ALTERACIONES DEL COLESTEROLI. COLESTEROLi. Definicin: Es unesterol(lpido) que se encuentra en los tejidos corporales y en elplasma sanguneode losvertebrados. Se presenta en altas concentraciones en elhgado,mdula espinal,pncreasycerebro. Pese a que las cifras elevadas de colesterol en sangre tienen consecuencias perjudiciales para la salud, es una sustancia esencial para crear la membrana plasmtica que regula la entrada y salida de sustancias en la clula. El nombre de colesterol procede del griego kolbilis y stereosslido, por haberse identificado por primera vez en losclculosde lavescula biliarporMichel Eugne Chevreulquien le dio el nombre de colesterina, trmino que solamente se conserv en el alemn (Cholesterin). Abundan en las grasas de origen animal.ii. Origen: 1) Tres molculas deacetil-CoAse combinan entre s formandomevalonato, el cual esfosforiladoa3-fosfomevalonato 5-pirofosfato.2) El3-fosfomevalonato 5-pirofosfatoesdescarboxiladoydesfosforiladoa 3-isopentil pirofosfato.3) Ensamblaje sucesivo de seis molculas de isopentil pirofosfato para originarescualeno, vageranil pirofosfatoy farnesil pirofosfato.4) Ciclacin del escualeno alanosterol.5) El lanosterol se convierte en colesterol despus de numerosas reacciones sucesivas,enzimticamentecatalizadas, que implican la eliminacin de tres gruposmetilo(CH3), el desplazamiento de un doble enlace y reduccin del doble enlace de la cadena lateral.iii. Funciones: Estructural:el colesterol es un componente muy importante de lasmembranas plasmticasde las clulas animales (en vegetales esa funcin es anloga a la del Fitoesterol). Aunque el colesterol se encuentra en pequea cantidad en las membranas celulares, en la membrana citoplasmtica lo hallamos en una proporcin molar 1:1 con relacin a los fosfolpidos, regulando sus propiedades fsico-qumicas, en particular la fluidez. Sin embargo, el colesterol se encuentra en muy baja proporcin o est prcticamente ausente en las membranas subcelulares. Precursor de lavitamina D:esencial en elmetabolismodelcalcio. Precursor de las hormonas sexuales: progesterona, estrgenos y testosterona. Precursor de las hormonas corticoesteroidales:cortisolyaldosterona. Precursor de lassales biliares:esenciales en la absorcin de algunos nutrientes lipdicos y va principal para la excrecin de colesterol corporal. Precursor de lasbalsas de lpidos.

iv. Tipos de colesterol: Colesterol LDL: Estetipo de colesterolse encuentra en mayor cantidad. Su nombre se debe a las siglas en el idioma ingls: unido a lipoprotenas de baja densidad (low density lipopreteins). Usualmente es conocido como elcolesterol malo. Esto se debe a que cuando en la sangre hay exceso de LDL comienza a acumularse la grasa, normalmente llamada placa, en las arterias, ms precisamente en sus paredes.Las lipoprotenas son los encargados de trasportar el colesterol, cuando se trata especficamente de las lipoprotenas de baja densidad el colesterol es enviado al cuerpo.Cuando hay una aglomeracin de grasa o placa en las arterias coronarias, que son aquellas que alcanzan el corazn, aumentan las probabilidades de sufrir problemas yenfermedadescardiovasculares.

Colesterol HDL: Por sus siglas en ingls high density lopiproteins, es decir que va ligado a lipoprotenas de baja densidad. Normalmente este tipo de colesterol el conocido bajo el nombre decolesterol bueno. El colesterol es transportado por las partculas de HDL desde las clulas hasta el hgado una vez ms. Una vez que se encuentra en el hgado puede ser desechado por el mismo organismo en forma natural. Como ya haba sido mencionado, las lipoprotenas son las encargadas de trasportar el colesterol, en el caso de las lipoprotenas de alta densidad el colesterol es removido de lasangre. v. Perfil lipdico: Colesterol Srico..< 200mg/dl Colesterol VLDL..< 30mg/dl Colesterol LDL.< 150mg/dl Colesterol HDL.> 55mg/d Triglicridos..< 140mg/dlPara tener en cuenta: < 200mg/dl colesterol srico deseable 200-339 mg/dl limite alto de colesterol < 240 mg/dl colesterol srico altovi. Transporte:La concentracin actualmente aceptada como normal de colesterol en elplasma sanguneo(colesterolemia) de individuos sanos es de 120 a 200mg/dL. Sin embargo, debe tenerse presente que la concentracin total de colesterol plasmtico tiene un valor predictivo muy limitado respecto del riesgo cardiovascular global (ver ms abajo). Cuando esta concentracin aumenta se habla dehipercolesterolemia.

Dado que el colesterol es insoluble en agua, el colesterol plasmtico solo existe en la forma de complejos macromoleculares llamadoslipoprotenas, principalmenteLDLyVLDL, que tienen la capacidad de fijar y transportar grandes cantidades de colesterol. La mayor parte de dicho colesterol se encuentra en forma desteres de colesterol, en los que algncido graso, especialmente elcido linoleico(un cido graso de la serieomega-6), esterifica algrupo hidroxilodel colesterol.Aunque habitualmente se afirma que la existencia sostenida de niveles elevados de colesterol LDL (popularmente conocido como "colesterol malo") por encima de los valores recomendados, incrementa el riesgo de sufrir eventoscardiovasculares(principalmenteinfarto de miocardioagudo) hasta diez aos despus de su determinacin, segn indicaba elestudio de Framingham iniciado en 1948, lo cierto es que ningn ensayo clnico rigurosamente controlado ha demostrado jams de forma concluyente que la reduccin del colesterol LDL pueda prevenir enfermedades cardiovasculares. Por tanto, el colesterol tiene un impacto dual y complejo sobre la fisiopatologa de la arteriosclerosis, por lo que la estimacin del riesgo cardiovascular basado solo en los niveles totales de colesterol plasmtico es claramente insuficiente.

II. ENFERMEDADESi. Hipercolesterolemia:Presencia de colesterol en la sangre por encima de los niveles considerados normales. Se asocia a problemas coronarios, depende de la dieta, el estilo de vida y herencia. Causas: Consumo abusivo de grasas animales o alcohol ocasiona que el organismo consuma primero otros tipos de nutrientes y que el colesterol no se degrade y se acumule. Consecuencia: Desarrollo de enfermedades coronarias. Forma placas amarillentas en la piel y los prpados. Angina de pecho o un infarto de miocardio. Las hemorragias y trombosis cerebrales (arterias cerebrales). En las extremidades favorece la gangrena de un miembro, puede generar amputacin.ii. Arterioesclerosis:La grasa se acumula debajo del revestimiento interno de la pared arterial. Causas: La obesidad. El sedentarismo. La menopausia. Factores Genticos. La diabetes mellitus. Alimentacin excesivamente rica en grasas y caloras. La vida desordenada y estresada profesional y laboral. Consecuencias: Enfermedades coronarias, de arterias cartidas, arterial perifrica y renal crnica. Estras y manchas lipodeas Ulceracin y trombosis, estenosis y aneurismas Accidente cerebro vascular agudo con secuelas permanentes. Angina de pecho Infarto agudo de miocardio. Insuficiencia renaliii. Ateromas:Son lesiones focales (caractersticas de laateroesclerosis) que se inician en la capa ntima de unaarteria. El exceso de partculas delipoprotena de baja densidad(LDL) en el torrente sanguneo se incrusta en la pared de la arteria. En respuesta, losglbulos blancos(monocitos) llegan al sitio de la lesin, pegndose a las molculas por adhesin. Este nuevo cuerpo formado es llevado al interior de la pared de la arteria por lasquimioquinas. Una vez dentro de la pared, los monocitos cubren la LDL para desecharla, pero si hay demasiada, se apian, volvindose espumosos. Estas "clulas espumosas" reunidas en la pared delvaso sanguneoforman una veta degrasa. Este es el inicio de la formacin de la placa de ateroma.iv. Placas de Ateromas: Las clulas espumosas acaban por estallar y formar una masa de macrfagos muertos,colesterol,cidos grasos,triglicridosy restos de las lipoprotenas de color amarillento, que unido a la inflamacin local de la ntima, reduce mucho la luz de la arteria, lo que tcnicamente se conoce comoestenosis. Esto, sumado a la aparicin decolgenoen el punto de lesin, que atrapa la masa formada, es lo que acaba formando la placa.Esta situacin causa el cierre total o parcial de las arterias causando unaisquemiaen ese punto concreto o desprendindose en forma demboloy bloqueando cualquier otra arteria del cuerpo que puede derivar, en su manifestacin ms crtica, en uninfarto agudo de miocardioo uninfarto cerebral.Tipos: Tipo I: zona de la arteria coronaria con tendencia a lesionarse y que presenta engrosamiento adaptativo. Histolgicamente se descubren aqu macrfagos con gotitas lipdicas (clulas espumosas aisladas). Tipo II: mltiples capas de clulas espumosas Tipo III: pequeo depsito extracelular de lpido = preateroma, lesin intermedia Tipo IV: ateroma Tipo V: fibroateroma Tipo VI: lesin trombtica, fisurada, ulcerada, hemorrgica Tipo VII: lesin calcificada Tipo VIII: lesin fibrtica

III. COLESTEROL EN NIOSLos nios no padecen infartos. La preocupacin se basa en la posibilidad de que se mantenga elevado durante la vida adulta y aumente el riesgo cardiovascular.Se considera deseable que permanezca por debajo de 175. Entre 200 y 175 sera la zona alta de la normalidad.

IV. FACTORES Edad y sexo: Mujeres son menos propensas a sufrir de colesterol alto. Antecedentes familiares: Hipercolesterolemia Familiar Tabaquismo. Presencia de hipertensin arterial. Comer demasiada grasa, como la carne, la leche y lcteos que no son sin grasa, la mantequilla y el huevo. Las comidas rpidas frita y los bocadillos. Tener sobrepeso y no hacer ejercicio

V. PROFILAXIS Chequeos vasculares + 30 aos. Evitar las grasas animales y el exceso de caloras, y consumir aceite de oliva, verduras y frutas. Frmacos antihipertensivos y hipolemiantes. Realizar ejercicio fsico (se debe caminar no menos de una hora por da). Eliminar el consumo de tabaco. Eliminar las situaciones estresantes de la vida cotidiana.

VI. FITOTERAPIA Las peras, manzanas, avena, nueces, Apio, Esprrago Fresa Gisasol Haba Hinojo Zanahoria Alcachofa: Infusin 2 cdas de hojas secas por Lt de agua. Tomar 3 veces al da antes de las comidas. Ajo: 1/2 gramo de tintura al da, Crudo en ensalada, Maceracin de 100 grs de ajo en 400 grs de alcohol de vino. 1/2 cucharadita antes de dormir Diente de len: Infusin de las hojas secas. Tomar 3 tazas al da. Achicoria coccin 12 min de 50 gr. de raz seca por litro de agua. Tomar 1/2 vaso de zumo de la planta.

VII. SUPLEMENTOS EPA Acido Eicosa Pentenoico Vit. C : Acido Ascrbico Vit. E: Tocoferol Vit. B6: Piridoxina Lecitina de soja Frutas con pectina: manzana,membrillo,durazno Ensaladas: frutas o verduras

LA OBESIDADLa prevalencia de obesidad se ha incrementado considerablemente en las ltimas dcadas. En la actualidad es uno de los principales problemas sanitarios, a juzgar por su prevalencia y los evidentes efectos perjudiciales que ejerce en la salud poblacional. En el ao 2003 la sociedad espaola para el estudio de la obesidad que la obesidad afecta a14.5% de la poblacin espaola adulta. Los datos epidemiolgicos evidentes procedentes de otros pases no resultan alentadores y, de hecho la obesidad la segunda causa de muerte prevenible, detrs del consumo de tabaco, y la Organizacin Mundial de la salud la considera como una epidemia de extensin mundial. En estados unidos la prevalencia de la obesidad aumento de 15 a un 33% de la poblacin adulta entre 1980 y 2004. En este pas en el ao 2002, el gasto sanitario directo derivado de la obesidad se estim en ms de 92.000 millones de dlares.A pesar del esfuerzo investigador desarrollado durante los ltimos aos, los mecanismos fisiopatolgicos de la obesidad todava no se conocen en su totalidad.DEFINICIN:La obesidad es una enfermedad crnica causada por la interaccin entre factores genticos y ambientales, que da lugar a una acumulacin excesiva de grasa corporal. Esta situacin conlleva frecuentemente a un exceso de peso corporal y, por ello, la obesidad se a calificado, tradicionalmente segn la relacin peso/talla valorada mediante el ndice de masa corporal (IMC). Esta medida resulta sencilla y accesible pero no es capaz de estimar la magnitud del exceso de tejido graso. Por este motivo, en los ltimos aos han proliferado las tcnicas de estudio de la composicin corporal (impedanciometria, absorciometria con rayos x duales, Bod Pod, etc), que ofrecen un anlisis ms preciso de la cantidad de la grasa presente en cada individuo.Por otra parte, el IMC no es capaz de valorar un aspecto tan importante como como es la distribucin de la grasa en el cuerpo. Ya que la acumulacin de la grasa intraabdominal se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular, se han desarrollado mtodos para estudiar este parmetro, entre los que destacan la medicin de la circunferencia de la cintura, el ndice cintura-cadera o las tcnicas radiolgicas (tomografa computarizada, resonancia magntica). La obesidad se asocia con mltiples complicaciones y, en la actualidad, es una de las principales causas de muerte prevenible.Se ha descrito un gran nmero de causas de obesidad, dependientes del individuo y del ambiente, que afectan a la regulacin del balance energtico, y que provocan la acumulacin excesiva de grasa corporal.FACTORES GENTICOSLos estudios genticos realizados co0n gemelos, familias y personas adoptadas indican que los factores hereditarios podran ser la causa de un 45-75%de las variaciones interindividualesSe han descrito ms de 200 genes relacionados con la obesidad, pero solo estn descritos 5 genes como causa de obesidad (obesidad monognicas) que, adems, afectan a un reducido grupo de individuos en todo el mundo, a excepcin de las mutaciones del receptor de la melanocortina 4 (MC4-R), que son ms prevalentes. Estos trastornos genticos afectan al control de la ingesta, y sitan a esta como un elemento fundamental en la regulacin del balance energtico. La obesidad tambin puede aparecer como componentes de sndromes genticos raros, de los cuales el ms frecuente y conocido es el sndrome de Prader-Willi.A pesar de la susceptibilidad gentica al desarrollo de obesidad que algunos individuos puedan tener, resulta incorrecto explicar por este motivo el aumento de la prevalencia del exceso de peso durante las ltimas dcadas, ya que el periodo abarcado es demasiado breve como para albergar cambios genticos significativosFACTORES AMBIENTALESEntre los factores ambientales, destacan el sedentarismo y la sobre ingesta. Probablemente la inactividad fsica ha sido uno de los cambios ms relevantes acontecidos en nuestra sociedad en las ltimas dcadas. La introduccin de tecnologa en el mbito laboral y socio familiar ha sustituido al esfuerzo fsico, que ha caracterizado a la actividad humana durante siglos. En las sociedades desarrolladas, el fcil acceso a una dieta con mayor cantidad y densidad de energa (alimentos ricos en grasa y azucares) tambin han promovido en gran medida la actual epidemia de obesidad.COMPONENTES DEL BALANCE ENERGETICOEl cuerpo humano necesita energa para la realizacin de sus actividades conscientes e inconscientes (actividad cerebral, procesos digestivos, actividad fsica, respiracin, circulacin sangunea, regeneracin tisular, crecimiento, etc.). Constituye un modelo de balance energtico en el que hay un ingreso y un gasto de energa, regulado por el primer principio de termodinmica: la energa no se crea ni se destruye, se transformaA lo largo de los siglos, la supervivencia del ser humano ha exigido la adaptacin metablica a situaciones de ayuno o semiayuno, derivadas de la carencia de alimentos. Para ello, el organismo cuenta con la capacidad de almacenar energa, y puede sobrevivir durante semanas o meses, dependiendo de la intensidad de deprivacion calrica que experimente. COMPONENTES DEL INGRESO ENERGTICOEl cuerpo humano obtiene la energa que necesita mediante la ingesta de alimentos y, ms concretamente, de los nutrientes que aportan energa (nutrientes energticos), es decir, los hidratos de carbono (densidad energtica (De)=4Kcal/g), las grasa (De=9 Kcal/g) y las protenas (De)=4Kcal/g). El consumo de bebidas alcohlicas (DE)=7Kcal/g de etanol) supone un ingreso energtico opcional. El agua, las vitaminas y los minerales no aportan energa al organismo (nutrientes no energticos), sin embargo, son imprescindibles para el desarrollo y el mantenimiento de las funciones vitales.

COMPONENTES DEL GASTO ENERGTICO

GASTO ENERGTICO BASALEs el gasto de energa necesario para mantener las funciones vitales del organismo (latido cardiaco, respiracin, actividad cerebral, etc.). Constituye el principal gasto de energa en los individuos sin gran actividad fsica. La cantidad de energa empleada de esta manera va depender del sexo, la estatura, el peso y la edad de cada individuo. Por tanto hay una variabilidad interindividual; sin embargo, esta forma de gasto energtico permanece muy estable en cada individuo, es decir, es poco modificable

EFECTO TERMOGNICO DE LOS ALIMENTOSEs la energa empleada durante el procesamiento de los alimentos ingeridos. Es un gasto energtico escaso y poco modificable

ACTIVIDAD FSICAEs el gasto de energa derivado de la actividad del musculo esqueltico, habitualmente asociada al movimiento corporal. Tiene una gran variabilidad intraindividual e interindividual, y dentro de los componentes del gasto energtico, es el ms susceptible de modificarse. Es un error frecuente identificar el trmino actividad fsica con los trminos ejercicio fsico o deporte. Este error conceptual desprecia la gran importancia que la actividad fsica cotidiana, voluntaria o involuntaria puede tener en el gasto diario de energa y, de esta forma, pasa por alto un aspecto importante a valorar y mejorar en los pacientes con obesidad

TERMOGNESIS ADAPTATIVAEs la produccin de calor en respuesta a determinados estmulos (frio, dietas hipercalricas, etc.). Aunque de importancia en algunos animales, su relevancia no parece ser significativa en el ser humano.

COMPONENTES DE LA RESERVA ENERGETICA

GLUCGENOSe utiliza en las primeras horas de une estado de ayuno o semiayuno, y durante el esfuerzo fsico de corta duracin. A partir de los depsitos hepticos y musculares de glucgeno, el cuerpo obtiene energa de forma rpida y sencilla, pero la energa que obtiene es escasa, por lo que, si la situacin se prolonga, ser necesario obtener la energa desde otras fuentes

TEJIDO MUSCULARSe utiliza como fuente energtica durante las primeras semanas de un estado de ayuno o semiayuno, o bien en situaciones que aumenta la demanda energtica (infecciones, grandes heridas o quemaduras, intervenciones quirrgicas, etc.). Aun as, el organismo tiende a evitar las perdidas excesivas de4 masa muscular, ya que muchas e importantes funciones vitales dependen del papel de las protenas y, de hecho, la deplecin proteica grave se asocia con un aumento de la mortalidad.

TEJIDO GRASOEs la principal reserva energtica del organismo. Se utiliza como fuente energtica principal a partir de las 4-6 semanas de una situacin de ayuno o semiayuno. Tiene una gran De (cada kilogramo de grasa contiene 7.500-7.700 kcal).REGULACION DEL BALANCE ENERGTICOEl balance entre el ingreso y el gasto de energa (balance energtico) est estrechamente regulado por mltiples factores. Parece razonable pensar que, a lo largo de los siglos y por adaptacin gentica a situaciones de deprivacion alimentaria, el metabolismo haya desarrollado una tendencia al ahorro de energa, es decir a la acumulacin de grasa. Aun as, una persona que comiese100Kcal de ms al da (el equivalente a un yogur) tendra una ganancia de 5kg de grasa en un ao y de 25 kg en 5 aos. Este ejemplo refleja la regulacin tan precisa que requiere el balance energtico y que tiene lugar de una forma compleja y todava poco conocida. Este sistema de control debe su complejidad a la necesidad de proteger una funcin esencial para la vida y a su papel integrador de mltiples seales metablicas (volumen de reservas energticas, ingesta de nutrientes, requerimientos energticos, nivel plasmtico de nutrientes, etc.) INGESTA ENERGTICATras el descubrimiento en 1994 de leptina, una hormona reguladora del balance energtico, se inici una carrera por conocer los mecanismos de control del peso corporal. A travs del estudio de modelos de obesidad monognicas, parece evidente que la regulacin de la ingesta energtica tiene mucha ms importancia que la regulacin del gasto en el desarrollo de la obesidad. As en los ltimos aos, se ha descubierto progresivamente un complejo sistema regulador de la ingesta constituido por una red de hormonas, neurotransmisoras, pptidas intestinales y neuronas que abarca desde el sistema nervioso central al tejido adiposo y sistema digestivo. La regulacin de la ingesta alimentaria tiene lugar de dos formas: a corto y a largo plazo.A corto plazo, la sensacin de hambre aparece como respuesta al descenso plasmtico de algunos nutrientes (glucosas, cidos grasos, etc.). Es el mecanismo activado en respuesta, por ejemplo a la hipoglucemia. El sistema nervioso entrico enva esta informacin variada al sistema nervioso central (distensin, presencia de alimentos, etc.) la ghrelina es una hormona estimulante del apetito secretada por el estmago. Su concentracin disminuye con la ingesta de alimentos y aumenta en el periodo entre comidas. Tras una comida, tambin se secretan otras hormonas saciantes como la colocistoquinina, pptido similar al glucagn 1, polipptido pancretico o pptido YY.En la regulacin a largo plazo, la leptina tiene un papel fundamental. Es una inhibidora del apetito mediante su interaccin con receptores hipotalmicos (ncleo arcuato) que estimulan la produccin de neuropptido Y (NPY) (que aumenta el apetito) o de hormona estimulante de los melanocitos (-melanocyte-stimulating hormone (-MSH)(que inhibe el apetito). La leptina es secretada por el tejido adiposo y su concentracin plasmtica aumenta conforme lo hace la cantidad de grasa corporal; al revs, si la cantidad de tejido adiposo es baja, la concentracin de leptina tambin es baja. En contra de lo que se esperaba en un principio, la concentracin de leptina es alta en los pacientes obesos, lo que indica presencia de un fenmeno de resistencia a leptina (leptinoresistencia). Los pocos casos publicados de pacientes obesos con dficit de leptina han respondido adecuadamente a su administracin exgena; sin embargo, el tratamiento con leptina no se ha mostrado efectivo en los individuos obesos sin esta deficiencia.

GASTO ENERGETICOLa introduccin de tcnicas de medicin del gasto energtico basal (GEB) ha permitido constatar que, a diferencia de lo que se podra pensar, este no se encuentra disminuido, si no aumentado, en los casos de obesidad. Este hallazgo se debe a la presencia de una cantidad mayor de masa magra en la composicin corporal de los individuos obesos que implica una tasa metablica mayor, lo que descarta cualquier papel relevante en el desarrollo de la obesidad. Aun as una disminucin del GEB, como consecuencia de la disminucin ponderal durante el seguimiento de una dieta hipocalrica, podra explicar en parte la dificultad que muestran algunos pacientes para seguir perdiendo peso tras una disminucin inicial satisfactoria.El efecto termognico de los alimentos representa como mucho un 10% del gasto energtico total de un individuo. A la vista de los estudios realizados, no parece haber una diferencia significativa en esta modalidad del gasto energtico entre pacientes obesos y con normopeso, por lo que no se le atribuye un papel relevante en el desarrollo de la obesidad. Aunque el gasto energtico por actividad fsica es muy variable, no parece haber diferencias significativas en este aspecto entre individuos obesos y no obesos, a excepcin del caso de la obesidad mrbida, en el que la propia magnitud del exceso de peso limita la realizacin de actividad fsicaSin embargo, no se puede pasar por alto la importancia de la actividad fsica en el mantenimiento del peso corporal. Los individuos fsicamente ms activos mantienen con ms facilidad su peso, es decir, tienden a realizar balances energticos neutros.Nuestra sociedad ha experimentado muchos cambios en las ltimas dcadas. Uno de los ms relevantes ha sido la introduccin progresiva de la tecnologa en la vida laboral y social de las personas. Esta circunstancia ha incrementado la productividad y el nivel econmico de la sociedad, pero conlleva necesariamente en una disminucin de la actividad fsica cotidiana, no parece que esta sea la nica causa la epidemia actual de obesidad, pero los individuos que en este contexto social tengan una menor actividad fsica cotidiana estarn ms expuestos a la ganancia de peso.

TEJIDO ADIPOSOEl ser humano tiene dos tipos de tejido adiposoTejido adiposo pardo o marrn: aunque ms abundante en el neonato, constituye un porcentaje muy pequeo del tejido graso del adulto. Es un lugar de produccin de calor (termogenia) gracias a la presencia de mitocondrias ricas en protenas desacoplantes (UPC,Un Coupling Protein). Aunque las alteraciones de la termogenea se han asociado con obesidad en animales con mayor porcentaje de tejido adiposo marrn, esta relacin no se ha confirmado en el ser humanoTejido adiposo blanco: es el mas abundante en el organismo y su principal reservorio energtico, gracias al elevado contenido en triglicridos. Adems de su funcin mas pasiva de proteccin mecnica y trmica, se comporta como un rgano endocrino. El adipocito secreta una gran actividad de sustancias reguladoras del metabolismo, denominadas adipoquinas o adipocitoquinas. Se ha descrito un gran nmero de adipoquinas, las cuales se ha implicado en procesos de regulacin del metabolismo de glucosa, de los lpidos, de la presin arterial o de la homeostasis vascular.La obesidad se asocia aun estado pro inflamatorio que puede estar en el origen del sndrome metablico (diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemia). La secrecin de adipoquinas pro inflamatorias podra relacionarse con la aparicin de estas alteraciones metablicas. En este sentido se a comprobado la presencia de valores bajos de adiponectina (adipocina con efecto antiinflamatorio) en la obesidad.El tejido adiposo blanco se encuentra en distintas localizaciones en el organismo. Los adipocitos presentan comportamientos distintos segn su zona de depsito. El deposito central de la grasa (fenotipo de obesidad androide o tipo manzana) intraabdominal, retroperitoneal y peri visceral; tambin denominada grasa visceral, se ha relacionado con resistencia a la insulina e incrementado el riesgo cardiovascular, en contraposicin al depsito glteo-femoral (fenotipo ginecoide o tipo pera). En este sentido, la secrecin de adipoquinas, por parte del adipocito y de los macrfagos que infiltran el tejido adiposo, puede incrementar el estrs oxidativo y la disminucin endotelial, y promover el desarrollo arterosclerosis).

DESNUTRICION

Se le llama desnutricin a aquella condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible enpotencia que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos por las clulas del organismo, se acompaa de variadas manifestaciones clnicas relacionadas con diversos factores ecolgicos, y adems reviste diferentes grados de intensidad. Se trata de un problema mundial que refleja los programas econmicos y de salud; en particular, la distribucin de los recursos de las naciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 2010 el ndice Global de Hambre (IGH-2010), una herramienta adaptada y desarrollada para dar seguimiento de manera comprensiva al hambre del mundo, y que toma en cuenta tres indicadores:2 la proporcin de personas sub nutridas, el peso para la edad de nios y nias y, finalmente, la mortalidad infantil en menores de 5 aos; la conclusin de este ndice es que existe una disminucin del hambre en las regiones de Sudamrica (14%) y un incremento en frica (33%). Estos datos se asocian directamente con los reportados posteriormente en el documento de las Estadsticas Sanitarias Mundiales de la OMS (ESM.OMS.2011), publicado en 2011, en donde pases como Malawi, quecalificaron un ndice de hambre de 18.1 presentan una insuficiencia ponderal del 15.5% en nios menores de 5 aos y deficiencia ponderal al nacer del 14%. Con datos como stos podemos concluir que la desnutricin se asocia en mayor medida a la deficiencia en la ingestin de los nutrimentos, repercutiendo directamente sobre el desarrollo de los individuos. En el caso de Mxico, se public en el IGH2010 una disminucin del 62% del hambre en 10 aos (ndice global de hambre menor al 5%) y un dficit ponderal en nios de 5 aos menor del4%. Esto concuerda con la ESM.OMS.2011 que reporta un porcentaje de desnutricin menor al3.4% en nios menores de 5 aos. Sin embargo, estos datos concuerdan con las estadsticas nacionales? La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 20064 reporta talla baja en 10.4% de la poblacin. vila y colaboradores reportaron en 1998 un ndice de desnutricin hasta del 56% en la Sierra Tarahumara. En 2003, la Secretara del Desarrollo Social (SEDESOL) public la encuesta de Desnutricin Infantil y Pobreza en Mxico con el siguiente dato: 17.8% de desnutricin en la poblacin analizada y ms del 34% asociada a algn grado de pobreza.Ya que la desnutricin es un problema palpable y presente, obliga a que el mdico en formacin conozca a fondo la fisiopatologa, su clasificacin y tratamiento oportuno.

Fisiopatologa La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o disminucin (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, as como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y composicin corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal disminuye en relacin con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las funciones celulares de manera progresiva, afectndose primero el depsito de nutrientes y posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin intra e intercelular y, finalmente, la generacin de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destruccin del individuo. Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados: 1. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta).2. Alteraciones en la absorcin.3. Catabolismo exagerado.4. Exceso en la excrecin.

Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente secuencia de eventos en el organismo carente de energa: deplecin de reservas nutricias, alteraciones bioqumicas, alteraciones funcionales y alteraciones anatmicas. Los requerimientos de energa no son iguales para todos los rganos,las clulas del corazn y el cerebro son las que se protegen durante el catabolismo acelerado. Un ser humano que por alguna razn presenta una interrupcin en la transformacin de los alimentos podr mantener la energa durante las primeras horas por el almacenamiento de glucgeno en el hgado, que aporta en promedio 900 kilocaloras. Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeognesis otorga energa a (cerebro y corazn), a travs de la oxidacin de los lpidos. Durante el proceso se obtiene energa; sin embargo, en el proceso se liberan lactato y cuerpos cetnicos. Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energa, el siguiente proceso de produccin energtica de la gluconeognesis es a travs de las reservas proteicas. La alanina es un aminocido que circula libremente; no obstante, una vez que se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del msculo estriado para su liberacin. Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea (secundarios a la liberacin de otros aminocidos) incrementan hasta que se agota por completo la reserva corporal de aminocidos. Para este momento, el individuo ha manifestado cambios anatmicos como los descritos en los signos universales de la desnutricin y falla orgnica secundaria. Gmez propone la siguiente falla orgnica durante la desnutricin: prdida inicial de peso, prdida de la relacin entre el segmento superior e inferior, estancamiento de la talla, permetro torcico y finalmente ceflico. Funcionalmente: -prdida de la capacidad de lenguaje, capacidad motora y finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y neurolgica que conlleva finalmente a la muerte. El curso de la desnutricin es, en resumen, una carrera para mantener energa a costa de lo que sea. La emaciacin es el resultado de esta penosa secuencia de eventos. El clnico puede identificar en el paciente peditrico el inicio del proceso de la desnutricin, de acuerdo con el siguiente horizonte: el motivo que condiciona la intervencin mdica ser frecuentemente la talla baja o la prdida de peso acentuada; excepcionalmente ser la falla orgnica (es de esperarse que la condicin de estos nios sea grave); la conducta deber buscar inicialmente la estabilizacin si el estado es precario y posteriormente clasificar la desnutricin de acuerdo a la etiologa, clnica, temporalidad e intensidad. Un vez que se hayan contestado estas interrogantes deber iniciarse el tratamiento gradual, evitando la indicacin acelerada de nutrimentos para impedir sndrome de realimentacin. La respuesta los tejidos vitales se espera que sea sumamente parecida a la secuencia de las prdidas, esto es: recuperacin del peso, armonizacin del peso con la talla, recuperacin bioqumica, recuperacin de cada uno de los segmentos afectados: talla, torcico y ceflico. Todo lo anterior refleja que el organismo ha alcanzado un estado de homeostasis (Figura 1). La mejor herramienta diagnstica de esta enfermedad es la clnica. La desnutricin presenta los siguientes signos: Signos universales: Al menos uno de ellos est presente en todos los pacientes con esta enfermedad y son tres: Dilucin bioqumica: Principalmente en la desnutricin energtico-proteica por la hipoproteinemia srica (aunque no excluye a las otras entidades clnicas). Se presenta con osmolaridad srica disminuida, alteraciones electrolticas como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia Hipofuncin: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan dficit en las funciones Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se consumany se traduzcan con afectacin directa en la masa muscular, el panculo adiposo, la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.

Signos circunstanciales: No se presentan en todos los pacientes; al ser encontrados durante la exploracin esto puede manifestar que la intensidad de la desnutricin es de moderada a severa. Los ms frecuentemente encontrados: alteraciones dermatolgicas y mucosas; por ejemplo, en pelagra por dficit de niacina, en piel y faneras uas frgiles y quebradizas; cabello delgado, quebradizo, con prdida del brillo y decoloracin (por dficit de zinc); edema, temblores o rigidez muscular, manifestaciones clnicas por dficit de vitaminas especficas como raquitismo por dficit de vitamina D, entre otras.

Signos agregados: No son ocasionados directamente por la desnutricin, sino por las enfermedades que acompaan al paciente y que se agravan por la patologa de base; por ejemplo, un paciente con sndrome de intestino corto presentar deficiencias vitamnicas importantes debido a la limitacin de su absorcin. Por lo anterior, se propone el ABCD del abordaje de la desnutricin: Antropomtrica, Bioqumica, Clnica y Diettica. En el presente abordaremos las tres primeras.

A: Antropomtrica La medicin de segmentos es una forma objetiva de evaluar el crecimiento, la distribucin muscular y grasa, as como determinar la respuesta al tratamiento. Prcticamente todos los segmentos del cuerpo pueden medirse y existen percentilas para comparar sus resultados. Los segmentos antropomtricos que ya se han validado para el estudio de la desnutricin son los siguientes: peso, talla o estatura, circunferencia de cabeza, circunferencia de la parte media del brazo, espesor del pliegue cutneo de cadera y tricipital, el segmento superior e inferior. Estos segmentos corporales debern medirse en todas las consultas; sin embargo, los dos ms utilizados para la evaluacin nutricional son el peso y la talla. La tcnica debe ser estandarizadapara que las mediciones sean confiables.

B: Bioqumica

La evaluacin de los depsitos proteicos es una herramienta til en el seguimiento de la desnutricin. Conocer la vida media de stas marcar la frecuencia en la que se solicitar su medicin; es importante saber determinar cules son las que auxilian en la fase aguda y en la crnica. Las siguientes son las protenas ms solicitadas de -acuerdo con la fase y la vida media:

Aguda: -1 antitripsina, complemento C3, protena C reactiva, ferritina y fibringeno. Crnica o de seguimiento: Albmina (vida media de 20 das), prealbmina (transretinina, 2 das), protena unida a retinol (12 horas), transferrina y globulina de unin a la tiroxina.

La determinacin srica de vitaminas es tambin til en caso de que exista deficiencia especfica de alguna de stas.

C: Clnica, la clasificacin

De acuerdo con su etiologa: Cuando se realiza el anlisis nutricional de un paciente, es imperioso determinar el origen de la carencia de los nutrimentos; sta se divide en tres:1 Primaria: Se determina si la ingesta de alimentos es insuficiente; por ejemplo, en zonas marginadas los nios presentarn carencias fsicas de alimentos que afectarn directamente el estado nutricional. Secundaria: Cuando el organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso digestivo o absortivo de los nutrimentos; el ejemplo ms claro son las infecciones del tracto digestivo que lesionan las vellosidades del leon y limitan la absorcin.

Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de ambas condiciona la desnutricin. Un nio con leucemia que se encuentre en fase de quimioterapia de induccin a la remisin presentar en el proceso eventos de neutropenia y fiebre asociados a infecciones que condicionen catabolia y poca ingesta de alimentos, por lo tanto la causa es la suma de las dos.

Clasificacin clnica: la suma de signos especficos pueden encuadrar la desnutricin de la siguiente manera:

Kwashiorkor o energtico proteica: La etiologa ms frecuentemente descrita es por la baja ingesta de protenas, sobre todo en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas endmicas donde los alimentos sean pobres en protenas animales o vegetales. Incluso se describi que en pases africanos que fueron alimentados con maz alterado, la deficiencia del triptfano en este alimento provoc la interrupcin de la formacin de protenas propiciando la hipoproteinemia y las manifestaciones descritas.Usualmente se presenta en pacientes de ms de un ao de edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche materna tardamente, la evolucin es aguda. Las manifestaciones clnicas son con una apariencia edematosa, el tejido muscular es disminuido, pueden acompaarse de esteatosis heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel (dermatosis). El comportamiento del paciente es usualmente astnico. Pueden cursar con alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por hipokalemia e incremento del tercer espacio. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta esacelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo. Segn Waterlow, los pacientes con una manifestacin clnica de Kwashiorkor sern aquellos que se comporten como desnutridos agudos.

Marasmtica o energtico-calrica: Los pacientes que la presentan se encuentran ms adaptados a la deprivacin de nutrientes. Este fenmeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reduccin en la produccin de insulina y una sntesis de protenas eficiente por el hgado a partir de las reservas musculares. La evolucin es crnica, se asocia a destete temprano. La apariencia clnica es ms bien de emaciacin con disminucin de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se vern comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de estos pacientes es con irritacin y llanto persistente, pueden presentar retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de vitaminas. La recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada. Usualmente, estos pacientes se clasificarn por Waterlow como los desnutridos crnicos en recuperacin.

Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas entidades clnicas, esto es, cuando un paciente presenta desnutricin de tipo marasmtica que puede agudizarse por algn proceso patolgico (infecciones por ejemplo) que ocasionar incremento del cortisol de tal magnitud que la movilizacin de protenas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la sntesis proteica se interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que disminuya la presin onctica desencadenando el edema. Estos nios presentarn ambas manifestacio- clnicas y por Waterlow se ubicarn en el re- cuadro de desnutridos crnico agudizados.

-Clasificacin por grado y tiempo: Este punto es el ms complicado de determinar, debido a que existen diversas formas e instrumentos -utilizables para su ejecucin. Mxico ha sido uno de los pases pioneros en el estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez realiz una clasificacin an vigente en documentos como la Norma Oficial Mexicana; en sta se divide en grados: normal, leve, moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado es el peso para la edad. La frmula utilizada es la siguiente:

Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la siguiente manera:

Las ventajas de esta clasificacin son la sencillez de su ejecucin, la medicin de un solo ndice (el peso) y una sola tabla, as como el peso para la edad. La desventaja principal consiste en que no se realiza una evaluacin longitudinal del paciente -y si est respondiendo satisfactoriamente al tratamiento, por ejemplo: Acude a la consulta un paciente masculino de un ao de edad con enfermedad por reflujo, con un peso de 6 kg. Se espera que el peso de este paciente para esta edad sea entre 9 y 11 kg; si aplicamos la frmula, el resultado sera -el siguiente: %P/E = 6/10 x 100, 60%; por lo tanto, presenta, por la clasificacin de Gmez, un dficit de 40% o moderada. Usted ofrece una maniobra mdica y educativa que consiste en tratamiento mdico para el reflujo y un plan nutricio para incrementar el peso. Tres meses despus, el paciente presenta un peso de 7.5 kg; si aplicamos la misma frmula el resultado ser: 7.5/10 x 100 = 75%, dficit del 25% o moderado; de acuerdo con lo anterior, a pesar del tratamiento, el paciente contina con desnutricin moderada; aseverar que no hay respuesta es errneo. La clasificacin no ofrece al clnico si se trata de un evento agudo o crnico, o si el peso se encuentra armonizado para la talla del paciente. La clasificacin de Waterlow es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que permite determinar la cronologa y la intensidad de la desnutricin. Para la realizacin de esta evaluacin se necesitan dos indicadores:

Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para la edad, es necesario tomar el valor que corresponde al percentil 50 en las grficas de crecimiento; ms adelante abordaremos la recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para realizar la evaluacin.

Una vez que se han obtenido los porcentajes, se ubican en el grfico (Figura 2) y el resultadode las mediciones puede ser el siguiente:

Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro de valores adecuados para la edad. Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal. Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada y peso para la talla normal. Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la talla baja.

Y por intensidad ser:

Grado I: menos del 90% Grado II: entre el 80 y 89% Grado III: menos del 79%

Por ejemplo, un paciente de cuatro aos de edad que vive en una zona rural acude a consulta con antecedentes de cuadros intermitentes de diarrea, se realiza antropometra convencional y se obtienen los siguientes datos: peso 10 kg, talla 90 centmetros (cm). Si se percentila de acuerdo con los grficos de la OMS, el percentil 50 que corresponde a la talla de 90 cm es de 12.9 kg; percentil 50 de la talla para la edad es 103 cm.El resultado de la evaluacin nutricional es la siguiente: porcentaje de peso para la estatura =10/12.9 x 100, es 77.5% (grado III); el resultado del porcentaje de talla para la edad = 90/103 x100, es de 87%. Ubicando estos valores en el grfico de Waterlow entonces el cuadrante correspondiente es el de desnutrido crnico agudizado. A partir de estas conclusiones se inicia tratamiento con antimicrobiano, progresin de los aportes calricos y seis meses despus la antropometra es la siguiente: peso de 12 kg, talla 95 cm. La evaluacin es: % p/t = 12/12.9 x 100, 93%; y %t/e = 95/103 x 100, 92%. La ubicacin en el grfico es normal; por lo tanto, el tratamiento y el seguimiento es adecuado organismos gubernamentales que han reunido

Cmo seleccionar las curvas adecuadas para la evaluacin nutricional?

Utilizar la curva adecuada para el clculo de los ndices es la mejor herramienta que sustenta elproceso de la evaluacin antropomtrica. La inquietud de graficar y percentilar el crecimientode los nios es una labor que se ha especializado con el tiempo gracias al esfuerzo conjunto de organismos gubernamentales que han reunido datos poblacionales para realizar grficos que reflejen al mdico el crecimiento del paciente peditrico. Histricamente, las grficas ms utilizadas son:

Curvas de crecimiento de Ramos Galvn, 1975. Fueron las primeras reportadas en nios mexicanos; en ellas se documenta las percentilas por edad de 0 a 18 aos de peso, talla, segmento superior, ceflico, circunferencia de brazo y pierna. Las desventajas principales: no son representativas de la poblacin (la mayora eran nios procedentes del Distrito Federal), el tamao de muestra es pequeo, no estn controladas por alimentacin o estado patolgico.

Instituto de Investigacin Fels en Yellow Springs, Ohio, 1977:21 Esfuerzo de mdicos y epidemilogos que realizaron curvas que percentilaban peso, talla, permetro ceflico y otros pliegues. Sin embargo, no eran representativas de la poblacin.

Curvas del Centro Nacional de Estadstica para la Salud ( National Center for Health Statistics, NCHS), 1977:22 Representaron un esfuerzo de obtener antropometra de 20,000 nios que representaban a 70 millones de nios de Estados Unidos de Amrica EUA); fueron aceptadas durante un tiempo por la OMS; sin embargo, en evaluaciones posteriores se detect que no representaban a la poblacin general ya que se haban obtenidos de nios de medio socioeconmico medio-alto de raza blanca, alimentados con frmula (posteriormente se detect que el crecimiento era diferente), los lactantes haban sido evaluados en dos mediciones que intentaban representar el crecimiento mensual hasta el primer ao de vida. Algunos datos se obtuvieron de las curvas del Fels en Yellow Springs, en tiempos diferentes en poblaciones distintas. Tras una revisin se detectaron las inconsistencias y se modificaron en las nuevas curvas en 1985. Curvas del Euro Crecimiento, 2000. Son resultado de la unin de un esfuerzo multinacional de pases europeos que reunieron da tos de crecimiento de nios menores de cinco aos en 22 sitios de 11 pases. El seguimiento fue longitudinal de 1,746 nios hasta los cinco aos de edad. Pueden obtenerse en la siguiente direccin: www.euro-growth.org, el software puede incluso predecir, mediante la desviacin estndar, el crecimiento del nio.

Curvas de los centros para el control y prevencin de enfermedades (CDC), 2000 La inquietud de su realizacin nace cuando la OMS detecta la inconsistencia de las curvas de los NCHS. Se construyeron a partir de datos obtenidos en encuestas nacionales de 1976 a 1994; se incluyeron poblaciones marginadas y etnias representativas de cada raza. De esta manera se construyeron grficos de crecimiento de los dos hasta los 20 aos. En el proceso se excluyeron a menores de un ao, ya que los datos no eran significativos, y nios mayores de seis aos de los censos de 1994-1998, debido a que se detect prevalencia incrementada de obesidad. (Para tener acceso a las grficas en Internet, acuda al siguiente sitio: http://www.cdc.gov/growth- charts/)

Curvas de la OMS de 2005:25 Este es el ma-yor esfuerzo hasta ahora realizado; en estas curvas se tomaron pases de todas las regiones, incluida la poblacin latina; los menores fueron alimentados exclusivamente con seno materno y fueron seguidos hasta los cinco aos. Son hasta ahora las que mejor representan el crecimiento de la poblacin peditrica. Sin embargo, la desventaja principal es que proporcionan datos hasta los cinco aos. (Para tener acceso a los grficos, acuda al sitio: http://www.who.int/childgrowth/stan dards/en/)

En relacin a lo anterior, la recomendacin actual para el anlisis del crecimiento es la utilizacin de los grficos de la OMS de 2005 para nios menores de cinco aos y los del CDC 2000 para el anlisis nutricional en pacientes de seis a 20 aos.

D: Diettica

La parte final, sin embargo, no es la ms importante, la adecuada clasificacin del paciente marcar la pauta al clnico para iniciar el trata miento. Si el objetivo del mdico es llevar el pesoactual al que corresponde para la edad (segn las curvas de crecimiento seleccionadas), entonces el paciente tendr un riesgo alto de presentar sndrome de realimentacin que podra incluso llevarlo a la muerte; adems de que el apego a la maniobra diettica fracasar debido a que los aportes energticos sern excesivos para sus necesidades y condicionar mayor catabolia.

La razn de lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente desnutrido no es el mismo al esperado para un nio normal, la edad biolgica del paciente ser en funcin de la talla que el paciente presente en ese momento (ya que la edad sea y el desarrollo se asocian en esta fase de la desnutricin). En otras palabras, a un paciente de cuatro aos desnutrido que por antropometra presente un peso de 11 kg y talla de 90 cm (grficos de segn la OMS 2005, %P/T de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x100 = 87%) corresponde a una clasificacin por Waterlow a un paciente con desnutricin crnica agudizada. Al momento de iniciar el tratamiento el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que corresponde a su edad, en este -caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es 14 kg. De esta manera el organismo se recuperar sin complicaciones (fenmeno de armonizacin) y la talla se recuperar posteriormente en las edades peditricas posteriores y durante el brote puberal.

Conclusiones La desnutricin es una enfermedad de presentacin mundial; en Mxico su prevalencia actual corresponde al 17%. El abordaje de la desnutricin debe ser sistematizado: A (antropomtrico), B (bioqumico), C (clnico) y D (diettico). En la clasificacin clnica deben identificar- se los signos universales, circunstanciales y agregado; el tipo de presentacin: Kwashiorkor, marasmo o mixta (marasmo-Kwaso hiorkor). La clasificacin de Waterlow es la mejor manera de identificar la desnutricin mediante temporalidad e intensidad y puede ser de lasiguiente manera, de acuerdo a los ndices:Normal (%P/T < 10% , %T/E < 5%), desnutrido agudo (%P/T = entre 80 y 90%, %T/E> 90%), desnutrido crnico en recuperacin (%P/T > 90%, %T/E 80-90%) y crnico agudizado (%P/T < 90%, > T/E < 90%). El ndice antropomtrico que deber utilizarse ser el peso para la talla. Las grficas de crecimiento que ms se ajustan a la poblacin latina son: para menores de 5 aos, OMS 2005, y mayores de 5 aos, CDC de 2000.

El tratamiento debe realizarse en relacin a la edad biolgica y no a la edad cronolgica.