Embed Size (px)
Citation preview
6/22/15
1
A D R PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
(Adverse Drug Reaction)
TS. Bùi Thị Hương Quỳnh
Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa và phân loại ADR
2. Trình bày được định nghĩa, mục tiêu và các lĩnh vực ưu
tiên của cảnh giác dược
3. Trình bày được các phương thức theo dõi tính an toàn
của thuốc trên thị trường
6/22/15
2
Nội dung
4
Định nghĩa và phân loại ADR 1
2
3
5
Đại cương về cảnh giác dược
Phát hiện, đánh giá, dự phòng ADR
• Anh/Chị hãy chia sẻ những
phản ứng có hại đã gặp khi
dùng thuốc ACEI (ức chế
men chuyển) cho bệnh
nhân?
?
6/22/15
3
Bradykinin Mất hoạt tính
Bradykinin
Renin
ACE +
Phổi Thận
Gan
Hoạt hóa TK giao cảm
Tăng tái hấp thu Na, Cl. Giữ nước Tăng đào thải K
Co tiểu động mạch, Tăng HA
Thùy sau tuyến yên
Hấp thu nước
Tiết ADH
Tiểu ĐM
ACE-I
X
X Giãn mạch Gây ho
Tái cấu trúc cơ tim (dày thất)
5
ARB
X
ACEI
Ức chế men chuyển – Tác dụng không mong muốn
Bradykinin
Tủy thượng thận Tiểu động mạch
Hạ huyết áp Aldosteron Giảm GFR
Thanh quản
Phù mạch cấp (hiếm gặp)
Khởi phát chậm
- - - +
6/22/15
4
Tình huống 1
• BN nữ 66 tuổi phải nhập viện vì chảy máu sau phúc mạc.
• BN bị bệnh trầm cảm và đang sử dụng Celexa (citalpram) 10 mg x 1 lần/
ngày. Gần đây bệnh nhân thấy đau lưng thường xuyên, bệnh nhân bắt
đầu sử dụng miếng dán được người nhà tặng để giảm đau (fentanyl 25µg/
giờ).
• Trong vòng 24h, bệnh nhân trở nên lẫn lộn, kích động, hung hăng, tăng
phản xạ, run, nhịp tim nhanh và rung giật cơ.
• Vấn đề của BN là gì?
Spinner et al. Pharmacotherapy 2015;35(2):234–238
6/22/15
5
Giãn đồng tử
Đổ mồ hôi, sốt Kích động
Tăng nhu động ruột, tiêu chảy
Tăng phản xạ
Run
Giật, rung
Tăng huyết áp
Nhịp tim nhanh
Hội chứng serotonin
Tình huống 1
• Khám lâm sàng kỹ lưỡng đã loại trừ được các chẩn đoán có thể khác.
• Fentanyl đã được thay thế bằng oxycodon
6/22/15
6
Tình huống 2
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, bị bệnh mạch vành, đến khám định kỳ.
Tiền sử: Đau cơ do dùng simvastatin và lovastatin.
Lần khám trước: BS cho dùng pravastatin
BN khai đã ngưng uống pravastatin được 2 tuần do lại bị đau cơ.
6/22/15
7
Tình huống 2
• Đau cơ liên quan đến statin (Statin-related myalgia) – ADR thường gặp
(5%-18%)
• Cơ chế bệnh sinh, khả năng bị lại ADR – chưa nghiên cứu đầy đủ.
• Chưa có RCT đủ lớn ! cách xử trí tốt nhất ?
• Tiêu cơ vân do dùng ĐƠN ĐỘC statin (không do tương tác thuốc) – ADR
hiếm gặp
Tình huống 2
Cách xử trí của anh/chị?
A. Bắt đầu dùng pravastatin và cho BN uống thêm naproxen
B. Kiểm tra nồng độ vitamin D trong máu
C. Bắt đầu dùng coenzyme Q10
D. Bắt đầu dùng ezetimibe 10 mg
CoQ10: Banach M. et al, Mayo Clin Proc, 2015, 90(1):24-34) IMPROVE-IT trial
Vitamin D: Michalska M. et al. Int J Cardiol, 2015:178:111-6 (meta-analysisi) Khayznikov M. N Am J Med Sci. 2015 Mar;7(3):86-93
6/22/15
8
Tình huống 2
Bệnh nhân quay lại tái khám sau 2 tuần. Xét nghiệm nồng độ vitamin D trong
máu bình thường. Nên tiếp tục điều trị như thế nào cho bệnh
A. Sử dụng lại pravastatin
B. Sử dụng lại pravastatin, và thêm naproxen mỗi ngày
C. Bắt đầu dùng rosuvastatin 10 mg x 2 lần/TUẦN
D. Bắt đầu dùng simvastatin mỗi ngày trong 5 ngày/TUẦN (nghỉ 2 ngày cuối
tuần)
1. KHÁI NIỆM ADR
6/22/15
9
770.000 - nhập viện do ADR
180.000 BN tử vong do ADR
Mỗi năm: 2,2 triệu BN bị ADR 2.200
770
180
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - 2013
30-60% ADR có thể được phòng ngừa
6/22/15
10
Khái niệm ADR WHO
Là phản ứng:
- độc hại
- không được định trước,
- xuất hiện ở liều thường dùng cho người
để phòng, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc nhằm thay
đổi một chức năng sinh lý 20
Khái niệm ADR Hiệp hội dược sĩ Mỹ (ASHP) – 1995
ADR là bất kỳ đáp ứng nào không mong đợi, không dự tính trước của một thuốc mà:
1. Cần ngưng dùng thuốc
2. Cần thay đổi liệu trình điều trị
3. Cần đổi liều
4. Cần nhập viện điều trị
5. Cần điều trị hỗ trợ
6. Gây phức tạp cho chẩn đoán
7. Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng bệnh
8. Hoặc dẫn đến tổn thương tạm thời hoặc lâu dài, gây tàn tật, tử vong
21
6/22/15
11
Một số thuật ngữ • Tác dụng phụ của thuốc (side effects)
• Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reactions)
• Biến cố có hại của thuốc (adverse drug events-ADEs)
• Sai sót trong dùng thuốc (medication errors)
• Tai biến do thuốc (drug misadventures)
22
Tác dụng phụ (side effects) • Là tác dụng (của thuốc):
– không định trước
– xảy ra ở liều thường dùng ở người
– liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc.
TDP có thể có lợi , có thể trở thành tác dụng điều trị.
Sildenafil citrat (Viagra R)
• Ban đầu thử nghiệm để điều trị tăng huyết áp và đau thắt
ngực ! TN pha I - hiệu quả trên ít nhưng có thể gây cương
dương ! CĐ điều trị rối loạn cương dương 23
6/22/15
12
Biến cố có hại của thuốc (Adverse drug events) Là bất kỳ một biến cố nào:
- Xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc khi điều trị
- Không nhất thiết là do phác đồ điều trị gây ra.
(nguyên nhân không xác định rõ do - bệnh? thuốc?...?)
VD:
BN đang dùng thuốc bổ sung sắt được , đi cầu ra phân đen,
ngoài ra có tiền sử viêm dạ dày ! ?
ADR vs. ADE
Adverse Drug Reaction (event attributed to drug)
Adverse Event
Events not attributed to drug
Diseases
Other Drugs
Environment
Diet
Genetics
Compliance
Other factors
25
6/22/15
13
Sai sót trong điều trị (medication errors)
• Là những biến cố:
– Phòng ngừa được
– Có thể dẫn đến việc dùng thuốc không thích hợp hoặc gây
hại cho BN
khi thuốc đang được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân. (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)
26
Sai sót trong điều trị (medication errors) • Viết tay khó đọc
6/22/15
14
Sai sót trong điều trị (medication errors)
28
Đóng gói hoặc
ghi nhãn tương
tự
Sound alike,
look alike
29
6/22/15
15
2. PHÂN LOẠI ADR
Phân loại ADR 1. Theo tần suất xuất hiện
2. Theo mức độ nặng
3. Theo thời gian khởi phát
4. Theo biểu hiện lâm sàng
5. Theo mối quan hệ nhân quả (WHO)
6. Theo tác dụng dược lý
31
6/22/15
16
Phân loại ADR • Theo tần suất xảy ra ADR
Hiếm gặp Ít gặp Thường gặp
ADR < 1/1000 1/1000 – 1/100 ADR > 1/100
32
(Dược thư quốc gia Việt Nam)
Phân loại ADR • Theo mức độ trầm trọng
– Nhẹ: Không cần điều trị, giải độc, thời gian nằm viện không
kéo dài
– Trung bình: Có cần thay đổi điều trị, cần ĐT đặc hiệu, hoặc
nằm viện ≥1 ngày)
– Nặng: đe dọa tính mạng, gây bệnh lâu dài hoặc cần chăm
sóc tích cực
– Tử vong
33
6/22/15
17
Phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc (FDA): Là các
phản ứng có hại dẫn đến một trong những hậu quả – tử vong – đe dọa tính mạng – phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện – để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn – gây dị tật bấm sinh ở thai nhi – các hậu quả tương tự khác
34
Phân loại ADR
Phân loại ADR • Theo thời gian khởi phát
– Cấp tính: (0 – 60 phút) (4,3%)
Vd: PNC-G gây shock phản vệ
– Bán cấp: (1 – 24 giờ) (86,5%)
Vd: Sulfonamid gây ngứa, dị ứng
– Chậm : (> 1 ngày) (3,5%)
Vd: Corticoid gây hội chứng Cushing
35 Aronson JK. Meyler's side effects of drugs. 15th.2005
6/22/15
18
Theo mối quan hệ nhân quả - WHO (1998):
• Chắc chắn
• Có khả năng
• Có thể
• Không chắc chắn
• Không phân loại
• Không thể phân loại 36
Phân loại ADR
TIÊU CHUẨN SO SÁNH LOẠI A LOẠI B
Có thể dự đoán dựa vào tác dụng dược lý
Có Không
Phụ thuộc liều sử dụng Có Không
Tỷ lệ mắc bệnh Cao Thấp
Tỷ lệ tử vong Thấp Cao
Hướng giải quyết (điều trị)
Điều chỉnh liều Ngưng thuốc
Phát hiện Giai đoạn nc lâm sàng Hiếm
Talbot J. Stephen’s detection of new adverse drug reactions. 5th ed, 2004. p.92
Phân loại ADR • Theo tác dụng dược lý (Rawlins & Thompson 1977)
37
6/22/15
19
Phân loại ADR
A (augmented) B (bizarre)
C (continuous) D (delayed) E (ending of use) F (failure of efficacy)
38
Gia tăng Bất thường Mãn tính
Tác động chậm Hội chứng ngưng thuốc Không hiệu quả
} Theo tính chất của ADR mở rộng
Phân loại
Loại Định nghĩa Ví dụ
A (Augmented)
Gia tăng Có thể dự đoán được Phụ thuộc vào liều dùng. Thường gặp Hiếm khi gây tử vong.
Hạ đường huyết do tiêm insulin Chậm nhịp tim do chẹn beta Xuất huyết do warfarin
B (Bizarre)
Lạ thường Không dự đoán dược Không liên quan đến liều Không thường gặp Tỷ lệ tử vong cao..
Phản ứng dị ứng với penicillin Hoại tử tế bào gan cấp do halothan Suy tủy do chloramphenicol
C (Continuous)
Mạn tính Là phản ứng xảy ra sau một thời gian điều trị lâu dài.
Hội chúng Cushing do prednisolon Rối loạn chức năng đại tràng do thuốc xổ.
D (Delayed)
Chậm Là phản ứng xuất hiện sau khi đã ngưng điều trị trong một thời gian
Ung thư do tác nhân alkyl hóa trong điều trị Hodgkin. Dị dạng xương mặt ở trẻ em có mẹ dùng isotrétinoin
E (Ending of use)
Hội chứng ngưng thuốc
Là phản ứng xảy ra sau khi ngưng dùng thuốc, đặc biệt khi ngưng đột ngột.
Suy tuyến thượng thận sau khi dừng prednisolon. Co giật khi ngưng dùng phenobarbital hay phenytoin.
- Theo tính chất của ADR mở rộng:
39
6/22/15
20
40
41 ADR do K-cort (triamcinolon)
6/22/15
21
Diethylstilbestrol (DES)
• Estrogen tổng hợp
• Đưa vào thị trường –
1938
• Chỉ định: Phòng sảy
thai
• USA: >3 triệu phụ nữ
sử dụng từ năm
1940-1970
! Nguyên tắc phòng tránh ADR
1. Tránh sử dụng nhiều thuốc nếu có thể
2. Nắm vững thông tin về loại thuốc (tính chất dược lý, tương tác, cơ chế
chuyển hóa, ADR)
3. Nắm vững thông tin về đối tượng bệnh nhân, ts dị ứng, các bệnh lý, bất
thường kiểu gen
4. Theo dõi những thuốc có khoảng trị liệu hẹp; theo dõi BN để sớm phát
hiện các phản ứng có hại để xử trí kịp thời
43
6/22/15
22
3. CẢNH GIÁC DƯỢC (PHARMACOVIGILANCE)
Cảnh giác dược • Khoa học và những hoạt động liên quan đến việc phát
hiện, đánh giá, hiểu và phòng tránh phản ứng có hại hoặc bất kì sự cố nào liên quan đến thuốc.
• Mở rộng: – Đối tượng: sp sinh học, dược liệu, sản phẩm máu, dụng cụ
y tế và vaccin • Phạm vi:
– ADR – Thuốc kém chất lượng – Ngộ độc thuốc – Lạm dụng hoặc dùng sai thuốc
45
6/22/15
23
Thảm họa Thalidomide 1962 Hơn 5000 ca vẫn còn sống trên thế giới
Tầm quan trọng của việc theo dõi ADR sau khi thuốc ra thị trường
46
Thalidomide là một thí dụ điển hình về tác hại của đồng phân đối hình quang học:
THALIDOMIDE
Dạng Hữu truyền (D)
Dạng Tả truyền (L)
An thần, gây ngủ Lượng rất nhỏ
Quái thai
47
6/22/15
24
48
Discovery (2-10 Years)
Preclinical Testing Laboratory and animal testing
Phase I 20-80 healthy volunteers – safety and dosage
Phase II 100-300 patient volunteers - efficacy and side effects
Phase III 1,000-5,000 patient volunteers - adverse reactions for long-term use
FDA Review/Approval
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Years
Additional post-marketing testing
CÁC GIAI ĐOẠN NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN THUỐC
Tầm quan trọng của việc theo dõi ADR sau khi thuốc ra thị trường
49
So sánh hệ cơ quan đích ở thỏ và chuột (42 hợp chất)
• Giống nhau 24% • Tương tự 33% • Khác nhau 43%
6/22/15
25
Sự khác biệt giữa các thử nghiệm trước khi thuốc ra thị trường và thực tế điều trị
Ví dụ 2: rofecoxib • Trước khi ra thị trường: 5000 BN • Năm đầu tiên: hàng triệu BN trên khắp thế giới
Trước khi ra
thị trường (%)
Sau khi ra
thị trường (%) Người > 65 tuổi 18-25 50-65 Phụ nữ 20-44 40-58 ĐTĐ type II 5-8 17-20
(Wieringa N.PW 2002)
50
Ví dụ 1:
Giới hạn của các thử nghiệm trước khi thuốc ra thị trường Hạn chế về đối tượng tham gia nghiên cứu: • Trẻ em • Người cao tuổi
• Các bệnh kèm theo • Kết hợp với thuốc khác
và cỡ mẫu!!!
51
! Không thể dự đoán được hoàn toàn ADR của thuốc trong
giai đoạn trước khi đưa thuốc ra thị trường
6/22/15
26
Venning, GR. Br. Med. J. 286:365-368, 1983
Thời gian phát hiện ADR quan trọng sau khi thuốc bắt đầu xuất hiện trên thị trường
ADR Thuốc Năm
Thuyên tắc mạch phổi Tránh thai đường uống 3
Nhồi máu cơ tim Tránh thai đường uống 5
Vàng da Halothane 7
Viêm ruột kết Lincomycin 6
Viêm ruột kết Clindamycin 5
Thiếu máu bất sản Phenylbutazone 6
Hệ quả • Thuốc bị rút khỏi thị trường • Thuốc bị ngưng cấp mới • Thay đổi nhãn toa thông tin
53
Ngày 30.8.2010, Cục Quản lý dược VN mới có công văn số 260/QĐ-QLD gửi các sở y tế, các bệnh viện… về việc rút số đăng ký đối với biệt dược Mediator (hoạt chất benfluorex), số đăng ký: VN-4519-07
1999 ! 2004 1978 – 2011 !
1976 ! 2009 Mediator (benfluorex)
6/22/15
27
• ADR:biến chứng nặng trên hô hấp, suy hô hấp, trên thần kinh ở trẻ <2 tuổi
• 2006-2007 (Mỹ, Canada) 2010 (Pháp), 2012 (VN) - CCĐ cho trẻ < 2 tuổi
1997 ! 2/2000 ! thêm ADR xoắn đỉnh
1997 ! 2011 (rút khỏi thị trường) ADR trên thần kinh (động kinh, run, suy nhược) + tim mạch (rối loạn dẫn truyền thất)
55
DEXTROPROPOXYPHEN
* Dextropropoxyphen có thể gây hạ đường huyết và độc đối với tim, gây loạn nhịp tim
* Bị chuyển hóa ở gan tạo thành norpropoxyphen gây run cơ và co giật
Aspirin < Dextropropoxyphen < Codein < Morphin
DI-ANTALVIC®
Doxyfene
Lentogesic 2010
6/22/15
28
4. PHÁT HIỆN, BÁO CÁO, ĐÁNH GIÁ ADR
Phương pháp phát hiện ADR Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Vd
Báo cáo tự phát (Spontaneous reporting system SRS)
- Phát hiện nhanh - Phản ứng hiếm gặp hoặc trước đây chưa biết - Chi phí thấp - Hình thành giả thuyết (tín hiệu)
- Báo cáo ít hơn thực tế - Dễ bị ảnh hưởng bởi yếu tố nhiễu - Không xác định được tỉ lệ mắc - Chất lượng dữ liệu
- Med watch - Lareb
Giám sát tích cực (Intensive monitoring)
-Xác định được tỉ lệ mắc bệnh - Phản ứng hiếm gặp hoặc trước đây chưa biết
- Hạn chế về số lượng thuốc báo cáo
Theo dõi việc kê đơn (Prescription event monitoring)
Phương pháp dịch tễ
Xác định được mối quan hệ giữa thuốc-ADR - Kiểm soát được đối tượng nc
Nc phức tạp và tốn kém -NC đoàn hệ -NC bệnh chứng
Nc lâm sàng pha IV Nc RCT
57
6/22/15
29
Theo dõi tính an toàn của thuốc và bằng chứng Thuốc Phản ứng có hại Bằng chứng Quyết định của cơ
quan có thẩm quyền
Trovofloxacin Độc gan SRS ADR Rút khỏi thị trường
Tolcapone (PD) Độc gan SRS ADR Ngưng sử dụng
Bupropion Động kinh
Tương tác thuốc
SRS ADR Cảnh báo
Cerivastatin Tiêu cơ vân SRS ADR Rút khỏi thị trường Ức chế COX II Nguy cơ tim mạch Thử nghiệm LS Cảnh báo
SSRI Tự tử ở trẻ em Thử nghiệm LS Cảnh báo kèm hướng dẫn sử dụng
From Pharmacovigilance; Risk Management-‐ a European Regulatory View. J.M Raine. 2007.
Báo cáo ADR
59
6/22/15
30
Thực trạng công tác báo cáo ADR
- 2014 – 7787 báo cáo (80 báo cáo/1 triệu dân - tiêu chuẩn của WHO: 200 báo cáo/1 triệu dân) - Chất lượng báo cáo còn kém: báo cáo thiếu thông tin; thông tin ghi trên báo cáo chưa rõ ràng, chưa chính xác, mâu thuẫn, mờ, khó đọc... 60
Cơ sở báo cáo ADR năm 2014 Số TT
Tên bệnh viện Tỉnh/Thành phố
Số lượng báo cáo
Tỷ lệ %
1 Bạch Mai Hà Nội 340 4.4% 2 Phạm Ngọc Thạch TP HCM 305 3.9% 3 Đa khoa Đà Nẵng Đà Nẵng 157 2.0% 4 Phụ sản Trung Ương Hà Nội 155 2.0% 5 Việt Nam-Thụy Điển
Uông Bí Quảng Ninh 154 2.0%
6 Đa khoa Quảng Ninh Quảng Ninh 135 1.7% 7 Hùng Vương TP HCM 127 1.6% 8 Từ Dũ TP HCM 115 1.5% 9 Da Liễu TP HCM 112 1.4%
10 Nhân Dân Gia Định TP HCM 106 1.4%
BV Đại học Y Dược TP HCM – 85 báo cáo
6/22/15
31
Phân loại thuốc nghi ngờ theo họ dược lý (2014)
Stt Nhóm thuốc Tổng số Tỉ lệ % 1
Kháng sinh beta-lactam khác (Cephalospori thế hệ 1 – 4, Carbapenem...) 2497 32. 1
2 Thuốc điều trị lao 1030 13.3 3 KHáng sinh nhóm Aminoglycosid 594 7.6 4
Kháng sinh nhóm beta-lactam, họ penicillin 545 7.0 5 Kháng sinh nhóm quinolon 512 6.6 6 Chống viêm, chống thấp khớp 501 6.4 7 Thuốc kháng virus 472 6.1 8 Thuốc giảm đau và hạ sốt khác 240 3.1 9 Thuốc điều trị sốt rét 240 3.1
10 Các kháng sinh nhóm khác 225 2.9
Bệnh viện ĐHYD 2014 ATC Nhóm thuốc Số lượng Tỷ lệ % J01D Kháng sinh beta-lactam khác (bao gồm
cephalosporin thế hệ từ 1 đến 4, carbapenem,…)
44 51,8%
J01M Kháng sinh nhóm quinolon 9 10,6% M01A Chống viêm, chống thấp khớp 7 8,2% V08A Thuốc dùng chẩn đoán cản quang 7 8,2% J01C Kháng sinh nhóm beta-lactam, họ penicilin 6 7,1% J01X Kháng sinh nhóm khác (bao gồm kháng sinh
nhóm glycopeptid, các polymycin, dẫn chất 5 nitro-imidazol,…)
2 2,3%
J07A Vaccin giải độc tố uốn ván 2 2,3% J01G Kháng sinh nhóm aminoglycosid 1 1,2% L01D Thuốc chống ung thư 1 1,2%
6/22/15
32
Thuốc liên quan đến ADR (2014) Stt Hoạt chất Tổng số Tỉ lệ%
1 Cefotaxim 829 10.7 2 Streptomycin 451 5.8 3 Ceftriaxon 396 5.1 4 Ceftazidim 378 4.9 5 Diclofenac 353 4.5 6 Ciprofloxacin 291 3.7
7 Rifampicin/isoniazid/pyrazinamid 230 3.0
8 Amoxicillin/acid clavulanic 201 2.6
9 Cefuroxim 179 2.3 10 Ethambutol 176 2.3
BV ĐHYD 2014 Stt Tên thuốc Số lượng Tỷ lệ (%) 1. Ceftazidim 26 30,6% 2. Ceftriaxone 13 15,3% 3. Iobitridol 6 7,1% 4. Amoxicillin/acid clavulanic 5 5,9% 5. Ciprofloxacin 5 5,9% 6. Levofloxacin 4 4,7% 7. Ketorolac 4 4,7% 8. Cefoperazone/sulbactam 3 3,5% 9. Vancomycin 2 2,4%
10. Tramadol 2 2,4%
6/22/15
33
Hệ thống theo dõi ADR (Hệ thống cảnh giác dược)
66
WHO
Trung tâm DDI& ADR quốc gia
Hệ thống ADR cơ sở y tế
Bộ y tế
Ban giám đốc bệnh viện
- Nhận báo cáo ADR
- Tổng hợp và báo động
- Khuyến cáo ADR, đưa ra những cảnh giác
khi dùng thuốc hoặc cấm lưu hành
- Thu nhận các báo cáo
- Phân tích thẩm định
- Tổng hợp, đánh giá tỷ lệ lợi/ hại
- Gởi báo cáo lên Bộ Y tế
- Phản hồi và cung cấp thêm thông tin
Theo dõi báo cáo ADR trình ban giám
đốc
Bộ Y tế
TT DI & ADR QG
Cục Quản lý Khám Chữa Bệnh Cục Quản lý dược
Bệnh viện
Công ty SX và phân phối dược phâm
Bệnh nhân
Thông tin
TT DI & ADR Miên Nam
Hệ thống CGD ở VN
67
6/22/15
34
Ai nên báo cáo
68
• Đối tượng báo cáo ở VN (2014)
Bác sĩ – Y sĩ
Dược sĩ
Điều dưỡng – Nữ hộ sinh
Khác
Không có thông tin
BV ĐHYD: Điều dưỡng: 68 (80%) Bác sĩ-Y tá: 5 (5.9%)
Dược sĩ 2 (2.4%)
Những ADR (hoặc AE) cần báo cáo • Thuốc mới: tất cả ADR (kể cả nhẹ)
• Thuốc đã được nghiên cứu đầy đủ/biết rõ: ADR nghiêm trọng hoặc chưa
được ghi nhận
• ADR xuất hiện với tần số tăng
• ADR nghi ngờ do tương tác thuốc
• ADR trong lĩnh vực đặc biệt: lạm dụng thuốc, PNCT-CCB
• ADR do dùng quá liều, do sai sót trong điều trị
69
6/22/15
35
Một số nguyên tắc • Càng sớm càng tốt
• Phải nghĩ đến các yếu tố khác có thể góp phần làm cho phản
ứng xảy ra
• Bổ sung những dữ liệu mới, kể cả những dữ liệu nghi ngờ
bằng các báo cáo bổ sung
• Báo cáo được viết rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu
70
6/22/15
36
Phương pháp đánh giá ADR
73
• Thang phân loại về quan hệ nhân quả
- Thang WHO
- Thang Naranjo
6/22/15
37
Ca lâm sàng 4
• Báo cáo ca: BN nam 43 tuổi, điều trị viêm tuyến tiền liệt bằng
ofloxacin từ 26/7/2014, và olanzapin từ đầu năm 2012
• 16/8/2014: Xuất hiện ban ngứa lan khắp cơ thể, phù (mặt, các chi
dưới). Ngứa cải thiện kém khi dùng kháng H1
• 17/8/2014: Ngưng sử dụng ofloxacin và olanzapin. Điều trị bằng
corticoid bôi tại chỗ
• 18/8/2014: Tổn thương da phục hồi
Phân loại ADR?
Thuật toán Naranjo
75
NỘI DUNG Y N Φ 1. Trước đây, đã có báo cáo kết luận nào về phản ứng này không ? +1 0 0
2. Sự cố độc hại có xảy ra sau khi thuốc nghi ngờ được sử dụng không ? +2 -1 0
3. Phản ứng độc hại có được cải thiện khi ngưng thuốc bị nghi ngờ hay dùng một lọai thuốc đối kháng ? (DECHALLENGE)
+1 0 0
4. Phản ứng độc hại có xảy ra lại khi cho bệnh nhân dùng trở lại không ? (RECHALLENGE) +2 -1 0
5. Có những nguyên nhân nào khác có thể gây ra phản ứng này không ? -1 +2 0
6. Phản ứng có xảy ra lại khi cho dùng giả dược không ? -1 +1 0
7. Có phát hiện thấy thuốc ở trong máu (hay dịch sinh học khác) ở nồng độ độc không ? +1 0 0
8. Phản ứng có trầm trọng hơn khi tăng liều hay suy giảm khi giảm liều ? +1 0 0
9. Trước đây, bệnh nhân có phản ứng tương tự với một lọai thuốc tương tự như vậy không ? +1 0 0
10. Phản ứng độc hại có được xác nhận bởi một chứng cứ rõ rệt không ? +1 0 0
6/22/15
38
Đánh giá ADR Thang điểm Chắc chắn có ADR (Definite ADR) ≥ 9
Có khả năng xảy ra ADR (Probable ADR) 5 - 8 Có thể xảy ra ADR (Possible ADR) 1 - 4 Nghi ngờ có ADR (Doubtful ADR) ≤ 0
Thang điểm đánh giá Naranjo
76
Thang quy kết phản ứng có hại của WHO QH nhân quả Tiêu chuẩn đánh giá Chắc chắn Phản ứng có mối liên hệ chăt chẽ với thời gian sd thuốc nghi ngờ
Không thể giải thích bằng tình trạng bệnh lý hoặc thuốc sd chung
Ngừng sd thuốc thì triệu chứng cải thiện
Phản ứng là tác dụng có hại đặc trưng đã được biết của thuốc
Tái sd thuốc cho phản úng có hại tương tự
Có khả năng Phản ứng có mối liên hệ hợp lý với thời gian sd thuốc
Nguyên nhân không chắc chắn là do bệnh lý hoặc thuốc dùng chung
Ngừng sử dụng thuốc thì các triệu chứng cải thiện
Không cần thíết phải có thông tin về việc dùng lại thuốc
Có thể Phản ứng có mối liên hệ hợp lý với thời gian dùng thuốc
Có thể giải thích nguyên nhân bằng bệnh lý hoặc thuốc dùng chung
Thông tin về việc ngừng sử dụng thuốc có thể thiếu hoặc không rõ
Không chắc chắn Phản ứng có mối liên hệ không rõ ràng với thời gian dùng thuốc
Có thể giải thích nguyên nhân bằng bệnh lý hoặc thuốc dùng chung
Có điều kiện; chưa phân loại
Phản ứng bất thường xảy ra, nhưng cần thêm thông tin đánh giá
Những dữ liệu bổ sung đang được đánh giá
Không có mối quan hệ; không thể phân loại
Báo cáo đưa ra 1 phản ứng nghi ngờ là ADR nhưng không thể đánh giá vì thông tin không đầy đủ hoặc không thống nhất; không thể thu thập thêm thông tin bổ sung hoặc xác thực lại dữ liệu
77
6/22/15
39
Tóm tắt • Phản ứng có hại của thuốc xảy ra ở liều thường dùng
trong điều kiện bình thường • ADR type A (liên quan đến tính chất dược lý) thường
phụ thuộc liều và tính chất DĐH của thuốc – Cải thiện khi ngưng/ giảm liều
• ADR type B (phản ứng đặc ứng) không liên quan đến tính chất dược lý đã biết – Cải thiện khi ngưng thuốc
• Cảnh giác dược: phát hiện, báo cáo và xác định ADR – thuốc cần thiết đảm bảo sd thuốc an toàn
78
• Một thuốc chỉ an toàn khi tính an toàn được chứng minh trong thực tế
(Walter and Evans, PDS 2003) • Không có một hợp chất sinh học nào thực sự an toàn.
Chỉ có những người thầy thuốc biết sử dụng thuốc một cách an toàn
• "There is no really "safe" biologically active drugs. There are only "safe" physicians"
(Harold A. Kaminetzsky, 1963)
79
6/22/15
40
Tài liệu tham khảo Sách: • Davies Textbook of Adverse Drug Reactions • Tisdale JA, Miller DA. Drug-Induced Diseases: Prevention,
Detection, and Management • Lee A. Adverse Drug Reactions. Pharmaceutical Press Cơ sở dữ liệu: • Meyler’s Side Effects of Drugs Tin ngắn: • Clin-Alert: available on-line MedWatch website: • www.fda.gov/medwatch/ • http://canhgiacduoc.org.vn/
80
A D R
Thank You!
