Alergia na pokarmy

Marek Ruszczyński

Nadwrażliwość pokarmowa u niemowląt i małych dzieci

• Terminologia alergologiczna

• Częstość występowania

• Najczęstsze alergeny

• Objawy kliniczne (przewód pokarmowy)

• Diagnostyka

• Leczenie

• Zapobieganie

Czym się różni nadwrażliwość od alergii?

• -?

• -?

• -?

Nadwrażliwość na pokarm

Alergia na pokarm

IgE - zależna IgE -

niezależna

Nadwrażliwość pokarmowa nie

alergiczna

Allergy 2001

Nadwrażliwość na pokarm

Alergia na pokarm– reakcja immunologiczna organizmu po

spożyciu substancji pokarmowych

IgE - zależna IgE -

niezależna

Nadwrażliwość pokarmowa nie

alergiczna

Allergy 2001

Alergia pokarmowa

• niekorzystna odpowiedź immunologiczna na pokarm

• IgE zależna

• IgE niezależna

• mieszana

Pediatrics 2011, Guideliness for managing food allergy

Nietolerancja pokarmowa

• reakcje nieimmunologiczne

• niedobory enzymów

• leki

• naturalne substancje

Pediatrics 2011, Guideliness for managing food allergy

Alergia Atopia

Geny

Środowisko, wiek,

płeć Antygeny

ilość, droga, czas

Zanie-czyszcz

enia

Valerie Verhasselt, 2012

Antygeny pokarmowe/środowiskowe

Obróbka antygenów

W mleku: antygeny, IgA, IgG, tolergony, gut GF,

czynniki stym. mikroflorę

Przechodzenie antygenów przez barierę jelitową

Prawdopodobne mechanizmy wytwarzania tolerancji u dzieci karmionych piersią

Ekspozycja na antygeny

W mleku: pokarmowe, własne, matczyne, oddechowe tolerancja /sensytyzacja Matczyna obróbka antygenów: tolerogenne formy antygenów Matczyne IgG i IgA: wpływ na transfer antygenów przez barierę jelitową u dziecka i prezentację antygenów

Cząsteczki tolerogenne

TGF-beta, Witamina A, n-3 NNK, osteopontyna i Antygeny związane przez IgG – w równowadze z mediatorami stanu zapalnego: zmiana odpowiedzi na przekazywane antygeny

Valerie Verhasselt, 2012

Prawdopodobne mechanizmy tolerancji u dzieci karmionych piersią

Mikrobiota jelit Matczyne IgA, lizosom, laktoferyna, oligosacharydy, nukleotydy, rozpuszczalne CD 14, TLR2, i bakterie: rozwój prawidłowej mikroflory dojrzewanie układu odpornościowego

Przepuszczalność jelita

EGF, TGF-beta, TLR2, Erytropoetyma, IL-GF, hepatocyte GF, basic fibroblast GF: dojrzewanie jelita, lepsza funkcja bariery jelitowej

Valerie Verhasselt, 2012

Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2010.80

Geny

Tolerancja pokarmu

Homeostaza

Odpowiedź immunologiczna

Antygeny (rodzaj, czas, dawka)

Atopia (fenotyp)

Przepuszczalność nabłonka jelit

Wiek

Karmienie piersią

Żywienie

Czynniki dietetyczne (kw.

Tłuszczowe, omega3,6, wit.A)

Mikrobiota

Zewnętrzne czynniki infekcyjne (bakterie,

pasożyty, LPS)

Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2010.80

Geny

Tolerancja pokarmu

Homeostaza

Odpowiedź immunologiczna

Antygeny (rodzaj, czas, dawka)

Atopia (fenotyp)

Przepuszczalność nabłonka jelit

Wiek

Karmienie piersią

Żywienie

Czynniki dietetyczne (kw.

Tłuszczowe, omega3,6, wit.A)

Mikrobiota

Zewnętrzne czynniki infekcyjne (bakterie,

pasożyty, LPS)

Alergia na pokarmy – ?

Alergia na białka mleka krowiego

Alergia na jajo kurze

Alergia na orzeszki

ziemne

Alergia na orzechy

Alergia na ryby

Alergia a skorupiaki

WAO 2010, NIAID 2010, Kagan 2003

Alergia na pokarmy – 5-7,5%

• 1,9- 2,2% Alergia na białka mleka krowiego

• 1,3-2,6% Alergia na jajo kurze

• 0,6% Alergia na orzeszki

ziemne

• 0,4-0,5% Alergia na orzechy

• 0,2% Alergia na ryby

• 0,5% Alergia a skorupiaki

WAO 2010, NIAID 2010, Kagan 2003

Najczęściej uczulające pokarmy ??? Zależą od lokalnych przyzwyczajeń i tradycji żywienia!

Dzieci Dorośli

Mleko krowie Orzeszki ziemne

Jaja kurze Orzechy (laskowe, włoskie)

Pszenica Ryby

Soja Skorupiaki

Orzeszki ziemne

Orzechy (laskowe, włoskie)

Sicherer Lancet 2002; 360: 701-10; Sampson JACI 2003; 111: S540-7

Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026

IgE zależne

IgE niezależne

• Nadwrażliwość typu natychmiastowego • Zespół alergii jamy ustnej

•Zapalenie jelit •Zapalenie odbytnicy•Enteropatia

• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku • Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka • Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis

Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa typu natychmiastowego

• Nudności

• Wymioty (w ciągu minut – 1-2 h)

• Bóle brzucha

• Biegunka (w ciągu 2 h)

• Wiek niemowlęcy, wczesnodziecięcy

• Mleko, jaja, orzeszki ziemne, soja, zboża, ryby

• Leczenie: eliminacja alergenu

(80% - całkowite ustąpienie objawów)

Zespół alergii jamy ustnej

• Pieczenie, obrzęk, swędzenie, zaczerwienienie

• Objawy natychmiast po kontakcie z alergenem

• Początek poza okresem niemowlęcym (<5 r.ż.)

• Świeże owoce, warzywa

• Reakcje krzyżowe z pyłkami – pyłek brzozy – jabłka, gruszki, brzoskwinie, marchew

– pyłek ambrozji – melony, banany

– pyłek bylicy – seler, marchew, zioła

• Leczenie: eliminacja antygenu; gotowanie!

Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026

IgE zależne

IgE niezależne

• Nadwrażliwość typu natychmiastowego • Zespół alergii jamy ustnej

•Zapalenie odbytnicy•Zapalenie jelit •Enteropatia

• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku • Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka • Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis

Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy

• Stolce z krwią!

• Pasemka świeżej krwi zmieszanej ze śluzem

• Bez innych objawów chorobowych

• Początek: zwykle 2-8 tydz. ż.

• 60% niemowlęta karmione wyłącznie piersią!

• Mleko krowie, soja

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

• Przewlekła biegunka, wymioty

• Brak prawidłowych przyrostów masy ciała

• Test prowokacji pokarmowej

– wymioty w ciągu 3-4 h

– biegunka w ciągu 5-8 h

• 80% dobra reakcja na hydrolizaty białkowe

• Ustąpienie objawów w 3-10 dni

Enteropatia

• Zespół złego wchłaniania

• Zahamowanie przyrostów masy i długości ciała

• Biegunka, wymioty

• Początek zwykle do 2 r.ż.

• Zwykle alergia na białka mleka krowiego

• Hipoproteinemia

• Rozpoznanie na podstawie badania hist-pat

Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026

IgE zależne

IgE niezależne

• Nadwrażliwość typu natychmiastowego • Zespół alergii jamy ustnej

•Zapalenie jelit •Zapalenie odbytnicy •Enteropatia

• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku • Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka • Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis

Alergiczne eozynofilowe gastroenteropatie

• Eozynofilowe zapalenie przełyku

– Wymioty, niechęć do jedzenia

– Utrudnione połykanie!

• Eozynofilowe zapalenie żołądka

– Wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia

– Wymioty z krwią

• Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego

– Bóle brzucha, niechęć do jedzenia, wymioty

– masy ciała!!!

Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026

IgE zależne

IgE niezależne

• Nadwrażliwość typu natychmiastowego • Zespół alergii jamy ustnej

•Zapalenie jelit •Zapalenie odbytnicy •Enteropatia

• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku • Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka • Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis

Objawy sugerujące diagnostykę nadwrażliwości pokarmowej

• Natychmiastowa reakcja na pokarm

• Stolce z dużą ilością śluzu lub krwią

• Zespół złego wchłaniania

• Jelitowa ucieczka białka

• Przewlekłe wymioty, biegunka, dysfagia

• Zaburzenia stanu odżywienia

• GER, kolka niemowlęca, zaparcie – brak reakcji na standardowe leczenie

Nadwrażliwość na pokarmy NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline

2011

Typ reakcji IgE – zależne Mieszane IgE-niezależne

Skóra Pokrzywka

Obrzęk naczynioruchowy

Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry

Przewód pokarmowy

Zespół alergii jamy ustnej

Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa

Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka, jelita cienkiego

Zapalenie jelita cienkiego

Zapalenie odbytnicy i okrężnicy

Enteropatia

Kolka niemowlęca

Refluks żołądkowo- przełykowy

Zaparcie

Nadwrażliwość na pokarmy NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011

Typ reakcji IgE – zależne Mieszane

Układ oddechowy Ostry nieżyt błony śluzowej nosa i spojówek Skurcz oskrzeli (wheezing)

Astma

Ogólne Wstrząs anafilaktyczny

Alergia na białka mleka krowiego

• Ponad 25 potencjalnie uczulających białek

• Serwatkowe: – Beta – laktoglobulina

• „większy”, do 80% uczulonych,

• zawiera laktozę-która zwiększa właściwości alergizujące

• Oporna na trawienie pepsyną

– Alfa- laktoalbumina, do 50% uczulonych

– Albumina surowicy bydlęcej-30% - ciepłochwiejna • Mogą występować reakcje krzyżowe z wołowiną/cielęciną

Alergia na białko mleka krowiego

• Kazeina – uczula 60% chorych

• Najbardziej ciepłooporne białko mleka krowiego

• 3 frakcje białek – alfa, beta i kappa

Postrzeganie alergii

• Mam alergię pokarmową – 25% dorosłych

• Moje dziecko ma alergię – 40-60% rodziców

Cianferoni, 2009

Alergia na białka mleka krowiego

• Objawy: 5-15% niemowląt • Częstość występowania ~2% • Szwecja, lata 40-ste -0,01%-0,03% badanych • Lata 50te- gwałtowny wzrost

• Polska*

– 2,7% niemowląt karmionych sztucznie – 1,8% niemowląt karmionych naturalnie

• 85% uczulonych dzieci w wieku 3-5 lat - tolerancja

*Wąsowska-Królikowska, 2006

Nabywanie tolerancji w ABMK

• Skończony pierwszy rok – 56%

• 2 rok życia – 77%

• 3 rok życia- 87%

• 5-10 rok życia – 92%

• Do 15 rż – 97%

Host A, Allergy Immunol 2002;13

Najczęstsze objawy alergii na białko mleka krowiego

Przewód pokarmowy Częste odbijania, Wymioty, Biegunka, Zaparcie, Krew w stolcu, Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Skóra Atopowe zapalenie skóry Obrzęk warg/powiek Pokrzywka

Układ oddechowy Katar, zapalenia uszu, Przewlekły kaszel, świsty

Uogólnione Kolki

Gorący temat

• sIgG – wskazuje na kontakt z alergenem

• sIgG4- wiąże się z nabywaniem tolerancji

Fiocchi A, Pediatr Aller Immunol 2010

Postępowanie

• Terapeutyczna dieta eliminacyjna

– min. 6mcy, lub do 9-12 mca życia

• Ciężkie reakcje – 12-18 mcy

• 85% dzieci – tolerancja w wieku 3-5 lat

Kryteria rozpoznawania

• Wywiad (objawy alergii po spożyciu pokarmu)

• Potwierdzenie związku między spożyciem określonego białka a występowaniem objawów za pomocą prób prowokacyjnych

• Brak przyczyn anatomicznych, czynnościowych, infekcyjnych

HIStory

• IgE, non IgE, mix?

• linking ocena stanu alergicznego – Potrawy podejrzane

– Potrawy unikane

– Potrawy jedzone

• Jakie jedzenie?

• Ile jedzenia?

• Podsumowanie stanu odżywienia – zespoł żywieniowy?

HIStory

• Skierowanie na dodatkowe badania

• SPT, sIgE

• Diet challenge

Potrawy podejrzane

• Jakie/które składniki

• Jaka reakcja

• Ciężkość

• Jak szybko po spożyciu

• Ilość

• Czas trwania objawów

• Powtarzalność

• W jakim wieku objawy

• Przydatność testów

• Hist. Negatywna dot. Najczęstszych alergenów

– Mleko, jaja, orzechy…

Potrawy podejrzane

• Efekt podgrzania

• Okoliczności reakcji

• Surowe/gotowane

• Ostania reakcja

• Co ostatnio spożywał

• Kto wysunął podejrzenie

• Czynniki dodatkowe?

• FODMAPS

Potrawy podejrzane

• Efekt podgrzania

• Okoliczności reakcji

• Surowe/gotowane

• Ostania reakcja

• Co ostatnio spożywał

• Kto wysunął podejrzenie

• Czynniki dodatkowe?

• FODMAPs="Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols".

Potrawy unikane

• Historia żywieniowa

• Karmienie piersią

• Rodzaj mieszanki

• Wprowadzanie produktów

– Jakie? Kiedy?

• Wywiad w kierunku unikania

• Jakie obecnie unikane

– Dlaczego?

Potrawy spożywane

• Reakcje zależne od wieku

• Pokarmy powiązane z podejrzanym

• Inne mleka/mleko

• Inne jaja/jajko

• Itp.

• orzechy- peanuts

• Peanuts –soja

• Jabłka – pestkowce

• Reakcje krzyżowe

Wywiad, badanie, +/- testy lab

Diagnostyczna dieta eliminacyjna Wczesne i późne reakcje (wymioty, AZS) – 1-2 tyg.

Objawy z przew. pok. - (biegunka, zaparcie)-2-4 tyg.

Brak poprawy

dodatnia

Anafilaksja lub pewna reakcja natychmiastowa

Eliminacja BMK i testy Spec. IgE

Spec IgE (+) Spec IgE (-)

Standardyzowana próba prowokacji

ujemna

Poprawa

Bez diety eliminacyjnej Terapeutyczna dieta eliminacyjna min. 6mcy, lub do 9-12 mca życia

Ciężkie reakcje – 12-18 mcy

Koletzko et al., 2012

Diagnostyka

Testy eliminacji i prowokacji

• Mają na celu wykazanie ustąpienia objawów choroby w czasie stosowania diety eliminacyjnej (zwykle 2-6 tygodni), a następnie ich ponownego pojawienia się po wprowadzeniu alergenu do diety

NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011

Diagnostyka

Rodzaje testów prowokacji

• Test prowokacji wykonany metodą otwartą

• Test prowokacji wykonany metodą ślepej próby

• Test prowokacji wykonany metodą podwójnie ślepej próby

Diagnostyka Wykrywanie alergenoswoistych

IgE przeciwko pokarmom

• Punktowe testy skórne – wartość predykcyjna wyniku ujemnego

>95%

– wartość predykcyjna wyniku dodatniego <50%

– Wartości predykcyjne dodatnich i ujemnych testów skórnych dla poszczególnych pokarmów mogą się różnić!

– Interpretacja testu zależy od wywiadu!

Diagnostyka Wykrywanie alergenoswoistych

IgE przeciwko pokarmom

• Swoiste IgE

– mniej czułe niż punktowe testy skórne

– ujemny wynik - można wykluczyć reakcję IgE zależną

– swoistość wyniku dodatniego – mniejsza

Leczenie

• Dieta eliminacyjna

• Alergia na białka mleka krowiego

– Hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka

– Mieszanki elementarne

– Preparaty sojowe

Preparaty sojowe Wskazania do stosowania

ESPGHAN Committee on Nutrition, 2006

• Nietolerancja laktozy

• Galaktozemia

• Dieta wegetariańska

• Alergia pokarmowa

– <6 m.ż. – nie jest zalecane

– >6 m.ż. – po potwierdzeniu tolerancji soi testem prowokacji

Kliniczne reakcje krzyżowe Sampson JACI 1999; 103: 981-9

Produkt Reakcje krzyżowe %

Jajo kurze Mięso kurczaka <5%

Mleko krowie Wołowina/cielęcina 10%

Mleko krowie Mleko kozie 90%

Wołowina/cielęcina

Jagnięcina 50%

Ryby Inne gatunki ryb >50%

Orzeszki ziemne Strączkowe (wyjątek: soczewica)

<10%

Soja Strączkowe <5%

Pszenica Inne zboża 25%

Orzeszki ziemne Orzechy drzewne 35%

Hospitalizacje z powodu anafilaksji w przebiegu alergii pokarmowej (Włochy)

Wyzwania

• Wzrost zapadalności i ciężkości

• Wzrost liczby hospitalizacji

• Częściej dłuższe przebiegi

• Rosnące koszty (4184 $/dziecko/rok w USA)

• Większe ryzyko marszu atopowego

• Większe ryzyko IBD

= potrzeba rozwoju strategii stymulacji nabywania tolerancji

Próby terapii ABMK

• Immunoterapia swoista

– Doustna (SOTI)

– Podjęzykowa (SLIT)

– Przezskórna

• Modyfikacje dietetyczne – probiotyki

DZIĘKUJĘ!