Alteraciones del flujo de LCR

Caractersticas generales del lquidocefalorraqudeoEl LCR es de color transparente y baa el cerebro y la mdula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos cerebrales y el canal medular central. Su volumen es de 100 a 150 ml en condiciones normales.El aspecto del LCR puede enturbiarse por la presencia de leucocitos u otras clulas o sustancias; en numerosas enfermedades se altera su composicin.El LCR tiene 3 funciones vitales muy importantes: Proteccin mecnica del sistema nervioso central; Mantenimiento del medio interno y Mantenimiento de volumen

Tensin (presin) y aspectoLa presin del LCR se debe medir siempre antes de extraer el lquido. Si la tensin es normal, el LCR fluye gota a gota.La presin vara en funcin de distintas variables: localizacin del sistema de medicin (anatoma), posicin del paciente, momento del registro y edad.En la PL y en posicin sentado en el adulto es de 18-25 cm de agua; en decbito lateral en el adulto es de 6-18 cm de agua.El aspecto normal es limpio e incoloro (como agua de cristal de roca), no precipita, ni coagula.

Obtencin de lquido cefalorraqudeoEl LCR se puede obtener por PL, puncin cisternal (cisterna magna) o puncin ventricular, estas dos ltimas son tcnicas neuroquirrgicas.El espacio elegido para la PL es L4-L5, que, por lo general, se encuentra en la interseccin de la lnea que une las apfisis espinosas con las crestas ilacas. La PL se puede realizar con el paciente en decbito lateral o sentado.

HidrocefaliaEl trmino hidrocefalia deriva de las palabras griegas hidro que significa agua y cfalo que significa cabeza.Como indica su nombre, es una condicin en la que la principal caracterstica es la acumulacin excesiva de LCR en el cerebro. Esta acumulacin excesiva se produce por la dilatacin anormal del sistema ventricular, que a su vez ocasiona una presin potencialmente perjudicial para el parnquima cerebral.

Tipos de HidrocefaliaLa hidrocefalia puede clasificarse por distintos conceptos1. Comunicante o no comunicante, dependiendo de que el sistema ventricular se encuentre o no aislado de las cisternas de la base.2. Las causas de la hidrocefalia pueden ser congnitas o adquiridas.3. Segn la edad de presentacin se puede diferenciar la hidrocefalia del adulto y de la infancia.4. Atendiendo a su forma de instauracin se clasifican en agudas/subagudas y crnicas.5. En funcin de los procesos causantes, los ventrculos se pueden bloquear por procesos intrnsecos o extrnsecos.

DiagnsticoSe basa en la exploracin neurolgica ante un paciente con trastorno de la marcha con base de sustentacin amplia, pasos cortos y dificultad al giro y la realizacin de test neuropsicolgicos encaminados a detectar trastornos subcorticales.Puncin lumbar.Monitorizacin continua de la presin del lquido cefalorraqudeo.Monitorizacin de la presin intracraneal.Drenaje lumbar ambulatorio.Examen neurorradiolgico.Resonancia magntica cerebral.Resonancia magntica espinal.Cisternografa radioisotpica.

ndice de EvansEste ndice, descrito inicialmente para calcular el tamao ventricular en ventriculografas, se obtiene a partir del cociente entre la distancia mxima existente entre las dos astas frontales de los ventrculos laterales (A) y la distancia mxima entre las dos tablas internas en el mismo corte de la TAC en el que se ha evaluado el parmetro anterior (E), (A/E). Los ndices superiores a 0,30 indican una dilatacin ventricular. Este ndice resulta adecuado para el seguimiento de un mismo paciente y para la comparacin entre distintos grupos.

Test de infusin continua de Katzman y HusseySe practica con el fin de probar que hay alguna alteracin del mecanismo de reabsorcin del LCR.Se instila solucin salina de forma constante en el canal lumbar y se monitoriza la PIC.

Hipotensin del lquido cefalorraqudeoEs frecuente que despus de la PL el paciente presente cefalea tras una latencia de 24 a 48 horas y que puede persistir durante10 das. Se trata de una cefalea posicional que aumenta con la posicin erecta, tanto sentado como en bipedestacin, y mejora de forma espectacular con el decbito.El mecanismo de produccin del sndrome se relaciona con la persistencia de salida de LCR a travs de la hendidura dural producida por la PL.Otra causa es la hipotensin por fstula de LCR, que permiten la salida de LCR. El origen de la fstula es espontneo, traumtico o quirrgico; otras causas son infecciones y tumores intracraneales.El diagnstico de confirmacin se hace mediante cisternografa isotpica o mediante TC con inyeccin (lumbar) de metrizamida para detectar la prdida de continuidad menngea que permite la salida de LCR.

Pseudotumor cerebriLlamado tambin hipertensin intracraneal benigna (HIB).Es un sndrome en el que no se evidencia clnica, radiolgica ni analtica, de la existencia de lesin neurolgica o sistmica, y tampoco existe hidrocefalia; tiene una evolucin autolimitada y benigna.Predomina en la mujer en una proporcin de 1:2 a 1:8 respecto al hombre, la edad de presentacin suele ser entre los 20 y los 30 aos.

La HIB es un sndrome clnico que se ha relacionado con el sexo femenino, la obesidad, alteraciones menstruales, menarquia, embarazo y anticonceptivos hormonales, pero no se ha precisado la relacin entre estos factores y la HIB. El mecanismo de produccin no es bien conocido; puede ser que exista aumento de volumen de la masa enceflica y absorcin disminuida del LCR por las vellosidades aracnoideas. El tamao ventricular normal o disminuido sugiere aumento del parnquima cerebral, quizas por edema cerebral.Clnicamente cursa con papiledema generalmente bilateral.

Tiene las siguientes formas clnicas de presentacin:1. Sntomas de HIB: cefalea, nuseas, vmitos y diplopa por parlisis del VI par craneal.2. Instauracin aislada de sntomas visuales: amaurosis fugans, visin borrosa, disminucin de agudeza visual.3. Sntomas de HIB y visuales.4. Edema de papila aislado objetivado en una exploracin de rutina.Los criterios diagnsticos: 1. Sntomas y signos de hipertensin intracraneal.2. Ausencia de sntomas y signos neurolgicos focales y de alteracin de conciencia.3. Ausencia de lesin cerebral demostrada radiolgicamente en TC o RM. LCR de composicin normal y presin elevada.

Tratamiento DerivacionesEl tratamiento normal actual para la hidrocefalia es la implantacin quirrgica de una sistema de derivacin. Este sistema de derivacin se rige por una vlvula que redirige el lquido cefalorraqudeo a otra parte del cuerpo. Esta tcnica permite que los ventrculos agrandados del cerebro vuelvan a su tamao normal en un intento por aliviar los sntomas de la hidrocefalia.Las derivaciones se hacen de silicona y plstico. Todos los componentes de la derivacin se colocan bajo la piel. No hay partes fuera del cuerpo.

Derivacin ventrculo_atrial

Ventriculostoma endoscpica del tercer ventrculo

Una ventriculostoma endoscpica del tercer ventrculo (ETV) es un procedimiento quirrgico que trata de aliviar la acumulacin de presin de lquido cefalorraqudeo desde el tercer ventrculo del cerebro. El procedimiento se realiza mediante una "desviacin del lquido cefalorraqudeo intracraneal". Se hace un orificio diminuto en el suelo del tercer ventrculo usando endoscopios, permitiendo que el exceso de lquido cefalorraqudeo salga a uno de los espacios de lquido cefalorraqudeo normales del cuerpo (espacio subaracnoideo).

Visin endoscpica del suelo del III ventrculo yVisin endoscpica tras perforacin del suelo del III ventrculo

Esquema de la ventriculostoma endoscpica del suelo del III ventrculo

Imagen de RM en corte sagital de ventriculostoma endoscpica para hidrocefalia obstructiva secundaria a tumor de regin pineal

Las complicaciones de la ciruga

Ambos procedimientos quirrgicos pueden dar lugar a complicaciones. Los sistemas de derivacin pueden detener el drenaje del lquido cefalorraqudeo o el mal drenaje regular debido a los desperfectos mecnicos, la obstruccin o las infecciones.

Otra opcin son los parches de sangre, consistentes en la inyeccin epidural de 10-15 ml de sangre del paciente, representan el tratamiento de eleccin para aquellos casos en los que fallan las medidas conservadoras.La infusin continua de solucin salina durante 2-3 das es una opcin teraputica alternativa, aunque no tan efectiva como la anterior.Si bien la tasa de recurrencia no se conoce, slo una mi- nora de los pacientes la presentarn, particularmente aque- llos con enfermedades asociadas del tejido conectivo o ml- tiples sitios de prdida de LCR.