II Seminario II Seminario Alto Riesgo ObstétricoAlto Riesgo Obstétrico

Alumnos : Nadya Garay Mario Montenegro D.

Campo Clínico: Hospital Base San JoséUnidad : HOPAR

29/dic/08 9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09

11+4 18 24+2 29+4 31+3

73 k 76,5 k 74 k 72 k 71 k

120/66 110/70 110/80 130/80

160/100

ev 14 cms 21 cms 21 cms 22 cms

ev ev 136 Lxm 134 Lxm ------------

9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09 Urgencia

Control Prenatal

Diagnóstico ingreso G4P1A2Embarazo 33+3Preeclampsia moderadaD.Gestacional c/dietaRCIU

Se solicita Perfil Hematológico (N), Pruebas Hepáticas(N), Proteinuria aislada (+).ECO Biométrica: 31+2; EPF 1520 grs.; Percentil < 10; ILA 8; Placenta lateral izquierda Grado I

Plan médicoReposo relativo

Régimen común normosódico

Control P/A cada 4 horas (según)

Control obstétrico cada 4 hrs.

Control peso y diuresis diario

Exámenes de orina

Screening de severidad (según indicación)

Control UFP (según indicación)

Medicamentos (Metilpoda, Hidralazina)

Plan matronaRecepción de pacientes

Permeabilizar vías venosas

Vigilar cumplimiento reposo

Cerciorarse cumplimiento régimen

Plan de atención cada mañana

Control peso y diuresis diario, aseo genital, orden de exámenes, horarios de medicamentos, gestionar interconsultas,

Control latidos cardiofetales c/4 hrs

Control obstétrico y evolución diaria

Apoyo emocional y educación

Pruebas complementarias para establecer Diagnóstico

MédicoMatr@n

MédicoMatr@n

Solicitud de ExamenSolicitud de Examen

Toma de MuestraToma de Muestra

Entrega de ResultadoEntrega de Resultado

ProcesamientoProcesamiento

Envío a laboratorioEnvío a laboratorio

ConductaPlan

ConductaPlan

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES

* Aumento de la volemia

* Aumento del volumen minuto

* Disminución de la resistencia vascular sistémica

* Disminución de la resistencia vascular pulmonar

Reducción de la presión arterial

SINDROME PREECLAMPSIA

HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs

* Vasoespasmo generalizado

* Disfunción endotelial

* Activación de la coagulación

* Alteraciones humorales ( PA , volemia )

* Isquemia ( Riñones , placenta ,hígado , cerebro )

PREECLAMPSIA -

* Aumento de la resistencia vascular sistémica

* Aumento de la resistencia vascular pulmonar

* Volemia normal o disminuída

* Función ventricular comportamiento variable

Aumento de la presión arterial

Remodelado

concéntrico

Hipertrofia

excéntrica

Alteración

diastólica

Exámenes en SHE

Control de presión arterial (c/4hrs)

Sangre (Sreening de severidad)

Orina (al ingreso y según evolución)

U F P (ECO; Dopper; AMTC)

Función cardiaca materna (ECG)

Función hepática materna

Fondo de ojo

Muestras de orina

Completa

Evaluar compromiso renal previo

Evaluar compromiso agudo

Presencia de otras alteraciones

24 horas

Evaluar función renal

Proteinuria cuantitativa

Clearence de creatinina

Aislada

Pruebas rápidas

Embarazada fisiológica

Hematocrito

Hemoglobina

33 – 44 %

11 – 14 g/dl

150 – 400 mil x ml

Embarazada con SHE

Aumentado

Normal o aumentada

Plaquetas Disminuida

Enzimas hepáticas

Fosfatasa alcalina (60-200 ug/dl)Alanino-amino-trans. GPT 0-35U/ltAspart.–amino-trans. GOT 0-35U/ltGlutamil transpeptid. GGT 1-45 U/lt

Aumentadas

Fact de coagulación

Tiempo. Protrombina 10-12”TTPK 24-38”Fibrinógeno 250-450mg/dlProtrombinemia

Prolongados

Ultimo examen 12 de junio

Hematocrito 40,9 %; Hemoglobina 13,8 g/dl; Recuento de plaquetas 67.000/ml, LDL 178UL, GOT 18,4; GPT 12,6; Fosfatasa alcalina 232 (N35-104), Proteinuria 746,8mg/dl

HTA PE HTA+PE HTA trans.

Paridad Multípara Primigesta Multípara Multípara

Sem. Inicio < 20 > 24 > 24 36

Antec. Fam. HTA PE HTA HTA

Fondo de ojo Esclerosis Edema Esclerosis y edema

(-)

Proteinuria (+) +/- (+) (+) (-)

Aº Urico (+) (-) (+) (+) (-)

Deterioro Fx renal

+/- (+) (+) (-)

PA Postparto Elevada Normal Elevada Normal

Recurrencia (+) (-) (+) (-)

Diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos

BIENESTAR FETAL

Cardiotocografía Perfil biofísicoLíquido

amniótico

Vitalidadfetal

Madurezpulmonar

Eco-dopplerfetal

Evolución fetal adversa

Retardo del crecimeinto intrauterino ( percentil 10-5 )

Oligoamnios

Falta de reactividad fetal

Doppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastólico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )

Criterios de InterrupciónPreeclampsia moderada con feto maduro EG > 37 semanas

Preeclampsia severa con feto cuya EG es > 34 semanas

Preeclampsia severa c/feto inmaduro en que fracasa Tto médico o hay deterioro progresivo materno

Evidencia de deterioro de UFP independiente de EG, si es < de 34 semanas aplicar corticoterapia

Eclampsia, después de controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre

ResoluciónLa paciente presenta crisis hipertensiva 170/110mm/Hg se interrumpe la gestación el día 14 de junio a las 15:41 hrs.EG 35 semanasAPGAR: 7/8Peso 1696 grsTalla 40 cms.CC 31 cms.Hospitalizado Pronóstico reservado

Lo que realizo Como debía realizarse

Lo que realizo Como debía realizarse

Día 28 de abril PA de la pcte. en control PN fue de 130/90, se citó para 4 semanas más el día 20 de mayo

Paciente que cursa normotensa y presenta un alza tensional desproporcionada es sospechosa, se debe citar a control de PA en 48 hrs.

Día 20 de mayo en control PN se pesquisa PA 160/100 mm/Hg y se deriva a Urgencias de Maternidad

Derivar a Urgencia Maternidad al momento de pesquisa de presión arterial = o > 140/90mm/Hg

Día 11 de junio, VIII día de hospitalización interno de medicina consigna antecedente de PP.

Al ingreso I día de hospitalización debería haber sido consignado el antecedente en la anamnesis obstétrica.

Doppler-ECO-Screening S-Control estricto PA IDEM

Se mantiene conducta expectante, dada la asociación SHE /RCIU

Manejo conservador

Interrupción por crisis HT con 35 semanas cumplidas

Interrupción según criterios con Cidotén OK