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2014 85
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nuevaescala de valoracin de
riesgo para pacientesquirrgicos
Departamento
Director/es
Ciruga, Ginecologa y Obstetricia
Gil Bona, JessVelilla Marco, Jos
Director/es
Tesis Doctoral
Autor
Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento
Director/es
Ana Mara Pascual Bellosta
ANLISIS DE UNA NUEVA ESCALADE VALORACIN DE RIESGO PARA
PACIENTES QUIRRGICOS
Director/es
Ciruga, Ginecologa y Obstetricia
Gil Bona, JessVelilla Marco, Jos
Tesis Doctoral
Autor
2013
Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento
Director/es
Director/es
Tesis Doctoral
Autor
Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA, GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
ANLISIS DE UNA NUEVA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO PARA LOS PACIENTES
QUIRRGICOS
Ana Mara Pascual Bellosta
Zaragoza, Mayo de 2013
El Dr. D. Jess Gil Bona, Profesor Colaborador del Departamento de Ciruga,
Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Zaragoza
HACE CONSTAR:
Que la tesis doctoral titulada Anlisis de una Nueva Escala de Valoracin de
Riesgo para los pacientes quirrgicos realizada por Da. Ana Pascual Bellosta
bajo mi direccin y tutela, rene los requisitos de calidad necesarios para optar
al ttulo de Doctor por la Universidad de Zaragoza.
Zaragoza, Mayo de 2013
Fdo. Jess Gil Bona
El Dr. D. Jos Velilla Marco, Profesor Asociado del Departamento de Medicina
y Psiquiatra, de la Universidad de Zaragoza
HACE CONSTAR:
Que la tesis doctoral titulada Anlisis de una Nueva Escala de Valoracin de
Riesgo para los pacientes quirrgicos realizada por Da. Ana Pascual Bellosta
bajo mi direccin y tutela, rene los requisitos de calidad necesarios para optar
al ttulo de Doctor por la Universidad de Zaragoza.
Zaragoza, Mayo de 2013
Fdo. Jos Velilla Marco
A Laura y Susana
AGRADECIMIENTOS
Quisiera dar las gracias a todas aquellas personas que de alguna manera han contribuido
a la realizacin de este trabajo.
Al Dr. D. Jess Gil Bona, director de la tesis, por su apoyo y confianza para la
realizacin de este proyecto.
Al Dr. D. Jos Velilla Marco, director de la tesis, por su disposicin en la realizacin
del trabajo.
Al Dr. D. Jorge Ojeda Cabrera, por su colaboracin y ayuda en el desarrollo de esta
tesis doctoral en materia estadstica.
A Sonia Ortega Lucea, compaera y amiga, por su ayuda, comprensin y amistad
durante todo este tiempo.
A mis compaeros y amigos del Servicio de Anestesia del Hospital Miguel Servet ,
Javier Martinez Ubieto, por demostrarme que los sueos se pueden alcanzar, Luis
Muoz, Nati Quesada , Conchita Fraca , Conchita Pardillos , Mariam Ortega , Jose Mari
Sanz , por su apoyo en todo momento.
A los Drs. Guillermo Prez Navarro, Diego Jdez Legaristi, Ana Eced Martinez, Pilar
Jubera Ortiz de Landzuri, Adela Ruiz de la Cuesta, Natalia Pea de Buen, Julia Ungra
Murillo,Ivn Arazo Iglesias,Elena Tarancn Romero, Natalia Pardos Domingo por su
colaboracin en este trabajo, y, en general, a todo el Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin del Hospital Universitario Miguel Servet.
A Ral, por su compaa y apoyo incondicional, por su ayuda y cario durante todos
estos aos compartidos.
A Laura y Susana, por las horas robadas, por su comprensin an siendo unas nias, por
ser la alegra de mi vida.
A mis padres, Ramn y Marit, por su cario, esfuerzo realizado y nimo transmitido,
por ensearme que con trabajo y tesn se pueden alcanzar tus ilusiones. A mi hermano
Ramn por cuidarme desde siempre.
A mi familia y amigos, a todos los que me han ayudado de alguna forma. Gracias.
NDICE
NDICE
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
I.INTRODUCCIN 12
I.1.EVALUACIN PREANESTSICA 16
1.1.1 Objetivos de la evaluacin preanestsica 16
1.1.2. Importancia de las Escalas de Riesgo Quirrgico 18
I.2.ESCALAS DE VALORACIN DE RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO 20
I.2.1. POSSUM Y P-POSSUM 21
I.2.2. APACHE (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation) 22
I.2.3. SAPS (Simplified Acute Phisiology Score) 27
I.2.4. MPM (Mortality Prediction Model) 29
I.2.5. Clasificacin de Mannheim 32
I.2.6. Escala de Goldman 34
I.2.7.Indice de Charlson 36
I.2.8. ASA (American Society of Anaesthesiologists).. 38
I.2.9. SRS (Surgical Risk Scale) 41
31.3. JUSTIFICACIN PARA LA CREACIN DE UNA NUEVA ESCALA
DE RIESGO QUIRRGICO
44
I.1.4. NUEVA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO ANESTSICO-
QUIRURGICO
46
I.I.4.1. Carcter urgente de la cirugia 46
I.I.4.2. Complejidad de la ciruga 49
I.I.4.3.Antecedentes cardiovasculares 52
I.I.4.3.1. Hipertensin Arterial 57
I.I.4.3.2. Diabetes Mellitus 63
I.I.4.3.3. Insuficiencia cardiaca 67
I.I.4.3.4. Cardiopata isqumica 71
.II.3.5. Evidencia clnica de arterioesclerosis 78
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgopara
los pacientes quirrgicos
II.OBJETIVOS DEL ESTUDIO 82
III.HIPOTESIS DE TRABAJO 84
IV. MATERIAL Y MTODOS 86
IV.1. MATERIAL 87
IV.1.1. mbito geogrfico y poblacin a estudio 87
IV.1.2. Duracin del estudio 88
IV.1.3. Material humano 88
IV.1.4. Confidencialidad y anonimicidad 88
IV.1.5. Comit de Investigacin 89
IV.2. METODOLOGIA 89
IV.2.1. Metodologa clnica 89
IV.2.2. Metodologa estadstica 89
IV.2.2.1. Parmetros analizados. Codificacin de datos 89
IV.2.2.2. Variables a estudio 91
IV.2.2.2.1 . Etapa preoperatoria 91
IV.2.2.2.2. Etapa intraoperatoria 96
IV.2.2.2.3. Etapa postoperatoria 100
IV.2.2.3. Nueva Escala de valoracin de Riesgo Quirrgico 105
IV.2.2.4.Anlisis estadstico 106
IV.2.2.4.1. Anlisis exploratorio 106
IV.2.2.4.2. Anlisis R.O.C 108
IV.2.2.4.3. Validacin de la Nueva Escala 109
IV.2.3. Metodologa informtica 110
NDICE
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
V.RESULTADOS 112
V.1. ESTADISTICA DESCRIPTIVA 113
V.1.1. Variables preoperatorias 115
V.1.2. Variables intraoperatorias 124
V.1.3.Variables postoperatorias 126
V.2. ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE VARIABLES 127
V.2.1.Ciruga urgente 127
V.2.2.Duracin de la intervencin quirrgica 130
V.2.3. Ingreso en Unidad de Crticos 133
V.2.4.Pacientes con antecedentes cardiovasculares
versus pacientes sin antecedentes cardiovasculares
136
V.2.5.Pacientes con otros antecedentes patolgicos versus
pacientes sin antecedentes
138
V.3. ESTADISTICA PARA LA NUEVA ESCALA 144
V.3.1. Punto de corte para la Nueva Escala 144
V.3.2.Comparacin entre pacientes de bajo riesgo y
alto riesgo para la nueva escala
145
V.4. COMPARACIN DE LA NUEVA ESCALA CON EL ASA,SRS
Y CHARLSON
150
V.4.1.Comparacin de resultados de los pacientes
de alto riesgo paralas escalas
150
V.4.2.Comparacin de aparicin de complicaciones intraoperatorias
para las diferentesescalas
152
V.4.3.Comparacin de aparicin de complicaciones postoperatorias
para las diferentes escalas
156
V.4.4 Estudio de simulacin .Indice de acierto para las escalas 160
V.4.5. Exitus de los pacientes segn las diferentes escalas 164
VI. DISCUSIN 168
VI.1. SOBRE EL TEMA DE TRABAJO 169
VI.2. SOBRE LAS VARIABLES INTRODUCIDAS EN LA NUEVA
ESCALA
172
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgopara
los pacientes quirrgicos
VI.2.1.Carcter urgente de la ciruga 172
VI.2.2. Complejidad de la ciruga 178
VI.2.3. Antecedentes cardiovasculares 181
VI.3.SOBRE VARIABLES NO INTRODUCIDAS EN LA NUEVA
ESCALA
185
VI.3.1. Antecedentes respiratorios 185
VI.3.2. Otros antecedentes 187
VI.4 SOBRE LAS DIFERENCIAS ENTRE LA NUEVA ESCALA
Y OTRAS ESCALAS DE VALORACIN DE RIESGO
188
VI.4.1.Sobre la clasificacin ASA 188
VI.4.2. Sobre el Surgical Risk Scale (SRS) 193
VI.4.3.. Sobre el Indice de Charlson 196
VII. CONCLUSIONES 199
VIII. ANEXOS 201
Anexo1. ABREVIATURAS 202
Anexo2. LISTADO DE TABLAS 204
Anexo3. LISTADO DE GRFICOS 207
IX. BIBLIOGRAFIA 209
NDICE
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
I. INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 14
La necesidad de medir el nivel de riesgo quirrgico surge de su relacin directa con
el desarrollo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, as como la
necesidad del uso de recursos hospitalarios1.
Las complicaciones perioperatorias y la mortalidad dependen del equilibrio
dinmico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas
fisiolgicas del paciente, esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio
interno del organismo2.
El desarrollo tanto de las distintas tcnicas quirrgicas como de las tcnicas
anestsicas durante la ltima dcada han permitido el sucesivo incremento del nmero
de intervenciones quirrgicas y de su complejidad 3. De esta manera, el nmero de
pacientes quirrgicos ingresados en un hospital ha ido adquiriendo cada vez ms
protagonismo en el total de pacientes, as como los pacientes quirrgicos ingresados en
las unidades de crticos4. En 1995,Barie encontr que la tercera causa de ingreso en las
Unidades de Cuidados Intensivos eran los pacientes sometidos a una intervencin
quirrgica 5.
El hecho de que los pacientes quirrgicos ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) hayan ido adquiriendo protagonismo sobre el total de pacientes en la
ltima dcada influye notablemente en los patrones de mortalidad de los enfermos en
estado crtico 5. Esto se debe a que encontramos diferencias entre los pacientes
postoperados ingresados en unidades de crticos y los puramente mdicos. Dragsted et
al encontraron que los pacientes quirrgicos ingresados en UCI presentaban una edad
significativamente inferior que los pacientes no quirrgicos, con un nmero de
enfermedades crnicas asociadas significativamente menor 3. La sepsis, que en las
unidades mdicas de crticos supone el 47 % de los pacientes ingresados, disminuye su
prevalencia en las unidades de crticos postquirrgicas al 18,2%. Los pacientes
intervenidos graves han supuesto pues un motivo indiscutible para recibir asistencia
intensiva, y constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un
determinado nmero de variables fisiolgicas 6.
Todo paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica requiere un
estudio preoperatorio y en especial una evaluacin cardiovascular que establezca su
riesgo quirrgico. Una importante proporcin de las muertes ocurridas durante la ciruga
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 15
se deben a complicaciones cardiovasculares, muchas de las cuales se podran evitar
valorando correctamente el riesgo cardiolgico de la intervencin. La ciruga y la
anestesia someten al paciente a situaciones de estrs durante el periodo perioperatorio,
que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas,
desaconsejando la ciruga si se considera que el riesgo es inasumible. Cada vez aumenta
ms la proporcin de casos de ciruga mayor en pacientes de ms de 65 aos, con el
consiguiente incremento de la comorbilidad cardiovascular, especialmente por el riesgo
de infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia cardiaca perioperatoria7.
La evaluacin del riesgo preoperatorio en la ciruga es una consulta frecuente en la
prctica diaria y las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas
de morbimortalidad en el postoperario. Esto tiene implicaciones clnicoquirrgicas,
econmicas y medicolegales. De las complicaciones postoperatorias las ms frecuentes
son las respiratorias pero las ms graves suelen ser las cardiovasculares 8.Segn
recientes estudios9
, la incidencia de complicaciones cardiacas postoperatorias en 40
aos se sita en torno al 1% a los 3 meses de ser sometido a ciruga mayor programada
no cardiaca; y en el caso de ciruga urgente se asocia por si misma al 50 % de las
complicaciones. La valoracin de los factores de riesgo es esencial en la ciruga
programada, ya que en este contexto es posible planificar la actuacin, tanto la decisin
de realizar la intervencin quirrgica como la posibilidad de emplear otras acciones que
minimicen el riesgo de complicaciones cardiacas9,10,11 .
La evaluacin preoperatoria tiene dos objetivos complementarios. El primero es
estratificar los pacientes en funcin de las posibles complicaciones perioperatorias de la
ciruga que debern enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas. Un
segundo objetivo, no menos importante, es identificar a los pacientes con factores de
riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatas y otras enfermedades que
afecten a otros sistemas del organismo, que se beneficiarn con su tratamiento en el
largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la ciruga en
cuestin 7. Para poder realizar el primer objetivo en el periodo preoperatorio se utilizan
las Escalas de Valoracin de Riesgo Quirrgico, herramientas que nos ayudan de una
manera simple y eficaz a establecer el riesgo que tiene un paciente de sufrir alguna
complicacin antes de ser sometido a una intervencin quirrgica 12
.
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 16
Pero el papel del anestesilogo no debe limitarse a la valoracin del riesgo
preoperatorio, sino que se debe extender a todo el perioperatorio ya que la disminucin
del riesgo depende de sus acciones durante todo el periodo; por tanto, detectar las
causas de complicaciones operatorias mayores, incluida la mortalidad, es primordial en
la mejora continua de los resultados 6. La evolucin postoperatoria de los pacientes
intervenidos, aunque estrechamente relacionada con el grado de deterioro de sus
funciones vitales y la prontitud en el restablecimiento del equilibrio de las mismas, est
fuertemente influenciada por las caractersticas del procedimiento quirrgico al que son
sometidas 5. Siendo, por tanto, las tcnicas y los agentes anestsicos utilizados, as como
la atencin de los pacientes en el postoperatorio, elementos decisivos en la evolucin de
los pacientes intervenidos quirrgicamente 13
.
Todo acto anestsico supone una agresin al equilibrio fisiolgico, bioqumico de
un ser vivo y por tanto incluye el riesgo de muerte o disminucin pasajera o permanente
de las capacidades vitales del paciente. Los procedimientos quirrgicos asociados al
acto anestsico producen alteraciones en la fisiologa del paciente, definido como estrs
quirrgico. Por lo tanto, en un procedimiento de sta ndole se sumarn tres tipos de
agresin: la anestesia, la ciruga y los procesos patolgicos del paciente, los que pueden
o no ser motivados por la ciruga 14
. Cada uno de estos factores se puede correlacionar
con los dems o ser independiente. Si la suma de agentes negativos supera la capacidad
de respuesta compensadora del paciente, la supervivencia de ste se ver comprometida.
Es por tanto, lgico deducir que en cada caso deben evaluarse las ventajas y desventajas
del procedimiento para establecer la correccin preanestsica de los factores de riesgo
adversos, al disminuir las consecuencias indeseables durante el perioperatorio 14
.
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 17
I.1.EVALUACIN PREANESTSICA
I.1.1. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN PREANESTSICA
La visita preoperatoria tiene como finalidad la reduccin de la morbilidad
perioperatoria relativa a la intervencin quirrgica y al propio acto anestsico. Para ello,
en todos los pacientes debe definirse el RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO.
Con este objetivo, durante la visita preanestsica deben conseguirse los siguientes
objetivos15
:
- Evaluar la Historia Clnica, examen fsico y estudios complementarios del
paciente
- Detectar patologa preexistentes y determinar el riesgo individual
- Optimizar el estado preoperatorio del paciente
- Establecer profilaxis especficas
- Considerar posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos
- Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, que permita una adecuada
comprensin del proceso anestsico-quirrgico, favoreciendo la ansiolsis
- Desarrollar una estrategia anestesiolgica, minimizando los riesgos
individuales perioperatorios.
- Proporcionar una adecuada informacin del proceso y obtener cobertura legal a
travs del consentimiento informado para procedimientos anestsicos.
- Pautar una premedicacin.
La consulta de Anestesia forma parte de la evaluacin y la preparacin preoperatoria
del paciente. Es un elemento esencial de la seguridad anestsica, los datos obtenidos en
esta consulta permiten elegir la tcnica anestsica y los cuidados perioperatorios ms
adecuados al estado del paciente y al procedimiento programado16
. La consulta
preanestsica debe ser realizada por un anestesilogo varios das antes de una
intervencin quirrgica programada. El periodo entre la consulta y la anestesia debe
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 18
tener en cuenta el estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin
quirrgica; debe ser suficiente para permitir la realizacin de eventuales exploraciones e
instaurar o modificar un tratamiento mdico.
El objetivo final de la evaluacin preoperatoria es reducir al mximo la morbilidad
asociada a la ciruga y a la administracin de anestesia. Esto se logra optimizando el
estado de salud del paciente antes de la ciruga y planeando cual debe de ser la forma
ms adecuada de manejo durante el periodo perioperatorio15,16
.
Una adecuada valoracin y preparacin preoperatoria debe disminuir el riesgo de
complicaciones, incluir un manejo racional de los exmenes de laboratorio y pruebas
diagnsticas complementarias, acortar el tiempo de hospitalizacin y finalmente mejorar
la calidad de atencin del paciente programado para ciruga ,por lo tanto, hacerla ms
eficiente, ms efectiva, ms oportuna y menos costosa.
Para poder establecer el riesgo individual de cada paciente ante una intervencin
quirrgica, con el fin de aumentar la seguridad del paciente durante la ciruga y en
previsin de la aparicin de posibles complicaciones, son utilizadas en la consulta de
preanestesia las escalas de valoracin de riesgo anestsicoquirrgico 16
. El principal
factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente. No obstante, la
definicin de riesgo debe hacerse en base tambin a otros factores como el grado de
complejidad quirrgica, determinada por la duracin y agresividad de la ciruga,entre
otros factores, y en pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma
o edad avanzada se aconseja el uso de una escala especfica, como es la Evaluacin
preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, siguiendo la
Gua Preoperatoria de la American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) 17
.
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 19
I.1.2. IMPORTANCIA DE LAS ESCALAS DE VALORACIN DE
RIESGO
El trmino riesgo implica la presencia de una caracterstica, factor o de varios
factores que aumentan la probabilidad de consecuencias adversas. Constituye una
medida de probabilidad estadstica que en un futuro se produzca un acontecimiento por
lo general no deseado, e implica que la presencia de una caracterstica o factor aumenta
la probabilidad de consecuencias adversas. La medicin de esta probabilidad constituye
el enfoque de riesgo14
.
Valorar el riesgo quirrgico supone evaluar a un paciente previo a ser sometido a
ciruga para poder definir un plan anestsico quirrgico cuyo objetivo primordial ser
disminuir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el procedimiento 18
.
Los ndices pronsticos y Escalas de Valoracin de Riesgo son sistemas que sirven
para mejorar la capacidad y predecir el curso y gravedad de la enfermedad de un
paciente, utilizando datos que se puedan obtener a su ingreso o en las primeras horas del
mismo, agrupando datos clnicos relevantes en un nica variable numrica mediante la
integracin de datos o variables que sean sencillas de obtener, objetivas, cuantificables y
seleccionadas despus de un anlisis de regresin 12
. Sus principales funciones seran:
- Utilidad para comparar resultados entre diferentes Servicios y Hospitales
- Homogeneizar los grupos en estudios y ensayos clnicos
- Modular la intensidad y tipo de tratamiento a aplicar
- Realizar previsiones pronsticas de gravedad del paciente
- Analizar la supervivencia de los pacientes sometidos a una intervencin
quirrgica
- Calcular el porcentaje de mortalidad de los pacientes
- Informar al paciente de la morbimortalidad a la que se va a ver expuesto
cuando sea intervenido
La necesidad de medir el nivel de riesgo quirrgico surge de su relacin directa con
el desarrollo de complicaciones postoperatorias y el uso de recursos hospitalarios 16
.
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 20
La construccin de una escala de riesgo quirrgico se fundamenta en el uso de un
lenguaje comn y en la utilizacin de un nmero reducido de variables objetivables, de
fcil recoleccin y reproductibles. As mismo, las escalas de riesgo quirrgico deberan
ser utilizadas para iniciar procesos de mejora continua basados en la comparacin de los
resultados obtenidos con patrones de referencia previamente establecidos 1.
Las escalas de Valoracin de Riesgo permiten conocer el pronstico de un paciente
determinado con vistas a modificar su tratamiento y poder racionalizar los recursos de
cada hospital19
, teniendo en cuenta que las camas en Unidades de Crticos consumen
muchos recursos econmicos y adems son escasas20
. Una medida del adecuado uso de
camas de crticos es el coste por vida salvada. El camino para reducir el coste por va
salvada incluye el aumento de la supervivencia de los pacientes que han sido ingresados
en una Unidad de Crticos, as como la reduccin del coste de los cuidados de los
pacientes que en ellas ingresan. Por tanto, la admisin en las Unidades de Crticos
debera estar restringida a aquellos pacientes que se benefician de sus cuidados21
.
Debemos tener en cuenta que la toma de decisiones para reducir costes no solo depende
de si un enfermo ingresa en una Unidad de Crticos o no; esto solo forma parte de una
cadena de decisiones que comienzan antes de que el paciente llegue al hospital, como la
necesidad de reanimarlo o no 22,23
, y dentro del hospital, como los tratamientos
indicados en Urgencias o las indicaciones de tratamiento quirrgicas, entre otros. Una
herramienta que facilita la toma de decisiones en este sentido son los INDICES DE
VALORACIN DE RIESGO20,23
.
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 21
I.2. ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO
ANESTSICOQUIRURGICO
Existen diversos tipos de escalas de valoracin de riesgo, en dependencia de los
factores que analizan. Por una parte, contamos con las escalas especficas por
patologas, que miden el riesgo para patologas concretas, y por otro, escalas de
valoracin generales que se pueden aplicar a todo tipo de pacientes.
Las escalas de puntuacin capaces de determinar hasta cierto punto el pronstico de
entidades especficas, son, entre otras:
- Escala de Ranson para la Pancreatitis Aguda
- Escala de Chile para la Insuficiencia Heptica
- El Intensive Care Mortality Model (ICMM) para pacientes oncolgicos
- El European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
(EUROSCORE) para pacientes sometidos a Ciruga Cardiaca abierta
- Escala de TRISS (Trauma score-injury severity score) para la valoracin del
paciente politraumatizado.
En cuanto a las escalas generales, desde la dcada de los 80 se han publicado una
serie de escalas de calificacin de gravedad y modelos predictivos de mortalidad, como
son:
- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) en 198124
- Simplified Acute Physiology Score (SAPS) en 1984 25
- APACHE II en 1985 26
- Mortality Prediction Model (MPM) en 1985 27
- Indice de Charlson en 1987 28
- APACHE III 29
- POSSUM en 1991 30
- MPM II en 1993 31
- Clasificacin de Mannhein 32
- Indice de Goldman, desarrollado en 1997 33
- Surgical Risk Scale en 2002 12
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 22
- El ASA34, clasificacin de la American Society of Anesthesiologists,es sin
duda la ms conocida y utilizada por los anestesilogos y es el predictor de
riesgo ms antiguo que se conoce.
- El ltimo modelo fue el APACHE IV 35 en el 2006
Casi todas ellas se fundamentan en diversos aspectos y variables relacionados con el
paciente y con el acto quirrgico y en todos la metodologa seguida para su proposicin
es similar: un anlisis univariante de diversas variables relacionadas con el paciente y/o
acto quirrgico o tipo de ciruga y la mortalidad perioperatoria a 30 das 36
.
I.2.1.POSSUM Y P-POSSUM (Physiological and operative
severity score for enumeration of mortality)30
Constituye una herramienta de primer nivel validada en numerosos estudios de
anlisis de morbimortalidad quirrgica, fundamentalmente cuando se plantea en
relacin con el riesgo y es utilizada sobretodo para comparacin de resultados en
auditorias quirrgicas.
La obtencin de variables constitutivas del sistema POSSUM surgi de la
metodologa analtica anteriormente descrita e incluye una puntuacin fisiolgica
recogida en el preoperatorio y una puntuacin quirrgica del periodo intraoperatorio y
postoperatorio:
PUNTUACIN FISIOLGICA
- Edad
- Signos cardiacos
- Antecedentes respiratorios
- Radiografa de trax
- Presin arterial sistmica
- Frecuencia cardiaca
- Glasgow
- Numero de leucocitos
- Hemoglobina
- Urea
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 23
- Sodio
- Potasio
- Electrocardiograma
PUNTUACION QUIRRGICA
- Gravedad operatoria
- Procedimientos mltiples
- Prdida total de sangre (en ml)
- Contaminacin peritoneal
- Presencia de malignidad
- Tipo de ciruga
I.2.2.APACHE (Acute physiology and chronic health
evaluation)24
El APACHE fue creado en 1981 como un sistema que permite cuantificar la
gravedad de la enfermedad con independencia del diagnstico, a travs de 34 variables
fisiolgicas que expresan la intensidad de la enfermedad y, por tanto, el estado clnico
del paciente. Es uno de los sistemas utilizados con mayor frecuencia. En base a este
score podemos predecir la evolucin de los pacientes por medio de una cifra
objetiva26,37,38
.
Aunque inicialmente se utiliz en pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos, posteriormente se propuso como sistema de medicin de la evolucin de
pacientes de otras unidades.
El ndice se obtiene mediante la valoracin de los pacientes en tres etapas:
1. En la primera se mide el grado de afectacin fisiolgica a travs de un ndice
obtenido de la suma de los 33 parmetros clnico-biolgicos que representan el grado de
afectacin fisiolgica del organismo. Cada parmetro se valora mediante una escala de
punta de 0 a 4 segn el grado de desviacin de la normalidad. Estos parmetros son la
temperatura rectal, la presin arterial media, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 24
oxigenacin, el pH, el sodio y potasio sricos, la creatinina, el hematocrito y los
leucocitos.
2.En la segunda etapa se lleva a cabo una valoracin de la situacin de salud previa al
ingreso del enfermo, con respecto a la presencia o no de enfermedades crnicas,
mediante una escala sonde se recogen los siguientes aspectos: buena salud, limitaciones
discretas o moderadas, limitaciones serias, limitacin total de la actividad.
3.La tercera etapa corresponde a la clasificacin del diagnstico principal en uno de los
siete sistemas orgnicos principales.
La puntuacin por enfermedad crnica se establece de la siguiente manera; si el
paciente tiene antecedentes de insuficiencia orgnica sistmica o presenta
inmunosupresin, corresponde 5 puntos en caso de enfermos postquirrgicos urgentes o
no quirrgicos, y 2 puntos en caso de enfermos postquirrgicos de ciruga electiva 39,40
.
Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunosupresin previo al ingreso
hospitalario y conforme a los siguientes criterios:
- Sistema heptico: cirrosis diagnosticada con biopsia, hipertensin portal
comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensin
portal o episodios previos de fallos heptico, encefalopata heptica o coma.
-Sistema cardiovascular: insuficiencia cardiaca declase IV de la NYHA (New
York Heart Association)
- Sistema respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue
a restringir el ejercicio (incapacidad de subir escaleras o realizar tareas
domsticas),hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin
pulmonar severa, superior a 40 mmHg) o dependencia respiratoria.
- Sistema renal :necesidad de hemodilisis
- Sistema inmunitario: pacientes q han recibido tratamiento q suprima la
resistencia a la infeccin (inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia, tratamiento
crnico con altas dosis de corticoides) y enfermedades del sistema inmunitario (SIDA,
leucemia, linfoma).
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 25
TABLA 1
Interpretacin de la puntuacin del APACHE II26
PUNTUACIN MORTALIDAD (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85
En 1991 se cre el APACHE III 29
en un intento de mejorar la capacidad de
discriminacin que supona el APACHE II y sobre la base del mismo fueron realizadas
una serie de modificaciones sobre las variables fisiolgicas (Acute Physiology Score) ya
que el impacto del APACHE II sobre la mortalidad hospitalaria haba sido
infraestimado ,con lo que fueron redefinidas y se incluyeron 5 nuevas variables:
.niveles de urea en suero
.diuresis
.niveles de albmina srica
.niveles de bilirrubina en suero
.niveles de glucosa en suero
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 26
Por lo tanto, el nmero de variables fisiolgicas pas de 12 a 17 en el APACHE III.
Adems se vari tambin el rango de puntuacin de cada una de estas variables que
pas de 0-4 en el APACHE II a 0-48 en el APACHE III, adquiriendo la puntuacin
fisiolgica total un valor que oscilaba entre los 0 y los 252 puntos, frente a los 0-48
puntos que se podan sumar en el APACHE II.
En referencia a la puntuacin por enfermedad crnica (Chronic Health Items) se
incluyeron siete variables, a diferencia de las 5 variables del APACHE II. Como estas
variables no aparecan frecuentemente recogidas en los ingresos de UCI de ciruga
electiva las condiciones de comorbilidad no son requeridas en los ingresos de ciruga
electiva; s en los casos de ciruga urgente, definiendo como ciruga urgente aquella que
trata un problema que pone en riesgo la vida del paciente de forma inmediata, y en los
ingresos mdicos. Las variables que conforman la puntuacin por enfermedad crnica y
su puntuacin son:
- SIDA :23 puntos
- Insuficiencia heptica: 16 puntos
-Linfoma :13 punots
-Tumor slido con metstasis: 11 puntos
-Leucemia/Mieloma mltiple: 10 puntos
-Inmunosupresin: 10 puntos
-Cirrosis heptica:4 puntos
En relacin con la edad, el APACHE III29
introduce algunas diferencias de
puntuacin y rango de edad respecto al APACHE I
-< 44 aos:1 punto
- 45-59: 5 puntos
- 60-64:11 puntos
- 65-69: 13 puntos
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 27
- 70-74: 16 puntos
- 75-84: 17 puntos
- > 85 aos: 24 puntos
Las ecuaciones del APACHE III para predecir mortalidad y estancia en UCI fueron
validadas utilizando datos recogidos de 1993 a 1996,concretamente 37668 ingresos en
285 Unidades de Cuidados Intensivos de 161 hospitales de los Estados Unidos41,42
.Sin
embargo, pruebas recogidas en pacientes desde 1998 a 2002 hicieron que surgiera dos
versiones actualizadas del APACHE III, el APACHE III-I y el APACHE III-J,
mejorando as los datos estadsticos y el nmero de diagnsticos especficos de ingreso
en UCI43
.
En el 2006 aparicin publicado el APACHE IV44
que aade a las variables ya
existentes del APACHE III otras que complementan la informacin e intentan aportar
una mayor capacidad discriminativa. La informacin contenida en estas variables hace
referencia a :
- Reingreso en la Unidad de Crticos
- Necesidad de ciruga de urgencia
- Necesidad de Ventilacin mecnica en UCI
- La relacin Pa02/Fi02
- La procedencia del paciente antes de su ingreso en UCI: planta de
hospitalizacin, otro hospital, sala de Recuperacin Postanestsica.
- Los das de estancia en UCI y los das de estancia previos al ingreso en UCI
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 28
I.2.3.SAPS (Simplified Acute Physiology Score)
El Simplified Acute Phisiology Score (SAPS) es otra modificacin del APACHE que
utiliza 14 de las 34 variables originales 46
con el fin de predecir la mortalidad, siendo
comparable al APACHE II 46
.
El SAPS II es una revisin de sta ltima escala de puntuacin que utiliza 13
variables fisiolgicas, el tipo de ingreso, electivo frente a urgente, mdico frente a
quirrgico, puntuando tambin el estado de salud previo, as como antecedentes del
pacientes de SIDA, enfermedad maligna diseminada o enfermedad hematolgica
maligna 47
.
TABLA 2
Variables y definiciones incluidas en el SAPS II
Variables Definicin
Edad Utiliza la edad del paciente en aos hasta el
ltimo cumpleaos
Frecuencia cardiaca Utiliza el peor valor en 24h,ya sea alto o
bajo.Si el paciente paso de asistolia (11 p) a
TQ extrema (7 p) se le asignaran 11 puntos.
Presin arterial sistlica Utiliza el mismo mtodo que la frecuencia
cardiaca.Si vara en un da de 60 a 205 mmHg
se le asignan 13 puntos
Temperatura corporal Utiliza la temperatura ms alta en grados
Centigrados o Fahrenheit
Pa02/Fi02 ratio Si ventilado o presin arterial pulmonar
continua, utiliza el valor ms bajo de la ratio
Diuresis en 24 horas Si el paciente est en UCI menos de 24 h,se
hace el clculo para 24h.EJ:1L en 8h,3L en
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Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 29
24h
Niveles de urea o nitrgeno ureico en suero Utiliza el valor ms alto en mmol/L o gr/L
para urea en suero.En mg/dl para nitrgrno
ureico
Recuento de leucocitos Utiliza el peor (alto o bajo) recuento de
leucocitos
Niveles de potasio srico Utiliza el peor (alto o bajo) en mmol/L
Niveles de sodio srico Utiliza el peor (alto o bajo) en mmol/L
Niveles de bicarbonato srico Utiliza el valor ms bajo en mEq/L
Niveles de bilirrubina Utiliza el valor ms alto en mcmol/L o mg/dl
Escala de coma de Glasgow Utiliza el valor ms bajo.Si el paciente est
sedado tiene en cuenta el valor ms bajo
antes de la sedacin
Tipo de admisin Mdico,quirrgico,urgente,quirrgico no
urgente
SIDA S,si VIH + con complicaciones clnicas como
neumonia por Pneumocistis carinii,Sarcoma
de Kaposi,linfoma,TBC,o infeccin por
toxoplasma
Enfermedad hematolgica maligna S,si Linfoma,Leucemia Aguda, o Mieloma
Multiple
Neoplasia con metstasis S,si metst probadas por ciruga,TAC,o otro
mto
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 30
I.2.4. MPM (Mortality Prediction Model)
El Mortality Prediction Model (MPM) se describi por primera vez en 198527
existiendo varias versiones del mismo. El sistema bsico consta de varias preguntas de
respuesta "si o no" del tipo ingreso por urgencias, ingreso quirrgico, maniobras de
resucitacin previas al ingreso, enfermedad maligna activa, fracaso renal crnico,
ingreso previo en UCI, infeccin probable, coma), y despus considera la edad, la
frecuencia cardiaca y la presin arterial sistlica en un modelo estadstico para predecir
la mortalidad hospitalaria.
En 1991 se public el MPM II31
que dispone de dos tipos de variables:
- una para pacientes ingresados menos de 24 horas en una Unidad de Crticos,
bien porque se les ha dado el alta o porque han fallecido. MPM "0" (Tabla 3)
- otra para pacientes ingresados ms de 24 horas. MPM "24" (Tabla 4)
A cada una de las variables se le asigna una Odds Ratio (OR):cuantas veces ms de
posibilidades tena de morir un paciente con esa variable positiva
TABLA 3
MPM"0":Variables que la conforman y OR por variable 31
Variable Odds ratio (OR)
Fisiolgica
Coma o estupor profundo (Glasgow 4 o 5)
Frecuencia cardiaca 150 lpm
Presin arterial sistlica 90 mmHg
4.4 (3.8-5.2)
1.6 (1.2-2.1)
2.9 (2.5-3.4)
Enfermedades crnicas
Insuficiencia renal crnica (Cr suero >2
2.5 (2.0-3.1)
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Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 31
mg/dl)
Cirrosis heptica
Neoplasia con metstasis
3.1 (2.4-4.0)
3.3 (2.7-4.0)
Diagnsticos agudos
Insuficiencia renal aguda (fallo prerrenal no
includo)
Arritmia cardiaca(Bradi o taquiarritmias.No
arritmias crnicas)
Accidente cerebro-vascular (n episodios
crnicos o MAV)
Sangrado gastrointestinal
Efecto de masa intracraneal
(abceso,tumor,hematoma)
4.4 (3.7-5.2)
1.3 (1.2-1.5)
1.2 (1.0-1.5)
1.5 (1.2-1.8)
2.4 (2.0-2.8)
Otras
Edad
Resucitacin cardiopulmonar anterior al
ingreso
Ventilacin mecnica
Ciruga no programada
1.4 (1.3-1.4)
1.8 (1.4-2.2)
2.2 (2.0-2.5)
3.3 (2.8-3.8)
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 32
TABLA 4
MPM "24":Variables que la conforman y OR por variable 31
Variable Odds Ratio
Variables establecidas en el momento de la
admisin:
Edad
Cirrosis heptica
Efecto masa intracraneal
(abceso,tumor,hematoma)
Neoplasias con metstasis
Ingreso de causa mdica o quirrgica no
programada
1.4 (1.3-1.4)
3.0 (2.3-3.9)
2.5 (2.1-3.0)
3.2 (2.6-4.0)
2.3 (2.0-2.7)
Variables establecidas tras 24h de ingreso en
crticos:
Coma o estupor profundo (Glasgow 4-5) a
las 24h del ingreso
Creatinina >2 mg/dl
Infeccin confirmada
Ventilacin Mecnica
Presin parcial de O2 (PaO2)< 60 mmHg
Tiempo de protrombina>3 sg
Diuresis < 150 ml en 8h
Necesidad de drogas vasoactivas durante al
menos 1 hora
5.4 (4.6-6.4)
2.1 (1.8-2.4)
1.6 (1.4-1.9)
2.2 (2.0-2.6)
1.6 (1.4-1.9)
1.7 (1.5-2.1)
2.3 (1.9-2.7)
2.0 (1.8-2.3)
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Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 33
I.2.5. CLASIFICACIN DE MANNHEIM
La clasificacin de Mannhein32
se cre para establecer de forma objetiva y
diferenciada diferentes factores de riesgo, reflejando la importancia de las patologas
preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y la urgencia de la misma.
Esta clasificacin refleja la importancia anestesiolgica de las diferentes patologas
preexistentes as como el tipo, duracin y urgencia de la intervencin. Por otra parte da
ms importancia a los datos de anamnesis y exploracin fsica que a los resultados de
las pruebas complementarias.
TABLA 5
Clasificacin de Mannhein32
0 1 2 4 8 16
Caracter de la
ciruga
Electiva no
urgente
Electiva
urgente
No electiva
urgente
Emergente
Tipo de ciruga Ciruga
superficial
Extremidades Laparotoma Abierta
craneal o
torcica
Cavidades Politrau
ma/
Shokc
Edad 1-39 aos 40-69 aos 70-79 aos >80 aos
T QR previsto < 60
minutos
61-120 minutos 121-180
minutos
>180
minutos
Peso Normal +/-
10 Kg
Sobrepeso 10-
15%
Sobrepeso
15-30% o
Infrapeso 15-
35%
Sobrepeso
>30%
Tensin
arterial
(mmHg)
Normal
TAS
INTRODUCCIN
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los pacientes quirrgicos Pgina 34
Funcin
cardiaca
Normal Insuficiencia
cardiaca
compensada
Angor Insuf.car
dia
Descomp
en.
ECG Normal Alteraciones
leves
Ritmo MCP Arritmia
sinusal
>5 ESV
IAM Ausencia >2 aos >1 ao >6 meses < 6 meses < 3
meses
Funcin
Respiratoria
Normal Obstruccin
tratada
Obstruccin
no tratada
EPOC,
infecc.vias,
neumonia
Restricin Insf resp,
cianosis
Funcin
Heptica
Normal Alteracin leve Alteracin
grave
Funcin Renal Normal Alteracin leve Alteracin
grave
Electrolitos Normal Alteracin leve Alteracin
grave
Hemoglobina >12,5 gr/dl 10-12,5 gr/dl < 10 gr/dl
Indice de
quemaduras
(% extensin
por edad)
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los pacientes quirrgicos
Pgina 35
TABLA 6
Puntuacin de la clasificacin de Manheim
Grupo de
riesgo
I II III IV V
Puntuacin 0-2 3-5 6-10 11-20 >20
I.2.6. INDICE CARDIACO DE GOLDMAN
El ndice de riesgo cardiaco de Goldman33
fue desarrollado por Goldman y
colaboradores en 1977 como un ndice clnico multifactorial de riesgo cardiovascular
para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar ciruga no cardiaca. Fue el primer
modelo de estratificacin del riesgo cardiaco basado en datos recogidos de forma
prospectiva. El ndice de Goldman tiene un valor predictivo negativo del 96,8% y por lo
tanto, es una herramienta excelente para descartar enfermedad coronaria. Sin embargo,
el valor del ndice de Goldman para diagnosticar a pacientes con enfermedad es menos
adecuado, con un valor predictivo positivo del 21,6 % 48
.
Se realiza por medio de la identificacin de factores de riesgo que predicen las
complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte.
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 36
TABLA 7
Variables del Indice Cardiaco de Goldman
FACTORES DE RIESGO PUNTUACIN
Presencia de tercer ruido en la auscultacin
cardiaca
11
Presin yugulovenosa elevada 11
Infarto agudo de miocardio en los pasados 6
meses
10
ECG: contracciones arteriales prematuras o
cualquier ritmo diferente al sinusal
7
ECG: ms de 5 contracciones ventriculares
prematuras por minuto
7
Edad > 70 aos 5
Procedimientos de Emergencia 4
Ciruga intratorcica, intrabdominal o artica 3
Mal estado general o metablico 3
La puntuacin total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categoras
de riesgo quirrgico (tabla 8).
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 37
TABLA 8
Clasificacin y porcentaje de riesgo del Indice Cardiaco de Goldman
Clase Puntuacin total Ninguna o comp
menores
Complicaciones
mayores
Muerte cardiaca
Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%
Clase II 6-12 93% 5% 2%
Clase III 13-25 86% 11% 2%
Clase IV 26 22% 22% 56%
El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I y
de aproximadamente el 78% en la clase IV.
Detsky y colaboradores49
modificaron el ndice multifactorial de Goldman original
aadiendo ms variables provenientes de la Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense, como son la angina inestable e historia previa de edema agudo de pulmn.
En la nueva clasificacin tambin se considera que a mayor puntuacin mayor riesgo
cardiovascular perioperatorio, sin embargo, no es tan exacta a la hora de predecir la
morbilidad cardiaca en pacientes con bajo riesgo (clase I y II de Goldman).
I.2.7. INDICE DE CHARLSON
Es el ms usado en general para predecir la mortalidad utilizando los antecedentes
patolgicos del paciente, adems de ser el ms estudiado 50,51
.
Diversos estudios identifican el Indice de Charlson como vlido a la hora de
discriminar la mortalidad 52,53,54
.
Realizado por primera vez en 1984 en Contica, su primera publicacin es de 1987
28. Charlson et al definieron numerosas condiciones clnicas revisando historias clnicas
y tasando su relevancia en la prediccin de la mortalidad a 1 ao 55,56
. Se recogi la co-
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 38
morbilidad al ingreso de una cohorte de 685 pacientes de un hospital docente entre 1962
y 1969 prediciendo as la mortalidad a un ao. Se estudiaron 19 patologas predefinidas
a las que se asign un valor:1,2,3 o 6 28
. El riesgo relativo de mortalidad por cada punto
que aument el ndice de Charlson fue de 2.3.
Al menos 9 estudios posteriores, representando a ms de 30.000 pacientes, validan
stos resultados 5.
TABLA 9
Indice de Charlson (Ch).Variables y puntuacin
Comorbilidad Puntuacin
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad vascular perifrica
Enfermedad cerebrovascular
Demencia
Enfermedad pulmonar crnica
Enfermedad del tejido conectivo
Ulcera pptica
Afeccin heptica benigna
Diabetes
Hemiplejia
Insuficiencia renal moderada o severa
Diabetes con afectacin orgnica
Cncer
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 39
Leucemia
Linfoma
Enfermedad heptica moderada o severa
Metstasis
SIDA
2
2
3
6
6
El ndice de Charlson vara poco en funcin de que la recogida de datos de sus
variables se haga segn la clasificacin de enfermedades del ICD-9 ,en funcionamiento
hasta Julio de 1998, o en funcin de la clasificacin ICD-10,a partir de Julio de 1998.
Unicamente disminuye la prevalencia de la demencia en un 50% si los datos son
recogidos en base a la clasificacin de enfermedades del ICD-10,aumentando as el
nmero de pacientes con un indice de Charlson de 0 57
.
I.2.8. CLASIFICACIN ASA (American Society of
Anesthesiologists)
La clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es una de las
ms conocidas y el predictor de riesgo ms antiguo que se conoce.
En 1941 la Sociedad Americana de Anestesiologa, la American Society of
Anesthesiologist (ASA) form un comit de tres mdicos, el Dr. Meyer Saklad,
Dr.Emery Robenstine y el Dr. Ivan Taylor, a los cuales se les encarg que idearan un
sistema para la toma y tabulacin de datos estadsticos sobre anestesias realizadas 34
.
Este esfuerzo fue el primero para estratificar el riesgo de los pacientes de una
especialidad mdica58
. Rpidamente reconocieron la dificultad para determinar
predictores de riesgo operatorio como puede leerse en sus declaraciones: " en un intento
de normalizar y definir lo que hasta ahora ha sido considerado- Riesgo Operatorio-se
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 40
constat que el trmino...no puede utilizarse. Se consider que para la propuesta de
evaluacin y registro, y para futuras evaluaciones de agentes anestsicos o
procedimientos quirrgicos sera mejor clasificar al paciente nicamente en funcin de
su estado fsico."
As, describieron una escala de 6 puntos que abarca desde un paciente sano, clase I,
hasta el paciente que padece una enfermedad sistmica grave que amenaza de forma
inminente la vida del enfermo, clase IV. Los cuatro primeros puntos de la escala
corresponden aproximadamente a las clases (I-IV) que se manejan actualmente, y que se
publicaron por primera vez en 1963 59
. Los autores originales incluan 2 clases ms, la
V y la VI, que abarcaban las emergencias, que de otro modo habran sido clasificadas
como clases I y II (clase V) o III y IV (Clase VI).En el momento de su publicacin en
1963 se realizaron dos modificaciones: en primer lugar las originales clases V y VI
fueron retiradas y en su lugar se aadi una nueva clase V que inclua a los pacientes
moribundos con esperanza de vida inferior a 24 horas con o sin ciruga. En segundo
lugar se aadi una "E" a cada una de las clases en el caso de que la ciruga fuera de
carcter urgente 60,61
. La sexta categora se utiliza actualmente para definir a pacientes
donantes de rganos en situacin de muerte cerebral. Saklad di ejemplos de cada clase
de pacientes en un intento de fomentar la uniformidad 34
. Lamentablemente la ASA no
describi ms tarde cada categora con ejemplos de pacientes, lo que actualmente
incrementa la confusin.
Varios estudios 62
sobre pacientes quirrgicos han referido un aumento de la
mortalidad en funcin de la clasificacin ASA, siendo considerada por algunos autores
como un factor de riesgo independiente en la prediccin de la muerte, variando la
mortalidad de una clase a otra de la siguiente forma:
- Clase I: mortalidad del 17,1%
- Clase II: mortalidad del 17,6%
- Clase III: mortalidad del 21,1%
- Clase IV:mortalidad del 34,6%
- Clase V: mortalidad del 100% .
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 41
An as el ASA por si slo, como predictor de mortalidad, aunque tiene el
inconveniente de la subjetividad, cuenta con la ventaja de la simplicidad y la
universalidad63
.
TABLA 10
Clasificacin ASA.Grados y definicin 59
Grados
Definicin
ASA I Paciente sin alteracin orgnica,fisiolgica,bioqumica o
psiquitrica.El proceso patolgico por el que se realiza la
intervencin es localizado y no produce alteracin sistmica.
ASA II Paciente con enfermedad sistmica leve o
moderada,producida por el proceso que se interviene o por
otra patologa. Hipertensin arterial bien controlada,asma
bronquial,anemia,tabaquismo,diabetes mellitus bien
controlada,obesidad leve,edad menor de un ao o mayor de
70,gestacin.
ASA III Paciente con alteracin sistmica grave o enfermedad de
cualquier etiologa,aunque no sea posible definir un grado de
discapacidad.Angor,estado postIAM,hipertensin arterial mal
controlada,enfermedad respiratoria sintomtica
(asma,EPOC),obesidad severa.
ASA IV Paciente con alteracin sistmica grave que amenaza
constatemente la vida del paciente, no siempre corregible
ASA V Paciente moribundo con pocas posibilidades de supervivencia,
sometido a la intervencin como ltimo recurso para salvar su
vida
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 42
ASA VI Paciente declarado en muerte cerebral,cuyos rganos estn
siendo extrados para posibles donantes.
* Si la intervencin quirrgica es urgente,a cada grado ASA se aadir la letra
"E",excepto para el ASA VI en las que todas las intervenciones sern consideradas de
urgencia.
I.2.9. SRS (Surgical Risk Scale)
El Surgical Risk Scale fue elaborado a partir de la unin de tres escalas ya existentes:
- CEPOD o Confidential enquire into perioperative deaths: clasifica la ciruga
segn su carcter urgente.
- ASA o American Society of Anesthesiologists: clasifica segn el estado fsico
de los pacientes
- BUPA o British United Provident Association: clasifica segn la complejidad
de la ciruga.
A diferencia del ASA, el BUPA y el CEPOD por s solos, el Surgical Risk Scale no
tiene error en la interpretacin.
La mortalidad predecible usando el CEPOD,ASA y BUPA es ms segura que
utilizando el ASA solo, siendo el incremento del coste mnimo 64
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 43
TABLA 11
Surgical Risk Scale. Variables y puntuacin
DESCRIPCIN PUNTUACIN
CEPOD
Elective
Scheduled
Urgent
Emergency
No urgente (varices, hernia)
Preferente (neoplasia,AAA)
Urgente > 24 horas
Urgente inmediato (AAA
roto)
1
2
3
4
BUPA
Minor
Intermediate
Major
Major plus
Complex Major
Quiste
sebceo,endoscopias,lesiones
piel
Varices UL,hernia
UL,colonoscopia
Apendicectomia,
colecistectoma abierta
Gasctrectoma,colectoma
EDA cartida,AAA,resercin
anterior baja,esofaguectoma
1
2
3
4
5
ASA
I
II
III
IV
V
Sin enfermedad sistmica
Enfermedad sistmica media
Enfermedad sistmica que
afecta la actividad
Enfermedad grave
Moribundo
1
2
3
4
5
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 44
La puntuacin va desde 3 a 14 puntos.
Para su elaboracin se recogieron primero los datos CEPOD,BUPA y ASA entre
Mayo de 1997 y Octubre de 1999 en el General Watford Hospital de Reino Unido, en
total 3144 pacientes, de los cuales 134 fallecieron. Posteriormente stos datos fueron
validados con todos los pacientes admitidos para ciruga en esos tres mismos servicios
quirrgicos entre Noviembre de 1999 y Diciembre de 2000,en total 2024 pacientes de
los cuales 62 fallecieron durante su estancia hospitalaria12
. Los resultados concluyentes
fueron los siguientes:
- SRS
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 45
demostr una correlacin suficiente con la mortalidad para ser considerado como
indicador pronstico fiable 67
.
En un estudio multicntrico prospectivo realizado en Irlanda y Gran Bretaa,que
comparaba el APACHE II con el MPM II se concluy que el APACHE II tena ms
capacidad para discriminar mortalidad postoperatoria 68
.
Lee et al 69
encontraron que, ni la clasificacin de Goldman ni la de Detsky son tiles
como predictores de riesgo cardiovascular en pacientes con bajo riesgo14
.
I.3. JUSTIFICACIN PARA LA CREACIN DE UNA NUEVA
ESCALA DE RIESGO QUIRRGICO
Consideramos que una Escala de Valoracin de Riesgo Quirrgico debe cumplir los
siguientes criterios:
1- Facilidad en la recogida de datos: no existiendo variables analticas,
electrocardiogrficas o radiolgicas que dificulten la misma. Este hecho los
hace asumibles en tiempo y coste por los distintos servicios de salud 70,71
.
2- Recogida de datos preoperatorios: las variables que la conforman deben ser
recogidas en el periodo preoperatorio para poder obtener una estratificacin del
riesgo quirrgico antes de la intervencin quirrgica 51,64
.
3- Facilidad en su manejo: para que los propios servicios de Admisin de los
hospitales pueden efectuar su recogida de datos, pudiendo decidir polticas y
estrategias de salud de una regin determinada en base a sus resultados72,73
Las Escalas de Valoracin de Riesgo como el APACHE, POSSUM, SAPS,MPM,
Indice de Goldman o la clasificacin de Manheinn son escalas generales que precisan de
pruebas complementarias para su elaboracin, lo que dificulta su recogida, resultando
adems ms caras. Adems algunos de ellos, como el SAPS o el APACHE, precisan de
datos que no pueden ser recogidos en el periodo preoperatorio, siendo su utilidad mayor
para estudiar la mortalidad a 30 das en las Unidades de Crticos, pero no para establecer
el riesgo de morbilidad en el intraoperatorio y postoperatorio. Son precisos sistemas de
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 46
clasificacin ms generales que sean aplicables a todos los pacientes quirrgicos y que
permitan realizar comparaciones ms fiables de los resultados entre diferentes Unidades
y Centros.
El ASA, Surgical Risk Scale y el Indice de Charlson cumplen los tres requisitos
anteriores pero tienen aspectos negativos que consideramos podran corregirse con la
elaboracin de una Nueva Escala:
- El ASA por s slo, como predictor de mortalidad tiene el inconveniente de
la subjetividad, aunque cuenta con la ventaja de la simplicidad y
universalidad63
. As, diversos estudios no han objetivado diferencias entre
los pacientes fallecidos tras la ciruga en funcin de sta escala63,74,75,76
- El ndice de Charlson, basado en la puntuacin de 19 comorbilidades, es un
ndice bsicamente mdico, que no tiene en cuenta ni el carcter urgente de
la ciruga, ni la complejidad de la misma52,53,54
. Y son diversos los estudios
que, acreditndolo para la valoracin de pacientes pramente mdicos, lo
cuestionan cuando es aplicado sobre los quirrgicos74,75,76
.
- El SRS, a diferencia del ASA, introduce en su puntuacin datos ms
objetivables como son el carcter urgente de la ciruga y la complejidad de la
misma. Pero introduce el ASA para puntuar los antecedentes patolgicos del
paciente, lo que merma su capacidad de puntuacin objetiva12
.
Es por ello por lo que decidimos elaborar una nueva escala que tenga en cuenta
aspectos fundamentales para la morbi-mortalidad del paciente quirrgico como son: el
carcter urgente de la ciruga y la complejidad de la misma (aspectos con los que
tambin cuenta el SRS), sin embargo, para la valoracin de los antecedentes del
paciente, en lugar de puntuar el ASA (con el inconveniente de su subjetividad)
puntuaremos los antecedentes cardiolgicos del paciente, postulados por diversos
estudios como los ms influyentes en la morbi-mortalidad del paciente quirrgico74,75,76
.
Para valorar la eficacia de la nueva escala, sta ser comparada con el ASA,
Charlson y SRS. Escalas, todas ellas, que solo precisan de variables preoperatorias para
su ejecucin y compararemos su valor en la prediccin de morbimortalidad
postoperatorias.
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 47
I.4. NUEVA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO
QUIRRGICO
Para la elaboracin de esta nueva escala se han tenido en cuenta los factores
anteriormente mencionados que han demostrado en diferentes estudios su significacin
en la morbilidad y mortalidad del paciente quirrgico74,75,76,79
. Por lo tanto la nueva
escala estara formada por tres tipos de variables:
1. El carcter urgente de la intervencin quirrgica: utilizando la puntuacin que
aporta el Confidential Enquire Into Perioperative Deaths (CEPOD)77
.
2. La complejidad de la intervencin quirrgica: aplicando la divisin realizada
por la American Heart Asociation (AHA) de las intervenciones quirrgicas
segn el riesgo cardiaco78
3. Antecedentes cardiovasculares: recogiendo aquellos antecedentes
cardiolgicos que segn diferentes estudios han demostrado aumento de la
mortalidad postoperatoria74,76,79
:
- Hipertensin arterial
- Diabetes Mellitus
- Insuficiencia cardiaca derecha y/o izquierda
- Cardiopata isqumica tipo angor y/o infarto agudo de miocardio
- Enfermedad vascular perifrica: evidencia clnica de arterioesclerosis.
I.4.1.CARACTER URGENTE DE LA CIRUGIA
La mayora de pacientes crticos que requieren procedimientos quirrgicos
representan situaciones de urgencia o emergencia. Por esta razn, la identificacin de
problemas, estratificacin y modificacin de factores de riesgo se deben realizar en un
plazo limitado de tiempo cuando se trata de una urgencia.
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 48
Definir la prioridad a la hora de realizar los procedimientos quirrgicos es
fundamental. En este sentido la clasificacin propuesta en 1985 por el CEPOD o
Confidential Enquire into Perioperative Deaths77
en el Reino Unido resulta til. Esta
categoriza la intervenciones quirrgicas as:
- Emergencia: intervenciones salva vidas, reanimacin simultnea con
procedimientos quirrgico como en los traumatismos o en las roturas de
Aneurisma de Aorta abdominal. Se deben realizar en el plazo inferior a una
hora.
- Urgencia: procedimientos que deben realizarse de manera temprana tras la
reanimacin inicial como una oclusin intestinal, fracturas mayores, hernias
no reductibles. Se llevan a cabo dentro de las primeras 24 horas.
- Preferente: procedimentos prioritarios pero que no requieren ser inmediatos
para salvar la vida del paciente como una traqueostoma por intubacin
prolongada o tratamiento quirrgico de tumores malignos. Pude diferirse
dentro del plazo de tres semanas.
- Electiva: intervenciones que pueden ser diferidas ms de tres semanas de
acuerdo con la condicin del paciente y disponibilidad del personal.
La ciruga de urgencia supone un mayor riesgo de muerte perioperatoria que la
ciruga electiva74
.
Determinan un mayor riesgo perioperatorio circunstancias que se dan en la ciruga de
urgencia como:
- No ayuno por parte del paciente o estmago lleno
- Hipovolemia
- Trastornos hidroelectrolticos
- Trastornos del equilibrio cido-base
- Traumatismos de reas vitales
entre otros muchos factores que se pueden presentar en una ciruga de urgencia 80
.
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 49
Cabe tambin considerar que la atencin y la percepcin del riesgo de los pacientes
se reduce en situaciones de nocturnidad o de fatiga laboral81
, situacin comn en la
ciruga de urgencia. La calidad de la atencin durante la recepcin del paciente en
urgencias o en el periodo de hospitalizacin son determinantes, por ello se sugiere
realizar un perfil de procedimientos durante el proceso quirrgico82
que incluya el acto
anestsico-quirrgico con la descripcin de los posibles eventos mayores y menores,
facilitando la comunicacin e interaccin del equipo formado por el anestesilogo,
cirujano, enfermero, reanimador o concepto de "team working". La agrupacin de
pacientes en centros con mayor experiencia facilita la mejora de resultados83
. En esta
misma linea argumental, seran tiles las auditoras clnicas en las Unidades de
Cuidados Crticos84,85
y el anlisis de las situaciones clnicas extremas en el mbito
urgente86,87
.
Diversos estudios sealan un riesgo de mortalidad hasta diez veces mayor en los
pacientes operados de urgencia respecto a las intervenciones programadas 3,4,74,88
.
Goldman et al33
hallaron que la edad superior a 70 aos confiere un aumento de 10
veces en el riesgo de muerte de origen cardiaco y de 4 veces en el riesgo de
complicaciones cardiacas si la ciruga es urgente.
El determinadas cirugas como el trasplante, el carcter urgente del mismo, se ha
postulado como un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones precoces
graves. Adems de la situacin ms grave del receptor, el tipo de ciruga y la menor
idoneidad del donante podran explicar estos hallazgos 89
. Estudios previos han puesto
de manifiesto que el trasplante urgente se asocia a mayor mortalidad precoz 90
.
Segn algunos estudios 74
entre las causas de mortalidad de los pacientes operados
de urgencia la ms frecuente es el shock hemorrgico, siendo las los problemas
hepticos y digestivos las causas ms frecuentes de muerte en la ciruga programada. En
el caso de ciruga de urgencia la muerte se suele producir en la primera semana de
postoperatorio, en cambio, en la ciruga electiva suele ocurrir en periodos ms distantes
de la intervencin quirrgica.
En relacin a las intervenciones urgentes de colon, una de las cirugas ms
practicadas de urgencia, la mortalidad sigue siendo elevada91
. La edad de los pacientes,
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 50
y su patologa asociada, el tipo de complicacin y la propia naturaleza de la urgencia
clica ha conducido a que la morbimortalidad de estos pacientes est lejos de mejorar.
El contexto en el que el paciente es sometido a ciruga, su grado de estabilidad
clnica y hemodinmica y la posibilidad de una evaluacin completa incidirn en los
resultados. Una situacin de emergencia quirrgica implica una prevalencia de
complicaciones cardiacas de 2 a 5 veces ms frecuentes que cuando la ciruga es
electiva, en especial en ancianos9.
En la ciruga del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) se encuentran grandes
diferencias cuando se compara la ciruga urgente y la programada, con una brecha en la
mortalidad que oscila entre el 2% y el 17%. Esto responde en gran parte a la gravedad
que generalmente presentan estos enfermos en el momento de la intervencin y a la
imposibilidad de tratarlos y estabilizarlos para que puedan tolerar en mejores
condiciones la agresin quirrgica. Adems, los tiempos que se manejan en las
urgencias no permiten la evaluacin cardiolgica adecuada, lo cual agrava la situacin8.
Cuando el riesgo de la enfermedad supera el de la ciruga, la indicacin puede
considerarse "semielectiva" y lo aconsejable ser la intervencin, aun sin una
evaluacin completa del paciente. es el caso, por ejemplo, que se presenta en el caso de
revascularizaciones arteriales a la hora de salvar un miembro. Una situacin particular
la presentan los pacientes portadores de neoplasias malignas, especialmente cuando para
definir si la curacin es posible se debe esperar a la exploracin quirrgica. A menudo
puede plantearse el retraso de la ciruga por el afn de estabilizar completamente al
enfermo, realizar evaluaciones y cumplir tratamientos, que pueden incluir
procedimientos de revascularizacin. Debe considerarse que el avance del proceso
tumoral puede comprometer el pronstico del paciente ms que el riesgo de la ciruga 91
.
I.4.2.COMPLEJIDAD DE LA CIRUGIA
La complejidad de la ciruga viene dada por el tipo de intervencin quirrgica y
sobre el tipo de rgano sobre el que se practica la ciruga.
Las cirugas complejas comportan tiempos quirrgicos ms largos, y en este
contexto, cabe pensar que cuanto mayor sea el tiempo de ciruga mayor posibilidad de
complicaciones pueden surgir.
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 51
Existe prcticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio
se hace ms favorable la aparicin de complicaciones intraoperatorias que dificultan el
tratamiento y que ensombrecen la evolucin y pronstico de los pacientes, sobretodo en
el periodo postoperatorio. Por otra parte, una intervencin quirrgica prolongada supone
la realizacin de una ciruga de gran envergadura o la complicacin de una intervencin
inicialmente sencilla, lo que tambin aumenta el riesgo postoperatorio88
.
Muchos estudios corroboran que el tiempo quirrgico alargado aumenta la
morbimortalidad postoperatoria. Lpez Aguila et al realizaron un estudio sobre los
factores de riesgo de mortalidad de los pacientes quirrgicos graves y concluyeron que
el tiempo quirrgico superior a cuatro horas se asocia a mayor mortalidad
postoperatoria88
.
Puig Barber et al estudiaron la incidencia de complicaciones cardiacas en ciruga
mayor programada no cardiaca y observaron que los factores de riesgo estadsticamente
significativos relacionados con el acto operatorio que se asociaron a un mayor nmero
de complicaciones fueron el tipo de ciruga, ciruga compleja como la ciruga visceral y
vascular perifrica, , una duracin del acto operatorio superior a 150 minutos y la
presencia de episodios intraoperatorios de hipotensin9.
Sabat y Gil realizaron un estudio sobre mortalidad perioperatoria de los pacientes
quirrgicos sobre 88.412 pacientes encontrando que las complicaciones intraoperatorias,
en especial la hemorragia y las complicaciones cardiacas se presentan en los casos de
ciruga ms compleja y que fallecieron durante el acto quirrgico, y en menor medida
en aquellos que fallecieron durante las 48 horas posteriores a la intervencin quirrgica
76.
La American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)
consensuaron unas guas para clasificar el riesgo cardiaco en funcin de la complejidad
de la ciruga. As, estratificaron los procedimientos 17
en cinco grupos .
Para simplificar la realizacin de clculos estadsticos, nosotros agrupamos los
grupos IV y V de la clasificacin original de la AHA en un solo grupo IV (tabla 12).
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 52
TABLA 12
Tipo de ciruga segn el grado de complejidad de la misma78
GRUPOS TIPOS DE INTERVENCIN
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Resecciones extensas de rganos importantes : neumectoma, hepatectoma, ciruga de cncer de esfago con o sin reconstruccin, derivaciones portosistmicas y bilio-digestivas, resecciones neoplsicas de CPL, ORL, o CMF con reconstruccin y colgajos revascularizados, ciruga de revascularizacin coronaria y valvular, reseccin de aneurismas articos y cerebrales.
Intervenciones sobre rganos importantes pero con resecciones de menor cuanta: lobectoma, gastrectoma, resecciones de tumores de mediastino, suprarrenalectomas, prostatectoma radical, ciruga radical de ovario, resecciones de intestino delgado, colectomas y hemicolectomas, ciruga tumoral neuroquirrgica.
Intervenciones en las que se invaden cavidades corporales sin resecar rganos importantes y sin sutura de vscera hueca, tambin procesos sobre la cavidad torcica: timectomas, colecistectomas, coledocotomas, histerectoma vaginal, toracotoma para hacer biopsias, esplenectoma, resecciones de tiroides y paratiroides, mastectoma radical y simple con vaciamiento axilar, prtesis de cadera y rodilla, ciruga de columna, ciruga tumoral de ORL, CMF, CPL sin microciruga.
Ciruga ocular que no sea posible con anestesia tpica ni retrobulbar, RTU, ciruga de cornetes, MLB, gastro y Colostomas, operaciones vaginales y sobre los anejos, mediastinoscopia, cuadrantectoma con vaciamiento axilar, talcajes torcicos y simpatectomas torcicas. Tcnicas de menor complejidad y agresividad: Herniorrafias, eventraciones, reseccin de ndulos mamarios, amputacin de cuello uterino, cuadrantectomas mamarias, ciruga oftalmolgica realizable con anestesia local o retrobulbar, ciruga perifrica de brazos y piernas (retirada de material de osteosntesis, tunel carpiano, dedo en resorte)
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
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I.4.3. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
La inestabilidad cardiovascular es la causa de alrededor del 50 % de las
complicaciones postoperatorias y aumenta la mortalidad postoperatoria ms all de los
acontecimientos intraoperatorios 59
.
Los antecedentes cardiolgicos de los pacientes aumentan segn aumenta la edad de
los pacientes. Segn algunos estudios74
la edad no se muestra como factor de riesgo
individual para la mortalidad postoperatoria pero si se asocia a mayor nmero de
enfermedades cardiovasculares. Cada vez son ms el nmero de ancianos susceptibles
de someterse a procedimientos quirrgicos. Los ancianos reciben el 40% de los
procedimientos quirrgicos y el 50% de las urgencias quirrgicas92
. Hace ya 40 aos,
Cole93
puntualiz que la mortalidad quirrgica era 2-3 veces superior en el anciano y
que la mitad de las muertes postoperatorias estaban directamente relacionadas con la
enfermedad cardiaca.
Goldman et al33
en 1977 demostraron que las complicaciones cardiacas son una
causa importante de morbimortalidad perioperatoria en los pacientes geritricos
sometidos a ciruga abdominal o torcica no cardiaca, presentando en una serie una
incidencia del 11%.
El paciente aoso con enfermedad cardiaca preoperatoria representa un elevado
riesgo postoperatorio de inestabilidad cardiovascular. Estos pacientes son muy
susceptibles a la hipoxia, la anemia, la hipovolemia, el efecto inotropo negativo de
ciertos anestsicos y el aumento de consumo de oxgeno que provocan los temblores
postoperatorios.
La hipertensin arterial y las arritmias, fenmenos comunes en las salas de
Recuperacin Postanestsica, los disbalances metablicos y respiratorios, la incorrecta
fluidoterapia, el dolor o la excitacin, podran agravar esta situacin.
Independientemente de la edad del paciente, la frecuencia de infarto agudo de
miocardio en el postoperatorio depende de la preexistencia de arteriopata coronaria e
hipertensin 94
. Una historia mdica antigua de insuficiencia cardiaca o infarto agudo
de miocardio preoperatorio tambin juega un importante papel en el curso
hemodinmico del paciente tras la ciruga 95
.
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 54
Los factores de riesgo coronario como la hipertensin arterial, la diabetes mellitus,
el tabaquismo o la hipercolesterolemia, constituyen un grupo que, sin tener evidencia
clnica de arterioesclerosis, a excepcin de aquellos que padecen arteriopata perifrica,
poseen una probabilidad muy alta de haberla desarrollado, y por tanto, un riesgo
elevado de padecer enfermedad coronaria. Estos pacientes, basndose en las tablas del
estudio de Framingham95
presentan una probabilidad del 15% de desarrollar una
complicacin cardiaca en el plazo de 6 aos.
En el estudio de Gil et al74
los factores de riesgo cardiovasculares suponen las
enfermedades asociadas ms frecuentes que presentaron los pacientes fallecidos en el
estudio de mortalidad a dos aos, apareciendo la hipertensin arterial como un
antecedente en el 47% de los pacientes fallecidos y la diabetes mellitus en un 25% de
los pacientes fallecidos.
Segn el American College of Cardiology y la American Heart Association, de
acuerdo con la estimacin de la incidencia combinada de muerte de causa cardiaca e
infarto de miocardio no fatal, las cirugas no cardiacas se consideraron de riesgo alto (>
5%), intermedio (
Ana Mara Pascual Bellosta
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos
Pgina 55
-Endarterectoma carotdea
-Ciruga de cabeza y cuello
-Ciruga intraperitoneal o intratorcica
-Ciruga ortopdica
-Ciruga de prstata
BAJO < 1%
-Procedimientos endoscpicos
-Procedimientos superficiales
-Ciruga de cataratas
-Ciruga de mama
* Riesgo de incidencia de muerte cardiaca e infarto no fatal de miocardio
Adaptado de American College of Cardiology/American Heart Association 17,96
La American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)
clasific los factores clnicos relacionados con el riesgo cardiovascular perioperatorio en
mayores, intermedios y menores, considerando por ejemplo, que la hipertensin arterial
mal controlada slo supone un incremento menor del riesgo cardiovascular
perioperatorio.
En cambio, si existe patologa asociada como insuficiencia renal, angina estable, infarto
de miocardio previo o insuficiencia cardiaca compensada, el incremento del riesgo es
intermedio, y si hay cardiopata inestable, insuficiencia cardiaca descompensada,
arritmias significativas o valvulopatas graves, el incremento de riesgo es alto 17,96
.
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 56
TABLA 14
Factores clnicos relacionados con el riesgo cardiovascular perioperatorio
Factores mayores (Condiciones cardiacas activas):
- Sindromes coronarios inestables
.Infarto agudo de miocardio o reciente con evidencia de riesgo isquemico
importante
.Angina inestable o grave (Clase III-IV Canadian Cardiovascular Society, CCS)
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada
- Arritmias significativas
.Bloqueo auriculoventricular de alto grado
.Arritmia ventricular sistomtica en presencia de enfermedad cardiaca
.Arritmia supraventricular incluyendo fibrilacin auricular con una frecuencia media
no controlada superior a 100 latidos por minuto
- Valvulopata grave
.Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40 mmHg, rea valvular < 1 cm2
o sintomtica.
Factores intermedios:
- Angina de pecho ligera (Clase I-II de la CCS)
- Historia clnica de infarto de miocardio u ondas Q patolgicas
- Historia clnica de Insuficiencia cardiaca o ICC descompensada
- Diabetes mellitus (particularmente insulindependiente)
- Insuficiencia renal crnica con cifras de filtrado glomerular < 60 ml/min y/o
albuminuria >30 mg/gr creatinina*
Ana Mara Pascual Bellosta
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los pacientes quirrgicos
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- Enfermedad cerebrovascular
Factores menores:
- Edad avanzada (>70 aos)
- ECG normal (hipertrofia de ventriculo izquierdo, bloqueo de rama izquierda,
alteraciones del ST-T)
- Arritmia no sinusal (Fibrilacin Auricular)
- Hipertensin no controlada
Infarto de miocardio reciente:>7 dias y < 30 dias.Infarto de miocardio agudo: en los
primeros 7 das
* Modificacin segn recomendaciones de la American College of Cardiology
/American Heart Association 17,96
y la National Kidney Foundation97
** La presencia simultnea de varios predictores clnicos menores puede hacer
sospechar enfermedad coronaria, aunque no han demostrado ser predictores de riesgo
independiente de complicaciones perioperatorias
Adaptado de Sabat et al 98
Adems de las mediciones que indican los factores de riesgo clnicos, no existen en
la actualidad exmenes complementarios de laboratorio que se relacionen con las
complicaciones cardiacas perioperatorias. Estudios recientes han revelado que un
aumento plasmtico del PROPPTIDO NATRIURTICO TIPO B- TERMINAL se
relaciona con un desenlace postoperatorio adverso. El propptido natriurtico tipo B-
terminal est elevado en los pacientes con dilatacin ventricular izquierda, causada por
sobrecarga de volumen, lo que podra explicar su relacin con un pronstico
postoperatorio adverso 99
. Otros biomarcadores, como la protena C reactiva, la
hipercolesterolemia, el aumento de troponinas o la alteracin del filtrado glomerular
INTRODUCCIN
Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para
los pacientes quirrgicos Pgina 58
precisan de ms estudios para establecer su relacin con el desarrollo de complicaciones
postoperatorias.100
A continuacin se analizan los antecedentes cardiovasculares incluidos en la Nueva
Escala de Riesgo Quirrgico que a su vez se interrelacionan entre s, pudiendo coexistir
a la vez en el mismo paciente: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Insuficiencia
Cardiaca, Cardiopata Isqumica y evidencia clnica de Arterioesclerosis.
I.4.3.1.Hipertensin Arterial
La hipertensin arterial (HTA) tiene una elevada prevalencia en la poblacin
quirrgica, siendo su prevalencia del 33,6% en la poblacin que se somete a una
intervencin quirrgica y siendo superior al 60% en los pacientes mayores de 70
aos101
.
La HTA se asocia a un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias,
especialmente relacionadas con la repercusin sistmica de la hipertensin y con
oscilaciones importantes de la presin arterial durante la ciruga con una duracin
suficiente como para comprometer la perfusin de rganos102
.
La Hipertensin Arterial perioperatoria se define como la elevacin sostenida de la
Presin arterial media (PAM) superior al 20% de la presin habitual. La Hipotensin
Arterial perioperatoria como un descenso de la PAM superior al 20% de la presin
arterial habitual 103,104
.
De acuerdo con la Sociedad Europea de Hipertesin Arterial se acepta la