Alimentación complementaria: Nuevos conceptos€¦ · parece disminuir el riesgo de asma y rinitis alérgica. • Mas que la alimentación exclusiva con leche materna, el

Alimentación complementaria: Nuevos conceptos

M. en C. Rodrigo Vázquez Frias Gastroenterología y Nutrición

Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas

Hospital Infantil de México Federico Gómez

"Un error no se convierte en verdad por el hecho de que todo el mundo crea en él."

Mahatma Gandhi

Escenario clínico

Lactante masculino de 4 meses de vida, sin antecedentes

de importancia

Acude a consulta de revisión y aplicación de vacunas

– Peso: 7.2 kg, talla: 65.5 cm, p Cef: 43.5 cm

– Buen estado de hidratación y coloración de tegumentos.

– Resto normal

Escenario clínico

¿La madre pregunta si el niño se puede ablactar?

¿Usted que recomendaría?

Ablactación (OMS)

• Es la INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS DIFERENTES A LA LECHE MATERNA

www.who.int/nutrition/databases/infantfeeding/en/index.html

Ablactación (SP)

• Es la introducción de alimentos diferentes a la leche materna o

sucedáneos de la leche materna (fórmulas de inicio).

Agostoni C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

Ablactación

• Alimentación complementaria

• Weaning

• Beikost

¿Para qué la alimentación complementaria?

• Nutricional

• Incorporar a dieta familiar

• Neurodesarrollo

Kramer MS, et al. Adv Exp Med Biol 2004;554:63–77 Butte NF, et al. Geneva:World Health Organization, 2001

Reilly JJ, et al. Br J Nutr 2005;94:56–63 Consejería para la alimentación del lactante y del niño pequeño, OMS, 2009

La mejor manera de alimentar a un lactante es

con LA LECHE QUE SU MADRE PRODUCE

CUBRE TODAS LAS NECESIDADES

NUTRIMENTALES E HÍDRICAS en los

primeros seis meses de vida

Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005

La mejor manera de alimentar a un lactante es

con LA LECHE QUE SU MADRE PRODUCE

CUBRE TODAS LAS NECESIDADES

NUTRIMENTALES E HÍDRICAS en los

primeros seis meses de vida

Kramer MS, et al. Adv Exp Med Biol 2004;554:63–77 Butte NF, et al. Geneva:World Health Organization, 2001

Reilly JJ, et al. Br J Nutr 2005;94:56–63 Consejería para la alimentación del lactante y del niño pequeño, OMS, 2009

Influencia en salud y desarrollo

Ablactación

OMS

Lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los

6 meses de edad.

Introducir los alimentos complementarios a partir de los 6

meses de edad (180 días) y continuar con la lactancia

materna.

¿Por qué a los seis meses?

3-4 m 6 m VS

Leche Materna

No diferencias en Peso (Ensayos clínicos)

No diferencias en Peso (Estudios observacionales)

No diferencias en Talla (Ensayos Clínicos)

No diferencias en Talla (Estudios Observacionales)

No diferencias en [Hb]

Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2012; Issue 8: Art. No.: CD003517.

SI diferencias en alergia alimentaria

(Historia)

NO diferencias en alergia alimentaria

(Reto DCPC)

NO diferencias en cualquier atopia a los 5 años



SI diferencias en [Ferritina]

SI diferencias en Infecciones gastrointestinales

Ablactación

• La recomendación de la OMS no es aplicable de forma directa

a los niños alimentados con fórmula maternizada.

Diferentes recomendaciones a nivel mundial


Antecedentes

9 - 10 m

> 8 m

> 12 m

9 - 10 m


Antecedentes

4 - 6 m

> 8 m

> 9 - 12 m


http://2.bp.blogspot.com/_2cGKqmmY2wU/TMcO0vu7l8I/AAAAAAAAABQ/ws6euB0fP-4/s1600/pollito-1.jpg

Ablactación

Varía dependiendo de factores geográficos, sociales culturales y económicos

www.who.int/nutrition/databases/infantfeeding/en/index.html

Entonces…

¿Qué parámetros se toman en cuenta para la alimentación complementaria?

Tradicionalmente

• Aspectos:

– Biológicos y de desarrollo

• Gastrointestinal, renal y neurodesarrollo

• Dental

– Nutricionales

– Intento de prevenir alergias

Recientemente: impacto sobre salud a largo plazo

Aspectos Biológicos y de Desarrollo

4 meses

Gastrointestinal

Neurodesarrollo Renal

Ziegler EE, Fomon SJ. J Pediatr 1971;78:561–8 Naylor AJ, Morrow A, editors. Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy for Educational Development, 2001

Dentición

Neurodesarrollo

¿Qué dice la evidencia al respecto del tiempo

de introducción de alimentos?

¿Se previenen las alergias?

AAP

• Alimentación exclusiva al seno materno por 4 meses

previene o retrasa la dermatitis atópica, alergia

proteína leche vaca y sibilancias tempranas

• Complementar la leche materna con una fórmula

hidrolizada protege contra dermatitis atópica

Curr Opin Pediatr. 2008 Dec;20(6):698-702.

¿Prevención de Alergias?

• Ablactación muy temprana (<4 meses) con mas de 4

alimentos está asociado con aumento en riesgo de Dermatitis

Atópica.

Ferguson DM, et al. Paediatrics 1990; 86: 541–6

• No existe evidencia convincente de que el retraso en la introducción de

alimentos proteja para el desarrollo de alergias alimentarias

• Esto incluye alimentos considerados altamente alergénicos: pescado,

huevo.

– Estudios recientes sugieren que la exposición vía oral temprana a alérgenos

alimentarios reduce el riesgo de alergia alimentaria.

Sansotta N, et al. Allergologia et Immunopathologia 2013; 41(5): 337-45 Pali-Schöll I, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1012-21

Grimshaw KEC, et al. Allergy 2009: 64: 1407–1416 Agostoni C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

Greer FR, et al. Pediatrics 2008;121;183-191

Prevención

Katz Y, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:77-82

Prevención

Katz Y, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:77-82

• Suplementación con PLV de forma temprana puede ser recomendada para promover su tolerancia

Koplin J et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:807-13

• Exposición con huevo cocido (4 a 6 m) en comparación con huevo

horneado: OR 0.2 [IC 95%: 0.06-0.71]. ¡Efecto protector!

• Duración de la lactancia materna y edad de introducción de

alimentos sólidos no se asociaron con alergia al huevo.

• ECCDCP

• Lactantes menores de término con eccema moderado-grave, reclutados a los 4 meses de vida:

• Grupo huevo vs arroz

• Diario por 4 meses (4-8 meses de vida)

Palmer D et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:387-92

¡Aún sin ser contundente el efecto preventivo!

Palmer D et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:387-92

Consumo diario de huevo

NO INCREMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

Rong Y et al BMJ 2013;346:e8539 doi: 10.1136/bmj.e8539

Ablactación

• NO introducir trigo (gluten) de forma:

• Temprana (menos de 4 meses de vida)

• Tardía (después de los 7 meses de vida)

• Es deseable el mantenimiento de la alimentación con leche

materna durante la introducción del trigo:

• Disminuye el riesgo de enfermedad celiaca (OR 0.48 [IC95%:

0.40-0.59]), diabetes mellitus tipo 1 y alergia al trigo.

Agostoni C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110 Akobeng AK, et al. Arch Dis Child 2006; 91: 39–43

Norris JM, et al. JAMA 2005; 293: 2343-51

Prevención de alergias y alimentación complementaria

Nwaru BI, et al. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 78-86

Prevención de alergias y alimentación complementaria

• La introducción «no tardía» de cereales, huevo y pescado

parece disminuir el riesgo de asma y rinitis alérgica.

• Mas que la alimentación exclusiva con leche materna, el

mantenimiento prolongado de la leche materna tiene un

efecto protector para el asma no atópica.

Nwaru BI, et al. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 78-86

ESPGHAN

Recomienda que la alimentación complementaria no

deba de introducirse antes de los 4 meses y no

deberá iniciarse más allá de los 6 meses


AAP

• “… Insuficiente evidencia de que cualquier intervención

dietética posterior a los 4 o 6 meses de vida, tenga un efecto

protector para desarrollo enfermedad atópica.”

Greer FR, et al. Pediatrics 2008; 121: 183-191 Thygarajan A, et al. Curr Opin Pediatr. 2008;20(6): 698-702

Prevención de alergias

• Dieta materna

– La dieta restrictiva materna durante el embarazo o la lactancia ha

fallado en mostrar eficacia en la prevención o tratamiento de

enfermedades atópicas.

¡NO DIETA DE RESTRICCIÓN A LA MADRE!

Greer FR, et al. Pediatrics 2008; ;121;183-191 Kramer MS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD000133

¿Con qué?

¿Cuánto?

Impacto sobre salud a largo plazo

• Neurodesarrollo:

– Se sugiere evitar deficiencia de hierro:

• Promover lactancia materna exclusiva 4-6m

• Si no se puede LM, fórmula de inicio

enriquecida

• Posponer la introducción de leche de vaca

• Promover alimentos ricos en hierro:

– Cereales fortificados

– Carne

Aggett PJ, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 337–45


• Neurodesarrollo:

– Carne

– Estudio observacional: Aumento de 2.3g/día

Aumento en un punto en el índice de Desarrollo

Psicomotor de Bayley

– ECC: Carne vs. cereal fortificado entre 5 y 7 meses:

mejores índices de conducta a los 12 meses (carne)

Krebs NF, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 207–14 Morgan JB, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 493–8


• Crecimiento:

– A corto plazo: poca evidencia

– Niños con mayor peso: primeros en ablactar

• No persisten con peso aumentado al 1-2 años

– Mayor proporción de obesos a los 7 años en aquellos que

fueron ablactados antes de las 12 semanas de vida.

Ong KK, et al. Pediatrics 2006; 117: e503–8 Morgan JB, et al. Arch Dis Child 2003; 89: 728–33


• Crecimiento:

– Sobreconsumo de alimentos densamente energéticos

Incremento 2 a 3 veces riesgo de obesidad en la edad

escolar

– Se observa pobre crecimiento solo cuando el contenido de

la lípidos en la dieta es menor al 22%

• No se deben de restringir lípidos en los primeros 3 años

Uauy R, et al. Am J Clin Nutr 2000;72 (suppl): 1354S-60S Ong K, et al. Acta Pediatr 2006; 95: 904-8


Grote V, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17:000-000 Pearce J et al. Int J Obes 2013; 37:1295-1306

Alimentación complementaria

Obesidad

Alimentación complementaria y riesgo de obesidad

• Revisión sistemática de 21 estudios:

– Algunos pocos estudios asocian la introducción de alimentos sólidos antes de los 4 m y el riesgo de obesidad.

– La gran mayoría de estudios no encontraron lo

mismo.

Pearce J et al. Int J Obes 2013; 37:1295-1306

Alimentación complementaria y riesgo de obesidad

• Hasta el momento ningún tipo de

alimento complementario ha

mostrado definitivamente

incremento del riesgo de obesidad.

– Pueden influir los estilos de alimentación de

la familia

– Hay falta de investigación en intervenciones

de alimentación complementaria para

prevenir obesidad y otras enfermedades

Grote V, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17:000-000 Pearce J et al. Int J Obes 2013; 37:1295-1306

Prácticas potencialmente relacionadas con un consumo excesivo de energía

• Introducción temprana

• Consistencia (saciedad sólido > líquidos HdeC)

• Número de comidas (contradictorio)

– Estudio alemán (Toschke 2005): menor riesgo

– Estudio mexicano (Worobey 2009): mayor riesgo

• Exposición temprana a dietas altas en H de C y lípidos.

Adair LS. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2012; 22: 765-769


• Crecimiento:

– Al parecer…

~ Ingesta de proteína mayor a 4 g/kg/día (~16%) entre los 8 y

24 meses están asociados con sobrepeso

~ Dietas hiperproteicas a los 12 meses ~ ↑ IMC Z-score a los

7 años.

Agosotoni C, et al. Int J Obes 2005; 29 (Suppl 2): S8–13 Pearce J et al. Int J Obes 2013; 37:1295-1306


• ¿Sal agregada? Hipertensión

– Evidencia no contundente

– Hasta el momento la mejor práctica:

• NO AGREGAR SAL ADICIONAL


En lactantes…

No Dieta Vegetariana


Alimentación Perceptiva

• PRÁCTICA DE ALIMENTACIÓN PERCEPTIVA, aplicando los principios de

cuidado psicosocial y que incluye específicamente:

– Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los niños mayores

cuando comen por sí solos, respondiendo a sus signos de hambre y

satisfacción.

– Alimentar despacio y pacientemente y animar a los niños a comer,

pero sin forzarlos.

Dewey K, et al. OMS/OPS 2003 Dewey K, et al. OMS/OPS 2007

Ablactación

• Si los niños rechazan varios alimentos, experimentar con diversas

combinaciones, sabores, texturas y métodos para animarlos a comer.

• Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el niño pierde

interés rápidamente.

• Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y

amor, hablar con los niños y mantener el contacto visual.


CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS

• Aumentar la consistencia y la variedad de los alimentos gradualmente

– LACTANTES:

• Papillas, purés y alimentos semisólidos a partir de los 6 meses de

edad.

– A LOS 8 MESES:

• Alimentos que se pueden comer con los dedos.

– A LOS 12 MESES:

• Mismo tipo de alimentos que el resto de la familia.


CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS

• Deben evitarse los alimentos que puedan causar que los niños

se atraganten

– Alimentos cuya forma y/o consistencia implica el riesgo de

que pudieran bloquear la tráquea,

• Por ejemplo nueces, cacahuates, uvas, zanahorias

crudas, etc.


Ablactación

• NO DAR LECHE FRESCA DE VACA antes de los 12 meses de edad.

– Se asocia con sangrado microscópico y deficiencia de hierro.

– Es más adecuado escoger productos lácteos como queso,

yogurt en el primer año de vida.

– La leche de vaca es una fuente pobre de hierro por lo que no

deberá de ser la fuente principal de líquidos durante el primer

año de vida.


Ablactación

• Evitar la administración de bebidas o jugos con un bajo

valor nutritivo, como tés, café y bebidas gasificadas.

• Limitar la cantidad de jugo ofrecido para así evitar

reemplazar o desplazar alimentos más nutritivos.


RECOMENDACIONES PARA INICIAR LA ABLACTACIÓN

• Introducir un solo alimento a la vez. Ofrecerlo durante dos o tres

días, lo que permite conocer su tolerancia.

• No mezclar los alimentos al momento de servirlos o prepararlos.

• No forzar su aceptación ni la cantidad de alimento.

• Primero debe ofrecerse el alimento semisólido y luego la leche.

• La cantidad de alimento variará día a día e irá en aumento. Poco a

poco disminuirá el volumen de leche consumido.

RECOMENDACIONES PARA INICIAR LA ABLACTACIÓN

• Promover el consumo de alimentos naturales.

• Preparar los alimentos sin agregar sal, azúcar u otros condimentos.

• Los alimentos deben ofrecerse primero como papilla, a los 6 meses

picados y al año de edad en pedazos pequeños.

• Los alimentos deben prepararse con higiene.

• La alimentación debe ajustarse a la práctica y al menú familiar, así como

favorecer la socialización y el aprendizaje del niño.

Introducción de alimentos diferentes a leche materna

Edad Alimentos a introducir Selección y preparación

Frecuencia

17-26 semanas Lactancia materna exclusiva

18-27 semanas

Frutas: pera, manzana, plátano, papaya Verduras: chayote, zanahoria, calabaza Cereales: arroz, maíz, trigo

Papilla 2-3 veces al día 2-3 días

6 meses Carne: pollo, res Papilla 3 veces al día 2-3 días

ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 2005; 41: 584–599

NOM-043-SSA2-2012

Tomando todo en cuenta…

• ¿Cuando?

– Seis meses

• ¿Qué?

– Inicio: ~ cereales fortificados

– Incluir: de todos los grupos pero en proporciones adecuadas, evitar dietas altas en proteínas.

• ¿Cómo?

Koplin JJ, et al. Clinical & Experimental Allergy 2013; 43: 826–34

Plato del Bien Comer

¿Qué viene?

• Se están llevando a cabo ensayos clínicos sobre el tiempo de introducción de alimentos

• ¡Habrá que esperar…!

Koplin JJ, et al. Clinical & Experimental Allergy 2013; 43: 826–34

¡Gracias!

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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Alimentación complementaria: Nuevos conceptos€¦ · parece disminuir el riesgo de asma y rinitis alérgica. • Mas que la alimentación exclusiva con leche materna, el