Akutní stavy v paliativní medicíně

MUDr. Yvona Griffo, MD

Memorial Sloan Kettering Cancer Center

New York, USA

• Závažně ohrožují kvalitu zbývajícího života nebo zapříčiní smrt chronicky nemocného pacienta

• Cílem léčby je zachovat kvalitu života a důstojnost vážně nemocného pacienta až do smrti

• Individuální přístup je nutný

• Kvalita péče rozhoduje o kvalitě života

Akutní stavy v paliativní medicíně

• Komplikace závažné chronické nemoci

• Nežádoucí učinky léků

• Progrese závažného onemocnění

• Akutní interní nebo chirurgický problém

• Selhání péče o chronicky nemocného pacienta

Akutní stavy v paliativní medicíně

Akutní stavy v paliativní medicíně

• VŽDY nutno zhodnotit ve vztahu k celkovému stavu pacienta, prognóze onemocnění a riziku komplikací léčby

• Léčba MUSÍ mít význam pro aktuální individuální kvalitu života nemocného

Rozhodování v paliativní medicíně

Terapeutické možnosti rešení situace + cíl péče o pacienta

• Jaké jsou možnosti léčby?

• Je léčba indikována vzhledemk rizikům a prognóze?

• Jaké jsou cíle léčby?

• Konečné rozhodnutí musí být vždy individuální.

Přístup k akutním stavům

• Předpokládaná - zvolna se blížící přírodní katastrofa (sněhová bouře, uragán)

• Nepředpokládaná - náhlá přírodní katastrofa (zemětřesení)

• FEMA (Federal Emergency Management Authority)

Principle:

Prepare, Plan, Mitigate, Respond and Recover

• Předpokládaná - zvolna se blížící akutní komplikace

• Nepředpokládaná - náhlá kritická situace

• Diskutujte s pacientem a rodinou o možných komplikacích chronické nemoci a možnostech jejich léčby v souladu s cílem péče

Princip:

Příprava, Plán řešení, Omezení následků, Řešení a stabilizace akutní situace

Meteorologická analogie akutních stavů

• Komprese nebo přerušení míchy

• Patologické zlomeniny kostí

• Hyperkalcemie

• Masivní krvácení

• Zvýšený intrakraniálni tlak

• Epileptický záchvat/status

• Blokáda dýchacích cest, zažívacího nebo močového traktu

• Syndrom horní duté žíly

• Předávkování léky - opiáty

Akutní stavy v paliativní medicíně - 1

• Plicní embolie

• Obstruktivní nefropatie

• Srdeční tamponada

• Syndrom autolýzy nádoru

• Neutropenická horečka / sepse

• Hypoglykémie

• Syndrom krevní hyperviskozity

• Delirium

• Přetrvávající těžká bolest

Akutní stavy v paliativní medicíně - 2

Normální

Zástava

Vitální hodnoty? Snížené

• A AlkoholAcidosa

• E ElektrolytyEncefalopatie

Endokrinní problém• I Infekce• O Opiáty • U Uremie• T Trauma• I Insulin• P Psychóza• S Status epileptický

Stav CMPSynkopa-mdloba

39-letý muž s pokročilou rakovinou prostaty, metastázemi a těžkou bolestí v kostech léčenou intravenozní infuzí hydromorfinu

Bezvědomí, snížené dýchání Zastava

• Zředěný 1ml (0.4mg) ve 9ml fyziolog. roztoku

• Aplikujte 2ml během 15 s• Opakujte každé 2 min• Infuze nutná u opiátů s

dlouhodobým účinkem

Aplikujtecelou ampuli!

• A AlkoholAcidosa

• E Endokrinní problemElektrolyty

Encefalopatie• I Infekce• O Opiáty,

předávkování• U Uremie• T Trauma• I Insulin• P Psychóza• S Status epileptický

Stav CMPSynkopa - mdloba

Naloxon – při předávkování opiáty

Kdo je ohrožen? Co dělat?

Předpokládat - být připraven

Tracheostomie

Konzervativní léčba

Steroidy

Chemoterapie

Ozařování - radioterapie

Léčba příznaků - dušnosti

Obstrukce dýchacích cest

Nádory

• Nádory hlavy a krku• Plicní nádory• Vascularizované nádory: ledviny,

melanom• Gastrointestinální nádory / jícen• Nádory prsu• Nádory v pánevním dnu• Hematologické malignity

Vlivem léčby

• Protizánětlivé nesteroidní léky

• Antikoagulační léky

• Steroidy

• Chemoterapie postihující kostní dřeň a krvetvorbu

• Léky postihující sliznice

• Transplantační nemoc štěpu proti hostiteli - GVHD

• Bevacizumab-anti VEGF

• Selhání jater / koagulopatie

1. Pereira J, Mancini I, Bruera E. The management of bleeding in patients with advanced cancer. In: Portenoy RK, Bruera E, eds. Topics in Palliative Care, Volume 4. New York: Oxford University Press, 2000:163–183.

Krvácivé komplikace(6 – 10% pacientů s rakovinou)1

Vysaďte problematické léky, upravte koagulopatii and konzultujte odborníka

Maligní obstrukce střev

• Mechanická vs Funkční• Částečná vs Kompletní• Jednotlivá vs Mnohočetná

• Křečová bolest břicha, zvracení, zácpa, zvětšený objem břicha

• Může vést k poklesu krevního tlaku, perforaci střev a sepsi

Maligní obstrukce střev

Rentgen břicha CT Léčba

Jpn J Clin Oncol. 2008 May;38(5):354-9.

Cíl léčby Chirurgická konzultace Stenty Drenující vývody (D-PEG, colostomie) Konzervativní léčba

Maligní obstrukce střev

NG cévka, Intravenózni roztoky Analgetika: Opiáty Antiemetika: ondasetron,

prochlorperazine, haloperidol Anticholinergika: scopolamine,

glycopyrolát Další: Octreotid, Steroidy

Patologické zlomeniny

• Kostní metastázy, primární nádory kostí, osteoporóza

• Léčba

– Léčba rakoviny - chemoterapie

– Léky potlačující činnost osteoklastu: bisfosfonáty, denosumab

– Radioterapie

– Chirurgická stabilizace, ortopedická kloubní protéza

– Stabilizace páteře - kyphoplastiky

– Dlahy, korzety

Patologické zlomeniny

Komprese míchy

• Rakoviny prsu, plic, prostaty, MMyelomu, lymfomu, ledvin

• 80% se známou diagnózou rakoviny

• 20% první příznak rakoviny

60%

10%

30%

Komprese míchy

• Příznaky:

- Bolest- Slabost v končetinách- Brnění nebo necitlivost v končetinách - Poruchy močení nebo vylučování stolice- Ataxie - porucha rovnováhy

• VŽDYCKY je nutné neurologické vyšetření při bolesti zad !

Včasná diagnóza je důležitá - neurologický stav před léčbou předurčuje výsledek léčby

• MRI je doporučené standardní vyšetření:

– 93% sensitivita, 97% specificita– Zobrazte celou páteř: mnohočetná ložiska

metastáz jsou častá

• CT myelogram

Komprese míchy

• Steroidy

– Počáteční dávka dexametasonu je mezi 10 mg-100 mg IV– DXM 4 mg q 6 hodin, snižte dávku po radioterapii

• Radioterapie - ozařování– 10 to 25 davek– 70% pacientů dosáhne úlevy od bolesti– Zvažte jednorázovou dávku pro pacienty s nepříznivou prognózou

• Chirurgický zákrok

– Předpokládaná délka života >3 měsíce– Postupující neurologický nález– Nestabilní páteřní obratel– Radioresistentní nadory– Neutišitelná silná bolest přetrvávající po radioterapii– 68-75% nechodících pacientů získá zpět možnost chodit

Komprese míchy - léčba

• Průměrná doba přežití podle typu rakoviny

– Nejdelší • Jediná samostatná metastáza• Radiosensitivni nádory (prs, prostata, vaječníky,

malobuněčný nádor plic, myelom, lymfom)

– Nejkratší:• Mnohočetné metastázy• Omezená radiosensitivia (ledviny, melanom)

Chodící pacient Nechodící pacient

Před radioterapií 8 - 10 měs. 2 - 4 měs.

Po radioterapii 7 - 9 měs. 1 měs.

Komprese míchy - prognóza

Zvýšený intrakraniální tlak

• Mozkové metastázy• Mozkové krvácení• Mozkomíšní mok: zvýšená produkce, omezená

reabsorpce, blokáda toku MMM• Otok mozku

• Příznaky:

– Lokalizovaná slabost, porucha kognitivní činnosti, snížené vědomí

– Epileptické záchvaty, bolesti hlavy, zvracení, nevolnost

Zvýšený intrakraniální tlak

• Dexametason 4-16 mg/denně

• Opiáty při bolestech hlavy

• Radioterapie nebo stereotaktická radiochirurgie

• Neurochirurgie

• Chemoterapie

• Smrt následkem mozkového přetlaku je většinou klidná v bezvědomí

Zvýšený intrakraniální tlak

Epileptické záchvaty

• Příčiny

– Metastázy v mozku nebo v mozkových blanách – Metabolické poruchy– Infekce– Neurotoxické léky– Abstinenční příznaky (alkohol, léky)– Zvýšený intrakraniálni tlak

• Profylaxe antiepileptickými léky ???

• Vyšetření

– s ohledem na celkový stav, prognózu, rizika komplikací a cíle léčby

Epileptické záchvaty

• Lorazepam/Midazolam: 2 mg IV q 2 min opakovaně x 5 (celková dávka 10 mg)

• Phenytoin/Phosphenyton: 20-30 mg/kg IV

• Phenobarbital: 20-30 mg/kg IV

• Levetiracetam: 1.5 - 2 g IV (adjunkt)

• Valproát: 20 mg/kg IV (až 45 mg/kg)

• Midazolam, Propofol, Pentobarbital

Epileptické záchvaty – léčba (1)

• Midazolam: 0.2-0.3 mg/kg boluskontinuální infuze 0.05-2 mg/kg IV

• Propofol: 2-5 mg/kg boluskontinuální infuze 20-100 mcg/kg/min/IV

• Pentobarbital: 5-15 mg/kg boluskontinuální infuze 0.5-10 mg/kg/h/ IV

Acep.org

Epileptický status – léčba (2)

• Nesnadná diagnóza a léčba

• Téměř 6% pacientů s pokročilou rakovinou s metastázami, ale bez zjevného postižení CNS

• Téměř 20% pacientů s diagnózou primární rakoviny nebo metastázami v CNS

• Příčiny: mozková ischemie, zvýšený intrakraniální tlak, hypoxie, metabolické poruchy, nádory mozku

Epileptický status - nekonvulzivní

Častá - 10 až 20% pacientů s rakovinou

Malobuněčný nádor plic, rakovina prsu, hlavy a krku, ledvin, MMyelom, T-lymfom

V 80% je zdrojem peptid podobný PTH produkovaný nádorem

V 20% je zdrojem přímá destrukce kosti

Korekce nutná při hypoalbuminémii

Br J Cancer. 1995 Jul; 72(1): 206–209.

Mírná Střední Těžká

10.5-11.9mg/dl 12.0-13.9mg/dl >14mg/dl

Rychlost hyperCa, věk, a přidružené nemoci ovlivní závažnost

Hyperkalcémie

Pruměrná doba přežití

Hyperkalcémie - obecně 55 dní (rozmezí 3 d > 21 měs)

…protirakoviná terapie je dostupná 86 dnů

…protirakoviná terapie není dostupná 35 dnů

…normokalcémie po léčbě bisfosfonáty 53 dny

…hyperkalcémie po léčbě bisfosfonáty 19 dnů

Prognóza hyperkalcémie

• Ledvinné kameny a převápnění ledvin

• Bolesti kostí a kloubů - odvápnění kostí

• Bolesti a křeče břicha (pankreatitida a žaludeční vředy)

• Psychické poruchy - stavy zmatenosti, delirium

• Častější výskyt u žen

• Apatie, nesoustředěnost, deprese

• Celková únava

• Důsledkem je delirium, selháni ledvin, koma a smrt

Příznaky hyperkalcémie

• Zvažte cíle léčby

• Zvýšená hydratace: 200-500 ml/hodinu

• Diuretika: furosemid 20-40mg IV (po hydrataci)

• Bisfosfonáty:

– Pamidronat 60-90 mg IV během 4-6 hodin

– Kyselina zoledronická 4 mg IV během 15 min

– Pozor - je-li kreatinin >3, zvažte dialýzu

– zlepšení během 2-4 dnů, průměr 4-7 dnů,trvalá po 1-3 týdnech

• Odstraňte zdroje vápníku, mobilizujte pacienta

Hyperkalcémie - léčba

• Zhodnoťte celkový stav pacienta a jeho rodiny při zvládání nevyléčitelné nemoci

• Doporučte konzultaci a podporu:– sociálního pracovníka– spirituálního pracovníka, kaplana– farmaceuta

– psychologa, psychiatra

Krizové stavy v rodině

Ačkoli máme k dispozici výsledky klinických studií a doporučení odborných společností, konečné rozhodnutí o léčbě akutního stavu konkrétního nemocného by mělo být vždy výsledkem pečlivého zvážení celkového zdravotního stavu, prognózy, individuálního přínosu a rizik léčby se zřetelem na přání informovaného pacienta a jeho rodiny

Závěr