ACTUALIZACIÓN EN HTA. - moliner.san.gva.es · • En DM tipo 2: prevalencia de HTA : 70-80% • > incidencia ictus, cardiopatía coronaria, IC, arteriopatía periférica y mortalidad

ACTUALIZACIACTUALIZACIÓÓN EN HTA.N EN HTA.

SESISESIÓÓN CLINICA H.DR.MOLINERN CLINICA H.DR.MOLINER

1313--1111--0707

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Publicación en Journal of Hypertension (Vol 25, Num 6, Junio-2007): nueva Guía para el manejo de la HTA del 2007

• Grupo de trabajo para el manejo de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología (ESH/ESC)


• Durante años ESH/ESC se basaron en Guías de OMS/ISH (International Society of Hypertension) con adaptaciones concretas para Europa

• En 2003 elaboran guía propia: Europa tiene prestaciones sanitarias adecuadas para mejor evaluación dª del riesgo CV y de lesión orgánica conllevando > opciones tto.


• En 2003 su homónima americana: 7º informe JNC (Joint National Committee)

• En 2007 : Actualización guía

SEH/SEC JunioSEH/SEC Junio--2007 2007

ÓPTIMA TAS < 120 y TAD < 80

NORMAL 120-129 y/o 80-84

En el límite alto de la normalidad

130-139 y/o 85-89

HTA grado 1(leve) 140-159 y/o 90-99

grado 2 (moderada) 160-179 y/o 100-109

grado 3 (grave) > ó = 180 y/o > ó = 110

HTA sistólica aislada > ó = 140 y < 90


• Normal-alta (2003): 130-139 y/o 85-89 se sustituye por En el límite alto de la normalidad (2007).

• JNC 7(2003) englobaba la categoría Normal y Normal-alta en Prehipertensión (la guía europea alega > riesgo de HTA en la 2ª categoría que en Normal: no juntar)


• Globalmente se ha mantenido la misma clasificación del 2003

• HTA sistólica aislada se gradúa en grados 1,2 y 3 igual que la HTA sistólica-diastólica (con TAD<90)

• Si PAS y PAD encajan en categorías distintas, se aplica la + alta para cuantificar riesgo CV total.


• El Dº y TTO de la HTA DEBEN relacionarse con Estratificación del riesgo cardiovascular total

• Fundamentado en que mínimo % pacientes hipertensos no tienen otros factores riesgo CV

• Objetivo: maximizar el coste-efectividad del tto HTA haciéndolo en función del riesgo CV total

ESTRATIFICACIÓN RIESGO CVNORMAL LIMITE

ALTO NORMALI-DAD

HTA GRADO 1

HTA GRADO 2

HTA GRADO 3

SIN OTROS FR

RIESGO MEDIO

RIESGO MEDIO

RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDOMODERADO

RIESGO AÑADIDO ALTO

1-2 FR RIESGO AÑADIDOBAJO

RIESGO AÑADIDOBAJO



RIESGO AÑADIDO MUY ALTO

3ó + FR, SM, LOS óDM






PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS

RIESGO AÑADIDO MUYALTO






• Riesgo bajo (< 15%), moderado (15-20%), alto (20-30%)y muy alto (> 30%) : indica riesgo absoluto de presentar un episodio CV mortal o no mortal a los 10 años.

• El término añadido recalca en todas las categorías que el riesgo relativo es > riesgo medio

• Distinción alto y muy alto refuerza la Prevención Secundaria en enf vascular establecida por riesgo total >. Hace posible tto con varios fármacos todo intervalo: de Normal a HTA 3.

HIPERTENSIÓN ARTERIALFACTORES DE RIESGO:

1. Edad (H >55; M >65)2. Tabaquismo3. Dislipemia (CT > 190 (250); LDL >115 (155); HDL

<40 en H y <45 en M; TG >150)4. Cifras de PAD y PAS5. Cifras Pr diferencial en ancianos6. Glucemia en ayunas 100-125 (intolerancia a glucosa en

ayunas) ; intolerancia al TSOG (> 140-199 mg/dl)7. Obesidad abdominal: PC > 102 cm H y > 88 cm M8. AF enf vascular prematura (< 55 H y < 65 M)

Desaparece Proteina C reactiva > ó = 1 mg/dl

HIPERTENSIÓN ARTERIALLESIÓN ÓRGANO SUBCLINICA:

1. Hipertrofia VI (ECO o ECG)2. Engrosamiento pared carótida o placa3. ITB < 0.94. Aumento creatinina ligero (H: 1.3-1.5 mg/dl; M: 1.2-

1.4 mg/dl)5. Velocidad de onda de pulso carotídea-femoral > 12m/s

(índice precoz de rigidez en arterias gran calibre)6. Aclaramiento de creatinina bajo, < 60 ml/min7. Microalbuminuria 30-300 mg/24 horas

HIPERTENSIÓN ARTERIALPROCESOS CLINICOS ASOCIADOS (sin cambios):

1. Enf cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT

2. Cardiopatía: IMA, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca

3. Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal ( H: > 1.5 mg/dl y M: > 1.4 mg/dl), proteinuria (>300 mg/24 horas)

4. Arteriopatía periférica5. Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema

de papila

HIPERTENSIÓN ARTERIALESTUDIOS CLINICOS :1. En metaanálisis de regresión se evidencia que ↓ 10

mmHg de PAS, ↓ notablemente ictus y episodios coronarios

2. Antagonistas del calcio consiguen mejor protección en Ictus y los IECAs en episodios coronarios

3. Diuréticos, β-bloqueantes , IECAs, ARA-II mejor prevención ante IC de nueva aparición que Antag Ca, por efectos humorales producidos.

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO :

Cuándo iniciar tto:

1. Según cifras PAS-PAD de la clasificación y

2. Según grado de riesgo vascular total.

INICIO TRATAMIENTONORMAL LIMITE

ALTO NORMALI-DAD

HTA GRADO 1

HTA GRADO 2

HTA GRADO 3

SIN OTROS FR

NO TTO PA

NO TTO PA

M.H.V. meses+ Fcos si PA no control

M.H.V.semanas+ Fcossi PA no controlada

M.H.VIDA+ FCOsinmediatos

1-2 FR M.H.VIDA M.H.VIDA M.H.V.semanas+ Fcossi PA no controlada

M.H.V.semanas+ Fcossi PA no controlada


3ó + FR, SM, LOS ó

DM

M.H.VIDA

M.H.VIDA

M.H.VIDA+plantear FCOsM.H.VIDA+FCOs

M.H.VIDA+ FCOs

M.H.VIDA+ FCOs


PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS






HIPERTENSIÓN ARTERIALOBJETIVOS DEL TTO :

1. En hipertensos reducir al máximo riesgo total a largo plazo de enf vasculares

2. Tratar todos FR asociados

3. La PA debe reducirse, como mínimo, < 140/90, e incluso + , si se tolera, en todos los hipertensos (la ↓ PA per se es factor + imp en ↓ morbi-mortalidad).

HIPERTENSIÓN ARTERIALMODIFICACIONES HÁBITOS DE VIDA:1. NO tabaco

2. ↓ peso

3. ↓ consumo excesivo alcohol

4. Ejercicio físico

5. ↓ consumo sal

6. ↑ frutas-verduras y ↓ grasas saturadas y totales

HIPERTENSIÓN ARTERIALFARMACOTERAPIA- ELECCIÓN de ANTIHTA:

1. DIURÉTICOS

2. IECAS

3. ARA-II

4. Β-BLOQUEANTES

5. CALCIOANTAGONISTAS

HIPERTENSIÓN ARTERIALDIURÉTICOS TIAZÍDICOS:INDICACIONES

1. HTA sistólica aislada (ancianos)2. Insuficiencia cardíaca3. HTA en raza negra

CONTRAINDICACIONES Obligadas1. GotaCONTRAINDICACIONES Posibles1. Embarazo2. Intolerancia a la glucosa 3. Sdr metabólico

HIPERTENSIÓN ARTERIALDIURÉTICOS ANTIALDOSTERÓNICOS:INDICACIONES

1. Insuficiencia cardíaca2. Post- infarto miocardio

CONTRAINDICACIONES Obligadas1. Insuficiencia renal2. Hiperpotasemia

DIURÉTICOS DE ASA:INDICACIONESInsuficiencia cardiaca y Nefropatía terminal (IR)

HIPERTENSIÓN ARTERIALΒ-BLOQUEANTES:INDICACIONES1. Angina de pecho

2. Post- infarto miocardio

3. Insuficiencia cardiaca

4. Taquiarritmias

5. Embarazo

6. Glaucoma

HIPERTENSIÓN ARTERIALΒ-BLOQUEANTES:CONTRAINDICACIONES Obligadas1. Asma2. Bloqueos A-V (2º-3º grado)

CONTRAINDICACIONES Posibles1. Arteriopatía periférica2. EPOC3. Intolerancia a la glucosa4. Sdr metabólico5. Deportistas y pacientes físicamente activos

HIPERTENSIÓN ARTERIALCALCIOANTAGONISTAS (dihidropiridinas):INDICACIONES1. Angina de pecho

2. Hipertrofia VI

3. Arterioesclerosis carotídea/coronaria

4. HTA raza negra

5. HTA sistólica aislada ancianos

6. Embarazo


CALCIOANTAGONISTAS (dihidropiridinas):

CONTRAINDICACIONES Posibles• Taquiarritmias• Insuficiencia cardiaca

HIPERTENSIÓN ARTERIALCALCIOANTAGONISTAS (verapamilo y diltiazem):

INDICACIONES1. Angina de pecho2. Arterioesclerosis carotídea3. Taquicardia supraventricular

CONTRAINDICACIONES Obligadas1. Bloqueo A-V (2º-3º grado)2. Insuficiencia cardiaca

HIPERTENSIÓN ARTERIALIECAS:

INDICACIONES1. Insuficiencia cardiaca2. Disfunción ventricular izda3. Post-infarto miocardio4. Nefropatía diabética y no diabética5. Hipertrofia VI6. Arterioesclerosis carotídea7. Microalbuminuria/proteinuria8. Fibrilación auricular9. Sdr metabólico


IECAS:

CONTRAINDICACIONES Obligadas• Estenosis bilateral arteria renal• Embarazo • Hiperpotasemia• Edema angioneurótico

HIPERTENSIÓN ARTERIALARA-II:

INDICACIONES1. Insuficiencia cardiaca2. Post-infarto miocardio3. Nefropatía diabética4. Hipertrofia VI5. Microalbuminuria/proteinuria6. Fibrilación auricular7. Sdr metabólico8. Tos inducida por IECAS


ARA-II:

CONTRAINDICACIONES Obligadas• Estenosis bilateral arteria renal• Embarazo • Hiperpotasemia

ALFABLOQUEANTES (GUIA 2003)INDICACIONES: HBP, intolerancia glucosa y dislipemiaCONTRAINDICACIONES Obligadas: hipotensión ortostáticaCONTRAINDICACIONES Posibles: Insuficiencia cardiaca

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: ANCIANOS

1. El tto ↓ morbimortalidad vascular, con independencia de HTA sistólica-diastólica o sistólica aislada a partir 60 años

2. A partir de 80 años el tto reduce la morbilidad (hospitalizaciones), pero no la mortalidad global

3. Objetivo: < 140/90 o por debajo si es tolerada.4. Muchos de ellos precisarán > 1 fármaco para control

cifras

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: ANCIANOS

1. En HTA sistólica aislada: tiazidas, antag Ca y ARA-II

2. Dosis iniciales y ajuste posológico más gradual, por RAM

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DIABETES MELLITUS

• En DM tipo 2: prevalencia de HTA : 70-80%

• > incidencia ictus, cardiopatía coronaria, IC, arteriopatía periférica y mortalidad CV.

• Microalbuminuria: marcador precoz de nefropatía e indicador > riesgo CV


• Intensificar medidas no farmacológicas (↓ peso, ejercicio, ↓ sal)

• ↓ peso: ↓ PA y la insulinoR

• Objetivo: PA < 130/80

• Frecuente uso > 1 fármaco para control adecuado PA


• Control PA protege aparición y progresión Nefropatía

• Bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECAS, ARA-II) han de ser fármacos de elección en DM: prevención y reducción de microalbuminuria y proteinuria

• Si existe Microalbuminuria en DM 1 y 2 los indica, independientemente de cifras PA

• Β-bloqueantes y tiazidas: CI relativa al empeorar la R insulina

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: INSUFICIENCIA RENAL

• Insuficiencia renal conlleva un > riesgo CV

• Control estricto PA <130/80 (e incluso inferior si proteinuria > 1 g/día) y ↓ proteinuria lo máx posible

• Precisará > 1 fármaco para control adecuado (necesarios IECAS, ARA-II)

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: ICTUS y AITs

• Tto antiHTA obligado en prevención secundaria; reduce notablemente recidivas Ictus y alto riesgo acompañante episodios cardíacos

• Objetivo TA< 130/80

• Precaución en 1ª horas postictus al ↓ PA; tras estabilización clínica control estricto PA; estudios en marcha

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DISFUNCIÓN COGNITIVA-DEMENCIA

• En sujetos HTA, > prevalencia de deterioros cognitivos y demencia

• HTA: microvasculopatía e infartos lacunares y lesiones SB relacionadas con > deterioro cognitivo

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DISFUNCIÓN COGNITIVA-DEMENCIA

• Estudios revelan: control adecuado PA mejora ligeramente el rendimiento cognitivo y memoria; no efectos sobre capacidad aprendizaje

• Deterioro cognitivo en hipertensos: indicación de tto antiHTA

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE EN CARDIOPATIA CORONARIA E IC

• En pacientes post-IMA reciente, admón precoz IECAs, ARA-II, β-bloqueantes ↓ incidencia recidiva IMA y muerte.

• Cardiopatía isquémica crónica: conseguir TA < 140/90, ideal TA < 130/80 (independientemente Fco usado); Reducir PA gradualmente y evitar Taquicardia

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE EN CARDIOPATIA CORONARIA E IC

• ICC: diuréticos (3 tipos),β-B, IECAS, ARA-II; si persiste aún ↑ PA, calcioA dhp (más si angina asociada)

• IC diastólica, frecuente en ancianos hipertensos; no evidencias de superioridad de antiHTA concretos

HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE EN FIBRILACIÓN AURICULAR

• HTA: factor riesgo + imp de FA; FA ↑ morbimortalidad CV entre 2-5 veces

• ↑ masa VI y dilatación AI: determinantes independientes de FA nueva aparición

• Requieren tto antiHTA estricto; TAS < 140 (st sintrom®)

• IECAS y ARA-II al bloquear SRA parecen los + indicados (+ estudios)

• Si FA permanente, β-B y antag Ca no dhp.

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ACTUALIZACIÓN EN HTA. - moliner.san.gva.es · • En DM tipo 2: prevalencia de HTA : 70-80% • > incidencia ictus, cardiopatía coronaria, IC, arteriopatía periférica y mortalidad