Amenorreas

Clínica del sol2010

El diagnostico de amenorrea se establece en la mujer que no ha menstruado:

1) A los 13 años cuando carece de otros datos de pubertad

2) A los 15 años, incluso en presencia de otros datos de pubertad

3) Durante un lapso que equivale a un total de 3 ciclos previos o 6 meses

Clasificación

Primaria: ausencia de menarca luego de los 16 años

Secundaria: ausencia de menstruación que se prolonga mas de 3 ciclos o 6 meses en una mujer que ha tenido ciclos normales previamente

La amenorrea es un síntoma que subyace a una causa fisiológica o a un trastorno funcional u orgánico

Las amenorreas fisiológicas son 3: embarazo , lactancia y menopausia

La causa global mas frecuente de amenorrea es la fisiológica de la gestación.

AMENORREAS PRIMARIAS

Son de causa central, trastornos del desarrollo gonadal, trastorno del desarrollo del tracto genital o trastornos virilizantes.

Las causas mas frecuentes son las disgenesias gonadales (la mas frecuente es el Turner), seguida por las malformaciones mullerianas y el síndrome de Morris (feminizacion testicular)

CENTRALES (hipogonadotrofica)

Psicógena: es la causa mas frecuente de amenorrea hipogonadotrofica adquirida. Se presenta ante el estrés emocional agudo o crónico probablemente por liberación de CRH, que inhibe la secreción hipofisaria de gonadotrofinas

Lesiones hipotalamo-hipofisarias: tumores (craneofaringiomas, adenoma cromofobo, prolactinoma) isquemia y necrosis tumoral aguda

Alt. Congénitas del desarrollo neuronal

1. Sind. de Kallman: es la forma mas común de amenorrea hipogonadotrofica congénita. Se debe a una migración neuronal defectuosa, cursa con anosmia por atrofia del bulbo olfatorio y amenorrea hipogonadotrofica. Alteraciones de la linea media facial como paladar hendido, agenesia renal unilateral, ataxia cerebelosa, epilepsia, anacusia y movimientos en espejo de las manos.

Winters, 1992; Zenary, 2006

3. Sind. de Laurence-Moon-Bield: oligofrenia retinitis pigmentaria, polidactilia e hipogonadismo.

4. Sind. de Babinski-Frohlich: obesidad, baja estatura, cara de luna llena e hipogonadismo

5. Sind. de Alstrom: obesidad, ceguera infantil por degeneración retiniana, sordera neurosensorial, diabetes insípida e hipogonadismo

6. Sind. de Prader-Wlli: obesidad, hipotonia, oligofrenia e hipogonadismo

Deficiencias nutricionales: La supresión hipotalamica es

clásica en las pacientes con anorexia nerviosa. Se corrige recuperando peso. Se requiere un mínimo de grasa corporal del 17% para iniciar los ciclos menstruales y del 22% para mantenerlos. Frisch, 1974

Ejercicio excesivo las pacientes que mantienen un

peso borderline pero realizan habitualmente actividad física extenuante, tales como maratonistas, nadadoras, gimnastas y bailarinas de ballet, pueden presentar amenorrea en hasta un 50% de los casos.

De Souza, 1991; Frisch, 1980

Drogas se incluyen derivados

fenotiazinicos (clorpromazina), butirofenonas (haloperidol), alfametildopa, morfina, bloqueantes h2 (difenhidramina).

TRAST DEL DESARROLLO GONADAL (hipergonadotroficas)

Disgenesia gonadal: defectuosa formación de los ovarios que suelen estar reemplazados por cintillas fibrosas sin folículos. Los genitales ext. son femeninos de características infantiles. Debido ala falta de feedback negativo (no hay E), cursan con niveles altos de gonadotrofinas. Es la causa mas frecuente de amenorrea primaria.

1. Sind. de Turner: cariotipo 45X0, 46XX y mosaicos. Tienen baja estatura, infantilismo sexual, pliegue cervical, paladar ojival, cubitus valgus, implantación pilosa baja a nivel de la nuca, tórax ancho, anomalías renales (R. en herradura) y cardiovasculares (coartación de aorta, válvula bicúspide, prolapso mitral, aneurisma de aorta). Mayor incidencia de enf auto inmunes (T de hashimoto, E de Adison, vitiligo). El 99% de los embriones X0, son abortados y frecuentemente presentan higromas quisticos (tumoraciones linfáticas cervicales). El 90 % de las mujeres

El 99% de los embriones X0, son abortados y frecuentemente presentan higromas quisticos (tumoraciones linfáticas cervicales). El 90 % de las mujeres con disgenesia gonadalpor perdida de material genetico del cromosoma X no presenta menstruacion. El 10 % restante tiene suficientes foliculos residuales para menstruar pero rara vez se embarazan. Kaneko, 1990; Simpson, 1975;Tho 1981

Sind. de Swyer (disgenesia gonadal pura): tiene cariotipo 46XY pero el cromosoma Y no se expresa y no presentan malformaciones ni enanismo. La presencia de cromosoma Y aumenta la incidencia de cáncer de ovario un 20% (el mas frecuente en al gonadoblastoma) por lo que se recomienda una gonadectomia luego de realizado el diagnostico.

Disgenesia gonadal mixta: suelen tener fenotipos femeninos,

con un testículo de un lado y una gónada rudimentaria del otro. Los genitales pueden estar parcialmente virilizados. El fenotipo es similar al del Turner. Cariotipos mas comunes 45X0, 46XY

TRAST DEL DESARROLLO DEL TRACTO GENITAL (eugonad)

Sind. de Morris (feminización testicular, insensibilidad a los andrógenos o pseudohermafroditismo masculino): cariotipo XY con fenotipo femenino, con ausencia de útero, trompas, vello axilar y pubiano. Los testículos son anatómicamente normales, pero intrabdominales. Producen testosterona a un nivel normal para un hombre pero debido a un defecto en el receptor de esta hormona no se produce el efecto androgenico. La hormona antimulleriana testicular impide la formación del útero por lo que la vagina termina en un fondo de saco. No se deben extirpar las gónadas hasta una vez alcanzado el desarrollo sexual completo (el riesgo de cáncer es mínimo antes de los 20 años)

Sind. de Mayer-Rokitansky-kuster-Hauser: cariotipo femenino normal 46XX. Fenotipo es femenino pero debido a una agenesia completa de los conductos de muller estas pacientes tienen vagina corta, carecen de útero y trompas. Se asocia a malformaciones renales. Se da 1/5000 mujeres. Aittomaki,2001; Reindollar,1981

Himen imperforado: suele reconocerse en la pubertad y

se caracteriza por abombamiento vaginal de sangre menstrual, el himen presenta color azulado (hematocolpo). El reflujo de sangre a la cavidad abdominal puede producir episodios de dolor abdominal mensual. Tratamiento con incisión y evacuación del contenido vaginal.

Fusión labial

Tabique vaginal transverso: falta de canalización congénita del

tercio inferior de la vagina. Resolución quirúrgica

Agenesia vaginal: muy infrecuente 1/5000 mujeres.

TRAST VIRILIZANTES(normogonadotroficos) Hiperplasia suprarrenal

congénita (sind. adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino): es la causa mas frecuente de ambigüedad sexual y la causa endocrina mas frecuente de muerte neonatal. Cariotipo 46XX con virilización de los genitales externos consecuencia de una excesiva producción de andrógenos de origen adrenal desde la vida embrionaria.

Esto es consecuencia de un déficit enzimático, el mas frecuente afecta a la enzima 21-hidroxilasa que participa en la síntesis de glucocorticoides. El déficit de esta enzima se diagnostica por la elevación serica de la 17-OH-progesterona. En la variedad de presentación temprana (clásica), el RN presenta virilización genital que puede acompañarse de hiponatremia, hipertensión y raramente hipoglucemia. Actualmente puede diagnosticarse y tratarse intraútero. La forma de presentación tardía presenta hirsutismo y amenorrea. Goldsmith, 1967

AMENORREAS SECUNDARIAS

Embarazo: al ser la causa mas frecuente de amenorrea secundaria debe descartarse siempre.

Causas ováricas:1. Anovulacion: la anovulacion

ocasional es mas frecuente en los extremos de la visa reproductiva. La causa mas frecuente de anovulacion crónica es el Síndrome de Ovario Poliquistico.

2. Ovario resistente (síndrome de Savage): es una incapacidad transitoria de responder a la estimulación gonadotrofica. Se diagnostica ante una mujer menor de 40 años con una amenorrea resistente a los progestagenos y niveles elevados de gonadotrofinas. Existe mayor riesgo de padecer de falla ovárica precoz. Aitomaki, 1995; kim, 1974

3. Falla ovárica precoz: se da en 1/1000. Se define como la presencia de niveles elevados de FSH (mayor de 40 mUI/ml) estradiol disminuido y síntomas menopausicos antes de los 40 años. Suele ser idiopatica en su mayoria pero se han descritos secundarias a quimioterapia , radiación (mas de 8Gy) y por procesos autoinmunes American society for reproductive medicine, 2006

3. Tumores de ovario funcionante

Causas uterinas1. Sindrome de Asherman:adherencias

endometriales consecuencia de raspados uterinos, postaborto o postparto. Se lo trata mediante la lisis de las adherencias por histeroscopia y posterior colocacion de DIU con progesterona o sonda foley pediatrica por 7 dias. Cobertura antibiotica de amplio espectro por 7 a 10 dias y suplementacion hormonal combinada por 2 meses

2. Sinequias cervicales: postconizacion, postcirugia laser o postcriocirugia aunque también puede ser postradioterapia

Centrales1. Hiperprolactinemia2. Psicógena3. Stress4. Ejercicio extenuante5. Perdida de peso importante6. Síndrome de Sheehan

7. Fármacos : ACO (amenorrea post píldora se produce en el 2-3% de las mujeres que abandonan los anticonceptivos)

8. Endocrinopatias adrenales o tiroideas

Evaluación diagnostica Realizar cuidadosa anamnesia y

examen físico buscando signos de estrés psicosocial, desnutrición o de desordenes del SNC, historia familiar de enfermedades genéticas, trastornos del crecimiento y desarrollo, o anomalías en los órganos reproductores. Luego se solicitaran estudios diagnósticos en forma secuencial

1. Test de embarazo si la prueba es + estamos ante un

embarazo o mas raramente ante un coriocarcinoma. Si es – se continua estudiando

2. Dosaje de PRL y TSH/T4 Si la PRL esta elevada se solicita una

Tac/Rmn de cerebro y realizar tratamiento según hallazgos. Si el perfil tiroideo esta alterado realizar tratamiento adecuado

3. Prueba de la progesterona administrar progesterona (300 mg de

progesterona micronizada o 10 mg de medroxiprogesterona) por 5 días. Si la paciente tuvo una fase proliferativa normal pero no óvulo (y por lo tanto no dispone de un cuerpo luteo productor de progesterona), los progestagenos exógenos inducirán la menstruación (dentro de la semana posterior a la ultima dosis) y se confirmara que la causa de la amenorrea era la anovulacion. Si no se produce el sangrado seguiremos estudiando

4. Prueba de estrógenos y progesterona: Si la prueba de la progesterona es negativa, sospecharemos que existe un problema con la secreción de estrógenos en la fase proliferativa o una obstrucción en el tracto de salida. Se administra 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de etinilestradiol diariamente por 21 dias y luego medroxiprogesterona 10 mg/d por 5 dias.

Si no se produce el sangrado el defecto se encuentra en el útero o cervix. Si se produce el sangrado el tracto genital es permeable por lo cual el problema se sitúa en los ovarios o a nivel central

5. Dosaje de gonadotrofinas hipofisarias: debido a que la administración de estrógenos exógenos puede alterar el eje, el dosaje de gonadotrofinas debe realizarse al menos 2 semanas después de la administración de E. si las gonadotrofinas están elevadas 3-4 veces el valor normal (5-20 mUI/ml) sospechamos problema ovárico conviene solicitar cariotipo y un estudio de autoinmunidad. Si están bajas la disfunción es hipofisaria o hipotalamica

6. Estimulación con GnRH para diferenciar si el problema es

hipotalamico o hipofisario. Si las gonadotrofinas aumentan el problema es hipotalamico, y si permanecen disminuidas el trastorno es hipofisario.

Tratamiento El tratamiento de la amenorrea

depende de la causa y de los objetivos de cada paciente, como el deseo de resolver un caso de hirsutismo o de tener un embarazo.

Las anomalías anatómicas: se corrigen mediante cirugía siempre que sea posible

Estrogenoterapia de reemplazo: se utiliza en hipogonadismo para evitar osteoporosis. Las mujeres con útero necesitan progesterona continua para protección de la hiperplasia de endometrio o cáncer. No hay consenso sobre el tratamiento ideal ni el tiempo del mismo

Trastornos de la alimentación o ejercicio excesivo: deben cambiar su comportamiento y recibir atención psiquiatrica.

Esterilidad: En la mayoría de las pacientes con hiperprolactinemia y las enfermedades tiroideas el tratamiento adecuado restituye la ovulación y una fertilidad normal. La falla ovárica precoz no se puede corregir y estas pacientes necesitan FIV con ovocito de donador.

Las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrofico necesitan tratamiento con GnRH pulsada o gonadotrofinas. Muchas pacientes con SOP logran ovular con citrato de clomifeno. Las anomalías anatómicas casi siempre se deben operar, cuando sea imposible se deberá contratar una madre sustituta.