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Alfredo Guzmán
Que significa equiparar concepción confecundación ?
Lima, 23 de Septiembre del 2003
Aborto clandestino, derechos humanos y salud pública.
RIESGO DE LA MUJER A MORIR A CAUSA DEL
EMBARAZO, OMS 1996
REGION RIESGO DE MUERTE
Africa 1 en 16
Asia 1 en 65
América Latina y el Caribe 1 en 130
Perú 1 en 85
Europa 1 en 1.400
América del Norte 1 en 3.700
Todos los países en desarrollo 1 en 48
Todos los países desarrollados 1 en 1800
Resultado de GestacionesPERU
1,004,000 EMBARAZOS
EMBARAZOSDESEADOS
40%
ABORTOSINDUCIDOS
35%
EMBARAZOS NO DESEADOS25%
Fuente: Prevalencia del Aborto Inducido
en el Peru,Delicia Ferrando, 2001.
Consecuencias del Aborto Inducido en el Perú
Fuente: Ferrando D, Estimacion de los niveles de aborto inducido en el Perú, 2001. Fuente: Ferrando D, Estimacion de los niveles de aborto inducido en el Perú, 2001.
Mujeres quesufren aborto inducido
Mujeres concomplicaciones
Hospitalizadas porcomplicaciones
0102030405060708090
100100100
3939
1414
Sólo 20% de los establecimientos Sólo 20% de los establecimientos del Minsadel Minsa
ofrecen atención postabortoofrecen atención postaborto
La atención está aún La atención está aún concentradaconcentradaen hospitalesen hospitales
1051 Hospitales (120)
Centros de Salud (931)
220606Hospitales (78)Hospitales (78)
C de S (128)C de S (128)
65% de los hospitales65% de los hospitales14% de los CS14% de los CS
Total Total
AtenciónAtenciónpostaborto postaborto
En 76 de las 194 provincias (39%) no se En 76 de las 194 provincias (39%) no se reportó la existencia de un reportó la existencia de un
establecimientoestablecimiento que brindeque brinde atención atención postaborto*postaborto*
* * No se recibieron datos de 28 provincias (14%)No se recibieron datos de 28 provincias (14%)
No dato
Por lo menos un C de S
Por lo menos un Hospital
Por lo menos un Hospital + un Cde S
NO se reportó ningún establecimiento
Las 935,401 mujeres en Las 935,401 mujeres en edad fértil que vivían en edad fértil que vivían en estas provinciasestas provincias
A cada una de las A cada una de las 25,415 mujeres que se 25,415 mujeres que se estimaba sufrirían estimaba sufrirían abortos espontáneosabortos espontáneos
A cada una de las 48, A cada una de las 48, 641 mujeres que 641 mujeres que pudieran haber sufrido pudieran haber sufrido complicaciones complicaciones derivadas de un aborto derivadas de un aborto inseguro.inseguro.
Esta situación afectaba a:
LA MEJOR PREVENCION ES EVITAR EL EMBARAZO NO DESEADO
LA ANTICONCEPCION PREVIENE EL EMBARAZO NO DESEADO
LA MEJOR PREVENCION ES EVITAR EL EMBARAZO NO DESEADO
LA ANTICONCEPCION PREVIENE EL EMBARAZO NO DESEADO
Alfredo GuzmánAlfredo Guzmán
Prevención del Embarazo y Relación Sexual
Antes Abstinencia periódicaMELAAnticonceptivos hormonalesDIU, AQV
Durante Coitus InterruptusMétodos de barrera
Después Anticoncepción de emergencia
Anticoncepción Oral de Emergencia
Indicaciones
Relación sexual sin protección
Violación
Anticoncepción Oral de Emergencia
Método de Yuzpe
EE 200 mcgrs
Levonorgestrel 1 mg
Repartido en dos tomas
Anticoncepción Oral de Emergencia
Método de Progestágenos
Levonorgestrel 1.5 mgs*
Repartido en 2 tomas
Postinor
Anticoncepción Oral de Emergencia
Situación Legal
Anticoncepción Oral de Emergencia
Se resuelve ampliar las Normas de Planificación Familiar aprobadas por Resolución Ministerial No 465-99-SA/DM del 22 de Setiembre de 1999, incorporandose en el literal C “ Anticonceptivos Orales” , del Titulo VIII “ Metodos Anticonceptivos” el numeral 3. Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE)”
Eduardo Pretell ZarateMinistro de Salud
RESOLUCION MINISTERIAL No 399-2001-SA/DM del 13 de Julio del 2001
Situación Real
Anticoncepción Oral de Emergencia
Resolucion Ministerial aún no implementada
Debilitamiento y desatención de los Programas de PF
Promoción de la Abstinencia y “metodos naturales”
Alarma sobre el condon con Nonoxinol 9
Cuestionamiento al DIU y el AMEU
Propuestas de ley para prohibir AOC, DIU y AQV
Comisión Consultiva de Alto Nivel
Anticoncepción Oral de Emergencia
QUE SUCEDIÓ?
De Las Campañas de AQV al Dia del niño por nacer
Que sucedió?
Anticoncepción Oral de Emergencia
Llegada de los conservadores al poder en USA
Influencia Confesional en el MINSA
AQV, Genocidio y la caza de brujas
Oposición a PF
Creencias Personales sobre Politicas Públicas
LA ACTITUD CONFESIONAL
Anticoncepción Oral de Emergencia
Lineamiento de Politicas Sectoriales sin SR, Equidad de Genero, Derechos SS/RR
El dia del niño por nacer
La ley de Objección de conciencia para proveedores
Ley de protección al niño por nacer
La defensa de la vida
El registro del concebido
El Plan Perú Vida.
LA DEFENSA DE LA VIDA
Anticoncepción Oral de Emergencia
La AOE es abortiva
Tiene acción sobre endometrio por lo que impide la implantación
La vida se incia con la unión del ovulo y espermatozoide (“concepción”)
Negación de la opinion tecnica de la SPOG y el CMP
Campaña sesgada a traves de las Iglesias
Congreso de Bioetica
Mecanismo de Acción
Anticoncepción de Emergencia
Interfiere con la fertilizacion a través de:
Inhibicion de la ovulacion
Alteracion de la migracion espermatica
y perdida de la capacitacion de los espermios
Horacio CroxattoInstituto Chileno de Medicina ReproductivaMarzo 2001
Anatomía reproductiva de la mujer
Ovocito
ovario
Trompa uterine
ovario
utero
Cuello
vagina
ovario
2. Fertilización
TrompaUterina
1. ovulación
4. implantaciónen paredúterinaútero
fimbria
Función
Captación del ovocito-cúmuloAscenso de espermatozoidesCapacitación espermáticaAmbiente de fecundaciónDesnuda al huevoNutrición y transporte del huevo
Definiciones
Fertilización Unión de gameto masculino y femenino
Concepción Implantación de blastocisto en endometrio No es sinónimo de fertilización
Gestación Se inicia con la implantación. Antes de la concepción, no hay certeza diagnóstica ni médica de gestación
ACOG 1972, FIGO 1998
Anticoncepción de Emergencia
EndometrioBlastocisto
Masa celular interna
trofoblasto
Día 7
Día 8
Día 9
Día 10
FuturaPlacenta
CavidadAmniotica
BlastodiscoFuturo bebe
SacoVitelino
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2
° °°
°°°
°
°
°
°
°
°
°
°
°
0VULACIÓN
IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCISTO
MENSTRUACIÓN
LH
PROGESTERONA SÉRICAFERTILIZACIÓN
TRANSPORTE Y DIVISIÓN
O 8 11
DÍAS DEL CICLO MENSTRUAL
FASES DE OVULACIÓN, TRASPORTE Y DESARROLLO TUBARIO E IMPLANTACIÓN
Situación Legal
Anticoncepción de Emergencia
Constitución Política del Perú 1993
Art. 2, numeral 1 “Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en cuanto le favorece”
Código Civil
Art. 1 “La vida humana comienza con la concepción. El concebido es sujeto de derecho. Goza de manera actual de todos sus derechos”
05
10152025303540
%
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1
días del ciclo
Probabilidad de concepción
• Se analizó la probabilidad de la concepción en 221 mujeres, en 713 ciclos.
• La probabilidad max. x ciclo fue del 37%, en caso de coito diario.
• No hubo concepción en caso de coito después de la ovulación.
Wilcox, N Engl J Med 1995
Coito vs Ovulación
Anticoncepción de Emergencia
Daily Fecundability: First results from a new data base. Colombo B, Masarotto G.Demographic Research – Volume 3 – Article 5.
DIAS DE FECUNDIDAD, ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO
7017 CICLOS MENSTRUALES EN 881 MUJERES
Pérdida Precoz vs. Día de Implantación Anticoncepción de Emergencia
Día de % de pérdida
implantación
+ 9° 13 %
+ 10° 26 %
+ 11° 52 %
> 11° 82 %
Wilcox, N Engl J Med 1999;340
Probabilidad de Concepción
Probabilidad máxima de concepción por ciclo con coito diario 37%
Sub B HCG se detecta inicialmente entre el día 6 y 12 post ovulación
Wilcox, N Engl J Med 1999; 340
Anticoncepción de Emergencia
En mamíferos en los que la inseminación es vaginal, la migración espermática ocurre en dos fases:
Fase temprana, rápida y breve:
Los espermatozoides llegan al oviducto pocos minutos después del coito
Fase tardía sostenida:
Los espermatozoides siguen llegando al oviducto durante horas o días
INTERACCIÓN ENTRE ESPERMATOZOIDES Y CÉLULAS EPITELIALES DEL OVIDUCTO
ACCION ANTIMIGRATORIA
LNG 400 ug 3-10 horas post coito
• Disminución del número de espermatozoides recuperados de la cavidad endometrial 3 h después del tratamiento
• Alcalinización del fluido endometrial e inmovilización de los espermatozoides 5 h después del tratamiento
• Aumento de la viscosidad del moco cervical que impide la migración 9 h después del tratamiento
Kesseru et al, Contraception 10:411,1974
Espermatozoides intrauterinos recuperados
Horas después del Tto Número de pacientes Número de casospositivos *
Control 13 10 (85 %) 4.1
3h 16 12 (75 %) 2.5
4h 10 2 (20 %) 1.5
7h 16 1 (6 %) <1
9h 14 1 (7 %) <1
10h 29 2 (7 %) <1
* En los casos positivos, número de espermatozoides promedio
EFECTO DE UNA DOSIS SIMPLE DE 400 UG DE d-NORGESTREL POR VIA ORAL SOBRE EL NUMERO DE ESPERMATOZOIDES
RECUPERADOS EN ÚTERO
E. Kesserü et al., "The Normal and Peripheral Effects of d-Norgesterel in Postcoital Contraception“, Contraception 10/4: 411- 424, 1974.
Tratamiento n Ruptura Folicular
Día 10 15 3*/15
*4, 8 y 12 días después del tratamiento
EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE EL PROCESO OVULATORIO
Durand y col, Contraception 64:227-234, 2001
Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function
Estudio Fase 1, controlado por placebo, doble ciego, randomizado, en 30 mujeres
Cada mujer contribuyó con un ciclo placebo o droga, un ciclo de descanso y otro ciclo placebo o droga
Croxatto et al, Contraception, 65:121-128, 2002.
La primera píldora se administró cuando el folículo dominante alcanzó 12-14, 15-17 o >18 mm de diámetro
Diseño Experimental
Placebo Descanso EE+LNG
EE+LNG Descanso Placebo
12-14mm
15-17mm
> 18mm
N=15
N=15
N=5
N=5
N=5
Primer ciclo Segundo ciclo Tercer ciclo
Se determinó el número de mujeres que no ovularon dentro de 6 días
después de tomar la primera píldora
Porcentaje de mujeres que no ovularon en los 6 días que siguieron al tratamiento con el método de Yuzpe
0
20
40
60
80
12-14 15-17 18+Diámetro folicular al momento del tratamiento (mm)
Por
cent
aje
8/10 5/10 0/10
Croxatto y col. Contraception 65:121, 2002
EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE LA FUNCIÓN ENDOMETRIAL
• Administración de levonorgestrel en el día LH-2 o LH+2
• Los autores no encontraron alteración en diversos parámetros morfológicos y moleculares
del endometrio
Marions y col. Obstet Gynecol, Vol.100, NO. 1, July 2002
En el estudio de Marions se examinó la biopsia de endometrio obtenida en el período de receptividad endometrial en 3 mujeres que recibieron LNG en
LH-2 y en 4 que lo recibieron en LH+2.
Se analizaron 8 parámetros morfométricos al microscopio de luz, uno morfológico al microscopio
electrónico de barrido y 6 parámetros moleculares por inmunohistoquímica.
Casi sin excepción, ninguno de ellos mostró diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos
controles de los mismos sujetos.
•200 mujeres que quieren embarazarse, tienen coito en el período fértil determinado por ecografía.
•Son asignadas a LNG o placebo en forma aleatoria y doble ciego.
• Toman LNG o placebo entre 24 y 48 horas después de la ovulación determinada por ecografía.
Diseño experimental para determinar si la administración de LNG después de una
presunta fecundación altera la probabilidad de embarazo
Resultados
Vehículo LNG
% Fecundación (P2) 97 - 100 64 - 100
Nº de embriones implantados (P12) 10 - 13 9 - 15
períodoperiovulatoriofase folicular fase lútea
Diseño experimental
Efecto de la administración post-coital de LNG o vehículo sobre la probabilidad de embarazo en la mona Cebus apella
V : 2/6LNG : 3/6
V : 3/6LNG : 3/6
V : 4/6LNG : 4/6
V : 4/6LNG : 3/6
LNGVLNGV 4912
VLNGVLNG 11111
LNGVVLNG23310
LNGLNGVV 89
LNGVVLNG 170 8
LNGVLNGV 687
LNGLNGVV 1406
VVLNGLNG1095
VLNGVLNG1244
VLNGLNGV 1743
VVLNG LNG462
VLNGLNGV1201
0.75mgx2 po0.75mgx2 sc0.75mg po0.75mg sc
Secuencia de tratamiento en 4 ciclosNº de la
monaNº asignado
V, LNG : No preñadas V, LNG : Preñadas
Resultados Preñadas/Apareadas
% Preñadas
Vehículo 13/24 54
LNG 13/24 54
INTERPRETACIONES
EL TRATAMIENTO PREVIO A LA
FECUNDACION INTERFIERE CON LA
OVULACIÓN Y LA MIGRACIÓN
ESPERMÁTICA
LA ADMINISTRACIÓN DEL
TRATAMIENTO EN UN MOMENTO
EN QUE YA NO PUEDE INHIBIR LA
FECUNDACIÓN ES
PROBABLEMENTE RESPONSABLE
DE LAS FALLAS DEL MÉTODO
Migracion espermatica por oleadas
Tiempo para capacitación espermatica
Poca efectividad con foliculos mayores de 18 mm
No efecto luego de producida la fertilización
No acción endometrial
Conceptos nuevos
Anticoncepción Oral de Emergencia
FACTORES CONTRIBUYENTES AL POCO USO
Anticoncepción Oral de Emergencia
Desconocimiento por proveedores y usuarias de la AOE
Desconocimiento y dudas del mecanismo de acción por proveedores
Confusion con RU-486