AVCi

GrupoJoyce Mariane Merlo

Karen Teles SangaletiMarcos Zancheta

Nathalia Tenório FazaniRodrigo Passarela Muniz

Ambulatório Neurovascular- Famema- 2013Prof. Dr. Milton Marchioli

Fisiopatologia

Os acidentes vasculares cerebrais(AVCs) isquêmicos são causados por fluxo sanguíneo insuficiente em parte ou em todo o cérebro,representa 65% de todos os AVCs.

Há duas classificações principais para o AVCi:

-Trombose: causada por oclusão arterial por trombo que se forma localmente numa placa aterosclerótica;

-Embolia: por coagulo embólico.

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas precisos do AVC isquêmico dependem primariamente da região privada de fluxo. No entanto, alguns sintomas são frequentemente encontrados, incluindo:

• diminuição de força e/ou sensibilidade contralateral

• afasia, apraxia, disartria

• hemianópsia parcial ou completa

• alteração de consciência e confusão

• diplopia, vertigem, nistagmo, ataxia

Manifestações Específicas:

Vaso Ocluído Manifestações

ACI (artéria carótida interna) Cegueira ipsilateral(variável);Síndrome da artéria cerebral média(ver abaixo)

ACM(artéria cerebral média) Hemiparesia contralateral,hipoestesia(pior no membro superior e face),afasia de expressão(dominante) ou anosognosia e desorientação espacial(não-dominante);quadrantanopsia inferior contralateral

ACA(artéria cerebral anterior) Hemiparesia contralateral,hipoestesia(pior no membro inferior)

ACP Hemianopsia homônima contralateral ou quadrantanopsia superior,comprometimento da memória

Ápice Basilar

Artéria Basilar

Cegueira bilateral.amnésia

Hemiparesia contralateral,hipoestesia,sinais bulbares ou cerebelares ipsilaterais

Artéria Vertebral ou ACPI(artéria cerebelar póstero-inferior)

Perda ipsilateral da sensibilidade facial,ataxia,hemiparesia contralateral,hipoestesia

Artéria Cerebelar Superior Ataxia de marcha,náuseas,tonturas,cefaléia progredindo para hemiataxia ipsilateral,disartria,paresia do olhar,hemiparesia contralateral,sonolência

Diagnóstico:A rápida identificação do tipo de AVC,

como isquêmico, hemorrágico, ou hemorragia subaracnoideia (HSA), é essencial para a abordagem do AVC. . As diferentes causas de AVC isquêmico podem seridentificadas baseando-nos na avaliação física e neurológica, assim como na interpretação especializada de diferentes exames complementares de diagnóstico (TC, ressonância magnética, angiografia por tomografia computadorizada, eletrocardiograma, ultrassonografia e testes laboratoriais).

Atendimento Pré- Hospitalar

Foram criadas escalas pré-hospitalares para avaliação de AVC, que são uma simplificação da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). A primeira foi a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPPS). Que avalia três itens: - Assimetria facial - Força nos braços - Linguagem ***Qualquer anormalidade nestes ítens aumenta a suspeita de AVC.

*Outra escala utilizada é a Los Angeles Prehospital Stroke Screen, que avalia: -Assimetria facial -Força nos braços -Aperto da mão

*O treinamento europeu inclui Face Arm Speech Test (FAST).Após 4 horas de treinamento em AVC e instruções de como aplicar a NIHSS modificada identificaram corretamente 91% das vítimas.

Atendimento Pré-Hospitalar

A equipe de ambulância pode oferecer cuidados mais rápidos as vítimas de AVC1. Pronto atendimento; 2. Iniciar medidas na ambulância, tomando condutas para evitar a progressão da lesão, dentre elas:Determinar os sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória); Cabeceira a 0°;Pegar acesso venoso; Administrar O2 nasal se oximetria abaixo de 95%; Realizar “hemoglicotest” (checar glicemia);Aplicar a escala de coma de Glasgow e a escala pré-hospitalar para qual tenham sido treinados; Determinar a hora do íctus; Levar a testemunha do evento na ambulância para auxílio na anamnese;Notificar o hospital (serviço de emergência), para que a equipe de AVC seja acionada.

Terapia Geral

Otimização da homeostasia fisiológica:

Monitoramento cardíaco/ respiratório (saturação O2 95%, se Glasgow 8 ou abaixo indica-se entubação endotraqueal)

Pressão sanguínea Equilíbrio de fluidos e eletrólitos Metabolismo de glicose Temperatura corpórea Disfagia e nutrição

Manejo da PA Redução da PA é necessária

somente em casos de valores extremamente elevados (> 220 PAS ou 110 PAD para AVC isquêmico; >180/105 para AVC hemorrágico) em medidas repetidas;

Terapia anti-hipertensiva imediata é necessária em casos de AVC; Insuficiência cardíaca; Dissecção da aorta; Infarto agudo do miocárdio; Insuficiência renal aguda.

Recomendações para tratamento anti-

hipertensivo

Manejo da Hiperglicemia

Altos níveis de glicose sérica são associados a:

- Progressão do AVC- Aumento do tamanho do infarto- Prognóstico ruim

Altos níveis de glicemias no início do AVC podem estar presentes em 20 a 50% dos casos

Hipoglicemia pode imitar um AVC isquêmico agudo, e é muito prejudicial para o cérebro isquêmico

Recomenda-se tratamento com insulina se glicemia > 180mg/dl ou se glicemia < 50mg/dl

Manejo A hipertermia também influencia

negativamente no prognóstico do AVC, devendo ser tratada a partir de 37,5°C. 50% dos pacientes terão febre relacionada ao AVC nas primeiras 48Hs.

Com relação ao manejo hidroeletrolítico evitar tanto a hipo como a hipervolemia, evitar a redução da osmolaridade plasmática através da não utilização de soluções hipotonicas como glicose a 5%, ou NaCl 0,45%, e a elevação do hematócrito.

Monitorização cardíaca contínua está indicada nas primeiras 48horas em: doença cardíaca prévia conhecida; história de arritmia; PA instável; sinais e sintomas de insuficiência cardíaca; ECG inicial alterado; infarto envolvendo o córtex da ínsula.

Abordagem ao AVCi

A abordagem ao AVC isquêmico vai depender do tempo em relação ao íctus.Divide-se em até 4,5 horas do íctus e acima de 4,5 horas. No tratamento em até 4,5 horas deve-se ter em mente a possibilidade de trombólise endovenosa com rt-PA, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Critérios de Inclusão para uso de trombolítico: AVCi em qualquer território vascular cerebral; possibilidade de se estabelecer precisamente o horário do início dos sintomas; TC de crânio sem evidência de hemorragia; idade superior a 18 anos; persistência de déficit neurológico.

Abordagem ao AVCi

Critérios de exclusão para uso de trombolítico:

Abordagem ao AVCi

Administração do rtPA: após análise dos critérios de inclusão e exclusão, o paciente deve estar com monitorização cardiovascular e oximetria, que deve ser mantida por 48 horas, especialmente nos pacientes com miocardiopatia, suspeita de arritmias, PA instável e infarto cerebral envolvendo o córtex insular. O acompanhante deverá preencher o termo de consentimento. rtPA IV dose: 0,9mg/kg (dose máxima de 90 mg), administrar 10% da dose no primeiro minuto e o restante em 59 minutos. Anotar início e término do tratamento, observar nível de consciência e parâmetros clínicosdurante a infusão; manter monitorização continua com Doppler Transcraniano durante infusão do rtPA para avaliar a oclusão arterial e recanalização.

Abordagem ao AVCi

Cuidados após rtPA: não poderão ser realizados nas primeiras 24hs utilização de anti-trombóticos, punção arterial ou venosa profunda e sondagem nasogástrica. O cateterismo vesical poderá ser realizado somente após 30min do término do rtPA; monitorizar a PA e fazer seu controle, nas primeiras 24horas a cada 15 minutos por 2 horas, a cada 30 minutos por 4 horas, a cada hora por 18 horas; manter PAS<185mmHg e PAD<110mmHg; temperatura<37,5°C e glicemia capilar<180mg/dL; monitorar a temperatura a cada 2h e a glicemia capilar a cada 6h; usar compressão pneumática nas primeiras 24horas para prevenção de TVP.

Abordagem ao AVCi

A escolha por um dos métodos (endovenoso, intra-arterial ou ambos) na janela de 0 a 6 horas dependerá da análise de inúmeros fatores como:1. Características do coágulo. A presença de coágulos grandes, localizaçãoproximal, trombose associada a aterosclerose in situ e fonte cardiogênica podem se associar a uma menor efetividade da terapêutica endovenosa.2. Critérios de inclusão ou exclusão. Pode haver algum critério que impeça atrombólise endovenosa como, por exemplo, cirurgia recente ou presença dedistúrbio hemorrágico ou pacientes maiores de 80 anos com mais de 3 horas dos sintomas etc. Estes casos podem ser beneficiar de estratégias terapêuticas endovasculares.3. Risco de reoclusão. Pacientes com NIH maior que 16 ou presença deestenose carotídea maior que 70% ou AVC isquêmico de repetição são de altorisco para reoclusão após a reperfusão.4. Janela Terapêutica. Entre 4,5-6 horas dos sintomas a terapêutica de reperfusão escolhida deve ser endovascular.5. Terapêutica de resgate. Os casos que apresentaram reoclusão após o trombolítico endovenoso deverão ser considerados como candidatos ao resgate por técnicas endovasculares.6. Características da Ressonância. O uso associado da ressonância magnética com estudo de difusão e perfusão permite selecionar pacientes candidatos a trombólise intra-arterial, identificando a possível área de penumbra, bem como avaliar a resposta terapêutica. Estas sequências são particularmente úteis para a seleção de candidatos entre 3 e 6 horas de isquemia.

Abordagem ao AVCi

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO: os grandes estudos randomizados (IST e CAST) indicam que a administração de AAS (100-325 mg) nas primeiras 48 horas do AVC reduz a mortalidade e a taxa de recorrência, de forma mínima mas significativa. Se for previsível um tratamento trombolítico, não se deve administrar aspirina; não é permitido o uso de aspirina nas primeiras 24 horas após o tratamento trombolítico.

HEPARINA: A anticoagulação precoce com heparina ou heparinóides em dose anticoagulante (full-dose) não pode ser recomendada de uma forma sistemática. A tendência para melhorar o prognóstico ou a taxa de recorrência parece ser contrabalançada por um risco acrescido de complicações hemorrágicas. O tratamento com heparina em dose anticoagulante após AVC pode ser proposto em alguns casos, se forem excluídas previamente contraindicações tais como hemorragia ou enfarte extenso (ex.: >50% do território da ACM). A heparina em dose anticoagulante pode ser usada quando houver indicações seleccionadas, tais como AVC de origem cardioembólica com alto risco de re-embolismo, FA, infarto do miocárdio com trombo mural, dissecção arterial ou estenose arterial marcada previamente a cirurgia. Recomenda-se sempre a administração de heparina em dose baixa (profilática), ou de heparina de baixo peso molecular em dose equivalente, em doentes acamados, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar

Abordagem ao AVCi

HEMODILUIÇÃO: O benefício clínico da hemodiluição ainda não foi estabelecido, nem a possibilidade de risco de edema cerebral excluída. Este tratamento não é atualmente recomendado na abordagem de doentes com AVC isquemico agudo.

NEUROPROTETORES: Atualmente, não há recomendação para tratar doentes com AVC com fármacos neuroprotetores.

Mecanismo de Ação

Trombolíticos Ativam o plasminogênio em sua transformação em plasmina, que tem capacidade de degradar fibrina, o maior componente do trombo, em compostos solúveis. São, portanto, fibrinolíticos. Atualmente, existem no mundo seis agentes fibrinolíticos disponíveis para uso clínico: a estreptoquinase (SK), o ativador do complexo plasminogênio-estreptoquinase sem acilação (APSAC ou anistreplase), o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase de dupla cadeia (tcu-PA), o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase de cadeia única (scu-PA), o ativador tecidual do plasminogênio (t-PA) na sua forma recombinante (rt-PA) e a recentemente incorporada reteplase (r-PA). São divididos em não-fibrino específicos e fibrino específicos. Sua principal complicação é o sangramento.

Mecanismo de Ação

Trombolíticos NÃO-FIBRINO ESPECÍFICOS: Estreptoquinase (SK),

anistreplase (Ativador do complexo plasminogênio-estreptoquinase sem acilação – APSAC) e ativador do plasminogênio tipo uroquinase de cadeia única (scu-PA) induzem a geração de grande quantidade de plasmina sistêmica. Como resultado, a plasmina, que tem uma ampla gama de substratos específicos, degradará várias proteínas plasmáticas, como o fibrinogênio, fatores da coagulação V, VIII, XII e fator de von Willebrand.

FIBRINO ESPECÍFICOS: Outros agentes, como t-PA, rt-PA, tcu-PA e os novos derivados mutantes do t-PA (r-PA, TNK-tPA) são fibrino-específicos, porque ativam o plasminogênio, preferencialmente, na superfície da fibrina e menos na circulação. A plasmina, aderida na superfície da fibrina, é protegida da rápida inibição da a2- antiplasmina, porque os locais de ligação a lisina estão ocupados e podem assim, de maneira eficiente, degradar a fibrina do trombo.

Mecanismo de Ação Antiagregantes

Plaquetários São agentes diversos, que têm em comum a

propriedade de inibir a formação do trombo, sem interferir de forma significativa nos demais segmentos da coagulação.

Promovem a inibição das funções plaquetárias como adesividade e agregação, inibem a reação de liberação ou secreção das plaquetas, reduzem os agregados plaquetários circulantes e inibem a formação do trombo, induzido predominantemente por plaquetas.

Atuam na: via do ácido aracdonico; aumento do AMP cíclico plaquetário; inibição do ADP e da ligação do fibrinogênio com receptores das glicoproteínas IIb/IIIa; antagonistas dos receptores das glicoproteínas IIb/IIIa; inibidores de agonistas específicos.

AAS Seu principal mecanismo de ação é a inibição irreversível da

atividade das isoenzimas cicloxigenase - COX 1 (plaquetas, estomago e rim) e COX 2 (SNC, traqueia, rim, células endoteliais, testículos, ovários etc), que propiciam a transformação do ácido aracdonico em PGH2, que é o precursor imediato da PGD2, PGE2, PGF2a, PGI2 e TXA2, ocorrendo bloqueio da produção de tromboxane A2.

As plaquetas produzem a PGH2 que é responsável pela liberação do tromboxane A2 (TXA2), um potente agregante plaquetário e vasoconstrictor. Este tem suas ações contrabalançadas pela liberação da prostaciclina (PGI2) das células endoteliais vasculares, produzindo vasodilatação e inibindo a agregação plaquetária.

O TXA2 é por essência um derivado da COX-1 (plaqueta) e altamente sensível a ação do AAS, enquanto que a prostaciclina advém tanto da COX-1 (resposta de curta duração a estimulação de agonistas como a bradicinina) como da COX-2 (ação de longa duração em resposta ao estresse laminar de bainha que é insensível as doses convencionais da aspirina).

AAS Afeta a adesão plaquetária ao endotélio e a placa

aterosclerótica, inibindo parcialmente a agregação induzida pela trombina, colágeno ou ácido araquidonico, bloqueando a produção plaquetária de diacilglicerol, ações que são menos duradouras que a inibição da ciclooxigenase.

Permanece o papel trombogênico das plaquetas pela ativação de outras vias, o que explica tanto a manutenção da hemostasia, quanto a falha da profilaxia antitrombótica em alguns casos.

O AAS bloqueia a síntese da PGI2 nas células endoteliais, promovendo a quebra de seu efeito inibidor da agregação e de adesão plaquetária e do efeito vasodilatador (efeito de menor duração, devido as células serem nucleadas e ressintetizarem a enzima).

AAS – Indicações Clínicas

SCA sem supra de ST: morte e IAM foram reduzidos de forma similar em quatro grandes estudos com as seguintes doses: 75 mg, 325 mg, 650 mg e 1300 mg/dia.

Angina estável: redução de morte súbita e IAM com a dose de 75 mg.

Revascularização miocárdica cirúrgica: redução da oclusão precoce com doses diárias de 100mg, 500 mg e 1500 mg.

Profilaxia de trombos em pacientes com próteses valvares cardíacas recebendo warfarina concomitante, nas doses de 100 mg, 500 mg e 1500 mg/dia.

Profilaxia de trombos em fístulas arteriovenosas de pacientes que realizam hemodiálise por longo tempo, na dose de 160 mg/dia.

IAM: redução da mortalidade precoce (35 dias), reinfarto não fatal e AVE na dose de 162,5 mg/dia.

Isquemia cerebral transitória em doses que variaram de 50mg a 1200 mg/dia.

AVE isquêmica para diminuição da mortalidade e da recorrência de AVE nas doses de 160mg a 300 mg/dia

AAS – Efeitos Adversos

O balanço entre o risco e o benefício da prevenção de oclusão vascular e o sangramento causado pelo uso de AAS está diretamente relacionado com o risco individual de trombose/hemorragia do paciente.

Os efeitos deletérios gastrointestinais relacionam-se tanto com a inibição da COX-1 plaquetária quanto com a da mucosa gastrointestinal e o risco relativo de sangramento cresce a medida que as doses aumentam.

Clopidogrel Esta droga é rapidamente absorvida e extensamente

metabolizada em um derivado do ácido carboxílico, que tem meia-vida aproximada de 8 horas.

Seu mecanismo de ação é baseado na inibição da agregação plaquetária induzida pelo ADP.

Esta inibição é dose dependente e pode ser detectada 2 horas após a ingestão de 400 mg, mantendo-se estável por 48 horas e tornando-se mais efetiva com doses diárias de 50 mg, atingindo 50% a 60% de inibição, após a primeira semana do uso da droga.

Os efeitos colaterais descritos são diarréia e rash cutâneo. Foi relatada a ocorrência de púrpura trombocitopênica trombótica, que ocorre nas primeiras 2 semanas do uso do medicamento.

Mecanismo de Ação

Anticoagulantes1. Heparinas

- Heparina não-fracionada (HNF/NFH)

- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM/LMWH)

2. Antagonistas diretos de trombina

3. Inibidores de vitamina K

Mecanismo de Ação

AnticoagulantesHeparina:

A anticoagulação precoce com heparina ou heparinóides em dose anticoagulante (full-dose) não pode ser recomendada de uma forma sistemática. A tendência para melhorar o prognóstico ou a taxa de recorrência parece ser contrabalançada por um risco acrescido de complicações hemorrágicas.

O tratamento com heparina em dose anticoagulante após AVC pode ser proposto em alguns casos, se forem excluídas previamente contraindicações tais como hemorragia ou enfarte extenso (ex.: >50% do território da ACM).

Mecanismo de Ação

Anticoagulantes

Recomendações• Não se recomenda o uso generalizado de heparina standard,

heparina de baixo peso molecular ou heparinóides após AVC

isquémico (Nível de Evidência I).

• A heparina em dose anticoagulante pode ser usada quando houver indicações selecionadas, tais como AVC de origem

cardioembólica com alto risco de re-embolismo, dissecção arterial ou estenose arterial marcada previamente a cirurgia (Nível de Evidência IV).

• Recomenda-se sempre a administração de heparina em dose baixa (profilática), ou de heparina de baixo peso molecular em dose equivalente, em doentes acamados, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar (Nível de Evidência II).

Anticoagulação Prevenção Secundária Recomendações

• A anticoagulação oral (INR 2,0-3,0) está indicada após um AVC isquémico associado a fibrilação auricular (Nível de Evidência I).Não se aconselha anticoagulação oral em doentes com quedas frequentes, epilepsia, demência avançada ou hemorragia gastrointestinal.

• Os doentes com próteses valvulares cardíacas devem ser anticoagulados a longo prazo com um INR-alvo entre 2,5 e 3,5 ou superior (Nível de Evidência II).

• Os doentes com AVC de etiologia cardioembólica devem ser anticoagulados, se o risco de recorrência for elevado, com um INR alvo entre 2,0 e 3,0 (Nível de Evidência III).

• Não se deve anticoagular após um AVC isquémico não cardioembólico, excepto em algumas situações específicas, tais como ateromatose aórtica, aneurismas fusiformes da artéria basilar ou dissecção das artérias cervicais (Nível de Evidência IV).

Marevan:A varfarina sódica, substância ativa de Marevan, é

um anticoagulante sintético pertencente a classe dos antagonistas da vitamina K. A varfarina é uma mistura racêmica de quantidades aproximadamente iguais de 2 isomeros opticamente ativos, as formas R e S.

Farmacodinâmica

Marevan atua por inibição da formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Um efeito no tempo de protrombina é produzido em 24 a 36 horas após a dose inicial e atinge o máximo em 36 a 48 horas, mantendo-se por 48 horas ou mais, após a interrupção da administração. Dentre os compostos 4-hidroxicumarínicos, a varfarina é o anticoagulante oral mais amplamente usado, devido ao seu início de ação previsível, duração da ação e excelente biodisponibilidade.

•Gastrointestinal: Náusea, vomito e diarréia, flatulência, cólicas abdominais, inchaço e anorexia,úlceras da boca;•Hepato-biliar:Pancreatite, aumento das concentrações séricas de TGO e TGP e bilirrubina,hepatite, lesões hepáticas, icterícia e lesão colestática ;•Nervoso: Cefaléia ;•Imunológico: Anafilaxia e alergia ;•Nefrológico: Nefropatias ;•Dermatológico: Dermatite, urticária, exantema, prurido e alopecia ;•Geral: Letargia, fadiga ,tonturas, palidez, intolerância ao frio, astenia, perda de consciência e priapismo ;•Sangue:Leucopenia, agranulocitose e anemia ;•Vascular: Hemotórax e sangramento nasal,vasculite, parestesia, hipotensão, angina e coma;

Reações adversas

Referências Bibliográficas

http://www.rbconline.org.br/wp-content/uploads/a2001_v14_n01_art06.pdf

http://www.eso-stroke.org/pdf/EUSI_recommendations_flyer_portugal.pdf

http://www.miltonmarchioli.com.br/artigos/neurovascular/STROKE_AVC_2013-_Guidelines_for_the_Early_Management_of_Patients_With_Acute_Ischemic_Stroke.pdf

http://www.miltonmarchioli.com.br/artigos/neurovascular/Atendimento_Emergencial.pdf

http://www.uff.br/farmacobasica-mfl/sites/default/files/16_antitromboticos.pdf