AEPCC Casos Clínicos 2016AEPCC Casos Clínicos 2016

Lois Carbajo, D.; Palenzuela Blasco, A.; Sánchez Pascual.

Hospital Universitario de Basurto.Ginecología y Obstetricia

Adenocarcinoma in situ de cérvix. Diagnóstico y tratamiento.

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HISTORIA CLÍNICA

• Mujer de 47 años.

• ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interés.

• ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS: • intervenida de hernia discal. • No tratamiento habitual. • No alergias conocidas. • Fumadora de 15 cigarrillos/día.

• ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: • Ciclos regulares, • G1A0P1• No pareja estable. • Método anticonceptivo: barrera. • No vacunada frente al VPH. • No controles citológicos.

ANTECEDENTES

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HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

Derivada a consulta de patología cervical por:

- Citología: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL).

- VPH 16 positivo.

• La paciente acudió a revisión ginecológica asintomática en Abril de 2016.

- Exploración ginecológica: normal, cérvix con ectopia amplia y quiste de inclusión.

- Ecografía transvaginal: útero regular en anteversión con endometrio homogéneo de 12mm. Ovarios normales. No líquido libre.

Se le realiza citología endo-exocervical en capa líquida, y ante el hallazgo de citología H-SIL + VPH positivo se remite a unidad especializada.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

COLPOSCOPIA:

- Dificultosa por dolor y sangrado.

Zona- de transformación tipo 1 (completamente exocervical), muyamplia.

Vascularización- : normal.

Hallazgos- : Epitelio acetoblanco intenso, de aparición ràpida, debordes regulares y punteado fino en dos áreas extensas en labiosanterior y posterior de cérvix.

Test- de Schiller: positivo.

- A descartar cambios grado 2.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

COLPOSCOPIA

* Se recoge biopsia endocervical a las 12 y 6 horas y legrado endocervical (LEC).

* Se recogen cultivos vaginales, endocervicales y serologías según protocolo del centro.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RESULTADOS COLPOSCOPIA:

- Anatomía patológica:- Cérvix (12h): Lesión escamosa

intraepitelial de alto grado-Infección por VPH. Adenocarcinomain situ.

- Cérvix (6h): Mucosa endocervicalsin alteraciones histológicasdestacables.

- LEC: endometrio proliferativo.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RESULTADOS COLPOSCOPIA:

- Cultivos vaginal y endocervical:negativos.

- Serologías: negativas.

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TRATAMIENTO

• Se decide realización de conización cervical con asa de diatermia:• Se realiza LLETZ en 3 bloques: labio anterior, labio posterior y dado

endocervical, con anestesia local y sin incidencias.

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TRATAMIENTO

RESULTADOS AP:

Cérvix- (labio anterior y posterior): Adenocarcinoma in situ que afectaal labio anterior (10-3 horas). Afectación focal del margen quirúrgicoendocervical (10 horas). Márgen quirúrgico exocervical libre.

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado focal (1horaria), sinafectación de márgenes quirúrgicos.

- Endocérvix: Sin evidencia de malignidad.

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DIAGNÓSTICO FINAL

• ADENOCARCINOMA IN SITU DE CÉRVIX.

La paciente está pendiente de intervención quirúrgica: Se ha propuesto histerectomía total laparoscópica + salpinguectomía bilateral.

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DISCUSIÓN

La lesión intraepitelial de alto grado (H-SIL) representa entre el 0,5 y el1% del total de citologías de cribado. Su prevalencia en el rango deedad de la paciente (40-49 años) se estima en un 0,2%. El riesgo depresentar un H-SIL/CIN 2+ histológico teniendo este resultadocitológico es del 60% y de carcinoma de cércix del 2%.

El adenocarcinoma in situ de cérvix (AIS) es una entidad premaligna,precursora única del adenocarcinoma invasor cervical. Por tanto sumanejo adecuado es necesario para prevenir la aparición deenfermedad invasiva. El intervalo estimado entre AIS y invasióntemprana parece ser al menos de 5 años.

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DISCUSIÓN

El adenocarcinoma in situ cervical es una entidad que no se puedediagnosticar exclusivamente por biopsia (dirigida o legradoendocervical), si no que es preciso confirmarla mediante conizacióncervical.

El tratamiento más adecuado para este tipo de paciente es lahisterectomía total.

Los factores predictivos más importantes para el desarrollo deenfermedad invasiva son los márgenes de conización (exo oendocervical) afectos y la sospecha patológica de invasión.

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DISCUSIÓN

Si la paciente tiene deseo reproductivo se puede optar por tratamientoconservador con seguimiento estricto de las mismas y realización dehisterectomía una vez culminado su deseo gestacional.Antes de proponer tratamiento conservador a las pacientes diagosticadas deAIS hay que tener en cuenta que:- Los cambios colposcópicos que se pueden observar asociados a AIS tiendena ser inespecíficos y pasar desapercibidos, por lo que determinar laextensión de la lesión mediante colposcopia es dificil.

Frecuentemente- se entienden hacia canal endocervical o son multifocales.Por- ello la escisión completa es dificil. Incluso ante una conización conmárgenes negativos, no es posible asegurar que la escisión de la lesión hasido completa.

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DISCUSIÓN

La conización es una opción aceptable en aquellas mujeres que quierenpreservar la fertilidad, pero conlleva un riesgo de < 10% de persistenciadel AIS y un pequeño riesgo de cáncer subyacente aun cuando losmárgenes de la pieza quirúrgica son valorables y negativos.

Las pacientes con márgenes y/o legrado o citología por cepilladoendocervical positivos, y/o presencia de sospecha histológica deinvasión tienen un riesgo muy elevado de adenocarcinoma invasivo7.

La prueba VPH es el factor predictivo más importante de enfermedadprogresiva.

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BIBLIOGRAFÍA

- http://www.uptodate.com/contents/cervical-adenocarcinoma-in-situ?source=search_result&search=adenocarcinoma+in+situ+cérvix&selectedTitle=1%7E15

- www.aepcc.org

- ElMasri WM, Walts AE, Chiang A, Walsh CS. Predictors of invasiveadenocarcinoma after conization for cervical adenocarcinoma in situ.Gynecol Oncol 2012 Jun;125(3):589-93.