Upload
israel-zegarra-saenz
View
9.134
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZ
MÉDICO GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD
APPT - GENERALIDADES
Prematuridad es uno de los grandes desafíos de la medicina
perinatal, si bien los progresos en el campo de la
perinatología ha permitido que aumente la supervivencia de
los RN de bajo peso, debido a la mejor atención prenatal,
empleo de corticoides antenatales, mejores técnicas de
reanimación prenatal y la administración de surfactante, aun
el impacto de estos procedimientos a largo plazo en estos RN,
han sido menores de lo que se podría esperar.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINOPresencia de contracciones uterinas evidenciables al
tacto, que puede cursar con borramiento del cervix (menor del 50 %) y/o dilatación menor a 3 cm.
NOMBRES Y CODIGOS CIE 10
Amenaza de aborto O20.0
Parto pretérmino O60.X
APPT - DEFINICIONES Parto pretérmino:
Parto que ocurre antes de las 37 semanas degestación ( menor a 259 días).
Trabajo de parto pretérmino:
Presencia de dinámica uterina que originamodificaciones cervicales, con modificación delcervix mayor al 50% y una dilatación de 3 cm. omás.
Guías de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología
Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010
APPT - EPIDEMIOLOGÍA
• Es la mayor causa de mortalidad y Morbilidad Perinatal.
• Se calcula entre 8 - 10% de todos los partos.
Excluidas las malformaciones fetales es responsable:
75% muertes perinatales.
50% anormalidades neurológicas.
Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología
Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
APPT – FACTORES DE RIESGO
MATERNOS:
Bajo nivel socioeconómico/analfabetismo
Edad menor de 15 y mayor de 40 años.
Tabaquismo: mayor a 15 cigarrillos/día.
Ausencia o inadecuados CPN.
Baja ganancia de peso durante embarazo.
Antecedente de PPT y/o abortos.
Cirugía abdominal durante embarazo.
RPM y corioamnionitis
Traumatismos.
Iatrógena.
APPT – FACTORES DE RIESGO
CONDICIONES PATOLOGICAS IMPLICADAS EN PATOGENIA DEL PARTO PREMATURO
ISQUEMIA UTERO PLACENTARIA
TRAUMATISMOS
REACCION ANORMAL
ALOGRAFICA
INFECCION INTRAUTERINA
SOBREDISTENCION UTERINA
PATOLOGIA CERVICAL
DESCONOCIDA
STRESS
APPT - CLÍNICA
Percepción de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y región lumbar.
Flujo sanguinolento por vagina.
Sensación de presión en pelvis constante o rítmica.
Modificaciones del cuello uterino.
EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL
Historia clínica: factores de riesgo.
Estimar edad gestacional ( Probabilidades de supervivencia).
Examen físico: cuello, membranas, hemorragia
Evaluación ecográfica.
Cardiotocografía basal (NST basal)
Necesidad de referencia.
Informar a paciente y familiares.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
APPT - DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORES
Gestación múltiple Enfermedad febril
Polihidramnios Sangrado vaginal después de las 12 semanas
Anomalías uterinas Historia de pielonefritis
Dilatación >1cm a las 32ss Cigarrillo mayor de 10 por dia
Mas de 2 abortos en 2do trim Mas de un aborto en el 2do trim
Trab. de parto pretermino previo Mas de 2 abortos en 1er trim
Cirugía abdominal durante el embarazo
Historia de cono cervical
Cervix menor de 1 cm
Irritabilidad uterina
Abuso de cocaína
Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000
CREASY Y HOLBROOK Análisis retrospectivo : 7000 pacientes
Historia clínica – anamnesis - antecedentes
SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK
PUNTOS FACTORES SOCIOECONOMICOS
HISTORIA MEDICA HABITOS COTIDIANOS
ASPECTO DE EMBARAZO ACTUAL
1 Dos niños en casa . Nivel socioeconómico bajo
1 Aborto menos de 1 año desde el primer parto
Trabajo fuera de casa Fatiga inusual
2
Edad materna <20 o >40 años
Madre soltera 2 Abortos
Fuma >10 cigarrillos/día
Más de 3 pisos de escalera sin ascensor
Ganancia < 5 Kg en 32 semanas
3 Nivel socioeconómico muy bajo
Altura <150cm Peso <45 Kg
3 Abortos
Trabajo duro y stresante, prolongado y fatigante, viajes, desplazamiento prolongado al trabajo
Podálica a las 32 semanas
Pérdida de peso, Cabeza encajada a las 32 semana, fiebre
4 Edad materna <18 años Pielonefritis
Hemorragia después de las 12 semanas, cuello corto, OCI abierto, irritabilidad uterina
5
Malformación uterina
Aborto II trimestre
Uso de DES. Conización
Placenta previa
Hidramnios
10
Parto pretérmino
Repetición de Aborto en II trimestre
Gemelos
Cirugía abdominal
0- 5: BR; 6-9: MR; 10 o más: AR
APPT – DIAGNÓSTICO – EXAMEN FÍSICO
• EXPLORACIÓN DIGITAL
– Subjetiva
– Invasiva
– Gran variabilidad interexplorador
• EXPLORACIÓN ECOGRAFICA
– Objetiva
– Menos invasiva
– Mínima variabilidad interexplorador
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
La longitud cervical entre las 22 – 24 semanas degestación y la dilatación del orificio cervicalinterno (funneling/tunelización) por ultrasonografíatransvaginal han demostrado que pueden predecirparto pretérmino espontáneo.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP
La LC es un fuerte predictor de APP
LC < 15mm parto pretermino
inminente: dentro de 48 hrs. a 7 días
LC >o= 30mm identifica pacientes en
bajo riesgo de PP
APPT – EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO: Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguineo y factor RH.
Tc y Ts.
Examen completo de orina/urocultivo.
Examen directo de secreción vaginal.
Cultivo endocervical.
CARDIOTOCOGRAFÍA.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALIZADOS
APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS
• aumeto del estriol serico materno antes del parto
• ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%ESTRIOL EN SALIVA
• Elevación de las concentraciones en liquido amniótico y su hallazgo en secreciones cervicovaginales :: incremento de 9 veces del riesgo
INTERLEUKINA 6
• Producida por monocitos que promueve la quimiotaxisde los leucocitos., dosado en sangre.
• Detección se realizo a la semana 24-28 VPN 99% Especificidad 79%.
FACTOR ESTIMULANTE DE LAS COLONIAS DE
GRANULOSITOS
• Glicoproteina fijadora de hierro.
• Diluciones mayores 1:64 o mayores a 640ug/ml están asociadas a PP (baja sensibilidad)
LACTOFERRINA
Cifuentes R. Ginecología y obstetricia Basada en las evidencias.2002
FIBRONECTINA FETAL• Glicoproteína sintetizada por el trofoblasto localizada en la decidua basal,
espacio intervelloso y liquido amniótico, dosada en las secrecionescervico-vaginales.
• Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas 20-22 degestación, por lo cual no es normal hallarla entre las semanas 22 y 37 degestación.
Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas adecuadospara predicción de parto pretérmino
La FnF resulto mejor predictor del parto pretérmino que los factores deriesgo clínicos (sangrados, cambios cervicales, contracciones), VPN alto.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS
APPT - MANEJO
Conducta inicial –reposo.
Hidratación parenteral.
Maduración pulmonar.
Tocólisis.
Antibióticos.
APPT – CONDUCTA INICIAL
Hospitalización.
Reposo absoluto en DLI.
Colocación de vía con SF (500cc en 1 hora, luego LX gotas/min).
Historia clínica con enfoque de riesgo.
Evaluación clínica en busca de etiología.
CFV maternos y fetales.
Confirmación de edad gestacional, estimación de ponderado fetal.
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
APPT – MADURACIÓN PULMONAR
1972 Liggins y Howie
Establecen beneficio del uso de corticoides antenatales en la reducción del SDR.
Utilizaron 12 mg IM de Betametasona, 2 dosis separadas por 24 horas.
Reducción significativa del SDR y de la mortalidad perinatal, con parto ocurrido después de las 24 horas y en los 7 días siguientes a la administración
APPT – MADURACIÓN PULMONAR
Betametasona 12 mg IM/día por 2 días.
Dexametasona 6 mg/12 hrs. IM. Por 4 dosis
Hidrocortisona 500 mgr/12hr por 4 dosis.
APPT – MADURACIÓN PULMONAR
APPT - TOCÓLISIS
AINES:
Evita formación de Pg E2 y F2, inhibe cascada de ácido araquidónico
Indometacina (Indocid): 50-100 dosis carga luego 25mg c/8hr. Vía Oral ó rectal
Acido Acetil Salicílico (Aspirina): 4 Grs./día Vía Oral
Ibuprofeno (Motrin): 600 mgr. c/8 h Vía oral.
CONTRAINDICACIONES
-Alteración de la coagulación
-Hepatopatia
-Ulcera gastrointestinal
-Asma
-Alergia a la aspirina
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
APPT - TOCÓLISIS Bloqueadores de los canales de calcio:
NIFEDIPINO
Primera línea de tratamiento en Europa
Segunda línea de tratamiento en EEUU
10 -20 mg VO stat, luego c/ 20 min x 3 dosis
Luego 10mg VO c/6 h
Disminuye el calcio libre intracelular: Relaja miometrio
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
Contraindicación: Hipersensibilidad al nifedipino.
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
APPT - TOCÓLISIS
B2 AGONISTAS (BETAMIMÉTICOS):
ISOXUPRINE
10 ampollas de 10 mg en 500cc de Dextrosa 5% en AD
Dosis inicial: 15 gotas/min, aumentar 10 gotas c/15 min
Hasta cese de contracciones
Dosis máxima 50 gotas / min
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
RITODRINA
1 Ampolla de 5cc en 500 cc de NaCl 9%Dosis inicial: 10 gotas/min, aumentar 10 gotas c/20 min
Dosis máxima 70 gotas/min
Control: FC, PA, BHE, Auscultación pulmonal
APPT - TOCÓLISIS
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
SALBUTAMOL
10 Ampollas en 500 ml. De Dextrosa 5% AD20 gotas%min
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
APPT - TOCÓLISIS
Contraindicaciones absolutas
Diabetes descompensada
Hipertiroidismo
Hipertensión arterial grave
Cardiopatías
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
OTRAS DROGAS TOCOLÍTICAS
Sulfato de Magnesio
4 Grs. EV (40 ml de solución 10%) en 20 min.
Luego 1gr. EV c/hr.
Progesterona 100 mgr. c/8hrs. IM ó 200 mgrvaginal c/8 hrs. y evaluar
Atosiban antagonista de oxitocina 300 gr/min. Se usa asociado a otras drogas.
Trinitrato de Glicerina 100 mgr/día (aprueba)
Etanol, verapamil, etanol.
APPT - ANTIBIOTICOTERAPIA
La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientescon APPT y bolsa íntegra, no ha sido demostrada, porlo que no deben emplearse de forma rutinaria en estoscasos.
Por el contrario, cuando la APPT se asocia a otrassituaciones clínicas como corioamnionitis,colonización por Estreptococo del grupo B, ITU, etc; siesta justificado el uso de tratamiento antibióticoadecuado.
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
CUANDO ABANDONAR LA TOCÓLISIS
Al cumplirse las 37 semanas.
Aumento de la dilatación cervical pese tratamiento.
Amniorrexis prematura o signos de infección.
Signos de SFA o SFC.
Mala respuesta materna.
Taquicardia fetal.
PPT – ATENCIÓN DEL PARTO
Presentación cefálica
-Vía vaginal es la mas recomendada.
-Cesárea: en indicaciones obstétricas habituales.
-MEF continuo.
-Episiotomía amplia.
-Menor tiempo posible.
-No forceps.
-Pinzamiento inmediato del cordón umbilical.
-Asistencia neonatal inmediata.
Presentación podálica
-Mayor incidencia pretérmino que a termino.
-Cesárea.L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
APPT – CRITERIOS DE ALTA
Paciente que no presenta DU.
No modificaciones cervicales o dilatación
menor de 3cm.
Deambulación por 24 a 48 horas.
Adecuado bienestar fetal.
GRACIAS