Prise en charge multidisciplinaire du traumatisé

abdomino-pelvien

Pr Olivier Monneuse Hôpital Edouard Herriot – Lyon

Actualités en Réanimation 2014

Cadre nosologique

n  Traumatismes abdominaux n Fermés (AVP +++) n Ouverts : plaies de l’abdomen

n Par arme blanche n Par arme à feu

n  Traumatismes pelviens : n Traumatismes (fractures) du bassin

Epidémiologie

n  Traumatismes abdo. fermés les plus fréquents n Fermés : 80 % des traumatismes

abdomino-pelviens n Foie et Rate les plus exposés (15 à 25%)

n  5% des traumatismes abdominaux nécessitent des mesures de réanimation

Kahn, JACS 2006 Nishijima, JAMA 2012

Risque vital immédiat

n Hémorragique

n  Syndrome du compartiment abdominal

n  Septique (péritonite)

Diagnostic initial

n Meta analyse n  12 publications n  10757 patients

Critères de gravité

n Cliniques : n Certains signes cliniques évocateurs

n Signe de la ceinture de sécurité n Défense Contracture n Hypotension n Distension abdominale

Nishijima JAMA 2012

Critères de gravité

n Cliniques : n Absence complète de signe clinique

n’élimine pas la présence de lésions péritonéales

n Examens complémentaires radiologiques indispensables

Nishijima JAMA 2012

Critères de gravité

n Examens complémentaires radiologiques

indispensables

n Quel examen à quel patient ?

Nishijima JAMA 2012

Classification des patients

n Niveau 3 : Etat hémodynamique stable – Cinétique traumatique élevée

n Niveau 2 : Etat hémodynamique instable – Stabilisation possible

n Niveau 1 : Grande instabilité hémodynamique – Etat de mort apparente

Traumatisme abdomino-pelvien

Stabilité Hémodynamique

TDM

n  Permet le bilan lésionnel complet n  IV nécessaire n Cible les zones hémorragiques actives n Cartographie pour éventuelle

embolisation complémentaire n  Lésions méconnues < 0,06%

n Améliore la survie des patients

Holmes Am J Emerg Med 2012 Hubert Wagner Lancet 2009

Limites TDM

n  Lésions méconnues possibles :

n Grêle n Mésentère n Pancréas (wirsung) n Diaphragme

Baghvan, World Journal of Surgery 2013

Traumatisme viscères creux Watts J Trauma 2003

n  85 643 contusions de l’abdomen n  2,9 % de lésions de l’intestin grêle n  0,7 % perforation de l’intestin grêle n  0,3 % de lésions coliques

Traumatisme viscères creux Watts J Trauma 2003

n Mortalité / plaies du grêle : n 6 % quand prise en charge avant 24 h n 18 % quand prise en charge après 24 h

n  Pas de retard diagnostique pour les plaies du colon.

Thérapeutique consensuelle

n  Lésions hémorragiques relevant d’une prise en charge endovasculaire* :

n Foie n Rate (grades I et II) n Rein n Bassin (hémorragie rétropéritonéale)

* Sous réserve de l’état hémodynamique

Thérapeutique consensuelle

n  Lésions relevant d’une prise en charge chirurgicale :

n Plaie du mésentère n Plaie du tube digestif (grêle colon) n Uropéritoine (rupture vésicale) n Plaie du rectum associée à fracture

bassin

Traumatisme abdomino-pelvien

Instabilité Hémodynamique

Bilan radiologique limité

n  Identification d’une lésion péritonéale hémorragique isolée : n Bassin de face : RAS RP normale n FAST positive

n  Indication de laparotomie écourtée Damage control

Damage control abdominal

n  Intervention de sauvetage n  Etat de choc majeur et épanchement

péritonéal n  Foie organe le plus atteint

n Tamponnement hépatique n Splénectomie d’hémostase n Plaies du tube digestif : agrafage ou

ligature sommaire

Cue J Trauma 1990

Fermeture abdominale temporaire « Bogota Bag »

Fermeture abdominale temporaire

laparostomie aspirative

VAC AB Théra©

VAC AB Théra©

2 Problèmes principaux n  Non tamponnement abdominal

n  Defect pariétal majeur

Damage control attitude consensuelle ?

n Cochrane Review 2010

n Conclusions : n Damage control surgery avoids extensive

procedures on unstable patients by applying staged surgery after the patient has stabilised

n However, its benefit cannot be established as there are no published controlled trials.

Questions en suspend

n Rate : embolisation préventive ?

n Hémorragies rétropéritonéales sur fracture bassin : packing rétropéritonéal ?

Hémorragie splénique

n  Problème de l’échec du traitement non opératoire

n  2 attitudes à l’heure actuelle : n Amélioration de l’efficacité du traitement

non opératoire : embolisation préventive PHRC en cours Grenoble

n Attitude non conservatrice de la rate

Surveillance armée Watson Journal of Trauma 2006

2013

n  Pronostic de l’échec de la surveillance armée avec ou sans embolisation

n  31 études non randomisées

n  25 facteurs pronostics étudiés n  14 significatifs dans 1 ou plusieurs

études

n  Facteurs importants d’échec du traitement conservateur n Age (supérieur 40 ans) n Trauma Grade 3 et plus n Présence d’un blush n Besoins transfusionnels

n Malgré le risque infectieux, la chirurgie est la seule option de recours en cas d’échec du traitement non opératoire.

Packing Pelvien vs Embolisation artérielle

n  Problématique de l’hémorragie rétropéritonéale :

n 3 sources hémorragiques : n Artérielles n Veineuses n Osseuses

2 attitudes

n  Point commun stabilisation osseuse +++

Osborn, 2009 Injury Flint, J Trauma 2010 Burlew Cothren, JACS 2011

2 attitudes

n  Point commun stabilisation osseuse +++

n  Suisse – Allemagne - USA n Packing rétropéritonéal puis +/- embolisation

n  France -USA n Embolisation traitement quasi exclusif de

l’hémorragie n Packing si damage control par laparotomie ou

d’un traumatisme pelvien hémorragique ouvert

Osborn, 2009 Injury Flint, J Trauma 2010 Burlew Cothren, JACS 2011

Points clés

n  L’état hémodynamique initial conditionne la démarche diagnostique et donc thérapeutique.

n  le scanner, élément diagnostic clé a permis une amélioration de la survie des patients

n  L’embolisation notamment dans les traumatismes hépatiques a permis une amélioration de la survie des patients

Points clés

n  Les lésions de l’intestin grêle restent de diagnostic pré opératoire difficile

n  L’absence d’amélioration à J1 du patient ou son aggravation dans le traitement non opératoire doit les faire suspecter et conduire à l’exploration chirurgicale

Multidisciplinaire

n Du traitement chirurgical systématique

n Au traitement non opératoire n EMBOLISATION +++

n  Et au traitement opératoire en situation d’urgence vitale immédiate

n Damage control – Packing pelvien.

Mortalité dans les traumatismes pelvi périnéaux de 25 à 10 % en 10 ans

Merci de votre attention