Upload
dr-flores
View
356
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Alteraciones Hidroelectrolíticas
Dr. Héctor Varela Orihuela
Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior De MedicinaUrgencias Medico Quirúrgicas
EQUIPO No. 1Alaniz Escobedo Miguel Ángel
Arroyo Cano Flor Maria Guadalupe Colín Garduño Iliana Mariel
Castillejos Márquez Yazmín Shantal Flores Avilés Emimael de Jesús
Flores Castillo Hussein
Escuela Superior de Medicina
Agua y Electrólitos
Equipo 1Urgencias Médico-Quirurgicas
100%PESO TOTAL DEL CUERPO
20%LIQUIDO
EXTRACELULAR
40%LIQUIDO
INTRACELULAR
¾ PARTES
5%
PLASMA
Intravascular:5 % del peso8 % del total de agua
Interstitial:15 % del peso25 % del total de agua
EdadSexo
Masa magra del cuerpo
EDAD MASCULINO FEMENINO
RECIEN NACIDOS 75 A 77% *
DE 1 A 12 MESES 65.5 %*
DE 1 A 10 AÑOS 61.7%*
18-40 60% 50%
41 A 60 60 A 50% 50 A 40 %
MAS DE 60 50% 40%
AGUA CORPORAL TOTAL
*VALORES ESTANDARIZADOS PARA AMBOS SEXOS.EdadSexo
Masa magra del cuerpo
INGRESOS Y EGRESOS
DIARIOS DE LIQUIDOS
COSTUMBRES
PERSONA A PERSONA
CLIMA
INGESTA DE AGUA PERDIDA DE AGUA
Orina - 1500 Bebida + 1400Comida + 700 Pulmones - 300Metabolismo celular + 200 Piel - 250
Heces - 150
Balance hídrico Diario
1 gr. de agua x 1 de grasa
Sudor -100
TOTAL: 2 300 ml/dia
• Agua Corporal Total (ACT)
CALCULO DEL AGUA CORPORAL TOTAL
• La presión oncótica es la presión hidrostática resultante del efecto osmótico ejercido por las proteínas dentro de un espacio específico delimitado por una membrana selectivamente permeable.
• La presión hidrostática es la parte de la presión debida al peso de un fluido.
• La presión osmótica es la mínima presión necesaria para impedir el paso de las moléculas del disolvente puro hacia una disolución a través de una membrana semipermeable.
PRESIONES
• Concentración de agua en los compartimientos depende de la actividad osmótica generada por los iones contenidos en cada compartimento.
• Osmosis = dos soluciones separadas por membrana semipermeable, el agua se mueve para equilibrar la concentración de las partículas osmóticamente activas.
Actividad Osmolar en líquidos corporales
MEMBRANA SEMIPERMEABLE 6 Rojas y 6 azules
(Hipertónico)
12 Azules(Hipotónico)Las moléculas rojas, NO PUEDEN
atravesar la membrana, las azules SÍ
ÓSMOSIS
MEMBRANA SEMIPERMEABLE 6 Rojas y 7 azules
(Hipertónico)
11 Azules(Hipotónico)
Las moléculas azules, se mueven LIBREMENTE, pasarán más derecho a
izquierdo
ÓSMOSIS
MEMBRANA SEMIPERMEABLE 6 Rojas y 8
azules (Hipertónico)
8 Azules(Hipotónico)
Las moléculas azules, se mueven LIBREMENTE, dando mayor presión del
lado izquierdo
ÓSMOSIS
Medio HIPERTÓNICO Medio HIPOTÓNICOÓSMOSIS
Osmolaridad Plasmática : 270 – 310 mOsm/L
Sol. Hipertónica Sol. Isotónica Sol. Hipotónica(Concentrado) (Fisiológica) (Diluido)
Deshidratación celular Edema celular
• El movimiento de las partículas es pasivo si ocurre espontáneamente y a favor de un gradiente de difusión electroquímico u osmótico.
• El movimiento de partículas es activo si depende de energía y habitualmente ocurre en contra de un gradiente químico, eléctrico u osmótico o una mezcla de ellos.
DIFUSION DE LOS LIQUIDOS
Homeostasis
• Es el mantenimiento de la composición del medio interno y es esencial para la salud.
Distribución del agua en el
cuerpo
Mantenimiento del pH
Equilibrio electrolítico
Homeostasis
• Requiere ingerir 2000 a 3000 ml/día.
• Aumentan de acuerdo a ciertos factores: fiebre (500ml x 1°C), sudación (hasta 1500 ml) y pérdidas GI.
Pérdidas insensibles
Vía Respiratoria 500 a 700 ml/díaPiel 250 a 350 ml/día Heces 100 ml/día
Osmolalidad
• Es la concentración de solutos o partículas en un líquido.
• Los solutos que están determinados al LEC o al LIC determinan la osmolalidad efectiva y la tonicidad de cada uno de los compartimentos.
• Osm LEC=Osm LIC Equilibrio osmótico
Osmolalidad
Osmolalidad del ACT= 2x (Na) + BUN + Glu
182.8
Osm= 275 – 295 mosm/l
Electrólitos
• Músculo esquelético concentración de electrolitos.
• Se clasifican de acuerdo a sus cargas electrónicas:
1. Cationes (+) K y Mg. 2. Aniones (-) PO4 y proteínas.
Concentración electrolítica comparativa de los líquidos corporales (mEq/L)
Solución Líquido plasmático Líquido intersticial Líquido intracelular
Cationes: SodioPotasioMagnesio Calcio
142425
1444.512.5
1015040
Aniones :Cloro Fosfatos SulfatosBicarbonato Proteína Ac. orgánicos
1042127136
113213015
120301040
Composición de los líquidos corporales
Líquido intracelular
Líquido intersticial
Líquido plasmático
Plasma Humano: 270 – 310 mOsm/L
COMPONENTES:
AguaElectrolitos LípidosProteínas
Plasma
Diferencias entre osmorregulación y regulación de volumen
Osmorregulación Regulación de volumen
Lo que se percibe
Sensores
Ejecutores
Lo que se afecta
Osmolalidad plasmática
Osmorreceptores hipotalámicos
Hormona antidiurética
Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua
Volumen circulatorio efectivo
Seno carotídeoArteriola aferenteAurículas
Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSedSistema nervioso simpáticoPéptidos natruréticosNatruresis por presión (Presiva)Hormona antidiurética
Excreción urinaria de sodio
Sodio
• Na corporal es de 40 a 50 mEq/kg.
• Predomina en el espacio extracelular (98%) con una concentración de 140 mEq/L.
• 33% Na esta fijado a hueso.• 66% Na disponible para el intercambio.
• Principal elemento de la osmolalidad del LEC.
Potasio
• Principal catión intracelular del cuerpo.
• [intracelular]= 100 a 150 mEq/L• [extracelular]= 3.5 a 5 mEq/L
• El 75% del K se encuentra en músculo.
• 90% se excreta por riñón.
Calcio
• Mineral y el catión mas abundante del cuerpo.• Calcio corporal total 1 a 1.5 kg en adulto
promedio.• 99% ligado a hueso en forma de fosfato y
carbonato.• 1% LEC.
Calcio
• Ingestión diaria 800 a 3000 mg - 33% absorbe por intestino delgado (mec.
dep. Vit D).• Mayoría se excreta vía GI.
• [8.5 a 10.5 mg/100ml] suero.• Regulada por la PTH
Magnesio
• 2º catión intracelular más abundante.
• Contenido corporal total 24 g (2000 mEq).
• 50-70% fijado a hueso.• 40% LIC [40 mEq/L].
• [1.5-2.3 mEq/L] suero
25-30% unido a proteínas.10 a 15% forma complejos.50-60% ionizado.
Cloruro
• Principal anión extracelular.
• [95 y 105 mEq/L].
Fósforo
• Mineral que existe en forma de hidroxiapatita (85%).
• LEC 1%• LIC 10-15%
• Fósforo corporal total 700g.
• 80% hueso.
Plásmáticos
Sodio 135- 145 mEq/l
Potasio 3.5 -5 mEq/l
Cloro 98-107 mEq/l= mmol/l
Calcio 8.5 – 10.5 mg/dl
Fosforo 2.5 – 4.5 mg/dl0.8 a 1.45 mmol/l
Magnesio 1.8 a 3 mg/dl
Electrólitos
ALTERACIONES DEL SODIO Arroyo Cano Flor Maria Guadalupe
SODIOHIPONATREMIA E HIPERNATREMIA
Na=15mmol Na=142mmol
FUNCIONES DEL SODIOConstituye mas del
90%de los cationes del LEC.
Rige la presión osmótica de los
líquidos extracelulares.
Participa en el mantenimiento del
equilibrio acido-base.
Conserva un pH adecuado en los
líquidos corporales.
Su presencia es necesaria para
asegurar el potencial de membrana
normales.
Necesario para una buena función neuromuscular.
METABOLISMO
Es regulado por la aldosterona.
Es una hormona mineralocorticoide. Se sintetiza en la corteza suprarrenal. Actúa sobre el riñón reteniendo sodio (Na+) e intercambiándolo por potasio(K+) e hidrogeniones (H+).
HIPONATREMIA
HIPERNATREMIA
HIPONATREMIA
• Se define como una concentración de Na inferior a 135mmol/L.
CONCEPTO:
• Están relacionadas con los desplazamientos osmóticos del agua que producen un aumento del LIC, alteraciones en la capacidad dilucional del riñon o una secrecion no osmotica de vasopresina.
Ocurre cuando:
CUADRO CLINICO
Por lo tanto lo síntomas son
principalmente neurol
ógicos:
• Edema cerebral
Manifestaciones tempranas
• Anorexia, nausea, apatia, y letargo
Mas tarde
• Desorientacion agitacion, hiporreflexia, convulsiones y coma (Na <120Meq/l)
Hiponatremia normotonica• Seudo hiponatremia• Incremento importante
de lipidos o proteinas
Hiponatremia hipertonica• Solutos osmoticamente
activos • P´x con DM, • 100mg/100ml Gluc ↑• 1.6 Meq/L Na ↓• Manitol, sorbitol, medios
de contraste.
Hiponatremia hipotonica• Hiponatremia
hipovolemica• vomito, diarrea,
hemorragia secuestro,• Hiponatremia
noirmovolemica• Incrementos en el agua
corporal total• Secfrecion de vasopresina
no estimulada por efecto osmotico
• Hiponatremia hipervolemica
• Estados edematosos
DIAGNOSTICO
Laboratorio
Osmolalidad plasmática
Osmolalidad urinaria
La concentración de Na en la orina
La concentración de K en la orina
TRATAMIENTO Objetivo
Aumentar el Na serico en 2mEq/l por hora hasta resolver los sintomas.
Sol. Salina hipertonica 3% 1-2ml/kg7h
Diuretico de asa
>48 hrs correccion cuidadosa
(peso)(0.6)(140-Na del paciente)
Na + 1.6(glucosa serica-100)/100
HIPERNATREMIA
CONCEPTO
Se define por una concentración de Na en el plasma mayor de 145 mmol/L.
Representa un estado hiperosmolar
Como consecuencia de la hipertonía, el agua sale de las células disminuyendo el volumen del LIC. Con ello se
reduce el volumen de las células cerebrales y aumenta el riesgo de hemorragias subaracnoideas o intracerebrales.
Disminucion del volumen cerebral
Debilidad, letargo, irritabilidad
hiperreflexia, convulsiones,
coma e incluso la muerte
DIAGNOSTICOSed
Sudoración
Diarrea
PoliuriaDatos de disminución del LEC
Historia clínica que indique los
medicamentos tomados y debe
completarse con una evaluación del estado
neurológico y de conciencia.
EGO
TARATAMIENTO
• Edema cerebral
corrección en forma lenta
Disminuir 0.5meq/l
• Vasopresina acuosa 5-10 UI
Na actual- Na normal *36 /Na actual
Trastornos del potasio
HIPOKALIEMIAEtiología:
Disminución del K sérico por debajo de 3.5mEq/L
Aumento de la eliminación por orina o heces
Supuración (abdominal) o drenajes de cualquier zona con secreción purulenta
Características clínicas:
HIPOKALIEMIA
SNC• Astenia• Calambres• Hiporreflexia• Parálisis
Gastrointestinal• Ileo
• Cardiovascular
• Arritmias
Otros• Hipo o hipertensión
• Depresión de las ondas U y ST
• Segmento QT prolongado
• Alcalosis metabólica
• Empeoramieto de la encefalopatía hepática
Etiología: Desplazamiento hacia el interior de la célula:
Elevación del pH sanguíneo Reducción del aporte Pérdida incrementada Pérdida gastrointestinal
HIPOKALIEMIA
Diagnóstico:
– La perdida de líquidos ricos en K+
– Estado de hipotonía muscular– ECG– Cifra de K+ en suero
HIPOKALIEMIA
Tratamiento: La restitución de 20 meq de K elevará el K
sérico alrededor de 0.25 meq/L.
10-15 meq/hr de KCl em 50 a 100 ml de dextrosa en agua a pasar en 3-4 hrs
HIPOKALIEMIA
Cloruro potasico V.O. en pacientes asintomáticos y consientes: de 20-40 meq/L
HIPOKALIEMIA
HIPERKALIEMIA La hiperkalemia se presenta con un K sérico
mayor de 4.5 mEq/L.
• Etiologia: Ingesta excesiva de K Mala eliminación renal Fenómenos de redistribución (acidemia,
rabdomiolisis y toxicidad por digoxina)
Características clínicas: 6.5-7.5 meq/L: el ECG muestra ondas T
picudas, segmentos PR prolongados e intervalos QT cortos.
7.5-8.0 meq/L: QRS ensanchado y la onda P se aplana.
HIPERKALIEMIA
Por encima de 8.0 meq/L: patrón sin onda, fibrilación ventricular y bloqueo cardiaco.
Astenia y parálisis Vómito, cólico y diarrea.
HIPERKALIEMIA
Diagnóstico: Insuficiencia renal con oliguria ECG Electrolitos séricos Gasometría EGO
HIPERKALIEMIA
Tratamiento: Valores de mas de 7.0 meq/L se administra
cloruro de calcio, 5 ml de una solución al 10% Valores de mas de 5.5 meq/L se administran
una o dos ámpulas de bicarbonato. Diuresis con Furosemida, 20-40 mg por vía
intravenosa
HIPERKALIEMIA
Kayexalato: se administran 15-25 g V.O. con 50 ml de sorbitol a 20%.
En pacientes con insuficiencia renal aguda debe considerarse la diálisis
Albuterol, 2-5 mg (por nebulización, 0.5 ml de una solución a 5%)
HIPERKALIEMIA
CALCIOEs el cation mas abundante en el cuerpo, alcanza de 1 – 1.5 kg del peso corporal.
Ingestion diaria de 800 -3000 mg
Concentracion de calcio en suero de 8.5-10.5mg/100ml
Concentracion de calcio por arriba de 10.5 mg/100ml.
Mas del 90 % de los casos se asoc
Hipercalcemia
El hiperparatiroidismo primario 90% y las afecciones malignas originan la mayor parte de los casos.
Otras patologías como: Sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad de Addison, diuréticos tiacídicos, intoxicación por vitamina A y D
Hipercalcemia
NEUROMUSCULARES •Disminucion de sensibilidad , capacidad de respuesta , contraccion muscular y conduccion nerviosa. Ataxia y alteraciones del estado mental.
MUSCULO-ESQUELETICOSY cardiovasculares
•Dolor y debilidad en las extremidades. •Hipertension, arritmias, calcificacion vascular, Acrtamiento del Q-T
GASTROINTESTINALES •Anorexia, náuseas, vómito•Estreñimiento, dolor abdominal.
RENALES •Poliuria ,Polidipsia, disuria. Deshidratacion y Perdida de la capacidad de concentración urinaria.•Nefrocalcinosis y nefrolitiasis
Hipercalcemia menor de 12 mg/100 ml suelen ser asintomaticos.
Sintomatico: agotamiento, debilidad, letargia, sonmolencia, estupor e incluso coma.
Diagnostico
Furosemida en dosis de 20-60 mg c/6 horas. Se deberá monitorizar el K y Mg.
Calcitonina de 4 UI/kg c/8 horas IV o cada 12 horas SC. → Dolor en lesiones líticas.
GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona hasta 300 mg día o
prednisona 5-15 mg c/6 horas VO. → Intoxicaciones.
Tratamiento
Ca+Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
Mineral más abundante 1 – 1.5 kg
10 – 20 kg de peso
99% hidroxiapatita
INGESTA RECOMENDADA
800 – 300 mg - por vía GI
por concentración
Excreción heces - la mayor parte
orina - <200 mg
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
10 0001
CONCENTRACIÓN EN SUERO 8.5 – 10.5 mg/100ml
4 -4.5 mg/ 100ml unidos albumina4.2-4.8 mg/100 ml ionizado
mEq/L = la mitad de mg/100 mlej. 4.2mg/100 ml = 2.1 mEq/L
50% UNIDO A PROTEINAS
45 % IONES INACTIVOS
5% NO IONIZADO
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
0.8 mg de Ca+ se unen a 1gr de proteína
CA sérico total = Ca+ ionizado + (0.8* proteínas totales
ALCALOSIS Cada pH 0.1 disminuye el Ca+ en 3 – 8% en su fracción ionizada
ACIDOSIS la fracción ionizada
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
HIPOCALCEMIAEs una concentración de Ca+ ionizado < 2 mEq/L
EN EL LIQ EXTRACELULAR HAY 1 mmol/L (10-3 M) Y EN CITOPLASMA 10 -7 M
ETIOLOGIA
DEZPLAZAMIENTO A CELS DISFUNCIONALES
-Sepsis o choque
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Hipoalbuminemia
Deficiencia de vitamina D
Metabolismo anormal de la vitamina D
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Enfermedades malignas
Depleción de Mg+
Medicamentos
Transfusiones masivas
Pancreatitis
Estado de choque o sepsis
Sx de embolia grasa
Tétanos neonatal
Fase de curación del raquitismo
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
PANCREATITIS- Lipasa gastrica desdobla los líq en ac grasos y glicerol combinandose con Ca+
Hipoproteinemia por exudado de inflamación = hipocalcemia
Inhibiciòn de la secreción de PTH
FARMACOS
CIMETIDINA
FENOBARBITAL
CISPLATINO
TEOFILINA
DIURÉTICOS DE ASA
NITROPUSIATO SÓDICO
GLUCOCORTICOIDES
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
HIPOPARATIRODISMO POSOPERATORIO. 10% de los pacientes
Ca preprandial <8.5 mg/100ml y fosforo >4-5 mg/100 ml
o INSUFICIENCIA RENAL – Por la disminución de la producción de 1, 25 OH Vit D
o HIPOMAGNESEMIA – En alcoholismo, diurèticos, e insuficiencia renal
o HIPOPARTIROIDISMO IDIOPATICO
o QUIRURGICO
o HIPOVITAMINOSIS
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
Efectos fisiologicos
permeabilidad a el Na+
Manifestaciones
-Espasmo carpopedal
-Calambres
-Reducción en contracción miocárdica
-Valores disminuidos de Ca+ ionizado secreción PTH aumenta resorción de Cl- ACIDOSIS TUBULAR HIPERCLOREMICA HIPOFOSFATEMICA
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
DIAGNOSTICO
Sintomas iniciales posqx parestesia peribucal o de los dedos
SIGNOS
Chevostek
Trousseau (extensión espastica de los dedos, flexión metacarpofalangica, flexión de la muñeca y pronación del antebrazo).
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
SIGNOS Y SINTOMAS
Debilidad y fatiga Espamos y debilidad
Tetania Osteodistrofia
Parestesias Raquitismo
Alucinaciones, demencias, confusión
Osteomalacia
Hiperpigmentaciòn Hipoplasia dental
Pelo grueso y quebradizo
Cataratas
Piel seca y escamosa Disminución de la secreción de insulina
Insuficiencia cardíaca
Vasoconstricción
ECG
Hay prlongación del intervalo QT, cuando hay <6 mg/100ml de Ca+ total
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
CA+ ORAL CON O SIN VITAMINA D
El tx parenteral es ideal después de una cirugía:
10ml de CaCl2 a 10% (o 10 – 30 ml de lucnato de Ca+ a 10%) IV
En 10 – 20 min seguidos de goteoIV continuo
Finalmente sea infundido 1gr de CaCl2 durante 6 – 12 hrs
TRATAMIENTO
DURANTE TRANSFUSIONES DE 1U A 5 min, infundir una solución de CaCL a 10% después de cada 4 – 6 U de sangre en caso de choque
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193
Bibliografía
INNZ, Manual de terapeutica medica, 5ª edicion, ed. Mc Graw Hill. Alteraciones del metabolismo del sodio pp 286-291
D. Kasper, Harrison´s Principios de Medicina Interna, Ed Mc Graw Hill 17q edicion, alt. De liquidos y electrolitos pp 274-280
Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193