ภญ. ณิชาพร กตะศิลา

27 มกราคม 2557

Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (SCARs)

SCARs

1. Steven’s Johnson Syndrome (SJS)

2. Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

3. DRESS Syndrome

SJS/TEN

อาการแสดง:

: ร้อยละ 50 มักมีอาการน า (prodrome) เกิดขึ้น 1-14 วันก่อน

มีผื่น อาการคล้ายไข้หวัด เช่น ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว

ปวดข้อ อาเจียน ไอ เจ็บคอ

: ประมาณ 1-14 วันต่อมาจะมีผื่นขึ้น ผื่นตามเยื่อบุ > 2 แห่ง

นับจากเริ่มมีผื่นจนลุกลามเต็มที่ประมาณ 5 วัน

: Onset ประมาณ 1-6 สัปดาห์หลังได้รับยา

: Nikolsky' sign = positive

Mucous membrane involvement:

ตา : พบ conjunctivitis , corneal ulcer, keratitis, น้ าตาไหล

ถ้ารุนแรงอาจท าให้ตาบอดได้

ปาก :พบ hemorrhagic crusts บริเวณริมฝปีาก, มีการหลุดลอก

ของเยื่อบุช่องปากเป็น gray-white membranes

อวยัวะเพศ : พบมีการลอกของเยื่อบุรอบ vagina , urethra ได้

ทวารหนัก : มีการลอกของเยื่อบุรอบทวารหนัก

SJS/TEN

Steven Johnson Syndrome (SJS)

- ผิวหนังหลุดลอก <10% ของ BSA

- อัตราการเสียชีวิตประมาณ 5%

- เกิดจากยาประมาณร้อยละ 50

สาเหตุอื่นๆ เช่น

- การติดเชื้อบางชนิด ex.Herpes,

Mycoplasma pneumoniae

- การได้รับวัคซีน

- graft versus host disease

Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

- คล้าย SJS แต่รนุแรงกว่า

- เกิดจากยา 80-95%

- ผิวหนังหลุดลอก >30% BSA

- ผื่นผิวหนังมักจะหลุดลอก

เป็นแผ่นใหญ่ คล้ายโดนน้า้

ร้อนลวก

- อัตราการเสยีชีวิตสงูกว่า

การคิด % BSA

“Rule of nines”

ล้าตัวหน้า

ล้าตัวหลัง

ขาซ้าย

ขาขวา

แขนซ้าย

แขนขวา

ศีรษะ

อวัยวะเพศ

= 18%

= 18%

= 18%

= 18%

= 9%

= 9%

= 9%

= 1%

ความแตกต่างของ SJS/TEN

SJS: ผิวหนังหลุดลอก <10% TEN: ผิวหนังหลุดลอก >30%

ยาทีม่รีายงานการแพ้แบบ SJS/TEN

ยาทีต่้องมีค้าเตือนผื่นแพ้ยารุนแรง SJS/TEN

จดหมายข่าว HPVC Safety News ฉบับที่ 2/2555 วันที่ 13 กพ. 2555

SCORTEN index (Severity of illness score for Toxic Epidermal Necrolysis)

มี 7 ข้อ ข้อละ 1 คะแนน

>> อายุเกิน 40 ปี

>> เป็นมะเร็ง

>> หัวใจเต้นเร็วเกิน 120 ครั้ง/นาที

>> ผิวหนังหลุดลอกตอนระยะแรกเกิน 10% ของผิวหนังทั้งตัว

>> ระดับ urea ในเลือดเกิน 10% mmol/L

>> ระดับ glucose ในเลือดสูงกว่า 14 mmol/L

>> ระดับ bicarbonate ต่ ากว่า 20 mmol/L

การพยากรณ์โรคของ TEN

การพยากรณ์โรคของ TEN

SCORTEN index

Severity Mortality rate (%)

0-1 3.2

2 12.1

3 35.3

4 58.3

> 5 90.0

มอบบัตรเฝ้าระวังแพ้ยา

1. Phenytoin

2. Phenobarbital

3. Allopurinol

4. Co-trimoxazole

5. Carbamazepine

6. Nevirapine containg

product

การป้องกันการแพ้ยาที่รุนแรง

SCARs

1. Steven’s Johnson Syndrome (SJS)

2. Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

3. DRESS Syndrome

Drug hypersensitivity syndrome :DHS

หรือ

Drug Rash with Eosinophilia and Systemic

Syndrome :DRESS syndrome

กรณีเกิดจากยากันชักจะเรียก

Anticonvulsant Hypersensitivity Syndrome

(AHS)

DRESS syndrome

Fever : ไข้สูงในระยะแรก อาจมีปวดข้อ ข้ออักเสบ ปวด

เมื่อยกล้ามเนื้อ ต่อมน้้าเหลืองโตทั่วตัวและกดเจ็บ

Skin Rash : MP rash, EM, SJS/TEN

(มักม ีEosinophil สูงร่วมด้วย)

Internal organ involvement

DRESS syndrome

Internal organ involvement:

>> Hepatitis: (ถูกท้าลายบ่อยสุด) ระดับ transaminase, alkaline

phosphatase, bilirubin สูงข้ึน

>> Nephritis: (พบบ่อยรองลงมาจากตับ) hematuria, acute

renal injury, granulomatous interstitial nephritis

>> Lymphadenopathy:

>> Myocarditis:

>> Pericarditis:

>> Pneumonitis:

DRESS syndrome

ยาทีม่รีายงานการเกิด DRESS Syndrome

Serious idiosyncratic, non dose-related ADR

Incidence: 1:1,000-1:10,000

Cross-sensitivity between aromatic anticonvulsant

(70-80%)

Onset usually occurs 1-8 wks after drug expose

Phenytoin, Carbamazepine, Phenobarbital,

Lamotrigine, oxcarbazepine (Trileptal)

Anticonvulsants Hypersensitivity Syndrome

Unknown

คาดว่าเกิดจากการเพิ่มขึ้นของ arene oxide (toxic

metabolite ของ aromatic anticonvulsant) จับกับ

macromolecule กระตุ้น immunological response

ปกติ arene oxide ถูกท้าลายโดย microsomal epoxide

hydrolase (MEH)

Anticonvulsants Hypersensitivity Syndrome

Mechanism

Anticonvulsants Hypersensitivity Syndrome

Mechanism

Anticonvulsants Hypersensitivity Syndrome

Mechanism

Aromatic anticonvulsant

Hapten

Type 4 hypersensitivity reaction

+macromolecule

Metabolism: CYP450

epoxide hydrolase Arene oxide

T-cell stimulation

MANAGEMENT

ถ้าผู้ป่วยมี AHS เกิดขึ้นเนื่องจากยากันชักตัวใดตัว

หนึ่งในกลุ่ม aromatic ring ไม่ควรใช้ยาตัวใดในกลุ่ม

นี้อีกเลย

หยุดยา ให้ Supportive treatment: antihistamine

Systemic corticosteroid: ให้ผลการรักษาไม่แน่นอน

มักใช้ใน pt อาการรุนแรง internal organ involve.

Oral prednisolone: 1-2 mg/kg/day

Methylprednisolone: 0.5-1 mg/kg/day q 6 hr.

หรือ 1 g/day นาน 3 วัน

Alternative Drug

Intensive ADR: Diclofenac injection

ที่มา

ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยามีหนังสือขอความร่วมมือ

สถานพยาบาลให้มีการเฝ้าระวังและติดตามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

ภายหลังใช้ยา Diclofenac แบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เนื่องจากพบ

รายงานผู้ป่วยเกิดอาการชาและอ่อนแรงภายหลังฉีดยา โดยยังไม่

สามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได้

ช่วงเวลาที่ติดตาม

๑๕ มกราคม ๒๕๕๗ ถึง วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๕๗

Intensive ADR: Diclofenac injection

วิธีการ

ติดตามอาการไม่พึงประสงค์หลังฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ

มอบใบให้ค าแนะน าผู้ป่วย

กรอกแบบฟอร์มติดตาม Intensive ADR Diclofenac Inj.

ส่งแบบฟอร์มกลับมาห้องยา

หากผู้ป่วยเกดิ ADR ให้แจ้งเภสัชกร ตามระบบ

Intensive ADR: Diclofenac injection