A.Dziak, S.Tayara - Bóle krzyża

Artur Dziak, Samer Tayara

Ble krzya

Krakw 1997

Spis treci

Wstp 5

Ble krzya - wany problem spoeczny 7

Anatomia i fizjologia krgosupa ldwiowego 19 Krki midzykrgowe 21

Biomechanika krgosupa ldwiowego 22

Biomechaniczne podstawy blw krzya 26

Uszkodzenia krkw midzykrgowych 32

Inne przyczyny blw krzya 40

Profilaktyka i leczenie 46 Zapobieganie postpowi procesu chorobowego 46 Leczenie w zaostrzeniach dolegliwoci blowych 58 Tryb ycia osoby zagroonej blami krzya 61

Atlas wicze leczniczych 74

Zakoczenie 95

Wstp

Terminem ..bl krzya" opatruje si dokuczliwe ble dolnego odcinka krgosupa ldwiowego, ktre w momentach zaostrze dosownie obezwadniaj chorego.

Ble krzya stanowi typowa, chorob przecieniow wspczesnego czowieka. Przyczyn tego stanu rzeczy istnieje wiele. Po pierwsze, krgosup czowieka nie zosta waciwie przygotowany w procesie ewolucji do postawy wyprostnej ciaa i odcinek ldwiowy stanowi jego najsabsze ogniwo. Po drugie, rozwj techniki i maszyn oraz zwizane / tym przeobraenia warunkw ycia na ziemi w kierunku eliminacji (wzgldnie powanego ograniczenia) pracy fizycznej czowieka spowodoway niewiecienie"* mini, w tym mini antygrawitacyjnych ciaa. Cao obrazu dopeniaj: przekarmianie, niewaciwe spdzanie wolnego czasu i odpoczynku (siedzenie przed telewizorem, w pracy czy za kierownic), a take nieznajomo zasad biomechaniki ciaa. Szkodliwe take s okazjonalnie podejmowane prace i wiczenia przekraczajce sprawno i wydolno narzdu ruchu - majsterkowanie w ramach modnego ruchu ..zrb to sam", cieki zdrowia, przypadkowy udzia u zawodach sportowych itp.

Ble krzya stanowi najczstsz przyczyn zgosze do lekarza i znaczn przyczyn absencji chorobowej w pracy.

Przyczyn caego nieszczcia jest z reguy choroba krkw midzy krgowych, od ktrych uzaleniona jest zarwno stabi lno krgosupa, swobodny przebieg nerww rdzeniowych w kanale krgowym i w kanaach korzeniowych, wychwytywanie szkodliwie dziaajcych na rdze i mzg mikrowstrzsw, wibracji itp.

Wstp fi

Krki midzykrgowe s najwikszymi nieunaczynionymi strukturami tkankowymi w organizmie, dlatego te czynno wychwytywania i neutralizowania wstrzsw- mog one naleycie wykonywa tylko dziki odywianiu sposobem biernej dyfuzji. Na odywianie krkw midzykrgowych ujemnie wpywaj zarwno przecienia krgosupa, jak i mao ruchliwy tryb ycia, czste naraanie ciaa na dziaanie wibracji; nie obojtne jest te palenie tytoniu (kaszel palacza'").

Z biegiem lat krki midzykrgowe ulegaj postpujcemu procesowi zwyrodnieniowemu, ktry zaczyna si wczenie, bo ju w latach dwudziestych, by w latach czterdziestych doprowadzi do zmian zapalnych staww midzywyrostkowych, w wyniku przeniesienia podranie i obcie na tylny segment krgosupa, nie przystosowany do dwigania ciaru ciaa.

Jest rzecz dowiedzion, e w powstawaniu blw krzya du rol odgrywaj czynniki mechaniczne. Co wicej, to wanie czynniki natury mechanicznej powoduj tak powszechne zaostrzenia blw: z tego wzgldu du wag przykada si obecnie do znajomoci i wykorzystania zasad biomechaniki ciaa zarwno w przemyle, w sporcie i rekreacji, jak i w yciu codziennym. Zasady te naley uwzgldnia take w projektowaniu stanowisk pracy.

M i m o prowadzonej od lat akcji uwiadamiajcej o istocie, rozpoznaniu i leczeniu oraz zapobieganiu blw krzya, w spoeczestwie panuje nadal wiele faszywych pogldw, za istniejce zamieszanie umoliwia lecznictwo irracjonalne oraz praktyki typu szarlatanerii, przynoszce due straty zdrowotne jak i ekonomiczno-spoeczne.

Trzeba wyranie podkrel i, e duy procent pacjentw z blami krzya, nieprawidowo czy te wrcz szkodliwie leczonych i w kocu trwale okaleczonych, przekonuje si ostatecznie do lecznictwa konwencjonalnego. Jednak z powodu zaawansowania choroby (faza przewlekych blw krzya) nic ma ju mowy o wyleczeniu, a zwielokrotnione koszty leczenia szpitalnego, sanatoryjnego, zwolnie z pracy i rent ponosi w ostatecznoci budet pastwa.

Ble krzya - wany problem spoeczny

Zgodnie z opini znawcw zagadnienia 60-80% populacji w krajach wysoko rozwinitych zostanie dotknita blami krzya, za 20-30% cierpie bdzie stale.

Wikszo badaczy jest zgodna, e zachorowalno na ble krzya cechuje krzywa wzrostowa do okoo 60 roku ycia; po tym czasie dolegliwoci znacznie ustpuj.

a b c d e f

Ryc. 1. Tak zwane siedem wiekw czowieka" - zmiany postawy ciaa na przestrzeni ycia, a - noworodek, krgosup skada si z 1 krzywizny, b - niemowl unoszce juz gow, powstaje

krzywizna szyjna, c - mae dziecko uczce si chodzi, wytwarzaj si wszystkie krzywizny krgosupa, d - wiek modzieczy i wiek dorosy, krzywizny prawidowo wyksztacone,

e - zaawansowanie i schyek wieku dorosego, szkodliwe pogbianie si krzywizn, - zaawansowana staro i g" pna staro, krgosup zblia si ksztatem do krgosupa

noworodka - 1 krzywizna, tzw. kifoza krgosupa (wg Scotta, zmodyfik.).

Ble krzya - wany problem spoeczny

Naley wyranie podkreli, e krtkotrway, przemijajcy i o niewielkim nasileniu bl krzya (olbrzymia wikszo przypadkw) bez towarzyszcej rwy kulszowej, a co wicej o wyranym zwizku z epizodem przecienia krgosupa, jest chorob agodn i zazwyczaj samowyleczaln.

Ryc. 2 a. b. Moliwe (niektre!) przyczyny blw krzya.

9 BLE KRZYA

W wikszoci przypadkw ble krzya mijaj same i u okoo 90% pacjentw dochodzi do ustpienia dolegliwoci po upywie 1-2 miesicy. Jeli jednak ble trwaj 6 miesicy, to odsetek wylecze spada ju do okoo 3 8 % .

Tak wic dopiero bl krzya rzeczywisty, utrzymujcy si 3-4 miesice oznacza chorob powan.

W latach 1969-1970 w USA ble krzya stanowiy najczstsz przyczyn ograniczenia aktywnoci zawodowej u osb powyej 45 roku ycia. W tym okresie w Wielkiej Brytanii ble tego typu byy przyczyn 3.6% absencji. W Szwecji przyjmuje si, e w skali roku pastwo traci 1% dniwek.

Przypuszcza si. e w spoeczestwach rozwinitych ble krzya bd dotyczyy blisko 50% robotnikw przemysowych, gwnie w wieku najwikszej wydajnoci (35-55 lat). Wszyscy znawcy zagadnienia s /godni, e nie ma choroby, ktra by w rwnym stopniu zuboaa gospodark narodow co ble krzya.

W przypadku pracownika korzystajcego z ponad 6-miesicznych zwolnie chorobowych z powodu blw krzya, istnieje tylko 5 0 % szansa j e g o powrotu do pracy. Jeli zwolnienia trwaj ponad rok. szanse te spadaj do zera. Wydatki zwizane z blami krzya przekraczaj koszty leczenia wszystkich razem urazw i chorb przemysowych.

Osoby dotknite blami krzya czciej korzystaj z porad lekarskich rnych specjalistw, z powodu trapicych je obaw. wzmoonego napicia nerwowego, s tanw zmczenia, depresji, blw koczyn dolnych, gowy czy brzucha, a nawet objaww dusznicy bolesnej. Osoby te maj czsto problemy natury psychologicznej .

Wielu pacjentw z blami krzya pije alkohol i zaywa stale rnorodne leki. ich za sytuacja socjalna sprzyja rozwodom, konfliktom rodzinnym, konfliktom z otoczeniem, zmniejsza zarobki, upoledza edukacj i obnia poziom wyksztacenia. Naogowe palenie papierosw sprzyja rozwojowi blw krzya z racji szkodliwego dziaania chronicznego kaszlu na cinienie w krkach midzykrgowych. Ponadto obniona zawarto mikroelementw w koci sprzyja mikrouszkodzeniom trzonw krgw.


Ryc. 4. W tak zwanych zaostrzeniach przewlekych blw krzya przeciwwskazane jest (nawet na krtko!) wstawanie z ka, siadanie itp

l I BLE KRZYA

Jest rzecz dowiedzion (chocia tak niewielu to rozumie), e leczenie objawowe - masae, nawietlania lub tzw. manipulacje czy podobne zabiegi krgarskic - tak powszechnie stosowane, bez rzetelnej nowoczesnej diagnostyki lekarskiej, nie lecz a co wicej mog grozi tragedi.

Najbardziej rozpowszechnion form terapii stanowi tzw. leczenie zachowawcze czyli leczenie nieoperacyjne. z tym. e moe to zabrzmi paradoksalnie, jest ono najbardziej niebezpieczne. Chodzi po prostu o to. e leczenie nieodpowiednie czy wrcz nieodpowiedzialne (metody irracjonalne) powoduje najgorsz dla rokowania sekwencj, ktra moe przytrafi si osobie dotknitej blami krzya, a mianowicie - przejcie choroby w posta przewleka, ktra waciwie jest nie do wyleczenia i musi prowadzi do trwaych blw i ogranicze sprawnoci ciaa.

Wedug powszechnej opinii znawcw zagadnienia jedynie 1 % (lub nieco mniej) pacjentw wymaga leczenia operacyjnego. Od 70 do 9 0 % chorych zdrowieje sama w przecigu 3-6 miesicy, bez wzgldu (czy mimo) na zastosowane leczenie. Jedynie od 9 do 2 8 % chorych wymaga duszego leczenia zachowawczego.

Celem leczenia zachowawczego jest. przede wszystkim, zagodzenie dolegliwoci, co pozwoli na maksymalne skrcenie czasu zdrowienia (o ile jest to mol iwe).

Jest rzecz dowiedzion, e osoby dotknite blami krzya mog prowadzi normalne ycie i by czynne zawodowo. Wiadomo, e u zdecydowanej wikszoci dochodzi w miar upywu czasu do tzw. wyciszenia objaww chorobowych.

Z kolei przeduajce si leczenie w ku, nadmiar ogranicze i lekw, zbyt rozlege korzystanie z zabiegw leczniczych przynosi wicej szkd ni poytku. Co wicej, istniej dowody na to, e szkodliwa jest nawet przesadna opieka domowa, np. zbyt troskliwej i wspczujcej ony.

W okresowych zaostrzeniach w przewlekych blach krzya chory w rzeczywistoci wymaga jedynie ki lkudniowego (2-3 dni) leenia w ku. Kady dodatkowy dzie bezczynnoci pogarsza, a nie polepsza


Ryc. 5. Waciwy (otel (leanka) do odpoczynku dla osoby dotknitej blami krzya.

Ryc. 6. ko zle. Nierzadko pozbycie si takiego wysuonego lzka czy tapczanu, rwnoznaczne jest z ustpieniem dolegliwoci.

stan i samopoczucie chorego. Co wicej, chory nie powinien czeka na cakowite ustpienie dolegliwoci, a zacz si porusza i wrci do wykonywania normalnych obowizkw w pracy i domu (naturalnie z maymi wyjtkami).

Chocia przebieg choroby w przewlekych blach krzya jest waciwie nie do przewidzenia, to zaostrzenia blowe ustpuj same, bez wzgldu na to jaki uczony, ucieszny czy kosztowny sposb leczenia si zastosuje. Naturalnie, w przypadkach uporczywych i nie ustpujcych

13 BLE KRZYA

blw poczonych z objawami oalabienia mini ng. czy z zaburzeniami w oddawaniu moczu - konieczne jest pilne leczenie szpitalne.

Poniewa, leczenie blw krzya jest mudne, uciliwe, dugotrwae i waciwie trudno jest na stae uwolni chorego od dolegliwoci, bez wzgldu na zastosowane leczenie, due znaczenie przypisuje si obecnie profilaktyce.

Zapobieganie b lom krzya polega na tym. e poczynajc od przedszkoli i szk, uczy si spoeczestwo poszanowania zasad biome-chaniki krgosupa w domu. w sporcie, w pracy, w czasie zaj rekreacyjnych itp. - midzy innymi zaleca si nosi lekkie ubrania, a nie cikie jesionki, palta i kouchy: aby skutecznie przeciwstawia si szkodliwemu sumowaniu wibracji - obuwie nosi na gumie (chociaby gumowe obcasy); nie przyjmowa jednej pozycji ciaa zbyt dugo, ale wierci si, porusza, od czasu do czasu wykona kilka prostych ruchw, przej kilka krokw, pokona jedno pitro, itp.

W postpowaniu z blami krzya za najwaniejsze uwaa si zapobieganie przejciu choroby w nieuleczaln posta przewlek. Zapobieganie wyksztacaniu si zespou przewlekych blw krzya uzalenione jest od waciwego leczenia przecie i urazw krgosupa ldwiowego.

Dziaania poyteczne maj: - kilkakrotne odpoczynki (leenie na plecach z ugitymi nogami)

w cigu dnia.

- aspiryna - 1-2 tabletki, kilka razy dziennie. - okady z lodu - kilka razy dziennie.

- wykonywanie agodnych ruchw tuowia (w pozycji lecej) celem blokowania przepywu bodcw blowych.

- noszenie sznurwki ortopedycznej . - nauka prawidowej postawy ciaa (niekiedy zaczyna trzeba od

tzw. wicze koysania miednic w pozycji lecej, a nastpnie w pozycji stojcej), oparcie o cian, kolana lekko ugite.

- unikanie nadwagi ciaa

- utrzymywanie prawidowego napicia mini antygraw itacyjnych.


* * *

Ciekawych danych na temat blw krzya w Polsce dostarczya analiza ponad 600 chorych z tego rodzaju blami leczonych w Klinice Ortopedycznej II Wydziau Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1981-1994.

Chorzy, zachceni renom Kliniki, zgaszali si z caego kraju w nadziei na uwolnienie ich od dugoletnich dolegliwoci.

Z zebranych danych na temat pocztkw, ewentualnych przyczyn, przebiegu choroby, jej diagnozowania i leczenia wynikao, co nastpuje.

Chorzy nie byli praktycznie dostatecznie diagnozowani, w zwizku z czym byli leczeni tylko objawowo. Powszechnie stawiane rozpoznania (gwnie na podstawie skarg chorego) typu dyskopatia", zapalenie korzonkw" itp.. nie znajdoway obiektywnego potwierdzenia. Co wicej, w niemaej czci przypadkw ustalono, e chorzy cierpi na zupenie inne choroby (take nowotwory).

Z rnych przyczyn, w tym take ze wzgldu na niewiar chorych w moliwoci wspczesnej medycyny, tzw. leczenie przyczynowe, czyli jedynie suszne i waciwe, ktre zabezpieczao przed przejciem choroby w posta przewleka, wzgldnie chronio chorego przed szkodliwym zweniem kanau krgowego i kanaw korzeniowych, stosowano sporadycznie! Co wicej, to chorzy dotknici silnymi blami, zamiast lee w ku, chodzili na badania laboratoryjne, zdjcia radiologiczne, do konsultantw, czy na zabiegi f izykoterapeutyczne - zbdne lub nawet szkodliwe.

Mimo brakw obiektywnych dowodw choroby chorzy z reguy bardzo atwo otrzymywali zwolnienia z pracy. Zwolnienia dusze utwierdzay symulantw o atwoci ucieczki od pracy, za rzeczywicie cierpicych o nieuleczalnoci choroby. Kilkudziesiciu ..chorych", ktrzy otrzymywali renty z powodw rzekomych blw krzya zaniechao wszelkiego leczenia, co nie dowodzi, e nagle zostali wyleczeni, ale e po prostu uzyskali to. na czym im najbardziej zaleao.

Poniewa wielu pacjentw chorujcych od lat. ale bez definitywnego rozpoznania domagao si zwolnie i rent. postanowiono ich hospitalizowa w celu wyjanienia przyczyny blw krzya. Tylko 20 chorych

15 BLE KRZYA

przyjto w ramach ostrych dyurw z silnymi zaostrzeniami dolegliwoci, ktre z reszt ustpoway po 3-5 dniach leczenia w Klinice.

Z ponad 600 chorych, okoo 7 0 % powrcio do pracy zawodowej mimo powracajcych, krtkotrwaych, ki lkudniowych zaostrze dolegliwoci blowych. Na grap pozostaych osb skadaa si modzie uczca si i studiujca (w tym sportowa)* oraz osoby tzw. nieczynne zawodowo (m.in. gospodynie d o m o w e , rencici i inwalidzi).

a b c

Ryc. 7. Trzy podstawowe warunki, od ktrych spenienia zaley zagodzenie ostrych dolegliwoci w Drzebiegu blw krzya: a - nieprzerwane leenie w ku az do momentu ustpienia ostrych

dolegliwoci: b - wyposaenie ka w sztywne podoe i materac gruboci ok. 15 cm: c - gorce kpiele, prysznic lub termofor.

Przypuszczalne przyczyny blw krzya byy rne. Tylko w kilkudziesiciu przypadkach chorzy czyli swe dolegliwoci z dwiganiem ciarw, wyczerpujc fizycznie prac itp.

U kilku zaledwie chorych ble krzya mogy mie zwizek z przyczynami statycznymi, poza krgosupowymi (skrcenie koczyny dolnej, brak koczyny). M i m o . e wielu chorych na przyczyn blw krzya wskazywao upadek na poladki, gwatowny ruch zgiciowo-

" Fakt. e znaczna grup wrd diagnozowanych i leczonych corveh stanowia mod-szie (w tym sportowa) naley przypisa temu. e w Klinice istnieje Orodek Leczenia Uszkodze Sportowych, do ktrego kierowani s sportowcy wyczynowi z caego kraju.


Ryc. 8. Tak zwane manipulacje" krgosupa, inaczej zabiegi krgarskie, przynosz niekiedy przejciow popraw, ale kosztem narastajcego zwenia kanau krgowego i kanaw korzeniowych. Zabiegi te dopuszczalne s jedynie w niewielkich uwypukleniach jdra

miadystego (a) gdy uwypuklenie jest znaczne (b) zabieg krgarski moe spowodowa kalectwo!

skrtny, czy tez uraz bezporedni, jednak po bliszej analizie, okazywao si, e nie byy to rda choroby. Znamienne jest wykrycie rodzinnego wystpowania blw krzya (ojciec - dziecko - rodzice) - a ponad w 100 przypadkach.

Do nagego wystpienia objaww chorobowych dochodzio rzadko. Najczciej choroba dawaa objawy zwiastunowe - rnie dugo trwajce pobolewania. Ponadto najczciej choroba dotyczya osb w wieku

17 BI.F. KRZYA

produkcyjnym, w peni sprawnoci i przydatnoci zawodowej, w przedziale wieku 20-60 lat.

Wszystkie przewleke ble krzya leczono wedug zasady obowizujcej w Klinice Szkoy wicze w Blach Krzya. Zasad tej szkoy w aspekcie profilaktycznym (zabezpieczenie przed nawrotami ostrych dolegliwoci) przestrzegao tylko 4 0 % chorych leczonych ambulatoryjnie, oraz 8 0 % hospital izowanych. Kontrolowani chorzy wyznaj, e poza rzadkimi okresami nawrotw niewielkich dolegliwoci blowych, prowadz normalny tryb ycia i pracy. Naley zaznaczy, e z chwila podjcia dziaalnoci Kliniki i ustalenia doktryny leczenia blw krzya podjto hospitalizacj wszystkich chorych korzystajcych zbyt czsto ze zwolnie z tytuu dyskopat i i " i zespow korzeniowych" celem wyjanienia podoa i charakteru dolegliwoci. W efekcie tego a 135 chorych wiecznie" chorujcych w systemie leczenia ambulatoryjnego nie przyjo propozycji hospitalizacji i przestao korzysta ze zwolnie. U 79 pacjentw badanych w Klinice wstrzymano czsto przedtem wydawane zwolnienia i nakoniono do podjcia pracy. W 47 przypadkach wstrzymano rozpoczte dziaania (wielomiesiczne zwolnienia) w kierunku otrzymania renty jako zupenie nieuzasadnione.

Wnioski, jakie nasuny si po analizie leczonych osb s nastpujce.

Wiksza skuteczno leczenia blw krzya zaley od: -zmiany pogldu na ble krzya, ktre w opinii spoecznej s

utosamiane z obezwadniajc i nieuleczaln chorob, uniemoliwiajc na stae wykonywanie pracy zawodowej i prowadzenie normalnego ycia:

-podjcia szeroko zakrojonych dziaa profilaktycznych, poczynajc ju od przedszkola i szkoy, polegajcy na nauczaniu zasad biome-chaniki ciaa oraz ergonomii pracy zabezpieczajcych przed sumowaniem si szkodliwych przecie i mikrourazw dolnego odcinka krgosupa.

Ble krzya - wany problem spoeczny is

Szczegowa analiza leczonych w Klinice chorych z holami krzya umoliwia take stwierdzenie, e:

1. Chorzy waciwie diagnozowani, rzeczowo poinformowani o swej chorobie, prawidowo leczeni oraz nauczeni zasad profilaktyki dotyczcej nawrotw dolegliwoci, podejmuj, prace zawodow i prowadz poyteczny tryb ycia. Nawroty dolegliwoci zdarzaj si u nich rzadziej, trwaj krcej i s dobrze przez chorych znoszone.

2. U wikszoci chorych dochodzi w miar upywu lat do wyciszenia si objaww chorobowych i samoistnego zdrowienia, pod warunkiem przestrzegania przez nich zasad biomechaniki ciaa i ergonomii wysikw.

3. Nadmiar leczenia i przesadna opieka pielgnacyjna osoby dotknitej blami krzya dziaa szkodliwie.

4. W okresowych zaostrzeniach chory wymaga w rzeczywistoci jedynie ki lkudniowego leenia w ku. Chory powinien opuci ko ju w okresie resztkowych pobolewa. gdy kady zbdny dzie bezczynnoci pogarsza, a nie polepsza jego stan i samopoczucie.

5. Skuteczno bardzo licznych, szeroko reklamowanych metod i sposobw leczenia ludowego, fizykoterapeutycznego, tzw. manipulacji (krglarstwo). nie ma wikszej wartoci, za przejciowe poprawy zbiene s z poprawami zachodzcymi samoistnie. O braku skutecznoci leczenia irracjonalnego wiadczy to, e wszyscy chorzy szukaj w kocu pomocy w szpitalach, sanatoriach itp.

Anatomia i fizjologia krgosupa ldwiowego

Krgosup stanowi centraln o ciaa i gwn skadow koca. Dwiga on grna cz ciaa oraz ochrania rdze krgowy. Osadzony na miednicy jednoczenie zapewnia miejsca przyczepw koci i mini koczyn.

Ryc. 9. Przekrj krgosupa uwidaczniajcy rdze i wychodzce z niego korzenie.

Anatomia i fizjologia krgosupa ldwiowego 20

Aby sprosta wyej wymienionym wymaganiom krgosup musi by rwnie wytrzymay, co elastyczny i ruchomy w wielu paszczyznach.

Potrzebn wytrzymao zapewniaj krgosupowi masywne trzony krgw przystosowane do dwigania masy ciaa, za elastyczno i ruchomo: stawy midzywyrostkowe - krki midzy krgowe, wi-zada i minie.

Odcinek ldwiowy krgosupa skada si z 5 krgw osadzonych na przeciwwygitej koci krzyowej.

Ryc. 10. Krgosup ldwiowy - widok z boku: 1 - wyrostek stawowy grny. 2 - wyrostek poprzeczny. 3 - cie (cz midzystawowa). 4 - blaszka. 5 - wyrostek stawowy dolny. 6 -

tuk, 7 - wyrostek kolczysty. 8 - wizadto midzykolcowe. 9 - wizado nadkolcowe. 10 -wizado podune przednie, 11 - krek midzykrgowy. 12 - trzon V krgu ldwiowego. 13 -

4 1 5 korze ldwiowy. 14 - ko krzyowa (powierzchnia stawowa).

:i BL!- KRZYA

Fizjologiczne przodowygicie krgosupa ldwiowego (lordoza) jest zmienna osobniczo i uzaleniona od ksztatu trzonw krgowych oraz krkw midzy krgowych, wagi. ciaa, postawy, stanu psychiki (tzw. postawa typu zmczenia) itp.

Gwne obcienia krgosupa przypadaj na 3 ostatnie krgi ldwiowe, te za przenosz naciski na miednic. Obcienia przenosz trzony krgw. Stawy midzywyrostkowe. uki krgw i wyrostki w stanic zdrowia nie podlegaj naciskom os iowym. Stabilizacj krgosupa zapewniaj d o d a t k o w o torebki s tawowe, silnie rozbudowany ukad w izadowy oraz minie.

Krki midzykrgowe Krki midzykrgowe oprcz tego, e cz ze sob poszczeglne

krgi jednoczenie amortyzuj mas ciaa i zapewniaj najbardziej obcionemu krgosupowi ldwiowemu du ruchomo i elastyczno.

Krki midzykrgowe osoby dorosej odywiaj si jedynie drog dyfuzji przez pytki graniczne krgw.

Krek skada si z piercienia wknistego i jdra miadystego. Piercie wknisty jest zbudowany z koncentrycznie uoonych pytek, na ktre skadaj si wkna przebiegajce skonie od przyczepw do pytek chrzestnych i piercieni nasadowych ssiednich krgw.

Z przodu i z bokw piercie wknisty jest silnie spojony z trzonami ssiednich krgw, przy czym z przodu wzmacnia go wizado podune przednie. Z tyu przyczep jest sabszy, wizado tylne podune jest wskie i luniej z nim zronite, za sam piercie jest cieszy. Nic te dziwnego, e w przypadku choroby przez to miejsce wciska si do kanau krgowego zawarto krka.

Jdro miadyste pooone jest nieco asymetrycznie i zajmuje okoo 50-60 objtoci krka. Ma o n o konsystencj pgalaretowat, na ktr skada si osadzona w luzie chrzstno-wknista siateczka.

W miar upywu lat dochodzi do zmian uwodnienia krka midzy-krgowego. co uspasabia go do uszkodze.

Biomechanika krgosupa ldwiowego

Krgi przypominaj;) w przekroju os iowym liter T. za cay krgosup tzw. belk esowal - ukady znane w technice z wytrzymaoci (ryc. 14).

Odpowiednio dobrane i dozowane w wieku rozwojowym wiczenia fizyczne i praca powoduj.} przerost i wzmocnienie zarwno samych krgw, jak stabilizujcych je wizade i mini. Naturalnie, wiczenia nieprawidowe osabiaj krgosup, co w wieku dojrzaym sprzyja przedwczesnemu jego zuyciu i blom.

Jak ju wspomniano, uki. wyrostki i stawy midzykrgowe nie s przystosowane do znoszenia si i naciskw przeto w normalnych warunkach nie bior udziau w przenoszeniu duych si i napre osiowych.

Ryc. 11. Funkcjonaln jednostk krgosupa s 2 krgi poczone krkiem midzykrgowym: 1 - cz przednia - dwigajca ciar ciaa: 2 - cz tylna sterujca ruchami.


Ryc 12 Etapy choroby krka midzykrgowego: a - krek zdrowy; b - w miar postpu choroby dochodzi do zmniejszenia wysokoci krka i uwypuklenia na boki piercienia

wknistego; c - krek uszkodzony, utrata zdolnoci amortyzacji (dtka bez powietrza"). Zwr uwag na to. ze towarzyszce chorobie zmiany zwyrodnieniowe staww

"iidzywyrostkowych zmniejszaj wiato otworu midzykrgowego. przez ktry wychodzi korze rdzeniowy

Podobnie jak trzony krgw, dziaaniu wielkich si i naciskw podlegaj krki midzykrgowe. Co wicej, to fizjologiczne napicie miniowe nie ustpuje nawet podczas snu.

Trzony krgw ldwiowych i zwizane z nim krki midzykrgowe podlegaj najwikszym naciskom w pozycji siedzcej ciaa. Dla przykadu, u osoby wacej ok. 70 kg na 3 krg ldwiowy dziaa sia ciskania ok. 142 k G : w pozycji stojcej 99 k G : za w pozycji lecej tylko 20 k G !

24 BI.F. KRZYA

Obcienia i naciski dziaajce na krgosup ldwiowy znacznie si zwikszaj kiedy tworzy si mechanizm dwigni wskutek uywania rk - wwczas rce wraz z tuowiem tworzc dugie rami dwigni powoduj wzrost siy nacisku.

Wszelkie naciski i obcienia osiowe krgosupa s wychwytywane i neutralizowane, przede wszystkim, przez krki midzykrgowe. Rwnomierny rozkad si i naciskw moliwy jest dziki odksztaceniu si krkw polegajcemu na zmniejszeniu wysokoci jdra miadystego /. jednoczesnym uwypukleniem piercienia wknistego poza obrys trzonw krgowych. Rozcigliwo piercienia wknistego pod wpywem obcienia osiowego krgosupa jest rna, z tym. e krek chory, w stosunku do zdrowego, wykazuje rozcigliwo okoo 3 0 % wiksz. Przekroczenie wytrzymaoci krka powoduje uszkodzenie piercienia i destabilizacj jdra miadystego.

Podobnie jak krgi i krki midzykrgowe du wytrzymaoci na ciskanie i rozciganie charakteryzuj si wizada krgosupa, przy czym wizada osb modych (do 20 roku ycia) cechuj si wytrzymaoci wiksz o okoo 3 0 % od wizade osb po 50 roku ycia.

W przypadku wystpowania mechanizmu dwigni - np. uywanie koczyn grnych przy przenoszeniu ciarw - masa podnoszonego przedmiotu jest rwnowaona skurczem minia prostownika grzbietu, pracujcego po przeciwlegej stronie, na bardzo krtkim ramieniu

Ryc. 13. Mechanizm powstawania niestabilnoci krgosupa w przebiegu choroby krka midzykrgowego: a - krek zdrowy; b - krek zniszczony procesem chorobowym.

25

Ryc. 14. uki krgw wraz z wyrostkami poprzecznymi i kolczystymi tworz belk, ktra w przekro|u pionowym przypomina znany w technice ukad T (a): b - fizjologiczne krzywizny

strzakowe przypominaj belk esowat o duej wytrzymaoci na obcienie.

dwigni. Stosunek przedniego ramienia dwigni do ramienia tylnego wynosi okoo 15:1 (ryc. 17).

Tak wic w przypadku podnoszenia ciaru o masie 45 kg rwnowacy skurcz minia prostownika grzbietu musi wynosi 675 kg, co powoduje, e na krgosup ldwiowy dziaa nacisk rzdu 3/4 tony!

Ju dawno zauwaono, e midzy obcieniami prze jmowanymi przez krgosup a wytrzymaoci poszczeglnych jego skadowych istniej znaczne rnice. W zwizku z tym zaczto poszukiwa istnienia dodatkowego mechanizmu kompensacyjnego i ochronnego. Okazay si nim minie i j a m y ciaa (klatka piersiowa, j a m a brzuszna). Obecnie wiadomo, e krgosup ldwiowy uzyskuje dodatkowe zabezpieczenie i wzmocnienie dziki szynujcemu dziaaniu cinienia toczni brzusznej i porednio klatki piersiowej (rodzaj ochronnego gorsetu) (ryc. 18).

26 BOI !; KRZYA

Ze wzgldu na korzystny stosunek wysokoci krkw midzykrgo-wych do rednicy trzonw krgw ldwiowych, odcinek ldwiowy ma stosunkowo duy zakres ruchomoci. Naturalnie, z powodu specyficznego ustawienia staww midzywyrostkowych najwikszy zakres ruchomoci dotyczy zginania i prostowania: amplituda wychyle na boki oraz ruchw obrotowych jest nieznaczna (ryc. 20).

Cao ruchomoci krgosupa jest kontrolowana przez minie: zakres ruchw ulega ograniczeniu z wiekiem i jest zmienny indywidualnie. Nawet w kocowych odcinkach ruchw krgosupa ldwiowego dochodzi jedynie do niewielkich przesuni krgw wzgldem siebie.

Cakowity ruch wyprostu krgosupa ldwiowego jest mniejszy ni ruch zginania, z powodu naprenia si wizada podunego przedniego, mini brzucha oraz ryglowania wyrostkw kolczystych.

Oprcz struktur tkankowych czynnie kontrolujcych ruchy krgosupa pewne struktury uczestnicz w tych ruchach biernie i porednio. Nale do nich rdze krgowy wraz z otaczajcymi go oponami oraz korzenie i nerwy ogona koskiego. Ruchomo rdzenia krgowego i nerww ogona koskiego staje si coraz wiksza w miar oddalania si od czaszki: przeto nawet w kracowym zgiciu i wyprocie krgosupa ldwiowego struktury te nie ulegaj nadmiernemu napiciu. Podobnie otaczajca rdze opona twarda, ktra w odcinku ldwiowym staje si wiotka, nie ulega napiciu przy wydueniu tylnej ciany kanau krgowego nawet w pozycji penego zgicia.

Biomechaniczne podstawy blw krzya Krgosup czowieka, stanowic centraln o ciaa, spenia wan

funkcj podporow. Obcienia dziaajce na poszczeglne czony krgosupa zwikszaj si w miar zbliania do podstawy, ktr jest miednica, przeto s one najwiksze w dolnych krgach odcinka ldw io-wego.

Krgosup czowieka stanowi swoisty kompleks biomechaniczny z racji tego. e stanowi jakby prt wykonany ze szty wnych segmentw i krgi), przedzielonych segmentami elastycznymi - krki midzy krgowe i wizada. Ukad wizadowy krgosupa znajduje si pod staym napiciem i przeciwdziaa rozpierajcej sile krkw midzykrgowych. Dziki takiemu stanowi ..napicia przedobcieniowego"* krgosup ma


Mniejsze o 30%

Mniejsze o 50%

Mniejsze o 80-90% Ryc. 15. Obcienie ldwiowych krkw midzykrgowych w zalenoci od postawy ciaa. Zwr

uwag, e najbardziej szkodliwa dla krgosupa jest pozycja siedzca, z ktrej tak chtnie i nierozwanie korzystamy.

du stabilno, wzmocnion dodatkowo dziaaniem zewntrznych si stabilizujcych - minie krgosupa i tuowia, klatka piersiowa i j a m a brzuszna.

Stan mechanicznej rwnowagi jest moliwy tylko przy istnieniu fizjologicznego napicia mini, wizade i torebek oraz prawidowej cisoci krkw midzykrgowych. Nawet wyizolowany i pozbawiony mini krgosup potrafi zachowa pozycj pionow, przy obcieniu do

28 BLE KRZYA

Ryc. 16. Rwnie szkodliwe |ak pozycja siedzca jest stanie na wyprostowanych nogach w lekkim pochyleniu tuowia. Bl krzya sygnalizuje, e krgosup ldwiowy jest przeciony.

Ryc. 17 Przy pracy fizycznej w pochyleniu ciaa ku przodowi, siy dziaajce na przedueniu tuowia, rk i narzdzi pracy (A) mog by rwnowane skurczem m.prostownika grzbietu, dziaajcego na krtkiej dwigni (B). Stosunek tych dwigni wynosi 15:1. W wyniku tego

podnoszenie ciaru o masie ok. 45 kg daje nacisk na krek midzykrgowy ok. 3/4 tony.

Biomechanika krcosupa ldwiowego 29

Ryc. 18. Do fizjologicznego zabezpieczenia krgosupa ldwiowego przed szkodliwymi przecieniami dochodzi dziki miniom tuowia oraz odpowiedniemu cinieniu w jamie

brzusznej.

20 kg. Naturalnie, prawdziw stabilno zapewniaj krgosupowi minie. Z tego wzgldu krgosup czowieka poraonego, czy nieprzytomnego, ma tylko bardzo ograniczona stabilno (chory ..leci" przez rce).

Nie wolno zapomina, e po pokonaniu rwnowagi chwiejnej ustawionego swobodnie krgosupa nawet niewielkie siy wywouj jego ruchy w granicach fizjologicznego rozcigania wizade i ciskania krkw midzykrgowych. Zadziaanie si przekraczajcych wydolno ukadu miniowego i wizadowego powoduje uszkodzenie krgosupa, dlatego ciao chorego nieprzytomnego wymaga ochrony.

Dzienne rnice w dugoci krgosupa dochodz do 12 mm u kobiet i 18 mm u mczyzn, co zwizane jest gwnie ze zmianami uwodnienia elu jder miadystych. Prawdopodobnie ju to jest j e d n y m z czynnikw powodujcych szkodliwe naciski i naprenia na stawy midzywy-rostkowe. ktre jak ju wspomniano, nie nadaj si do dwigania.

30 BLE KRZYA

a b c

Ryc. 19. Zmiany ustawienia wyrostkw stawowych w zalenoci od ruchu zginania i prostowania ldwiowego odcinka krgosupa (a, b. c). Zwr uwag na oddalanie si wyrostkw w pozycji zginania i ryglowanie wyrostkw w pozycji przeprostu; a - pozycja porednia; b - ryglowanie

wyrostkw w pozycji przeprostu pociga za sob zmniejszenie wiata kanau krgowego i bl; c - w pozyqi zgicia dochodzi do odbarczenia rdzenia i ustpienia dolegliwoci.


Ryc. 20. Zakres ruchomoci krgosupa ldwiowego - naiwiksz ruchomo maj dwa dolne krgi ldwiowe.

W modym wieku zmniejszenie dugoci krgosupa, powodowane /mianami uwodnienia jder miadystych. jest kompensowane podczas odpoczynku nocnego. Jednak w miar przybywania lat dochodzi do stopniowych zmian zawartoci biaka i pynw w jdrach miadystych, ktre staj si coraz bardziej zwkniae. odwodnione, a przez to podatne na uszkodzenia (ryc. 12).

Uszkodzenia krkw midzykrgowych

Mimo prowadzonych bada, nie udao si do chwili obecnej wyjani, dlaczego u pewnej czci ludzi krek midzykrgowy zmienia nagle sw struktur, co prowadzi do jego przyspieszonego zuycia.

Wszystko wskazuje na to. e choroba i uszkodzenia krka midzy-krgowego stanowi nastpstwo zuycia tkanek na podou indywidualnej predyspozycji. Tak wic wytrzymao krgosupa ldwiowego na obcienia zaley gwnie od wrodzonej odpornoci krka midzy-krgowego, a nie od si dziaajcych na krgosup, czego dowodem mog by np. sportowcy podnoszcy ciary, ktrzy rzadko skar si na ble krzya.

Ryc. 21. Zaburzenia zginania tutowia: a - stan prawidowy: b - zginanie ograniczone do grnego odcinka piersiowego: c - zginanie ograniczone do odcinka piersiowego (odcinek ldwiowy w obu przypadkach jest sztywny): w ramce wielko wyduenia si krgosupa zdrowego

dorosego w odcinku piersiowym i ldwiowym.


Ryc. 22. Mechanika i dynamika krkw midzykrgowych - rola w przenoszeniu si i napi oraz w zachowaniu postawy pionowej ciaa (a-c); d - mechanizm amortyzacji naciskw

dziaajcych na krgosup. Zwr uwag na zmian uoenia wkien piercienia wknistego pod wpywem obcienia: e - zmiana uoenia i napicia wkien wicych jdro z

piercieniem w przypadku szkodliwego obcienia mimorodkowego.

Choroba krka midzy krgowego przebiega fazami.

Etap I - zwyrodnienie jdra miadystego Choroba rozpoczyna si na dugo przed przemieszczeniem si jdra

miadystego. Proces chorobowy rozpoczyna si fragmentacj jdra miadystego. ktre po utracie naturalnych swych waciwoci amortyzacyjnych utrzymuje swoje miejsce dziki piercieniowi wknistemu i wizadu tylnemu podunemu. W miar upywu czasu choroba przechodzi na piercie wknisty (ryc. 24. 25).

Choroba, a nastpnie rozpad jdra miadystego zaburzaj cakowicie biomechanik krka midzykrgowego. Brak amortyzacyjnego dziaania jdra powoduje niszczenia piercienia wknistego, szczeglnie

34 BLE KRZYA

jego tylnej czci, co w dalszej kolejnoci doprowadza do przyspieszenia zmian wstecznych i przerwania piercienia.

Etap II - przemieszczanie si jdra miadystego W warunkach zdrowia jdro miadyste znajduje si pod dodatnim

cinieniem, co powoduje nieznaczne rozciganie piercienia wknistego utrzymujcego j d r o na nalenym miejscu. Rozdcie albo przerwanie piercienia umol iwia wciskanie si rozfragmentowanego jdra miadystego w powsta szczelin. Jedyn przeszkod mechaniczn na drodze wdrwki chorego krka pozostaje wizado podune tylne, ktre jednak nie jest w stanie powstrzyma napierajcych je mas. co w konsekwencji prowadzi do przepukliny lub wypadnicia jdra miadystego w stron kanau krgowego. Ksztat wypchnitej czci jdra

Ryc. 23. Mechanizm ucisku korzeni nerwowych w chorobie krka mtdzykrgowego: a -krek zdrowy - korze nie jest draniony: b - krek chory - ucisk korzenia w zwonym

kanale korzeniowym i bl.


Ryc. 24. W pierwszej lazie choroby krka midzykrgowego wystpuje bl krzya ale bez objaww ucisku korzeni nerwowych.

miadystego jest rny: okrgy lub nieregularny, o szerokiej podsta-wie(ryc. 26, 27).

W pewnych warunkach z wycinitej czci jdra miadystego tworzy si uszypuowany guz. ktry moe cakowicie przebi si przez wizado i znale w kanale krgowym (ryc. 28).

Przemieszczone fragmenty krka ulegaj nierzadko zawiniciu, spaszczeniu i przesuniciu pod wizadem podunym w stron kanau korzeniowego, gdzie czsto ulegaj zaklinowaniu.

Niekiedy uwypukleniu do kanau krgowego ulega take piercie wknisty, wtedy jdro miadyste przesuwa si ku tyowi w caoci (tzw. protruzja masywna) .

W razie znacznego przemieszczenia jdra miadystego jego powrt w obrb piercienia wknistego moe by niemoliwy (zarwno z powodu zakleszczenia masywu jdra przez krawdzie trzonw krgowych, jak i cinienia panujcego wewntrz piercienia). Cinienie wewntrz piercienia zwiksza si pod wpywem skurczw mini na skutek kaszlu, kichania, defekacji, nadmiernego zginania lub wyprostu w krgosupie ldwiowym oraz dwigania ciarw.

36 BLE KRZYA

Zmniejszenie cinienia, a nawet cinienie ujemne mona niekiedy uzyska stosujc wycig. Znalazo to zastosowanie w leczeniu przemieszcze jdra miadystego.

Okres II choroby krka midzy krgowego trwa rnie dugo i moe trwa nawet latami, jeeli nie podejmie si leczenia majcego na celu ustabilizowanie chorej jednostki ruchowej .

Wczesne rozpoznanie choroby i odpowiednio wczesne leczenie umoliwia ominicie okresu II i przejcie do okresu III.

Etap 11 - naprawczy

W okresie tym dochodzi do gojenia uszkodzenia. Do ustabilizowania krka midzykrgowego z ssiadujcymi trzonami krgw dochodzi na drodze wytworzenia blizny wknistej a nastpnie poczenia kostnego (ryc. 29).

Oczywicie, z p o w o d u zmnie j szenia wysokoci szpary midzy-trzonowej dochodzi jednoczenie do pewnego przewenia kanaw korzeniowych oraz nawet kanau krgowego (fadowanie si wewntrz-kanaowych struktur tkankowych). Jednak zazwyczaj, o ile nie dojdzie do zrostw korzenia w kanale, za kana krgowy nie jest zbyt wski, chory zostaje uwolniony od napadw ostrych dolegliwoci, poczonych z objawami rwy kulszowej.

Dolegliwoci blowe w przebiegu choroby krka midzykrgowego daj si zestawi w cztery grupy blw krzya:

- przewleky bl wizadowy, tzw. bl gboki. - bl przewleky promieniujcy do skry okolicy krzya, - bl ostry o duym nateniu (obezwadniajcy), - bl przewleky z okresami zaostrze w pniejszych stadiach

choroby. Typowy bl wizadowy lub bl gboki t rudno jest umiejscowi.

Jest on o rnym nateniu i trwa nieprzerwanie w zwizku z postpujc chorob krka midzykrgowego i dranieniem wizade krgosupa i struktur okoosupowych.

Bl promieniujcy do skry okolicy krzya dowodzi zaawansowania procesu chorobowego i wskazuje na podranienie korzenia nerwowego przez przemieszczone jdra miadyste; towarzyszy mog ble w okolicy talerza koci b iodrowych.

Uszkodzenia krkw midzy krgowych 3 7

Ryc. 26. W miar dalszego uszkadzania piercienia wknistego miejscowe ble staj si coraz bardziej dokuczliwe. Dolegliwoci nasila kaszel i kichanie, pojawiaj si objawy

podranienia korzeni rdzeniowych - tzw. ischialgia.

BLE KRZYA

Ryc. 27. Duego stopnia rozcignicie piercienia wknistego pozwala na powstanie tzw. przepukliny jdra miadystego.

Nagy bl o duym nateniu i trwajcy od paru sekund do kilku dni wystpuje z reguy w przypadkach przemieszczania si chorego krka w stron kanau krgowego i ucinicia bogato unerwionego wizada podunego tylnego. Niejednokrotnie dochodzi w tych przypadkach do rnie dugo trwajcego zaklinowania si jdra miadystego i rozerwanego piercienia wknistego midzy tylnymi krawdziami trzonw krgowych.

Zmiany zwyrodnieniowe (znieksztacajce) powstae w kocowych stadiach choroby krka midzykrgowego doprowadzaj z reguy do zespou ciasnoty kanay krgowego i kanaw korzeniowych z c z y m zwizane s okrelone objawy. Z reguy chory cierpi na niewielkiego stopnia, ale stae pobolewania w okolicy krzya; ostre ataki blw nale do rzadkoci i przy przestrzeganiu odpowiedniego trybu ycia i pracy mona ich unikn.


Ryc. 28. W przypadku przerwania piercienia wknistego i przedostania si fragmentw jdra miadystego do kanau krgowego czy kanaw korzeniowych - operacja jest konieczna.

Ryc. 29. Niekiedy, w tzw. zejciowej postaci choroby krka midzykrgowego moe doj do samoistnego zagodzenia dolegliwoci. Do stanu tego moe doj jeli chory by waciwie

leczony. Pozostaj pobolewania krgosupa, z ktrymi mona y.

Inne przyczyny blw krzya

Do blw krzya doprowadza czciej splot rnych przyczyn i niekorzystnych czynnikw, ni pojedynczy bodziec (uraz, dwignicie ciaru, wyczerpujca praca fizyczna itp.).

Wyzwolenie ostrych dolegliwoci poprzedza z reguy pewien okres utajenia, w czasie ktrego, np. trwa bezobjawowa choroba krka midzy krgw ego.

Mimo, e diagnostyka blw krzya nic jest atwa, jest ona moliwa, jeli leczy lekarz, ktry ma odpowiednie przeszkolenie i dowiadczenie w tym wzgldzie.

Aby ustali przyczyn blw krzya, a tym samym mc zastosowa leczenie przyczynowe, konieczne jest dokadne poznanie przeszoci chorego, jego psychiki, nawykw, trybu ycia i pracy, oraz wielu innych czynnikw. Nieodzowne s rwnie wnikliwe i powtarzane badania kliniczne, odpowiednie badania dodatkowe oraz staa obserwacja chorego i tzw. . .diagnostyczne" leczenie, wedug okrelonych algorytmw.

Nale\ wyranie podkreli, c / wyjtkiem nowotworw rdzenia i kanau krgowego (wystpujcych zreszt rzadko) oraz niekiedy zaawansowanego krgozmyku. adna z tzw. chorb predysponujcych me daje zazwyczaj ostrych napadowych zespow blowych krzya z objawami nerwoblu kulszowego.

Do niedawna wrodzone anomalie krgosupa byy zbyt czsto uznawane za bezporednie przyczyny blw krzya.

Obecnie pogldy zmodyfikowano i przypuszcza si. e rnorodne wady. zmieniajc b iomechanik dolnego odcinka krgosupa, mog niekiedy doprowadza do blw krzya przyspieszajc zuycie krka

Inne przyczyny blw krzya

midzykrgowego. Wady same w sobie, takie jak: skrcenie koczyny, skolioza itp. nie s przyczyn dolegliwoci.

Krgosup ldwiowy z mechanicznego punktu widzenia stanowi najsabsze miejsce caego koca. Obcienie mechaniczne i naprenia tu dziaajce s wiksze ni gdzie indziej, a ponadto w miejscu tym dochodzi do zmiany kierunku si przenoszonych wzdu osi krgosupa. W zalenoci od sytuacji biomechanicznej krgosup ulega odksztaceniom, ktrym przeciwstawiaj si, przede wszystkim, minie. Pojawiajcy si bl jest czsto nastpstwem odruchowego przykurczu mini i nie naley go utosamia z uszkodzeniem krka midzykrgowego.

Przypuszczenia, jakoby ble krzya miay swe rdo w tzw. stawie ldwiowo-krzyowym. w ktrym elastyczna, segmentarna struktura biomechaniczna krgw i krkw ldwiowych czy si ze sztywnym

wkna wewntrzne

Ryc. 30. Ble krzya mog wychodzi z uszkodzonych: 1 - wkien wewntrznych piercienia wknistego: 2 - wkien zewntrznych piercienia wknistego: 3 - pytek granicznych trzonw

krgowych: 4 - wizade torebkowych; 5 - wizade midzy/kolczystych: 6 - mini przykrgosupowych.

42 BLE KRZYA

Krek zdrowy - biomechanika prawidowa. Nie ma blu

m w

Zaburzenie syntezy proteinopolisacharydw i depolimeryzacji T

Wynik: nadmierna depolimeryzacja, wzmoone wychwytywanie wody, wzrost cinienia wewntrzkrkowego

Obrzk krka Boll

Zmniejszenie zawartoci proteinopolisacharydw. Resynteza i rwnowaga na nowym poziomie.

Powstaj zaburzenia jak wyej Zwikszona fibrylacja kolagenu

J3L

Utrata mechaniki jdra miadystego. Nieprawidowy rozkad obcie

Zwyrodnienie jdra miadystego. Rozpad jdra lub tylowypchnicie

3E Zniszczenie piercienia wknistego

Tyoprzemieszczenie jdra lub piercienia

Zwyrodnienie krka Boll

Tyoprzemieszczenie Tyoprzemieszczenie jdra miadystego piercienia

Boll Boll

Ryc. 31. Schemat hipotezy biomechanicznego mechanizmu choroby krka midzykrgowego, tyoprzemieszczenia jdra miadystego oraz blu krzya.

Inne przyczyny blw krzya 43

ukadem koci krzyowej, poruszajcej si jedynie wraz z miednic, nie znalazy potwierdzenia (ryc. 10).

Nawet w okresie ciy, kiedy to ko krzyowa uzyskuje pewn niezalen ruchomo w stawach krzyowo-biodrowych (symetrycznie lub asymetrycznie), ble krzya nie s typowe i atwe do rnicowania.

W warunkach zdrowia wszelkie mechaniczne obcienia przenoszone s przez trzony krgowe i krki midzykrgowe. Dziaajce siy przenosz si na wizada midzykrgowe i minie przykrgosupowe jedynie w kocowych odcinkach ruchw, przeto tkanki te nigdy nie s obciane zbyt dugo. Dlatego te. aby unikn szkodliwego przecienia krgosupa, naley ju od dziecka due znaczenie przywizywa do ksztatowania prawidowej postawy ciaa. Ble krzya u osb z nieprawidow postaw ciaa, sabymi miniami itp. nasilaj si pod wpywem ruchw i ustpuj po spoczynku. W miar przybywania lat po 25 roku ycia i pogbiajcych si zmian zwyrodnieniowych dolegliwoci blowe staj si coraz bardziej dokuczl iwe.

Pogld, jakoby skrzywienie krgosupa prowadzio z reguy do blw krzya, nie znalaz potwierdzenia. Podobnie zreszt jak pogld, e ble krzya wywoane s przez znieksztacenia i dysfunkcje koczyn dolnych (np. paskostopie). Okazao si, e sam fakt wielogodzinnego przebywania w pozycji wyprostnej ciaa stanowi wystarczajc przyczyn pobolewa w okolicy ldwiowej, ktre jednak nie s rzeczywistymi blami krzya, ponadto zaburzenia statyczne w obrbie koczyn dolnych i miednicy zazwyczaj s doskonale kompensowane. Dysfunkcje te jednak stanowi predyspozycj do choroby krka midzykrgowego. ktra wywouje rzeczywiste ble krzya. W tej sytuacji leczenie zaburze statycznych w obrbie koczyn ma niewielkie znaczenie terapeutyczne, przeto leczenie musi by skierowane gwnie na patologi krka midzykrgowego.

Choroba krka midzykrgowego ley take u podoa tzw. niestabilnoci krgosupa.

Chorob krka imitowa mog niekiedy rne stany zapalne w obrbie staww krzyowo-biodrowych (np. wczesny okres zesztywniajcego zapalenia s taww krgosupa - choroba Bechterewa). Stany te jednak wyjtkowo wywouj objawy korzeniowe, a ponadto w przeciwiestwie do choroby krka midzykrgowego, dolegliwoci nie nasilaj si pod

44 BLE KRZYA

wpywem ruchw, ale te nie ustpuj po pooeniu si do ka i pojawiaj si gwnie w nocy.

Ble krzya mog imitowa take inne choroby zwyrodnieniowe koca. Trzeba jednak zaznaczy, e zmiany zwyrodnieniowo-zapalne koci i staww (osteoarthritis) s chorob pnego wieku, za uszkodzenie krka midzykrgowego to domena ludzi modych. Jednake tego rodzaju ble nie tylko nie zmniejszaj si w nocy, ale si nasilaj, za ostrych nerwoblw kulszowych waciwie si nie spotyka. Zmiany te s te atwo wykrywalne badaniem radiologicznym. Podobnie atwe do wykrycia przyczyny blw imitujcych ble krzya s te. ktrych rdo tkwi w procesach zwyrodnieniowych staww biodrowych (tzw. koksar-troza).

Ble krzya wystpuj zawsze przy guzach krgosupa, rdzenia i kanau krgowego w odcinku ldwiowym. Naley jednak pamita, e dotyczy to gwnie dzieci i modziey lub osb starych. Wane znaczenie diagnostyczne umoliwiajce rnicowanie ostrego blu krzya pochodzenia nowotworowego od blu spowodowanego chorob jdra miadystego ma pozycja ciaa - pooenie chorego do ka znosi lub agodzi bl na tle choroby krka. W przypadku ucisku rdzenia czy korzeni przez nowotwr pozycja ciaa niczego nie zmienia.

Wbrew powszechnemu mniemaniu, urazy krgosupa ldwiowego, w tym kompresyjne zamania trzonw krgowych, powodowa mog przewleke ble krzya oraz nerwobl kulszowy zupenie wyjtkowo. Dzieje si tak dlatego, e dotycz one grnych krgw ldwiowych, a ponadto uszkodzeniu ulegaj trzony krgw, a nie o wiele wytrzymalsze od nich krki midzykrgowe. Take zrzeszotnienie koci (tzw. osteoporoza) jedynie wyjtkowo daje dolegliwoci blowe, za istniejce pobolewania w okolicy ldwiowej naley raczej odnosi do nieprawidowej postawy ciaa.

Niekiedy, podobne dolegliwoci co w chorobie krka midzykrgowego. daje tzw. gociec mini. Tu trzeba powiedzie, e fakt. i ciepo i sposoby fizykoterapeutyczne agodz dolegliwoci, spowodowa wiele nieporozumie i tendencj do leczenia uszkodze krka sposobami f izykoterapeutycznymi. Zmniejszenie si blw pod wpywem ciepa dao pocztek caej teorii blw krzya z ..zawiania" oraz leczenia c iepem (w tym noszenie skrek krliczych itp.).

4 5

Tak zwane ..ble krzya u kobiet w ciy" wykazuj okrelon cykliczno oraz umiejscawiaj si w okolicy samej koci krzyowej, a nie dolnego odcinka krgosupa ldwiowego, jak to ma miejsce w rzeczywistych blach krzya w przebiegu choroby krka midzykrgowego. Ble imitujce rzeczywiste ble krzya u kobiet maj zazwyczaj za przyczyn schorzenia ginekologiczne (guzy macicy i przydatkw, przemieszczenie macicy, przewleke stany zapalne narzdu rodnego).

Z kolei prawd jest. e uoglnione zmikczenie struktur wknistych krgosupa ldwiowego i miednicy w drugiej poowie ciy, poczone utrat ich elastycznoci oraz nadmierne naciski i obcienia krgosupa ldwiowego zwikszaj u niektrych kobiet podatno na uszkodzenia dolnych krkw midzykrgowych.

Tak wic w przypadku uprzedniej choroby krka midzykrgowego istniej wszelkie dane do wystpienia ostrych objaww chorobowych i nierzadko wanie w tym okresie dochodzi po raz pierwszy do wystpienia blw krzya wskutek uszkodzenia piercienia wknistego. Charakterystyczn cech blw krzya ciarnych jest to. e towarzysz im objawy korzeniowe (ischialgia).

Schorzenia urologiczne, podobnie jak choroby ginekologiczne, nie zdarzaj si czsto i w wikszoci mona je odrni od rzeczywistych przyczyn blw krzya. Nierzadko do blw krzya dochodzi na tle ostrych i przewlekych zapale gruczou krokowego oraz chorb pcherza moczowego.

Wbrew uoglnionym pogldom ble krzya imitowa moe zaledwie kilka schorze wewntrznych. Najwicej trudnoci diagnostycznych sprawiaj choroby trzustki, jakkolwiek i te po okresie s tosunkowo niedugiej obserwacji, kieruj rozpoznanie we waciwym kierunku. Z innych, rzadkich przyczyn blw krzya naley wymieni ttniaka aorty oraz zesp zwenia ttnic biodrowych.

Symulowane, rzekome ostre ble krzya nie s rzadkoci u osb 0 charakterze neuropatycznym, histerykw oraz osb pragncych d o w o dw wspczucia od otoczenia, czy po prostu wyudzi zwolnienie z pracy. Rzetelnie przeprowadzone badanie chorego (badanie ortopedyczne z e lementami badania neurologicznego) oraz wnikliwa rozmowa 1 chorym umoliwiaj w tych przypadkach wykrycie symulacji czy agrawacji.

Profilaktyka i leczenie

Zapobieganie postpowi procesu chorobowego Znaczna cz pacjentw z blami dolnego odcinka krgosupa

nadaje si do leczenia bezoperacyjnego, przy c z y m leczenie to w duej czci przejmuje na siebie sam chory. Ce lem leczenia jest zarwno uwolnienie chorego od dokuczl iwych dolegliwoci ograniczajcych korzystanie ze sportu i zaj rekreacyjnych, zaburzajcych prac zawodow, czy wrcz uprzykrzajcych codzienne ycie, jak rwnie zapobieganie wystpieniom ostrych rzutw choroby i zwizanym z tym cierpieniami i przykuciem chorego do ka.

Aby pacjent mg wspuczestniczy w leczeniu oraz stosowa zasady profilaktyki blw krzya musi uprzednio pozna zasady biome-

Ryc. 32. Poyteczna leanka dla osoby z przewlekym blem krzya. W ramce - prawidowe ko.

Profilaktyka i leczenie 4 7

Ryc. 33. Ostrego blu krzya spowodowanego zakleszczeniem si wypchnitego ku tyowi jdra miadystego (a) nie da si zagodzi jeli nie zniesie si nadmiernego wygicia krgosupa (b)

(tzw. hiperlordoza). celem umoliwienia powrotu jdra na nalene miejsce.

chaniki ciaa, ze szczeglnym uwzgldnieniem pracy krgosupa. W w czas moe e l iminowa wikszo bodcw blotwrczych sposobem dostosowywania otoczenia do swych potrzeb i moliwoci oraz samego siebie do wykonywania prac i dziaa. Jak mwi White ..po dodatkowym przeszkoleniu pacjent moe sta si panem swej choroby, a nie jej ofiar".

Ograniczeniu szkodliwych skutkw choroby oraz zapobieganiu postpowi procesu chorobowego i j ego szkodliwym nastpstwom su coraz bardziej zyskujce na popularnoci tzw. Szkoy wicze w Blach Krzya". Co wicej, szkoy te nie ograniczaj swego zasigu do cierpicych na te dolegliwoci, ale prowadz szerok akcj uwiadamiajc wrd modziey szkolnej (w tym szkoy zawodowe). W tym ostatnim przypadku chodzi o wpojenie modemu pokoleniu podstawowych zasad ..higieny" krgosupa, zarwno w dziedzinie sportu i rekreacji, jak i przyszego ycia zawodowego.

Hasem naczelnym szk jest twierdzenie, e: Blom krzya mona zapobiega oraz mona je leczy, jeli zostan wykryte wczenie" oraz, e Pacjent dotknity blem krzya potrafi leczy si sam, jeli wytumaczy si mu istot jego dolegliwoci".

BLE KRZYA

Naley pamita, e krek midzykrgowy dotknity procesem zwyrodnieniowym, podczas ktrego doszo do przerwania piercienia wknistego oraz do tyoprzemieszezenia jdra miadystego nigdy, pod wpywem jakiegokolwiek leczenia, nie powrci do normy.

Jednak w korzystnych dla niego okolicznociach moe doj do procesw naprawczych jakim jest zrost wknisty trzonw krgowych w miejscu uszkodzenia krka midzykrgowego. Trwa to kilkanacie miesicy i w rezultacie pozwala na wzgldnie prawidow, niebolesn funkcj krgosupa ldwiowo-krzyowego; jest to uwarunkowane prowadzeniem odpowiedniego trybu ycia przez chorego.

Zagodzenie ostrych dolegliwoci w przebiegu blw krzya uzalenione jest od spenienia podstawowych warunkw, do ktrych naley: nieprzerwane leenie - do momentu ustpienia ostrych dolegliwoci na niepodatnym ku (sztywna rama z materacem ok. 15 cm gruboci) oraz stosowanie miejscowo ciepa lub ciepa i zimna naprzemiennie.

Ulg w dolegliwociach przynosi te zazwyczaj uoenie w pozycji odbarczenia korzeni - na boku lub na plecach - z przykurczonymi

s i l BOI.li KRZYA

W celu spowodowania powrotu tyoprzemieszczonego jdra mia-dystego na nalene miejsce, stosuje si wycig, ktremu zawsze towarzyszy musi zniesienie lordozy ldwiowej. Zastosowanie wycigu pozwala nie tylko na unieruchomienie chorego oraz rozcignicie jego krgw ldwiowych a tym s a m y m poszerzenie od tylu szpar midzy-trzonowych. lecz take okrelone podcinienie w obrbie piercienia wknistego, ktre uatwia powrt na swoje miejsce jdru miadystemu wypchnitemu ku tyowi (ryc. 35 . 36).

Ryc. 36. Przykady poytecznych wycigw w blach krzya. S to cakowicie bezpieczne sposoby uwolnienia chorych od silnych blw krzya.

W przypadkach tyoprzemieszczenia jdra bardzo ryzykowne s rkoczyny typu krgarskiego ze wzgldu na niemono okrelenia pozycji jdra (lub j e g o fragmentu) w stosunku do tylnych krawdzi trzonu krgw obejmujcych chor tarcz midzykrgow. Ryzyko to ilustruje ryc. 8.

Potrzebna stabilizacje krgosupa ldwiowego w okresie wstawania, czy wykonywania zaj i czynnoci obciajcych dodatkowo chory krgosup zapewniaj tzw. niskie gorsety, prostotrzymacze i sznurwki pgorsetowe.

Utrzymywanie potrzebnej ochrony i stabilizacji miniowej chorego krgosupa stanowi codzienne wiczenia mini, ktre jednak w wikszoci musza by wykonywane w pozycji lecej. Ponadto, w pozycji

Profilaktyka i lec/cnie 51

Ryc. 38. Prostotrzymacz typu Ortoplast z wkadka masujc umoliwiajc przerwanie acucha bodcw blowych z krgosupa.

52 BLE KRZYA

Ryc. 39. Proslotrzymacz typu Krause z wkadka wykonujc samoistny masa.

stojcej czy siedzcej wiczcy musi trzyma plecy prosto. Pozycja ta obowizuje te przy przybieraniu pozycji siedzcej z pozycji lecej -ruch zginania zachodzi w tym przypadku w stawach biodrowych.

Przeciwwskazane w blach krzya s wszelkie wiczenia w pozycji stojcej ciaa poczone ze skrcaniem tuowia oraz wiczenia mini brzucha - siadanie z pozycji lecej przy wyprostowanych nogach (ryc. 44).

Celem utrzymania prawidowej postawy ciaa, koniecznej dla odbar-czenia chorego krgosupa, wicze wymagaj - oprcz prostownika i zginacza grzbietu - take minie antygrawitacyjne. W korygowaniu nieprawidowej postawy ciaa pomocne s wiczenia z ciarkiem umieszczonym na gowie - odruchowe zmniejszanie ldwiowej i szyjnej krzywizny, a tym s a m y m zblienie caego ciaa do rodka cikoci (ryc. 43) .

Z uwagi na wysoce szkodliwe obcienia krkw midzykrgo-wych w pozycji siedzcej ciaa konieczne jest korzystanie z odpowiednich krzese i przybieranie odpowiednich pozycji ciaa. Niektre pozycje s mniej lub bardziej przeciwwskazane, inne za bardzo polecane.

Wykonywanie prac domowych i pracy zawodowej w pozycji pochylenia tuowia jest przeciwwskazane (ryc. 48) .

Podobnie szkodliwa jak pozycja pochylenia tuowia podczas pracy jest pozycja przeprostu (szczeglnie dla osb starszych). W pozycji tej dochodzi do ciasnoty kanau krgowego jak i kanaw korzeniowych.

Praca stojca w bezwzgldnie nieruchomej pozycji ciaa zawsze doprowadza po p e w n y m czasie do przecienia odcinka ldwiowego krgosupa, zapobiega temu m.in. naprzemienne opieranie jednej nogi na niskim stoeczku (ryc. 55).

Profilaktyka i leczenie 53

Ryc. 40. Uniwersalne wiczenia profilaktyczne. Zwr uwag, ze wiczenia odbywaj si w pozycji lecej.

Ryc. 41. Technika wicze koysania miednic": 1 - spaszczenie lordozy ldwiowej sposobem przyparcia krgosupa do podoa; 2 - skrcenie i unoszenie miednicy (a): b - minie

koyszce miednic.

Sposoby zapobiegania szkodliwej pozycji przeprostu ilustruj ryc. 47. 54. 55. 57. 58 . 60. 6 1 . 6 3 . 64.

W przypadku wykonywania pracy w pozycji siedzcej przy przymusowym ustawieniu tuowia (np. kierowcy), wane znaczenie ma korzystanie z odpowiednio skonstruowanego i dopasowanego fotela, ktry

54 BOLI-: KRZYA

a b

Ryc. 42. Sposoby rozcigania przykurczonego minia biodrowo-ldwiowego: a - w pozycji klku (Izw. pompowanie) oraz b - w pozycji lezcej (naprzemienne przyciganie ng do

tuowia). Uwaga! Do tego wysoce szkodliwego przykurczu dochodzi u wszystkich osb prowadzcych siedzcy tryb ycia i pracy.

zapewnia dobre podparcie fizjologicznej lordozy ldwiowej i waciwe ustawienie staww biodrowych. Nierzadko konieczne jest te przystosowanie caego stanowiska pracy. np. pulpitu by umoliwi waciwe ustawienie tuowia i gowy. Niekiedy dopasowanie stanowiska pracy mona uzyska dziki fotelowi wyposaonemu w narzdzia regulacyjne. le urzdzone stanowisko pracy jest przyczyna szybkiego mczenia si pracownika i utrwalania niewaciwej postawy ciaa (ryc. 4 6 . 52. 53).

Bardzo wana jest pozycja ciaa przy podnoszeniu ciarw. Niekorzystna sytuacja wystpuje wtedy, gdy pracuj tylko minie grzbietu. W takich warunkach dochodzi do nadmiernego obcienia dolnego odcinka krgosupa. Poprawne podnoszenie ciaru ciaa przy zgitych stawach biodrowych i kolanowych umoliwia od pewnego momentu pracy wczenie take mini prostujcych miednic, co zapobiega przecieniu ldwiowego odcinka krgosupa (ryc. 56, 57. 62) .

W razie koniecznoci podniesienia jakiego ciaru w pozycji pochylenia tuowia, konieczne jest silne napicie mini brzucha, celem dodatkowego podparcia krgosupa ldwiowego cinieniem toczni brzusznej.

Waciwe trzymanie ciaru polega na ugiciu kolan i okci celem maksymalnego |ego zblienia do linii cikoci ciaa, a tym samym skrcenia szkodliwego ramienia dwigni. Wyprostowanie kolan i okci oddala ciar od linii cikoci i bardzo niekorzystnie wydua rami


dwigni przez co zwielokrotnia obcienie padajce na krgosup ldwiowy (ryc. 56. 57. 58).

Istniej rne sposb) prawidowego i nieprawidowego podnoszenia ciarw, co zwizane jest z dobrymi lub ze zymi nawykami. Podobnie nawyki obserwuje si. jeli chodzi o stanie, chodzenie i siedzenie.

Budowanie prawidowej postawy ciaa, od ktrej uzaleniony jest los krgosupa ldwiowego jest niekiedy bardzo mudne i wymaga nauki dowolnego posugiwania si wasnymi miniami brzucha, poladkw i zginaczy podudzi. Przykurczone minie naley rozciga, a przede wszystkim wzmacnia prawie zawsze osabione minie brzucha. W dalszym cigu nauki wiczcy musi opanowa wiczenia zoone, np. jednoczesnego koysania miednic i wzmacniania mini.

Niezwykle czsto przyczyn powstawania nieprawidowego acucha biomechanicznego jest przykurczony misie biodrowo-ldwiowy. Misie ten pogbia lordoz ldwiow zarwno przy staniu, jak i przy leeniu, ktra zwiksza si proporcjonalnie do opuszczania ng poniej tuowia. Zgicie koczyn dolnych zblia przyczepy minia ldwiowo-udowego. w wyniku czego pod wpywem dziaania siy cikoci (zawarto jamy brzusznej) dochodzi do spaszczenia lordozy ldwiowej.

Napicie mini brzucha pozwala uzyska nawet kifoz ldwiow*. Ten sam efekt da uniesienie koczyn dolnych w poczeniu z. wycigiem (w pozycji lecej) lub postawienie nogi na stoeczku (w pozycji stojcej). Istniej rne sposoby rozcigania przykurczonego minia biodrowo-ldwiowego - w pozycji klku (tzw. pompowanie), oraz -w pozycji lecej - naprzemienne przyciganie ng do tuowia (ryc. 42) .

Uwaga! Do przykurczu tego dochodzi u osb prowadzcych siedzcy tryb ycia i pracy. Od zniesienia tego przykurczu uzalenione jest prowadzenie leczenia!

Niekiedy przyczyn nieprawidowego ustawienia miednicy jest przykurcz cigna Achillesa (czste u kobiet chodzcych w obuwiu na wysokich obcasach (ryc. 64)). Misie ten rozciga mona w pozycji stojcej - naprzemiennie lub oba cigna na raz.

* wygicie krgosupa ku tyowi w paszczynie strzakowej

56 BLE KRZYA

Ryc. 43. Uczenie prawidowe) postawy ciaa: a - chodzenie z ksik na gowie; b -.wyciganie" ciaa ku grze w pozycji przyparcia plecw do ciany.

Przyczyni blw krzya moe by take przykurcz (lub ograniczenie elastycznoci) prostownikw uda. ktry zaburza fizjologiczny rytm miednicowo-ldwiowy w wyniku czego dochodzi do przecie krgosupa ldwiowego (ryc. 66) .

Przyczyn blw krzya moe by nieprawidowy stereotyp ruchowy przy powracaniu z pozycji zgicia do pozycji wyprostnej ciaa - przedwczesny powrt lordozy ldwiowej przy utrudnionym prostowaniu miednicy z pozycji si lnego przodopochylenia i oddalenia od rodka cikoci ciaa. Powrt ciaa do pozycji pionowej odbywa si kosztem pogbienia lordozy ldwiowej, gdy miednica nie wraca do jej nalenego ustawienia (efekt - wyrane pogbienie lordozy), (ryc. 67) .


Ryc. 44. Niejednokrotnie zalecane i stosowane, a szkodliwe wiczenia dla osb zagroonych czy dotknitych blami krzya.

Moe te by i tak, e przyczyn dolegliwoci jest przedwczesny powrt lordozy ldwiowej, ktra w danym przypadku ustawia si znacznie do przodu od rodka cikoci ciaa. W ostatniej fazie prostowania przodopochylenie miednicy i hiperlordoza zmniejszaj si. ale tuw nie powraca do linii cikoci, co przynosi pochylenie tuowia do przodu (ryc. 67).

Trzeba zaznaczy, e zginanie i prostowanie krgosupa w odcinku ldwiowym uzalenione jest od tzw. rytmu miedniczno-ldwiowego. Wszelkie zaburzenia tego rytmu z racji odchyle statyki lub dynamiki mog wyzwala z czasem dolegliwoci blowe. W kolejnych fazach ruchu zginania konieczne jest swobodne pochylenie miednicy.

Naley pamita, e wiczenia rozcigajce przykurczone minie tylnej grupy uda naley wykonywa przy zgiciu jednej nogi. gdy w przeciwnym przypadku nasili si bl krzya.

58 BLE KRZYA

Uwaga! W p r z y p a d k u p r z y k u r c z u min i ty lne j g r u p y u d a p r z e c i w w s k a z a n e s wiczenia mini b r z u c h a s p o s o b e m s i a d a n i a w pozycji lecej z w y p r o s t o w a n y m i n o g a m i , gdy n i e k o r z y s t n e us tawienie m i e d n i c y ( tyopochylenie) p o w o d u j e w y t w a r z a n i e duej kifozy w o d c i n k u ldwiowym, a tym s a m y m niebezpieczne rozc iganie w i z a d a p o d u n e g o ty lnego ( ryc . 44).

Poyteczne dziaanie przynosz wiczenia rozluniajce minie grzbietu poczone z rwnoczesnym napinaniem mini brzucha, przy c z y m rce jedynie podtrzymuj nogi przy tuowiu przez 5-10 s (dociganie ng do klatki piersiowej jest przeciwwskazane), oraz wiczenia wzmacniajce minie brzucha i minie poladkowe. Wzmocnienie obu tych grup miniowych umoliwia prawidowe ustawienie miednicy oraz zapewnia jej dan elastyczno mchow (tzw. przekolebywanie miednicy).

Leczenie w zaostrzeniach dolegliwoci blowych Przedwczesne zuycie krka midzykrgowego. bez wzgldu na to

czy przyczyn jego by pojedynczy uraz. czy te (o wiele czciej) sumujce si latami mikrourazy. zwizane jest zawsze z zaostrzeniami dolegliwoci, nierzadko z towarzyszcymi nerwoblami (ischias. lumba-go), przykuwajcymi chorego do ka i wymagajcymi stosowania lekw przeciwblowych.

Przyczyn o k r e s o w y c h z a o s t r z e dolegl iwoci b l o w y c h s: 1. Nadwaga ciaa i zwizane z tym zmiany biomechaniki dolnego

odcinka krgosupa - zwikszenie lordozy ldwiowej i zwikszenie przodopochylenia miednicy.

2. Postpujce osabienie mini, szczeglnie mini ciany brzusznej i mini poladkowych, utrzymujcych prawidowe ustawienie miednicy, oraz dziki cinieniu panujcemu w jamie brzusznej wytwarzajcych ochronn . .pneumatyczn" poduszk krgosupa.

3. Postpujce przykurcze mini biodrowo-ldwiowych z powodu siedzcego trybu ycia i pogbiania lordozy ldwiowej w momencie przyjmowania pozycji wyprostnej ciaa.

4. Stosowanie szkodliwych wicze fizycznych, ktre zamiast ochrania krgosup - sposobem wzmacniania okrelonych grup mi-


niowych i rozcigania przykurczonych mini - powoduj niepodane osabienie stabilnoci krgosupa - tzw. rozchwianie krgosupa - w wyniku zwikszenia amplitudy ruchw, bez wczeniejszego wzmocnienia mini, lub nawet naderwania, wzgldnie z p o w o d u dranienia ukadu torebkowo-wizadowego krgosupa - doprowadzaj do tworzenia patologicznego kocio-tworzenia. zmniejszajcego wiato kanau krgowego, czy le kanaw korzeniowych.

5. Wykonywanie prac przeciajcych dolny odcinek krgosupa dwiganie ciarw, szczeglnie bez uwzgldnienia zasad biomechaniki ciaa, gwatowne wysiki fizyczne itp,

6. Wykonywanie szkodliwych wicze i ruchw ciaa, szczeglnie w przypadku przejciowej niestabilnoci krgosupa, np. po operacyjnym usuniciu jdra miadystego.

7. Narastajca ciasnota (stenoza) kanau krgowego i kanaw korzeniowych z powodu wykonywania zabiegw krgarskich powodujcych zawsze rozplem tkanki wknistej na podou mikrokrwiakw (jako nastpstwa rozrywania tkanek mikkich).

8. Pogbiajca si osobowo neuropatyczna czy psychosteniczna chorego, szczeglnie w przypadku okresowych kryzysw rodzinnych, kopotw w pracy, czy po prostu w celu otrzymania okrelonego odszkodowania, renty, zapewnienia wiadcze ze strony otoczenia itp.

Do najbardziej gwatownych zaostrze blw dochodzi z reguy w II okresie choroby krka midzykrgowego, kiedy to ostre dolegliwoci spowodowane s przemieszczeniem si fragmentw piercienia i roz-padnitego jdra miadystego w stron kanalii krgowego, czy kanaw korzeniowych. Niejednokrotnie fragmenty jdra, czy te strzpy przerwanego piercienia wknistego ulegaj zaklinowaniu (na ksztat uwizionej kotki kolana) midzy tylnymi krawdziami trzonw krgowy eh. blokujc ich ruchy, napinajc bogato unerwione struktury okolokrgowc (bl krzya) lub rozcigajc korzenie nerwowe (nerwobl kulszowy).

Do zaostrze moe dochodzi take w I okresie choroby krka midzykrgowego. w ktrym to z powodu uszkodzenia piercienia wknistego dochodzi do niestabilnoci jdra miadystego (tzw. przepuklina jdra miadystego i piercienia) oraz w II okresie choroby.

60 BOLI: KRZYA

kiedy to niedojrzaa tkanka wknista zastpujca zniszczon tarcz midzykrgow nie stabilizuje dostatecznie chorej jednostki ruchowej krgosupa. Jednak w tym ostatnim okresie choroby objawy blowe nic s tak ostre, chyba e dochodzi do powanej s tenozy* kanau krgowego czy kanaw korzeniowych na skutek wytworzenia si zwknie. czy te chorobowego kociotworzenia.

W przypadku silnych dolegliwoci blowych z towarzyszc lub bez. rwy kulszowej najbardziej wskazane i najskuteczniejsze jest nieprzerwane leenie w ku przez zaledwie par dni. Niestety ta najprostsza i najskuteczniejsza forma leczenia jest powszechnie niedoceniania, za jej skuteczno niweczona z powodu wielokrotnego siadania i wstawania chorego celem poddawania si rnorodnym, ale za to duo mniej skutecznym zabiegom fizykoterapeutycznym itp.

Chory powinien lee na plecach na wzgldnie twardym i niepodatnym ku (co nie oznacza wcale, e musi spa na desce, gdy jest to zalecenie bezmylnie). Koczyny dolne powinny by zgite w stawach biodrowych i kolanowych (pozycja uoenia podudzi na dwch poduszkach). Pozycj alternatywna stanowi leenie na boku z przykurczonymi nogami (lub nog) (ryc. 34). Dieta musi by lekkostrawna gdy zaparcia mog nasili i tak dokuczliw rw kulszowa.

Leenie w ku, jakkolwiek uciliwe i czasochonne prawic zawsze przynosi popraw i co waniejsze nie grozi adnymi powikaniami, od ktrych nie s wolne inne sposoby leczenia.

Z reguy ju po upywie paru dni dochodzi do wyranego zagodzenia dolegliwoci, co oznacza, e chory moe w sta i zacz si porusza.

Uwaa si obecnie, e chory powinien szybko opuci ko, nie czekajc na cakowite ustpienie dolegliwoci.

W wyjtkowych przypadkach, kiedy to chory nie moe nieprzerwanie lee w ku, konieczne jest unieruchomienie odcinka ldwiowo-krzyowego sposobem naoenia niskiego gorsetu czy prostotrzymacza (ryc. 37. 38).

zwenia


W bardzo silnych dolegliwociach konieczne staje si niekiedy zastosowanie wycigu za miednic, celem odblokowania zakleszczonego midzy krgami fragmentu jdra, czy piercienia wknistego (okres I i II choroby). Chocia stosowanie wycigu nie wykazuje jakiej zdecydowanej wyszoci nad zwykym leeniem, to jednak wycig za miednic znakomicie przywizuje" chorego do ka i uniemoliwia niepodane zmiany pozycji ciaa, siadanie czy wrcz przedwczesne opuszczenie ka. Rwnolegle z unieruchomieniem choremu podaje si leki przeciwblowe, przeciwzapalne i uspakajajce.

Niekiedy, w przypadku bardzo silnych dolegliwoci konieczne jest miejscowe wstrzyknicie kortykosteroidw.

Po upywie paru dni . kiedy to dochodzi do zagodzenia dolegliwoci mona doczy zabiegi f izykoterapeutyczne. Naley jednak przestrzega, aby konieczne zmiany uoenia ciaa chorego nie zmieniay przyjtego ustawienia krgosupa ldwiowego (pacjenta trzeba obraca w kawaku") .

Tryb ycia osoby zagroonej blami krzya Poniej przedstawione sytuacje yciowe zagraajce blami krzya,

lub nawrotami ostrych dolegliwoci, mona skutecznie ogranicza prostymi sposobami. Informuje o tym zaczony zestaw rycin.

Ryc. 45. Fotel chronicy przed blami krzya.

62 BLE KRZYA

Ryc. 48. Praca przy stole lub warsztacie: a - pozycja szkodliwa; b - pozycja bezpieczna.


Ryc. 51. Pozycje szkodliwe fa - pochylenie, b - przeprost tuowia) i pozycja bezpieczna (c).

BLH KRZYA

b

Ryc. 53. Pozycja szkodliwa (a) i pozycja bezpieczna (b).


Ryc. 55. Dusze stanie na wyprostowanych nogach powoduje szkodliwe przecienie krgosupa ldwiowego (a); b -pozycja bezpieczna podparcia jednej nogi.

Ryc. 56. Podnoszenie ciarw: a - szkodliwe; b - bezpieczne.

Profilaktyka i leczenie 6 7

Ryc. 57. Noszenie ciarw: a - bezpieczne; b - szkodliwe.

70 BLE KRZYA

Ryc. 64. Obuwie szkodliwe (a): b - obuwie bezpieczne.

Profilaktyka i lec/cnie 71

M. prostownika grzbietu

Zginacze ode szyjnego

Mm. poladkowy wielki

Zginacze stopy M. trjglowy

Mm. strzakowe

, Mm. skone prosty brzucha

j M . czworogowy uda

M. piszczelowy^ tylny

Ryc. 65. Minie stabilizujce gow, tuw i koczyny dolne, od ktrych zaley postawa ciaa.

72 BLE KRZYA

Ryc. 66. Przykad blw krzya z powodu przykurczw (lub zbyt maej elastycznoci) prostownikw uda. a - stan prawidowy: elastyczne prostowniki umoliwiaj odpowiednie

przodopochylenie miednicy; b - patologia; silnie napite prostowniki uniemoliwiaj fizjologiczny rytm miedniczno-ldwiowy w wyniku czego krgosup w odcinku ldwiowym podlega

przecieniu, co z kolei wyzwala bl.


a b c

Ryc. 67. Ble krzya z powodu nieprawidowego stereotypu ruchowego przy powracaniu z pozycji zgicia do pozycji wyprostnej ciaa: a - pozycja zgicia: b - przedwczesny powrt

lordozy ldwiowej przy utrudnionym prostowaniu miednicy z pozycji silnego przodopochylenia i oddalenia od rodka cikoci ciaa; c - powrt do pozycji pionowej odbywa si kosztem

pogbienia lordozy ldwiowej, gdy miednica nie wraca do jej nalenego ustawienia (efekt - wyranie pogbiona lordoza).

Atlas wicze leczniczych

Poniej przedstawiono wiczenia umoliwiajce utrzymanie prawidowej postawy ciaa, co zabezpiecza pacjenta przed nawrotami ostrych dolegliwoci.

Ryc. 68. wiczenie I: Pozycja wyjciowa - leenie tyem, kolana i biodra lekko zgite, stopy w maksymalnym zgiciu grzbietowym z m o c n y m oparciem pit o podoe - wcignicie brzucha, napicie poladkw, koczyny grne uniesione na wysoko kolan, rce w maksymalnym zgiciu grzbietowym skierowane do wewntrz, palce lekko zgite, okcie w lekkim zgiciu skierowane na zewntrz.


Ruch: Uniesienie gowy i barkw z jednoczesnym dociniciem odcinka ldwiowego krgosupa do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

Ryc. 69. wiczenie 2: Pozycja wyjciowa - patrz wiczenie I. Ruch: Uniesienie gowy i barkw z j ednoczesnym przeniesieniem

lewej koczyny grnej w gr, za prawej ku doowi (lub odwrotnieI z m o c n y m dociniciem odcinka ldwiowego krgosupa do podoa -wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

76 BI.F. KRZYA

Ryc. 70. wiczenie 3: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu I. Ruch: Uniesienie gowy i barkw, nawrcenie doni i zacinicie

pici z jednoczesnym dociniciem odcinka ldwiowego krgosupa do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.


Ryc. 7 1 . wiczenie 4: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu I. Ruch: Podcignicie prawego kolana do klatki piersiowej przeciw

oporowi rki lewej, uniesienie gowy i barkw z jednoczesnym dociniciem odcinka ldwiowego i przedramienia prawego do podoa -wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

Uwaga: gow zaleca si . .wypycha" ku tyowi, a nie zgina jej nadmiernie do przodu.

78 BLE KRZYA

Ryc. 72. wiczenie 5: Pozycja wyjciowa - w leeniu na boku prawym, kolana i biodra lekko zgite, stopy w maksymalnym zgiciu grzbietowym - wcignicie brzucha, napicie poladkw, do lewa oparta o podoe na wysokoci klatki piersiowej, palce zwrcone do wewntrz, gowa oparta o lewe rami.

Ruch: Wypychanie odcinka ldwiowego krgosupa w ty z jednoczesnym dociniciem doni lewej do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.


Ryc. 73. wiczenie 6: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu 5. Ruch: Podcignicie lewego kolana do klatki piersiowej przeciw

oporowi rki lewej z. j ednoczesnym wypychaniem odcinka ldwiowego krgosupa w ty - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

80 BLE KRZYA

Ryc. 74. wiczenie 7: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu 5. Ruch: Uniesienie koczyny dolnej lewej w gr z jednoczesnym

wypychaniem odcinka ldwiowego krgosupa w ty i dociskaniem doni lewej do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

Atlas wicze leczniczych X l

Ryc. 75. wiczenie 8: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu 5. Ruch: Podcignicie lewego kolana w kierunku klatki piersiowej

z oparciem stopy lewej o podoe - wypychanie odcinka ldwiowego krgosupa w ty z j ednoczesnym dociskaniem doni i stopy do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

82 BLIi KRZYA

Ryc. 76. wiczenie 9: Pozycja wyjciowa - klk podparty, kolana rozwarte na szeroko bioder, stopy w zgiciu podeszwowym, pity zczone, donie oparte o podoe skierowane do wewntrz, okcie w lekkim zgiciu na zewntrz. Ruch: Wcignicie brzucha z jednoczesnym wypychaniem odcinka ldwiowego krgosupa w gr i uniesieniem koczyny grnej lewej w przd. Mocne docinicie obu podudzi i doni prawej do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

Alias wicze leczniczych

Ryc. 77. wiczenie 10: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu 9. Ruch: Wcignicie brzucha z j e d n o c z e s n y m wypychaniem odcinka

ldwiowego krgosupa w gr i uniesieniem koczyny grnej lewej w przd, koczyny dolnej prawej w ty. Mocne docinicie podudzia lewego i prawej doni do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

84 BOLL KRZYA

Ryc. 78 . wiczenie 11 : Pozycja wyjciowa - Klk jednony. okcie zgite, donie oparte na kolanie, wcignicie brzucha i napicie poladkw.

Ruch: wcignicie brzucha z j ednoczesnym wypychaniem odcinka ldwiowego krgosupa w ty. dociniciem podudzia prawego do podoa i obu doni do kolana - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

Uwaga: przenoszc ciar ciaa na praw koczyn doln przejcie do stania wypychajc" gow w gr, w przd.


Ryc. 79. wiczenie 12: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu 1. Rce trzymaj hantle. okcie w lekkim zgiciu na zewntrz.

Ruch: Przeniesienie koczyn grnych w bok z podcigniciem prawego kolana do klatki piersiowej z j ednoczesnym dociniciem odcinka ldwiowego krgosupa do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

86 BLE KRZYA

Ryc. 80. wiczenie 13: Pozycja wyjciowa - leenie tyem, kolana przycignite do klatki piersiowej. ..donie splecione" obejmuj kolana.

Ruch: Oderwanie gowy i barkw, maksymalne wypychanie kolan w pr/d z jednoczesnym dociniciem odcinka ldwiowego krgosupa do podoa - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.


Ryc. 8 1 . wiczenie 14: Pozycja wyjciowa - stanie w rozkroku na szeroko bioder, wcignicie brzucha, napicie poladkw, koczyny grne uniesione lekko w przd, rce w maksymalnym zgiciu grzbietowym, palce splecione w ..ogniwo a c u c h a " . okcie w lekkim zgiciu na zewntrz, gowa . .wypchnita" w gr.

Ruch: Maksymalne wypchnicie odcinka ldwiowego krgosupa w t\ z jednoczesnym ..rozrywaniem zw upranego acucha" w \trz) manie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini

SX BI.K KRZYA

Ryc. 82. wiczenie 15: Pozycja wyjciowa - leenie tyem, kolana i biodra lekko zgite, stopy w maksymalnym zgiciu grzbietowym z m o c n y m oparciem pit o podoe - wcignicie brzucha, napicie poladkw, koczyny grne uniesione na wysoko kolan, rce trzymaj pik, okcie w lekkim zgiciu na zewntrz.

Ruch: Uniesienie gowy i barkw z j ednoczesnym dociniciem odcinka ldwiowego krgosupa do podoa i ciskanie piki - wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.


Ryc. 83. wiczenie 16: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu 1. Rce trzymaj g u m . okcie w lekkim zgiciu na zewntrz.

Ruch: Uniesienie gowy i barkw z jednoczesnym dociniciem odcinka ldwiowego krgosupa do podoa i rozciganie gumy -wytrzymanie tej pozycji w napiciu miniowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.

90 BLE KRZYA

Ryc. 84. wiczenie 17: Pozycja wyjciowa jak w wiczeniu 1. Rce trzymaj hantle. okcie w lekkim zgiciu na zewntrz.

Ruch: Uniesienie gowy i barkw z jednoczesnym przeniesieniem koczyny grnej prawej ku grze i wyprostem prawego kolana (uda na jednej wysokoci) - wytrzymanie tej pozycji w napiciu min iowym okoo 5 sekund, a nastpnie cakowite rozlunienie mini.


1

Ryc. 85. wiczenie 18: Pozycja wyjciowa - siad klczny podparty, kolana rozwarte na szeroko bioder, pity zczone.

Ruch: Wcignicie brzucha i powolne przejcie do ukonu japoskiego" (bez odrywania poladkw od pit i doni od podoa).

92 BLL KRZYA

Ryc. 86. wiczenie 19: Pozycja wyjciowa - klk podparty, donie oparte o podoe palcami skierowane do wewntrz.

Ruch: Wcignicie brzucha, podcignicie lewego kolana do klatki piersiowej z oparciem lewej stopy o podoe - pogbianie skonu tuowia w przd.

Atlas wicze' leczniczych 93

Ryc. 87. wiczenie 20: Pozycja wyjciowa - stanie obun na trzecim szczeblu drabinki, chwyt za szczebel na wysokoci klatki piersiowej.

Ruch: Przejcie do pzwisu z maksymalnym wypychaniem poladkw w kierunku podogi .

9 4 BI.K KRZYA

Ryc. 88. wiczenie 2 1 : Pozycja wyjciowa - stanie w odlegoci okoo 0.5 m od drabinki, donie oparte o szczebel na wysokoci klatki piersiowej.

Ruch: Przejcie do zwisu na okciach z jednoczesnym przyciganiem lewego kolana do drabinki i wypychaniem prawego kolana w kierunku drugiego szczebla bez odrywania prawej stopy od podoa.

Zakoczenie

Znawcy zagadnienia m o c n o podkrelaj, e istniejce statystyki nie s w stanie odda w peni strat i cierpie powodowanych przez ble krzya.

Po prostu chorzy dotknici blami krzya s leczeni przez lekarzy wielu specjalnoci, a take przedstawicieli zawodw zblionych do krgw medycznych oraz niekiedy przez zwykych sprytnych czy nawiedzonych laikw.

Przeraeni nie ustpujcymi dolegliwociami czy ograniczeniami, chorzy nazbyt czsto dowiadczaj na sobie wielu niezwykle rnorodnych sposobw leczenia, wysuchuj rnych zazwyczaj sprzecznych opinii i rozpozna oraz spotykaj si z brakiem zrozumienia. Nic te dziwnego, e z czasem do trwajcych ju dolegliwoci dochodzi narastajca depresja, rozpacz i zwtpienie w moliwoci wyleczenia.

Zaszczuci blami krzya jake atwo poddaj si irracjonalnym a nierzadko zupenie komicznym (ale za to kosztownym) metodom leczenia, ktre s niebezpieczne a niekiedy gro tragedi!

Nieszczcie polega na tym. e bl krzya leczony nieprawidowo powoduje przejcie choroby w posta chroniczn, ktra wymaga z reguy leczenia operacyjnego lub jest w ogle nie do wyleczenia.

Blu krzya nie mona skutecznie leczy bez wiadomej wsppracy chorego. Aby to byo mol iwe chory musi posi rzeteln wiedz o swej chorobie, jej mechanizmach i sposobach leczenia.

Celowi temu ma suy niniejsza ksika, gdy odpowiednia porcja wiedzy umoliwi choremu z blami krzya by panem swej choroby a nie jej doywotni uli ar.

Documents

A.Dziak, S.Tayara - Bóle krzyża