI pares) que inervam

os músculos extraoculares. O sistema oculomotor compreende quatro

subdivisões denominadas de sistema sacádico, responsável em buscar a

imagem em diferentes posições, sistema lento que são pequenos movimentos

oculares para seguir objetos no campo visual e sistema vestibular, responsável

pelo equilíbrio entre movimentação ocular e movimentação da cabeça

(MACHADO, 1974a; BICKERSTAFF, 1975; PANSKY et al, 1982).

Introdução 31

Para ocorrer a possibilidade de fixação visual em um ponto

concomitantemente à movimentação da cabeça/corpo, o organismo produz um

reflexo de movimentação dos olhos denominado de nistagmo (MACHADO,

1974b).

Bento et al. (1998) explicam que um movimento de cabeça de 10 graus

para um determinado lado produz um movimento ocular de 10 graus para o

lado oposto (no plano horizontal) e a contração dos músculos responsáveis

pela movimentação ocular causam relaxamento da musculatura do lado da

movimentação da cabeça. No momento em que os olhos alcançam o limite

máximo de sua movimentação, eles se movem rapidamente para o sentido

contrário, o que representa as fases lenta e rápida do nistagmo.

Mor et al. (2001) definem o nistagmo vestibular como movimentos

oculares formados por uma componente lenta e uma componente rápida que

se sucedem alternadamente de acordo com as oscilações rítmicas do globo

ocular. O exame vestibular é capaz de registrar as movimentações oculares e a

componente lenta, originada do labirinto. Sempre acompanhará o

deslocamento da endolinfa fornecendo a unidade de medida do nistagmo

denominada de velocidade angular da componente lenta.

1.4. A AVALIAÇÃO OCULOMOTORA

A oculomotricidade está integrada funcionalmente ao sistema vestibular

e essa integração é fundamental para a manutenção do equilíbrio postural

corporal, portanto tal integração deverá ser avaliada (MAUDONNET, 1999;

SEABRA, 2007).

Introdução 32

De acordo com Mezzalira et al. (2005), o olhar é resultante dos

movimentos cefálico e ocular com o objetivo de centralizar a imagem do objeto

sobre a fóvea. Os movimentos fásicos e tônicos da cabeça buscam um alvo

visual e estabilizam a imagem sobre a fóvea. Ainda segundo os mesmos

autores, o estudo da oculomotricidade se dá por meio da avaliação de três

sistemas: movimentos oculares sacádicos, nistagmo optocinético e movimentos

oculares de rastreio lento. É a atuação conjunta desses três sistemas que

permite a estabilização do campo visual nas diversas situações de movimento

às quais o indivíduo é submetido. O estudo da oculomotricidade é importante

no que se refere à postura e ao equilíbrio do individuo, uma vez que o equilíbrio

corporal é mantido pela interação de três sistemas: visual, labiríntico e

proprioceptivo.

O objetivo da avaliação da oculomotricidade é registrar a movimentação

ocular. Tal registro pode ser realizado por meio da vectoeletronistagmografia

(VENG) que poderá ser analisada e executada por programas

computadorizados específicos que acrescentam maior precisão à interpretação

dos sinais (MAUDONNET, 1995; GANANÇA et al., 1999).

A VENG digital é um dos métodos mais empregados na avaliação da

função vestibular, conferindo maior sensibilidade diagnóstica por permitir a

medida dos parâmetros da função vestíbulo-oculomotora, a comparação entre

estímulos e respostas, além de identificar a direção dos fenômenos oculares

(CAOVILLA et al., 1997). É também um método de avaliação dos movimentos

oculares que utiliza três eletródios ativos: temporal direito, temporal esquerdo,

um frontal e um eletródio neutro, também de localização frontal. Por essa

Introdução 33

disposição de eletródios, é possível a gravação dos movimentos oculares

horizontais, oblíquos e verticais. Através do exame, pode-se medir a latência, a

precisão e a velocidade dos movimentos oculares. Para obter-se o ganho,

calcula-se a relação entre a velocidade dos olhos e a do estímulo; a fase é

calculada a partir do atraso ou do avanço da resposta ocular em relação ao

estímulo e à assimetria, comparando os ganhos de direção oposta

(COLAFÊMINA; GRELLET, 1996).

Seja qual for o método de registro, sempre se faz, inicialmente, a

calibração dos movimentos oculares. Tal procedimento é essencial para a

correta medida dos parâmetros vestibulares e possibilita a comparação entre

exames efetuados num mesmo caso ou em diferentes sujeitos (GANANÇA;

VIEIRA; CAOVILLA, 1999).

Robinson (1968) descreveu cinco sistemas de movimentos oculares:

perseguição lenta, que mantém a imagem de um objeto em movimento na

fóvea; sacádico, que posiciona a imagem de um alvo sobre a fóvea; vestibular,

que gera movimentos oculares iguais e opostos aos da cabeça; optocinético,

que gera movimentos lentos de seguimento e rápidos de refixação em resposta

aos movimentos da imagem; e vergência, responsável pelos movimentos dos

olhos em direções opostas para posicionar a imagem em ambas as fóveas.

1.4.1. Descrição dos testes

1.4.1.1. Movimentos sacádicos

Como sacádico, defini-se o movimento ocular rápido de grande

velocidade com a finalidade de posicionar a imagem de um campo visual sobre

Introdução 34

a fóvea (DUFOUR; MIRA; PIGNATARO, 1993; MORROW; SHARPE, 1993;

MOREIRA; MAUDONNET, 1998b; LEIGH; ZEE, 2006).

O sacádico é um teste que avalia a eficiência do controle do sistema

nervoso central sobre os movimentos rápidos dos olhos. Nesse teste é

apresentado o estímulo visual em barra com pontos luminosos. O estímulo

pode ser apresentado de forma randomizada onde os pontos luminosos são

alvos com movimentação aleatória quanto à amplitude e ao intervalo de tempo,

ou esse estímulo pode ser apresentado de forma fixa onde o alvo tem uma

movimentação de mesma amplitude e com o mesmo intervalo de tempo

(KONRAD, 1991). Tais estímulos são controlados e registrados pelo

computador que também efetua sua comparação com as respostas oculares.

1.4.1.2. Rastreio pendular

O rastreio pendular é um teste que avalia a integridade do sistema

oculomotor no controle dos movimentos lentos dos olhos. O alvo se movimenta

na barra luminosa de uma forma sinusoidal e lenta. Tal movimentação deve ser

acompanhada pelo olhar do paciente e deve ser continuamente mantida na

fóvea. Os resultados desse teste são vulneráveis a disfunções do sistema

nervoso central e do sistema vestibular (BALOH; HALMAGYI, 1996). O objetivo

desse teste é verificar a estabilidade da imagem de um alvo na retina. O

estímulo visual também é controlado pelo computador e registrado para

comparação com o movimento ocular.

Acredita-se que o teste de rastreio pendular seja um teste que pode ser

afetado pela capacidade de atenção e de colaboração dos sujeitos. Podem-se

Introdução 35

encontrar casos de rastreio pobremente formado em sujeitos desatentos e não

cooperantes. Em indivíduos idosos também podem ser encontradas alterações

que não necessariamente significam lesão central. Avalia-se nesse teste o

sistema visual de perseguição que envolve a fóvea e as vias subcorticais e

corticais (BARNES; MCDONALD, 1992).

Alterações no rastreio pendular são encontradas em casos com

enfermidades degenerativas do cerebelo, oclusões vasculares das artérias

cerebelares, tumores do ângulo ponto cerebelar, nistagmo congênito,

hipertensão e diabetes com vasculopatia avançada (CORVERA et al., 1990).

1.4.1.3. Optocinético

O nistagmo optocinético é um movimento ocular rítmico, involuntário,

inconsciente, automático e conjugado. O sistema optocinético opera com sinais

visuais de toda a retina, não somente da fóvea (CARVALHO, 1998). Esse

sistema está intimamente relacionado ao sistema vestibular e pode ser

produzido pela estimulação dos canais semicirculares do labirinto. O objetivo

do nistagmo optocinético não é acompanhar a movimentação de uma cena

visual enquanto o observador permanece estacionário, mas sim, auxiliar o

sistema vestibular durante o movimento de rotação, produzindo movimentos

oculares apropriados a fim de manter a imagem na retina. Os dois sistemas

compartilham o mesmo objetivo de tentar manter a velocidade dos olhos igual e

em direção oposta à velocidade da cabeça. Isso acontece continuamente pela

modificação da resposta oculomotora induzida pelos reflexos vestíbulo-

oculares e pelo nistagmo optocinético, de acordo com a velocidade do campo

Introdução 36

visual e da cabeça. É o que ocorre quando o indivíduo acompanha pontos

luminosos que se movem em uma direção e depois na direção oposta. Isso

representa uma resposta exteroceptiva que compensa os movimentos do meio

ambiente por impulsos psico ópticos (ESTANOL; ROMERO, 1981; SETTANNI

et al., 1983; FONSECA, 1997; MOR et al., 2001).

Os canais semicirculares intervêm no reflexo vestíbulo ocular. Tal reflexo

serve para manter o olhar estável sobre um mesmo ponto. Quando os canais

semicirculares detectam um giro da cabeça, os núcleos vestibulares enviam

sinais aos núcleos que controlam os movimentos dos olhos de maneira que os

olhos giram em sentido contrário da cabeça para compensar o movimento e

seguir olhando para um mesmo ponto (ZUPAN; MERFELD, 2003).

1.5. O INDIVÍDUO E A POSTURA

Dois parâmetros devem ser considerados no sistema postural. Um

envolve a manutenção e a posição dos segmentos corporais em relação aos

próprios seguimentos e ao meio ambiente, chamado de orientação postural, o

outro representando relações entre as forças que agem sobre o corpo na busca

de um equilíbrio corporal durante as ações motoras (HASLWANTER, 1995).

Relatos sobre o desenvolvimento do controle postural apóiam a idéia de

que a sinergia da resposta postural e a incapacidade de usar cada um dos

componentes sensoriais no controle postural são evidentes nas crianças

pequenas que estão aprendendo a sentar-se e a andar. Acredita-se que as

respostas musculares que equilibram diferentes informações sensitivas e a

Introdução 37

capacidade de integração do controle postural da criança até sua adolescência,

não sejam iguais às dos adultos (TAJIK-PARVINCHI et al, 2003).

O desenvolvimento dos controles postural e oculomotor está associado

ao desenvolvimento da função do sistema vestibular. Bricot (2004) acredita que

a estabilidade corporal está diretamente ligada ao controle da postura. O

mesmo autor afirma, ainda, que a postura estática também deve ser observada

e avaliada cuidadosamente. A avaliação postural detalhada contribui na

mensuração dos desequilíbrios posturais, bem como em um planejamento da

reestruturação das cadeias musculares de forma completa adequando, assim,

a melhor postura para cada indivíduo, seja na forma estática ou no movimento.

Para Norré e De Weerdt (1979) e Verderi (2003), a postura do indivíduo pode

ser influenciada por vários fatores: anomalias congênitas e/ou adquiridas, má

postura habitual, obesidade, alimentação inadequada, atividades físicas sem

orientação e/ou inadequadas, distúrbios respiratórios, desequilíbrios

musculares, frouxidão ligamentar e doenças psicossomáticas. Quando há um

desequilíbrio do sistema vestíbulo-ocular e das funções do labirinto,

conseqüentemente, o sistema musculoesquelético busca uma readaptação e

um reequilíbrio, redistribuindo, assim, os pontos de apoio corporal para que o

mesmo possa se manter no espaço.

Penha et al. (2005) acreditam que um desequilíbrio postural jamais se

apresenta de forma isolada. Ainda segundo os mesmos autores, devemos

analisar os planos posturais sempre associados às linhas de gravidade. Os

segmentos que não estiverem compatíveis com o eixo perpendicular ao solo

estarão em desequilíbrio.

Introdução 38

1.6. A INCLINAÇÃO LATERAL DA CABEÇA

Como Tilt de cabeça, define-se a inclinação lateral da cabeça à direita

ou à esquerda em direção ao tronco. Dentre os desequilíbrios posturais,

verifica-se que a inclinação lateral da cabeça é uma dessas alterações. Em

pesquisas realizadas com animais verificou-se que a inclinação lateral da

cabeça parece estar associada com alterações neurológicas ou com infecções.

Ackerman e Deeb, (1990) e Deeb et al. (1990), em pesquisas com

coelhos que possuíam a inclinação lateral da cabeça, descrevem que as

possíveis causas dessa inclinação lateral da cabeça nesses coelhos poderiam

ser: otite média, acidente vascular cerebral, trauma, neoplasias, contração

muscular cervical, intoxicação, entre outros.

Rissi et al. (2006) relatam que, em um rebanho de 100 caprinos foram

observados casos de uma doença neurológica e entre esses animais três

incluíam em seus sinais clínicos: inclinação lateral da cabeça, nistagmo, andar

desequilibrado, entre outros sintomas.

Rissi et al. (2008), em uma pesquisa sobre o caso de Cenurose em 16

ovinos no sul do Brasil, relatam que os sintomas encontrados nesses animais

foram: isolamento do rebanho, andar cambaleante, quedas, andar em círculos,

desvio de cabeça, entre outros.

Para Penha et al. (2005), as alterações posturais, tais como inclinação

lateral da cabeça, correspondem ao desequilíbrio do sistema dinâmico e

estático, muitas vezes, acarretando desconforto, algias e incapacidades ou

alterações funcionais.

Introdução 39

Acredita-se que a inclinação lateral da cabeça possa estar relacionada

com tumores da fossa posterior (TABOAS; RIVERA, 1984; GIL; SALGADO;

MARTÍNEZ, 2001; JONES, 2005). É relatada também em casos de torcicolo

congênito, sendo que essa alteração pode ocorrer por uma lesão orgânica ou

funcional (ZLATKIS; CALDERÓN, 1988; HERNÁNDEZ; CANO; MARTÍNEZ,

1994; COTAPOS et al., 1995; ROJAS SANCHO; PASQUEL, 1997; GIL;

SALGADO; MARTÍNEZ, 2001).

Relata-se a ocorrência de torcicolo paroxístico benigno da infância de

modo súbito e espontâneo nos primeiros meses de vida. Nesse caso, a cabeça

pode manter-se inclinada lateralmente em direção ao tronco por horas ou até

mesmo por dias. Tal sintoma tende a desaparecer com a idade (ALONSO;

LAUZÁN; ALONSO, 2001; CASELLA et al., 2006).

Casos de inclinação lateral da cabeça foram relatados associados à

síndrome de Duane que, dentre as suas características clínicas estudadas

inclui: erro refracional, movimentos verticais anômalos, torcicolo, ambliopia e

desvio em posição primária do olhar (PARKER et al, 1998).

O torcicolo espasmódico é definido como uma forma focal de distonia

em que contrações da musculatura do pescoço causam movimentos ou

posturas anormais da cabeça, como inclinação lateral da mesma. As

manifestações clínicas da doença interferem consideravelmente na vida social

e profissional desses pacientes. (CARVALHO et al., 1997; KAWASAKI et al.,

1998).

Sánchez et al. (1993) referem que os casos de posição viciosa da

cabeça, inclinação lateral, estão relacionados com os casos de alterações

Introdução 40

visuais. Essa posição viciosa da cabeça seria uma compensação feita pelo

sujeito na tentativa da correção para o reposicionamento dos olhos. A posição

viciosa da cabeça foi encontrada mais comumente em casos de estrabismos e

de paralisia do oblíquo superior, sendo que quando tais pacientes se

submeteram à cirurgia para a correção dos olhos, a posição viciosa da cabeça

desapareceu ou diminuiu.

Bicas (2003) descreve a condição de um desvio cefálico relativamente

ao tronco, inclinação lateral da cabeça, como torcicolo e posição viciosa da

cabeça (PVC). Segundo o autor, as causas dessa inclinação podem ser de

origem ortopédica como: defeitos das vértebras cervicais, contraturas

musculares ou de origem ocular, buscando ajustamentos para compensação

de desequilíbrios oculomotores freqüentes, tais como: estrabismos, bloqueio de

nistagmos e fixação com um olho mal posicionado na órbita. Para determinar o

diagnóstico diferencial entre causas ortopédicas e oculares são feitas

manobras de movimentação passiva da cabeça relativamente ao tronco e

exames do equilíbrio oculomotor (teste de cobertura, rotações oculares). Se a

causa da PVC for ocular, sua correção é buscada por uma cirurgia que lhe seja

específica, basicamente a de reposicionamento adequado do olho fixador em

sua órbita e de anulação do ângulo de um estrabismo, se houver.

Casos de inclinação lateral da cabeça ainda foram encontrados como

primeiro sintoma de uma atrofia muscular progressiva (GIL; SALGADO;

MARTÍNEZ, 2001).

Alguns indivíduos que apresentam inclinação lateral da cabeça parecem

não ter nenhuma queixa aparente e nem um caso clínico estabelecido,

Introdução 41

podendo essa ser referente a alterações relacionadas à postura inadequada do

indivíduo. Bricot (2004) refere que indivíduos que apresentam tal alteração,

freqüentemente também apresentam outras alterações associadas, tais como:

presença de cefaléias periódicas, de alterações cervicais, peso na nuca,

estalos a movimentações do pescoço, hipersensibilidade do couro cabeludo,

dores nos braços, formigamentos nas extremidades dos membros, entre

outros. Esses sintomas associados diminuem significativamente a qualidade de

vida do paciente.

Verifica-se a necessidade de descobertas relacionando a inclinação

lateral da cabeça com a oculomotricidade. Acredita-se que uma avaliação mais

detalhada dessas ocorrências pode contribuir para o diagnóstico e para o

delineamento da estratégia de atendimento mais adequado para tais

indivíduos, corroborando, dessa forma, para a promoção da saúde e bem estar

dos mesmos.

OBJETIVOS

Objetivos 43

Objetiva o presente estudo:

A verificação da correlação entre a alteração postural, a inclinação

lateral da cabeça e os resultados da oculomotricidade, bem como a

comparação dos resultados da oculomotricidade de indivíduos com e sem

inclinação lateral da cabeça.

MATERIAL E MÉTODO

Material e Método 45

3.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Este estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de

São Paulo (HCFMRP-USP), Processo Nº 10541/06 (Anexo 1) e foi realizado

com a autorização dos sujeitos participantes da pesquisa que assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).

3.2. CASUÍSTICA

Esta pesquisa foi realizada com dois grupos de sujeitos identificados

como:

• GT1 e GT2 - (Grupo dos sujeitos com a Inclinação lateral da

cabeça):

o (GT1) - Inclinação lateral da cabeça à direita;

o (GT2) - Inclinação lateral da cabeça à esquerda.

• GST3 - (Grupo controle, sujeitos sem alteração postural e sem

inclinação lateral da cabeça).

Tais sujeitos foram recrutados no HCFMRP-USP, sendo eles

representantes comerciais, funcionários do hospital, pacientes e

acompanhantes.


3.2.1. Descrição dos sujeitos do GT (1 e 2) (grupo dos sujeitos com alteração postural, inclinação lateral da cabeça à esquerda ou à direita)

Foram selecionados 30 sujeitos para participarem da pesquisa com

alteração postural e com inclinação lateral da cabeça; sendo 15 do gênero

feminino e 15 do gênero masculino. A idade dos sujeitos variou de 25 a 61

anos. Tais sujeitos não possuíam alterações neurológicas, deformidades

posturais congênitas, queixas visuais e nem alterações posturais por traumas.

Tinham peso, altura e cor diferentes, não pertenciam a nenhuma entidade

específica, possuindo profissões variadas. Todos os sujeitos eram

alfabetizados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

permitindo, assim, a utilização dos seus dados nesta pesquisa. O recrutamento

desses sujeitos foi feito por meio de contato pessoal, mediante a avaliação por

análise observatória da pesquisadora e do orientador da pesquisa,

identificando os sujeitos que apresentavam a inclinação lateral da cabeça.

3.2.2. Descrição dos sujeitos do GST3 (Grupo controle, sujeitos sem alteração postural e sem inclinação lateral da cabeça)

Foram selecionados 50 sujeitos para participarem da pesquisa como

grupo controle; sendo 23 do gênero feminino e 27 do gênero masculino. A

idade dos sujeitos variou de 20 a 61 anos. Tais sujeitos não possuíam

alterações neurológicas, deformidades posturais congênitas, queixas visuais e

nem alterações posturais por traumas. Tinham peso, altura e cor diferentes,

não pertenciam a nenhuma entidade específica, possuindo profissões variadas.

Todos os sujeitos eram alfabetizados e assinaram o Termo de Consentimento


Livre e Esclarecido, consentindo, assim, com a utilização dos seus dados nesta

pesquisa. O recrutamento desses sujeitos foi feito por meio de contato pessoal,

mediante a avaliação por análise observatória da pesquisadora e do orientador

da pesquisa, identificando sujeitos que não apresentavam a inclinação lateral

da cabeça.

3.3. LOCAL DO ESTUDO

Este estudo foi desenvolvido no Setor de Otoneurologia do Ambulatório

de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia

e Cirurgia Cabeça e Pescoço do HCFMRP-USP.

O referido hospital é um hospital universitário, de caráter público, de

referência terciária, que atende à população de Ribeirão Preto, de suas micro e

macro região e de outros estados do Brasil.

Os testes de Oculomotricidade foram realizados em sala climatizada,

com iluminação restrita (devido às exigências para o teste).

3.4. ETAPAS DO ESTUDO

3.4.1. Avaliação postural dos sujeitos dos Grupos GT1, GT2 e GST3

A avaliação postural foi feita por meio da análise observatória estática do

sujeito pelo pesquisador e registrada para a análise através de registro

fotográfico padronizado.

Os sujeitos foram fotografados, tendo como parâmetro para a avaliação

postural estática, o “Tabuleiro de Fernandes” (Figura 1).


Figura 1. “Tabuleiro de Fernandes”, utilizado para fotografar os sujeitos participantes da pesquisa.

3.4.1.1. Plano postural avaliado

O plano postural usado para avaliação e medição foi o Plano Frontal, em

uma análise horizontal e vertical onde as linhas avaliadas foram:

• Linha de eixo longitudinal e horizontal;

• Relação cabeça, pescoço e ombros.

Para tal avaliação foram utilizadas marcações adesivas em todos os

sujeitos. Tais marcações foram padronizadas de acordo com os pontos

avaliados no plano frontal e serviram como referência para análise e medição


na avaliação postural do sujeito. Observam-se as marcações colocadas na

linha média frontal superior e inferior, no canto externo pré-orbitário esquerdo e

direito, e nos ombros dos sujeitos (Figura 2).

Figura 2. Marcações adesivas e registro fotográfico dos sujeitos da pesquisa sem alteração postural.

Para a realização do registro fotográfico, os sujeitos foram orientados a

ficarem posicionados em pé naturalmente.

Em relação aos sujeitos com inclinação lateral da cabeça utilizou-se, por

alguns momentos, de conversa espontânea para que os mesmos ficassem à


vontade e não procurassem corrigir a postura e a inclinação lateral da cabeça

para o registro fotográfico.

Foram respeitados os padrões de marcação para o posicionamento dos

pés em todas as posições: frente, costas e perfil. A marcação para posição dos

pés foi pré-estabelecida pelos padrões de marcação oferecidos pelo “Tabuleiro

de Fernandes” (Figura 3).

Figura 3. Setas representando a posição dos pés durante a foto de avaliação postural, sendo a seta azul representativa do pé esquerdo e a seta vermelha representativa do pé direito.

As fotos foram coloridas. Os sujeitos foram fotografados de perfil

esquerdo, perfil direito, frente e costas. Foi respeitada a mesma distância entre


sujeito e fotógrafo, para todos os sujeitos. A máquina utilizada para o registro

fotográfico foi uma máquina digital marca Multilaser DC 510, 5M Optical Lens.

A análise observatória contemplou os três eixos corporais:

• Anel cervical;

• Cintura pélvica;

• Base (apoio dos pés), na posição em pé;

• Postura de pescoço e ombros em relação ao eixo

longitudinal corporal.

As fotos serviram como material para a pesquisa no que se refere ao

registro e à avaliação da postura dos indivíduos do GT1, GT2 e GST3.

Em relação à medição da angulação da inclinação lateral da cabeça,

considerou-se a análise distal proximal de angulação a partir dos pontos

demarcados nos sujeitos. Dessa forma, os sujeitos com menor grau de

angulação são os que possuem uma inclinação mais distante do eixo central,

proximal de 90 graus (Figuras 4, 5, 6 e 7).

Não foi solicitado ao paciente que viesse com nenhum traje especial

para o registro postural fotográfico, apenas que não comparecesse para a

avaliação com golas altas, ou roupas volumosas, tais como casacos ou blusas

de lã.


Figura 4. Exemplo do registro fotográfico dos sujeitos da pesquisa com alteração postural.

Figura 5. Exemplo de medidas das angulações referentes à inclinação lateral da cabeça à direita de um dos sujeitos da pesquisa.


Figura 6. Exemplo do registro fotográfico dos sujeitos da pesquisa com alteração postural.

Figura 7. Exemplo de medidas das angulações referentes à inclinação lateral da cabeça à esquerda de um dos sujeitos da pesquisa.


3.5. EXAMES REGISTRADOS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA

Os exames foram feitos e registrados no Setor de Otoneurologia do

HCFMRP-USP. O programa utilizado para os exames e para a análise foi o

VEC. WIN Digital 1.5, com o equipamento da Neurograff Eletromedicina

(unidade de amplificação), instalado em um computador.

Antes do início do teste realizou-se a calibração do equipamento e

procedeu-se a limpeza da pele dos cantos externos pré-orbitário direito e

esquerdo e da linha média frontal onde foram fixados três eletrodos ativos e um

eletrodo terra (Figuras 8 e 9).

Para a avaliação dos movimentos sacádicos, os sujeitos deveriam

acompanhar visualmente um alvo luminoso que se movimentava em uma

barra, de forma fixa ou randomizada. Os parâmetros para a avaliação das

sacadas foram latência, velocidade e precisão dos movimentos.

Na prova de rastreio pendular, os sujeitos deveriam acompanhar

visualmente o movimento sinusoidal de um ponto luminoso em uma barra na

freqüência de 0.10Hz, 0.20Hz e 0.40Hz. Os parâmetros para a avaliação nessa

prova foram: o tipo de rastreio e o ganho dos movimentos oculares.

Na prova para a avaliação do nistagmo optocinético, os sujeitos

deveriam seguir visualmente um ponto luminoso em movimento, inicialmente,

com direção fixa para um lado e depois para o outro. Durante a realização das

provas, os sujeitos estavam em posição natural. Os testes foram realizados em

um ambiente de penumbra. Considerou-se como material para a pesquisa a

análise do desempenho dos sujeitos nas seguintes provas: MSFLD-

Movimentos sacádicos fixos, latência para a direita; MSFLE- Movimentos


sacádicos fixos, latência para a esquerda; MSFPD- Movimentos sacádicos

fixos, precisão para a direita; MSFPE- Movimentos sacádicos fixos, precisão

para a esquerda; MSFVD- Movimentos sacádicos fixos, velocidade para a

direita; MSFVE- Movimentos sacádicos fixos, velocidade para a esquerda;

MSRLD- Movimento sacádico randomizado, latência para a direita; MSRLE-

Movimento sacádico randomizado, latência para a esquerda; MSRPD-

Movimento sacádico randomizado, precisão para a direita; MSRPE- Movimento

sacádico randomizado precisão para a esquerda; MSRVD- Movimento

sacádico randomizado, velocidade para a direita; MSRVE- Movimento sacádico

randomizado, velocidade para a esquerda; OPGp/D- Optocinético ganho para a

direita; OPGp/E- Optocinético ganho para a esquerda; OPVACLp/D-

Optocinético velocidade angular da componente lenta para a direita;

OPVACLp/E- Optocinético velocidade angular da componente lenta para a

esquerda; PDN- Preponderância direcional do nistagmo; RP01- Rastreio

pendular 0.10 Hz; RP02- Rastreio pendular 0.20Hz; RP04- Rastreio pendular

0.40Hz.


Figura 8. Exame (VENG) realizado no Setor de Otoneurologia do HCFMRP-USP.

Figura 9. Exame (VENG) realizado no setor de Otoneurologia do HCFMRP-USP.

RESULTADOS

Resultados 58

Inicialmente, são relatados neste capítulo os resultados obtidos

separadamente com os sujeitos dos grupos GT1, GT2 e GST3 e em seguida as

correlações e análises entre os grupos estudados GT1, GT2 e GST3.

Mediante as análises estatísticas, os dados obtidos foram dispostos em

tabelas e quadros. Para tais análises utilizou-se o programa SPSS 11.0.

4.1. CLASSIFICAÇÃO POSTURAL DOS SUJEITOS DO GT1 e GT2

Para a avaliação postural, os pontos utilizados para análise da angulação

lateral da cabeça em relação ao ombro foram medidos com um transferidor,

tendo como parâmetros as marcações adesivas feitas nos sujeitos (PEREIRA,

2003) através das fotos de análise postural. O padrão de angulação foi medido

internamente no sentido distal proximal, tendo como referência a angulação dos

ombros e as demarcações da parte externa orbitária e frontal inferior.

As medidas encontradas nos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça

estavam em um eixo de 90 graus ou valores muito próximos a esse.

As medidas encontradas nos sujeitos com inclinação lateral da cabeça à

direita ou à esquerda variaram de 61 a 45 graus de angulação.

Resultados 59

4.2. DESCRIÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO GÊNERO E À IDADE DOS SUJEITOS DA PESQUISA

Quadro 1. Análise descritiva em relação às idades dos sujeitos da pesquisa nos grupos GT1, GT2- Grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda e GST 3- Grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

Grupos Nº de sujeitos

Média das

idades

Desvio padrão

Erro padrão

95% Média do intervalo de confiança

Valor mínimo

Valor máximo

Limite inferior

Limite superior

GT1 15 44,57 10,74 2,87 38,37 50,78 25 61

GT2 15 46,06 8,53 2,13 41,51 50,61 32 57

GST3 50 39,76 13,21 1,86 36,01 43,51 20 61

Total 80 41,86 12,19 1,36 39,15 44,58 20 61

Quadro 2. Descrição dos sujeitos dos grupos GT1 e GT2- Grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda , GST3- Grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça, em relação ao gênero.

Na análise dos dados observou-se que os grupos se equivalem no que

se refere ao gênero e à idade. Optou-se durante o estudo por tais idades, para

que esse fator não interferisse na avaliação oculomotora dos mesmos.

Grupos Nº de sujeitos

Gênero feminino

Gênero masculino

GT (1 e 2) 30 15 15

GST3 50 23 27

Total 80 38 42

Resultados 60

Portanto, sujeitos acima de 61 anos e abaixo de 20 anos não participaram da

pesquisa. Essas equivalências são observadas nos Quadros 1 e 2.

4.3. GRAU DE SIGNIFICÂNCIA DAS DIFERENÇAS APRESENTADAS NA OCULOMOTRICIDADE DOS GRUPOS GT1, GT2 E GST3

A análise para verificar o grau de significância das diferenças

apresentadas nos resultados dos testes de oculomotricidade aplicados foi

realizada intra grupo GT (GT1 e GT2) e entre grupos GT (GT1 e GT2) e GST.

A partir do teste de análise de variância (ANOVA) foram considerados para o

nível de significância os níveis inferiores a p<0,05. Para tal análise estatística,

as variáveis quantitativas foram representadas pela soma dos quadrados pela

média quadrada, pelo desvio padrão, pelos valores mínimo e máximo e pelos

limites inferior e superior. Os resultados de maior significância (p<0,05) foram

encontrados nos seguintes testes: MSFLD, MSFLE, MSFVD, MSFVE, MSRLD,

MSRLE, MSRLD, MSRLE, MSRVD, MSRVE, RP01, OPVACLp/D, OPGp/D,

OPGp/E (Anexo 3).

4.4. ANÁLISES COMPARATIVAS RELACIONANDO OS GRUPOS GT1, GT2 E GST3 SEPARADAMENTE

Para verificar a significância entre diferenças nos resultados

apresentados pelos grupos, utilizou-se o teste de Comparações Múltiplas. Para

tanto, os grupos GT1 e GT2, que representam os sujeitos com inclinação

lateral da cabeça foram analisados separadamente intra grupo, sendo

considerados os sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita (GT1) e

inclinação lateral da cabeça à esquerda (GT2). Os sujeitos do GST3, sem

Resultados 61

inclinação lateral da cabeça, foram analisados aos pares, respectivamente,

com o GT1 e GT2. Para tal análise estatística, as variáveis foram: grupo

comparado, grupo em comparação, media da diferença entre o grupo

comparado e o grupo em comparação. Foi utilizado o teste de Intervalo de

Confiança (95%) para verificar quanto a média pode variar numa determinada

probabilidade de confiança. Em tal teste, considerou-se para o nível de

significância, os níveis inferiores a p<0,05.

Verificou-se neste teste, que não existem diferenças significantes (p foi

maior que 0,05) na análise de correlação intra grupo, quando comparados GT1

e GT2, sujeitos com inclinação lateral da cabeça. Observou-se, ainda, que

existem diferenças significantes (p<0,05), quando comparados os resultados

dos testes de oculomotricidade dos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça

(GST3), com os resultados dos testes dos sujeitos com inclinação lateral da

cabeça (GT1 e GT2). Tais resultados foram representados por um asterisco (*)

no Quadro 4 (Anexo 4).

4.5. DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA AVALIAÇÃO DOS SUJEITOS DOS GRUPOS GT1, GT2 E GST3, NO QUE SE REFERE À LATÊNCIA, VELOCIDADE E PRECISÃO DOS MOVIMENTOS SACÁDICOS FIXOS, À DIREITA E À ESQUERDA

Nas tabelas a seguir, apresenta-se a análise descritiva unidirecional dos

grupos GT1, GT2 e GST3. Para tais análises estatísticas, as variáveis

quantitativas foram representadas pela média, pelo desvio padrão, pelos

valores mínimo e máximo e pelos limites inferior e superior. Os dados foram

Resultados 62

dispostos em tabelas separadas apresentando-se, respectivamente, os

resultados dos grupos GT1, GT2 e GST3.

Tabela 1. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao grupo GT1- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita.

Movimentos sacádicos Direita Esquerda Latência Velocidade Precisão Latência Velocidade Precisão

Média 343,26 93,45 84,1 331,58 108,09 86,73 Desvio-Padrão 145,39 36,36 28,01 125,45 28,6 21,65 Valor Mínimo 169,9 44 30 189,4 42 63,1 Valor Máximo 774,5 146 120,6 687,8 163 143,9 Limite Inferior 259,31 72,46 67,92 259,15 91,58 74,23 Limite Superior 427,21 114,44 100,27 404,02 124,61 99,23

Tabela 1.1. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao grupo GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à esquerda.


Média 395,93 99,98 94,97 354,65 94,19 98,98 Desvio-Padrão 206,94 20,51 36,84 193,82 36,08 27,71 Valor Mínimo 158,2 63 30 134,7 29 64,3 Valor Máximo 951,1 135 169,5 830 146 168,8 Limite Inferior 285,66 89,04 75,34 251,37 74,97 76,21 Limite Superior 506,21 110,91 114,6 568,97 113,42 105,74

Resultados 63

Tabela 1.2. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao grupo GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.


Média 124,13 146,23 98 127,43 94,19 98,98 Desvio-Padrão 42,63 46,89 10,97 42,79 42,23 11,16 Valor Mínimo 31,2 100 80,8 60,5 96 78,8 Valor Máximo 234,9 330 120 243,6 246 119,3 Limite Inferior 112,02 132,91 94,88 115,26 130,61 92,73 Limite Superior 136,25 159,56 101,12 139,59 154,62 99,07

Na Tabela 1.3 apresenta-se o valor das médias obtidas no teste de

movimentos sacádicos fixos na latência (em ms), velocidade (em º/s) e

precisão (em %) para a direita e para a esquerda, dos grupos GT1 e GT2.

Tabela 1.3. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes aos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda.


GT1 343,26 93,46 84,1 331,68 108,09 86,73

GT2 395,93 99,98 94,97 354,65 94,19 90,98

Média 369,6 96,72 89,53 343,12 100,77 88,85

Na Tabela 1.4 é possível observar a comparação das médias obtidas

com o GT1, GT2 e com os resultados dos sujeitos do GST3. Apresentam-se os

valores de maior significância (p<0,05) em destaque.

Resultados 64

Tabela 1.4. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda, em relação ao grupo GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

Movimentos sacádicos Direita Esquerda

Latência Velocidade Precisão Latência Velocidade Precisão

Média GT1 e GT2 369,6 104,03 89,53 343,12 100,77 88,85

GST3 124,13 146,23 98 127,43 142,62 95,9

Considerou-se que para os testes dos movimentos sacádicos fixos e

randomizados os valores dos padrões de normalidade, de acordo com as

análises do programa utilizado: latência (0 a 317 ms), velocidade (100 a 1000

º/s) e precisão (80 a 120%).

4.6. DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA AVALIAÇÃO DOS SUJEITOS DO GT1, GT2 E GST3 NO QUE SE REFERE À LATÊNCIA, VELOCIDADE E PRECISÃO DOS MOVIMENTOS SACÁDICOS RANDOMIZADOS, PARA A DIREITA E PARA A ESQUERDA


grupos GT1, GT2 e GST3. Para tais análises estatísticas, as variáveis

quantitativas foram representadas pela média, pelo desvio padrão, pelos

valores mínimo e máximo e pelos limites inferior e superior. Os dados foram

dispostos em tabelas separadas apresentando-se, respectivamente, os

resultados dos grupos GT1, GT2 e GST3.

Resultados 65

Tabela 2. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao grupo GT1- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita.

Movimentos sacádicos rand. Direita Esquerda


Média 304,61 78,08 74,48 351,95 73,42 80,4

Desvio-Padrão 56,74 14,87 24,37 196,56 14,97 22,17

Valor Mínimo 197,2 60 50,3 179,6 40,8 46,2

Valor Máximo 365,9 109,4 151,2 990,2 97,8 129,3

Limite Inferior 271,86 69,49 64,41 238,46 64,78 67,59

Limite Superior 337,35 86,67 92,55 465,45 82,07 93,2

Tabela 2.1. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao grupo GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à esquerda.



Média 390,76 72,25 75,11 413,38 77 87,73

Desvio-Padrão 200,98 19,37 28,29 251,46 24,16 45,62

Valor Mínimo 160,1 33,2 27,3 160,1 31,9 46,2

Valor Máximo 875 100,1 138,7 990,2 103,7 243,6

Limite Inferior 283,66 61,93 60,03 279,38 64,12 63,42

Limite Superior 497,86 82,58 90,18 547,37 89,87 112,04

Resultados 66

Tabela 2.2. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao grupo GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.



Média 135,59 114,51 96,32 132,06 118,33 96,53

Desvio-Padrão 49,67 35,76 12,43 44,51 53,89 13,69

Valor Mínimo 33,6 54,6 76,2 56 55,6 78,9

Valor Máximo 223,6 234,8 124,5 234 334,8 136,7

Limite Inferior 121,47 104,35 92,78 119,41 103,17 92,63

Limite Superior 149,71 124,67 99,85 144,71 133,65 100,42

Na Tabela 2.3 apresentam-se os valores das médias obtidas no teste de

movimentos sacádicos randomizados na latência (em ms), velocidade (em º/s)

e precisão (em %) para a direita e para a esquerda, dos grupos GT1 e GT2.

Tabela 2.3. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes aos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda.



GT1 304,61 78,08 78,48 351,95 73,42 80,4

GT2 390,76 72,25 75,11 413,38 77 80,4

Média 347,68 75,17 76,79 382,66 75,21 80,4

Resultados 67

Na Tabela 2.4 é possível observar a comparação das médias obtidas

com o GT1 e GT2 com os resultados dos sujeitos do GST3. Apresentam-se os

valores de maior significância (p<0,05) em destaque.

Tabela 2.4. Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda, em relação ao grupo GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.



Média GT1 e GT2 347,68 75,17 76,79 382,66 75,21 80,4

GST3 135,59 114,51 78,48 132,06 118,33 96,53

4.7. DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA AVALIAÇÃO DOS SUJEITOS DOS GRUPOS GT1, GT2 E GST3 NO QUE SE REFERE AO RASTREIO PENDULAR EM 0.10Hz, 0.20 Hz e 0.40 Hz

Na Tabela 3 apresenta-se a análise descritiva unidirecional dos grupos

GT1, GT2 e GST3 no teste de rastreio pendular (em º/s). Para tais análises

estatísticas, as variáveis quantitativas foram representadas pela média, pelo

desvio padrão, pelos valores mínimo e máximo e pelos limites inferior e

superior. Apresentam-se os valores de maior significância (p<0,05) em

destaque.

Resultados 68

Tabela 3. Comparação dos valores do ganho dos rastreios pendulares dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça e GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

Rastreio pendular 0,10 Hz 0,20 Hz 0,40 Hz

GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3

Média 0,32 0,44 0,69 0,72 0,79 0,71 1,2 0,8 0,6

Desvio-Padrão 0,18 0,28 0,12 0,25 0,33 0,12 1,5 0,42 0,15

Valor Mínimo 0,05 0,14 0,42 0,5 0,3 0,5 0,5 0,28 0,37

Valor Máximo 0,65 1,35 0,99 1,3 1,5 1 6,3 1,99 0,99

Limite Inferior 0,21 0,29 0,66 0,58 0,61 0,67 0,3 0,58 0,65

Limite Superior 0,43 0,59 0,73 0,87 0,96 0,75 2 1,03 0,74

4.8. DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA AVALIAÇÃO DOS SUJEITOS DOS GRUPOS GT1, GT2 E GST3 NO TESTE OPTOCINÉTICO NOS RESULTADOS DA VACL PARA A DIREITA E PARA A ESQUERDA E NO GANHO PARA A DIREITA E PARA A ESQUERDA


grupos GT1, GT2 e GST3 no teste optocinético (VACL p/D e p/E, GANHO p/D

e p/E). Para tais análises estatísticas, as variáveis quantitativas foram

representadas pela média, pelo desvio padrão, pelos valores mínimo e máximo

e pelos limites inferior e superior. Apresentam-se os valores de maior

significância (p<0,05) em destaque.

Resultados 69

Tabela 4. Comparação dos valores da velocidade angular da componente lenta e ganho do nistagmo optocinético para a direita e para a esquerda dos grupos GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda e GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

OPTOCINÉTICO Optocinético VACL p/D

Optocinético VACL p/E

Optocinético ganho p/D

Optocinético ganho p/E

GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3

Média 12,37 12,45 9,58 11,22 10,97 9,87 0,50 0,66 0,51 0,46 0,65 0,49

Desvio-Padrão 3,29 4,72 2,30 3,30 3,91 1,90 0,15 0,12 0,18 0,12 0,09 0,23

Valor Mínimo 9,6 5,2 0,6 5 5 7 0,3 0,3 0,2 0,2 0,5 0,2

Valor Máximo 20,2 25 13,5 15 20 14 0,9 1 1 0,6 0,9 1,2

Limite Inferior 10,47 9,93 8,93 9,31 8,88 9,32 0,42 0,63 0,42 0,39 0,63 0,37

Limite Superior 14,27 14,96 10,24 13,13 13,05 10,41 0,59 0,70 0,61 0,54 0,68 0,62

Observou-se pelas análises, que as médias obtidas, no grupo de sujeitos

sem inclinação lateral da cabeça e no grupo de sujeitos com inclinação lateral

da cabeça diferenciam-se, exceto para os resultados da VACL para a

esquerda.

DISCUSSÃO

Discussão 71

Acredita-se que a oculomotricidade acompanha o desenvolvimento, bem

como o envelhecimento do ser humano (ESENTE apud QUIRÓS; SCHRAGER,

1979; VON; ROSANDER, 1997; JACOBS et al., 1997; BALOH et al., 2001;

TAJIK-PARVINCHI et al., 2003; BROILO et al., 2004; DIAS et al., 2006). Dessa

forma, na escolha da faixa etária, que pode ser observada no Quadro 1 (quadro

referente à análise descritiva em relação à idade dos sujeitos da pesquisa nos

grupos GT1, GT2 e no GST3) não foram selecionados sujeitos muito jovens ou

muito idosos, optando-se por realizar este estudo em sujeitos na faixa etária de

20 a 61 anos de idade.

Mezzalira et al. (2005) afirmam que o padrão de avaliação oculomotora

do adulto deve ser diferenciado do padrão de avaliação infantil. Segundo os

autores, em um estudo realizado em 50 crianças normais entre 5 e 10 anos e

em 35 adultos sadios entre 20 e 50 anos, pôde-se concluir que houve diferença

significativa entre os resultados obtidos em tais testes realizados, comparando-

se os dois grupos.

Observa-se nesta pesquisa que as idades dos sujeitos são compatíveis

entre os grupos (Quadro 1). Dentro da faixa etária utilizada para este estudo

não existem alterações significantes na análise de correlação intra grupo dos

sujeitos sem inclinação lateral da cabeça e nem dos sujeitos com inclinação

lateral da cabeça, referentes à avaliação oculomotora realizada nos mesmos.

Observam-se esses resultados nos Quadros 3 e 4. Em relação ao gênero,

optou-se, nesta pesquisa, por avaliar os gêneros feminino e masculino,

Discussão 72

quantificando-os de forma compatível intra grupos e entre grupos, como

observado no Quadro 2.

No que se refere ao ângulo de inclinação lateral da cabeça à direita ou à

esquerda, optou-se por classificar como participantes desse grupo (GT1 e

GT2), sujeitos com inclinação igual ou inferior a 61 graus de angulação na

avaliação distal proximal, encontrando-se sujeitos com até 45 graus na

inclinação mais distante do eixo central de 90 graus (PEREIRA, 2003). Tal

escolha refere-se de forma concordante a achados de pesquisas realizadas

com sujeitos com inclinação lateral da cabeça. De Vrijer; Medendorp e Van

Gisbergen (2008) afirmam que pequenas inclinações laterais da cabeça não

produziram erros sistemáticos e significantes em provas de perseguição ocular

de objetos, mas sujeitos com inclinações de cabeça abaixo de 60 graus tiveram

diferença de 30% referente a erros nas provas realizadas, em relação ao grupo

sem inclinação.

Barcellos et al. (1996) realizaram uma pesquisa sobre o efeito da

inclinação lateral da cabeça a um ângulo de 60 graus na acuidade visual de

sujeitos astigmatas corrigidos com óculos, comprovando a existência de uma

torção reflexa que desloca os olhos do eixo da lente cilíndrica.

Prieto-Diaz e Souza (1996) acreditam que existe uma torção ocular no

momento da inclinação lateral da cabeça. A torção máxima ocorre com

inclinação da cabeça em, pelo menos, 30 graus. Considerando-se que essa

medida refere-se a 30 graus contados a partir do eixo central longitudinal, esse

dado está concordando com os nossos resultados referentes a 60 graus na

avaliação, considerando-se o padrão inverso distal proximal.

Discussão 73

Em relação às provas oculomotoras e às análises de tais provas

realizadas na pesquisa optou-se, inicialmente, por uma análise intra grupos,

observando-se, dessa forma, se existiam diferenças significantes entre: a

avaliação dos movimentos sacádicos fixos no que se refere à latência,

velocidade e precisão para a direita e para a esquerda; os movimentos

sacádicos randomizados no que se refere à latência, velocidade e precisão

para a direita e para a esquerda; o ganho do rastreio pendular em 0.10Hz,

0.20Hz e 0.40Hz e o optocinético, no que se refere à velocidade angular da

componente lenta para a direita e para a esquerda e ao ganho, para a direita e

para a esquerda, e os sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita (GT1)

e à esquerda (GT2). Verifica-se pelos resultados obtidos, apresentados nos

Quadros 3 e 4, que na análise intra grupo, entre os sujeitos com inclinação

lateral da cabeça à esquerda e à direita (GT1 e GT2) não houve diferenças

significantes em nenhuma das provas analisadas. Prieto-Diaz e Souza (1996)

acreditam que a torção ocular, no momento da inclinação lateral da cabeça,

ocorre tanto na inclinação da cabeça à direita como à esquerda, sendo que,

quando a cabeça se inclina para a direita a torção ocorre para a esquerda e

quando a cabeça se inclina para a esquerda, a torção ocorre para a direita.

Através das análises estatísticas verificou-se, ainda, que quando

comparados GST3 com GT1 e GST3 com GT2, observou-se que houve

diferenças significantes nos resultados entre os grupos analisados em todos os

testes realizados. Tais resultados estão de acordo com os objetivos propostos,

com as hipóteses e justificativas desta pesquisa. Sugere-se que novas

pesquisas sejam realizadas para analisar comparativamente a

Discussão 74

oculomotricidade de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à

esquerda. Oliver e Middletch (1998) e Tribastone (2001) referem que a

regulação da postura está correlacionada com informações oferecidas por

receptores de visão, sistema vestibular e pés, oculomotricidade e coluna

torácica. A relação da cabeça com uma força gravitacional central é

fundamental para o referencial do sujeito em relação à sua interação com o

mundo. O equilíbrio na postura ereta ocorre por meio da atuação do controle

postural, que obtém informações sensoriais dos sistemas visual, vestibular e

somatossensorial (MOCHIZUKI; AMADIO, 2006; GREEN; ANGELAKI, 2007).

Lewis; Haburcakova e Merfeld (2008) acreditam que o cérebro humano

calcula através de medições psicofísicas a orientação da cabeça em relação à

gravidade. Tais medições envolvem os sistemas vestibular e ocular. A postura

está relacionada com diferentes receptores, entre esses, os olhos. Qualquer

alteração de um dos receptores pode causar alterações na oculomotricidade.

A avaliação dos movimentos sacádicos ocorreu a partir da análise da

performance dos sujeitos da pesquisa durante o acompanhamento visual de

um alvo luminoso que se movimentava em uma barra, sendo que, inicialmente,

esse alvo se movimentava em um padrão fixo e depois em um padrão

randomizado. Os parâmetros de avaliação foram: latência, velocidade e

precisão das sacadas para a direita e para a esquerda.

Pôde-se observar que existe uma diferença significante nas médias dos

resultados obtidos durante a realização desses testes, comparando-se os

sujeitos sem inclinação lateral da cabeça GST3 e com inclinação lateral da

Discussão 75

cabeça GT1 e GT2, no que se refere à latência e velocidade das sacadas. Tais

resultados foram apresentados nas Tabelas 1.4 e 2.4.

Em relação à latência nos movimentos sacádicos fixos, as médias

obtidas para tais análises foram as seguintes: GT (369,60) para a direita e

(343,12) para a esquerda. A média dos resultados dos sujeitos do GST3 foi de

(124,13) para a direita e (127,43) para a esquerda, conforme se observa na

Tabela 1.4. Para os movimentos sacádicos randomizados, as médias obtidas

para tais análises foram: GT (347,68) para a direita e (382,66) para a esquerda.

A média dos resultados do GST3 foi de (135,59) para a direita e de (132,06)

para a esquerda, conforme se observou na Tabela 2.4. Em tais resultados,

observa-se concordância na proximidade das médias para a direita e para a

esquerda nos testes dos sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça no

que se refere à análise intra grupos. Observa-se, ainda, que os sujeitos com

inclinação lateral da cabeça apresentam latência maior, tanto para a esquerda

como para a direita, para o início da perseguição do objeto, em relação aos

sujeitos sem inclinação lateral da cabeça. Os valores obtidos nos resultados

dos testes dos sujeitos do GST3, estão dentro dos padrões de normalidade

para tal teste e os valores obtidos com os sujeitos dos grupos GT1 e GT2

mostraram-se pouco alterados, considerando-se que o padrão de normalidade

é de 0 a 317ms. A latência é a diferença entre o momento de início do

movimento do alvo, em relação à busca do estímulo pelos movimentos

oculares (BALOH; HONRUBIA, 1990). Para Macedo et al. (2007), a latência é

uma medida importante para avaliar o desempenho em tarefas de busca visual.

Quanto menor a latência melhor considera-se o desempenho. Assim, acredita-

Discussão 76

se que o desempenho dos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça, no que

se refere à latência nos movimentos sacádicos fixos e randomizados, é

melhor do que o dos sujeitos com inclinação lateral da cabeça. Ou seja,

acredita-se que os sujeitos com inclinação lateral da cabeça demorem mais

na busca do estímulo através dos movimentos oculares.

Em relação à velocidade, na avaliação dos movimentos sacádicos fixos,

observou-se que os sujeitos com inclinação lateral da cabeça GT apresentam

menor velocidade na perseguição do objeto, tanto para a esquerda como para

a direita, em relação aos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça GST3,

sendo que as médias obtidas para tais testes foram: GT (104,03) para a direita

e (100,77) para a esquerda. A média dos resultados do GST3 foi de (146,23)

para a direita e (142,62) para a esquerda (Tabela 1.4).

No que se refere à avaliação da velocidade nos movimentos sacádicos

randomizados, observou-se que os sujeitos com inclinação lateral da cabeça

GT apresentam menor velocidade na perseguição do objeto, tanto para a

esquerda como para a direita, em relação aos sujeitos sem inclinação lateral da

cabeça GST3, sendo que as médias obtidas para tais testes foram: GT (75,17)

para a direita e (75,21) para a esquerda. As médias obtidas para os sujeitos do

GST3 foram de (114,51) para a direita e (118,33) para a esquerda. (Tabela

2.4). Assim como foi observado na latência dos movimentos sacádicos,

verificou-se concordância na proximidade das médias intra grupos (GT1, GT2 e

GST 3) para a direita e para a esquerda. Porém, observa-se que existe uma

diferença significante entre as médias do grupo de sujeitos com inclinação

Discussão 77

lateral da cabeça à direita e à esquerda e o grupo de sujeitos sem inclinação

lateral da cabeça.

Em relação à precisão das sacadas, tanto nos resultados obtidos nos

movimentos sacádicos fixos, como nos movimentos sacádicos randomizados

para a direita e para a esquerda, não houve diferenças significantes,

comparando-se as médias do grupo com inclinação lateral da cabeça GT e

sem inclinação lateral da cabeça GST3. Em tais resultados, as médias obtidas

encontram-se próximas. Acredita-se que para a avaliação de tal parâmetro é

necessária a atenção dos sujeitos para a precisão das sacadas na realização

do teste (BENTO et al., 1998). Tais dados estão de acordo com a literatura que

aponta que em casos de alterações vestibulares periféricas, geralmente a

latência dos movimentos sacádicos encontra-se alterada na maioria dos casos

(KONRAD, 1991; MARCHESIN, 2004).

Müller; Ganança e Caovilla (1999) encontraram em sua pesquisa

alterações da velocidade em 13% dos casos analisados e alterações na

precisão das sacadas em apenas 3%. Tais alterações encontradas na latência

e na velocidade dos movimentos sacádicos fixos e randomizados nos sujeitos

com inclinação lateral da cabeça dessa pesquisa sugerem disfunções

oculomotoras. Acredita-se que a via sacádica envolve várias regiões do córtex

cerebral, do cerebelo e do tronco cerebral e que os parâmetros de latência,

velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos ou randomizados

avaliam a eficiência do controle do sistema nervoso central sobre os

movimentos rápidos dos olhos (LEIGH; ZEE, 1999). Concorda-se com Caovilla

Discussão 78

et al. (1997) e Tuma et al. (2006) que a origem de tais disfunções não seja,

necessariamente, no sistema nervoso central.

Em relação ao rastreio pendular na freqüência de 0,20Hz e 0,40 Hz,

observou-se que as médias obtidas tanto para o GT1 e GT2, como para o

GST3, apresentaram valores próximos e mantiveram-se dentro dos padrões de

normalidade (UEHARA et al., 1995; RAMOS; RAMOS, 1998). No que se refere

ao ganho nos testes de rastreio pendular em 0,10Hz verifica-se que os sujeitos

com inclinação lateral da cabeça tiveram menor ganho na perseguição lenta no

rastreio pendular comparando-se aos resultados dos sujeitos sem inclinação

lateral da cabeça. Acredita-se que as características de tal estímulo em 0,10Hz

possam ser mais sensíveis, conseguindo, assim, obter uma análise quantitativa

da diferença apresentada nos resultados dos sujeitos com e sem inclinação

lateral da cabeça nessa freqüência. Pode-se acreditar que nas demais

freqüências os resultados não se apresentaram diferentes comparando-se os

sujeitos com inclinação lateral da cabeça e sem inclinação lateral da cabeça,

devido a fatores de atenção e colaboração dos sujeitos (BARNES;

MCDONALD, 1992).

Nas provas optocinéticas foram avaliados os parâmetros da velocidade

angular da componente lenta e do ganho para a direita e para a esquerda dos

sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça. Verificou-se que os resultados

dos sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça apresentaram-se dentro

dos padrões de normalidade para tais testes. Observaram-se diferenças

significantes no que se refere à média dos resultados obtidos no teste de

avaliação da velocidade angular da componente lenta para a direita,

Discussão 79

comparando-se os sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça. No que se

refere aos resultados obtidos na avaliação na velocidade angular da

componente lenta para a esquerda, as médias obtidas, tanto para o grupo de

sujeitos com inclinação lateral da cabeça como para o grupo sem inclinação

lateral de cabeça não apresentaram diferenças significantes entre si.

Em relação ao ganho na avaliação optocinética observou-se que se

comparando as média obtidas com o GT1 e GT2 na análise intra grupos com

as médias obtidas com os resultados do GST3 na análise inter grupos percebe-

se que as diferenças são significantes nos resultados dos testes dos sujeitos

com inclinação lateral da cabeça comparados aos dos sujeitos sem inclinação

lateral da cabeça, tanto no ganho para a direita como no ganho para a

esquerda.

Observando-se os resultados dos grupos separadamente, percebe-se

que as médias do ganho do GT1 assemelham-se às médias do GST3 no teste

optocinético.

Sugere-se que em pesquisas posteriores, tais testes sejam realizados

aumentando a dimensão da amostra de sujeitos com inclinação lateral de

cabeça à direita e à esquerda para a confirmação de tais achados.

CONCLUSÕES

Conclusões 81

Durante as análises estatísticas, de acordo com o intuito deste trabalho,

concluiu-se que existe uma correlação entre a alteração postural, inclinação

lateral da cabeça e os resultados da oculomotricidade; sugerindo-se em tais

sujeitos uma disfunção oculomotora.

Concluiu-se, ainda, que houve diferenças significantes na avaliação da

oculomotricidade de sujeitos com alteração postural, inclinação lateral da

cabeça e sem alteração postural. Sujeitos com alteração postural e inclinação

lateral da cabeça possuem maior latência para o início da perseguição do

objeto e menor velocidade na perseguição do objeto na avaliação dos

movimentos sacádicos fixos e randomizados, menor ganho na perseguição

lenta no rastreio pendular em 10,0 Hz, diferenciação nos valores da avaliação

da velocidade angular da componente lenta e ganho em valores quantitativos

no teste optocinético, comparado-se com os valores obtidos nos resultados dos

testes de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

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ANEXOS

Anexos 93

ANEXO 1

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

Anexos 94

ANEXO 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esta pesquisa visa à promoção da saúde e bem estar no que se refere à postura e equilíbrio do indivíduo. A pesquisa tem como objetivo, verificar se existe uma relação entre alterações na postura e o sistema que promove o equilíbrio do indivíduo. A alteração postural avaliada será uma alteração que se chama Inclinação lateral da cabeça. A Inclinação lateral da cabeça é uma alteração postural, onde a cabeça do sujeito fica um pouco inclinada em direção ao ombro, ou para a direita os para a esquerda. Gostaríamos de contar com sua participação na pesquisa da seguinte forma:

Primeira parte da Pesquisa – Avaliação Postural:

• Será realizada uma avaliação postural com o senhor (a) onde o pesquisador estará observando sua postura na posição parado e andando. Estes dados serão anotados em uma ficha.

• Após a avaliação da postura pela observação do pesquisador, será feito um registro de sua postura através de fotos. As fotos serão de corpo inteiro. Será fotografada a posição de frente, de costas, lado direito e lado esquerdo. O senhor (a) será fotografado normalmente com a roupa que comparecer no dia. Pedimos apenas para não utilizar roupas com golas altas, ou casacos muito volumosos para que a postura possa ser observada através das fotos.

• Se o senhor (a) for convocado para a avaliação postural e não apresentar a Inclinação lateral da cabeça de cabeça, o senhor (a) não estará participando mais na pesquisa como sujeito analisado. Só entrarão para a análise os sujeitos que apresentarem a Inclinação lateral da cabeça.

Segunda parte da Pesquisa – Analise dos exames

• Os dados obtidos em exames que o senhor(a) já realizou no Ambulatório de Otoneurologia deste hospital (HCFMRP-USP), serão analisados verificando assim, como está o sistema que cuida do equilíbrio do seu corpo.

• Estes dados serão relacionados com a avaliação postural.

Outras informações sobre a Pesquisa: • Se o senhor (a) preferir não participar da pesquisa, isto não impedirá a continuação do

seu tratamento de rotina no Ambulatório de Otoneurologia deste hospital • Caso os estudos comprovem que o senhor (a) necessita de algum acompanhamento

para a reabilitação de sua postura e equilíbrio, o senhor (a) receberá o beneficio de ser imediatamente encaminhado e agendado para fonoterapia ou fisioterapia de reabilitação no serviço oferecido neste hospital ou em outros locais onde houver a disponibilidade do senhor (a) ser atendido gratuitamente.

Anexos 95

• Não haverá riscos ou possíveis desconfortos na participação na pesquisa. Se caso houver algum desconforto, o pesquisador se responsabiliza e se dispõem em solucionar os desconfortos causados pelos mesmos.

• O senhor (a) tem a garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos que serão realizados na pesquisa.

• O senhor (a) tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar da pesquisa sem penalização alguma e sem prejuízo;

• O senhor (a) tem a segurança e garantia de que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a sua privacidade;

• O senhor (a) tem garantia de que o pesquisador estará lhe informando os resultados da pesquisa sendo eles favoráveis ou não;

• Se houver algum dano decorrente da pesquisa e/ou, caso existam gastos adicionais, o senhor (a) estará sendo indenizado no mesmo dia.

• Caso o senhor (a) concorde em participar como sujeito desta pesquisa, o senhor (a) deverá assinar este termo de consentimento livre e esclarecido.

• Nós pesquisadores, firmamos o compromisso de proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar a vontade do senhor (a) de continuar participando da mesma;

Eu, _____________________________________, RG. _______________, abaixo assinado, tendo recebido as informações referentes à pesquisa e ciente dos meus direitos abaixo relacionados concordo em participar da pesquisa e permitir a utilização de meus dados, e de minha foto com os devidos cuidados éticos.

Tenho ciência do exposto acima e desejo participar da pesquisa.

Ribeirão Preto, ____ de ______________ de 2007 __________________________ Assinatura do participante Colocamo-nos a vossa disposição. Responsáveis pela pesquisa: _____________________________ José Fernando Colafêmina

______________________________ Blacy Cella Gulfier Contato: (16) 39751242- (11) 94505410 Email: [email protected]

Anexos 96

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - GRUPO CONTROLE

Esta pesquisa visa a promoção da saúde e bem estar no que se refere à postura e equilíbrio do indivíduo. A pesquisa tem como objetivo, verificar se existe uma relação entre alterações na postura e o sistema que promove o equilíbrio do indivíduo. A alteração postural avaliada será uma alteração que se chama Inclinação lateral da cabeça. A Inclinação lateral da cabeça é uma alteração postural, onde a cabeça do sujeito fica um pouco inclinada em direção ao ombro, ou para a direita os para a esquerda. Gostaríamos de contar com sua participação na pesquisa da seguinte forma: Você estará participando da pesquisa no grupo controle, que chamaremos grupo dos sujeitos que não possuem alterações posturais (Inclinação lateral da cabeça) Primeira parte da Pesquisa – Avaliação Postural:

• Se o senhor (a) for convocado para a avaliação postural neste grupo controle, O senhor não deverá apresentar a alteração postural chamada Inclinação lateral da cabeça. Só entrarão para a análise neste grupo, os sujeitos que não apresentarem a Inclinação lateral da cabeça de cabeça.

• Será realizada uma avaliação postural com o senhor (a), onde o pesquisador estará observando sua postura na posição parado e andando. Estes dados serão anotados em uma ficha.

• Após a avaliação da postura pela observação do pesquisador, será feito um registro de sua postura através de fotos. As fotos serão de corpo inteiro. Será fotografada a posição de frente, de costas, lado direito e lado esquerdo. O senhor (a) será fotografado normalmente com a roupa que comparecer no dia. Pedimos apenas para não utilizar roupas com golas altas, ou casacos muito volumosos para que a postura possa ser observada através das fotos de cabeça.

Segunda parte da Pesquisa – Análise dos exames • Caso o senhor (a) não tenha realizado exames no Ambulatório de Otoneurologia neste

hospital, o senhor (a) será encaminhado (a) para a realização destes exames que servem para avaliar o sistema de equilíbrio e visão do seu corpo.

• O exame não é invasivo e é indolor. O procedimento do exame consiste em: colocar alguns eletrodos em pontos específicos de sua face, em seguida o senhor (a) estará recebendo alguns estímulos visuais, que são luzes que estarão piscando em uma barra. O senhor (a) deverá seguir estes estímulos e o computador estará registrando o movimento dos seus olhos seguindo a luz.

• Os dados obtidos neste exame que o senhor (a) realizou no Ambulatório de Otoneurologia deste hospital, serão analisados verificando assim, como está o sistema que cuida do equilíbrio do seu corpo.

• Estes dados serão relacionados com a avaliação postural.

Outras informações sobre a Pesquisa: • Se o senhor (a) preferir não participar da pesquisa, isto não impedirá a continuação do

seu tratamento de rotina no Ambulatório de Otoneurologia ou Otorrinolaringologia deste hospital (HCFMRP-USP)

• Caso os estudos comprovem que o senhor (a) necessita de algum acompanhamento para a reabilitação de sua postura e equilíbrio, o senhor (a) receberá o beneficio de ser

Anexos 97

imediatamente encaminhado e agendado para fonoterapia ou fisioterapia de reabilitação no serviço oferecido neste hospital ou em outros locais onde houver a disponibilidade do senhor (a) ser atendido gratuitamente.

• Não haverá riscos ou possíveis desconfortos na participação na pesquisa. Se caso houver algum desconforto, o pesquisador se responsabiliza e se dispõem em solucionar os desconfortos causados pelos mesmos.

• O senhor (a) tem a garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos que serão realizados na pesquisa.

• O senhor (a) tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar da pesquisa sem penalização alguma e sem prejuízo;

• O senhor (a) tem a segurança e garantia de que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a sua privacidade;

• O senhor (a) tem garantia de que o pesquisador estará lhe informando os resultados da pesquisa sendo eles favoráveis ou não;

• Se houver algum dano decorrente da pesquisa e/ou, caso existam gastos adicionais, o senhor (a) estará sendo indenizado no mesmo dia.

• Caso o senhor (a) concorde em participar como sujeito desta pesquisa, o senhor (a) deverá assinar este termo de consentimento livre e esclarecido.

• Nós pesquisadores, firmamos o compromisso de proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar a vontade do senhor (a) de continuar participando da mesma;

Eu, ___________________________________, RG. ____________, abaixo assinado, tendo recebido as informações referentes à pesquisa e ciente dos meus direitos abaixo relacionados concordo em participar da pesquisa e permitir a utilização de meus dados, e de minha foto com os devidos cuidados éticos.

Tenho ciência do exposto acima e desejo participar da pesquisa.

Ribeirão Preto, ____ de ______________ de 2007.

__________________________ Assinatura do participante

Colocamo-nos a vossa disposição

Responsáveis pela pesquisa:

________________________ José Fernando Colafêmina ________________________ Blacy Cella Gulfier Contato: (16) 39751242- (11) 94505410 Email: [email protected]

Anexos 98

ANEXO 3 Quadro 3. ANOVA (p<0,05) - Significância das diferenças apresentadas nos resultados da oculomotricidade do grupo GT1 e GT2- grupo de sujeitos com inclinação lateral de cabeça à direita e à esquerda, em relação ao grupo GST3- grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

Soma de quadrados

df Média quadrada

F significância

Entre Grupos (GT1, GT2 e GST3) 1166661,07 2 583330,53 44,63 ,00

Intra Grupo (GT1 e GT2) 1006280,12 77 13068,57

MSFLD

Total 2172941,19 79 Entre Grupos

(GT1, GT2 e GST3) 882504,09 2 441252,04 39,60 ,00


MSFLE


(GT1, GT2 e GST3) 45896,98 2 22948,49 13,46 ,00


MSFVD


(GT1, GT2 e GST3) 34416,72 2 17208,36 11,27 ,00


MSFVE


(GT1, GT2 e GST3) 2114,45 2 1057,22 2,23 ,11


MSFPD


(GT1, GT2 e GST3) 1028,30 2 514,15 1,66 ,19


MSFPE


(GT1, GT2 e GST3) 921842,50 2 460921,25 46,17 ,00


MSRLD


(GT1, GT2 e GST3) 1225046,83 2 612523,41 30,47 ,00


MSRLE


(GT1, GT2 e GST3) 29563,75 2 14781,87 15,99 ,00


MSRVD

Total 100744,38 79

continua

Anexos 99

Entre Grupos (GT1, GT2 e GST3) 34765,06 2 17382,53 8,69 ,00


MSRVE


(GT1, GT2 e GST3) 7312,48 2 3656,24 10,30 ,00


MSRPD


(GT1, GT2 e GST3) 3200,37 2 1600,18 2,63 ,07


MSRPE


(GT1, GT2 e GST3) 1,88 2 ,94 28,84 ,00

Intra Grupo (GT1 e GT2) 2,51 77 ,03

RP0.10Hz


(GT1, GT2 e GST3) ,07 2 ,03 ,87 ,42


RP0.20Hz


(GT1, GT2 e GST3) 2,41 2 1,20 2,82 ,06


RP0.40Hz


(GT1, GT2 e GST3) 150,06 2 75,03 7,84 ,00


OPVACLp/D


(GT1, GT2 e GST3) 28,41 2 14,20 1,98 ,14


OPVACLp/E


(GT1, GT2 e GST3) ,45 2 ,22 11,41 ,00


OPGp/D


(GT1, GT2 e GST3) ,57 2 ,28 15,38 ,00


OPGp/E

Total 2,00 79 *Os níveis de maior significância encontram-se destacados em negrito (p<0,05)

continuação

Anexos 100

ANEXO 4 Quadro 4. Análise comparativa relacionando GT1, GT2 - Grupo de sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda e GST 3 - Grupo de sujeitos sem inclinação lateral da cabeça, separadamente, de acordo com o nível de significância (p<0,05) relacionando as diferenças nos resultados da oculomotricidade entre os grupos.

Variável Grupo comparado

Grupo em comparação

Média da diferença Std. Erro Sig. 95% Intervalo de confiança

Lim. inferior Lim. superior

GT1 GT2 -52,67 41,83 ,42 -152,65 47,30 GST3 219,12(*) 34,56 ,00 136,51 301,73 GT2 GT1 52,67 41,83 ,42 -47,30 152,65 GST3 271,80(*) 32,83 ,00 193,32 350,27 GST3 GT1 -219,12(*) 34,56 ,00 -301,73 -136,51

MSFLD

GT2 -271,80(*) 32,83 ,00 -350,27 -193,32 GT1 GT2 -23,07 38,62 ,82 -115,38 69,24 GST3 204,15(*) 31,91 ,00 127,88 280,43 GT2 GT1 23,07 38,62 ,82 -69,24 115,38 GST3 227,22(*) 30,31 ,00 154,77 299,68 GST3 GT1 -204,15(*) 31,91 ,00 -280,43 -127,88

MSFLE

GT2 -227,22(*) 30,31 ,00 -299,68 -154,77 GT1 GT2 -6,52 15,10 ,90 -42,63 29,58 GST3 -52,78(*) 12,48 ,00 -82,62 -22,95 GT2 GT1 6,52 15,10 ,90 -29,58 42,63 GST3 -46,26(*) 11,85 ,00 -74,60 -17,92 GST3 GT1 52,78(*) 12,48 ,00 22,95 82,62

MSFVD

GT2 46,26(*) 11,85 ,00 17,92 74,60 GT1 GT2 13,90 14,30 ,59 -20,28 48,07 GST3 -34,52(*) 11,81 ,01 -62,76 -6,29 GT2 GT1 -13,90 14,30 ,59 -48,07 20,28 GST3 -48,42(*) 11,22 ,00 -75,24 -21,60 GST3 GT1 34,52(*) 11,81 ,01 6,29 62,76

MSFVE

GT2 48,42(*) 11,22 ,00 21,60 75,24 GT1 GT2 -86,14 36,56 ,05 -173,53 1,23 GST3 169,01(*) 30,21 ,00 96,81 241,21 GT2 GT1 86,14 36,56 ,05 -1,23 173,53 GST3 255,16(*) 28,69 ,00 186,58 323,75 GST3 GT1 -169,01(*) 30,21 ,00 -241,2 -96,81

MSRLD

GT2 -255,16(*) 28,69 ,00 -323,75 -186,58 GT1 GT2 -61,42 51,88 ,46 -185,42 62,58 GST3 219,89(*) 42,87 ,00 117,43 322,35 GT2 GT1 61,42 51,88 ,46 -62,58 185,42 GST3 281,31(*) 40,72 ,00 183,99 378,64 GST3 GT1 -219,89(*) 42,87 ,00 -322,35 -117,43

MSRLE

GT2 -281,31(*) 40,72 ,00 -378,64 -183,99

continua

Anexos 101

continua

GT1 GT2 5,82 11,12 ,86 -20,76 32,42 GST3 -36,42(*) 9,19 ,00 -58,39 -14,45 GT2 GT1 -5,82 11,12 ,86 -32,42 20,76 GST3 -42,25(*) 8,73 ,00 -63,12 -21,38 GST3 GT1 36,42(*) 9,19 ,00 14,45 58,39

MSRVD

GT2 42,25(*) 8,73 ,00 21,38 63,12 GT1 GT2 -3,57 16,36 ,97 -42,68 35,54 GST3 -44,90(*) 13,52 ,00 -77,22 -12,58 GT2 GT1 3,57 16,36 ,97 -35,54 42,68 GST3 -41,33(*) 12,84 ,00 -72,03 -10,63 GST3 GT1 44,90(*) 13,52 ,00 12,58 77,22

MSRVE

GT2 41,33(*) 12,84 ,00 10,63 72,03 GT1 GT2 3,37 6,89 ,87 -13,09 19,84 GST3 -17,83(*) 5,69 ,00 -31,44 -4,22 GT2 GT1 -3,37 6,89 ,87 -19,84 13,09 GST3 -21,20(*) 5,40 ,00 -34,13 -8,28 GST3 GT1 17,83(*) 5,69 ,00 4,22 31,44

MSRPD

GT2 21,20(*) 5,40 ,00 8,28 34,13 GT1 GT2 -,11 ,06 ,17 -,27 ,03 GST3 -,37(*) ,05 ,00 -,50 -,24 GT2 GT1 ,11 ,06 ,17 -,03 ,27 GST3 -,25(*) ,05 ,00 -,37 -,12 GST3 GT1 ,37(*) ,05 ,00 ,24 ,50

RP01

GT2 ,25(*) ,05 ,00 ,12 ,37 GT1 GT2 -,071 1,13 ,99 -2,77 2,63 GST3 2,79(*) ,93 ,01 ,55 5,02 GT2 GT1 ,07 1,13 ,99 -2,63 2,77 GST3 2,86(*) ,88 ,00 ,73 4,98 GST3 GT1 -2,79(*) ,93 ,01 -5,02 -,55

OPVACLp/D

GT2 -2,86(*) ,88 ,00 -4,98 -,73 GT1 GT2 -,00 ,05 ,99 -,12 ,11 GST3 -,15(*) ,04 ,00 -,26 -,05 GT2 GT1 ,00 ,05 ,99 -,11 ,12 GST3 -,15(*) ,04 ,00 -,24 -,05 GST3 GT1 ,15(*) ,04 ,00 ,05 ,26

OPGp/D

GT2 ,15(*) ,04 ,00 ,05 ,24 GT1 GT2 -,03 ,05 ,81 -,15 ,08 GST3 -,19(*) ,04 ,00 -,28 -,09 GT2 GT1 ,03 ,05 ,81 -,08 ,15 GST3 -,15(*) ,03 ,00 -,25 -,06 GST3 GT1 ,19(*) ,04 ,00 ,09 ,28

OPGp/E

GT2 ,15(*) ,03 ,00 ,06 ,25 *Os níveis de maior significância encontram-se marcados por um asterisco (p<0,05)

continuação

ANEXO DE PUBLICAÇÃO

Anexo de Publicação

Análise da oculomotricidade em sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça

Blacy Cella GulfierI; José Fernando ColafêminaII

IAluna de Doutorado do Programa de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de

Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-USP de

Ribeirão Preto.

Docente do Centro Universitário de São Paulo-UNASP, Campus II, Fonoaudióloga.

IIProfessor Associado do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e

Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-

USP de Ribeirão Preto.

Anexo de Publicação 2

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é verificar a correlação entre a alteração postural,

a inclinação lateral da cabeça e os resultados da oculomotricidade, bem como comparar

resultados da oculomotricidade de indivíduos com e sem inclinação lateral da cabeça.

MÉTODO: Foram avaliados dois grupos de sujeitos de ambos os gêneros, sem queixas

visuais, ou alterações neurológicas, deformidades posturais, congênitas ou alterações

posturais por traumas, com idades variando de 20 a 60 anos, identificados como: GT-

Grupo de 30 sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita ou à esquerda e, GST-

Grupo controle de 50 sujeitos, sem inclinação lateral da cabeça. Os sujeitos passaram

por avaliação postural e testes de oculomotricidade. RESULTADOS: Mediante os

resultados e análises estatísticas dos mesmos, verificou-se que na avaliação intra grupo

com os sujeitos do grupo com inclinação lateral da cabeça à direita ou à esquerda, não

houve diferenças significantes da oculomotricidade, mas, quando relacionados os

sujeitos do grupo com inclinação lateral da cabeça e sem inclinação lateral da cabeça,

houve diferenças significantes nos seguintes testes: movimentos sacádicos fixos na

latência e velocidade, movimentos sacádicos randomizados na latência e velocidade,

ganho do rastreio pendular em 0.10 Hz, velocidade angular da componente lenta e

ganho. CONCLUSÕES: A latência e a velocidade dos movimentos sacádicos fixos; a

latência e a velocidade dos movimentos sacádicos randomizados; o ganho do rastreio

pendular em 0,10Hz; a velocidade angular da componente lenta e o ganho do nistagmo

optocinético na vectonistagmografia digital apresentaram diferenças significantes entre

os resultados dos sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita ou à esquerda

relacionados ao grupo dos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

Palavras-chave: Inclinação lateral da cabeça, Oculomotricidade.


ABSTRACT

AIM: The aim of this survey is to verify the co-relation between postural change, head

tilt and the results of oculomotricity, besides comparing the results of oculomotricity of

people with and without head tilt. METHOD: Two groups of subjects were evaluated,

from both of the genders, without visual complaints, neither neurological changes, nor

congenital postural deformities or traumatic postural changes, with ages varying from

20 to 60 years old, identified as: GT – Group with 30 subjects with head tilt to left or

right, and GST – Control Group with 50 subjects, without head tilt. The subjects were

submitted to a postural evaluation and oculomotricity tests. RESULTS: Through the

results and their statistical analysis we can see that in the intra-group evaluation with

subjects from the group with head tilt to left or right, there are not significant

differences of oculomotricity. However, when related to the subjects from the group

with and without head tilt, there were significant differences in the following tests: fixed

saccadic movements in latency and speed randomized saccadic movements in latency

and velocity, pendular tracking gain in 0.10 Hz, angular velocity of the slow element

and gain. CONCLUSIONS: Latency and speed of fixed saccadic movement; latency

and speed of randomized saccadic movements; pendular tracking gain in 0.10Hz;

angular speed of the slow element; and gain of optokinetic nystagmus in the digital

vectonystagmography presents significant differences between the results of subjects

with head tilt to left or right related to the group of subjects without head tilt.

Key-words: Head tilt, Oculomotricity.


INTRODUÇÃO

A equilibriometria estuda a função vestibular e suas correlações com os sistemas

ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinhal e a formação reticular do tronco

cerebral1,2.

O equilíbrio corporal resulta da relação estável entre o indivíduo e o meio

circundante. O campo visual estável e a manutenção da posição ereta são promovidos

pelo reflexo vestíbulo ocular, optocinético, cérvico ocular, vestíbulo espinal, vestíbulo

cólico, cérvico cólico e cérvico espinal3.

Para que ocorra o equilíbrio do indivíduo, as informações devem ser congruentes

e harmoniosas para que a integração cerebral possa ser efetuada. Caso contrário, a

interpretação uniforme do relacionamento corporal com o meio ambiente não poderá ser

realizada adequadamente4.

O estudo da oculomotricidade se dá através da avaliação de três sistemas:

movimentos oculares sacádicos, nistagmo optocinético e movimentos oculares de

rastreio lento. É a atuação conjunta desses três sistemas que permite a estabilização do

campo visual nas diversas situações de movimento às quais o indivíduo é submetido. O

estudo da oculomotricidade é importante no que se refere à postura e ao equilíbrio do

individuo, uma vez que o equilíbrio corporal é mantido pela interação de três sistemas:

visual, labiríntico e proprioceptivo5.

Existem cinco sistemas de movimentos oculares: perseguição lenta, que mantém

a imagem de um objeto em movimento na fóvea; sacádico, que posiciona a imagem de

um alvo sobre a fóvea; vestibular, que gera movimentos oculares iguais e opostos aos da

cabeça; optocinético, que gera movimentos lentos de seguimento e rápidos de refixação,


em resposta aos movimentos da imagem e vergência, responsável pelos movimentos

dos olhos em direções opostas para posicionar a imagem em ambas as fóveas6.

A estabilidade corporal está diretamente ligada ao controle da postura. A postura

estática do indivíduo deve ser observada e avaliada detalhadamente, contribuindo,

assim, na mensuração dos desequilíbrios posturais, bem como em um planejamento da

reestruturação das cadeias musculares de forma completa adequando, assim, a melhor

postura a cada indivíduo, seja na forma estática ou no movimento4.

Dentre os desequilíbrios posturais, encontra-se a inclinação lateral da cabeça à

direita ou à esquerda7. A inclinação lateral da cabeça corresponde a um desequilíbrio do

sistema dinâmico e estático, muitas vezes, acarretando desconforto, algias e

incapacidades funcionais ou alterações funcionais8.

Em pesquisas realizadas com animais observou-se que a inclinação lateral da

cabeça parece estar associada com alterações neurológicas, infecções, acidente vascular

cerebral, trauma, neoplasias, contração muscular cervical, intoxicação, entre outros9.

A inclinação lateral da cabeça em humanos tem sido relacionada a algumas

alterações tais como: tumores da Fossa Posterior10,11, síndrome de Duane12, casos de

torcicolo congênito11,13, torcicolo paroxístico benigno da infância14,15 torcicolo

espasmódico16,17, primeiro sintoma de uma atrofia muscular progressiva11.

Relatam-se casos de inclinação lateral da cabeça de origem ortopédica como:

defeitos das vértebras cervicais, contraturas musculares ou de origem ocular, buscando

ajustamentos para a compensação de desequilíbrios oculomotores freqüentes tais como:

estrabismos, bloqueio de nistagmos, fixação com um olho mal posicionado na órbita,

paralisia do oblíquo superior18. Nos casos de alterações visuais, a posição viciosa da

cabeça seria uma compensação feita pelo sujeito na tentativa da correção para o


reposicionamento dos olhos. Verificou-se que quando tais pacientes se submeteram à

cirurgia para a correção dos olhos, a posição viciosa da cabeça desapareceu ou

diminuiu19.

Alguns indivíduos que apresentam uma inclinação lateral da cabeça parecem não

ter nenhuma queixa aparente e nem um caso clínico estabelecido. Tal inclinação pode

estar relacionada à postura inadequada do indivíduo. Indivíduos que apresentam

alterações posturais, freqüentemente também apresentam outras alterações associadas

tais como: presença de cefaléias periódicas e de alterações cervicais, peso na nuca,

estalos a movimentações do pescoço, hipersensibilidade do couro cabeludo, dores nos

braços, formigamentos nas extremidades dos membros, entre outros. Esses sintomas

associados diminuem significativamente a qualidade de vida do paciente4.

O objetivo deste estudo é verificar a correlação entre a alteração postural, a

inclinação lateral da cabeça e os resultados da oculomotricidade, bem como comparar

resultados da oculomotricidade de indivíduos com e sem inclinação lateral da cabeça.

MÉTODO

Este estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

(HCFMRP-USP), sob o processo de número 10541/06. Foi realizado com a autorização

dos sujeitos participantes da pesquisa que assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido.

Constou da análise dos parâmetros oculomotores dos movimentos sacádicos

fixos e randomizados, rastreio pendular e nistagmo optocinético à vectonistagmografia

digital em dois grupos de sujeitos identificados como:


GT1 e GT2 - Sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda, 30

sujeitos, de 25 a 60 anos, de ambos os gêneros, 15 sujeitos para cada gênero.

Tais sujeitos não possuíam alterações neurológicas, deformidades posturais

congênitas, queixas visuais e nem alterações posturais por traumas. O

recrutamento desses sujeitos foi feito por contato pessoal, mediante a avaliação

por análise observatória dos pesquisadores identificando os sujeitos que

apresentavam a inclinação lateral da cabeça.

GST3 - Grupo controle, sujeitos sem inclinação lateral da cabeça, 50 sujeitos, de

20 a 60 anos, de ambos os gêneros, 23 do gênero feminino e 27 do gênero

masculino. Tais sujeitos não possuíam alterações neurológicas, deformidades

posturais congênitas, queixas visuais e nem alterações posturais por traumas.

Para a avaliação postural, os sujeitos foram fotografados tendo como parâmetro

para a avaliação postural estática, o “Tabuleiro de Fernandes”, localizado no Setor de

Fisioterapia do mesmo Hospital.

O plano postural usado para avaliação e medição foi o Plano Frontal, em uma

análise horizontal e vertical onde as linhas avaliadas foram: linha de eixo longitudinal e

horizontal, relação cabeça, pescoço e ombros. Para tal avaliação foram utilizadas

marcações adesivas padronizadas em todos os sujeitos.

Em relação à medição da angulação da inclinação lateral da cabeça, considerou-

se a análise distal proximal de angulação a partir dos pontos demarcados nos sujeitos.

Dessa forma, os sujeitos com menor grau de angulação são os que possuem uma

inclinação mais distante do eixo central, proximal de 90 graus.


Os exames foram feitos e registrados no Setor de Otoneurologia do HCFMRP-

USP. O programa utilizado para os exames e para as análises foi o VEC. WIN Digital

1.5, com o equipamento da Neurograff Eletromedicina (unidade de amplificação),

instalado em um computador. Antes do início do teste realizou-se a calibração do

aparelho e procedeu-se a limpeza de pele do canto externo pré-orbitário direito, do canto

externo pré-orbitário esquerdo e da linha média frontal onde foram colocados três

eletrodos ativos e um eletrodo terra.

Para a avaliação dos movimentos sacádicos, os sujeitos deveriam acompanhar

visualmente um alvo luminoso que se movimenta em uma barra, de forma fixa ou

randomizada. Os parâmetros para a avaliação das sacadas foram latência, velocidade e

precisão dos movimentos.

Na prova de rastreio pendular, os sujeitos deveriam acompanhar visualmente o

movimento sinusoidal de um ponto luminoso em uma barra na freqüência de 0.10Hz,

0.20Hz e 0.40Hz. Os parâmetros para a avaliação nessa prova foram: o tipo de rastreio e

o ganho dos movimentos oculares.

Na prova para a avaliação do nistagmo optocinético, os sujeitos deveriam seguir

visualmente um ponto luminoso em movimento, inicialmente com direção fixa para um

lado e depois para o outro. Durante a realização das provas, os sujeitos estavam em

posição natural. Os testes foram realizados em um ambiente de penumbra.

RESULTADOS

A angulação da cabeça dos sujeitos foi medida considerando-se a angulação

interna no sentido distal proximal, tendo como referência as demarcações dos ombros,

da parte externa orbitária e frontal inferior. Os sujeitos sem inclinação lateral da cabeça


não possuíam angulações significantes, sendo que estavam nas proporções do eixo de

90 graus ou valores próximos a esse. A angulação para os sujeitos com inclinação

lateral da cabeça à direita ou à esquerda variou de 61 graus, angulação mais próxima ao

eixo central longitudinal, a 45 graus, angulação mais distal do eixo longitudinal central.

Para verificar a significância entre as diferenças nos resultados apresentados

pelos grupos utilizou-se o teste de comparações múltiplas. O grupo dos sujeitos com

inclinação lateral da cabeça foi analisado separadamente intra grupo. Na análise

comparativa intra grupo GT1 e GT2 observou-se que não houve diferenças significantes

nos resultados dos testes realizados com tais sujeitos. Sujeitos sem inclinação lateral da

cabeça GST3 foram analisados aos pares respectivamente com o GT1 e GT2. Nessa

análise observou-se que em todos os testes GT1 e GT2 diferenciaram-se

significativamente dos resultados encontrados nos testes realizados com os sujeitos do

GST3.

A partir do teste de análise de variância (ANOVA) foram considerados para o

nível de significância os níveis inferiores a p<0,05. Verificam-se os resultados de maior

significância no Quadro 1.

Nas Tabelas 1, 1.1 e 1.2 apresenta-se a análise descritiva unidirecional dos

grupos GT1, GT2 e GST3. Para tais análises estatísticas, as variáveis quantitativas

foram representadas pela média, pelo desvio padrão, pelos valores mínimo e máximo e

pelos limited inferior e superior. Os dados foram dispostos em tabelas separadas

apresentando-se respectivamente os resultados do GT1, GT2, GST3.

Na Tabela 1.3 apresenta-se o valor das médias obtidas no teste de movimentos

sacádicos fixos na latência (em ms), velocidade (em º/s) e precisão (em %) para a direita

e para a esquerda, dos grupos GT1 e GT2.


Na Tabela 1.4. observa-se a comparação das médias obtidas com o GT1 e GT2

com os resultados dos sujeitos do GST3. Apresentam-se os valores de maior

significância em destaque. Considera-se que para os testes dos movimentos sacádicos

fixos e randomizados os valores dos padrões de normalidade, de acordo com as análises

do programa utilizado: latência (0 a 317 ms), velocidade (100 a 1000 º/s) e precisão (80

a 120%).

Nas tabelas 2 e 2.1 apresenta-se a análise descritiva unidirecional dos grupos

GT1, GT2 e GST3 no teste dos movimentos sacádicos randomizados. Para tais análises

estatísticas, as variáveis quantitativas foram representadas pela média, pelo desvio

padrão, pelos valores mínimo e máximo e pelos limites inferior e superior. Os dados

foram dispostos em tabelas separadas apresentando-se, respectivamente, os resultados

do GT1, GT2 e GST3

Na Tabela 2.2 apresentam-se os valores das médias obtidas no teste de

movimentos sacádicos randomizados na latência (em ms), velocidade (em º/s) e

precisão (em %) para a direita e para a esquerda dos grupos GT1 e GT2.

Na Tabela 2.3. é possível observar a comparação das médias obtidas com o GT1

e GT2 comparada com os resultados dos sujeitos do GST3. Apresentam-se os valores de

maior significância destacados.

Na Tabela 3 apresenta-se a análise descritiva unidirecional dos grupos GT1,

GT2 e GST3, no teste de rastreio pendular (em º/s). Para tais análises estatísticas, as

variáveis quantitativas foram representadas pela média, pelo desvio padrão, pelos

valores mínimo e máximo e pelos limites inferior e superior. Os valores de maior

relevância apresentam-se em destaque. Não houve resultados significantes no que se

refere ao rastreio pendular em 0.20Hz e 0.40Hz.


Na Tabela 4, apresenta-se a análise descritiva unidirecional dos grupos GT1,

GT2 e GST3 no teste optocinético (VACL p/D e p/E, GANHO p/D e p/E). Para tais

análises estatísticas, as variáveis quantitativas foram representadas pela média, pelo

desvio padrão, pelos valores mínimo e máximo e pelos limites inferior e superior.

Observam-se os valores de maior significância em destaque.

Tais resultados foram significantes, exceto para os resultados da VACL para a

esquerda.

DISCUSSÃO

Em relação aos sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita ou à esquerda,

optou-se por classificar como participantes desse grupo (GT1 e GT2), sujeitos com

inclinação igual ou inferior a 61 graus de angulação na avaliação distal proximal,

encontrando-se sujeitos com até 45 graus na inclinação mais distante do eixo central de

90 graus. Tal escolha refere-se de forma concordante a achados em pesquisas realizadas

com sujeitos com inclinação lateral da cabeça20.

Na análise intra grupo observou-se, inicialmente, os resultados nos testes dos

movimentos sacádicos fixos e randomizados no que se refere à latência, velocidade e

precisão para a direita e para a esquerda; ao ganho do rastreio pendular em 0.10Hz,

0.20Hz e 0.40Hz e ao optocinético, no que se refere à velocidade angular da

componente lenta para a direita e para a esquerda e ao ganho para a direita e para a

esquerda entre os sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita e à esquerda GT

(GT1 e GT2). Verificou-se através dos resultados que não houve diferenças

significantes em nenhuma das provas analisadas intra grupo.


Acredita-se que a torção ocular no momento da inclinação lateral da cabeça

ocorre, tanto na inclinação da cabeça à direita como à esquerda, sendo que, quando a

cabeça se inclina para a direita a torção ocorre para a esquerda e quando a cabeça se

inclina para a esquerda, a torção ocorre para a direita 21.

Comparando-se GST3 com GT1 e GST3 com GT2 observou-se que em todos os

testes realizados houve diferenças significantes nos resultado entre os grupos

analisados. Tais achados corroboram com os achados da literatura correlacionando a

regulação da postura com informações oferecidas por receptores de visão, sistema

vestibular e pés, oculomotricidade e coluna torácica22. Acredita-se que a postura está

relacionada com diferentes receptores, entre esses, os olhos. Alterações na postura

podem causar alterações na oculomotricidade.

Nos testes dos movimentos sacádicos pôde-se observar que houve diferença

significante no resultado obtido durante a realização desses testes, comparando os

sujeitos sem inclinação lateral da cabeça GST3 e com inclinação lateral da cabeça GT1

e GT2. Os resultados de maior significância referem-se à latência e velocidade das

sacadas.

Em relação à latência nos movimentos sacádicos fixos, as médias obtidas para

tais análises foram as seguintes: GT (369,60) para a direita e (343,12) para a esquerda.

A média dos resultados dos sujeitos do GST3 foi de (124,13) para a direita e (127,43)

para a esquerda conforme se observa na Tabela 1.4. Para os movimentos sacádicos

randomizados, as médias obtidas para tais análises foram: GT (347,68) para a direita e

(382,66) para a esquerda. A média dos resultados do GST3 foi de (135,59) para a direita

e de (132,06) para a esquerda.


Observou-se uma concordância na proximidade das médias nos resultados para a

direita e para a esquerda tanto nos testes do GT1, GT2 e GST3.

Os sujeitos com inclinação lateral da cabeça apresentam latência maior, tanto

para a esquerda como para a direita, para o início da perseguição do objeto em relação

aos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça. Os valores obtidos com os sujeitos do

GST3 estão dentro dos padrões de normalidade para tal teste e os valores obtidos com

os sujeitos do GT1 e GT2 mostraram-se um pouco alterados, considerando-se o padrão

de normalidade. A latência é uma medida importante para avaliar o desempenho em

tarefas de busca visual. Quanto menor a latência, melhor considera-se o desempenho23.

Dessa forma, acredita-se que o desempenho dos sujeitos sem inclinação lateral da

cabeça no que se refere à latência nos movimentos sacádicos fixos e randomizados

foi melhor do que o desempenho dos sujeitos com inclinação lateral da cabeça.

Os sujeitos do GT1 e GT2 apresentaram menor velocidade na perseguição do

objeto, tanto para a esquerda como para a direita em relação aos sujeitos do GST3,

sendo que as médias obtidas para tais testes foram: GT (104,03) para a direita e (100,77)

para a esquerda. A média dos resultados do GST3 foi de (146,23) para a direita e

(142,62) para a esquerda.

Para a velocidade na avaliação dos movimentos sacádicos randomizados,

observou-se que os sujeitos com inclinação lateral da cabeça GT apresentaram menor

velocidade na perseguição do objeto, tanto para a esquerda como para a direita em

relação aos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça GST3; sendo que as médias obtidas

para tais testes foram: GT (75,17) para a direita e (75,21) para a esquerda. As médias

obtidas para os sujeitos do GST3 foram de (114,51) para a direita e (118,33) para a

esquerda.


Em tais testes observou-se uma concordância na proximidade das médias nos

resultados para a direita e para a esquerda tanto nos testes dos sujeitos com inclinação

lateral da cabeça como nos testes dos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça no que se

refere à velocidade.

Em relação à precisão das sacadas, não houve diferenças significantes nos

resultados do grupo com inclinação lateral da cabeça GT e sem inclinação lateral da

cabeça GST3. Acredita-se que para a avaliação de tal parâmetro é necessária a atenção

dos sujeitos para a precisão das sacadas na realização de tal teste24.

Descreve-se em casos de alterações vestibulares periféricas maiores alterações

na latência e na velocidade dos movimentos sacádicos25,26. Tais alterações encontradas

na latência e na velocidade dos movimentos sacádicos fixos e randomizados com os

sujeitos de inclinação lateral da cabeça desta pesquisa sugerem disfunções

oculomotoras. Acredita-se que a origem de tais disfunções não seja necessariamente no

sistema nervoso central27.

Verificou-se que os resultados foram estatisticamente significantes no rastreio

pendular apenas em 0,10Hz, sendo que os sujeitos com inclinação lateral da cabeça

tiveram menor ganho na perseguição lenta no rastreio pendular. Acredita-se que as

características de tal estímulo em 0,10Hz possam ser mais sensíveis conseguindo,

assim, obter uma análise quantitativa da diferença apresentada nos resultados dos

sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça nessa freqüência.

Mediante as análises estatísticas verifica-se que os resultados da velocidade

angular da componente lenta apresentaram diferenças significantes para a direita, mas

não se encontraram resultados significantes para a esquerda que diferenciassem os

achados comparando-se sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça.


Em relação ao ganho, as diferenças foram significantes nos resultados dos testes

dos sujeitos com inclinação lateral da cabeça comparados aos resultados dos sujeitos

sem inclinação lateral da cabeça, tanto para a direita como no ganho para a esquerda.

Sugere-se que tal teste seja observado em pesquisas posteriores com maior número de

sujeitos com inclinação lateral da cabeça para confirmação de tais achados.

CONCLUSÃO

A latência e a velocidade dos movimentos sacádicos fixos; a latência e a

velocidade dos movimentos sacádicos randomizados; o ganho do rastreio pendular em

0,10Hz; a velocidade angular da componente lenta e o ganho do nistagmo optocinético

na vectonistagmografia digital apresentaram diferenças significantes entre os resultados

dos sujeitos com inclinação lateral da cabeça à direita ou à esquerda relacionados ao

grupo dos sujeitos sem inclinação lateral da cabeça.

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Quadro 1- Grau de significância das diferenças apresentadas nos resultados da oculomotricidade do GT (1 e 2) em relação ao GST3.

Soma de quadrados df Média

quadrada F Significância

MSFLD Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 1166661,07 2 583330,53 44,63 ,00

MSFLE Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 882504,09 2 441252,04 39,60 ,00

MSFVD Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 45896,98 2 22948,49 13,46 ,00

MSFVE Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 34416,72 2 17208,36 11,27 ,00

MSRLD Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 921842,50 2 460921,25 46,17 ,00

MSRLE Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 1225046,83 2 612523,41 30,47 ,00

MSRVD Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 29563,75 2 14781,87 15,99 ,00

MSRVE Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 34765,06 2 17382,53 8,69 ,00

MSRPD Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 7312,48 2 3656,24 10,30 ,00

RP0.10Hz Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 1,88 2 ,94 28,84 ,00

OPVACLp/D Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) 150,06 2 75,03 7,84 ,00

OPGp/D Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) ,45 2 ,22 11,41 ,00

OPGp/E Entre Grupos (GT1,GT2 e GST3) ,57 2 ,28 15,38 ,00


Tabela 1: Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao GT1. Movimentos sacádicos fixos Direita Esquerda


Média 343,26 93,45 84,1 331,58 108,09 86,73 Desvio-Padrão 145,39 36,36 28,01 125,45 28,6 21,65 Valor Mínimo 169,9 44 30 189,4 42 63,1 Valor Máximo 774,5 146 120,6 687,8 163 143,9 Limite Inferior 259,31 72,46 67,92 259,15 91,58 74,23 Limite Superior 427,21 114,44 100,27 404,02 124,61 99,23

Tabela 1.1: Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao GT2.

Movimentos sacádicos fixos Direita Esquerda Latência Velocidade Precisão Latência Velocidade Precisão

Média 395,93 99,98 94,97 354,65 94,19 98,98 Desvio-Padrão 206,94 20,51 36,84 193,82 36,08 27,71 Valor Mínimo 158,2 63 30 134,7 29 64,3 Valor Máximo 951,1 135 169,5 830 146 168,8 Limite Inferior 285,66 89,04 75,34 251,37 74,97 76,21 Limite Superior 506,21 110,91 114,6 568,97 113,42 105,74

Tabela 1.2: Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes ao GST3.

Movimentos sacádicos fixos Direita Esquerda


Média 124,13 146,23 98 127,43 94,19 98,98 Desvio-Padrão 42,63 46,89 10,97 42,79 42,23 11,16 Valor Mínimo 31,2 100 80,8 60,5 96 78,8 Valor Máximo 234,9 330 120 243,6 246 119,3 Limite Inferior 112,02 132,91 94,88 115,26 130,61 92,73 Limite Superior 136,25 159,56 101,12 139,59 154,62 99,07


Tabela 1.3: Comparação dos valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda referentes aos GT1 e GT2. Movimentos sacádicos fixos Direita Esquerda


GT1 343,26 93,46 84,1 331,68 108,09 86,73

GT2 395,93 99,98 94,97 354,65 94,19 90,98

Média 369,6 104,03 89,53 343,12 100,77 88,85

Tabela 1.4: Comparação dos valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos para a direita e para a esquerda dos grupos GT1 e GT2 em relação ao GST3.

Movimentos sacádicos fixos Direita Esquerda


Média GT1 e GT2 369,6 104,03 89,53 343,12 100,77 88,85

GST3 124,13 146,23 98 127,43 142,62 95,9

Tabela 2: Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao GT1.



Média 304,61 78,08 74,48 351,95 73,42 80,4

Desvio-Padrão 56,74 14,87 24,37 196,56 14,97 22,17

Valor Mínimo 197,2 60 50,3 179,6 40,8 46,2

Valor Máximo 365,9 109,4 151,2 990,2 97,8 129,3

Limite Inferior 271,86 69,49 64,41 238,46 64,78 67,59

Limite Superior 337,35 86,67 92,55 465,45 82,07 93,2


Tabela 2.1: Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes ao GST3.



Média 135,59 114,51 96,32 132,06 118,33 96,53

Desvio-Padrão 49,67 35,76 12,43 44,51 53,89 13,69

Valor Mínimo 33,6 54,6 76,2 56 55,6 78,9

Valor Máximo 223,6 234,8 124,5 234 334,8 136,7

Limite Inferior 121,47 104,35 92,78 119,41 103,17 92,63

Limite Superior 149,71 124,67 99,85 144,71 133,65 100,42

Tabela 2.2: Comparação dos valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda referentes aos GT1 e GT2.



GT1 304,61 78,08 78,48 351,95 73,42 80,4

GT2 390,76 72,25 75,11 413,38 77 80,4

Média 347,68 75,17 76,79 382,66 75,21 80,4

Tabela 2.3: Valores de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos randomizados para a direita e para a esquerda de GT1, GT2 em relação ao GST3.



Média GT1 e GT2 347,68 75,17 76,79 382,66 75,21 80,4

GST3 135,59 114,51 78,48 132,06 118,33 96,53


Tabela 3: Comparação dos valores do ganho dos rastreios pendulares dos grupos GT1, GT2 e GST3.

Movimentos sacádicos fixos

Rastreio pendular 0,10 Hz 0,20 Hz 0,40 Hz

GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3

Média 0,32 0,44 0,69 0,72 0,79 0,71 1,2 0,8 0,6

Desvio-Padrão 0,18 0,28 0,12 0,25 0,33 0,12 1,5 0,42 0,15

Valor Mínimo 0,05 0,14 0,42 0,5 0,3 0,5 0,5 0,28 0,37

Valor Máximo 0,65 1,35 0,99 1,3 1,5 1 6,3 1,99 0,99

Limite Inferior 0,21 0,29 0,66 0,58 0,61 0,67 0,3 0,58 0,65

Limite Superior 0,43 0,59 0,73 0,87 0,96 0,75 2 1,03 0,74

Tabela 4: Comparação dos valores da velocidade angular da componente lenta e ganho do nistagmo optocinético para a direita e para a esquerda dos grupos GT1, GT2 e GST3.

OPTOCINÉTICO Optocinético VACL p/D

Optocinético VACL p/E

Optocinético ganho p/D

Optocinético ganho p/E

GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3 GT1 GT2 GST3

Média 12,37 12,45 9,58 11,22 10,97 9,87 0,50 0,66 0,51 0,46 0,65 0,49

Desvio-Padrão 3,29 4,72 2,30 3,30 3,91 1,90 0,15 0,12 0,18 0,12 0,09 0,23

Valor Mínimo 9,6 5,2 0,6 5 5 7 0,3 0,3 0,2 0,2 0,5 0,2

Valor Máximo 20,2 25 13,5 15 20 14 0,9 1 1 0,6 0,9 1,2

Limite Inferior 10,47 9,93 8,93 9,31 8,88 9,32 0,42 0,63 0,42 0,39 0,63 0,37

Limite Superior 14,27 14,96 10,24 13,13 13,05 10,41 0,59 0,70 0,61 0,54 0,68 0,62

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