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ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Y LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE
Facultad de Medicina C. Xalapa
Luis Daniel Rosas Cruz
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTEPERSPECTIVA HISTÓRICA
Dolor, angustia o muerte
Ayuda
A quién se le ha atribuido el poder y voluntad de dársela
Distintas épocas de la
historia
Diferentes perspectivas
Persisten hoy en día,
mezcladas con nuevas
MARCO DE REFERENCIA MÁGICO
ENFERMEDAD
Causada
Influencias malignas de otros
EMBRUJOSCURACIÓNBrujos y
Hechiceros
EN SOCIEDADES PRIMITIVAS
PERSPECTIVA MORALISTA
MALA CONDUCTA CASTIGO ENFERMEDAD
“El enfermo es el causante de su propia
enfermedad”
EN CIVILIZACIONES ANTIGUAS Y MEDIEVO
MODELO CIENTÍFICO
ENFERMEDADCausad
a
Causas naturales o condiciones adversas de la sociedad en que
viven
EN GRECIA CLÁSICA Y RENACIMIENTO
En ACTUALIDAD se utiliza este modelo aunque coexiste
con otras formas no científicas de entender la
enfermedad.
MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
¿QUÉ ES LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE?
Sistema de interacción recíproca
Intelectual
Emocional
Lo que piensan, sienten y reciben
uno del otro.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
ENFERMOSe experimenta a sí
mismoDisminuido de
poder e indefenso ante enfermedad
MÉDICOConocimientos, poder
y voluntad
RESTAURAR SALUD
• Circunstancias• Personalidad• Actitudes• Educación
Determinan contenido
curso y destino de
relación
ALIANZA TERAPÉUTCACOMPROMISO DE
COLABORACIÓN BASADO EN CONFIANZA, FE Y
ESPERANZA
MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Tipos
Modelo técnico
Modelo humanísti
co
Consultorios Domicilio
Hospitales Centros de salud
Escenarios
MODELO TÉCNICO
MÉDICO Aborda ENFERMO
OBJETO que hay que
examinar y manipular
RELACIÓN IMPERSONAL
Médico NO le interesa
investigar su experiencia
íntima
Parecido a relación vendedor-cliente
MODELO TÉCNICO
Ventajas Desventajas
MODELO HUMANÍSTICO
MÉDICO Aborda ENFERMO PERSONA
Médico está interesado en
subjetividad del enfermo y su
relación con el tiene
componente AFECTIVO
INFLUENCIA PERSONAL
DEL MÉDICO juega papel importante
“No es el acto del médico si no su esencia”
TIPOS DE INTERACCIÓN EN LA SITUACIÓN CLÍNICA
Se distinguen 3 tipos: Tipos
Pasividad del paciente
Médico asume control total, el paciente no participa
Paciente grave que no esta plenamente consciente
Médico asume control total
Médico es el guía y enfermo acepta sus indicaciones, ambos participantes son activos
Paciente esta consciente y sufre, coopera con el médico porque reconoce en el sabiduría y capacidad
Médico y paciente se distribuyen responsabilidad
Médico actúa como guía pero toma en cuenta los deseos y opiniones del enfermo
Conveniente cuando se trata enfermos crónicos (diabetes mellitus, artritis R.)
Peligro de que médico
se sobrepase de autoridad
DISCREPANCIAS ENTRE PACIENTE Y MÉDICO
Acerca de:
Naturaleza y Causa de
Enfermedades
Debe
Que DISMINUYA EFECTIVIDAD a las
acciones terapéuticas
Diferencias en Marco cultural o Lingüístico
MÉDICO
Ocasionan
Explorar MARCO DE
REFERENCIA del paciente
Por: DISMINUYE
asimilación por parte del enfermo
sobre INSTRUCCIONES Y
CONSEJOS
RESPETO
USAR LENGUAJE
APROPIADO
QUEJAS Y SÍNTOMAS
ENFERMO Expresa
QUEJAS Y SÍNTOMAS
EXAGERAN SÍNTOMAS
DAN PESO A SÍNTOMA SECUNDARIO Y OMITEN ESCENCIAL
RESTAN IMPORTANCIA
A SÍNTOMAS
NIEGAN SÍNTOMAS
A veces SOMATIZA QUEJAS
PSICOLÓGICAS
Estima COMPETENCIA del
MÉDICO no tanto por sus habilidades
técnicas, sino por su voluntad de
DEDICARLES TIEMPO Y ESCUCHAR SUS
QUEJAS
LAS POLARIDADES EN LA RELACIÓN
POLARIDADES EN LA RELACIÓN
Dan la medida de la interacción del médico y el enfermo en la situación clínica.
Existen 3:
Autoridad- Aceptación
Estimación-Hostilidad
Cercanía-Distancia
MÉDICO ENFERMO
AUTORIDAD
ACEPTACIÓN
AUTORIDAD
RACIONAL
IRRACIONAL
• Arbitrariedad
• Despotismo
• Conocimiento• Experiencia• Responsabilid
ad
AUTÉNTICANO SE IMPONE, SE
CONFIERE
SUCITA CONFIANZA Y ESPERANZA DE SER
AYUDADO
ESTIMACIÓN
HOSTILIDAD
• CONFIANZA Y APRECIO MUTUOS
• DESCONFIANZA
ANULA INFLUENCIA DEL
MÉDICO
A veces demasiada admiración y gratitud del
paciente son intentos más o menos inconscientes de
desconfianza y resentimiento.
PERSPECTIVAS DE ESTIMACIÓN- HOSTILIDAD
MÉDICO
ENFERMO
MÉDICO BUENO
MÉDICO MALO
• Espera del médico:• Amor• Simpatía• Generosidad
• Teme ser dañado por el médico
• Según Freud tiene perspectiva ambivalente hacia el médico
PACIENTE BUENO
PACIENTE MALO
• Espera que el paciente:• Obedezca fielmente sus
instrucciones• Aceptación de su diagnóstico
• Se enoja• Reta al médico• No lo acpeta
• Al mismo tiempo:
CERCANÍA DISTANCIA
COMUNICACÍÓNMÉDICO ENFERMO
• DISTANCIA ÓPTIMA PARA:
• ALEJAMIENTO:
COMUNICACÍÓNMÉDICO ENFERMO
• PRISA• ABURRIMIENT
O• DUDA
• DESALIENTO• DESCONFIAN
ZA• RETRACCIÓN
Palabras del médico
NO ALCANZAN A ENFERMO
• FACTORES DE ALEJAMIENTO
• FACTORES DE ALEJAMIENTO
ASPECTOS ENCUBIERTOS EN RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE SEGÚN FREUD
Fuerzas emocionales inconscientes
Activan
A establecer ligas de dependencia
Ansiedades y Necesidades
infantiles de Amparo y Protección
Se reflejan
• SITUACIÓN CLÍNICA
CONDUCTA DE ENFERMO
CONDUCTA DE MÉDICO
Se reflejan
Se reflejan
HUELLA DE LA RELACIÓN DE NIÑO CON SUS PADRES
VESTIGIO DE DESEO DE TENER PODER Y SER OMNIPOTENTE
COMO EL PADRE
EL PAPEL DEL ENFERMO Y PACIENTE
La enfermedad
Evento objetivo Experiencia personal
A través de la reflexión y autocrítica
Estado de vulnerabilida
d
Disminución del interés
por los demás
Percepción coorpolar
exagerada
Disminución del interés
por los demás
Temor ante sus síntomas
Anhelo de ser ayudado
Una respuesta universalIntento de explicar el origen del sufrimiento
Va a depender
Factores individuales Factores
étnicos Factores socioculturales
EL PAPEL DEL ENFERMO
Talcott Parsons
No puede evitar su enfermedad
No puede aliviarse por su voluntad Quiere sanar tan pronto como sea
posible Busca ayuda y coopera en su curación
DESVIACIONES
Enfermo lisiado
Acepta que su estado ya no
cambiara “Papel de enfermo”
Para ganar atenciones e indulgencia
No aceptan su papel
Lo consideran una degradación
Atribuyen culpa
Genera un efecto
corrosivo en las relaciones
Enfermos ejemplares
Ser promovidos a la salud por
méritos
No tiene deseos de aliviarse
Abandonan la meta de su
recuperación
Negación Actúan como si no
estuviesen enfermos
Reacciones hostiles
Demandas excesivas y violencia
Pasividad Esperan un premio
a su buen comportamiento
En la práctica se encentra de forma pura o combinada
PERSONALIDAD DE LOS PARTICIPANTES
Un factor determinante son las tendencias en el carácter de cada uno de los integrantes
Narcisismo Autoritarism
o
Sentimiento de
omnipotencia
Indecisión
Sentimiento de soledad
Dispensador de favores
Imposición de su
opinión
Trastornos psicopa. No identificados
Desean continuar enfermos
Meter en su circulo de
padecimientos
Desean continuar enfermos
Personas exageradam
ente sensibles
El médico debe tener presente los síntomas subjetivos en ausencia de indicadores externos
Lo mas grave de estas tendencias es , no ser reconocidas por el
sujeto
Reconocerlos en el paciente
Reconocer los propios motivos y vulnerabilidades
PSICOIATROGENIA
Trastornos causados inadvertidamente o propiciados por la intervención del médico
Capacidad crítica de la profesión médica
Se debe advertir el poder que tienen nuestras palabras, gestos y silencios
Un persona puede recuperar la calma con el simple hecho de realizar un examen cuidadoso
“Verdad médica”
PODER TERAPÉUTICO DE LA INFLUENCIA DEL MÉDICO
La influencia psicológica del médico es un ingrediente esencial en los actos médicos Atenuar la
angustia
Remover
síntomas
Inducir
cambios
favorables
Autenticidad de sus
motivaciones y fe
Expectativas y confianza
Dentro de un marco de referencia
Efecto revelador
INFLUENCIAS DE LA CULTURA EN LA PRÁCTICA MEDICA
Salud
Enfermedad
Se encuentran modelados por
situaciones socioeconómicas y
culturales Procesos que están sujetos a cambios
Cultura y sociedad
Determinantes de la personalidad de los individuos
Carácter social
Igualmente los conocimientos de las enfermedades y su
tratamiento son un producto social y difieren en distintas
sociedades
EL SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD
Como es percibida la enfermedad por el
enfermoEs tan importante
como la enfermedad en si misma
Cruzar el abismo entre la explicación científica y la experiencia del paciente
ENFERMEDAD Y PADECIMIENTO
Proceso biológico y fisiopatológico
Reacciones personales y culturales
MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PACIENTES
Aprender a formular
preguntas
Características cognitivas del
paciente
Escenario cultural
Explicaciones populares
Evaluación errónea de la evidencia
Sentido que el enfermo da a su enfermedad
Se inclina a atribuir sus síntoma a causas
banales
Les es difícil comprender el concepto científico Medicina
precientífica
INTERPRETACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
Criterio empírico
Coherentes pero no
necesariamente racionales
Muchas prácticas simbólicas son
efectivas
Explicación científica
Actitud crítica que establece los
límites y valides de la explicación
Conviene separar fenómenos mágicos en
un contexto cultural
De los que caen en el campo de la
psicopatología
Sistemas de medicina paralelos
Piensan que sus sistematizaciones son
científicas y no son comprendidas por
médicos convencionales
DOLOR Y SUFRIMIENTO
objetivo subjetivo
Depende de la anticipación del
enfermo a lo que habrá de ocurrirle
ACTITUDES ANTE LA MUERTE
Religiones
Negación
Presenta una serie de
reacciones (Dra. Kubler-Ross)
a)Negación de la realidad b)Resentimiento profundo c)Regateod)Depresión preparatoriae)Etapa final
LA FAMILIA DEL ENFERMO.
Médico.
Paciente.
Familia.
Influye.
Favorable
Desfavorable.
actitudes y adhesión al tratamiento.
Discusión de la enfermedad
Severa o tratamiento lleva riesgos.
tratamiento como esfuerzo racional
a favor.
Aun en casos desesperados.
Falta de información.
Angustia y sentimientos de culpa.
Privar de apoyo.
Socavar posición social y económica de la familia.
Tensiones familiares poderosas.
Dinámica perturbada.
Miembro de la familia usa su enfermedad para evadir
obligaciones.
Enfermedad.
Cambios en la familia.
Otro maneja la
casa.
Cambio de funciones sociales.
Supresión de actividades recreativas.
búsqueda de
empleo.
Cambios del nivel de vida.
Educación de los hijos.
Fiedman. Angustia severa: afecta capacidad para cuidar al enfermo.
Médico:Induce a los miembros
Respuesta comprensiva y generosa.
Para un reacomodo dinámico.
Complementariedad social.
EL DUELO COMO PROCESO PSICOLÓGICO.
PROCESO de cambios psicológicos que se inicia con la muerte de una persona querida y culmina con la restauración del equilibrio.
Sucesión de eventos.
Doliente.
Defensas psicológicas.
Relación con el objeto perdido
Significado de la
perdida.
Proceso conductual
definido
Recursos para
contender con la
perdida.
• Variaciones individuales.
•Otros afectos o intereses facilitan la superación.
Culturas. Duelo.
Proceso humano
escencial.
Rituales. Facilitar el proceso.
Supresión del proceso natural no es saludable.
RUPTURA DE LAS LIGAS DE APEGO.
Objeto
psicológico.
Personas,
posiciones,
situaciones.
Creencias, esperanzas,
etc.
Carga
afectiva.
Equilibrio psicológico.
Angustia primal.
Angustia de la
separación.
Recursos psicológicos.
Restauración del
equilibrio.
PROCESO DEL DUELO: ¿QUÉ SUCEDE CUANDO LA MUERTE NOS SEPARA DE UNA PERSONA QUERIDA?
Muerte.
Súbita e imprevista.
Incredulidad.
Estado de choque.
No es súbita y ha sido imaginada.
Evento menos traumático.
Negación.
Aceptación.
Restablecimiento del equilibrio.• Exitación, alarma, inquietud e
hiperactividad.• Insomnio, perdida de peso, etc.• Aflicción no es continua, “viene por
oleadas”.
Búsqueda del objeto perdido (Parkes)
No se puede pensar en otra cosa.
Ver y oír al ausente.
Representación en sueños repetitivos y imaginación de los hechos.
Consecuenci
as.
Nuevas responsabilidades
.
Cambios radicales
en su vida.
Soledad y
desamparo.
Planeación de la vida.
Persona
Recuerdo
s.
Defensas
psicológicas.
Tiempo
.
Ausencia.
Abandono, castigo.
Cólera.
Culpabilidad.
No haber sido suficientemente bueno o generoso.
No pudo evitar su muerte.
Reacción depresiva• Breve o persistente.
EL DUELO PATOLÓGICO.
Distorsión.
•Atenúa la culpa
Melancolía.
•Adopta actitudes y opiniones del difunto.
Abatimiento del ánimo.
•Profundo, persistente, acompañado de afectaciones físicas.•Estado de inercia, desinterés.
Reacciones disociativas.
•“olvida” que el ser querido a muerto.•Fantasía.
Duelo sin fin.
•Proceso detenido en etapa de búsqueda.•Si se deja de sufrir se traiciona.
EL DUELO COMO PROTOTIPO.
Prototipo de la reacción humana a la perdida de “objetos” estrechamente relacionados:• Personas• Situaciones• Esperanzas.• Meras posibilidades• Imagen e identidad.
Con el mismo fin = EQUILIBRIO.
Vida es una sucesión de perdidas.
Duelos comunes y personales.
Defensas psicológicas.
FAMILIOGRAMA
FAMILIOGRAMA
1978 MURRAY BOWEN
Evalúa la complejidad del sistema familiar
Deben analizarse al menos tres
generaciones
EL FAMILIOGRAMA REGISTRA:
EL FAMILIOGRAMA NOS SIRVE:
Conocer
Detectar
Facilitar
Ubicar
Clasificar
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Involucra tres niveles:
1. Mapa (Estructura
Familiar)
2. Información familiar
3. Relaciones familiares
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
1.El símbolo del padre se colocara en el lado izquierdo, y el de la madre en el lado derecho.
Matrimonio: Se une por este tipo de línea, recta y con los años que llevan de casados encima de la raya.(cuando se grafican relaciones, el hombre siempre deberá estar al lado izquierdo)
Unión libre: Se une por una línea punteada.
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Matrimonio con hijos: Los hijos (si son de la pareja) se ubican debajo de la línea descendente.
Esta es la forma de ubicación de los hijos del matrimonio, de izquierda a derecha, del primogénito hasta el hijo menor, de acuerdo al sexo de cada uno.
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Familia que convive: Se encierran los miembros de la familia que conviven dentro de líneas punteadas.
Persona fallecida: Se encierra con una "X".
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Muerte al nacer: Se identifica con el cuadrado o circulo según el genero y se marca con una "X".
Separación: Línea en la mitad de la línea de relación.
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Divorcio: Dos líneas en la mitad de la línea de relación.
Hijos mellizos: Se colocan dos líneas convergentes y termina en cuadrado o triangulo según el genero de los bebes.Hijos gemelos: Se dibujan dos líneas convergentes y se unen los círculos o cuadrados según el genero.Hijos adoptados: Se dibujan líneas punteadas o se coloca una "A".
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Aborto: Si el aborto es espontaneo se pone un punto negro, si es inducido se coloca una X.
Relaciones pasadas:
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Consultante: para identificar el consultante se encierra en otra figura, se le pone dos rayas divergentes o una flecha.
Embarazo: para identificar un nuevo integrante, se dibuja un triangulo.
ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
Relaciones interpersonales: de cada uno de los miembros de la familia se simbolizan de la siguiente manera.
INTERPRETACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
1.Generales del padre
2.Generales de la madre
3.Historia de la pareja
4.Hijos
5.Problemas físicos o
mentales
6.Dinamica familiar
7.Condiciones del hábitat
8.Diagnostico
9.Plan de acción
