AMNIOCENTESIS –AMNIOCENTESIS –LÍQUIDO AMNIÓTICOLÍQUIDO AMNIÓTICO

REQUE UCANCIAL, LEYDIREQUE UCANCIAL, LEYDISÁNCHEZ PUELLES ELVIASÁNCHEZ PUELLES ELVIASEMPÉRTEGUI RUIZ EBERSEMPÉRTEGUI RUIZ EBER

SEMINARIO Nº 05:SEMINARIO Nº 05:

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

► El líquido normalmente claro que se almacena El líquido normalmente claro que se almacena en la cavidad amniótica Aumenta de manera en la cavidad amniótica Aumenta de manera cuantitativa a medida que progresa el cuantitativa a medida que progresa el embarazo hasta cerca de su término, cuando embarazo hasta cerca de su término, cuando disminuye en condiciones normales. Un disminuye en condiciones normales. Un volumen medio de alrededor de 1.000ml se volumen medio de alrededor de 1.000ml se encuentra a termino, si bien aquél varía encuentra a termino, si bien aquél varía ampliamente de unos cuantos mililitros a ampliamente de unos cuantos mililitros a varios litros en condiciones anormales varios litros en condiciones anormales (oligohidramnios y polihidramnios ) o (oligohidramnios y polihidramnios ) o hidramnios.hidramnios.

Origen del Líquido AmnióticoOrigen del Líquido Amniótico

Al inicio del embarazo el líquido se Al inicio del embarazo el líquido se produce en la membrana amniótica produce en la membrana amniótica que cubre la placenta y cordón; que cubre la placenta y cordón; también pasa a través de la piel fetal . también pasa a través de la piel fetal . Luego la principal fuente la constituirá Luego la principal fuente la constituirá la orina fetal, el líquido pulmonar fetal; la orina fetal, el líquido pulmonar fetal; además de una pequeña contribución además de una pequeña contribución de la secreción de las cavidades de la secreción de las cavidades nasales nasales

Flujo a través de Vías Flujo a través de Vías específicasespecíficas

►La producción de orina en la segunda La producción de orina en la segunda mitad de la gestación es del 30% del mitad de la gestación es del 30% del peso corporal fetal por día y la peso corporal fetal por día y la deglución del líquido amniótico es de deglución del líquido amniótico es de 20 – 25% del peso corporal fetal por 20 – 25% del peso corporal fetal por díadía

Volumen según edad Volumen según edad gestacionalgestacional

► El volúmen del El volúmen del liquido amniótico liquido amniótico aumenta conforme aumenta conforme el embarazo avanza, el embarazo avanza, tal como lo tal como lo presentamos en la presentamos en la Tabla 1; después de Tabla 1; después de las 32 semanas de las 32 semanas de gestación el gestación el promedio es de 700 promedio es de 700 – 800 ml.– 800 ml.

SEMANAS DEL EMBARAZO VOLUMEN

55

10 30

16 170 – 180

20 350

22 650

30 950

40 750

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICODEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

►Es un líquido Es un líquido claro y ligeramente claro y ligeramente amarillento que rodea el bebé dentro amarillento que rodea el bebé dentro del útero (feto) durante el embarazo y del útero (feto) durante el embarazo y que está contenido en el saco que está contenido en el saco amniótico.amniótico.

►El líquido amniótico no solamente El líquido amniótico no solamente protege al feto de lesiones y cambios protege al feto de lesiones y cambios en la temperatura, sino que también en la temperatura, sino que también circula por el feto cada 3 horas.circula por el feto cada 3 horas.

COMPOSICIÓN QUÍMICACOMPOSICIÓN QUÍMICA Al término de la gestación, la composición y los caracteres físicos del LA, se resumen de la Al término de la gestación, la composición y los caracteres físicos del LA, se resumen de la

siguiente manera: siguiente manera: ► Agua:Agua: entre el 98 al 99 %.- entre el 98 al 99 %.-

► Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgánicos e inorgánicos.- Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgánicos e inorgánicos.- Turbidez:Turbidez: aumenta con el tiempo de gestación.- aumenta con el tiempo de gestación.-

► Peso Específico: en promedio 1,0078.- Peso Específico: en promedio 1,0078.-

► Valor Crioscópico:Valor Crioscópico: de alrededor de 0,504 grados C.- de alrededor de 0,504 grados C.-

► Presión Osmótica: Presión Osmótica: de alrededor de 6,072 atmósferas a 0 grado C.- de alrededor de 6,072 atmósferas a 0 grado C.-

► Gases:Gases: pO 2 = 4 a 43 mm Hg y pCO 2 = 38 a 50 mm Hg.- pO 2 = 4 a 43 mm Hg y pCO 2 = 38 a 50 mm Hg.-

► pH:pH: desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en delante. desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en delante.

► Componentes orgánicosComponentes orgánicos► Componentes inorgánicosComponentes inorgánicos

IMPORTANCIA DEL IMPORTANCIA DEL LÍQUIDO LÍQUIDO

AMNIÓTICOAMNIÓTICO

IMPORTANCIA DEL LÍQUIDO IMPORTANCIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOAMNIÓTICO

►El líquido amniótico es un componente El líquido amniótico es un componente importante del embarazo y el importante del embarazo y el desarrollo fetal.. El líquido amniótico desarrollo fetal.. El líquido amniótico ayuda a proteger y amortiguar al feto ayuda a proteger y amortiguar al feto y es de vital importancia para el y es de vital importancia para el desarrollo de diversos órganos fetalesdesarrollo de diversos órganos fetales

funcionesfunciones

          a) Un medio en el que el feto se a) Un medio en el que el feto se mueve libremente.- mueve libremente.-      b) Es protección fetal para las      b) Es protección fetal para las agresiones externas.- agresiones externas.-      c) Mantiene una temperatura fetal      c) Mantiene una temperatura fetal uniforme.- uniforme.-      d) Protección fetal a las agresiones      d) Protección fetal a las agresiones por contracciones.- por contracciones.-

ESTUDIOS EN ESTUDIOS EN LIQUIDO LIQUIDO

AMNIOTICOAMNIOTICO

Pueden realizarse porPueden realizarse por

►Amniocentesis.Amniocentesis.

►Amnioscopía. Amnioscopía.

►Ecografía. Ecografía.

                1) Amniocentesis:1) Amniocentesis:

►Punción de la cavidad amniótica para Punción de la cavidad amniótica para obtención de LA. Los sitios de punción obtención de LA. Los sitios de punción pueden ser: pueden ser:           a) Mitad de línea umbílico-          a) Mitad de línea umbílico-púbica: púbica:

                          b)- Pequeñas partes fetales: b)- Pequeñas partes fetales: lago lago amniótico entre abdomen y miembros.amniótico entre abdomen y miembros.

                          c)- Nuca fetal:c)- Nuca fetal:

Aspecto físico del LA Aspecto físico del LA

►cristalino (inmadurez fetal).cristalino (inmadurez fetal).► con vérmix y lanugo (madurez fetal).con vérmix y lanugo (madurez fetal).► amarillo (bilirrubina aumentada).amarillo (bilirrubina aumentada).►meconial (hipoxia fetal.meconial (hipoxia fetal.► sanguinolento (muerte fetal).- sanguinolento (muerte fetal).-

Indicaciones de la Indicaciones de la amniocentésisamniocentésis

► Riesgos de cromosomopatías fetales.Riesgos de cromosomopatías fetales.► riesgos de trastornos metabólicos riesgos de trastornos metabólicos

hereditarios.hereditarios.► alfa-feto-proteína materna elevada.alfa-feto-proteína materna elevada.► evaluaciones de la salud fetal y de su evaluaciones de la salud fetal y de su

madurez.- madurez.-

Amnioscopía:Amnioscopía:

►es la observación del LA a través del es la observación del LA a través del polo ovular inferior intacto, polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo cefálico. contrastando con el polo cefálico.        

INDICACIONESINDICACIONES ( (luego de las 36 luego de las 36

semanas gestacionales)semanas gestacionales): : ►embarazo postérmino.embarazo postérmino.► diabetes.diabetes.►colestásis intrahepática.colestásis intrahepática.

      

CONTRAINDICACIONES.CONTRAINDICACIONES.► metrorrágicas del 3er. Trimestre.metrorrágicas del 3er. Trimestre.► amenaza de parto prematuro.amenaza de parto prematuro.► presentaciones no cefálicas.presentaciones no cefálicas.► condiciones inadecuadas del cuello uterino.condiciones inadecuadas del cuello uterino.► lo que ocurre en un 15 % de las primigestaslo que ocurre en un 15 % de las primigestas

        COMPLICACIONESCOMPLICACIONES► parto prematuro.parto prematuro.► infecciones ovulares. infecciones ovulares. ► metrorragias. metrorragias.

Amnioscopía:Amnioscopía:

EcografíaEcografía ► Una forma es medir un bolsillo de LA en uno o dos diámetros. Una forma es medir un bolsillo de LA en uno o dos diámetros. ► Medir los diámetros verticales de un bolsillo en cada uno de Medir los diámetros verticales de un bolsillo en cada uno de

los cuatro cuadrantes uterinos, y sumarlos, obteniendo así el los cuatro cuadrantes uterinos, y sumarlos, obteniendo así el índice de LA. índice de LA.

► Si la sumatoria se encuentra entre 10 y 20 cm, se estaría ante Si la sumatoria se encuentra entre 10 y 20 cm, se estaría ante un volumen normal de LA. un volumen normal de LA.

► Valores entre 5 y 10 cm, estaría a favor de un oligohidramnios Valores entre 5 y 10 cm, estaría a favor de un oligohidramnios moderado. moderado.

► Valores inferiores a los 5 cm, se estaría ante un Valores inferiores a los 5 cm, se estaría ante un oligohidramnios severo. oligohidramnios severo.

► Valores entre 20 y 25 cm, estarían a favor de un Valores entre 20 y 25 cm, estarían a favor de un polihidramnios moderado polihidramnios moderado

► valores de 25 cm o más, se considera polihidramniosvalores de 25 cm o más, se considera polihidramnios

Hipoplasia pulmonarHipoplasia pulmonar

► liquido amniótico escaso liquido amniótico escaso ►1) compresión del tórax por el útero 1) compresión del tórax por el útero

en ausencia de liquido amnióticoen ausencia de liquido amniótico► 2) ausencia de inhalación de liquido 2) ausencia de inhalación de liquido

hacia los alvéolos pulmonares .hacia los alvéolos pulmonares .►3) un defecto intrínseco del pulmón 3) un defecto intrínseco del pulmón

con fallo de secreción pulmonar de con fallo de secreción pulmonar de liquido.liquido.

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO

►Condiciones esencialesCondiciones esenciales► 1) una rotura a través del amnios y el 1) una rotura a través del amnios y el

corion.corion.►2) venas uterinas o endocervicales 2) venas uterinas o endocervicales

abiertas .abiertas .► 3)un gradiente de presión suficiente 3)un gradiente de presión suficiente

para forzar el paso del liquido al para forzar el paso del liquido al interior de la circulación venosainterior de la circulación venosa

► DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO..► La embolia mortal de liquido La embolia mortal de liquido

amniótico puede confirmarse por la amniótico puede confirmarse por la presencia de partículas propias del presencia de partículas propias del liquido,distribuidas irregularmente en liquido,distribuidas irregularmente en los pequeños vasos sanguíneos los pequeños vasos sanguíneos pulmonares pulmonares

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO

► Curso clínico y tratamiento Curso clínico y tratamiento

La embolia de liquido amniótico La embolia de liquido amniótico depende probablemente de la intensidad de depende probablemente de la intensidad de aquella , es razonable concluir que el aquella , es razonable concluir que el espectro clínico es variable y que la espectro clínico es variable y que la incidencia de embolia de liquido amniótico incidencia de embolia de liquido amniótico probablemente esta subestimada .cuando se probablemente esta subestimada .cuando se complica con meconio espeso , la embolia complica con meconio espeso , la embolia parece causar hipoxia aguda, disminución de parece causar hipoxia aguda, disminución de la distensibilidad pulmonar y muerte rápida. la distensibilidad pulmonar y muerte rápida.

LÍQUIDO PULMONAR LÍQUIDO PULMONAR

►Es necesario Es necesario considerar los considerar los compartimientos del compartimientos del pulmón fetal que son: pulmón fetal que son:

►La microcirculación, La microcirculación, ►El intersticio El intersticio ►Los espacios aéreos Los espacios aéreos

potenciales (los potenciales (los alvéolos después del alvéolos después del nacimiento).nacimiento).

En el feto la En el feto la respiración es respiración es intermitente, intermitente, para hacerse para hacerse continua continua después del después del

nacimiento.nacimiento.

LÍQUIDO PULMONAR LÍQUIDO PULMONAR

► El líquido intersticial que es drenado por los El líquido intersticial que es drenado por los linfáticos, tiene una concentración de linfáticos, tiene una concentración de proteína que es 100 veces superior a la que proteína que es 100 veces superior a la que se obtiene del líquido de la tráquea fetal. se obtiene del líquido de la tráquea fetal.

► El volumen del líquido que ocupa los espacios El volumen del líquido que ocupa los espacios aéreos potenciales, se incrementa de la mitad aéreos potenciales, se incrementa de la mitad de la gestación al término de la misma, en de la gestación al término de la misma, en una cantidad cinco a seis veces mayor.La una cantidad cinco a seis veces mayor.La producción horaria de líquido pulmonar de 2 producción horaria de líquido pulmonar de 2 ml/kg a la mitad se incrementa a 5 ml/kg al ml/kg a la mitad se incrementa a 5 ml/kg al término de la gestación. término de la gestación.

AAMNIOCENTESIS Nombres alternativos    Cultivo de líquido amniótico; Cultivo de células amnióticas

Definición  

 

Es un procedimiento diagnóstico prenatal común en la cual se extrae una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto para analizarla mediante la inserción de una aguja hueca a través de la pared abdominal dentro del útero con la finalidad de diagnosticar los defectos congénitos cromosómicos y genéticos ;determinar si los pulmones del feto han madurado lo suficiente para el parto ;detectar la presencia de anemia en bebés con intolerancia de Rh, y otros

Historia

La técnica de amniocentesis fue descrita en 1882 como posible tratamiento de polihidramnios; y se utilizó en el diagnóstico de iisoinmunización Rh.

En el 1952 se practicó, por primera vez, la amniocentesis, para determinar la relación entre el líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la enfermedad hemolítica Rh.

En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en fase prenatal en las células del líquido amniótico por la identificación de la cromatina X.

En 1965 se señaló la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo. Después de este año, gracias a la creación y perfeccionamiento de la amniocentesis se logró hacer el diagnóstico prenatal en el primer trimestre del embarazo.

En 1967 se informó el primer diagnóstico intrauterino de una anomalía cromosómica y, a partir de la práctica de la amniocentesis transabdominal se diagnosticó el síndrome de Down, la galactosemia y la mucopolisacaridosis.

Desde entonces se sigue utilizando esta técnica para el diagnóstico prenatal de algunas enfermedades, incluidas las genéticas. Esta técnica facilita el estudio de algunas enfermedades hereditarias a nivel de DNA, mediante técnicas de genética molecular o bioquímica genética

¿Cuándo se realiza este análisis ?

En la actualidad, la amniocentesis se utiliza con frecuencia durante el segundotrimestre de embarazo (por lo general entre 15 y 18 semanas después del último período menstrual de la mujer)  

       Forma en que se realiza el examen    Por lo general, el sitio exacto del feto se determina mediante ultrasonido. La punción se realiza en:

•condiciones asépticas•Con agujas desechables

•La esterilización de la epidermis •vejiga urinaria vacía de ser posible

Se puede aplicar un anestésico tópico o anestesia local en la piel, luego se introduce una aguja larga y delgada a través del abdomen dentro del útero. Se extrae una pequeña cantidad de líquido del saco lleno de líquido que se encuentra alrededor del feto (por lo general, alrededor de 1 cc por semana de gestación).

       Razones por las que se realiza el examen     - El examen puede detectar trastornos cromosómicos, tales como el síndrome de Down, defectos estructurales como : la espina bifida (columna abierta, en donde las vértebras no logran cerrarse), anencefalia (una afección en la que el cerebro se encuentra incompleto o no existe) ; diagnóstico de la severidad de la incompatibilidad Rh, la madurez pulmonar y muchos trastornos metabólicos hereditarios y poco comunes.

Valores normales   

El líquido debe ser claro con cromosomas normales y no debe contener bilirubina, meconio, bacterias o acetilcolinesterasa. Más de 2 mg/100ml de creatinina. Debe haber presencia de fosfatidilglicerol. Glucosa menos de 45 mg/100ml

En cuanto al aspecto físico del Liquido Amniótico obtenido, puede ser: 

- cristalino (inmadurez fetal)- con vérmix y lanugo (madurez fetal)- amarillo (bilirrubina aumentada)- meconial (hipoxia fetal)- sanguinolento (muerte fetal) 

      Riesgos    Existe una ligera posibilidad de que el feto sufra una infección o lesión e incluso una posibilidad más pequeña de aborto. Este examen se realiza particularmente cuando se sospecha un problema, de tal manera que los beneficios son superiores al riesgo.

riesgos maternos: metrorragias, infección microbiana, punción de la víscera abdominal, hemorragia feto-materna e isoinmunización.

riesgos fetales: implican pérdidas fetales o abortos, lesión fetal por punción, que se derivan de la pérdida de líquido amniótico, complicaciones del parto, complicaciones neonatales y tardías.

      Indicaciones de la amniocentésis  sSe cuentan: 

- riesgos de cromosomopatías fetales- riesgos de trastornos metabólicos hereditarios- alfafetoproteína materna elevada-  evaluaciones de la salud fetal y de su madurez EEn este sentido, el falso positivo de la alfafetoproteína es muy elevado debido a embarazo gemelar, amenaza de aborto, madres Rh negativas sensibilizadas y otros, y la amniocentesis se aplicaría, en estos casos, para determinar el cariotipo fetal.

  TIPOS DE AMNIOCENTESIS

De acuerdo con la semana de gestación en que se realicen existen 3 tipos de amniocentesis, las 2 primeras son las de mayor utilidad en el diagnóstico prenatal.

AMNIOCENTESIS PRECOZ

Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser un diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias. Las indicaciones de las amniocentesis precoz, Nadler las agrupa en 5 puntos:

•Edad materna superior a los 37 años. •Progenitor con translocaciones cromosómicas. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas. Familias con enfermedades recesivas autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnóstico sea posible a partir del líquido amniótico. Hijo anterior con defecto del tubo neural.

AMNIOCENTESIS INTERMEDIA

Entre las semanas 20 a 35, justificada, sobre todo, por un problema de inmunización Rh.

AMNIOCENTESIS TARDÍA

Después de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la gestación y del posible sufrimiento fetal. la punción se aplica una exploración ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer:

1.Gestaciones múltiples. 2.Viabilidad fetal. 3.Edad gestacional. 4.Localización de la placenta, así como del polo cefálico fetal. 5.Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o enfermedad genética.

POLIHIDRAMNIO (hidramnios)  

      Definición  El polihidramnio es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es excesiva(1.500 a 2.000 ml )Se presenta aproximadamente entre el 3 o 4 % ciento de todos los embarazos.  El polihidramnios puede ocurrir cuando el feto no puede tragar una cantidad suficiente de líquido amniótico debido a un problema gastrointestinal, neurológico o de otro tipo. 

Diagnostico  Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, el hidramnio generalmente se diagnostica con una ecografía (prueba en la que se utilizan ondas sonoras para generar una imagen de las estructuras internas) mediante la cual se miden las bolsas de líquido para calcular el volumen total. En algunos casos, la ecografía también resulta de utilidad para detectar una causa del hidramnio, tal como un embarazo múltiple o un defecto congénito.

Causas Generalmente, se debe a una producción excesiva de líquido o a la existencia de un problema con el líquido absorbido, o ambos. Entre ellos incluyen los siguientes:  Factores idiopaticos: 35% Factores maternos:   Diabetes(25%)  Factores fetales:

•Anomalías gastrointestinales que obstruyen el paso del líquido(atresias-esofagicas)•Deglución anormal ocasionada por problemas del sistema nervioso central o anormalidades cromosómicas•Síndrome transfusional gemelo-gemelo•Insuficiencia cardíaca•Infección congénita (adquirida durante el embarazo)

Problemas asociados   La cantidad excesiva de líquido amniótico puede hacer que el útero de la madre se distienda demasiado y esto puede ocasionar un trabajo de parto prematuro o la ruptura prematura de las membranas (del saco amniótico). El hidramnio también está asociado con los defectos congénitos del feto. Cuando se rompe el saco amniótico, las grandes cantidades de líquido provenientes del útero pueden aumentar el riesgo de desprendimiento de la placenta (separación prematura de la placenta ) o de prolapso del cordón umbilical (cuando el cordón atraviesa el cuello uterino), lo que puede ocasionar su compresión. 

O 

  Definición El oligohidramnio es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es insuficiente(menos de 400 ml ). Se presenta en aproximadamente el 4 % de todos los embarazos.

OLIGOHIDRAMNIO

Diagnostico  

A demás del examen físico y los antecedentes médicos completos, el oligohidramnio generalmente se diagnostica con una ecografía. Pueden medirse las bolsas de líquido amniótico para calcular la cantidad total del mismo. Mediante la ecografía también se puede observar el crecimiento fetal, la estructura de los riñones y el tracto urinario y detectar la orina en la vejiga del feto. Pueden realizarse estudios de flujo por Doppler (un tipo de ecografía que se utiliza para medir el flujo sanguíneo) con el fin de estudiar las arterias de los riñones.

Causas   Existen varias causas del oligohidramnio. Generalmente, está ocasionado por trastornos que inhiben o reducen la producción de líquido amniótico. Los factores relacionados con el oligohidramnio incluyen los siguientes: 

•Ruptura prematura de membranas (antes del trabajo de parto)•Retardo del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal deficiente)•Embarazo fuera de término•Defectos congénitos, especialmente malformaciones de los riñones y del tracto urinario•Síndrome transfusional gemelo-gemelo •Agenesia renal•Se asociado a la exposición a inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Problemas asociados

 El líquido amniótico es importante para el desarrollo de los órganos del feto, especialmente los pulmones. La cantidad insuficiente de líquido durante períodos prolongados puede ocasionar un desarrollo anormal o incompleto de los pulmones llamado hipoplasia pulmonar. La restricción del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal pobre) también está relacionada con las cantidades reducidas de líquido amniótico. El oligohidramnio puede ser una complicación en el momento del parto, aumentando el riesgo de compresión del cordón umbilical y de aspiración de meconio espeso (primera defecación del bebé).