Akutna odpoved ledvic(AOL)

Hemodinamske značilnosti delovanja

ledvic• Pretok krvi (70 kg): 1200 ml/min (21 %

minutnega volumna)

• 1730 litrov krvi dnevno, 1000 litrov plazme dnevno

• 180 litrov primarnega filtrata dnevno: 99 % reabsorbcija, izloči se 1-1.5 L urina/d

• metabolna aktivnost: 6.8ml O2/min/100g

Parametri normalne ledvične funkcije

• Glomerulna filtracija ( 100 ml/min)

• koncentracijska sposobnost (50-1200 mosm/L)

• acidifikacijska sposobnost(pH 4.5-8.0)

• (S. kreatinin< 100umol/L, s. sečnina <6mmol/L)

Akutna ledvična odpoved - definicija

• Akutna motnja zaradi katere ledvice ne morejo več vzdrževati ničelne bilance:

• vode

• elektrolitov

• acidobaznega ravnotežja

• dušičnih retentov.

Akutna odpoved ledvic

• Osnovna motnja:

• hitro zmanjševanje glomerulne filtracije: hitro povečevanje koncentracij– serumske sečnine (3-33mmol/L/d)– kreatinina (50-100 μmol/L/d)

OLIGURIJA-ANURIJA

• Oligurija• 100-400 ml urina

dnevno

• Anurija• < 100 ml urina

dnevno

Neoligurična ledvična odpoved

•diureze > 400 ml/dnevno

Glavni vzročni dejavniki za akutno ledvično

odpoved• Prerenalni dejavniki:

– hipovolemija (dehidracija, krvavitev)

– kardiovaskularna insuficienca (kardiogeni šok, povečana kapaciteta žil)

• Postrenalni dejavniki (obstrukcija)

• Parenhimska akutna ledvična odpoved = akutna tubulna nekroza (ATN)– ishemična

– nefrotoksična

Akutna odpoved ledvic ( AOL)

• Prerenalna AOL (55-60%)

• Intrinzična AOL (35-40%) akutna tubulna nekroza (ATN) (90%) vaskulitisi (bolezen majhnih ledv. žil) glomerulonefritisi

tubulointersticijski nefritisi bolezni velikih ledv.žil (tromboze )

• Postrenalna AOL( obstrukcijska nefropatija)

Avtoregulacija v ledvicah(srednji art. tlak cca. 80 mmHg)

• dilatacija a.-iole afferens -receptorji za napetost v steni a.-

ioli aff. - prostaciklin, prostaglandin E2 -kalikrein, kinini, dušikov oksid

• konstrikcija a.- iole efferens -renin- angiotenzin- aldosteronski sistem

Prerenalna AOL-vzroki

• zdravila, ki okvarijo avtoregulacijo (GFR)

ACE inhibitorji nesteroidni antirevmatiki(inhibicija vazodilatat. PG)

Dejavniki, ki vzdržujejo akutno parenhimsko

ledvično odpoved (ATN)

• Zmanjšanje ultrafiltracijskega koeficienta v glomerulnih kapilarah

• Vazokonstrikcija

• Tubulna obstrukcija

• Zatekanje filtrata skozi steno tubulov v intersticij

DIAGNOSTIKA AOL

• Biokemija (urea, kreatinin,Na, K, HCO3)

• hemogram (normalen )

• urin (nespecifičen:prot., L, E.)

• UZ ledvic

• ( renalna angiografija, i. v. urografija, CT, NMR )

Ultrazvočno normalna ledvica

Akutno parenhimsko dogajanje

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi

• Simptomatsko zdravljenje:– elektroliti,acido-bazno ravnovesje,vodno

ravnovesje, dušični retenti, dieta

• Zdravila: – manitol, dopamin, furozemid

• Dializa:– peritonealna – hemodializa – CAVH/CVVH(24 h)

Klinični primer 1

• mladenič, 20 let, IPP

• pred 2 dnevi jedel gobe, bruhanje čez 2uri, driska, 12 ur ni šel na vodo

• pregled: izsušen,RR80/60, holonirane oči, prazne vratne vene

• laboratorij:seč. 30mmol/l,kreat.350µmol/l, K 5.5, HCO3 19 mmol/l,AST, ALT, PČ- normalni

Klinični primer 1,potek zdravljenja

• Sprejem na Nefrološko kliniko

• subklavijski kateter (CVP kateter, CVP- 0 cm H2O)

• infuzije fiziološke raztop. 500ml/h (3ure),500 ml/2 uri.

• Diureza po 6 urah, CVP +4, +8

• naslednji dan: kreat.150µmol/l, sečnina15 mmol/l

• po tednu dni: izvidi normalni, diureze normalne

Klinični primer 1

• Kakšna je diagnoza ob sprejemu• Kaj je vzrok akutne ledvične odpovedi• Zakaj smo kontrolirali jeterne teste• Zakaj smo vstavili CVP kanal (urin. kat.?)• Ali bi z infuzijami nadaljevali kljub anuriji

ob naraščanju CVP• Ali bi pričakovali kronično ledvično okvaro?

Klinični primer 2

• 70 letni bolnik, ruptura anevrizme abd. aorte,

• operiran, 4 ure šokiran (70/40), transfuzija 6 l krvi

• diureze neposredno po op. velike, naslednji dan anurija

• Gentamicin 3x 80 mg

Klinični primer 2-pregled/ukrepi

• RR 90/60, periferni edemi

• Seč. 40 mmol/l,kreat 350µmol/l, K 4.5mmol/l

• respirator

• ukrepi: -omejitev tekočin -furosemid 1g/24 ur -dopamin5µg/kg/min -gentamicin 30mg/dan -UZ+doppler ledvic

Klinični primer 2

• Hipoksemija kljub 100% O2

• Rtg p.c.: pljučni distres(edem)

• Ukrepi (2. Dan po op.): CVVH naslednjih 7 dni

• Izhod: smrt zaradi sepse v septičnem šoku

Klinični primer 2

• Kakšna je diagnoza

• Najverjetnejši glavni vzrok za AOL

• možni dodatni vzroki za AOL

• zakaj omejitev vnosa tekočin

• ali je pri bolniku potrebna takojšnja, nujna hemodializa

• kakšen UZ, Dopplerski izvid pričakujemo

• ali je vzrok smrti akutna ledv. odpoved

Klinični primer 3

• 53 letni bolnik s solitarno ledvico

• blaga začetna ledv. Ins.(s. kreat. 150µmol/l)

• art. hipert., neurejena

• Redna th.:nifedipin 2x 20 mg (Ca blokator)

• Dodatna th.: Olivin 2x 20 mg (ACE inhibitor

Klinični primer 3• Kontrolni pregled čez 1 mesec: -

anamnestično vrtoglavice -RR 110/60 sede -sečnina 21 mmol/l, kreatinin 550µmol/l

• Sprejem na nefrološko kliniko: -UZ povečana ledvica - doppler stenoza ren. Arterije

• ukinitev ACE inhibitorja• znižanje konc. sečnine,kreatinina na izhodno

vrednost

Klinični primer 3

• Kakšna je diagnoza

• kaj je vzrok akutnemu poslabšanju začetne kronične ledv. insuficience

• kateri terapevtski ukrep je pripeljal do izboljšanja stanja

Klinični primer 4

• IPP: 70 letni bolnik -hudo prizadet, -tahipnoičen -perkutorno rezistenca (sečni mehur) do popka -L 17.1, Hb 120 -sečnina 70 mmol/l, kreatinin 1550 µmol/l -K7.2, HCO3 8mmol/l

Klinični primer 4

• IPP:-urinski kateter (gnojen nato bister urin,3 l) -subklavijski kateter -infuzije: CaCL2, 1M NaHCO3, hipertonična glukoza

• sprejem na Nefrološko kliniko

Klinični primer 4• Nefrološka klinika:

-urgentna hemodializa 3 ure -UZ ledvic: obojestranska hidronefroza, stanjšan parenhim, hipertrofija prostate

• Antibiotik parenteralno• Diureze naslednje dni >6 l• stabilizacija s. kreatinina okrog 250µmol/l)• premestitev na urologijo zaradi transuretralne

resekcije prostate

Klinični primer 4• Kakšne so diagnoze

• zakaj je bolnik tahipnoičen

• kaj bolnika ogroža

• ali po vzpostavitvi diureze lahko počakamo s hemodializo

• zakaj je infuzijski kateter v centralni veni

• kaj kaže na dlje časa trajajočo zaporo urina

Klinični primer 5

• IPP, bolnica 72 let -3 dni ortopnoična

-hujši pretibialni edemi -bolečine pod DRL -v zadnjih 24 urah urinirala po kapljicah kljub diuretiku

Klinični primer 5

• Kl. Pregled: -ortopnoična, - atr. fibrilacija, RR85/50 -difuzno inspiratorni poki in piski -jetra 4 cm pod DRL, perkutorno ascites - hudi pretibialni edemi

Klinični primer 5-preiskave

• Laboratorij: - L 12.3, Hb 145g/l

-K 5.2 mmol/L, Na 135, sečnina 13.5, kreatinin 120µmol/l

-urin: belj 0, pos. eri, pos. levko• EKG:fibrilac atr., 130/min,obremenitev

levega prekata• Rtg pc: plučni edem

Klinični primer 5

• Kakšne so diagnoze

• Kaj je vzrok anuriji

• Indiciraj dodatne preiskave

• Zdravljenje

Klinični primer 6

• 55 letna bolnica -huda aortna stenoza -nestabilna AP -sladkorna bolezen II na insulinu -ledvična ins. (kreat. 130)

• hospitalizacija na Kardiološki kliniki zaradi kateterizacije srca, ki je potekala brez težav

Klinični primer 6

• 2 dni po preiskavi zmanjšanje diurez<300 ml /dan, diuretik neučinkovit, RR 130/80, kardialno kompenzirana

• Laboratorij: sečnina 15 mmol/l, kreatinin230µmol/l, K6.2

• UZ sečil:ledvici normalno veliki, parenhim edematozen, votli sistem ni razširjen, mehur prazen

Klinični primer 6

• Kakšna je diagnoza

• kaj je vzrok oliguriji

• kako jo lahko preprečimo

• Zdravljenje oligurije