Análise da deficiência de ferro e anemiabcf1.cdn.upx.net.br/ferro/pdf/mod5aula2.pdf · ANEMIAS Perda sanguínea Aumento da destruição dos glóbulos DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO

OBESIDADE MÓRBIDA

e

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Análise da deficiência de ferro e

anemia

Marco Aurelio Santo

Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

OBESIDADE MÓRBIDA

CONCEITO EPIDEMIOLOGIA

e

PREVALÊNCIA

QUEM É O

PACIENTE

QUE OPERA?

OMS – Organização Mundial da Saúde

Obesidade e sobrepeso são definidos como um

acúmulo de excesso de gordura corporal, em tal

proporção que possa comprometer a saúde....

Uma medida simples e genérica do acúmulo de

gordura é IMC ( Índice de Massa Corporal )

OBESIDADE

conceito

OBESIDADE

IMC - índice de massa corporal

é medida para diagnosticar e

classificar a obesidade

Tornou-se globalizada a partir da déc.

80 quando passou a ser o padrão

referencial adotado pela OMS para

avaliação em âmbito individual e

populacional, substituindo as tabelas

peso/altura

foi desenvolvido em

meados do séc. XIX pelo

matemático belga

Lambert Quetelet

35 A 40 20 A 25 25 A 30 30 A 35 > 40

NORMAL SOBREPESO OBESIDADE

GRAU I

OBESIDADE

GRAU II

OBESIDADE

GRAU III

IMC é um - certamente o mais importante pela

sua simplicidade e praticidade - dentre vários

outros fatores antropométricos e mesmo clínico-

laboratoriais indicativos de obesidade e risco para

doenças associadas

OBESIDADE

IMC - índice de massa corporal

IMC - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO (Kg)

Divisão de Nutrição e Dietética – Instituto Central - FMUSP

Adaptado de: World Health Organization Obesity: Preventing and monitoring the global epidemic: Geneve,June,1997 (OMS) e

de Egger G &Swinburn B. The fat loss handbook. A guide for professionals. Allen & Unwin 1996.

PREVALÊNCIA DE DOENÇAS CRÔNICAS

CONFORME VARIAÇÃO DO IMC

0

10

20

30

40

50

60

normal

< 25

sobrepeso

25 < 29,9

obeso

> 30

homens

mulheres

%

The Metabolic Syndrome: Prevalence and associated risk factor findings in the US

population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey

Arch Intern Med. 2003; 163: 427-36.

0

5

10

20

25

30

40

45

50

1960-62 1963-65

1966-70 1971-74

1976-80 1988-94 1999-2004

Obeso e sobrepeso 20-74 anos

Obeso 20-74 anos Sobrepeso 6-11 anos

Sobrepeso 12-19 anos

Po

rcen

tag

em

%

Obesity: preventing and managing the global epidemic

WHO Technical Report Series. Geneva

TAXA MUNDIAL DE OBESIDADE E SOBREPESO

OMS / WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION

(1960-2004)

IMC > 30

OBESIDADE

epidemiologia

EUA – POPULAÇÃO ADULTA

Fonte: IBGE, Comunicação Social / Agosto 2010. Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, realizada em parceria

entre o IBGE e o Ministério da Saúde, analisando dados de 188 mil pessoas

brasileiras em todas as idades

PREVALÊNCIA DE

DÉFICIT DE PESO, EXCESSO DE PESO E OBESIDADE

BRASIL

OBESIDADE

epidemiologia

•custo do tratamento das enfermidades relacionadas com a

obesidade: 51,6 bilhões de dólares

• custo de programas de perda de peso: 30 bilhões de dólares

MacDonald, Arch Surg 2003

OMS – Organização Mundial da Saúde, 2012

... further projects that by 2015, approximately 2.5 billion adults will be

overweight and obese

Once considered a problem only in high-income countries, overweight and

obesity are now dramatically on the rise in low- and middle-income

countries, particularly in urban setting

3% homens

5% mulheres

OBESIDADE

epidemiologia

The U.S. National Health and Nutrition Examination Survey

OMS / WHO

WORLD HEALTH ORGANIZATION

OBESIDADE MÓRBIDA COM IMC > 40kg/m²

2% homens

4% mulheres

SBCBM, 2007

CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E

MORBIDEZ DA OBESIDADE

obesidade

grave

Compulsão e

aumento da

ingesta calórica

Resistência aos

tratamentos

clínicos

Doenças associadas

inter – relacionadas

(comorbidades)

obesidade

progressiva

RESISTÊNCIA AOS

TRATAMENTOS

CLÍNICOS

• AMBULATORIAL

• DIETAS , EXERCÍCIOS

• MEDICAMENTOS, PSICOTERAPIA

• 10 – 40 SEMANAS: 4,5 A 8,5 kg

• SEMI-JEJUM PROLONGADO (“SPAS”)

• 1 – 4 MESES: 30 kg



INSUCESSO

DO

TRATAMENTO

CLÍNICO

PERDA DE PESO

INSUFICIENTE

e/ou

NÃO SUSTENTADA

RECIDIVA

2 – 3 anos: 50%

5 anos: > 90%

obesidade

grave

Seguimento Tardio

For the Swedish Obese Subjects Study Scientific Group

Sjostrom et al., NEJM, 2004

Tratamento

cirúrgico

Tratamento

clínico



DOENÇAS ASSOCIADAS

INTER – RELACIONADAS

(COMORBIDADES)

DEFINIÇÃO de comorbidades ou

doenças associadas:

Doenças provocadas ou agravadas

pela obesidade e que

melhoram com o controle do peso



obesidade

grave

OBESIDADE MÓRBIDA

COMORBIDADES

HIPERTENSÃO

DIA

BE

TE

S

APNÉIA DO

SONO DISLIPIDEMIAS

INSUF. RENAL INCONTIN.

URINÁRIA A

RT

RO

PA

TIA

HÉ

RN

IAS

D

ER

MA

TIT

E

INS

UF.

VE

NO

SA

DIFICULDADE

DIAGNÓSTICA

RISCO

CIRÚRGICO

OBESIDADE

MÓRBIDA

BASES DA INDICAÇÃO DO

TRATAMENTO CIRÚRGICO

COMORBIDADES

DIMINUIÇÃO

DAS RESERVAS

CLÍNICAS,

DA QUALIDADE E

EXPECTATIVA DE

VIDA

INSUCESSO

DO

TRATAMENTO

CLÍNICO

PERDA DE PESO

INSUFICIENTE E

NÃO SUSTENTADA

•REUNIÃO DE CONSENSO – NIH / EUA , 1991

•RECOMENDAÇÕES DA IFSO = FEDERAÇÃO INTERNACIONAL

PARA CIRURGIA DA OBESIDADE, 1997

•MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL, 2000

- ROL DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO SUS

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA

grau de obesidade acentuado

resistência a tratamento clínico

presença de doenças associadas

risco cirúrgico aceitável

capacidade do paciente

de compreender

as implicações da operação

35 A 40 20 A 25 25 A 30 30 A 35 > 40

NORMAL SOBREPESO OBESIDADE

GRAU I

OBESIDADE

GRAU II

OBESIDADE

GRAU III

INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO

OBESIDADE

GORDURA VISCERAL

RESISTÊNCIA À INSULINA

DIABETES / S.METABÓLICA

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS

ANEMIAS

Perda

sanguínea

Aumento da

destruição dos

glóbulos

DIMINUIÇÃO DA

PRODUÇÃO DOS

GLÓBULOS

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS

ANEMIAS

COMPROMETIMENTO

DA MEDULA ÓSSEA

“FÁBRICA”

DOS GLÓBULOS

DIMINUIÇÃO DA

PRODUÇÃO DOS

GLÓBULOS

ANEMIAS

CARENCIAIS

ANEMIA DA

DOENÇA CRÔNICA

OU

DA INFLAMAÇÃO

DEFICIÊNCIA DE

FERRO, ÁCIDO FÓLICO e

VITAMINA B12

ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA

ANEMIA NO

PACIENTE

OBESO MÓRBIDO

DEFICIÊNCIA DE

FERRO, ÁCIDO

FÓLICO e

VITAMINA B12

ANEMIA DA

DOENÇA CRÔNICA

OU INFLAMAÇÃO

DISTORÇÕES

ALIMENTARES

ESTADO

INFLAMATÓRIO

PROVOCADO PELA

OBESIDADE

Efeitos metabólicos adversos

dos produtos de adipócitos

Adipose

tissue

↑ IL-6

↓ Adiponectina

↑ Leptina

↑ TNFα

↑ Adipsina

(Complemento D)

↑ Plasminogen

activator inhibitor-1

(PAI-1)

↑ Resistina

↑ FFA

↑ Insulina

↑ Agiotensinogênio

↑ lipase lipoprotêica

↑ Lactato

Inflamação

Diabetes

Tipo 2

Hipertensão

dislipidemia

Tromboses

Aterosclerose

Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

OBESIDADE VISCERAL

HISTÓRICO

1940 – Vague

descreve 2 tipos de

obesidade

Relação entre obesidade

abdominal e distúrbios

metabólicos

Diabete tipo2

Hiperlipidemia

hiperuricemia

Déc 80 – estudos destacando a

nocividade da obesidade central

Medida da cintura abdominal e

pélvica

relação cintura / quadril

Fujioka, Matsuzawa e col.

mensuração da gordura

abdominal / visceral por

tomografia

“Síndrome da Obesidade

Visceral”

risco para Síndrome

Metabólica

central x periférica andróde x ginóide

centrípeta x centrífuga “apple” x “pear”

IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO

LABORATORIAL PRÉ-OPERATÓRIA

EM CIRURGIA BARIÁTRICA PARA

PESQUISA DE DEFICIÊNCIA DE

FERRO

DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NA

OBESIDADE MÓRBIDA

Avaliação pré-operatória

ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA

Avaliação pré-operatória

OBESIDADE MÓRBIDA

COMO É FEITA A

CIRURGIA

BARIÁTRICA?


MÁ-ABSORTIVOS RESTRITIVOS

PROCEDIMENTOS

TÉCNICOS

RESTRINGIR A

CAPACIDADE

VOLUMÉTRICA DE

INGESTÃO ALIMENTAR

DIMINUIR A

CAPACIDADE

ABSORTIVA

INTESTINAL

MISTOS


PROCEDIMENTOS

TÉCNICOS

CIRURGIA

SOMENTE

NO

ESTÔMAGO

CIRURGIA

COM

DESVIO

DO

INTESTINO

ERITROPOESE

FORMAÇÃO DOS GLÓBULOS VERMELHOS

Importância da absorção dos micronutrientes

FERRO

Ac.

Fólico

Vitamina

B12


RESTRITIVOS

BANDA GÁSTRICA

AJUSTÁVEL

PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

•Circunda porção proximal do estômago criando câmara gástrica de cerca de 20 ml • conexão ao reservatório fixo à parede abdominal - ajustes de insuflação

TÉCNICA


BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL

• Simplicidade

• laparoscopia

• curta internação

• Sem ressecção ou

anastomose

•pouca deficiência de

micronutrientes


•da banda • deslizamento • erosão • obstáculo distal

• vômitos e regurgitação • obstrução com alimento • pseudomegaesôfago

VANTAGENS COMPLICAÇÕES E DESVANTAGENS

grande fator restritivo intolerância e desvio do perfil alimentar

GASTRECTOMIA VERTICAL

bases fisiológicas

Restritiva ???

Volume gástrico

Entero-hormonal

Papel na secreção de

grelina

X

GRELINA

Yehoshua et al., 2008 Braghetto et al., 2007

135±37 cc

(90–220) 786±281 cc

(400–1500)


MÁ-ABSORTIVOS


• DERIVAÇÃO

BILIO-PANCREÁTICA

- Técnica de Scopinaro

- duodenal “switch”

• “ bypass’ JEJUNO-ILEAL • 1954, Kremen, AJ, Linner JH • 1959, Payne e De Wind • abandonados na déc.70

• consequências: • síndrome de “alça cega”

•diarréia •graves deficiências

nutricionais e vitamínicas • insuf. hepática

“Alça-

Cega”


DERIVAÇÃO

BILIO-PANCREÁTICA

• 1976, Scopinaro


Alça

Alimentar

2m

Alça

Bilio-

pancreática

Alça

Comum

80 cm

1986

Dudodenal “Switch”

Hess e Marceau


MÁ-ABSORTIVOS


• deficiências nutricionais

• desnutrição proteica

• deficiência de micronutrientes

•Ferro

•vitaminas lipossolúveis

• diarréia e flatulência fétida

• especialmente esteatorréia

• insuficiência hepática

• necessitam de seguimento

próximo

• mantêm grande capacidade

de ingestão

• grandes perdas de peso

mantidas ao longo do tempo

• grande efeitos metabólicos

sobre diabetes e dislipidemias

VANTAGENS DESVANTAGENS


DERIVAÇÃO GÁSTRICA

em Y de Roux

• bolsa gástrica proximal

• volume ~ 30 ml

• alça alimentar cerca de 1m

• alça bilio-pancreática de

50 cm a partir do < Treitz


TÉCNICA

Alça

Bilio-

pancreática

Alça

alimentar

Bolsa

gástrica



DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX




• mantém reduzida capacidade

de ingestão

•melhora das comorbidades e

da qualidade de vida

• perda de peso sustentada

VANTAGENS

Gráfico da perda de peso




• complicações da presença do anel

• dificuldade de ingestão de carne

• deficiência proteica e ferro

• Vômitos e impactação alimentar

• erosão, deslocamento

• “dumping”

• necessitam de seguimento

próximo

DESVANTAGENS

• deficiência de micronutrientes

•Ca, Fe, Vit B1 e B12

• deficiências nutricionais

• desnutrição proteica

• alças longas

•dificuldade de ingestão

proteica

- condição social

- dentição incompleta


DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA

•CAUSAS PARA ANEMIA

•EXCLUSÃO DUODENAL

•DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO

•PERDA CRÔNICA

•PERSPECTIVAS DE USO DE

FERRO INJETÁVEL DE BOA TOLERÂNCIA


IMPLICAÇÕES GESTACIONAIS

•30 GESTANTES

•ANEMIA EM 86,7%

•3 REPOSIÇÃO PARENTERAL

•1 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

NOMURA E COL, 2010

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA

OBESIDADE MÓRBIDA

•PROBLEMAS COM O FERRO VIA ORAL

•INTOLERÂNCIA

•Efeitos adversos gastrointestinais

•FALHA DE RESPOSTA

•Absorção limitada

•BAIXA ADESÃO

•Dificuldade no uso crônico

REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA

OBESIDADE MÓRBIDA

FERRO ENDOVENOSO É MAIS EFETIVO

E

MELHOR TOLERADO QUE O FERRO ORAL

PERSPECTIVAS DA REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL

ANEMIA E CIRURGIA NA OBESIDADE MÓRBIDA

fisiopatologia

da anemia

DEFICIÊNCIA DE

INGESTÃO DE

ALIMENTOS RICOS EM

FERRO

MÁ ABSORÇÃO DE

MICRONUTRIENTES,

ESPECIALMENTE O

FERRO

Diminuição da

ingestão de carnes,

verduras, presença de

vômitos

Desvio

duodenal

PANORAMA MUNDIAL DA CIRURGIA BARÁTRICA

ANEMIA E DEFICIÊNCIA DE FERRO na

OBESIDADE MÓRBIDA e CIRURGIA BARIÁTRICA

Importância da

avaliação pré-

operatória

Importância do

seguimento pós-

operatório

muito grato

marco aurelio santo

email = [email protected]

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Análise da deficiência de ferro e anemiabcf1.cdn.upx.net.br/ferro/pdf/mod5aula2.pdf · ANEMIAS Perda sanguínea Aumento da destruição dos glóbulos DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO