HEMIKOLEKTOMI

a. Definisi Suatu tindakan pembedahan dengan mengangkat sebagian dari kolon beserta pembuluh darah dan saluran limfe.b. Ruang lingkup

Keganasan pada sekum, kolon asenden, fleksura hepatika dan kolon tranversum kanan Keganasan pada kolon transversum kiri, fleksura lienalis, kolon desenden. Poliposis kolon Trauma kolon. Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan, diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait, antara lain : Patologi Anatomi, Radiologi.

c. Indikasi operasi- Untuk semua karsinoma kolon yang bersifat operable- Trauma kolon- Poliposis kolon

d. Kontra indikasi operasi- Umum- Khusus (inoperable)

e. Diagnosis Banding - Massa periappendikuler- Amuboma- Divertikulitis- Radang granulamatous kolon- Inflamatory bawel disease

f. Pemeriksaan Penunjang- Ba Enema, Foto thorak, kolonoskopi-biopsi, USG abdomen

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter ahli bedah mempunyai kompetensi melakukan operasi kolektomi serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.

Beberapa type dari kolektomi, antara lain :

Hemikolektomi kananHemikolektomi kanan dilakukan untuk mengangkat suatu tumor atau penyakit pada kolon kanan . Dilakukan pada kasus tumor bersifat kuratif dengan melakukan reseksi pada kasus karsinoma sekum, kolon asenden . Pembuluh darah ileokolika, kolika kanan dan cabang kanan pembuluh darah kolika media diligasi dan dipotong. Sepanjang 10 cm ileum terminal juga harus direseksi, yang selanjutnya dibuat anastomosis antara ileum dan kolon transversum.

Hemikolektomi Kanan DiperluasHemikolektomi kanan diperluas ( Extended Right Colectomy ) dapat dilakukan untuk mengangkat tumor pada fleksura hepatika atau proksimal kolon transversum. Standar hemikolektomi kanan diperluas adalah dengan mengikut sertakan pemotongan pembuluh darah kolika media. Kolon kanan dan proksimal kolon transversum direseksi dilanjutkan anastomosis primer antara ileum dan bagian distal kolon transversum. Jika supply darah diragukan, reseksi diperluas sampai fleksura lienalis dan selanjutnya membuat anstomosis ileum dengan kolon desenden.

Kolektomi TransversumSuatu tumor pada pertengahan kolon transversum dapat direseksi dengan melakukan ligasi pada pembuluh darah kolika media sekaligus mengangkat seluruh kolon transversum yang diikuti membuat anastomosis kolon asenden dengan kolon desenden. Bagaimanapun, suatu kolektomi kanan diperluas dengan anastomosis antara ileum terminal dengan kolon desenden merupakan anastomosis yang aman dengan menghasilkan fungsi yang baik.

Hemikolektomi kiriSuatu tumor pada kolon transversum bagian distal , fleksura lienalis , atau kolon descenden direncanakan untuk dilakukan hemikolektomi kiri. Cabang kiri dari pembuluh darah kolika media, kolika kiri dan cabang pertama dari pembuluh darah sigmoid dilakukan ligasi dan dipotong. Selanjutnya dilakukan anastomosis kolo transversum dengan kolon sigmoid..

Hemikolektomi Kiri DiperluasDigunakan untuk mengangkat tumor pada kolon transversum bagian distal. Pada operasi ini, dilakukan kolektomi kiri dengan perluasan ke bagian proksimal cabang kanan pembuluh darah kolika media.

Kolektomi SigmoidTumor pada kolon sigmoid dengan melakukan ligasi dan pemotongan cabang sigmoid dari arteri mesenterika inferior. Umumnya, kolon sigmoid dilakukan reseksi setinggi refleksi peritoneum dilanjutkan anastomosis antara kolon desenden dan rektum bagian proksimal. Untuk menghindari tension pada anastomosis maka perlu dilakukan pembebasan fleksura lienalis.

Kolektomi Total atau Sub totalDilakukan pada pasien dengan kolitis fulminan termasuk familial adenomatous polyposis atau karsinoma kolon yang sinkronus. Sesuai prosedur, pembuluh darah ileokolika, pembuluh darah kolika dekstra, kolika media, kolika sinistra dilakukan ligasi dan dipotong. Selanjutnya ileum terminal sampai sigmoid direseksi. Anastomosis ileo-rektal.

Tehnik operasi Setelah penderita diberi narkose dengan endotrakeal, posisi telentang. Dilakukan desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit

dengan linen steril. Dibuat insisi midline, diperdalam memotong linea alba sampai tampak peritoneum dan

peritoneum dibuka secara tajam. Lesi pada kolon kanan diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat tidaknya dilakukan

pengangkatan tumor (menentukan resektabilitas). Jika lesi diprediksi ganas, palpasi pada kelenjar mesokolon dan hepar untuk melihat metastase (menentukan stadium).

Dengan menggunakan kasa lebar, usus kecil dialihkan kebagian kiri agar ekspose dari kolon asenden tampak jelas.

Suatu insisi dibuat pada refleksi peritoneum yang menutupi dinding lateral kolon asenden dimulai dari batas sekum sampai dengan daerah pada fleksura hepatika. Batas daerah bebas tumor harus diperhatikan. Saat masuk ke fleksura hepatika, pastikan bahwa bagian kolon kanan dapat dibebaskan termasuk ligamentum hepatokolika yang mengandung pembuluh darah dapat dipotong dan diligasi.

Angkat kolon kanan ke arah kiri untuk memastikan bahwa tidak ada cedera pada ureter kanan.dan vasa spermatika. Juga diperhatikan puncak dari kolon asenden sampai batas fleksura hepatika akan terjadinya cedera dari duodenum part 3.

Selanjutnya identifikasi dari a. kolika media sampai sepanjang cabang kanan yang akan dilakukan transeksi. Lakukan klem pada mesokolon daerah transeksi dan dipotong. Cabang kanan dari a. kolika media diligasi ganda dan dipotong, begitu pula a. kolika dekstra dan a. ileokolika.

Ileum terminal dipreparasi untuk dilakukan reseksi bersama sekum dan apendiks. Selanjutnya dilakukan reseksi ileum terminal dan sebagian kolon transversum dan dilanjutkan anastomosis ileo-transversotomi end to end. Segmen kolon dan kelenjar getah bening pada mesokolon yang diangkat sebagai dalam satu kesatuan diperiksakan patologi anatomi.

Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup lapis demi lapis. Tindakan yang sama diperlakukan pada hemikolektomi kiri, dimana reseksi kolon dilakukan pada kolon transversum kiri dan kolon desenden dan dilakukan kolotransverso-sigmoidostomi end to end.

Komplikasi operasi - Perdarahan

- Kebocoran dari anastomosis yang dapat menimbulkan peritonitis dan sepsis- Fistel.- Cedera ureter- Cedera vasa spermatika.

PrognosisPrognosis untuk karsinoma kolon tergantung pada : Stadium penyebaran tumor. Karsinoma yang terbatas pada mukosa angka kelangsungan hidup 5

tahun, 97-100%. Karsinoma yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, 80%, dengan penyebaran kelenjar, 35-60 % dan dengan metastase jauh < 5%.

Derajat patologi anatomi. Komplikasi yang ditimbulkanTergantung penyakit lain yang mendasari (underlying disease).

MortalitasAngka kematian pada operasi hemikolektomi elektif sekitar 2% sedangkan pada hemikolektomi emergensi dapat mencapai 20%.

Perawatan Pasca Bedah- Pertahankan masa gastrik tube 1-3 hari.- Pengelolaan cairan dan elektrolit.- Diet peroral diberikan segera setelah saluran pencernaan berfungsi, dimulai dengan diet cair

dan bertahap diberikan makanan lunak dan selanjutya padat. - Mobilisasi sedini mungkin- Kontrol rasa sakit sehingga seminimal mungkin

Follow-UpUntuk kasus karsinoma kolon:- Pemeriksaan fisik.- Pemeriksaan kadar CEA setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun

berikutnya.- Kolonoskopi 1 tahun pasca operasi, diulang 1 tahun berikutnya bila ditemukan abnomalitas atau 3

tahun berikutnya bila ditemukan normal.- Pemeriksaan lainnya seperti CT scan Ultrasonografi, pemeriksaan fungsi liver dan bone scan

dilakukan bila ada indikasi.- Pemeriksaan Ro. Thoraks setiap tahun.

RESEKSI ANTERIOR

a. Definisi Suatu tindakan pembedahan dengan mengangkat kolon sigmoid dan sebagian dari rektum beserta pembuluh darah dan saluran limfe.b. Ruang lingkup

Adanya tumor di sigmoid bersifat skirotik yg menimbulkan stenosis dan obstruksi. Pada tumor sigmoid sering terjadi stenosis atau obstruksi usus karena feses mulai padat . Karsinoma sigmoid dan rektum meyebabkan perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus serta perdarahan.Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan, diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait, antara lain : Patologi Anatomi, Radiologi.

c. Indikasi Operasi- Untuk semua karsinoma kolon sigmoid dan rektum bagian atas yang bersifat operable

d. Kontra indikasi Operasi- Umum- Khusus (inoperabel)

e. Diagnosis Banding - Amuboma- Divertikulitis- Radang granulamatous kolon sigmoid- Inflamatory bowel disease

f. Pemeriksaan Penunjang- Ba enema, foto thorak, kolonoskopi-biopsi, USG abdomen, CT scan.

.

Kolektomi Sigmoid = SigmoidektomiReseksi tumor pada kolon sigmoid dapat dilaksanakan dengan melakukan ligasi dan pemotongan cabang sigmoid dan cabang hemoroidalis superior dari arteri mesenterika inferior. Umumnya tumor

kolon sigmoid dilakukan reseksi diatas refleksi peritoneum dilanjutkan anastomosis antara kolon descenden dan rektosigmoid setinggi promontorium. Untuk menghindari tension anastomosis dilakukan pembebasan pada fleksura lienalis.Reseksi anteriorReseksi anterior diindikasikan untuk reseksi tumor pada rektosigmoid. Reseksi anterior dilakukan dengan memotong sigmoid dan proksimal rektum dengan melakukan ligasi dan memotong a. mesenterika inferior. Pada reseksi anterior dilakukan penyambungan antara kolon desenden dengan rectum diatas peritoneal reflection.Low reseksi anterior.Indikasi pembedahan untuk reseksi tumor pada proksimal rektum. Seperti tindakan reseksi anterior, pada low reseksi anterior penyambungan antara kolon desenden dengan rektum dilakukan dibawah peritoneal reflection.

Tehnik operasi Setelah penderita diberi narkose dengan endotrakeal, posisi telentang. Dilakukan desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit

dengan linen steril. Dibuat insisi mediana mulai 2 jari atas umbilikus sampai symfisis pubis. Insisi diperdalam sampai

tampak peritoneum dan peritoneum dibuka secara tajam. Lesi pada kolon sigmoid dan rektum diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat tidaknya

dilakukan pengangkatan tumor. Jika lesi diprediksi ganas, palpasi kelenjar limfe mesosigmoid dan hepar untuk melihat metastase (dilakukan staging tumor).

Dengan menggunakan kasa besar, usus halus disisihkan agar ekspose dari kolon descenden dan kolon sigmoid tampak jelas.

Peritoneum dibebaskan dari sigmoid pada kedua sisi dan terus dibebaskan kebawah . Indentifikasi dan isolasi ureter kanan- kiri dan pembuluh darah ovarium dan spermatika.

Lipatan peritonum anterior rektum dibebaskan dan dipisahkan sampai dasar buli-2 atau serviks Rektum dibebaskan dari sisi anterior dan posterior dengan melakukan diseksi mesorektal.

Diusahakan rektum dan mesorektum dalam keadaan utuh. A.hemoroidalis medius diikat dan dipotong untuk menambah mobilitas rektum.

A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada ujungnya. Rektum pada distal tumor dan sigmoid pada proksimal tumor dipotong sesuai kaidah onkologi. Pastikan segmen proksimal cukup longgar dan tidak tegang pada saat anastomose. Bila terdapat

ketegangan sisi lateral kolon desenden sampai fleksura lienalis dibebaskan untuk menambah mobilitas kolon desenden.

Dilakukan penyambungan kolon desenden dengan rektum secara end to end. Perdarahan dirawat dan dilakukan peritonealisasi. Pada low reseksi anterior dianjurkan

memasang rectal tube retroperitoneal untuk beberapa hari. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Spesimen tumor kolon diperiksakan secara patologi anatomi.

Komplikasi Operasi- Kebocoran dari anastomosis, peritonitis, sepsis- Perdarahan - Cedera ureter - Cedera pleksus saraf otonom pada pelvis.

PrognosisPrognosis tergantung pada jenis penyakit yang mendasarinya.

Pada karsinoma sigmoid atau rektum prognosis tergantung pada stadium, jenis patologi dari tumor, komplikasi yang ditimbulkan dan penyakit lain yang mendasari (underlying disease).

MortalitasAngka kematian pada operasi kanker kolon sigmoid berkisar 3,9 % s/d 8,1 %

Perawatan Pasca Bedah- Pertahankan masa gastrik tube 1-3 hari- Diet peroral diberikan segera setelah saluran pencernaan berfungsi, dimulai dengan diet cair dan

bertahap diberikan makanan lunak dan padat - Mobilisasi sedini mungkin- Kontrol rasa sakit seminimal mungkin

Follow-upUntuk kasus karsinoma kolon sigmoid & rektum bagian atas:- Pemeriksaan fisik termasuk colok dubur setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama, setiap 6 bulan dalam

3 tahun berikutnya.- Pemeriksaan kadar CEA setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 3 tahun

berikutnya.- Kolonoskopi 1 tahun pasca operasi, diulang 1 tahun berikutnya bila ditemukan abnomalitas atau 3

tahun berikutnya bila ditemukan normal.- Pemeriksaan lainnya seperti CT scan, pemeriksaan fungsi liver dan Bone scan dilakukan bila ada

indikasi.- Pemeriksaan Ro. Thoraks setiap tahun

OPERASI MILES

a. Definisi:Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi pada rektum dilanjutkan dengan reseksi perineal karena suatu proses keganasan pada rektum 1/3 distal Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan abdominal dan perineal dan dibuat proksimal end kolostomi permanen untuk diversi (anus preternaturalis) dan perineum ditutup

b. Ruang Lingkup:Lesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anus. Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan lebih lanjut diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait: patologi anatomi dan radiology

c. Indikasi operasi: Proses keganasan pada rektum dan anus

d. Diagnosis banding:

- Karsinoma rektum dan anus - Inflamatory bowel disease - Infeksi granulomatous rektum dan anus - Melanoma maligna anus - Squamous cell carcinoma anus e. Pemeriksaan Penunjang:

- Kolon inloop - CT scan atau MRI- Kolonoskopi - Endorectal ultra sonografi (ERUS)

Algoritma Dan Prosedur

Algoritma

Teknik Operasi. Setelah penderita diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang

dan lithotomy (posisi modifikasi lithotomy-Trendelenburg dengan Lloyd-Davies support)Fase abdominal

Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik juga dilakukan irigasi rektum dengan bahan antiseptik.

Lapangan operasi dipersempit dengan linen/doek steril.

Dibuat insisi midline dua jari diatas umbilikus sampai diatas symphisis pubis . Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Peritoneum dibuka secara tajam.

Dilakukan identifikasi rektum dan ditentukan resektabilitas tumor. Dilakukan identifikasi lesi atau kelainan pada rektum, kelenjar mesorektum, hepar (staging tumor)

Dilakukan tindakan mobilisasi rektum dengan melakukan insisi pada lateral refleksi peritoneal sambil mengidentifikasi vasa spermatika atau ovari serta ureter diisolasi.

A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada distal dari percabangan a. Kolika media. Mobilisasi rektum posterior dengan melakukan diseksi secara tajam, sehingga sisi retrorektal

dapat dicapai. Fascia rektorektal dipotong, setelah memotong fascia rektosakral berarti sudah mencapai coccygeus.

Mobilisasi anterior dimulai dengan insisi refleksi rektovesikal pada laki-2 dan anatara rektum dan uterus pada wanita.. Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan rektum dengan vesica seminalis pada laki-2 dan rektum dengan vagina pada wanita.

Setelah mobilisasi sisi posterior dan anterior dilakukan identifikasi fascia pelvis ( ligamentum lateral), dipisahkan, dipotong dan diikat.

Karsinoma rektum harus dieksisi bersama mesorektum secara utuh(Total Mesorectal Excision ) Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor dengan batas sesuai kaidah onkologi Stump proksimal rektum dimobilisasi keluar dinding abdomen dan dibuat permanent end

colostomy. Dilakukan penjahitan sisa peritoneum untuk menutup dasar panggul. Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Fase perineal Dilakukan insisi ellips sekeliling anus sampai batas m.sfingter anus. Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial mengelilingi rektum dengan memotong m.

Levator ani. Insisi terus dierdalam sampai stump distal rektum dicapai dan dapat dikeluarkan melalui perineum.

Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain perineal (drain Redon).

Jaringan tumor beserta rektum yang direseksi diperiksa patologo anatominya.Komplikasi operasi

Perdarahan Infeksi terutama sisi perineal. Cedera ureter kiri dan kanan Cedera pleksus saraf otonom pada pelvis Komplikasi stoma ::

Retaraksi, stenosis, prolaps., iskemia, herniasi parastomal, iritasi kulit. Mortalitas

Angka mortalitas abdominal perineal reseksi < 2%.Perawatan Pasca Bedah

Pasca bedah penderita dirawat diruangan untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan. Diet diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik. Drain Redon dilepas dengan memperhatikan produksi dan kualitas drain. Penderita dilarang duduk selama 5 hari. Kateter dilepas hari ke 3-5. Jahitan luka diangkat pada hari ke-7.

Follow – upPerlu dievaluasi timbulnya - impotensi

- retensio urinaePenderita pasca operasi Miles oleh karena keganasan rektum perlu dievaluasi adanya tumor yang residif dengan mengevaluasi secara : Klinis Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan sampai

tahun ke 5.

Kolonoscopi dilakukan 1 tahun setelah reseksi dan direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun

CT abdomen dan pelvis dan foto thoraks setiap tahun selama 3 tahun untuk pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens

Folow up lain sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.