MUSA SOLMAZ

Erciyes Üniversitesi

Şahinur Dedeman Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli Hastanesi

Terapötik Aferez Ünitesi Teknik Sorumlusu

AFEREZ ÜNİTELERİNDE JACIE

ÖNCESİ VE SONRASI

KATETER BAKIMI DENEYİM

ve PROBLEMLERİ

FİLİZ KIZILKAYA

Erciyes Üniversitesi

Ş.D. Kemik İliği Nakli ve Kök Hücre Tedavi Merkezi

SANTRAL VENÖZ KATETERLER

Kateter uygulaması kemik iliği nakil ünitelerinde oldukça yaygın kullanım alanına sahiptir.

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ VE KÖK HÜCRE NAKLİ

HASTANESİ

• 35 yataklı merkezimizde de yılda 120 den fazla nakil yapılmakta

• Yıllık katateter kullanım oranımız

% 79

SANTRAL VENÖZ KATETER UYGULAMASI

Büyük venöz damarlara, genellikle vena kava

süperior ya da vena kava inferiyor ile sağ atrium bileşkesine cihaz yerleştirilmesi işlemidir.

KULLANIM ALANLARI-1

Yüksek doz kemoterapi infüzyonu

Sık kan alımı

Kan ve kan ürünleri transfüzyonu

Kök hücre toplanması ve infüzyonu nedeniyle iyi damar yolu ihtiyacı

Yoğun transfüzyon ihtiyacı

Yüksek konsantrasyonlu, bir biri ile etkileşimi olan ilaçların aynı anda infüzyonu

KULLANIM ALANLARI-2

Total parenteral nütrisyon ve siklosporin infüzyonu için ayrı lumenlere ihtiyaç duyulması

Hemodiyaliz, plazmaferez

Daha önce uygulanan tedavilere bağlı periferal erişimin sağlanamaması

Santral venöz basınc ölçülmesi

Uzun süreli takip ve sürekli damar yolu açıklığının sağlanması

Hastanın tedavi surecini daha az invaziv girişimle gecirmesi

. 3-Boxtel TV. Venous Access devices in hematological patients.: Where are we going? Hematology

SANTRAL VENÖZ KATETER ÇEŞİTLERİ

• Silikon, poliüretan polivinilklorid, polipropilen ve teflon

Üretilen materyal çeşidi

• Juguler , subklaviyen femoral , brakial ven

Takılan bölge Perifer-santral

• Geçici (<30 gün) , yarı kalıcı (tünelli)( > 30 gün) , Kalıcı (implant) (>30 gün)

Kalış süresi

2-Karadeniz G, Kutlu N, Tatlısumak E, Özbakkaloğlu B. Nurses\' knowledge regarding patients with intravenous catheters and phlebitis interventions. J Vasc Nurs 2003; 21: 44-47. 3-Boxtel TV. Venous Access devices in hematological patients.: Where are we going? Hematology

SVK MATERYAL ÇEŞİDİ VE RİSKLER

Teflon , silikon ve poliüretan

Teflon ve poliüretan

Daha az Enfeksiyon riski

Daha az trombojenik

SVK UYGULAMA BÖLGELERİNE GÖRE RİSKLER

• femoral > juguler > subklavian > brakial

Enfeksiyon riski

• Juguler <subklaviyen ven

Pnömotoraks ve hemotoraks

riski

• Subklaviyen ven yüksek riskli

Stenoz ve tromboz riski

PERİFERİK SANTRAL VENÖZ KATETER (PİCC- LİNE )

• Kolda antekübital fossa üzerinde sefalik vene uygulanır,

• İşlem sonrası akciğer grafisi ile yeri kontrol edilmelidir.

<Altı aydan kısa süreli kullanım

PERİFERİK SANTRAL VENÖZ KATETER (PİCC- LİNE )

Avantajları: Bakteriyemi ve kanama riski santral katetere oranla daha düşük

Dezavantajları: •Çapının dar olması nedeni ile tıkanma riski yüksek •Kolun hareketine bağlı zarar görme riski •Uzun süre kullanımda filebit riski mevcuttur.

TÜNELSİZ KATETER Avantajları: • Tek veya çok lümenli olabilir • Akım ebat ve iç çapa bağlı olarak değişkendir • Kolay yerleştirme, çıkarılma ve değişim yapılabilir • Perkütan olarak yerleştirilir.

Dezavantajları: Sık değişim gerektirir, enfeksiyon riski yüksektir.

SANTRAL VENÖZ KATETERLER(SVK)

Subklavian ven , vena jugülaris interna seyrek olarak da femoral

venlere yerleştirilir

Bu venlerin tercih edilme nedeni fazla hacimli sıvıların

verilebilmesidir

Tünelli, tünelsiz ve implante olmak üzere 3 şekilde uygulanır

TÜNELLİ/KALICI SVK

>30 uzun süreli kullanım

Cerrahi olarak yerleştirilir , >8 cm ,

tünelli kateterde enfeksiyon riski < tünelsiz kateter

Açık uçlu hicman ve broviak

Kapalı uçlu groshong

Port Aferez kateteri

5-Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, et al. The epic project: developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: Guidelines for preventing hospital-acquired infections. Department of Health (England). J Hosp Infect 2001; 47: S3-82.

HİCMAN VE BROVİAC KATETER Avantajları: •Dakron manşon (+) = Enfeksiyon riski düşük, •Tek, çift veya üç lümenli olabilir, •Lumen sayısı arttıkça enfeksiyon riskide artar, •Etkileşimi olan ilaçlar aynı anda infüze edilebilir, • Uzun süre kullanılabilir. Dezavantajları: Cerrahi olarak yerleştirilir, kozmetik konfor azdır, yumuşak slikondan yapılmış olması nedeni ile aferez ve diyaliz işlemi için uygun değildir.

Broviac kateterler genellikle pediatrik hastalarda kullanılır.

cuff

7-BCSH "Guidelines on the insertion and management of venous access devices".http://www.bcshguidelines. com/pdf/BCSH_310806.pdf/ 12.08. 2008. 8-"Managing central venous access devices in cancer patients: A clinical practice guideline cancer care ontorio (2006)" http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc16-1s.pdf/ 12.08.2008.

GROSHONG KATETER Avantajları: •Dakron manşon(+) •Uçta özel valf var •Kapalı uçlu olması nedeni ile klemp yok •İrrigasyonda serum fizyolojik yeterli , heparinizasyon ihtiyacı nadir.

Dezavantajları: Tıkanma riski yüksek

11-Pasquale MD, Campbell JM, Magnant CM. Groshong versus Hickman catheters. Surg Gynecol Obstet 1992;174:408-410

PORT

Avantajları: 1.Cilt altında bir cebe komple yerleştirilir, kozmetik yönden avantajlı 2.Hasta normal aktivitesini yerine getirebilir (banyo, yüzme) 3. Daha az bakım gerektirir (yıkama, pansuman) 4. Daha az enfeksiyon riski mevcuttur.

Dezavantajları: • Akım az • İğne girişine ihtiyaç var • İğne yerleşim sırasında kanama riski • Enfeksiyon • Ağrı , extravazasyon riski mevcuttur.

PORT

• İğneler septumdan parça koparmayı önleyici dizayndadır ve Huber iğne olarak adlandırılır.

• İnfüzyonda:22 gauge

Total paranteral nütrisyon ve kan ürünleri transfüzyonu:

19-20 gauge iğneler kullanılmalıdır.

• Port septumu 2000 iğne girişi yapılacak özelliktedir .

13-Gonda SJ, Li R. Principles of subcutaneous port pla- cement. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 198-203. [CrossRef]

AFEREZ KATETERİ

Avantajları: •Hickmandan daha geniş çaplı ve sağlam yapılıdır • Hemodiyaliz işleminde de kullanılabilir •Aferez sırasında damardan güçlü bir şekilde kan çekip makineye iterken sert olması nedeni ile kullanıma uygundur •Aferez kateterler tünelsiz ya da tünelli olarak yerleştirilebilir.

Dezavantajları: •Geniş çaplı olması nedeni ile enfeksiyon riski •Sert yapıda olma

TÜNELLİ/KALICI SVK

Tünelli kateterler, kanama riski nedeni ile INR yüksek olan ve trombosit sayısı

50.000/mm3'den düşük olan hastalar için uygun değil

Bakteriyemik hastalarda da tünelli kateterlerin yerine geçici kateterler tercih

edilmeli

4-Özkocaman V. Tünelli santral venöz kateterlerle (hickman tipi) ilişkili enfeksiyonların tanımlanması ve tedavisi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 28; 101-103.

KATETER SEÇİMİ-1

Kateter seçimi

Kişisel özellikler (yaş,kilo

vb) Daha önce

SVK yerleştirilme

durumu

Kültür düzeyi

Bilinç durumu

Psikoloji

Tromboz veya

stenoz varlığı

KATETER SEÇİMİ-2

Kateter seçimi

Enfeksiyon gelişme olasılığı

Kanama ve pıhtılaşma

eğilimi

Hastanın tercihi

Beslenme gereksinimi

Seçim sürecinde hemşirede yer almalı

KATETER SEÇİMİ-3

Nakil tedavisi öncesi SVK takılması, sonrası dönemde ortaya çıkabilecek trombositopeni, nötropeni nedeni ile önemlidir.

• Perifer yetersizse tünelli aferez kateteri takılmalı

Otolog mobilizasyon dönemi

• Yoğun tedavi süreci nedeni ile tünelli aferez veya hicman kateter tercih edilmeli

Allojenik nakil

• Periferik kanülle mobilizasyon yapılmışsa tünelsiz kateter tercih edilmeli

Otolog nakil

SVK TAKILMASI ÖNCESİ UYGULAMALAR-1

• Hasta bilgilendirme ve olur alma

İyi bilgilendirme

• Katetere uyum ve sonrası bakıma katılımı sağlar

Klorhexidinli solüsyonla

banyo • Düşük

enfeksiyon riski

Trombosit ,INR kontrolü,

damar yolu açılması

• Vital bulgu kaydı

SVK KOMPLİKASYONLARI

Erken komplikasyonlar:Yerleştirme ve ilk kullanım arası

Geç komplikasyonlar: Sonraki kullanım dönemi

Kanama, hematom Enfeksiyon

Hemotorax, pnömotorax Tromboz

Kateter ucunun yanlış yerleşimi

Tıkanıklık

Venöz perforasyon Mekanik komplikasyonlar

Enfeksiyon

Arteriyel ponksiyon

Hava embolisi ve Sinir yaralanması

PNÖMOTORAKS

İşlem esnasında plevranın hasarı sonucu oluşur

Belirtiler: *Göğüs ağrısı *Solunum seslerinde azalma *Dispne *Öksürük

PNÖMOTORAKS

• Monitörizasyon , vital bulgu ve oksijen satürasyonu takibi • Semifowler pozisyon • Sakin bir ortam sağlama • Hasta bilgilendirilmeli • Küçük , solunum sıkıntısına neden olmayan

pnömotorakslar konservatif olarak oksijen tedavisi ile düzelir

• Büyük ya da semptomatik pnömotorakslar göğüs tüpü yerleştirilmesini gerektirebilir.

Tedavi ve bakım

14-. Bhutta ST, Culp WC. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 217-24. [CrossRef], 15- Chung HY, Beheshti MV. Principles of non-tunne- led central venous access. Techn Vasc Interv Radiol 2011; 14: 186-91. [CrossRef]

HEMOTORAKS

Plevral boşluğa kan toplanmasıdır, sıklıkla pnömotoraksla birliktedir.

Belirtileri: • Etkilenmiş tarafta solunum

seslerinin olmaması, • Ağrı • Hemoptizi, • Siyanoz, • Hipovolemik şok belirtileri, • Boyun venlerinde gerginlik

yada düzleşme • Nefes darlığı • Öksürük

HEMOTORAKS

• Monitörizasyon , vital bulgu ve oksijen satürasyonu takibi • Hipovolemi düzeyi değerlendirilmesi ve girişimlerde

bulunma • Hidrasyon sağlanmalı ve kan transfüzyonları yapılarak kayıp

yerine konmalı • Göğüs tüpü takılarak hematom boşaltılabilir • Göğüs tüpü takılmışsa göğüs hizası altında kalmasına dikkat

edilerek drenaj takibi yapılmalı • Ağrı sorgulaması yapılarak girişimlerde bulunulmalı • Kanamanın devam etmesi durumunda cerrahi müdahale

gerekebilir.

Tedavi ve bakım

14-. Bhutta ST, Culp WC. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 217-24. [CrossRef]

HEMATOM

Kanın doku aralıklarında ve boşluklarda özellikle deri altında toplanmasıdır.

Belirtiler: • Yerel şişlik • Sertlik ve renk değişimi • Ağrı

HEMATOM

• Vital bulgular değerlendirilmeli • Alana basınç uygulanmalı • Soğuk uygulama faydalı olabilir • Ağrı sorgulanmalı • Hematomun boşaltılması gerekebilir. • Kateter yerleştirilmesi öncesinde trombosit sayısının en

az 50000 olması ve INR değerinin normal sınırlarda olması kanama ve hematom komplikasyonunu azaltacaktır.

Tedavi ve bakım

ARİTMİ

• Girişim öncesinden başlayarak hastaların kardiyak açıdan monitörize edilmesi faydalıdır

• Genellikle kılavuz tel ya da kateterin yeniden posizyonlandırılmasıyla kaybolsa da düzelme olmayan durumlarda hastanın hava yolu, solunumu ve dolaşımı kontrol altına alınıp gerekli kardiyak müdahale yapılmalıdır.

Kılavuz tel ve kateterler aritmilere neden olabilir

14-. Bhutta ST, Culp WC. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 217-24. [CrossRef]

HAVA EMBOLİSİ

1. Kateterin yerleşimi sırasında negatif göğüs basıncında inspirasyon veya sistemin açık kalması nedeni ile sisteme hava girmesidir.

2. Öldürücü miktarı 70 ml dir, 5-10 ml ile belirtiler görülebilir

Belirtiler: • Filiform nabız • Solunum sıkıntısı • Hipotansiyon • Solgunluk • Göğüs ağrısı • Öksürük • Taşikardi • Bilinç kaybı

HAVA EMBOLİSİ

• İlaç uygulamaları sırasında dikkatli olunmalı • Oksijen verilerek monitörizasyon sağlanmalı , vital bulgular

değerlendirilmeli • Kaçan hava miktarı küçükse semptom gelişmeyebilir, • Hava miktarı fazla ise trandelenburg pozisyonda sol lateral

pozisyon verilmeli • Kateter bağlantı yerleri klemplenmeli ve doktora bilgi verilmeli • Kan gazı değerlendirilmeli • EKG ve Akc grafisi değerlendirilmeli • Genellikle semptomlar zamanla geçmekle beraber büyük

emboliler yüksek morbidite ve mortaliteye yol açabilir.

Tedavi ve bakım:

14-. Bhutta ST, Culp WC. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 217-24. [CrossRef]

KATETER UCUNUN YANLIŞ YERLEŞİMİ-1

Kateter ucunun süperior vena kava distalinde yada

süperior vena kava sağ atrium bileşkesinde olması istenir, bu bölgeler dışındaki yerleşimler yanlış yerleşim olarak değerlendirilir.

KATETER UCUNUN YANLIŞ YERLEŞİMİ-2

• Genellikle işlem sonrası çekilen grafi ile fark edilir • Kateter takılması sonrası onay alınmadan kullanılmamalı • Kateterden kan alma ve infüzyonda herhangi bir sıkıntı

varsa zorlama yapmadan mutlaka ekip bilgilendirilmeli • Kateter ucunun tekrar revize edilmesi veya çıkarılması

gerekebilir • Başlangıçta doğru pozisyonda olan, uzun süre önce

yerleştirilmis kateterlerde de kateter ucunun yer değiştirmesi ile karşılaşılabilir.

KATETER KIRILMA VE

BÜKÜLMELERİ

• Kateter takılması sonrası onay alınmadan kateter kullanılmamalı • Kateterden kan alma ve infüzyonda herhangi bir sıkıntı

varsa zorlama yapmadan mutlaka ekip bilgilendirilmeli • Bazı durumlarda kateterin ucundan parça koparak embolize olabilir • Sadece kol abdüksiyondayken kan alınıp verilebilen ya da

röntgende kompresyon izlenen durumlarda şüphenilmeli ve kırılma olmadan kateter en kısa zamanda çıkarılmalıdır.

• Fraktur uzun süre önce yerleştirilmis olanlarda görülmeye meyillidir

• Fraktürler sıklıkla klavikula ile ilk kosta arasında sıkışan kateterlerde görülür. Bu durum “pinch-off” sendromu olarak isimlendirilir.

TROMBOZ

• Uzun süre santral venöz erişim bulunan hastalarda gelişme

riski yüksektir • Malignite varlığında tromboz meyli artar • Profilaktik olarak sistemik antikoagülan tedavi önerilmez ,

tedavi amaçlı verilebilir • Extremiteler ödem, ağrı yönünden sorgulanmalı • Aktivite planı yapılarak tromboz önlenmeye çalışılmalı • Bölge elevasyona alınmalı • Bazı durumlarda kateterin çıkarılması gerekebilir .

Kateter giriş yerinde, omuz, boyun , yüz ve extremitelerde ödem, eritem, ve ven boyunca ağrı ile tanı konulur.

TROMBOFLEBİT

Damar duvarına sıkı bir şekilde tutunmuş trombüsün eşlik ettiği ven iltihaplanması

• Mobilizasyonda elastik çorap kullanılmalı

• Elastik bandaj sakıncalıdır • Tromboflebitten korunmak için

uzun yatak istirahatlerinden kaçınılmalı,

• Aktif bacak hareketleri yapılmalı

• Bol sıvı alınmalı • Extremiteler günlük ödem ve

ağrı yönünden kontrol edilmelidir.

• Kateter çıkarıldıktan sonrada gelişebilir

• İnfüzyon sırasında ağrı mevcutsa infüzyon sonlandırılmalı

• İrritan ilaçlar iyi dilüe edilmeli • Ağrı sorgulanmalı • Yatak istirahati sağlanmalı • Ekstremite eleve edilmeli • Antibiyotikler, antikoagülan

ilaçlar uygulanabilir • Lokal sıcak uygulama yapılabilir.

KATETERİN TIKANMASI-1

Kateter yerleştirilmesi

sonrası trombositler

yüzeyde fibrin oluşturur

Bir haftada fibrin kılıf

tüm kateter çevresini

kaplar

Bazen fibrin kılıf kateterin

uç kısmını kaplayarak oklüzyona neden olur

KATETERİN TIKANMASI-2

• Kateter ağzının damar duvarına yapışması

• Geçimsiz ilaçların aynı lumenden birlikte verilmesi

• Yanlış irrigasyon ve heparinizasyon

• Farklı ilaçların aynı enjektörle verilmesi

• İlaç aralarında yıkama işleminin yapılmaması

• Kalsiyum , diazem , fenitoin , heparin ve total paranteral nutrisyon maisinin yanlış infüze edilmesi sonucu çökelti oluşur.

Nedenleri:

KATETERİN TIKANMASI-3

• Kateterden sıvıların verilip , aspirasyonun yapılamaması tipik bulgudur

• İntravenöz ürünler verilemez

• Kan alma işleminde geri geliş yoktur.

Belirtiler:

KATETERİN TIKANMASI-4

• Kan aspire edilemiyor ve infüzyon sağlanamıyorsa öncelikle grafi ile kateterin yeri ve pozisyonu değerlendirilir

• Kateter yerinde ve pozisyonda sıkıntı yoksa hastanın trombositopeni değerlerine göre trombolitiklerle yıkama yapılabilir

• Çözümlenemeyen durumlarda klavuz tel eşliğinde kateterin yenilenmesi gerekebilir.

Tedavi:

KATETERİN TIKANMASI-4

• Kateter yıkama prosedürü doğru uygulanmalı

• 10 ml enjektörle kan aspire edilemiyorsa 20ml enjektörle aspirasyon denenmeli

• Trandelenburg pozisyonda, eller yukarıya veya öne kaldırılmış veya supine pozisyonunda veya derin nefes alma, öksürme istenerek kan aspire edilmeye çalışılır, başarısızsa valsalva manevrası denenebilir.

Tedavi:

Trandelenburg Sipüne pozisyonu Valsavra manevrizması

KATETERİN İLK KULLANIMI

Giriş yeri kanama ve hematom

kontrolü-3

Pansuman kontrolü yapılıp, açılma, ıslaklık, kanama yoksa ve bütünlük bozulmamışsa 24 saat

sonra değiştirilmeli-4

Vital bulguları değerlendirilmeli, solunum sıkıntısı ve ağrı sorgulanarak

kayıt altına alınmalı-2

Juguler ve subklaviyen ven yerleşimli kateterlerde akciğer grafisi ile yerleşimin doğruluğu teyit

edilmelidir -1

KATETERİN İLK KULLANIMI

Kullanım onayı= Lumenlerden kan aspire edilmeli ve serum fizyolojik ile yıkanmalı

Aspirasyonda veya yıkamada sıkıntı var= Ekip bilgilendirilmeli kateterin kontrolünü sağlanmalı

Aspirasyon normal: Geri kaçışı ve enfeksiyonu önlemek için lumen uçlarına slikon valf kapak takılmalı

Takılma tarihi, çeşidi, yerleştirildiği bölge, komplikasyonlar, kullanılan dezenfektan türü, pansuman tarihi, nötropeni vb bilgileri içeren bir form doldurularak günlük takip sağlanmalı

14-. Bhutta ST, Culp WC. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 217-24. [CrossRef]

KATETERİN İLK KULLANIMI

• Port kateterler talıkdıktan sonra yara yeri iyileşmesi sonrası 5. günde kullanılmalı acil durumlarda steril tekniğe uyularak 2. günde kullanılabilir.

• İğne takılması sonrası kan aspire edilerek ve serum fizyolojik ile yıkama yapılarak iğnenin yerinde olduğundan emin olunur, böylece extravazasyon riskine karşı önlem alınmış olur.

KATETERİN İLK KULLANIMI

İğne takılması öncesi port septum üzeri içten dışa doğru klorhexidin, povidon iyot veya %70 lik alkol ile temizlendikten sonra kuruması beklenmelidir(klorhexidin ve %70 lik alkolde 30 saniye , povidon iyotta ise en az 2 dakika)

• Port üzerindeki iğne sabitlenerek pansumanla kapatılmalı

• Port iğneleri 7 günde bir değiştirilmelidir.

KATETER İRRİGASYONU

Her kullanım sonrası ve ilaç aralarında irrigasyon yapılmalı

En az 10ml enjektörle (25 ps basınçtan fazla

basınç olmaması için)girişim yapılmalı

Girişimler öncesi el hijyeni sağlanmalı

KATETER İRRİGASYONU

Non touch teknikle kapak uçları klorhexidin, povidon iyot veya %70 lik alkol ile en az 30 saniye ovulduktan sonra kuruması beklenmelidir(klorhexidin ve %70 lik alkolde 30 saniye , povidon iyotta ise en az 2 dakika)

10 ml %0.09NACL içeren enjektörle bas -dur tekniği ile her basmada 1ml mai verilir, son birkaç ml sürekli bası ile verilirken klemp kapatılır ve geri geliş engellenir.

• Yıkama esnasında tıkanıklık varsa basınç uygulamaktan kaçınılmalı,

• Ekibe bilgi verilerek sistemin yerleşiminin kontrolü sağlanmalı, • yerleşimle ilgili bir sıkıntı olmadığı tespit edilmesi durumunda

trombolitik tedavi uygulanabilir.

KATETER HEPARİNİZASYONU

• Kemik iliği nakli hastalarında trombositopeninin sık görülmesi nedeni ile kanama yönünden takip önemlidir,

• heparine bağlı trombositopeni varlığında yıkamada heparin dikkatli kullanılmalıdır.

• Solüsyon uyumsuzluğunu önlemek için heparinleme öncesi 10 ml serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.

Managing central venous access devices patients:Aclinical practice guideline cancer care ontorio-2006

TROMBOLİTİK İLAÇ UYGULAMASI

Ürokinaz veya streptokinaz

kullanılır

Yarı ömrü 20 dakika olsada 24 saat bekletilme

ile sonuç alındığını bildiren kaynaklar

mevcut

Ürokinaz en az 30dakika ile 2saat

kadar sistemde bekletilmeli

Önce lumenler serum fizyoljik ile yıkanmaya çalışılır

5000 ü/ml ürokinaz içeren solüsyon

basınçlı basma tekniği ile lumene verilir

Kateter kırılması ve pıhtının sisteme

verilmemesi için dikkatli olunur

Bekleme sonrası 10 ml enjektörle kan

çekme yapılır başarısızsa ekip

bilgilendirilir

Schoots,I.G.,Levi,M.M ,Reekers,J.A.,Lameris,J.S.,van Gulik,T.M.,(2005)Thrombolytic Therapy for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion. Journal of Vascular & ınterventinal radiology.16(3),Mar,pp317-329

KATETERDEN ÖRNEK ALMA

Non touch teknikle kapak uçları klorhexidin, povidon iyot veya %70 lik alkol ile en az 30 saniye ovulduktan sonra kuruması beklenmeli(klorhexidin ve %70 lik alkolde 30 saniye , povidon iyotta ise en az 2 dakika)

Girişimler öncesi el hijyeni sağlanmalı

Tetkiklerin doğruluğu için kateter lumeninden 3-5 ml kan alınarak atılmalı ve lumenden tekrar kan aspire edilerek tetkikler için kullanılmalı

KATETERDEN ÖRNEK ALMA

Doğru sonuç için total paranteral

nutrisyon infüzyonu yapılan

lumenden ve siklosporin

infüzyonu yapılan lumenden örnek

alınmamalı

İşlem sonrası yıkama

prosedürü uygulanmalı

Kan kültürü örneği alınırken lumenlerin her birinden ve eş

zamanlı periferden kan

alınmalı, kateterden ilk

aspire edilen 10 ml kan kültür için

kullanılmalı

KATETER ENFEKSİYONU

• Kemik iliği nakli hastalarının immun sistemleri baskılanmış olduğu

için, deri bütünlüğünü bozan SVK’ler, bu hastalar için ciddi bir enfeksiyon kaynağıdır,

• Hastane enfeksiyonlarının %85 i kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonudur.

Kateter enfeksiyonları üç gruba ayrılır: 1-Kateter kolonizasyonu (kantitatif ya da semikantitatif kültür teknikleriyle kateterden bir organizmanın izolasyonu) 2-Kateter ile ilişkili kan enfeksiyonu (aynı organizmanın başka bir kaynak olmaksızın hem kandan hem de kateterden izolasyonu 3-Çıkış yeri enfeksiyonu

16-Bhutta ST, Culp WC. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 217-24. [CrossRef],17- Meek ME. Diagnosis

and treatment of central ve- nous access-associated infections. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 212-6. [CrossRef],

KATETER ENFEKSİYONU BULAŞ YOLLARI

KATETER ÇIKIŞ YERİ ENFEKSİYONU

Kateter giriş yerinin 2 cm etrafında • Isı artışı • Kızarıklık • Ödem • Hassasiyet • Pürülan akıntı • Ağrı • Kateter çıkış yeri eksudasında

mikroorganizma üremesi • Akıntıdan mutlaka kültür

gönderilmeli, etken genellikle staphylococcus epidermidistir.

17- Meek ME. Diagnosis and treatment of central ve- nous access-associated infections. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 212-6. [CrossRef],

KATETER İLE İLİŞKİLİ KAN ENFEKSİYONU

• Kateter yerleştirilmesinden sonraki birkaç günde ortaya çıkar,

• Sık olarak kateterin hub kontaminasyonu nedeniyledir,

• Enterekok ve metisilin dirençli streptokokus aureus kateter ile ilişkili kan enfeksiyonunda en sık görülen bakterilerdir.

18-Wilcox TA. Catheter-related bloodstream infec- tions. Semin Intervent Radiol 2009; 26: 139-43. [CrossRef 17- Meek ME. Diagnosis and treatment of central ve- nous access-associated infections. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 212-6. [CrossRef],

KATETER İLE İLİŞKİLİ KAN ENFEKSİYONU

• Ateş, üşüme, titreme • Hipotansiyon • Taşikardi • Başka bir enfeksiyon odağının

olmaması ve kateterden ve periferden alınan kültürlerde aynı mikroorganizmanın üremesi

• Geniş spektrumlu antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen enfeksiyon

• Kateterin çekilmesi ile sistemik semptomların kaybolması

• Sepsis bulguları

KATETER İLE İLİŞKİLİ KAN ENFEKSİYONU

• Bakteriyemi ve sepsis varlığı hızlı tedavi gerektirir,

• Giriş bölgesinin kontaminasyonu,

• Kateter uçları ve infüzyon uygulamaları sırasında bakteri kolonizasyonu ile oluşabilir,

• Hastada hiç odak yokken enfeksiyon bulgusu pozitiftir,

• Katetere yapılan manüplasyonlardan hemen sonra enfeksiyon bulgularının ortaya çıkması bakteriyemi düşündürmelidir.

TÜNEL ENFEKSİYONU

• Çıkıs yerinin 2 cm'den

fazlasında ve tünel boyunca eritem, endürasyon, şişlik ve hassasiyetin bulunmasıdır.

• Genellikle kateterin çıkarılması gerekir.

• Port cebi üzerinde ağrı, şişlik kızarıklık, içerisinde enfekte sıvının görülmesi port cebi enfeksiyonu olarak adlandırılır.

18-Wilcox TA. Catheter-related bloodstream infec- tions. Semin Intervent Radiol 2009; 26: 139-43. [CrossRef]

KATETER ENFEKSİYONU

• SVK yerleştirilmesi hekim sorumluluğunda,

• Bakımı hemşirenin sorumluluğundadır,

• Uygun kateter bakımı ve iyi eğitim enfeksiyon riskini azaltırken kateterin hastada kalma süresini arttırmaktadır.

ENFEKSİYON ÖNLEMLERİ

Kateter takılması sırasında:

• Maksimum bariyer önlemlerinin alınması (maske, bone, önlük, steril eldiven vb),

• Uygulama bölgesinin %2 klorhexidin ,%10 povidon iyot ile cilt temizliği ,

• Optimal kateter yerinin seçimi alınması gereken ilk önlemlerdir.

21-Erciyes üniversitesi enfeksiyon kontrol programı

ENFEKSİYON ÖNLEMLERİ

Kateterin kullanımı sırasında : • Personel kateter kullanımı

konusunda eğitilmeli, • Her uygulama öncesi el

hijyeninin sağlanmalı, • Kateter kapaklarının girişim

öncesi %70 lik alkollü swablarla 30 saniye ovularak temizlenmeli ve kuruması beklenmeli,

• Kateter giriş yeri her şiftte kontrol edilmeli ve hastada ağrı vb sorgulama yaparak kayıt edilmelidir.

KATETER PANSUMAN

•Pansumanda bölgenin ıslak ve nemli kalmamasına dikkat edilmeli, •Klorhexidin içeren şeffaf ürünler kullanıldıysa haftada bir ya da bütünlük bozulduysa hemen değişim •Spançla yapıldı ise 2 günde bir yada bütünlük bozulduysa hemen değişim

Klorhexidin allerjisi

Yara bölgesinde nemlenme=mikroorganizma

Islaklık = mikroorganizma geçişi, giriş alanının gözlenememesi

KATETER VE BANYO

• Banyo sırasında kateterin uçlarıda dahil su geçirmez bantla kapatılmalı

• Banyo sonrası ıslaklık varsa pansuman ve kapak uçları mutlaka değiştirilmelidir.

KATETER KAPAK DEĞİŞİMİ

•Kateter uçlarında silikon valf kapak kullanımı kateterden sisteme geri kaçış, hava embolisi ve enfeksiyonları önleme için önemlidir, • 72 saatte bir ve kapakta çatlak veya kırık olduğunda ve kan, kirlenme varlığında hemen değiştirilmeli ve kayıt edilmelidir.

21-Erciyes üniversitesi enfeksiyon kontrol programı

ENFEKSİYON ÖNLEMLERİ

• İlaçların hazırlanması ve

uygulanması sırasında asepsi kurallarına uyulmalı ve infüzyon ilkelerine dikkat edilmeli

• Paranteral ilaç uygulamasında tek kullanımlık flakonlar kullanılmalı ya da fazla kullanımda aseptik tekniğe dikkat edilmeli

• Kateter mümkün olduğunca az manüple edilmeli,

• İyi irrigasyonla tromboz önlenmeli, tromboz oluşumu enfeksiyon riskini arttıran bir faktördür,

• Kullanılmadığı sürece tüm musluk sistemleri kapalı tutulmalı.

ENFEKSİYON ÖNLEMLERİ

• Lipid emülsiyonların uygulama

setleri her 24 saatte • Sadece lipit içeren solüsyonlar 12

saatte • Kan kan ürünleri 4 saatte • Propofol infüzyon setleri 6-12

saatte bir değişitirilmeli • Her ilaç uygulaması için yeni set

kullanılmalı ucu kateter sistemine takılan set çıkarıldıktan sonra bekletilip tekrar kullanılmamalı,

• Setleme işlemi kullanım anında yapılmalı daha önceden setlenmemelidir.

ENFEKSİYON ÖNLEMLERİ

• Kateter çıkış yerine antibiyotikli kremlerin sürülmesi fungal

enfeksiyonları arttırması nedeniyle önerilmez

• Kateter takılması öncesi profilaktik antibiyotiklerin kullanımıda önerilmemekte

• Günlük olarak kateter gereksinimi değerlendirilmeli

• Yeterli sayıda hemşire ile bakım sağlanmalı

• Taburculuk döneminde hastalara kateter konusunda eğitim verilmesi, kateterin uzun süre kullanımı ve enfeksiyonun önlenmesinde önemli noktalardır.

17- Meek ME. Diagnosis and treatment of central ve- nous access-associated infections. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 212-6. [CrossRef] , 19-American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Acces, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice guidelines for central venous access: a re- port by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesio- logy 2012; 116: 539-73. [CrossRef] , 20-Heberlein W. Principles of tunneled cuffed catheter placement. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 192-7. [CrossRef]

KATETERİN ÇIKARTILMA NEDENLERİ

• Uygun tedaviye rağmen enfeksiyon bulgularının 48 saat içinde azalmaya başlamaması, kan kültür pozitifliğinin devam etmesi (>72 saat) • Bazı enfeksiyonlar (psödomonas, fungal ajanlar, atipik üremeler) • Polimikrobiyal bakteriyemi • Tünel enfeksiyonu • Hipotansiyon varlığı

KATETERİN ÇIKARTILMA NEDENLERİ

• Sepsis, septik trombofilebit

• Port cebi absesi

• Endokardit gelişmiş olması

• Sıklıkla nükseden çıkış yeri enfeksiyonu

• Periferik emboli varlığı

• Kateterde hasar oluşması

• Kateter ihtiyacının son bulmasıdır.

HIZ KAZANIRKEN, RİSKLERDENDE İYİ KORUNMALI