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Actualización en infección
grave de piel y tejidos blandos
Dra Cristina Sarriá Cepeda
S. Medicina Interna Infecciosas
Hospital de la Princesa
25 Febrero 2011
Infección grave de piel y tejidos
blandos (IGPTBs)
• Necesidad de hospitalización
• Infección que afecta a tejidos blandos que
requiere cirugía (ej; infecciones necrotizantes,
abscesos mayores, heridas profundas)
• Aquellas infecciones que ocurren en pacientes
con algún grado de inmunodepresión
Índice - IGPTBs
• Aproximación clínica
• Resistencias antibióticas
• Antibioterapia– Viejos antibióticos
– Nuevos antibióticos
• Tratamiento– S. aureus resistente a meticilina
– Tratamiento empírico IGPTBs
Clasificación clínica
• Primarias
– Sin necrosis
• Impétigo
• Erisipela
• Celulitis
• Piomiositis
– Con necrosis
• Celulitis necrosante
• Fascitis necrosante
• Mionecrosis
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
• Microbiología
– Staphylococcus
aureus
– Streptococcus
pyogenes
– Streptococcus BCG
Clasificación clínica
• Microbiología
– Flora mixta
• Cocos Gram +
• Bacilos Gram –
• anaerobios
• Secundarias a
lesiones previas
– Mordeduras
– Infección herida
quirúrgica
– Infecciones pie
diabético
– Infección úlceras por
presión
Fisiopatología
• Extensión local– Toxinas bacterianas
– Mediadores inflamatorios del huésped
• Diseminación sistémica– Bacteriemia
– Toxinas bacterianas
PVL
Alfa hemolisina
Superantígenos (TSST_1)
• Determinar
• Profundidad
• Necrosis
• Afectación
sistémica
• Factores riesgo
• Tomar Cultivos
• aspiración
• Tto antibiótico
empírico
• Necesidad
• Hospitalización
• Cirugía
• Necrosis
• profundas
Aproximación clínica
REQUIERE ACTUACIÓN
RÁPIDA
Erisipela en paciente con cáncer
de mama
Celulitis por S. pyogenes
Celulitis por S. aureus
Extensión a planos profundos
• Fiebre alta, estado
séptico
• Dolor
hipersensibilidad de
partes blandas, aún en
ausencia de
inflamación
• Edema con ampollas
purpúricas, equimosis
y anestesia cutánea
• Piel friable de color
marrón morado negro
(trombosis extensa de
los vasos sanguíneos)
Fascitis necrosante
Tipo 2: S. pyogenes o S aureus
Fascitis necrosante
Urgencia quirúrgica
Mionecrosis o Gangrena gaseosa
Etilogía
-C perfringes 80%- postQ
- C. septicum – espontánea
Clínica
1º Dolor súbito
intensidad progresiva
limitado zona afectada
2º Lesión local
piel tensa, fría, pálida con
áreas azuladas
exudado acuoso/hemorrágico
olor dulzón
3º Gas local
Mionecrosis espontánea en
cáncer de colón
Gangrena estreptocócica
• Edema muscular
• Síndrome compartimental
• Déficit motor y sensitivo
• Inflamación fascia, tejido
subcutáneo y piel
• Repercusión sistémica
• Shock tóxico
Ecografía: Fascitis necrosante y absceso en la
profundidad del músculo soleo por S.aureus
RNM Celulitis y miositis
S. aureus – Resistencias en España
Enf Infect Microbiol Clin 2008;26:269
x 20
P < 0,0001
S. Aureus resistente a la meticilina de la
comunidad (SARM-C)
• Brotes: deportes de contacto, equipos fútbol, ADVPs, ejército
• Trasmisión persona-persona; animales-persona
• Clone USA 300
• PVL- citotoxina
• Suele ser sensible a fluorquinolonas, clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas
Infecciones necrotizantes de la piel
Fascitis necrosante
Sindrome Waterhouse–Friderichsen
SARM-C en España
• Epidemiología– No datos poblacionales
– Frecuencia 1.5-10% de los SARM
– 13.2% de IPTBS por S. aureus en niños en urgencias hospital
– FR:
– Población sudamericana:58-69%;
– Mas frecuente en niños
• Clínica– Frecuente forúnculos y
abscesos
– Fascitis necrosante
• Genotipo ST8, PVL+
• Resistencias: tetraciclinas y doxiciclina, ac. fusídico
Clin Microbiol Infect 2010;16:74
Clin Microbiol Infect 2008;;14:377
Enf Infec Microbiol Clin 2008;26 suppl 13 :19-24
Diag Microbiol Infect Dis 2008;61:143
Aumento de las resistencias del S.aureus
vancomicina
SARM estudio nacional 2006:
• E-test: CMI >1 mg/L: 97%; CMI 2 mg/L: 46%
• Microdilución en caldo: CMI >1 mg/L: 4,5%
0
10
20
30
40
50
60
0,75 1 1,5 2
CMI (mg/L)
S. aureus SARM SAMS% aislados
46%
P<0.04
15.8
33.8
0
5
10
15
20
30
1.0
Mo
rta
lid
ad
, %
La CMI a Vancomicina se correlaciona con la
mortalidad en las infecciones por SARM
26.729.3
1.5
32.5
25
2.0
Tto empírico con vancomicina Tto empírico inapropiado
Soriano A et al. Clin Infect Dis 2000;30:368–373
CMI vancomicina, µg/ml
35
Resistencias- S. pyogenes/ S. agalactiae
EU
Antibiótico % Resisten.
Infecciones
invasivas (A)
% Resisten.
España
Penicilina
Cefotaxima
Levoflox/Ciproflox
Tetraciclina
Macrólidos
Clindamicina
0
0
0
11.6
5.5
1.2
3
0
30.8*
5-85
14,3-31.8
6.8-10
FEMS Immunol Med Microbiol 2010;58:389
J Antimicrob Chemoth 2005;56:780
J Antimicrob Chemoth 2000;46:959; AAA2007;51:1228
*bajo nivel
Antibióticos para IGPTBs
Antibióticoespectro bactericida vía FC/FD
Inhibe
inflamación
Aprobada
bacteriemia
Cloxacilina Gram + +++ iv/vo 4-6 h x*
Vancomicina Gram + + i.v 12 h x
Clindamicina Gram + +/– iv/vo 6-8 h ×
CTMX** Gram +/- - iv/vo 12 h x ×
Doxiciclina** Gram +/- - iv/vo 12 h ×
*Aumenta la inflamación a dosis bajas; ** No indicados en infección por S. pyogenes
La clindamicina atenúa la producción de toxinas y mejora
la supervivencia en el modelo experimental de miositis
estreptocócica
Nuevos antibióticos para IGPTBs
espectroBacte-
ricidaFC/FD
Inhibe
inflam.
Vol
distribu
(l/kg)
E.A
Precio
Tto/día
Euro
Aproba.
bacterie-
mia
Daptomicina Gram + +++ 24 h 0.1 + 82*
Linezolid Gram + +/– 12 h 0.55 ++ 124 ×
Quinupristin/
dalfopristin
Gram + ++/- 8h - 0.45/0.24 +++ 498** x
Tigeciclina Gram +,
Gram –
+/– 12 h - >10 + 95 ×
Activos frente a cocos gram+ multiresistentes incluyendo S. aureus
resistente a meticilina
*70-80 Kg 4 mg/Kg; ; **70 Kg
K+
Depolarizacion de
Membrana
Citoplasmática
MembranaCitoplasmática
Straus SK, Hancock REW. Biochim Biophys Acta 2006;1758:1215–1223
Hobbs JK et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:1003–1008
Bloquea la síntesis:
ADN
ARN
Proteinas
Peptidoglicano
Daptomicina
Lesión necrótica de tejidos blandos en ratón
tratado con penicilina o daptomicina
• Inyección de un inóculo elevado de Streptococcus
del grupo A (1108 UFC)
• Tratamiento con penicilina o daptomicina a las 40
horas de la inoculación
Tto- penicilina Tto- daptomicina
Rye AK et al. ECCMID 2008; Poster 1921
Mortin LI, Li T, Van Praagh AD, Zhang S, Zhang XX, Alder JD. Rapid Bactericidal Activity of Daptomycin
Against MRSA and MSSA Peritonitis in Mice as Measured with Bioluminescent Bacteria.
Antimicrob Agents Chemother. 2007 Feb 16; [Epub ahead of print]
En los ensayos en fase III,
Daptomicina, Linezolid y
tigeciclina fueron al menos tan
eficaces como el tto
comparador.
Pero…
La respuesta al tto con Daptomicina fue mas
rápida que en el grupo comparador
Absceso necrotizante por SARM
Ausencia de respuesta
al tto con vancomicina
Evolución favorable
con tto con Daptomicina
Respuesta rápida al tto con Daptomicina en
paciente con celulitis con extensión a músculo
•Paciente 87 años parapléjica
Alérgica a betalactámicos.
•Ulcera profunda en región
trocánterea izquierda con escaso
exudado blanquecino.
•Doce horas de evolución de fiebre
de 39º y eritema MID
•Inicia tratamiento con tigeciclina,
progresando la inflamación y
apreciándose áreas de miositis.
•Se modifica el tto a daptomicina
mas ciprofloxacino mostrando
franca mejoría en 48 horas sin
cirugía
Linezolid en el tto de las IGPTBs por
SARM
• Los estudios clínicos en la infección complicada de
piel y partes blandas, muestran que
- linezolid ha sido más eficaz que vancomicina en casos de infección por SARM
- similar a cloxacilina en infecciones por SASM
- similar a ampicilina sulbactam en el tratamiento de la infección del pie del diabético
- linezolid erradicó S. aureus en un porcentaje mayor que vancomicina en infecciones de la herida quirúrgica
S. Aureus resistente a meticilina IGPTBs.
Guías españolas 2008
Tipo de
infección
CMI Vancomicina Comentario
<1 µg/ml ≥1.5 µg/ml
Leve Clindamicina, Cotrimoxazol o
Doxiciclina
Drenaje local
puede ser
suficiente
Moderada/
Severa
Linezolid o
Vancomicina +/-
Clindamicina
Tigeciclina
(Polimicrobiana)
Linezolid o
Daptomicina +/-
Clindamicina
Tigeciclina
(Polimicrobiana)
Drenaje y
debridamiento
del tejido
necrótico
Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258
Tratamiento empírico IGPTBs
Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias sin necrosis
Infección 1ª elección Alternativa
Erisipela Penicilina o Amoxicilina Clindamicina o Amox-Clavul.
Celulitis Cloxacilina o Cefazolina
Riesgo de SARM o
infección grave:
Daptomicina/Linezolid
Clindamicina o Amox-Clavul
Riesgo de SARM o infección
grave:
Clindamicina/Vancom/CTMX
Piomiositis Cloxacilina o Cefazolina Amox-Clavulánico
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
Tratamiento empírico IGPTBs
Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias con necrosis
Infección 1ª elección Alternativa
Celulitis
necrosantes
Fascitis
necrosante
Gangrena no
clostridiana
Piperacilina/Tazobactam o
Carbapenem+Daptomicina
Amikacina+
Metronidazol+
Linezolid o
glicopéptido
O
Tigeciclina
Gangrena
clostridiana o
gaseosa
Penicilina+ Clindamicina Clindamicina
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
Conclusiones- IGPTBs
• Las IGPTB requieren un diagnóstico y tratamiento precoz, identificando a los pacientes que necesitaran cirugía urgente.
• S. aureus, S. pyogenes son los microorganismos mas frecuentes en las infecciones primarias
• Han aumentado las resistencias antibióticas a S. aureus, S. pyogenes
• Linezolid, daptomicina y tigeciclina son antibióticos activos frente a cocos gram + multirresistentes, adecuados para el tratamiento de las IGPTBs
• El tratamiento empírico debe tener en cuenta los patrones de resistencias actuales