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PONENCIA 2

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por la presencia de síntomas motores. El estudio y la valoración de la importancia de los síntomas no motores se ha incrementado en los últimos años. Algunos de ellos, como los trastornos cognitivos y la demencia, se consideran de aparición frecuente.

Epidemiología

La prevalencia puntual de demencia en la EP (DEP) varía, según la mayor parte de los estudios, entre el 20-40% [1]. Un estudio de seguimiento de ocho años a pacientes desde su diagnóstico mostró una prevalencia acumulada del 78,2% [2]. La incidencia anual es del 107,1 por mil [3], de cuatro a seis veces mayor que en la población sana.

Si se estima la prevalencia de acuerdo con la edad, se observa que ésta es del 12% en los pacientes entre 50-59 años, y del 68 % en los mayores de 80 años.

Diversos factores de riesgo se asocian con el ries-go de desarrollo de DEP: mayor edad al inicio de la enfermedad, rigidez, inestabilidad postural y trastor-nos de la marcha predominantes, duración más pro-longada de la enfermedad, alucinaciones precoces, signos motores simétricos más graves y trastorno cognitivo leve en el momento del diagnóstico [1,3,4]. La edad y el sexo no parecen tener influencia.

Se ha observado un discutido incremento en la frecuencia del alelo ApoE4 y también del ApoE2 en la DEP. También se ha encontrado demencia en al-gunas formas hereditarias de EP.

El desarrollo de estos síntomas incrementa el in-greso de los pacientes en instituciones terciarias y la mortalidad [5].

Manifestaciones clínicas

En pacientes con EP de reciente comienzo, el 30% presenta alteraciones cognitivas en uno o más do-

minios cognitivos. Se asocian con síntomas moto-res más graves y enfermedad de menor duración. Suelen pasar desapercibidas [6]. En el 29,2% de los enfermos con EP y test minimental normal se en-cuentra deterioro cognitivo leve [7].

Los síntomas cognitivos más relevantes en pa-cientes con DEP son [8,9]:– Atención: suele estar afectada y puede fluctuar a

lo largo del día, o día a día. Las fluctuaciones son menos frecuentes que en la demencia por cuer-pos de Lewy (DCL).

– Funciones ejecutivas: la capacidad de planifica-ción, la ejecución de tareas, la formación de con-ceptos y el razonamiento se ven afectados de for-ma acusada y precoz en la EP.

– Memoria: hay fallos en el aprendizaje de nueva información y en el recuerdo libre. El almacena-miento de la información suele estar conserva-do, pero la recuperación es pobre, si bien mejora cuando se facilita el recuerdo mediante claves.

– Funciones visuoespaciales: afectación precoz y acusada.

– Lenguaje: es común la dificultad en encontrar pa-labras y en la fluencia verbal.

Diversos síntomas conductuales se asocian a la DEP. Cerca del 80% de los pacientes presentan por lo menos dos de estos síntomas: depresión, ansiedad, alucinaciones, delirio o apatía [10].

El trastorno de conducta asociado al sueño REM y la hipotensión ortostática son más frecuentes en la DEP.

Anatomía patológica y alteraciones en la neurotransmisión

La tinción inmunohistoquímica con anticuerpos anti-a-sinucleína permite observar la presencia de cuerpos y neuritas de Lewy en estructuras límbicas y neocorticales, además de su presencia en el tron-co del encéfalo. Su carga sería la responsable de los síntomas demenciales. Es común la presencia de

Alteraciones cognitivas y demencia en la enfermedad de Parkinson

Rolando Giannaula

Servicio de Neurología. Hospital Español de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dr. Rolando Giannaula. Avda. Díaz Vélez, 3710, 4.º D. C1200AAR Buenos Aires, Argentina.

E-mail: rgiannaula@fibertel.com.ar

Aceptado: 30.11.09.

Cómo citar este artículo:Giannaula R. Alteraciones cognitivas y demencia en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 1): S13-6.

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Tabla I. Características de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (adaptado de [9]).

I. Características principales

1. Diagnóstico de EP de acuerdo con los criterios del Queen Square Brain Bank

2. Síndrome demencial de inicio insidioso y progresión lenta, que se desarrolla en el contexto de EP establecida, diagnosticada por historia, examen clínico y mental definido como:

Afectación de más de una función cognitiva

Representa una declinación desde un nivel previo premórbido

Los trastornos tienen una gravedad suficiente para provocar dificultades en las actividades cotidianas (sociales, laborales y en el cuidado personal), independientemente de la afectación atribuible a los síntomas motores o autonómicos

II. Características clínicas asociadas

1. Características cognitivas

Atención: afectada, con alteraciones de la atención espontánea y focalizada, rendimiento pobre en tareas atencionales; el rendimiento puede fluctuar durante el día y de día a día

Funciones ejecutivas: afectadas, con alteraciones en tareas que requieren iniciación, planificación, formación de conceptos, encuentro de reglas y modificación o mantenimiento conjuntos; alteración en la velocidad mental (bradifrenia)

Funciones visuoespaciales: afectadas, con alteraciones en tareas que requieren orientación, percepción y construcción visuoespacial

Memoria: afectada, con alteraciones en el recuerdo libre de eventos recientes o en tareas que requieren el aprendizaje de material nuevo. La memoria usualmente mejora con claves. El reconocimiento generalmente es mejor que el recuerdo libre

Lenguaje: las funciones principales están mayormente preservadas. Puede haber dificultades en el hallazgo de palabras y alteraciones en la comprensión de oraciones complejas

2. Características conductuales

Apatía: disminución en la espontaneidad; pérdida de la motivación, del interés y de la voluntad de esforzarse

Cambios en la personalidad y en el estado de ánimo, incluyendo características depresivas y ansiedad

Alucinaciones: mayormente visuales, en general complejas, con visiones formadas de personas, animales y objetos

Delirios: generalmente paranoides, tales como infidelidad o extraños que viven en la casa

Sueño excesivo diurno

III. Características que no excluyen la DEP, pero que hacen incierto el diagnóstico

Coexistencia de cualquier otra anormalidad que pueda por sí misma provocar afectación cognitiva, pero que no se interpreta como causa de la demencia; p. ej., presencia de enfermedad vascular significativa en las imágenes

Período no conocido entre la aparición de los síntomas motores y los síntomas cognitivos

IV. Características que sugieren otras condiciones o enfermedades como causa de la afectación cognitiva y que, de estar presentes, hacen imposible un diagnóstico fiable de DEP

Síntomas cognitivos y conductuales que aparecen únicamente en el contexto de otras condiciones, como síndrome confusional agudo (debido a enfermedades o anormalidades sistémicas o intoxicación por drogas) y depresión mayor de acuerdo con el DSM-IV

Características compatibles con los criterios de demencia vascular probable de acuerdo con NINDS-AIREN (demencia en el contexto de enfermedad cerebrovascular, indicada por signos focales en el examen neurológico como hemiparesia o déficit sensitivo, y evidencia de enfermedad cerebrovascular relevante por imágenes cerebrales y una relación entre ambas indicada por una o más de las siguientes características: inicio de la demencia dentro de los tres meses del reconocimiento del accidente cerebrovascular, deterioro abrupto en las funciones cognitivas y progresión fluctuante, escalonada, de los déficit cognitivos)

EP: enfermedad de Parkinson; DEP: demencia en la enfermedad de Parkinson.

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Ponencia 2. Manifestaciones clínicas relacionadas con la progresión de la enfermedad

patología vinculada a la enfermedad de Alzheimer, como placas seniles y ovillos neurofibrilares, pero no serían relevantes en el desarrollo de los trastor-nos cognitivos [11].

Además del déficit dopaminérgico se ha encon-trado una grave depleción de acetilcolina en el nú-cleo basal de Meynert que afectaría las vías colinér-gicas ascendentes [12]. También se ha descrito la depleción de noradrenalina en el locus coeruleus.

Estudios por imagen

Las resonancias magnéticas convencionales no de-muestran diferencias muy evidentes entre pacientes con EP y DEP. En los estudios realizados con tomo-graf ía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) se observa hipoflujo temporal y parietal. El metabolismo de la glucosa se encuentra disminui-do en las regiones occipitales. La comparación en-tre DEP y DCL muestra una mayor atrofia cortical en los pacientes con DCL [13]. Un estudio median-

te tomograf ía por emisión de positrones (PET) con MP4A constató un grave déficit colinérgico cortical en pacientes con DEP [14]. La evaluación con PET o SPECT del transportador de dopamina permite dife-renciar estos casos de la enfermedad de Alzheimer.

Diagnóstico

Se puede realizar siguiendo los criterios diagnósticos para la demencia asociada con la EP establecidos por un grupo de tareas de la Movement Disorders Socie-ty. Los criterios se detallan en las tablas I y II [9].

Esta sociedad también impulsó la publicación de recomendaciones para realizar los procedimientos diagnósticos mencionados en el párrafo previo. Se sugieren dos niveles de evaluación: uno recomen-dado para neurólogos clínicos no expertos en mé-todos de evaluación neuropsicológica, y otro, para expertos [15].

Otros instrumentos y escalas específicos para EP también resultan útiles en el diagnóstico y la evalua-

Tabla II. Criterios para el diagnóstico de demencia asociada a la enfermedad de Parkinson probable y posible (adaptado de [9]).

DEP probable

A. Características principales: ambas deben estar presentes

B. Características clínicas asociadas

Perfil típico de déficit cognitivos, incluyendo la afectación de al menos dos de los cuatro dominios cognitivos principales (alteración en la atención que puede fluctuar, de las funciones ejecutivas, de las funciones visuoespaciales y del recuerdo libre, que usualmente mejora con claves)

La presencia de al menos un síntoma conductual (apatía, estado de ánimo depresivo o ansioso, alucinaciones, delirios, sueño excesivo diurno) apoya el diagnóstico de DEP probable. Sin embargo, la falta de síntomas conductuales no excluye el diagnóstico

C. Ninguna de las características del punto III de la tabla I debe estar presente

D. Ninguna de las características del punto IV de la tabla I debe estar presente

DEP posible

A. Características principales: ambas deben estar presentes

B. Características clínicas asociadas

Perfil de déficit cognitivos atípicos en uno o más dominios cognitivos, como afasia prominente o de tipo receptivo (fluente), o amnesia pura con fallos en el almacenamiento (la memoria no mejora con claves o con el reconocimiento), con la atención preservada

Los síntomas conductuales pueden o no estar presentes

C. Una o más de las características del punto III de la tabla I pueden estar presentes

D. Ninguna de las características del punto IV de la tabla I debe estar presente

DEP: demencia en la enfermedad de Parkinson.

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ción de la DEP: Mini-Mental Parkinson, Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment, Scales for Outcomes of Parkinson’s Disease-Cognition (SCOPA-Cog) y Parkinson’s Disease Cognitive Rating Scale. También se emplean algunas escalas no específicas, como el Cambridge Cognitive Assessment y la Fron-tal Assesment Battery [16].

Diagnóstico diferencial

Se debe realizar con aquellas enfermedades que aso-cian parkinsonismo y demencia, como la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración cortico-basal. También se deben considerar los parkinso-nismos medicamentosos en dementes, la demencia en enfermedades cerebrovasculares y la enferme-dad de Alzheimer.

La DCL presenta similitudes clínicas con la DEP y se han publicado criterios diagnósticos para ella [17]. En la DCL son más frecuentes la cognición fluctuante y las alucinaciones precoces. La demen-cia suele preceder al parkinsonismo, y si éste se manifiesta primero, la demencia se instala general-mente dentro del año de inicio de aquél.

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