Amnio to Mia

Amniotoma para acortar el trabajo de parto espontneoSmyth RMD, Alldred SK, Markham CReproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIN.................................................................................................................................................................9 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................12 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................12 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12 TABLAS......................................................................................................................................................................15 Characteristics of included studies.....................................................................................................................15 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22 CARTULA................................................................................................................................................................23 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................25 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................27 01 Amniotoma versus no amniotoma...............................................................................................................27 01 Duracin del perodo dilatante................................................................................................................27 02 Cesrea..................................................................................................................................................28 Satisfaccin materna con la experiencia del parto......................................................................................28 21 Puntuacin de Apgar menor de 7 a los 5 minutos..................................................................................29 05 Duracin del perodo expulsivo..............................................................................................................30 06 Trabajo de parto disfuncional..................................................................................................................30 07 Uso de alivio del dolor - epidural/narcticos...........................................................................................31 08 Estimulacin ocitcica............................................................................................................................32 09 Parto vaginal instrumentado...................................................................................................................33 10 Cesrea por sufrimiento fetal..................................................................................................................33 11 Cesrea por trabajo de parto prolongado...............................................................................................34 13 Hemorragia postparto.............................................................................................................................34 16 Procidencia de cordn............................................................................................................................34 17 Infeccin materna...................................................................................................................................35 18 Mortalidad materna................................................................................................................................35 22 Trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal (perodo expulsivo)................................35Amniotoma para acortar el trabajo de parto espontneo

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Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

NDICE DE MATERIAS

23 Ingreso a la unidad de neonatologa de cuidados especiales/unidad de cuidados intensivos neonatales.36 24 Trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal (perodo dilatante).................................36 25 Sndrome de aspiracin de meconio......................................................................................................37 26 Acidosis definida como un pH de la sangre umbilical < 7,2...................................................................37 27 Muerte perinatal.....................................................................................................................................38 28 Ictericia neonatal....................................................................................................................................39 29 Crisis convulsivas (recin nacido)..........................................................................................................40 30 Sndrome de dificultad respiratoria.........................................................................................................40 31 Fractura..................................................................................................................................................41 32 Hemorragia intracraneal.........................................................................................................................41 33 Cefalohematoma....................................................................................................................................41 02 Anlisis de sensibilidad con exclusin de estudios con ocultacin de la asignacin inadecuada (c)............42 01 Duracin del perodo dilatante................................................................................................................42 02 Cesrea..................................................................................................................................................43 04 Puntuacin de Apgar menor de 7 a los 5 minutos..................................................................................44

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Amniotoma para acortar el trabajo de parto espontneo


Amniotoma para acortar el trabajo de parto espontneoSmyth RMD, Alldred SK, Markham CEsta revisin debera citarse como: Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotoma para acortar el trabajo de parto espontneo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 13 de julio de 2007

RESUMEN Antecedentes La rotura artificial e intencional de membranas durante el trabajo de parto, a veces llamada amniotoma o 'romper aguas', es uno de los procedimientos ms utilizados en la prctica moderna de la obstetricia y la partera. El objetivo primario de la amniotoma es acelerar las contracciones y, de este modo, acortar la duracin del trabajo de parto. Sin embargo, existen dudas respecto a los efectos adversos no intencionales sobre la mujer y el recin nacido. Objetivos Determinar la efectividad y la seguridad de la amniotoma sola para (1) el acortamiento sistemtico de todos los trabajos de parto de comienzo espontneo, y (2) el acortamiento de los trabajos de parto de comienzo espontneo pero prolongados. Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 marzo 2007). Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios que comparaban amniotoma sola versus intencin de preservar las membranas. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios. Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores evaluaron los estudios identificados para su inclusin. Ambos autores extrajeron los datos. El anlisis primario se realiz del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Resultados principales Esta revisin incluy 14 estudios con 4 893 mujeres. No hubo pruebas de diferencias estadsticas en la duracin del perodo dilatante (diferencia de medias ponderada -20,43 minutos, intervalo de confianza [IC] del 95%: -95,93 a 55,06), ni en la satisfaccin materna con la experiencia del parto (diferencia de medias estandarizada 0,27; IC del 95%: -0,49 a 1,04) ni en la puntuacin de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos (RR 0,55; IC del 95%: 0,29 a 1,05). La amniotoma se asoci con un mayor riesgo de parto por cesrea comparada con las mujeres del grupo de control, aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa (RR 1,26; IC del 95%: 0,98 a 1,62). No hubo concordancia entre los artculos en cuanto al momento de la amniotoma durante el trabajo de parto en trminos de dilatacin cervical. Conclusiones de los autores De acuerdo con los resultados de esta revisin, no es posible recomendar la introduccin de la amniotoma sistemtica como parte del tratamiento y el cuidado durante el trabajo de parto. Se recomienda que las pruebas presentadas en esta revisin estn disponibles para las mujeres a quienes se les ofrece la amniotoma, y podran resultar tiles como base para la discusin, y para las decisiones tomadas entre las pacientes y los cuidadores.

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RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Las pruebas no apoyan la rotura de aguas como prctica habitual para las mujeres en trabajo de parto espontneo El objetivo de romper las aguas (tambin conocido como rotura artificial de membranas o amniotoma), es acelerar y fortalecer las contracciones y, de este modo, acortar la duracin del trabajo de parto. Se realiza una puncin de las membranas con un gancho de asa larga, similar a una aguja de crochet, durante el tacto vaginal y el lquido amnitico fluye hacia afuera. Se cree que la rotura de las membranas libera productos qumicos y hormonas que estimulan las contracciones. Durante los ltimos aos, la amniotoma ha sido la prctica estndar en muchos pases de todo el mundo. En algunos centros se recomienda y se realiza sistemticamente en todas las mujeres, y en muchos centros se la practica en mujeres con trabajos de parto prolongados. Sin embargo, son escasas las pruebas de que un trabajo ms corto resulte beneficioso para la madre o el recin nacido. Existen algunos riesgos potenciales importantes, aunque excepcionales, asociados con la amniotoma, incluidos los problemas con el cordn umbilical o la frecuencia cardaca del recin nacido. La revisin de los estudios evalu el empleo sistemtico de la amniotoma en todos los trabajos de parto de comienzo espontneo. Tambin evalu el empleo de la amniotoma en los trabajos de parto de comienzo espontneo que luego se prolongaron. Se identificaron 14 estudios con 4 893 mujeres, ninguno de stos evalu si la amniotoma aumentaba el dolor de las mujeres durante el trabajo de parto. Las pruebas no revelaron ningn acortamiento en la duracin del perodo dilatante pero s un posible aumento de las cesreas. No se recomienda la amniotoma sistemtica para los trabajos de parto de evolucin normal ni en los trabajos de parto prolongados.

ANTECEDENTES La rotura artificial e intencional de membranas durante el trabajo de parto, a veces llamada amniotoma o 'romper aguas', es uno de los procedimientos ms utilizados en la prctica moderna de la obstetricia y la partera. Se introdujo a mediados del siglo XVIII, y fue descrito por primera vez en 1756 por un obstetra ingls, Thomas Denman (Calder 1999). Si bien destac la confianza en el proceso natural del trabajo de parto, reconoci que la rotura de las membranas sera necesaria para inducir o acelerar el mismo (Dunn 1992). A partir de entonces, la popularidad de la amniotoma como procedimiento ha variado con el transcurso del tiempo (Busowski 1995), ms recientemente ha pasado a convertirse en una prctica frecuente en muchas unidades de maternidad del Reino Unido e Irlanda (Downe 2001; Enkin 2000a; O'Driscoll 1993) y en algunos pases en desarrollo (Camey 1996; Chanrachakul 2001; Rana 2003)). El objetivo primario de la amniotoma es acelerar las contracciones y, de este modo, acortar la duracin del trabajo de parto. Para realizar una amniotoma, el profesional realiza un tacto vaginal para identificar el cuello uterino y las membranas con los dedos. El profesional excluye la presencia de vasos sanguneos a travs de las membranas (vasa previa) y se asegura de que la cabeza del feto est bien posicionada en la pelvis y no est a ms de dos estaciones por encima de las espinas citicas. Luego se realiza una puncin en las membranas con un gancho de asa larga (parecido a una aguja de crochet) y se rompen las membranas con los dedos. No queda claro de qu manera la amniotoma acelera el trabajo de parto. Se cree que cuando se rompen las membranas, aumenta la produccin y liberacin de prostaglandinas y oxitocina, originando contracciones ms fuertes y una dilatacin cervical ms rpida (Busowski 1995)). En los aos treinta, Eastman sugiri que la 'bolsa de agua' que rodea al feto desempeaba un papel fundamental en la dilatacin cervical y que por lo tanto era imprescindible para el trabajo de parto normal (Busowski 1995). A partir de entonces el concepto de una 'bolsa protectora' alrededor del feto que amortigua y protege al nio de las grandes fuerzas de las contracciones uterinas, y que adems ayudan con la dilatacin cervical, ha sido ampliamente apoyado (Caldeyro-Barcia 1972; Robertson 1997). Vincent 2005 postul que la protrucin de las membranas hacia el introito vaginal sirve para comenzar a elongar el perineo antes de que se corone la cabeza. La presin de las membranas intactas contribuye con la maduracin, el borramiento (adelgazamiento y acortamiento) y la dilatacin del cuello uterino. La presin ejercida por las membranas estimula el aumento de oxitocina de manera similar a la presin de la presentacin fetal (Vincent 2005)). Las membranas que rodean al feto estn compuestas de dos capas: un amnios interno (ms prximo al feto) y un corion externo (ms prximo al revestimiento del tero grvido, tambin conocido como decidua). Se cree que el adelgazamiento y el acortamiento del cuello uterino ocurren en respuesta a la prostaglandina PGE2, producida tanto por el amnios durante el embarazo como por el propio cuello uterino a trmino. Durante el embarazo el corion representa una barrera de proteccin entre el amnios y el cuello uterino. El corion produce una enzima llamada prostaglandina deshidrogenasa (PDHG), que degrada la PGE2; lo que previene la maduracin del cuello uterino y evita un trabajo de parto inadecuado y prematuro.

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Se ha postulado que en los embarazos a trmino, la porcin de corion en contacto directo con la abertura del cuello uterino libera menos PDHG. Esto permite que las prostaglandinas del amnios entren en contacto con el cuello uterino, originando la maduracin y el borramiento del cuello (Van Meir 1997)). Por lo tanto, si se efecta una amniotoma se pierde la influencia de estas prostaglandinas sobre el cuello uterino. Esto explicara, en parte, por qu una amniotoma realizada demasiado temprano (o sea, cuando la mujer posee menos de 3 cm de dilatacin), puede resultar contraproducente y enlentecer el proceso de trabajo de parto. Tambin se ha postulado el mecanismo inverso: empleo de amniotoma como un mtodo para estimular los trabajos de parto complicados y prolongados (Enkin 2000b). Muchos mdicos promueven la amniotoma basados en la presuposicin clnica de que aumenta las contracciones uterinas y, de ese modo, mejora la evolucin del parto (Frigoletto 1995), especialmente en las mujeres con trabajo de parto prolongado (Bohra 2003). El trabajo de parto prolongado posiblemente sea un causa importante de morbilidad materna y contribuye significativamente con el medio milln de mujeres que mueren anualmente a causa del parto (WHO 2004). La hemorragia y la infeccin, estrechamente asociadas con los trabajos de parto prolongados, son otras de las causas principales de mortalidad materna (Neilson 2003)). Por tal motivo, la amniotoma puede ser de particular importancia para las mujeres de pases en desarrollo, quienes reciben el mayor impacto de la morbilidad y la mortalidad asociadas con los trabajos de parto prolongados. Adems de emplear la amniotoma como mtodo de acortamiento del trabajo de parto, muchos profesionales lo consideran til para introducir dispositivos internos de monitorizacin fetal, como el electrodo en el cuero cabelludo fetal o el catter de presin intrauterina. Tambin permite la visualizacin del lquido amnitico para detectar lquido amnitico teido de meconio y as identificar posibles factores de compromiso fetal (Clements 2001). Se ha sugerido que la informacin que brinda la calidad del lquido amnitico es limitada, ya que el lquido amnitico teido de meconio est presente en hasta 20% de los embarazos normales al trmino (Gibb 1992)). Para poder evaluar el empleo de la amniotoma para acelerar el trabajo de parto espontneo, es importante reconocer qu se entiende por duracin normal del trabajo de parto. La confirmacin de la evolucin del trabajo de parto est determinada por la identificacin del aumento de la dilatacin cervical y el borramiento del cuello (Enkin 2000a; Neilson 2003). La definicin proporcionada por la Organizacin Mundial de la Salud para las mujeres primparas es que ms de 18 horas de trabajo de parto se considera prolongado (Kwast 1994)). Con el protocolo de tratamiento activo del trabajo de parto, introducido por O'Driscoll y Meagher hace ms de 30 aos en Dublin, la amniotoma ha sido rpida y ampliamente aceptada

por algunos mdicos como parte de un paquete de medidas para garantizar que las mujeres no estn en trabajo de parto durante ms de 12 horas (O'Driscoll 1993)). Un estudio que abord las percepciones sobre la duracin del trabajo de parto de las parteras tradicionales de Mxico hall que un 29% pensaba que el trabajo de parto de una primpara normalmente duraba unas 13 horas, y un 74% manifest que el trabajo de parto de una mujer multpara podra durar entre cuatro y ocho horas, pero no ms de diez horas (Camey 1996). Otro pas en desarrollo (Tailandia) determin que el trabajo de parto normal no debera exceder las 12 horas (Chanrachakul 2001)). Como la definicin de normalidad parece ser imprecisa, con las correspondientes variaciones en la prctica, todava no se ha llegado a un consenso entre parteras y obstetras como para proporcionar una definicin de normalidad. Por ejemplo, existe un escaso acuerdo en cuanto a la 'normalidad' de una primigrvida en trabajo de parto con una evolucin lenta pero constante durante 20 horas sin compromiso materno ni fetal (Neilson 2003). Tampoco se sabe mucho acerca de la importancia de la duracin del trabajo de parto para la mayora de las mujeres (Impey 1999). Reducir la duracin del trabajo de parto quiz no sea un efecto deseado por la totalidad de las mujeres. Algunas posturas sostienen que la duracin y la evolucin del trabajo de parto no deberan basarse en la premisa de que todos los trabajos de parto son iguales, sino en el bienestar de la madre y el recin nacido (Jowitt 1993; Robertson 1997)). El trabajo de parto prolongado, en ltima instancia, podra asociarse con el parto por cesrea y de pH bajo en el cordn umbilical del feto. La amniotoma se utiliza sobre la base de que acortar la duracin del trabajo de parto resulta beneficioso, con una notable escasa consideracin por los posibles efectos adversos asociados. Las pruebas a favor o en contra de esta presuposicin son limitadas. Si bien existen varios riesgos tericos como consecuencia de la amniotoma, son pocos los estudios que revelan riesgos considerables. Las posibles complicaciones incluyen: procidencia de cordn, compresin del cordn umbilical y deceleraciones de la frecuencia cardaca fetal, aumento de la tasa de infeccin ascendente, hemorragia de los vasos fetales o placentarios y molestias por el propio procedimiento (Busowski 1995). Los datos de los estudios indican que la amniotoma temprana aumenta la frecuencia por hora de las desaceleraciones variables y graves de la frecuencia cardaca fetal sin indicios de efectos adversos sobre el resultado neonatal (Fok 2005; Goffinet 1997). En las zonas con una elevada prevalencia de infeccin por VIH, se considera prudente dejar las membranas intactas la mayor cantidad de tiempo posible para reducir la transmisin perinatal del VIH (WHO 2006). En condiciones normales, en el 70% de los casos las membranas permanecen intactas hasta el momento de dilatacin completa (Stewart 1995)).

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Adems de los riesgos fsicos asociados con la amniotoma, tambin hay que considerar los efectos psicolgicos (Clements 2001). La investigacin dirigida al consumidor ms importante de Reino Unido que investigaba las actitudes de las mujeres frente al procedimiento de amniotoma revel que a ciertas mujeres las intranquiliza ms extraer la bolsa de lquido amnitico que protege y amortigua la cabeza del feto que el dolor o la duracin del trabajo de parto (NCT 1989). Algunas mujeres se quejan de que la amniotoma les hace perder el control durante el trabajo de parto (Robinson 2000). Sin embargo, otros estudios (Impey 1999) han concluido que las mujeres prefieren los trabajos de parto ms breves y ponen escasa resistencia a la intervencin (amniotoma) que colabora para lograr dicho fin. Se invita a los lectores a consultar las siguientes revisiones sistemticas Cochrane para obtener mayor informacin acerca de la rotura artificial de membranas: 'Amniotoma sola para la induccin del trabajo de parto' (Bricker 2000), 'Amniotoma ms oxitocina intravenosa para la induccin del trabajo de parto' (Howarth 2001), 'Estrgenos solos o con amniotoma para la maduracin cervical o la induccin del trabajo de parto' (Thomas 2001)). OBJETIVOS Determinar la efectividad y la seguridad de la amniotoma sola para (1) el acortamiento sistemtico de todos los trabajos de parto de comienzo espontneo, y (2) el acortamiento de los trabajos de parto de comienzo espontneo, pero que se prolongaron. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios que comparaban amniotoma sola versus intencin de preservar las membranas. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios. Tipos de participantes Embarazadas de feto nico independientemente del nmero de partos y de la gestacin al ingresar al ensayo, en trabajo de parto espontneo. Tipos de intervencin Amniotoma versus intencin de preservar las membranas (sin amniotoma). Tipos de medidas de resultado Medidas de resultado primarias (1) Duracin del perodo dilatante (minutos); (2) cesrea; (3) satisfaccin materna con la experiencia del parto;

(4) puntuacin de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos o menor que cuatro al minuto. Medidas de resultado secundarias Maternas (5) Duracin del perodo expulsivo (minutos); (6) trabajo de parto disfuncional (sin mejora en la dilatacin cervical a las dos horas o contracciones uterinas ineficaces [segn la definicin de los revisores]); (7) uso de alivio del dolor; (8) estimulacin oxitcica y dosis utilizadas; (9) parto vaginal instrumentado; (10) cesrea por sufrimiento fetal; (11) cesrea por trabajo de parto prolongado; (12) hemorragia prenatal (segn la definicin de los revisores); (13) hemorragia puerperal (segn la definicin de los revisores); (14) sensacin percibida de control deficiente durante el trabajo de parto; (15) lactancia materna no establecida (segn la definicin de los revisores); (16) efectos adversos de la amniotoma: procidencia de cordn, infeccin; (17) traumatismo perineal que requiere sutura; (18) mortalidad o morbilidad materna grave; (19) hiperestimulacin uterina; (20) depresin puerperal (segn la definicin de los revisores); (21) trastorno por estrs postraumtico (segn la definicin de los revisores); (22) intervalo entre la rotura artificial de membranas y el nacimiento. Fetales/neonatales (23) Ingreso a la unidad neonatal de cuidados intensivos o de cuidados especiales; (24) trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal; (25) sndrome de aspiracin de meconio; (26) acidosis definida como un pH de la sangre umbilical < 7,2; (27) morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal (p.ej. infeccin, ictericia, crisis convulsivas, sndrome de dificultad respiratoria, transmisin de VIH, traumatismo obsttrico [cefalohematoma] discapacidad infantil). Econmicas (28) Duracin de la estancia hospitalaria despus del parto; (29) coste de la estancia hospitalaria. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto mediante contacto con el Coordinador de Bsqueda de Ensayos (30 marzo de 2007).

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El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante: (1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); (2) bsquedas mensuales en MEDLINE; (3) bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos; (4) bsqueda semanal de concienciacin actual de 36 revistas adicionales adems de alertas mensuales por correo electrnico de BioMed Central. Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resmenes de los congresos, as como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada, se pueden encontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios", dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente, se les asigna un cdigo (o cdigos) dependiendo del tema. Los cdigos estn relacionados con los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisin, utilizando estos cdigos en lugar de palabras clave. No se aplic ninguna restriccin de idioma. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de estudios Dos revisores (Rebecca Smyth [SR], Sarah K Alldred [SKA]) evaluaron la inclusin de todos los estudios elegibles identificados como resultado de la estrategia de bsqueda. Los desacuerdos se resolvieron mediante la discusin y la revisin conjunta de los datos del artculo y la discusin originales. Evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios incluidos La validez de cada ensayo se evalu mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemticas de Intervenciones (Higgins 2005)). Se describen los mtodos usados para la generacin de la secuencia de asignacin al azar de cada ensayo. (1) Sesgo de seleccin (ocultacin de la asignacin) Cada ensayo recibi una puntuacin de calidad, mediante los siguientes criterios: (A) ocultacin adecuada de la asignacin: como la asignacin al azar por telfono, sobres opacos cerrados y numerados de forma consecutiva; (B) no est claro si la ocultacin de la asignacin fue adecuada: como una lista o tabla, sobres cerrados, o cuando el estudio no informa el mtodo de ocultacin;

(C) ocultacin de la asignacin inadecuada: como el uso de una lista abierta de tablas de nmeros aleatorios, nmeros de historia clnica, fechas de nacimiento o das de la semana. (2) Sesgo de realizacin (cegamiento de participantes, investigadores y evaluadores de resultado) Se evalu el cegamiento segn los siguientes criterios: (A) cegamiento de las participantes (s/no/incierto); (B) cegamiento del cuidador (s/no/incierto); (C) cegamiento de la evaluacin de resultados (s/no/incierto). (3) Sesgo de desercin (prdida de participantes, por ejemplo, retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) El cumplimiento del seguimiento se evalu mediante los siguiente criterios: (A) menos del 5% de prdida de participantes; (B) entre 5% y 9,9% de prdida de participantes; (C) entre 10% y 19,9% de prdida de participantes; (D) ms del 20% de prdida de participantes. Extraccin y administracin de los datos Se dise un formulario para extraer los datos. Dos revisores (SR, SKA) extrajeron los datos con el formulario acordado. Las discrepancias se resolvieron mediante discusin. Se utiliz el programa informtico Review Manager (RevMan 2003) para introducir por duplicado todos los datos. Si la informacin era poco clara con respecto a cualquiera de los aspectos anteriores, se intent establecer contacto con los autores de los informes originales para obtener detalles adicionales. Medidas del efecto del tratamiento El anlisis estadstico se realiz mediante RevMan 2003. Cuando los ensayos fueron suficientemente similares se utiliz un metanlisis de efectos fijos para combinar los datos, en ausencia de heterogeneidad significativa. Datos dicotmicos Para los datos dicotmicos se presentaron los resultados como riesgo relativo resumido con intervalos de confianza del 95%. Datos continuos Para los datos continuos se plane usar la diferencia de medias ponderada si los resultados se medan de la misma manera entre los ensayos. Se utiliz la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que evaluaron la misma medida de resultado, pero con diferentes mtodos. En caso de existir asimetra se habra informado al respecto. Tratamiento de los datos que faltaban Los datos se analizaron sobre la base del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Por lo tanto, todas las participantes con datos disponibles se habran incluido en el anlisis como parte del grupo al que fueron asignadas, independientemente de que hayan recibido o no la intervencin asignada. Si en los informes originales las participantes no hubieran sido analizadas en el grupo al que fueron asignadas al azar, y si hubiera

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suficiente informacin en el informe del estudio, se habra tratado de reincorporarlos al grupo correspondiente. Nmeros de unidad de anlisis Ensayos aleatorios por grupos ("clusters") Las futuras actualizaciones incluirn en los anlisis a los ensayos de asignacin al azar por grupos junto con los ensayos de asignacin al azar individual que se hayan encontrado. Los tamaos de las muestras se ajustarn con los mtodos descritos en Gates 2005 mediante una estimacin del coeficiente de correlacin intragrupal (CCI) derivado del ensayo (de ser posible) o de otra fuente. Si se utilizan CCI de otras fuentes, se informar al respecto y se realizarn anlisis de sensibilidad para investigar el efecto de la variacin en el ICC. En caso de hallar ensayos con asignacin al azar tanto por grupos como de forma individual, se program sintetizar la informacin relevante. Se considerar razonable combinar los resultados de ambos s existe escasa heterogeneidad entre los diseos de estudio, y la interaccin entre el efecto de la intervencin y la eleccin de la unidad de asignacin al azar se considera poco probable. Tambin se reconocer la heterogeneidad en la unidad de asignacin al azar y se realizar un metanlisis aparte. Por lo tanto, tambin se realizar el metanlisis en dos partes. Evaluacin de la heterogeneidad Se aplicaron las pruebas de heterogeneidad entre los ensayos con la estadstica I cuadrado. Se identificaron elevados niveles de heterogeneidad entre los ensayos (ms del 50%), y se examin a travs de anlisis de subgrupos preespecificados adems de realizar el anlisis de sensibilidad. Se utiliz un metanlisis de efectos aleatorios a modo de resumen global, cuando se consider apropiado. Anlisis de subgrupos Se planific realizar los siguientes anlisis de subgrupos: nmero de partos: mujeres primigrvidas comparadas con mujeres con hijos; modalidad de parto anterior: cesrea comparada con parto vaginal y sin parto anterior; perodo del trabajo de parto: menos de 3 cm de dilatacin en el momento de la amniotoma comparado con 3 cm o ms; vigilancia fetal: monitorizacin cardaca fetal continua versus intermitente; alivio del dolor: farmacolgico versus no farmacolgico; indicacin para la intervencin: trabajo de parto disfuncional versus prctica de rutina o compromiso fetal; posicin durante el trabajo de parto: mvil versus movimiento restringido en mujeres sin epidural. Anlisis de sensibilidad Se planific realizar los siguientes anlisis de sensibilidad: para las medidas de resultado primarias, con la exclusin de los ensayos donde ms de 30% de las mujeres no recibi el tratamiento asignado;

segn la calidad del ensayo, con exclusin de los ensayos con asignacin de la ocultacin claramente inadecuada (calificacin C). DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Esta revisin incluy 14 ensayos (24 publicaciones), con un total de 4 893 mujeres. Los tres ensayos ms amplios que se incluyeron (Fraser 1993; Johnson 1997; UK Amniotomy 1994; constaban de 925, 940 y 1 463 mujeres respectivamente), se realizaron en el Reino Unido. Ocho ensayos incluyeron mujeres tanto nulparas como multparas, y seis slo a nulparas. Trece ensayos slo consideraron elegibles a mujeres con una edad gestacional de al menos 36 semanas. El otro ensayo (Garite 1993) utiliz un peso fetal estimado de 2 500 a 4 000 gramos. Doce ensayos compararon la amniotoma con la intencin de preservar las membranas (sin amniotoma) sola. Dos ensayos (Barrett 1992; Stewart 1982) compararon la amniotoma con la intencin de preservar las membranas pero si las membranas todava estaban intactas en el momento de la dilatacin completa se realiz una amniotoma. Algunos criterios de elegibilidad difirieron notablemente entre los estudios, por ejemplo la dilatacin cervical en el momento de la asignacin al azar. Este criterio oscil entre la amniotoma inmediata, independientemente de la dilatacin cervical, y la amniotoma con dilatacin cervical completa. Un ensayo excluy a las mujeres que no lograron un parto vaginal espontneo normal sin el empleo de oxitocina (Laros 1972)). Ninguna de las medidas de resultado fue informada sistemticamente por todos los ensayos. Las medidas de resultado maternas informadas con mayor frecuencia fueron las relacionadas con la modalidad del parto (cesrea y parto vaginal instrumentado), el empleo de oxitocinas, el empleo de analgesia y la duracin del perodo expulsivo. Solamente dos ensayos informaron la satisfaccin materna con la experiencia del parto (Blanch 1998; Fraser 1991)). La medida de resultado neonatal informada con mayor frecuencia fue la puntuacin de Apgar menor que siete a los cinco minutos (cinco ensayos). Ningn ensayo inform medidas de resultado econmicas. Los estudios eran predominantemente de centro nico (n = 11), y la mayora se realizaron en el Reino Unido, EE.UU. y Canad. Ver tabla 'Caractersticas de los estudios incluidos' y 'Caractersticas de los estudios excluidos' para los detalles de los estudios individuales. CALIDAD METODOLGICA Se excluyeron cuatro ensayos: dos por ser cuasialeatorios, un ensayo investig la amniotoma para la induccin y un ensayo investig el efecto de la amniotoma en el trazado electrocardiogrfico fetal en lugar de durante el trabajo de parto espontneo.

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Todos los estudios incluidos en la revisin eran aleatorios. Los mtodos de asignacin al azar eran claros en ocho estudios y poco claros en seis. Los mtodos de asignacin al azar claros incluan las tablas de nmeros aleatorios, los generadores de nmeros aleatorios y la asignacin al azar con un sistema informtico (que inclua nmeros aleatorios) (Ajadi 2006; Blanch 1998; Franks 1990; Garite 1993; Johnson 1997; Laros 1972; UK Amniotomy 1994). Uno de los ocho estudios emple una asignacin al azar en bloques no estratificada (mtodo Zelen) (Fraser 1991)). Segn la descripcin de seis ensayos, la ocultacin de la asignacin fue adecuada (Ajadi 2006; Barrett 1992; Blanch 1998; Fraser 1991; Fraser 1993; UK Amniotomy 1994). Tres ensayos (Franks 1990; Garite 1993; Laros 1972) utilizaron sobres cerrados y no se inform si eran opacos. Un ensayo (Wetrich 1970) hizo un sorteo cegado para asignar al azar a las pacientes. En los restantes cuatro ensayos, no se proporcion informacin sobre la ocultacin de la asignacin y por lo tanto se clasificaron como poco claros. Debido a la naturaleza de la intervencin no fue posible cegar a las mujeres ni a los cuidadores. En un ensayo, (Johnson 1997), el evaluador de resultados (estadstico) fue cegado a la asignacin. En dos ensayos, (Fraser 1991; Fraser 1993), los evaluadores de resultados se cegaron a la asignacin slo cuando se investigaron los resultados de la frecuencia cardaca fetal. Todos los ensayos informaron un 100% de seguimiento con la excepcin de Barrett 1992, el cual obtuvo un 90% de seguimiento de la poblacin de estudio. En general, la calidad de los estudios incluidos fue variable. Varios trabajos informaron problemas especficos con el reclutamiento y la asignacin al azar. Adems, hubo superposicin de datos entre algunos de los trabajos incluidos. En un trabajo, se tom la decisin de interrumpir el ensayo con un reclutamiento de tan slo la mitad de las mujeres, debido al bajo ritmo de reclutamiento (Blanch 1998)). En el trabajo de Barrett (Barrett 1992), se perdieron varias tarjetas de asignacin al azar debido a que se asignaron a las pacientes antes del diagnstico de trabajo de parto establecido. Estas pacientes fueron dadas de alta sin registrar los nombres y sin ninguna constancia de que se haya efectuado la intervencin asignada, por lo tanto al reingresar no recibieron el tratamiento asignado al azar. Fue imposible determinar si esto fue accidental o intencional. Se introdujo un sistema ms riguroso que garantizaba el mantenimiento de un registro de cada tarjeta extrada. Por lo tanto, las mujeres asignadas al azar antes de entrar en trabajo de parto establecido recibieron la intervencin asignada durante el reingreso. Los resultados se analizaron despus de la introduccin de este sistema (120 mujeres), y se compararon con los resultados de la poblacin de estudio completa (362 mujeres). Los hallazgos observados en la comparacin fueron que en la poblacin completa haba una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos de control y de amniotoma para la prevalencia de

deceleraciones en la frecuencia cardaca fetal y la tasa de analgesia epidural. En el grupo reclutado tras la introduccin del sistema nuevo, no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos para estas medidas de resultado, aunque se observ la misma tendencia. El ensayo colaborativo del grupo de amniotoma del Reino Unido (UK Amniotomy 1994) y las primparas incluidas en el trabajo de Johnson (Johnson 1997) son el mismo ensayo. El grupo de Johnson, con cede en St James, en Leeds, tambin incluy mujeres multparas. Para permitir el cumplimiento del informe de los datos de todas las medidas de resultado presentadas, se extrajeron los datos de las primparas a partir del trabajo de Johnson, ya que no fue fcil extraer la informacin de ciertas medidas de resultado informadas sobre las multparas solamente. Para prevenir la duplicidad de los datos, se realiz una verificacin exhaustiva de dicha informacin contra los datos presentados en el trabajo de amniotoma del Reino Unido para poder obtener datos certeros del trabajo de amniotoma del Reino Unido con exclusin de los datos de Johnson. Se observ a partir de los informes del ensayo UK Amniotomy 1994 y Johnson 1997, que en St James el programa informtico asign al azar a las mujeres en una relacin 4:3 (amniotoma:control). Esta diferencia se debi a un error del programa informtico. En el trabajo de Johnson se inform que este error no afectara las conclusiones del estudio y que el efecto sobre el poder estadstico era pequeo. No hubo informacin detallada en ninguno de los informes de los dems estudios incluidos con respecto a las cuestiones de calidad. RESULTADOS La revisin incluy 14 estudios (24 publicaciones) con 4 893 mujeres. Se encontraron datos disponibles para todas las medidas de resultado primarias. Cabe sealar que muchas de las mujeres asignadas al grupo de control (intencin de preservar las membranas) efectivamente recibieron una amniotoma en alguno de los perodos del trabajo de parto. Medidas de resultado primarias Duracin del perodo dilatante (minutos) Cinco ensayos con 1 127 mujeres informaron esta medida de resultado. Se observaron niveles de heterogeneidad elevados (I2 > 50%) y no hubo ensayos con inadecuada ocultacin de la asignacin. Por lo tanto se implement un modelo de efectos aleatorios. No hubo reduccin estadsticamente significativa de la duracin del perodo dilatante (diferencia de medias ponderada [DMP] -20,43 minutos, intervalo de confianza [IC] del 95%: -95,93 a 55,06). Al examinar los subgrupos de primparas solas y multparas solas, tampoco hubo diferencias estadsticamente significativas (DMP de las primparas -57,93

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minutos, IC del 95%: -152,66 a 36,80; DMP de las multparas 23,10 minutos, IC del 95%: -50,89 a 97,09). Cesrea Nueve ensayos con 4 370 mujeres informaron esta media de resultado. Las mujeres del grupo de amniotoma posean un mayor riesgo de parto por cesrea en comparacin con las mujeres del grupo de control. Cabe destacar que esta diferencia no fue estadsticamente significativa (RR 1,26; IC del 95%: 0,98 a 1,62). Al examinar los subgrupos de primparas solas y multparas solas, este efecto se observ en ambos grupos, aunque tampoco fue estadsticamente significativo. Satisfaccin materna con la experiencia del parto Dos ensayos con 123 mujeres informaron los datos sobre la satisfaccin materna con la experiencia del parto. Se observaron niveles de heterogeneidad elevados (I2 50%). Se implement un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (diferencia de medias estandarizada 0,27; IC del 95%: -0,49 a 1,04). Puntuacin de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos o menor que cuatro al minuto Seis ensayos con 2 947 mujeres informaron los datos de una puntuacin de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos. Ningn ensayo inform datos especficos de la puntuacin de Apgar menor que cuatro al minuto. Los recin nacidos de las madres del grupo de control tenan mayor probabilidad de obtener una puntuacin de Apgar menor que siete a los cinco minutos, que los del grupo de amniotoma. Cabe destacar que esta diferencia no fue estadsticamente significativa (RR 0,55; IC del 95%: 0,29 a 1,05). Luego se analizaron los resultados de los estudios que investigaron a primparas solamente. En el subgrupo de primparas, los nios de las madres asignadas al azar al grupo de control exhibieron un aumento estadsticamente significativo de la probabilidad de obtener una puntuacin de Apgar menor que siete a los cinco minutos (RR 0,42; IC del 95%: 0,20 a 0,88). No hubo datos disponibles para las multparas solamente. Medidas de resultado secundarias Maternas Duracin del perodo expulsivo (minutos) Siete ensayos con 1 237 mujeres informaron esta medida de resultado. Se observaron niveles de heterogeneidad elevados (I2 > 50%) y se exploraron a travs de la exclusin de ensayos con inadecuada ocultacin de la asignacin (Wetrich 1970)). Esto no afect la heterogeneidad global. Por lo tanto se implement un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadsticamente significativas en la duracin del perodo expulsivo entre ambos grupos (DMP -2,38; IC del 95%: -5,27 a 0,50). El anlisis de subgrupos de las primparas solas revel una reduccin estadsticamente significativa en la duracin del perodo expulsivo en el grupo de amniotoma (DMP -6,59; IC del 95%: -12,34 a -0,84).

Trabajo de parto disfuncional (sin mejora en la dilatacin cervical a las dos horas o contracciones uterinas ineficaces [segn la definicin de los revisores]) Dos ensayos con 1 005 mujeres informaron esta medida de resultado. Las mujeres del grupo de amniotoma posean un riesgo significativamente reducido de trabajo de parto disfuncional (RR 0,75; IC del 95%: 0,64 a 0,88). No hubo informacin disponible como para realizar anlisis de subgrupos. Uso de alivio del dolor Ocho ensayos con 2 824 mujeres informaron esta medida de resultado. Se observaron niveles de heterogeneidad elevados (I2 > 50%) y se exploraron a travs de la exclusin de ensayos con inadecuada ocultacin de la asignacin (Franks 1990; Wetrich 1970)). Esto no afect la heterogeneidad global. Por lo tanto se implement un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al alivio del dolor (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,09). Estimulacin oxitcica y dosis utilizadas Ocho ensayos con 3 613 mujeres revelaron informacin sobre el uso de oxitocina. No hubo datos sobre las dosis requeridas por ambos grupos. Se observaron niveles de heterogeneidad elevados (I2 > 50%) y no hubo ensayos con inadecuada ocultacin de la asignacin. Por lo tanto se implement un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al uso de estimulacin oxitcica (RR 0,83; IC del 95%: 0,64 a 1,09). Parto vaginal instrumentado Diez ensayos con 4 470 mujeres informaron esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de parto vaginal instrumentado (RR 1,01; IC del 95%: 0,88 a 1,15). Cesrea por sufrimiento fetal Un ensayo con 39 mujeres inform esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de cesrea por sufrimiento fetal (RR 2,86; IC del 95%: 0,12 a 66,11). Cesrea por trabajo de parto prolongado Un ensayo con 39 mujeres inform esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de cesrea por trabajo de parto prolongado (RR 0,48; IC del 95%: 0,05 a 4,82). Hemorragia puerperal (segn la definicin de los revisores) Un ensayo con 1 132 mujeres inform esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de hemorragia puerperal (RR 0,19; IC del 95%: 0,02 a 1,68). Efectos adversos de la amniotoma: procidencia de cordn, infeccin

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Un ensayo con 925 mujeres inform la procidencia de cordn. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de procidencia de cordn (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,18). Morbilidad materna grave o muerte Tres ensayos con 1 089 mujeres revelaron informacin sobre la mortalidad materna. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (RR 3,01; IC del 95%: 0,12 a 73,61). Dos ensayos con 1 460 mujeres revelaron informacin sobre la incidencia de infeccin materna. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (RR 0,81; IC del 95%: 0,38 a 1,72). Fetales/neonatales Ingreso en la unidad neonatal de cuidados intensivos o a la unidad neonatal de cuidados especiales Cinco ensayos con 2 035 mujeres informaron esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en el riesgo de ingreso a una unidad neonatal de cuidados intensivos o de cuidados especiales (RR 1,12; IC del 95%: 0,79 a 1,57). Trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal en el perodo dilatante Cuatro ensayos con 1 284 mujeres informaron esta medida de resultado. Las mujeres del grupo de amniotoma posean un mayor riesgo de trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal; sin embargo la diferencia no fue estadsticamente significativa (RR 1,09; IC del 95%: 0,97 a 1,23). Trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal en el perodo expulsivo Un ensayo con 567 mujeres inform esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en el riesgo de trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal durante el perodo expulsivo (RR 1,15; IC del 95%: 0,89 a 1,48). Sndrome de aspiracin de meconio Un ensayo con 925 mujeres inform esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en el riesgo de sndrome de aspiracin de meconio (RR 3,01; IC del 95%: 0,61 a 14,82). Acidosis definida como un pH de la sangre umbilical menor que 7,2 Dos ensayos con 1 014 mujeres informaron esta medida de resultado. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (RR 1,18; IC del 95%: 0,80 a 1,73). Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal (p.ej. infeccin, ictericia, crisis convulsivas, sndrome de dificultad respiratoria, transmisin de VIH, traumatismo obsttrico [cefalohematoma] discapacidad infantil) Siete ensayos con 2 707 mujeres revelaron informacin sobre la muerte perinatal. No hubo mortalidad perinatal en ninguno

de los dos grupos. Cuatro ensayos con 2 512 mujeres revelaron informacin sobre la ictericia neonatal. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (RR 1,17; IC del 95%: 0,75 a 1,82). Cuatro ensayos con 3 379 mujeres revelaron informacin sobre las convulsiones neonatales. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (RR 0,88; IC del 95%: 0,15 a 5,35). Un ensayo con 459 mujeres proporcion informacin sobre la hemorragia intracraneal. No hubo hemorragias intracraneales en ninguno de los dos grupos. Un ensayo con 459 mujeres proporcion informacin sobre la hemorragia intracraneal. No hubo casos de dificultad respiratoria en ninguno de los grupos. Dos ensayos con 1 022 mujeres revelaron informacin sobre el cefalohematoma. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (RR 1,63; IC del 95%: 0,86 a 3,10). Un ensayo con 925 mujeres inform los datos sobre las fracturas neonatales. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (RR 3,01; IC del 95%: 0,31 a 28,80). Econmicas No se informaron medidas de resultado econmicas. Ninguno de los ensayos incluidos inform las siguientes medidas de resultado; hemorragia prenatal (segn la definicin de los revisores); sensacin percibida de control deficiente durante el trabajo de parto; lactancia materna no establecida (segn la definicin de los revisores); traumatismo perineal que requiere sutura; trastorno por estrs postraumtico (segn la definicin de los revisores); hiperestimulacin uterina; depresin puerperal, (segn la definicin de los revisores); intervalo entre la rotura artificial de membranas y el nacimiento; duracin de la estancia hospitalaria despus del parto; coste de la estancia hospitalaria. Anlisis de subgrupos Fue posible realizar el anlisis de subgrupos mediante la inspeccin del nmero de partos (ver las figuras). No hubo suficiente informacin disponible en los ensayos como para permitir el anlisis de otros subgrupos preespecificados. Anlisis de sensibilidad No se realizaron los anlisis de sensibilidad programados excluyendo los ensayos donde ms de 30% de las mujeres no recibi el tratamiento asignado, ya que todos los ensayo salvo Stewart 1982 habran sido excluidos. Se pudo realizar los anlisis de sensibilidad con exclusin de los ensayos con asignacin de la ocultacin claramente inadecuada (calificacin C). No se observaron diferencias en cuanto a la significacin estadstica de ninguna de las medidas de resultado. DISCUSIN Se incluyeron 4 893 mujeres en 14 ensayos que comparaban la amniotoma con la intencin de preservar las membranas.

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Las pruebas de esta revisin indican que el empleo de la amniotoma como intervencin podra reducir la incidencia de trabajo de parto disfuncional. Cabe destacar que este resultado estadsticamente significativo se basa en slo dos estudios, uno de los cuales (Fraser 1993) no present datos sobre la duracin de los perodos dilatante y expulsivo en los informes del ensayo. El segundo de estos estudios (Shobeiri 2007) sugiri que la amniotoma reduce la duracin de los perodos dilatante y expulsivo del trabajo de parto. No se observaron diferencias entre ambos grupos en la duracin del perodo dilatante. Sin embargo, probablemente este resultado haya sido influenciado por las diferencias entre los criterios de inclusin relacionadas con la dilatacin cervical a la cual se asign al azar a las mujeres. Por ejemplo, probablemente haya habido un intervalo grande entre las mujeres asignadas al azar con 3 cm y las mujeres asignadas al azar con 6 cm, y el anlisis no informa al respecto. Por este motivo resulta difcil formular recomendaciones. Resulta interesante que slo cuatro ensayos presentaran esta medida de resultado, siendo que una justificacin clnica frecuente sobre el empleo de la amniotoma es para reducir la duracin del perodo dilatante. No hubo diferencias en la duracin del perodo expulsivo entre ambos grupos. Sin embargo hubo una disminucin estadsticamente significativa en la duracin del perodo expulsivo en el grupo de amniotoma exclusivamente en primparas (DMP -6,59; IC del 95%: -12,34 a -0,84). Esta pequea diferencia es poco probable que revista importancia clnica y posiblemente no justifique el empleo sistemtico de amniotoma en primparas. Hubo varios resultados que no fueron estadsticamente significativos. Los resultados revelan una tendencia hacia un aumento casi significativo del riesgo de cesrea en las mujeres sometidas a amniotoma. No puede decirse que no haya diferencias entre ambos grupos debido a que este resultado casi alcanza significacin estadstica, adems existen consecuencias clnicamente significativas asociadas a la cesrea. Cabe sealar que la indicacin de cesrea por lo general no se aclara adecuadamente en los informes de los ensayos. Existe la posibilidad de que el mtodo de monitorizacin cardaca fetal durante el trabajo de parto sea una variable de confusin que afecte la indicacin de cesrea, adems de si recibi amniotoma o no. En una revisin Cochrane reciente (Alfirevic 2006) que investig la cardiotocografa continua (CTG) durante el trabajo de parto hubo un aumento significativo de cesreas asociadas con la cardiotocografa continua (riesgo relativo 1,66; intervalo de confianza del 95%: 1,30 a 2,13; n = 18 761; 10 ensayos). En muchos de los ensayos incluidos en la revisin no qued claro si las mujeres recibieron neuromonitorizacin continua o no, y por lo tanto no fue posible realizar los ajustes correspondientes. En base a lo expuesto se recomienda realizar una mayor investigacin centrada en este factor especfico y que permita ajustarse a las posibles influencias de los factores de confusin. De los cuatro ensayos que efectivamente informaron las anomalas de la CTG como resultado, hubo pruebas prximas a la significacin estadstica de que las anomalas de la CTG

en el perodo dilatante podran aumentar en las mujeres asignadas al azar al grupo de amniotoma. No se observaron diferencias entre ambos grupos para las anomalas de la CTG durante el perodo expulsivo, aunque solamente un ensayo inform esta medida de resultado. Desafortunadamente, en la mayora de los ensayos hubo escasa informacin sobre la satisfaccin materna con la experiencia del parto, especialmente dado que diez de los 14 ensayos se publicaron a partir de 1990. Este resultado se inform en dos ensayos con un total de 123 mujeres. No hubo diferencias significativas en la satisfaccin informada entre ambos grupos. Los dos estudios utilizaron diferentes sistemas de calificacin y, considerados por separado, cada estudio revel resultados casi opuestos. Las pruebas presentadas en Blanch 1998 revelaron una mejora estadsticamente significativa en la satisfaccin materna en las mujeres asignadas al azar a amniotoma. Sin embargo este estudio investig la amniotoma para el trabajo de parto disfuncional. Como lo sugirieron los autores de (Blanch 1998), podra alegarse que la satisfaccin informada por las mujeres con respecto al tratamiento asignado pudo haber sido influida por la actitud del profesional hacia la intervencin asignada, y por las propias percepciones de las mujeres de que el trabajo de parto disfuncional requiere algn tipo de intervencin como la amniotoma en lugar de un mtodo conservador. Fraser 1991 no informa diferencias significativas en cuanto a la satisfaccin materna entre ambos grupos. Hubo pruebas como para sugerir que podra haber un menor riesgo en la puntuacin de Apgar menor que siete a los cinco minutos en el grupo de amniotoma, prximo a la significacin estadstica. Ningn estudio proporcion los datos de la puntuacin de Apgar al minuto. Ningn estudio inform las puntuaciones de Apgar brutas que podran resultar tiles para las futuras investigaciones. Curiosamente, algunos de los estudios que informaron los datos sobre las puntuaciones de Apgar facilitaron informacin sobre el pH del cordn umbilical. En los ensayos que informaron el riesgo de pH del cordn umbilical < 7,2 no hubo diferencias entre ambos grupos. No hubo pruebas como para sugerir que la necesidad de oxitocina haya aumentado en alguno de los grupos. No se proporcion informacin acerca de la dosificacin de oxitocina requerida en ambos grupos, y este dato resultara til para establecer conclusiones clnicas acerca del empleo de oxitocina. Cabe destacar que ciertos ensayos excluyeron a las mujeres que requeran oxitocina despus de la asignacin al azar, y esto pudo haber influido el resultado global. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al alivio del dolor. No fue posible separar a las mujeres que haban recibido epidural de las que haban recibido otras modalidades de analgesia, o las que haban recibido varias modalidades diferentes de analgesia. Por lo tanto, resulta difcil formular observaciones, por ejemplo, acerca de si la amniotoma posee algn efecto sobre la necesidad de analgesia epidural. Ninguno de los estudios proporcion

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informacin acerca de cmo se evalu el dolor. Este dato debera tenerse en cuenta en los futuros ensayos. No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mortalidad materna o la mortalidad perinatal. No se hallaron diferencias en ninguna de las medidas de resultado evaluadas por la revisin. Sin embargo, muchos de los resultados que pertenecen a esta categora slo se evaluaron en estudios simples, por lo que resultara difcil extraer conclusiones significativas. Los resultados antes presentados deben ser interpretados con cautela. Se advirti que en ocho de 14 informes, ms del 30% de las mujeres asignadas al azar al grupo de control (sin amniotoma) recibi amniotoma en alguno de los perodos del trabajo de parto. La incidencia de dicha observacin oscil entre 31% y 60%. Un trabajo inform que la incidencia era de 20% y los cinco trabajos restantes no proporcionaron informacin. Los motivos por los cuales se realizaba la amniotoma no siempre estaban claros. Existen numerosas explicaciones al respecto. Fueron pocos los trabajos que describieron los criterios especficos para los desvos de la intervencin asignada; la mayora de los ensayos permitan que los mdicos decidieran cundo realizar una amniotoma. Probablemente en la mayora de los casos la amniotoma se realiz en mujeres asignadas al grupo de control por motivos clnicos, como el compromiso fetal o para evaluar el lquido amnitico. No se puede formular observaciones acerca de si algunas mujeres del grupo de control recibieron amniotoma en base a una preferencia personal del mdico o porque la amniotoma era una 'prctica reconocida' del momento. Todos los datos de la revisin se presentaron segn el grupo asignado (anlisis del tipo intencin de tratar [intention-to-treat analysis]) y no segn la intervencin que efectivamente se recibi. Posiblemente esto haya influido en los resultados y, por consiguiente, en las conclusiones extradas. Debido a la presentacin poco clara de los datos de ciertos informes publicados, no fue posible extraer informacin sobre determinadas medidas de resultado. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica De acuerdo con los resultados de esta revisin, no se recomienda la introduccin de la amniotoma como parte del tratamiento y el cuidado estndar durante el trabajo de parto. Se recomienda que las pruebas presentadas en esta revisin estn disponibles para las mujeres a quienes se les ofrece la amniotoma, y podran resultar tiles como base para la discusin, y para las decisiones tomadas entre las pacientes y los cuidadores. Podra resultar til informar a las mujeres como parte de la educacin prenatal. Implicaciones para la investigacin No es posible realizar recomendaciones explcitas con respecto al empleo de la amniotoma para acortar el trabajo de parto espontneo. Se observ que es necesario realizar ensayos

controlados aleatorios amplios y multicntricos y con una ocultacin de la asignacin clara, con lo cual se podr extraer conclusiones consistentes. Cabe destacar que el ensayo ms amplio incluido en la revisin, era un ensayo multicntrico que slo contaba con 1 463 mujeres. En vista de los resultados de esta revisin Cochrane, se realizan las siguientes sugerencias para el diseo y la realizacin de las futuras investigaciones acerca del empleo de la amniotoma para acortar el trabajo de parto. Se necesitan ensayos multicntricos amplios que investiguen resultados de relevancia clnica. Los ensayos deben poseer criterios de inclusin claros y especficos, para permitir la extrapolacin directa a poblaciones clnicas. Por ejemplo, los resultados de un estudio que investiga a mujeres que recibieron amniotoma con 6 cm de dilatacin, no pueden aplicarse a una mujer con slo 3 cm de dilatacin, ya que los riesgos y los beneficios de la amniotoma pueden diferir. Adems esto permitira una comparabilidad ms precisa, tanto desde el punto de vista clnico como entre los ensayos a los fines de la revisin sistemtica mediante el metanlisis, posibilitando una extraccin de conclusiones y de recomendaciones ms contundentes. Existen numerosas medidas de resultado analizadas que garantizan las futuras investigaciones, o que requieren la obtencin de informacin ms detallada. Estos incluyen la duracin del perodo dilatante, con especial consideracin de la dilatacin cervical en el momento de la intervencin y si repercute de algn modo en las medidas de resultado, permitiendo realizar ajustes en caso de ser necesario; y la duracin del perodo expulsivo para evaluar mejor si existen diferencias clnicamente significativas entre ambos grupos. La satisfaccin materna reviste una importancia crucial y debe investigarse mediante puntuaciones de satisfaccin reconocidas y validadas para permitir que las mujeres tomen una decisin fundada acerca de la atencin; el pH del cordn umbilical es una medida menos subjetiva que la puntuacin de Apgar y, en caso de ser factible, podra ser un resultado de mayor utilidad. La informacin sobre la cesrea debe presentarse junto con informacin clara acerca de las indicaciones para la cesrea y la sincronizacin durante el trabajo de parto, ajustada para los factores de confusin como la monitorizacin fetal continua; debe brindarse informacin categrica sobre el tipo y las dosis de la analgesia utilizada, as como sobre las puntuaciones y los mtodos de calificacin del dolor para permitir la extraccin de conclusiones importantes acerca del alivio del dolor, como se detalla en la discusin, para que las mujeres puedan tomar decisiones fundadas sobre la atencin; y se debe facilitar informacin ms detallada acerca de la necesidad de oxitocina y las dosis requeridas en cada uno de los dos grupos, esto sera de mayor utilidad clnica que los datos dicotmicos solos.

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Debera obtenerse informacin sobre las medidas de resultado econmicas, para facilitar la asignacin de recursos y la planificacin del servicio. Como se indic en la discusin, hubo una considerable desviacin de la intervencin asignada, muchas de las mujeres del grupo de control recibieron amniotoma. No se pudo extraer conclusiones acerca de por qu sucedi esto y de qu manera pudo haber afectado la comparabilidad de los estudios incluidos y la validez de los resultados. Sera til que los futuros estudios registren informacin detallada sobre los motivos por lo cuales no se cumpli con la intervencin asignada, para as facilitar la comparabilidad de los resultados. Resulta difcil cegar a las mujeres y a los profesionales a la asignacin aleatoria debido a la naturaleza invasiva de la intervencin. Es posible cegar al evaluador de resultados a la asignacin de tratamientos, lo que resulta muy aconsejable. Todo tipo de cegamiento debe detallarse con claridad en el informe del ensayo. Los protocolos del ensayo deben estar disponibles para el pblico general para facilitar la comparacin de las medidas de resultado informadas con las medidas de resultado preespecificadas. De este modo se podr minimizar el sesgo de notificacin de los resultados. Es fundamental que los futuros ensayos incluyan a los consumidores en todas sus etapas, sobre todo durante la planificacin, para as identificar las medidas de resultado ms relevantes e importantes. Ninguno de los ensayos facilit informacin acerca de las medidas de resultado a largo plazo, ya sean maternos o

neonatales. Se propone que los futuros investigadores consideren la posibilidad de introducir alguna modalidad de seguimiento a largo plazo que sea factible y apropiada para la poblacin en cuestin. AGRADECIMIENTOS Se desea dar las gracias a Jon Barrett, William Fraser y Russell Laros por proporcionar informacin adicional y por responder a las peticiones. Como parte del proceso editorial de publicacin previa, esta revisin ha contado con las observaciones de tres compaeros (un redactor y dos rbitros que son externos al equipo editorial), uno o ms miembros del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y del asesor estadstico del Grupo. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se facilitaron las fuentes de financiacin Recursos internos No se facilitaron las fuentes de financiacin

REFERENCIASReferencias de los estudios incluidos en esta revisin Ajadi 2006 {published data only} Ajada MA, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO, Sule SS. The effect of amniotomy on the outcome of spontaneous labour in uncomplicated pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006;26(7):631-4. Barrett 1992 {published and unpublished data} Barrett JFR, Phillips K, Savage J, Lilford RJ. Randomised trial of routine amniotomy in labour vs the intention to leave the membranes intact until the second stage. Proceedings of Silver Jubilee British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1989 July 4-7; London, UK. 1989:114. *Barrett JFR, Savage J, Phillips K, Lilford RJ. Randomized trial of amniotomy in labour vs the intention to leave membranes intact until the second stage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:5-10. Blanch 1998 {published and unpublished data} Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomised trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;105(1):117-20. Franks 1990 {published data only} Franks P. A randomized trial of amniotomy in active labor. Journal of Family Practice 1990;30:49-52. Fraser 1991 {published data only} Fraser WD. A randomized controlled trial of the effect of amniotomy on labour duration [MSc thesis]. Alberta, Canada: University of Calgary, 1988. *Fraser WD, Sauve R, Parboosingh IJ, Fung T, Sokol R, Persaud D. A randomized controlled trial of early amniotomy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991;98:84-91. Fraser 1993 {published data only} *Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A. Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. New England Journal of Medicine 1993;328:1145-9. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A, Armson BA, Verreault JP, et al. The Canadian multicentre RCT of early amniotomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;166:275. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A, Armson BA, Verreault JP, et al. The Canadian multicentre RCT of early amniotomy. Journal of Perinatal Medicine 1991;2:93S. Goffinet F, Fraser WD, Marcoux S, Breart G, Moutquin JM, Daris M, et al. Early amniotomy increases the frequency of fetal heart rate abnormalities. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997;104:548-53.

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Ajadi 2006 Randomisation: blocked randomisation technique using table of random numbers. Allocation concealment: sequentially-numbered, sealed opaque envelopes, eligible women. Blinding: woman and caregiver not blinded. Follow up: 100%. 128 women were enrolled, 64 in experimental group and 64 in control group. Eligibility: spontaneous labour, 37-42 weeks' gestation, singleton pregnancies, cephalic presentation, cervical dilatation of at least 4 cm but less than 6 cm, multiparous and primiparous women. Exclusion: previous caesarean section, haemoglobinopathies, hypertension, malpresentation, multiple pregnancies APH, suspected IUGR, fetal distress. Mean cervical dilatation at entry to study: 4.6 0.32 in the amniotomy group and 4.7 0.30. Experimental: amniotomy. Control: no amniotomy. Women: mode of delivery, oxytocin, length of second stage of labour. Fetal/infant: Apgar score (no data given). Multicentre/single centre: multicentre (2 sites). Setting: Nigeria. Additional outcomes: randomisation to delivery, randomisation to full cervical dilatation, Apgar score of less than 7 at 1 minute. In the amniotomy group 5 women had SROM after randomisation and in the intact group, 83 had amniotomy. Author contacted March 2007 for additional data, still awaiting response (30/03/07). A - Adequate Barrett 1992 Randomisation: randomised controlled trial stratified by parity. Allocation concealment: numbered sealed opaque envelopes. Blinding: woman and caregiver not blinded. Follow up: 90%. 362 women (does not include 36 women lost to follow up), 183 in experimental group and 179 in control group. Eligibility: spontaneous labour, 37-42 weeks' gestation, singleton pregnancies, multiparous and primiparous women. Exclusion: none given in paper. Mean cervical dilatation at entry to study: 4 cm in ARM group and 4.1 in the control group. Experimental: amniotomy. Control: no amniotomy, once full dilatation reached any membranes which had remained intact were ruptured. Women: length of first and second stage of labour, mode of delivery, pain relief epidural, use of oxytocin. Fetal/infant: CTG abnormality.

Participants

Interventions Outcomes Notes

Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions

Outcomes

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Characteristics of included studies Notes Multicentre/single centre: single. Setting: Leeds UK. Additional outcomes: meconium-stained amniotic fluid, postpartum pyrexia > 38C, umbilical vein lactate levels. In the amniotomy group 5 women had SROM after randomisation and in the control group, 83 women (46%) had amniotomy. Discrepancies in the number of cards drawn and the number of women entered into trial log. See text of review for further information. Author contacted, able to confirm singletons only, but does not hold data on other outcomes (Nov 2006). A - Adequate Blanch 1998 Randomisation: to 1 of 3 different interventions using a table of random numbers. Allocation concealment: consecutively-numbered, sealed opaque envelopes. Blinding: participant and caregiver not blinded. Paper does not state blinding of outcome assessor. Follow up: 1 woman with a breech presentation was randomised in error and therefore excluded from analysis. 61 women recruited, data available for 60. Eligibility: dysfunctional labour (spontaneous) where women have not progressed satisfactorily (diagnosed using a partogram), intact membranes, singleton fetus, cephalic presentation, gestation of at least 37 weeks, cervical dilatation of at least 3 cm, full cervical effacement, contractions at least every 5 minutes lasting 20 seconds, no evidence of fetal distress, primiparous and multiparous women. Exclusion: contraindications to oxytocin. Experimental: group 1 - oxytocin with amniotomy (not analysed in review), group 2 amniotomy alone. Control: expectant management (no amniotomy). Women: caesarean section, maternal satisfaction, Apgar score, epidural, oxytocin use, instrumental vaginal delivery. Fetal/infant: SCBU admission, cord pH. Multicentre/single centre: single centre. Setting: Liverpool, UK. Due to slow rate of recruitment, a decision was made to stop the trial with only half the women recruited. Additional outcomes collected: dilatation rates, cord base excess, randomisation to delivery interval. A - Adequate Franks 1990 Randomisation: allocated randomly using a random-number generator. Allocation concealment: sealed envelopes. Blinding: paper does not state. Follow up: 100%. 53 women, 26 in experimental group and 27 in control group. Eligibility: spontaneous labour, intact membranes, at least 36 weeks' gestation, nulliparous and multiparous women. Exclusion: multiple pregnancy, bleeding, conductive anaesthesia, premature labour, more than 6 cm dilated, contraindication to amniotomy, breech presentation.Pgina 16


Participants

Interventions

Outcomes

Notes


Participants



Characteristics of included studies Interventions Outcomes Notes Experimental: amniotomy. Control: no amniotomy. Women: caesarean section, analgesia use, length of first stage, length of second stage. Fetal/infant: Apgar score. Multicentre/single centre: single centre. Setting: New York, USA. In the control group, 16 (59%) women received an amniotomy before full dilatation, at clinician's discretion. Additional outcomes: weight of baby, time from ran

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