Upload
vutuong
View
221
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Alteracions del Son en Malalties Neurològiques
El Son: Un Procés Biològic Dinàmic
Patró de Son Normal Adult
% Son EEG Activitat muscular
• Son no-REM • Fase 1 1-2% ≈ a vigília Si • Fase 2 60% Ones δ <20% Si Spindles, K Comp. • Fase 3 i 4 20% Ones δ >20% Si
• Son REM • Fase REM 20% ≈ a vigília No (hipotonia)
Cicles de 90-120 min. (x 3-4)
Patró Idealitzat de Son Normal
Alteracions relacionades amb l’edat
• General • ↓ Eficiència del Son
– ↑ Latència de Son – ↑ Índex alertaments/hora – Alteracions al realitzar els canvis de fase
• Dificultats en manteniment de llargs períodes de son ininterromput • Problemes freqüents
– Tendència a Somnolència diürna – Insomni
• Son no REM • Fase 1 No canvis • Fase 2 ↑temps total • Fase 3 i 4 ↑ fins adolescència ↓temps total des d’ adolescència
• Son REM • ↓ Lleument (en absència de patologia)
Alteracions del Son en Malalties Neurològiques
•Malalties neuro - degeneratives •Epilèpsia • Ictus •Malalties Neuromusculars •Altres malalties Neurològiques
Malalties neuro - degeneratives
Malalties neuro - degeneratives
• Son el resultat del deteriorament de les neurones • Donen lloc a disfuncions del sistema nerviós central
que inclouen alteracions en el son • Causes alteracions en el son
• Alteracions estructurals directes de les cèl·lules que regulen vigília - son i les seves interconnexions (xarxes) • Ser conseqüència de diferents mecanismes indirectes
Malalties neuro - degeneratives
• Sinucleinopaties • Malaltia de Parkinson (MP) • Demència amb cossos de Lewy • Atròfia Multi sistèmica
• Tauopaties • Malaltia d’Alzheimer (MA) • Demència Fronto - Temporal • Degeneració Córtico - Basal
• Altres malalties neuro – degeneratives • Escleròsi Lateral Amiotròfica (ELA) • Atàxies Espino Cerebel·loses • Malalties per prions
Sinucleinopaties
• α -Sinucleina • Proteïna que es troba en neurones i glia • Funció desconeguda
– Sembla interactuar amb altres proteïnes en la formació de microtúbuls
– Assisteix al doblegament de proteïnes sinàptiques crucials per l’alliberació de neurotransmissors
• Implicada en la formació de agregats filamentosos anòmals lligats a la progressió de malalties neuro -degeneratives
Sinucleinopaties Malaltia de Parkinson
Malaltia de Parkinson
• Malaltia neuro-degenerativa que associa: • Rigidesa • Acinèsia • Tremolor
• Edat mitja/tardana
Malaltia de Parkinson
Definida clàssicament per alteracions exclusivament a nivell motor
Actualment millor control de símptomes motors (fàrmacs, cirurgia, estimuladors)
Mes atenció a alteracions en altres sistemes Demència Psicosi Depressió Trastorns del Son
Alteracions del Son (AS) a la MP
• ¿Son freqüents? • 88% dels afectes presenten queixes de AS
• ¿Son un problema important? • Els QoL test revelen consistentment que
– Les AS son factors independents de QoL – AS, depressió i dependència son els indicadors mes
importants de baixa qualitat de vida.
Alteracions del Son a la MP Problemes mes freqüents
Insomni • Relacionat directament amb la pròpia malaltia
– Trastorn de comportament en fase REM (RBS) – S. Cames Inquietes (RLS) – S. Moviments periòdics de les cames durant el Son (PLMS)
• Altres factors associats – Depressió – Dolor, distonia, Acinèsia – Reaccions a medicació – Somnis Viscuts/al·lucinacions
Augment de Somnolència diürna – Insomni – Depressió – Reaccions a medicació – SAHOS
MP Insomni
• Insomni de conciliació • Insomni de manteniment (74-88%) • Despertar precoç
MP Insomni
Abordatge farmacològic • BZP (Lormetazepam; Noctamid®, Lorazepam; Orfidal®)
– Efectius: ↑ temps total i ↓ latència – Precaucions
» Tolerància i dependència » ↑ risc de fractura 50% » Alteració cognitiva
•Hipnòtics no BZP (Zolpidem; Stilnox®) » Aparentment mes ben tolerats
• AD sedants (Trazodona; Deprax®) » Emprats amplament. Questionats darrerament (2004)
•Neurolèptics (Quetiapina; Seroquel®) » En casos d’alteració cognitiva, psicosi o somnis viscuts
¡Molt popular!
MP Insomni
Abordatge no farmacològic • Abordatge
Conductual/Psicosocial – Validat en població general – No hi ha estudis específics MP
• Deep Brain Stimulation (MP)
No “tant” popular
MP Trastorn de Comportament en Son REM REM Behavior Disorder (RBD)
15-50% MP Comportament anormal durant el son REM Manca d’atonia durant el son REM Activitat Motora durant el son Inquietud agitació i violència Conseqüència de canvis degeneratius al cervell (α -
Sinucleopaties) Part posterior (Tegment) protuberància Part ventral bulb raquidi Tractament: Clonacepam (Rivotril ®) (0.5-2.0 mg 2h abans d’anar a dormir) Melatonina? Pot presentar-se agudament IMAOS Inhibidors recaptació serotonina Antidepressius tricíclics
MP Trastorn de Comportament en Son REM REM Behavior Disorder (RBD)
RBD idiopàtics 45% evolucionen a malaltia neurològica (10-15 anys) tipus sinucleopatia
• Marcador precoç de malaltia degenerativa • Molt important el seguiment clínic • Rar en Malaltia d’Alzheimer Dd. amb DC Lewy • RBD
– 46-58% malalts de Parkinson – 70% Demència amb cossos de Lewy – 90-100% Atròfies Multisistèmiques
MP-SAHOS
50% MP presenten SAHOS (x 3 risc poblacional)
MP RLS i PMNL
• RLS (Restless Legs Syndrom) • Síndrome de les Cames Inquietes • Sensació desagradable als peus que s’alleuja amb el moviment • Mes important al inici del son
• PLMS (Periodic Leg Movements of Sleep) • Moviments Periòdics/rítmics de les cames durant el Son • Afecten mes al manteniment del son
• Ambdós • Interfereixen en la qualitat i quantitat del son • Tenen a veure amb ↓dopamina nocturna • Son freqüents <15% MP presenta son interromput o
somnolència diària • Tractament
• ↑Dopamina per la nit • Dopaminèrgics (Ropirinol, pramipexol)
RLS i PMNL
MP Somnis Viscuts (Vivid Dreaming)
• Somnis MOLT REALS • Al voltant de un 30% MP amb dopaminèrgics • Poden ser
• Terrorífics (o no) • Pròdroms de les al·lucinacions durant el dia • Signe precoç de deteriorament cognitiu • No son sentits com a problema
• Tractament • 1er Intentar ↓ dopamina nocturna • 2on Afegir Quetiapina
Somnolència Diürna (EDS) i Fatiga
• EDS (Excesive Daytime Sleepiness) 15-50% MP
• Fatiga >59% MP
• Pot caldre un MSLT (Multiple Sleep Latency Test) per diferenciar-los • Ambdós relacionats
• ↑Severitat MP • ↑ Incapacitat • ↑ Deteriorament cognitiu • ↑ Depressió
• Però poden ser també multifactorials • Recomanacions generals
• Exercici moderat • Ambient estimulant durant el dia • Exposició al sol • Trial amb Modafinil/mefenidat?
Atacs de Son (Sleep Attacks)
• Transicions sobtada i irrefrenables de l’estat d’alerta al son
• 0-30% pacients MP • Possible efecte secundari dopamina • Intentar reduir dopamina
Etiologia dels Trastorns del Son a la MP
• Canvis degeneratius associats a MP • Interrompen mecanismes reguladors vigília/son
• Alteracions de Neurotransmissors implicats en funcions del son
• Noradrenalina, serotonina, dopamina, Gaba, ACO • Alteracions motores
• Incapacitat per a moure’s al llit • Distonia • Dolor
• Tractament amb levodopa i dopaminèrgics • Canvis en l’arquitectura del son
• Trastorns associats • SAHOS • Depressió • Edat
Malaltia d’Alzheimer
Malaltia d’Alzheimer (MA)
• Forma més comú de demència • Alteracions cognitives i comportamentals • Alteració memòria recent de forma inicial
• Anatomia Patològica
• Atròfia cortical • Inclusions intracel·lulars
– Cabdells neurofibril·lars (acùmuls de proteïna Tau) • Dipòsits extracel·lulars
– Plaques d’amiloide
Malaltia Alzheimer
Malaltia d’Alzheimer (MA) Alteracions del Son
• Disrupció dels ritmes dia/nit (Sundowning) • Augment de les disrupcions del son • Disminució de son lent i REM • Desaparició de grafoelements del son (Spindles, K
complex) • No RDB
• O poc freqüent (només en estadiatges tardans; afectació del tronc) • Somnolència diürna
• Predomini son lleuger (fase 1 i 2) • No REM
• Major percentatge de SAHOS • 33-53%
insom
Rest S
Exce Sl
REM
Psic
Sym Dis
Be No
Wa
Epilèpsia i Son
Epilèpsia i Son
• Les fases del son influencien l’epilèpsia
• Descàrregues epileptiformes • Crisi epilèptiques
• L’epilèpsia i el seu tractament poden afectar el son • Els trastorns del son poden coexistir amb l’epilèpsia
• I el seu tractament pot millorar l’epilèpsia
Diferents formes de sincronització neuronal que poden influenciar l’activitat epileptiforme (AE)
Fases de son
Son i Descàrregues Epileptiformes Interictals (IED)
• IED: Fenòmens de despolarització ràpida de les membranes neuronals que apareixen sobre el ritme EEG de base
Epilèpsia Parcial Epilèpsia Generalitzada
Son i Descàrregues Epileptiformes Interictals (IED)
• Activades durant son No-REM • Especialment en Epilèpsies Generalitzades
– Especialment durant la somnolència després de despertar – També fases de son lleuger (Fases 1 i 2)
• Epilèpsia parcial – Epilèpsia del lòbul frontal
• Parcialment inhibides durant son REM • Restringides a zona epileptogènica (localitzadores)
Son i Crisis Epilèptiques
Segueixen el mateix patró que les IED
•Més freqüents durant son No-REM •Més freqüents durant fases son lleuger •Més freqüents en epilèpsies generalitzades • En epilèpsia parcial especialment del lòbul frontal
Efectes de la Epilèpsia sobre el Son
Disminució eficiència del Son • Increment de canvis de fase de son •Major fragmentació del son •Major nombre i duració d’alertaments • Crisis poden suprimir son REM • Increment de fase 1 del Son
Tractament antiepilèptic pot millorar aquests paràmetres.
Efectes de la Medicació antiepilèptica (AED) sobre el Son
• Efecte molt variable sobre l’organització del son • Efecte independent de l’acció antiepilèptica
Trastorns del Son i Epilèpsia
• Poden coexistir amb epilèpsia • SAHOS • Síndrome de les Cames Inquietes •Narcolèpsia • Insomni
• El seu tractament pot contribuir a la millora de l’epilèpsia
Alteracions del son i Ictus
Ictus
Dèficit neurològic focal d’inici agut i origen vascular
Ictus
• Incidència 2-18/1000 • AIT 20% • Ictus hemorràgics 15% • Ictus isquèmics 65%
• Factors de risc •HTA, DM, DLP • AC x FA • Edat avançada • Consum alcohol
• També (possiblement) factor de risc • Alteracions respiratòries durant el son.
Ictus Alteracions del Son
• Alteracions Respiratòries durant el Son • Alteracions del cicle vigília - son • Canvis en l’arquitectura del son • Alteracions del ritme circadià post - ictus
Ictus Alteracions del cicle vigília – son (AVS)
20-40% pacients amb ictus
• Hipersomnia • Lesions talàmiques, hipotalàmiques, mesencèfal i part
superior de protuberància • Lesions hemisfèriques extenses (hemisferi dominant) • Apatia en lesions extenses hemisferi no dominant
• Fatiga (72%) •Multifactorial (overlap amb depressió)
• Insomni
Infratentorial
Ictus Alteracions del cicle vigília – son (AVS)
• Parasomnies • RBS poc freqüent • RBS a lesions en el tegment de la protuberància
• Al·lucinacions i alteracions dels somnis • Al·lucinosi peduncular • Síndrome de Charles-Bonnet
Ictus i AVS Tractament
• Hipersomnia •Modafinil (200mg) •Metilfenidat (5-30mg/24h)
• Insomni • Entorn adequat • Zolpidem o BZP • Considerar tractament AD
• Parasomnies • Clonacepam (0.5-2.0 mg 2h abans d’anar a dormir)
Ictus Canvis en arquitectura del son
• Ictus supratentorials • Reducció eficiència del son • Reducció de son lent • Reducció grafoelements del son (uni o bilaterals) • Reduccions transitòries o no de son REM
• Ictus infratentorials • Lesions medials, bilaterals o del tegment
– Alteracions severes son REM i NREM • Lesions anteriors o unilaterals (locked-in)
– Quasi no alteracions
Infratentorial
Supratentorial
Ictus Aspectes Circadians
• 49% Ictus es produeixen entre 6am i 12:00am • 29% Isquèmics • 28% Llacunars • 19% Embòlics
Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars
Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars
• Malalties que afecten a la Unitat Motora •Neurona motora (ELA, poliomielitis) •Nervi Perifèric (Polineuropaties) • Unió Neuromuscular (Miastènia Gravis) •Múscul (Miopaties)
Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars
>40% pacients afectes malaltia neuromuscular Causes:
•Hipoventilació (especialment durant son REM si paràlisi diafragmàtica) • Dificultats per a canviar de posició •Maneig de secrecions • Alteracions esfinterianes
Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars Característiques Clíniques comuns
• Cansament, fatiga • Somnolència diürna • Son fragmentat • Problemes en el maneig de secrecions • Alteració en reflex de tos • Ansietat • Depressió • Insomni
Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars Avaluació Diagnòstica
• Considerar el tipus de malaltia • Avaluació del grau de discapacitat
• Motor • Sensitiu • Dolor
• Història de son detallada • Qüestionaris de qualitat de vida i discapacitat • Mesures de funció pulmonar
• Espirometria • Capacitat de difusió • Capacitat vital i capacitat vital forçada
• Gasometria basal • Polisomnografia
Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars Tractament
• Mesures posturals al llit • Aspiració secrecions • Tractament del dolor • Ajudes ventilatòries
• Cpap • Bipap • Ventilació mecànica
» A través de traqueotomia
Alteracions del Son en altres Malalties Neurològiques
Cefalea
• Migranya • Atacs associats a son lent (fases 3 i 4) • Efecte terapèutic del son
• Cluster Headache i Hemicrània Paroxística • Atacs associats a fase REM
Traumatisme Craneo - Encefàlic
• Traumatismes severs • Alteració severa de l’arquitectura del son • Desaparició de grafoelements del son • Agut: Hipersomnia • Crònic: Milloria del patró de son
» Alteració fases 3 i 4 i REM » Disminució de la eficàcia del son
Esclerosi Múltiple
• Associació EM i Narcolèpsia • Susceptibilitat genètica comú HLA DR-DQ
• Fatiga crònica (mes freqüent) • Tractament
• Amantadina i modafinil