AGNONA René

ACTIVITE DE LA MATERNITE AU CHD I D’AMBOHIDROA

AMBOHIMANARINA DURANT L’ANNEE 2000

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année 2002 N° 6523

LES ACTIVITES DE LA MATERNITE AU CHDI

D’AMBOHIDROA AMBOHIMANARINA DURANT L’ANNÉE 2000

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 03 septembre 2002

A Antananarivo

Par

Monsieur AGNONA René

Né le 13 novembre 1958 à Antsiranana

Pour obtenir le grade

De

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

MEMBRES DE JURY

Président : Professeur RATOVO Fortunat

Juges : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe

Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

Rapporteur : Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année universitaire 2005-2006

I- DIRECTION

A. DOYEN

M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et Partenariat

- Troisième Cycle Long et Formation Continue

- Scolarité (1er et 2nd cycles)

- Ressources Humaines et Patrimoine

- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation,

Titularisation

- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers

- Troisième Cycle Court

( Stage interné et Examens de Clinique)

- Technologies de l’Information, de la

Communication et de la Télémédecine

M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

M. RAJAONA Hyacinthe

M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Chirurgie

M. ANDRIAMAMONJY Clément

- Médecine Mme RAFARAMINO Florine

- Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA

RAZAFIARIVAO Noëline

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Tête et Cou Mme ANDRIANTSOA

RASOAVELONORO Violette

IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul

Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA

RAHANTALALAO Henriette

- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

- Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie

- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel

Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO

Violette

Pr. BERNARDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Radiothérapie-Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

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DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO

Noëline

Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

3) MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa

Pr. ANDRIAMBAO Damasy

Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand

Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur

Pr. ANDRIANJATOVO Joseph

Pr. AUBRY Pierre

Pr. FIDISON Augustin

Pr. KAPISY Jules Flaubert

Pr. RABARIOELINA Lala

Pr. RABETALIANA Désiré

Pr. RADESA François de Sales

Pr. RAHAROLAHY Dhels

Pr. RAJAONA Hyacinthe

Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

Pr. RAKOTOMANGA Samuel

Pr. RAKOTOMANGA Robert

Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U

Pr. RAKOTOZAFY Georges

Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe

Pr. RAMONJA Jean Marie

Pr. RANDRIAMAMPANDRY

Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée

Pr. RANDRIANARIVO

Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery

Honoré Blaise

Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé

Pr. RATOVO Fortunat

Pr. RATSIVALAKA Razafy

Pr. RAZANAMPARANY Marcel

Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA

Marthe

Pr. ZAFY Albert

VII. IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard

Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson

Pr. RAJAONERA Frédéric

Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson

Pr. RAKOTOSON Lucette

Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette

Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa

Pr. RAKOTOBE Alfred

Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide

Dr. RAKOTONANAHARY

Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël

Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin

Pr. RAMANANIRINA Clarisse

Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder

Pr. RANIVOALISON Denys

Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana

Pr. RAVELOJAONA Hubert

Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel

Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme

Pr. RAKOTONIAINA Patrice

Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert

Pr. RANDRIANARISOLO Raymond

Dr. RABEDASY Henri

Pr. MAHAZOASY Ernest

Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard

Pr. RAZAFINTSALAMA Charles

Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme

Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre

Pr. MANAMBELONA Justin

Pr. RAZAKASOA Armand Emile

Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

Pr. RAKOTOBE Pascal

Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

VIII. ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET

FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RELATIONS AVEC

LES INSTITUTIONS M.RAMARISON Elysée

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE ET APPUI

A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG

ET FORMATION CONTINUE M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

Je dédie cette thèse

A la mémoire de mon père

Toute mon affection et toute ma reconnaissance pour tout ce que vous avez fait pour moi.

Reposez en paix.

A ma mère

« Pendant toutes mes années d’études, vous m’avez encouragé et m’avez soutenu sur tous

les plans »

Acceptez ma réussite comme récompense.

A mes frères et sœurs

Votre aide m’est précieux. Ma réussite est aussi la votre.

A Lydmar

Ta prière et ton amour permettent de soulever tous les obstacles

A toute la famille

Pour votre compréhension et votre soutien.

Toute ma sympathie.

« Fa ny fahasoavan’Andriamanitra no maha toy izao ahy »

Korintiana voalohany 15 :10

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat Cadet

Professeur Emérite à la Faculté de Médecine d ‘Antananarivo ;

Vous nous avez inspiré le sujet de ce travail.

Vous avez su nous orienter et nous guidez pendant l’élaboration de notre travail.

Veuillez bien trouver ici l’expression de toute notre gratitude et notre très profond respect.

A NOS MAITRES ET JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe

Professeur Emérite à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Vice-doyen responsable de la pédagogie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherches

Stomatologiste

Qui ont voulu accepter de juger notre travail

Nos vifs remerciements pour pour le sacrifice dont vous avez fait preuve au cours de

l’élaboration de cette thèse

A NOTRE RAPPORTEUR

Monsieur le Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal

Diplômé de Médecine tropicale de la Faculté de Médecine de Tours-Orléans ;

Gynécologue-Obstétricien.

Vous n’avez épargné ni votre temps ni vos efforts dans l’encadrement de cette thèse.

Veuillez accepter notre profonde gratitude.

REMERCIEMENTS

• A notre Maître et Doyen de la Faculté de Médecine Monsieur le Professeur

RAKOTOBE Pascal.

« Tous mes respects »

• A tous nos Maîtres et Enseignants de la Faculté de Médecine et des Hôpitaux

« En reconnaissance de leur précieux enseignement et formation »

• A tout le Personnel Administratif de la Faculté de Médecine

« Nos vifs remerciements »

• A tout le Personnel du Service de Maternité de CHD1 d’Ambohidroa

Ambohimanarina, en particulier le Dr RAFARAVAVY RARIVOSON Marie

Avec toute notre reconnaissance et nos vifs remerciements.

• A Monsieur NJAY Louis Christian et son épouse.

• A Monsieur BEZOKINY Jacky Iris, Président du FITEFA.

• A tous les membres de l’Association Sambirano Tsimagnavaka.

• A tous mes amis.

Toute notre reconnaissance et nos sincères remerciements

LISTE DES SCHEMAS

Pages

Schéma n°1 : Les dimensions du détroit supérieur

Schéma n°2 : Les diamètres du détroit inférieur

Schéma n°3 : Les diamètres antero-postérieurs du bassin

Schéma n°4 : Le crâne fœtal (vue de côté)

Schéma n°5 : Le crâne fœtal (vue d’en haut)

Schéma n°6 : Le crâne fœtal (vue d’en haut) sutures et fontanelles

Schéma n°7 : Rupture artificielle des membres

Schéma n°8 : Réalisation d’une épisiotomie

06

07

07

08

08

09

22

25

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure n°1 : Expression abdominale

Figure n°2 : Version par manœuvres internes

Figure n°3 : Version par manœuvre externe dans la présentation du siège

Figure n°4 : Version par manœuvres externes dans une présentation de l’épaule

Figure n°5 : La répartition mensuelle des accouchements

Figure n°6 : Age des parturientes

Figure n°7 : Parité des gestantes

Figure n°8 : Accouchement eutocique par mois

Figure n°9 : Accouchement dystocique par mois

Figure n°10 : Poids de l’enfant

Figure n°11 : Sexe du bébé

23

26

28

29

39

40

41

44

45

48

48

LISTE DES TABLEAUX

Tableau n°1 : Les différents diamètres des plans du petit bassin

Tableau n°2 : Les dimensions de la tête fœtale à terme avec les présentations

Correspondantes

Tableau n°3 : Les facteurs de risques matériels

Tableau n°4 : Les paramètres du Partogramme

Tableau n°5 : Données synoptiques des fokontany desservis par le CHD1

Ambohidroa Ambohimanarina

Tableau n°6 : Répartition mensuelle des accouchements

Tableau n°7 : Répartition selon l’âge des parturientes

Tableau n°8 : Répartition des femmes selon le nombre de parité

Tableau n°9 : Fréquence mensuelle d’accouchement eutocique

Tableau n°10 : Nombre d’accouchement dystocique par mois

Tableau n°11 : Répartition selon le poids de l’enfant

Tableau n°12 : Répartition selon le sexe de l’enfant

Tableau n°13 : Taux de réussite de ce centre

Tableau n°14 : Calendrier vaccinal pour le vaccin antitétanique

Tableau n°15 : Comparaison des accouchements eutocique et dystocique

04

10

14

15

32

39

40

LISTE DES ACRONYMES ET SYMBOLES

ACRONYMES

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

CHR : Centre Hospitalier Régionale

CHD : Centre Hospitalier District

CSB : Centre de Santé de Base

CCC : Communication pour le Changement de Comportement

PMI : Protection Maternelle et Infantile

SMI : Santé Maternelle et Infantile

CPN : Consultation Prénatale

PEV : Programme Elargi de Vaccination

VAT :Vaccin AntiTétanique

PF : Planning Familial

PHAGECOM : PHArmacie à Gestion COMmunautaire

SA : Semaine d’Aménorrhée

VME : Version par Manœuvre Externe

VMI : Version par Manœuvre Interne

RAM : Rupture Artificielle des Membranes

Bdcf : Bruit du cœur fœtal

EVASAN : Evacuation Sanitaire

FFP : Fandrindrahana Fiainam-Pianakaviana

SYMBOLES

% : Pour cent

%° : pour mille

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION

PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature

I. Rappels sur le mécanisme général de l’accouchement

II. Quelques définitions

III. Rappels sur les formations sanitaires à Madagascar

IV. Surveillance prénatale

V. Les interventions obstétricales courantes

DEUXIEME PARTIE : Etude proprement-dite

I. Les objectifs de l’étude

II. Cadre d’étude

1- Historique

2- Situation géographique

3- Données synoptiques

4- Organisation de service

5- Les différentes activités de la Maternité

a. Activités préventives

i. Vaccinations des Enfants et des Femmes en âge de

procréer

ii. Consultations prénatales

iii. Education pour la santé

iv. La planification familiale

b. Activités obstétricales

i. Les entrées

ii. Le séjour hospitalier

iii. Les consultations post-natales

iv. L’unité de parturition

v. Thérapeutiques obstétricales

vi. Les décès à la Maternité

6- Emplois du temps hebdomadaire

7- Les ressources

a. Les ressources humaines

b. Les ressources financières

c. Les ressources matérielles

d. Les ressources médicamenteuses

III. Méthodologie

1- Méthode d’études

2- Matériels d’études

IV. Les résultats

1- Fréquence globale des accouchements

a. Fréquence mensuelle

b. Fréquence annuelle

2- Facteurs épidémiologiques

a. Age des parturientes

b. La parité

3- La grossesse

a. L’âge gestationnel

b. Les grossesses écourtées

c. Les grossesses à terme

d. Les grossesses gémellaires

4- Les présentations rencontrées

a. Les présentations céphaliques

b. Les présentations du siège

c. Les autres

5- Les différents types d’accouchement

a. Les accouchements eutociques

b. Les accouchements dystociques

18

6- Gestes thérapeutiques pratiqués au cours du travail et de

l’accouchement

a. Rupture artificielle des membres (RAM)

b. Déclenchement médicamenteux du travail

c. Manœuvres obstétricales non instrumentales

d. Manœuvres obstétricales instrumentales

7- Caractéristiques fœtales

a. Le poids de l’enfant

b. Le sexe de l’enfant

8- Les consultations prénatales

a. Sérologie de la syphilis

9- Taux de réussite

10- Les avortements

a. Définition

b. Différents types d’avortement

c. Taux global d’avortement

d. Traitement entrepris

11- Le vaccin antitétanique (VAT)

12- Vaccination des Enfants de 0 à 1 an (PEV

TROISIEME PARTIE : Commentaires – Discussions

I. Commentaires – Discussions

1- Au point de vue équipement sanitaire

2- Au point de vue ressources humaines

3- Au point de vue ressources financières

4- Fréquence globale des accouchements

II. Suggestion

CONCLUSION

19

INTRODUCTION

Vivre, ce n’est pas seulement exister, mais jouir de la santé [ 1 ].

D’après la déclaration de l’OMS « La Santé se définit comme étant un état de complet bien-

être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de la maladie ou

d’infirmité » [ 2 ]

La grossesse est un état physiologique normal pour un organisme bien constitué et qui

a bénéficié dès sa venue au monde et au cours des ans d’un état de santé et de nutrition. Mais

si ces conditions ne sont pas remplies, la grossesse peut favoriser et même déclencher des

risques considérables pour la mère et le fœtus. Un programme complet de protection

maternelle et infantile (PMI) comprend une série de mesures préventives éducatives et

sociales. « Maternité sans risque », tel est le slogan programme de notre Ministère de la Santé

pour faire réduire et prévenir la morbidité et mortalité maternelle lors de l’accouchement.

Ces considérations nous ont donné l’idée de choisir le sujet de notre thèse intitulée :

« Les activités de la Maternité du CHD1 d’Ambohidroa Ambohimanarina durant l’année

2000 » qui envisage :

- d’étudier les activités qui ont été pratiquées dans la Maternité durant l’année

2000

- d’apporter des suggestions en vue d’essayer d’atteindre l’objectif défini par

l’OMS.

Le plan de notre travail se divise schématiquement en trois parties :

Première partie : Revue de la littérature

Deuxième partie : Etude proprement-dite

Troisième partie : Commentaires et suggestions

Une conclusion générale termine notre travail.

1

PREMIERE PARTIE

2

PREMIERE PARTIE :

REVUE DE LA LUTTERATURE

3

I. RAPPELS SUR LE MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT

Le mécanisme général de l’accouchement met en présence trois éléments :

- La filière osseuse puis les parties molles

- Le moteur utérin et

- Le mobile fœtal [ 3 ]

1. La filière osseuse du bassin féminin ou le petit bassin

a. Rappel anatomique

Le bassin féminin est formé par la réunion des 4 os : 2 os coxaux, le sacrum et le coccyx

jusqu’à 16 à 18 ans, l’os coxal est formé par 3 os rattachés par des cartilages : leur soudure

après ossification forme l’os innominé.

On distingue deux parties du bassin osseux :

- La partie supérieure, le grand bassin

- La partie supérieure, le petit bassin.

Il peut être comparé à un cylindre coudé ouvert en avant [4]. Les auteurs classiques

francophones le divisent en détroit supérieur, moyen, et inférieur [5].

Le plan entre le grand et le petit bassin est le plan du détroit supérieur du petit bassin.

La connaissance des principaux diamètres du petit bassin a une importance capitale dans

l’obstétrique car c’est à travers de ce cylindre osseux peu extensible que passe le fœtus au

cours de la période d’expulsion du travail [4] [6].

4

Tableau n°1 : Les différents diamètres des plans du petit bassin [ 4 ]

PLAN DU PETIT BASSIN

Dimension en centimètres des diamètres

Antero –post transversal oblique

DETROIT SUPERIEUR 11 13 12

EXCAVATION

PELVIENNE

PARTIE LARGE 12,5 12,5 13

PARTIE

ETROITE 11 10,5

DETROIT INFERIEUR 9,5 à 12,5 11 11

i. Le cylindre du détroit supérieur

Il est ovalaire, et limité :

- En avant, par la symphyse pubienne ;

- Latéralement, par les lignes innominées et

- En arrière, par le promontoire.

Mais les diamètres utiles pour l’engagement de la tête fœtale sont : le diamètre transverse

médian et le diamètre promonto-retro-pubien [3] [4] [5] [7] .

ii. L’excavation pelvienne

5

Le cylindre de l’excavation pubienne est l’espace compris entre le cylindre

d’engagement et l’orifice inférieur du bassin. Elle est limitée en avant, par la face postérieure

de la symphyse pubienne et de corps du pubis (3,5cm de haut) latéralement, par la surface

quadrilatère de l’os coxal, postérieurement, par la face antérieure concave du sacrum et du

coccyx [7]. Elle présente à la coupe une forme arrondie (fig.3). Sa paroi postérieure est de

15cm alors que sa paroi antérieure est de 4cm seulement.

Ses différents diamètres sont environ 12cm, elle ne présente qu’un rétrécissement

dénommé détroit moyen de BRINDEAU de 11cm de diamètre. Son diamètre transversal est

de 11cm environ [4] [7].

iii. Le détroit inférieur

Il se définit comme l’espace compris entre le plan du détroit moyen et les plans du

détroit inférieur. C’est le plan de dégagement de la présentation, il est limité en avant par l’arc

de la symphyse pubienne, en arrière, par la pointe du sacrum et du coccyx latéralement, par

les tubérosités ischiatiques.

Il est en forme de prisme triangulaire. Le volume de cet espace est grandement

modifiable par l’effacement du coccyx dans le mouvement de nutation.

On mesure le diamètre sous –coccy –sous –pubien de 9,5cm qui peut atteindre 12,5cm ; et le

transverse de 11cm (fig2).

En fait, le plus important est que l’arc externe ou ogive pubienne soit (85° à 90° ), et

la distance entre les tubérosités ischiatiques doit être supérieure à 8cm [3] [4] [8] .

b. L’axe du bassin

Le plan du détroit supérieur est incliné à 60°sur l’horizontal sur la femme debout et à

45° sur l’horizontale sur la femme couchée. [4], [7].

2. Le moteur utérin

6

En fin de la grossesse, une inversion des potentiels contractiles amène le corps utérin

antérieurement relâché, peu tonique, à devenir contractile et le col à s’assouplir, devenant

plus réceptif aux pressions et aux efforts de traction qui s’exercent sur lui [9].

Les contractions utérines du travail sont involontaires, progressives dans leur durée et leur

intensité dure 20 secondes au début et 60 secondes à la fin, 3 contractions toutes les 10

minutes et puis diminution progressive de l’intervalle entre les contractions mais permet la

circulation placentaire.

La contraction du muscle utérin prédomine à la partie haute surtout au fond utérin,

tandis que la partie basse, peu musclée subit les tractions qu’elle transmet au col, celui-ci se

raccourcit, s’efface et s’ouvre (phase de dilatation du col ).

Le fœtus est ensuite poussé dans le vagin par des contractions musculaires (poussées)

de la mère pour faire franchir à l’enfant le plancher périnéal et la vulve (phase de l’expulsion )

[9]. Le liquide amniotique joue également un rôle important car il transmet les contractions

musculaires du fond utérin sur le segment inférieur.

De même, une bonne ampliation fœtale prenant appui sur le col et l’orifice cervical

permet au mieux l’efficacité des contractions et de la dilatation cervicale [3].

Les nerfs ne commandent pas l’activité primordiale de l’utérus (automatique), mais ils

modifient son comportement, puisque l’activité primordiale de l’utérus est réflexe et

automatique (comparable aux muscles cardiaques). La régulation nerveuse peut être altérée

par les émotions, l’angoisse, l’environnement, fatigue.

La prostaglandine et l’ocytocine déclenchent et entretiennent les contractions utérines. Par

contre, des médicaments comme les bêtamimetiques les inhibent [10].

3. Le mobile fœtal

Le mobile fœtal est constitué avant tout par la tête fœtale.

a. L’étude de la forme et des dimensions de la tête fœtale

Elle est d’une importance particulière en obstétrique. Car dans la plupart des

accouchements (95%), la tête traverse la première la filière pelvi -génitale en accomplissant

une série de mouvements consécutifs (flexion, rotation, deflexion) [3] [4] .

i. Anatomie de la tête fœtale

7

La tête fœtale a la forme d’un ovoïde. Le crâne fœtal est formé par 9 os dont 2

frontaux, 2 pariétaux, 2 temporaux, 1 occipital, 1 sphénoïde et 1 ethmoïde (fig.7).

Ces os sont unis par des sutures dont la plus importante en obstétrique est la suture sagittale

réunissant les deux pariétaux, en avant la suture s’élargit pour former la grande fontanelle

(fig.6).

La grande et la petite fontanelle ont une importante pratique car elles servent de repères

pendant le toucher vaginal [3] [4].

ii. La traversée de la filière pelvi- génitale

Pour pouvoir s’engager au détroit supérieur, la tête doit se fléchir, d’abord son grand

axe tend à devenir vertical et ses dimensions diminuent [3].

Les fontanelles et les sutures permettent aux os crâniens de se déplacer les uns par

rapport aux autres, de se chevaucher : les os du crâne fœtal sont malléables puis la tête se

defléchit pour mieux se dégager [4] [7].

iii. Dimensions de la tête et du tronc du fœtus à terme [4] (fig.4,5,6,)

1. Diamètre antéro-supérieur (conjugué vrai) 11cm

2. Diamètre transverse 13cm

3. Diamètre oblique gauche 12cm

4. Diamètre oblique droit 12cm

Schéma n°1 : Les dimensions du détroit supérieur [4]

8

1. Diamètre antéro-postérieur 9,5 à 11,5cm

2. Diamètre transverse 11cm

3. Coccyx

Schéma n°2 : Les diamètres du détroit inférieur [4]

1- Détroit supérieur (confugué vrai)

8- Partie large de l’excavation pelvienne

9- Partie étroite de l’excavation

10- Détroit inférieur a et b – axe de l’excavation

Schéma n°3 : Les diamètres antéro-postérieurs du bassin

9

1. Os frontal

2. Os panètal

3. Os temporal

4. Os occipital

5. Diamètres occipito-mentonnier

6. Diamètres sous occipito-brégmatique

7. Diamètre sous-occipito-frontal

8. Diamètre occipito-frontal

9. Diamètre sous mento-brégmatique

Schéma n°4 : Le crâne fœtal (vue de côté) [4]

10

1. Bipariétal

2. Bitemporal

Schéma n°5 : Crâne fœtal (vue d’en haut) [4]

11

1. Suture lambdoïde

2. Suture sagittale

3. Suture coronale

4. Suture frontale

5. Petite fontanelle

6. Grande fontanelle

Figure n°6 : Crâne fœtal (vue d’en haut) Sutures et fontanelles

12

Tableau n° 2 : Les dimensions de la tête fœtale à terme avec les présentations correspondantes

[3] [4].

S

A

G

I

T

A

U

X

DIAMETRE / PRESENTATION Mesure en

cm

Circonférence crânienne

correspondante (en cm)

Occipito-frontal ( ) [BREGMA] 12 34

Occipito-mentonnier (grand

diamètre) [FRONT]

13 35 – 36

Occipito-bregmatique (petit

diamètre oblique) [SOMMET]

9,5 32

Sous-occipito-frontal (Oblique

moyen)

10 32

Sous-mento-bregmatique (diamètre

vertical) [FACE]

9,5 33

TRANSVERSAUX

Bi pariétal (grand diamètre

transversal)

9,5

Bi temporal (petit diamètre

transversal)

8

13

b. Rapport mobile fœtal et filière pelvienne

i. La présentation

C’est la région anatomique du fœtus qui tend à s’engager la première dans le détroit

supérieur [3].

ii. Variété de position

C’est la situation du repère de la présentation par rapport aux contours du détroit

osseux (os iliaques, pubis, sacrum) [11].

4. Evolution eutocique du travail et accouchement normal

L’accouchement physiologique s’effectue en 3 périodes : l’effacement et dilatation du col

suivie de la sortie du fœtus (ou l’expulsion), et enfin la sortie des annexes (ou la délivrance).

Les deux premières périodes constituent le travail proprement dit [4].

a. L’effacement et la dilatation du col utérin

i. L’effacement

Il se définit anatomiquement comme l’annexion du canal cervical au segment

inférieur ; cliniquement la période où disparaît le relief du col [4] [9].

ii. La dilatation

Après avoir effacé le relief du col, les contractions utérines transforment le canal

cervical en un anneau simple dilatant jusqu’à un diamètre de 10cm. La dilatation dure

normalement à partir de 3cm 4 à 6 heures.

14

Il est souhaitable de se maintenir au-dessous de 8 heures avec la période préparatoire.

Le travail dure aux environ de 12 heures. De 3 à 6/7cm la progression est de 1cm par heure.

De 6/7cm à dilatation complète (10cm), elle est de 2 à 3cm par heure [4] [9] [12].

b. La période d’expulsion

Elle commence après dilatation complète du col utérin. Une fois les eaux écoulées, les

contractions s’apaisent, puis 15 à 20 minutes plus tard, les contractions recommencent et

deviennent plus intenses.

Cette période s’accomplit en 3 temps qui sont l’engagement suivi de la descente associée

à une rotation et dernièrement le dégagement [3] [4].

i. L’engagement

On dit que la présentation en l’occurrence la tête est engagée lorsque son plus grand

diamètre a franchi le plan du détroit supérieur.

C’est un temps très important car sauf exception, il garantit que la présentation ne

rencontrera plus d’obstacle osseux [LACOMME].

Sur un bassin normal, la réduction du diamètre d’engagement au minimum 9,5cm

permettre un engagement facile et précoce au cours du travail [3].

ii. La descente et rotation concomitante

Sous le seul effet des contractions utérines internes et rapprochées, la présentation sera

amenée vers la région périnéale, en même temps, la rotation va amener l’occiput sous la

symphyse pubienne (présentation du sommet) [4] [9].

iii. Le temps de dégagement

Lorsque la présentation s’est avancée de façon à ne plus disparaître une fois que les

poussées cessent.

15

Aux contractions expulsives de la paroi abdominale et du diaphragme de la mère par

excitation des éléments nerveux logés dans le col utérin, le paramètre et les muscles du

plancher pelvien. En même temps, il y a rétro pulsion du coccyx, entraînant l’augmentation du

diamètre antero-postérieur jusqu’à 12,5cm. La présentation a comme point d’appui fixe sous

la symphyse. A ce moment la distension du périnée est à son maximum.

Le fœtus prend appui sous la symphyse pubienne pour mieux se dégager [4] [9] [10].

c. La délivrance

Elle comprend 3 phases :

- Première phase : phase de décollement

- Deuxième phase : phase d’expulsion et

- Troisième phase : l’hémostase [13].

5. La durée normale de l’accouchement

- Le travail dure en moyen 12 à 15 heures chez la primipare et 6 à 8 heures chez la

multipare.

- Le dégagement est de 20 à 30 minutes chez la primipare, de 15 à 20 minutes chez la

multipare.

En cas d’accouchement dystocique, la durée de ces périodes augmente considérablement.

- La délivrance survient 15 à 30 minutes, maximum 2 heures après l’expulsion du fœtus [4]

[9].

II. QUELQUES DEFINITIONS

1. Les accouchements

L’accouchement se définit comme l’ensemble des phénomènes mécanique et

physiologique ayant pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes, hors de la filière

pelvi-génitale maternelle, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de

six mois ou vingt-deux semaines d’aménorrhée [12] [14].

Une des deux circonstances suivantes peut survenir au cours de l’accouchement soit :

16

a. L’accouchement eutocique

C’est un accouchement s’accomplissant suivant le déroulement physiologique. Ainsi,

en 1974, l’OMS a défini l’accouchement normal comme un accouchement de présentation du

sommet avec expulsion d’un enfant vivant par les forces naturelles, dans un temps

raisonnable, sans mention de manœuvres ni d’instruments, sans rétention placentaire, avec ou

sans intervention médicamenteuse [14] [15].

b. L’accouchement dit dystocique

Etymologiquement, le terme de dystocie vient du mot grec « DUS »signifiant « mal »

et « TOKOS » c’est-à-dire « accouchement ».

C’est donc un accouchement qui se fait mal, douloureux et laborieux nécessitant une

intervention spécifique.

Bref, il y a dystocie lorsqu’une ou plusieurs anomalies viennent perturber l’évolution

normale de l’accouchement [14] [16] [17].

2. Grossesse et accouchement à risques voire à hauts risques

C’est une grossesse ou un accouchement qui met la santé de l’enfant et / ou de la mère

en danger. Les causes peuvent être résumées en facteurs matériels et fœtaux [9] [18] .

a. Les facteurs maternels

Ils sont réunis dans le tableau suivant.

Tableau n°3 : Les facteurs de risques maternels [9]

17

GENERAUX SPECIFIQUES

Taille inférieure à

150cm

Poids inférieur à 50kg

ou supérieur à 100kg

Primipare moins de

16ans ou plus de

35ans

Grande multipare ≥5

Complication de la

grossesse

HTA

Diabète

Prise des

médicaments.

Hyperthyroïdie

Pathologie rénale

Pathologie cardio-

pulmonaire

ATCD obstétricaux

Utérus cicatriciel

Mort périnatale

Infertilité

Placenta praevia

Anomalies

obstétricales

Rétrécissement

pergravidique

Infection maternelle

récente

ATCD : Antécédents

b. Les facteurs fœtaux

Ce sont : la prématurité, le retard de croissance intra-utérine, la grossesse prolongée, la

macrosomie, l’iso immunisation, l’anomalie de présentation, l’hydramnios, la rupture des

membres supérieurs à 12 heures, la souffrance fœtale, l’anomalie du liquide amniotique [9] [

18] .

3. Initiative pour une Maternité sans risque

Elle a été lancée par la communauté internationale pour combattre le niveau élevé de

la mortalité maternelle.

18

En 1987, les agences internationales, les gouvernements nationaux et les organisations

Non gouvernementales se sont réunis à NAIROBI, au KENYA, et se sont engagés à réduire

au moins de 50 pour cent les Maladies et les décès attribuables à la Maternité d’ici l’an 2000 [

55] [19] [20].

4. Ratio de la mortalité maternelle

Il représente le nombre de femmes décédées des complications d’une grossesse ou

d’un accouchement pour 100 000 naissances vivantes au cours d’une année donnée.

En 1997, il est à 490 à Madagascar [20].

5. La mortalité périnatale

Par définition internationale, c’est celle qui frappe le fœtus depuis le début de la 28e

semaine d’aménorrhée et le nouveau-né jusqu’au 7e jour inclus. Elle comprend 3 sortes de

mortalité, dont la mortinatalité qui survient après 28 semaines d’aménorrhée.

La mortalité néonatale survient au 1e au 7e jour inclus la mortalité néonatale tardive qui

suivent du 8e au 25e jour inclus de la naissance [14].

6. Evacuation sanitaire

Elle peut indiquer le transfert d’une formation sanitaire à une autre, des malades

atteints d’affections médicales ou chirurgicales nécessitant des investigations et / ou des soins

dépassant les limites de la capacité et de la compétence technique de la première formation.

Ou encore, c’est l’acte d’adresser un malade d’un praticien à un autre sur une certaine

distance géographique en raison de la possibilité technique et matérielle dépassée sur place [

21] [22].

7. Le partogramme

19

D’après Friedman, la surveillance de la femme en travail nécessite l’appréciation de la

situation obstétricale d’heure en heure au minimum et parfois plus fréquemment. Le relevé

des examens et différents paramètres, analyses est régulièrement porté sur le pantogramme. Y

figurent les différents phénomènes dynamique et mécanique du travail, le moment de la

rupture des membranes, l’abondance et la couleur du liquide amniotique, la qualité du rythme

cardiaque fœtal enregistré (nombre des battements par minute) les prescriptions ocytociques,

antispasmodiques ou anesthésiques, les horaires précis des examens [9] [17] [23].

Nom : Age Gestation

Prénom : Groupe sanguin et Facteurs Rhésus DR

Adresse : Sérologie DPA

Entrée-le : CPN

Tableau n°4 : Les paramètres du Partogramme

Date et

heure

Pouls TA H.U V et VP BdCf

Col

dilaté

LA

CU Prescription

III RAPPELS SUR LES FORMATIONS SANITAIRES A MADAGASCAR

A Madagascar, les formations sanitaires sont classées comme suit :

1) Formations sanitaires périphériques de base :

Ténues par des paramédicaux (Aides sanitaires, Infirmiers ou infirmières,

sages-femmes)

Ce sont des centres de Santé de Base niveau 1 (CSB1)

Ténues par un ou plusieurs médecins.

Ce sont des Centres de Santé de Base niveau 2 (CSB2)

20

2) Les formations sanitaires intermédiaires où exercent plusieurs Médecins.

Centres Hospitaliers de District de niveau 1 (CHD1)

Ils ne possèdent pas de Bloc opératoire

Centres Hospitaliers de District de niveau 2 (CHD2)

Ils possèdent un bloc opératoire.

3) Les formations sanitaires centrales où existent théoriquement des moyens d’explorations

complémentaires plus ou moins complets et différents Médecins spécialistes.

Ce sont les centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et les centres hospitalo-universitaires

(CHU).

IV. SURVEILLANCE PRENATALE [ 24 ]

Le but des consultations prénatales :

D’après les recommandations de l’OMS, une femme devrait effectuer au moins 4 visites

prénatales, espacées régulièrement tout au long de sa grossesse.

- La 1ère consultation vise à confirmer la grossesse et à évaluer les facteurs de risque.

- Les consultations intermédiaires entre 5e et 9e mois ont pour but de vérifier la bonne

évolution de la grossesse, de surveiller l’absence de pathologie ou de menace

d’accouchement prématuré.

- La consultation du 9e mois permet de prévoir les modalités de l’accouchement.

Les consultations prénatales proprement dites

La consultation prénatale est une tâche élémentaire.

Il faut un carnet de santé prénatal qui est un moyen de liaison plus direct.

Des matériels sont indispensables au médecin pour une consultation.

- Toise ou pèse-personne

- Mètre-ruban

- Tensiomètre

- Stéthoscope obstétrical de PINARD ou appareil à effet Doppler

- Spéculum vaginal

- Doigtiers

- Matériel pour la réalisation du frottis vaginal : spéculum d’Ayere, lame, fixateurs.

- Tubes stériles et écouvillons pour prélèvement bactériologiques

- Tube en verre à urines plus bandelettes pour recherche de sucre, d’albumine, de nitrite.

Le rythme de la surveillance est fixé à 4 consultations durant la grossesse : aux 3e, 4e, 6e et 9e

mois.

21

Pour être efficaces, les soins prénataux doivent commencer le plutôt possible. La mère devrait

donc bénéficier de soins de santé avant le 3e mois de la grossesse et continuer à se rendre à la

clinique aux dates fixées par le service de santé en fonction des risques liés à son état.

a. La consultation du 3 e mois

Elle est essentielle pour apprécier l’état de la mère et pour confirmer et juger le

caracteur normal ou pathologique de la grossesse.

Cliniquement, elle comporte :

- Un interrogatoire des Antécédents personnels et familiaux de la mère et du procréateur si

possible

- Un examen des appareils à la recherche des facteurs de risque liés à une pathologie

associée : il est important de mesurer la tension artérielle, le poids et la taille de la femme.

Biologiquement,

- Voir protéinurie, glycosurie, groupe sanguin et rhésus

- Faire le sérodiagnostic de la syphilis, toxoplasmose

- Apprécier les conditions de vie socio-économique et psychologique et donner un conseil en

ce qui concerne l’hygiène de la grossesse.

b. Consultation du 6 e mois

- H.U

- Palpation abdominale

- Auscultation des BdCf

Autres examens :

- Vérifier l’apparition puis la perception quotidienne des mouvements fœtaux à partir de la 20e

semaine environ de la gestation (4,5 mois chez les multipares et 5 mois chez la primipare)

- Recherche d’œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, des signes d’anémie cutanéo-

muqueuse, de varices des membres inférieurs ou de la vulve, de vergetures de l’abdomen, des

cuisses et des seins.

c. Consultation du 9 e mois

22

Elle a lieu entre la 37e et 39e semaine d’aménorrhée.

Elle a pour buts de :

• Vérifier :

- Les possibilités d’accouchement

- Les présentations, bassin, recherche d’une disproportion foeto-

pelvienne, d’un obstacle praevia.

• Discuter l’indication éventuelle d’un accouchement programmé avant terme,

d’une césarienne ou d’accepter la voie basse.

V. LES INTERVENTIONS OBSTETRICALES COURANTES

1. Extractions instrumentales

a. Le Forceps

i. Définition

C’est un instrument de traction, de flexion, voire de rotation de la présentation.

Selon MERGER, le Forceps est un instrument de préhension, de direction, de traction,

destinée à saisir la tête fœtale pendant le travail et l’extraire de la cavité vaginale [25].

ii. Description

Il existe deux grands types de Forceps :

- Le forceps à branches croisées, type forceps de TARIER qui s’accompagne d’un tracteur

métallique par l’intermédiaire duquel les tractions seront exercées (fig.9a). C’est le plus

fréquemment utilisé.

- Le forceps à branches parallèles ou convergentes, type DEMELIN ou SUZUR, où les

tractions seront exercées directement sur les manches, ou mieux, par l’intermédiaire de lacs

fixés près des cuillères (il existe des œilletons prévus à cet effet) [19].

iii. Les indications

23

Les deux principales indications de forceps sont la souffrance fœtale et l’arrêt de la

progression de la présentation. D’autres indications viennent ensuite, de moindre fréquence.

Maternelles

Liées à l’état général :

- Pour éviter à la mère la fatigue de l’expulsion : c’est l’application systématique d’un

forceps de dégagement chez les grandes cardiaques, les insuffisantes respiratoires.

- Chez la mère incapable de mener à bien l’expulsion spontanée : fatigue extrême de la

mère (grande multipare, déficience nutritionnelle, travail long et pénible), insuffisance

des efforts de poussée, indocilité maternelle [19] [26].

Liées à une cause locale :

- Légère anomalie du bassin (saillie des épines sciatiques, angle sous-pubien très fermé) ; en

cas de périnée court ou retondant le dégagement, utérus cicatriciel (systématique) [19] [27

].

Fœtales

- Légère disposition foeto- pelvienne, crainte ou signes patents de souffrance fœtale, enfant

prématuré pour éviter l’agression de l’expulsion.

iv. Conditions d’applications

Elles sont classiquement au nombre de 3 : présentation engagée, dilatation complète,

membranes rompues. Mais à l’heure actuelle, elles sont résumées dans la formule

mnémotechnique suivante :

- Fontanelles repérées

- Occipitale (variété de position)

- Rompues (membranes)

- Complété (dilatation)

- Engagée (présentation)

- Périnée protégé ( épisiotomie)

24

- Sondée (vessie)

v. Technique d’application

- Anesthésie locale ou souvent générale

- Une asepsie rigoureuse des périnée, vulve, vagin, face interne des cuisses d’une mise en

place des champs stériles autour de la vulve, puis ou range sur une table recouverte d’un

champ stérile les instruments dont on a besoin

- Un(e) aide se tient prêt à recevoir l’enfant sur un champ stérile et à la réanimer

- On vérifie la variété de position exacte de la tête car d’elle dépendra la mise en place des

cuillères qui doivent être placées symétriquement par rapport à la tête fœtale, le bec sur

l’os malaire, la concavité de la cuillère épouse la base pariétale, le grand axe des cuillères

doit coïncider avec l’axe occipito- mentonnier de la tête fœtale. Quant à la mise en place

du Forceps, on prend toujours la branche gauche de la main gauche et la branche droite de

la main droite, l’autre main intra- vaginale guidera la cuillère et protégera les parois

vaginales [4] [12] [19] [25]

vi. Les accidents dus au Forceps

Ils se voient essentiellement lorsque les conditions impératives d’application n’ont pas été

respectées ou quand le forceps a été mal utilisé ; mauvaise application des cuillères, traction

trop brutale ou par à-coup, rotation délabrante ( variété postérieure ou transverse) [9] [19]

- Lésions Maternelles

Lésions vulvaires, périnéales, vaginales, avec risque d’atteinte du sphincter et de l’anus,

lésions cervicales, voire des lésions urétrales ou vésicales (dans les applications hautes)

- Lésions fœtales

Lésions cutanées de la face, nerveuses ( atteinte du facial) dont une paralysie de type

périphérique, lésions cérébro- méningées favorisées par l’anoxie et où domine l’hémorragie

méningée [16]

b. Le vacuum extractor [4] [9] [19] [28]

25

i. Définition

La ventouse obstétricale est utilisée quand il est nécessaire d’accélérer

l’accouchement, alors que la césarienne est contre- indiquée et que manquent les conditions

nécessaires à l’application du forceps

ii. Indications

- La souffrance fœtale subite, la tête étant sur plancher périnéal

- L’accélération du dégagement de la tête lorsque la tête est visible (femme cardiaque,

tuberculeuse)

- L’arrêt de la progression ; la tête étant très basse, déflexion de la tête

iii. Les contre- indications

- Prématurité

- L’existence de trouble de la coagulation chez le fœtus

- La présence de scarification du cuir chevelu du fœtus pendant le travail

- Une présentation du front, de la face, du siège

- Une volumineuse bosse séro- sanguine

iv. Technique d’application

- Appliquer le vacuum extractor dans le cas d’occipito- antérieur

- Anesthésie inutile

- Placer la ventouse sur la région occipitale lorsque la tête fœtale est visible après

écartement des petites lèvres

- Réaliser le vide jusqu’au degré 6 ou 7 atmosphérique en mettant plusieurs minutes pour

atteindre cette dépression

- Tirer en synchronisme avec une contraction utérine en accentuant d’abord l’hyper flexion

( traction dans l’axe ombilico- coccygien) jusqu’à la fixation de la tête soutenant le

périnée et freinant la déflexion : épisiotomie si nécessaire.

26

v. Précautions à prendre

- Ne pas saisir la marqueuse vaginale dans l’appareil

- Ne pas dépasser 30 cm d’application du vacuum, car il y a risque de traumatisme fœtal

- Ne pas faire si les sutures sont très larges et lorsque la grande fontanelle est dans le champ

d’aspiration (bregma)

vi. Incidents et accidents

Citons :

- Le dérapage : le vacuum se décolle : les tractions n’ont pas été effectuées dans l’axe ou

bien il s’agit d’une occipito- postérieure

- L’extraction est impossible : recourir au forceps

- Lésions du cuir chevelu : hématomes sous cutanés, céphalhématomes

- Les hémorragies cérébro- méningées (0,3 à 4%)

2. Courantes [4] [9] [12] [19][28]

a. La rupture artificielle des membranes

i. Définition

C’est la dilacération des membranes de la poche des eaux tendue en cours d’une contraction

utérine lorsqu’on est dans la nécessité.

ii. Indications

Indications absolues

- Dilatation complète

- Rupture des membranes après la naissance du premier jumeau

- Le placenta praevia latéral ou marginal

- Le décollement prématuré du placenta

- Au cours de l’épreuve du travail

27

Indications relatives

- L’inertie ou hypotonies utérine

- L’hypertonie utérine

- L’accélération de la marche de l’accouchement

- L’excès de liquide amniotique

iii. Contre- indications relatives

Contre- indications absolues

- Présentation de l’épaule

- Procidence du cordon

Contre- indications relatives

- Présentation du siège

- La tête encore mobile (risque de procidence)

- L’accouchement prématuré

iv. Technique

A faire au moment d’une contraction utérine.

Rompre avec la pointe d’une demi- pince de KOCHER ou d’une demi- pince de HEGAR.

Apprécier la couleur du liquide amniotique. Eviter un écoulement brutal des eaux car il

risquerait une procidence du cordon.

28

Schéma n°7 : Rupture artificielle des membranes

b. L’expression abdominale [4] [9] [28]

i. Définition

Ce sont les pressions de haut en bas de l’abdomen et un peut en arrière sur les faces antero-

latérales de l’utérus.

ii. Indications

Indications urgentes

- Souffrance fœtale subite

- Fatigue maternelle

Associées aux autres techniques

- Au cours des applications des forceps

- Au cours de l’accouchement par le siège

- Au cours de la dystocie des épaules

iii. Contre- indication

- Utérus cicatriciel.

29

Figure n°1 : Expression abdominale

- Expression abdominale : Les mains sont largement étalées et empaument le fond utérin en

exerçant des pressions de haut en bas et un peu en arrière sur les faces antéro-latérales de

l’utérus.

iv. Technique (fig n° 8)

Elle consiste à appuyer sur le fond utérin par les deux paumes de la d’une aide.

- Expression abdominale. Les mains sont largement étalées et empaument le fond utérin en

exerçant des pressions de haut en bas et un peu en arrière sur les faces autéro- latérale de

l’utérus.

b. L’épisiotomie [1] [9] [12] [19] [28]

i. Définition

C’est une incision latérale dans le but d’élargir la fente génitale

ii. Indications

- Primipare surtout si âgée

30

- Tissus infectés, oedematiés, cicatriciels, excision

- Périnée hypoplasique, asymétrique, distance ano- pubienne < 6 cm

- Gros bébé (penser aux épaules) > 3700g

- Présentation postérieure

- Siège

- Prématuré

- Souffrance fœtale

- Forceps, manœuvre d’extraction

- Crainte de déchirure périnéale

iii. Technique

Episiotomie latérale ou medio- latérale

Pratiquer sur le périnée tendu, une incision franche aux ciseaux ou au bistouri sur 2 à 3 cm

partant de la commissure postérieure de la commissure postérieure de la valve et se rendant

obliquement à 45° en direction de l’ischion.

a) Vue de face : les ciseaux partent du milieu de la fourchette à 45° sur l’horizontale

b) Vue sagittale : les ciseaux doivent coupe sur la même longueur la muqueuse et la peau

Schéma n° 8 : Réalisation d’une épisiotomie [12]

d. Version par Manœuvres internes ( VMI )

i. Définition

31

On appelle version par manœuvres internes une opération manuelle exécutée in utero qui

consiste à transformer la présentation du fœtus en une autre présentation.

En pratique, on transforme toujours la présentation primitive en présentation du siège, en

saisissant l’un de pieds ou les deux pieds du fœtus.

ii. Indications

- Surtout chez multipares

- Présentation de l’épaule à dilatation complète, tête mobile enfant vivant

- Parfois les présentations de la face ou du front

- Placenta praevia à dilatation incomplète avec extraction différée lorsque l’enfant est très

compromis ou mort (le siège vient comprimer la zone placentaire qui saigne)

iii. Contre- indications

Ce sont les bassins rétrécis

iv. Technique

On la pratique sous anesthésie générale ou mieux sous anesthésie péridurale.

Introduction de la main et saisie du pied

Préciser la position du fœtus. Introduire alors la main d’accoucheur et franchir l’orifice

vulvaire. Parfois ou rencontre une résistance qui n’est jamais insurmontable au passage de son

grand diamètre. Glisser jusqu’au fond de l’utérus.

L’avant- bras pénètre tout entier dans les voies génitales.

Saisir à pleine main ou entre l’index et le doigt recourbé le pied au-dessous des malléoles.

Eventuellement le deuxième pied est saisi entre les 3 et 4 doigts recourbés.

Ce deuxième temps doit être conduit sans précipitation, mais aussi sans trop de lenteur, à

cause de la tendance de l’utérus à se contracter sur le fœtus au cours de manœuvre prolongée.

Evolution du fœtus

32

Tirer sur le pied ou les pieds pendant que la main externe empaume solidement le fond de

l’utérus. Amener le pied à la valve. Dans ce cas le fœtus se verticalise en présentation du

siège. Celle- ci est facile si l’utérus n’est pas contracté. Si la traction d’un pied reste dans

résultat, il faut aller chercher l’autre pied. Si l’évolution offrait quelques difficultés, la tête

fœtale devrait être directement repoussée vers le haut par la main utérine, ou accrochée et

attirée vers le haut à travers la paroi abdominale par une aide. Mais cette difficulté de

l’évolution de la tête va souvent avec un certain degré de rétraction utérine.

L’évolution doit donc avoir amené la tête dans le fond de l’utérus, le siège en bas, les genoux

à la valve, les pieds hors des voies génitales.

Figure N° 2 : Version par manœuvres internes.

La grande extraction du siège

Le corps du fœtus saisi à travers un champ stérile est tiré vers le bas puis tourné d’un quart de

tour.

33

Quand les omoplates apparaissent, le bras antérieur est dégagé puis le fœtus est basculé vers

le ventre de la mère pour permettre le dégagement du bras postérieur.

Le fréquent relèvement des bras rend utile la pratique systématique d’une manœuvre de

LOVSET. L’accouchement de la tête est fait de manière habituelle par une manœuvre de

BRACHT, de MAURICEAU ou une application de forceps sur tête dernière.

e. Version par manœuvres externes

i. Définition

La version par manœuvres externes est une opération exécutée par les mains de l’opérateur

placées sur l’abdomen de la femme, à l’exclusion de toute manœuvre par voie vaginale. Elle

consiste à transformer une présentation en une autre plus favorable.

ii. Indications

- Présentation de l’épaule pendant la grossesse

- Présentation du siège, fœtus unique

- Présentation du siège, deuxième jumeau après accouchement du premier jumeau.

- Présentation transverse

iii. Contre- indications

Absolues

- Rétrécissement pelvien avec voie basse impossible

- Placenta praevia : risque d’hémorragie

- Souffrance fœtale

- Grossesse gémellaire

- Oligo amnios : l’utérus est moulé sur le fœtus

Relatives

- Menace d’accouchement prématuré

- Hypertension artérielle : risque de décollement placentaire

- Utérus mal formé (cloisonné ou double)

- Primipare âgée

- Utérus cicatriciel si bassin normal : risque de rupture utérine

- Déflexion de la tête fœtale : la version sera difficile

34

iv. Technique

Elle doit être réalisée au bloc obstétrical à proximité d’une salle d’opération dans l’éventualité

d’une souffrance fœtale aiguë apparaissant au cours ou à l’issue de la version.

Dans les présentations du siège

• Version et rectum vides ( soudage, lavement). Administrer un antispasmodique

• S’assurer que l’enfant est bien vivant (Bdcf positif)

• La femme est placée sur un lit. Les cuisses légèrement fléchies pour relâcher la

paroi abdominale. Il ne faut pas utiliser d’anesthésie.

• Repérer exactement la position du dos car on pratique la version dans le sens

de la flexion de la tête sur la poitrine et non de sa déflexion.

• 1e temps : soulever le siège avec les deux mains placées au niveau du pôle

inférieur de l’utérus. Refouler latéralement du côté du dos fœtal.

• 2e temps : une fois le siège refoulé et maintenir dans la fléchir vers la face

ventrale du fœtus puis l’abaisser tandis que le siège est toujours poussé vers le

haut. Le franchissement du diamètre transverse par les deux extrémités fœtales

est habituellement marqué par un ressaut qui signe le succès de la version. Il ne

reste plus alors qu’à orienter la tête vers le détroit supérieur.

Figure N° 3 : version par manœuvre externe dans la présentation du siège. [9]

35

Dans les présentations transverses

• Vessie et rectum vides ( sondage, lavement). Administrer un antispasmodique une

heure avant.

• S’assurer que l’enfant est vivant

• Femme placée sur un lit, cuisses légèrement fléchies pour relâcher la paroi

abdominale. Ne pas utiliser d’anesthésie car la douleur étant un guide important.

• Le but de la version par manœuvre externe est d’amener en bas la tête fœtale. Mais si

cette version céphalique s’avère difficile, essayer d’y amener le siège

• Appuyer avec les deux mains sur la tête fœtale et le siège de façon à faire glisser la

tête de la fosse iliaque ou elle se trouve sur la ligne médiane au-dessus du détroit

supérieur

• Cette version est le plus souvent facile, mais elle se maintient mal, l’enfant reprenant

sa place primitive. Il faut donc assurer la contention de la présentation.

• Technique de contention

- Repos au lit

- Mettre la ceinture eutocique de Pinard eu deux rouleaux de coton de chaque

côté de l’utérus tenu par un bandage de corps

• Renouveler la vision en cas de mutation de position

• Conseiller à la femme d’entrer immédiatement dans le service obstétrical en cas de

rupture des membranes ( figure n°12)

36

Figure n° 4 : Version par manœuvres externes dans une présentation de l’épaule [19]

37

DEUXIEME PARTIE

I. LES OBJECTIFS DE L’ETUDEDEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT-DITE

38

Le présent travail a pour objectifs de :

- préciser l’épidémiologie

- déterminer l’état d’engagement d’initiative pour une maternité sans risque

- identifier les divers problèmes rencontrés à la Maternité

- évaluer la qualité de service, afin d’établir une stratégie qui débouche sur une

prise de charge efficace et totale de la maternité à Madagascar

II. CADRE D’ETUDE

1. Historique

Notre étude a été menée au CHD1 d’Ambohidroa Ambohimanarina. Un CHD1 qui a

commencé à fonctionner le 28 juillet 1986. mais qui a eu dès le début des problèmes

domaniaux.

Donation n° 80 du 22 novembre 1980.

Le comité de santé a effectué la donation de 12 parcelles cadastrales prévues dans les 8 actes

de ventre ( année 76- 77) au Firaisana 6.

En cours de régulation du sommier domanial conformément à la demande de Mme le

Ministre de la santé du 5 janvier 2001.

2. Situation géographique

Il est situé à 14 Km du centre ville, dans la circonscription du 6e arrondissement, plus

précisément, dans le Fokontany Ambohidroa commune d’Ambohimanarina, sous préfecture

d’Antananazrivo Renivohitra.

3. Données synoptiques

a) Superficie approximative : 784 ha

39

b) Population totale : 34 533 habitants

c) Population cible :

i. Grossesses attendues : 1 554

ii. Naissance : 1 381

iii. Femmes en âge de procréer : 7 942

iv. Enfants de 0 – 11 mois 1 381

de 0 – 3 ans 3 799

de 0 – 4 ans 5 525

c) Formations sanitaires privées : 1

d) Nombre de Fokontany desservis par le CHD1 : 13

Tableau n° 5 : Données synoptiques des Fokontany desservis par le CHD1 Ambohindroa

Ambohimanarina

FOKONTANY

Distance

au

CHD1

Population

totale

Enfant

0 –

11mois

Enfant

0 –3

ans

Enfant

0 – 4

ans

GA NA F

EAD

PC

1 AMBODIHADY 5 7 428 297 817 1 188 334 297 1708

2 AMBODIMITA 3 6 970 279 767 1 152 314 289 1603

3 ZAIVOLA 6 549 22 68 88 25 22 126

4 AMORONA 6 420 17 46 67 19 17 97

5 AMBARAVARANKAZO 5 660 26 73 106 30 26 152

6 ANKENIHENY 4 710 28 78 114 32 28 163

7

AMPANDRIAMBEHIVAVAY

3 597 24 66 96 27 24 137

8 AVARATETEZANA 1 3 120 125 343 499 140 125 718

40

9 AMBOHINDROA 0 2 030 93 223 325 91 93 467

10 AMBOAVAHY 1 2 340 94 257 374 105 94 538

11 ANDRANOMENA 2 4 199 168 462 672 189 168 966

12 AMBATOLAMPY 3 2 686 107 295 430 121 107 618

13 AVARATANANA 3 2 824 113 311 452 282 113 649

TOTAL 34 533 1 381 3 799 5 525 1554 1381 7942

DA : Grossesses attendues

NA : Naissances attendues

FEADPC : Femmes en âge de procréer.

Source : Secrétariat CHD1 Ambohindroa

4. ORGANISATION DU SERVICE

Le bâtiment qui abrite la maternité est divisée en 12 salles qui sont :

- Salle n° 1 : Consultation médicale ( Bureau du médecin)

- Salle n° 2 : Vaccination + SMI

- Salle n°3 : CPN + consultation post- natales

- Salle n° 4 : Consultation médicale (Bureau du médecin- chef)

- Salle n°5 : Salle des soins + Paiement (Salle et Analyse d’urine)

- Salle n° 6 : Salle d’accouchement

- Salle n° 7 : Pharmacie détail

- Salle n° 8 : COIN TRO

Pesage et prise de température des nouveau-nés jusqu’à 5 ans + Coin 1e dose + Coin de

vérification :

- Salle n° 9 : Salle de parturientes (avec 5 lits)

- Salle n° 10 : salle des gardes

41

- Salle n° 11 : Salle des accouchements (avec 7 lits)

- Salle n° 12 : FFP

5. Les différentes activités de la Maternité

a. Activités préventives

i. Vaccinations des enfants et des femmes en âge de procréer

ii. Consultations prénatales des gestantes

iii. Education pour la santé

iv. La planification familiale

b. Activités obstétricales

i. Les entrées

Sur 682 entrées à la Maternité, il y a eut 8 cas d’avortements.

674 accouchements sont enregistres dans la Maternité durant l’année 2000.

ii. Le séjour hospitalier

Selon notre étude, le séjour hospitalier à la Maternité d’Ambohidroa est en moyenne de 3

jours.

Sauf pour les délivrances manuelles, où l’accouchée doit rester à l’hôpital jusqu’à 5 jours

pour traitements éventuels et surveillance ( lochies, TA, Température, conjonctives,

involution utérine)

iii. Consultations post-natales

La consultation post-natale consiste au suivi de l’état de santé de la mère. 2 médecins sont

responsables de ces consultations.

iv. L’unité de parturition

- Elle surveille le déroulement du travail

42

- Elle s’occupe de l’accouchement normal

- Elle assure la surveillance pré et post natale

- Elle assure les soins des accouchées et la surveillance des nouveau-nés.

v. Thérapeutiques obstétricales

Les thérapeutiques utilisées à la Maternité varient selon la symptomatologie présentée par la

mère et/ou l’enfant

Pour l’hémorragie de moyenne ou grande abondance :

- Vitamine K1 1 ampoule

- Méthyl ergométrine injectable 1 ampoule

- Méthyl ergométrine comprimé n° 4

- Pénicilline 1M * 3/j

- Hyoscine 1 ampoule et oxytocine 5UI

1 ampoule dans 500 ml de sérum glucosé isotonique

Après révision utérine :

Ou utilisé :

- Pénicilline 1M * 2/j pendant 5j

- Methergin injectable 1 ampoule ou comprimé n° 4

- Cotrim comprimé n° 9

- Nivaquine 3 comprimés/j

Pour les déchirures du périnée :

Après réparation, on utilise :

- Pénicilline 1M * 3j

Pour les nouveau-nés asphyxiés :

Après réanimation, on utilise :

- Hydrocortisone 1A ou 10 g /j pendant 4j

- Vitamine K1 ½ CC * 3/j

- Ampicilline 250 000 U * 4j

- Pénicilline 100 000 UI

- Valium 1cc intra rectal

Credé (Argyrol)

43

Après délivrance manuelle

On utilise : Pénicilline G IM * 3j

vi. Les décès à la Maternité

Sur 674 accouchements réalisés à la Maternité, aucun cas de mortalité Maternelle n’a été

signalé. Par contre, il y a eut 5 cas de mort-né et 2 cas de mort in utero.

6. Emplois du temps hebdomadaire

A part, l’unité d’accouchement qui est disponible 24h/24, toutes les activités sont

opérationnelles tous les jours ouvrables.

- Les consultations post-natales, seulement dans la matinée des jours ouvrables.

- Les consultations des nouveau-nés, tous les Mercredis dans la matinée.

7. Les ressources

La Maternité du CHD1 d’Ambohidroa dispose aussi bien de ressources financières humaines

matérielles et médicamenteuses.

a. Les ressources humaines

i. Effectif du personnel

Au total, 16 membres du personnel font fonctionner la Maternité et les autres activités.

Ce sont :

- 4 Médecins diplômés d’Etat

- 7 Sage-femmes d’Etat

- 2 Infirmières d’Etat

- 2 Servantes

- 2 Secrétaires

ii. Attributions du personnel dans chaque unité de travail

- Le Médecin chef supervise toutes les activités de la Maternité

- 3 Médecins et 3 sages-femmes sont responsables de l’accouchement (2 des ces

3 médecins sont à la fois à l’accouchement et aux consultations des nouveau-

nés sains) (2 de ces 3 sages- femmes sont à la fois à l’accouchement et autres

activités)

44

- 1 sage-femme est responsable de PEV

- 3 sages-femmes responsables de CPN

- 2 Médecins et 1 sage-femme s’occupent de consultation post- natale

- 1 sage-femme est responsable de PF

- 2 Médecins, responsables des nouveau-nés sains.

Les injections et les pansements sont assurés par les infirmières.

Les secrétaires enregistrent tous les dossiers de la Maternité.

b. Les ressources financières

La mise en place depuis le mois de février 1998 de système de recouvrement de coûts permet

actuellement à la Maternité de disposer d’autre source de financement.

- Le frais d’hospitalisation s’élève à 5 000Fmg par parturiente

- Le frais de fonctionnement ( petite caisse) est de 1 000Fmg par parturiente

c. Les ressources matérielles

La Maternité possède quelques matériels pour faire fonctionner les différents services

i. Equipements de diagnostic

- Médecine générale : Tensiomètre, stéthoscope thermomètre

- Gynéco- obstétrique : Stéthoscope obstétrical spéculum vaginal, mètre ruban,

sonde vaginale, balance pour bébé, boîte d’accouchement, bassin du lit…

ii. Equipements de soins

- Boîte à pansement complet

- Balance pèse-personne

A l’instar des autres Maternités, le site ne dispose ni d’échographie ni de laboratoire pour

confirmer les diagnostics.

iii. Matériel roulant

Ce Centre ne dispose d’aucun matériel roulant comme l’ambulance

iv. Matériels durables

Ils se composent d’ameublement, de matérielle bureautique, et d’article d’hygiène…

d. Les ressources médicamenteuses

Une pharmacie détail (la PHARGECOM : Pharmacie à Gestion Communautaire) vend des

médicaments essentiels à des prix nettement moindres que ceux des pharmacies en ville.

L’inventaire de PHAGECOM se fait chaque six mois par « AUDIT »

45

III. METHODOLOGIE

1. Méthodes d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective par compilation des dossiers des femmes qui sont entrées,

soit pour un accouchement, soit pour un avortement à la Maternité du CHD1 d’ambohidroa

Ambohimanarina durant l’année 2000, du 1e janvier au 31 décembre.

2. Matériels d’étude

Nous avons limité notre étude à l’exploitation des cahiers de protocole des accouchements et

à la consultation des cahiers des vaccinations des enfants de 0 à 1 an.

Nous avons obtenu les renseignements suivants :

- le nombre d’accouchements par mois

- les différents types d’accouchement

- la durée de séjour hospitalière

- l’âge des parturientes

- la parité

- la sérologie et l’état vaccinal antitétanique

- les présentations rencontrées

- les anomalies de la délivrance

- les thérapeutiques utilisées au cours du travail et de l’accouchement

- le sexe de l’enfant

- le poids à la naissance

- l’avortement

- le taux de couverture vaccinal du PEV sont absent sur le cahier de protocole

- situation professionnelle

- situation matrimoniale

IV. LES RESULTATS

1. Fréquence globale des accouchements

Un relevé global de l’ensemble des activités s’impose en premier lieu :

46

a. Fréquence mensuelle

674 parturientes ont été inscrites soit en moyenne de 56,17 accouchements par mois au cours

d ‘une année (1e janvier au 31 décembre 2000), soit en moyenne 2 accouchements par jours.

Tableau n° 6 : Répartition mensuelle des accouchements

Mois J F M A M J J A S O N D TOTAL

Nombre 58 47 61 59 52 61 62 60 52 48 56 56 674

Figure n° 5 : Représentation graphique de la répartition mensuelle des accouchements

b. Fréquence annuelle

47

Le nombre total de l’accouchement durant une année est de 674

2. Facteurs épidémiologiques

a. Age des parturientes

Tableau n° 7 : Répartition selon l’âge des parturientes

Tranches d’âges nombre Pourcentage

Moins de 15 ans 2 0,30%

15 à 19 ans 145 21,50%

20 à 34 ans 476 70,62%

35 et plus 51 7,58%

TOTAL 674 100%

48

Figure n° 6 : Age des parturientes

b. La parité

Tableau n° 8 : Répartition des femmes selon le nombre de parité

Parité Nombre Taux

Paucipares I, II, III 533 79,10%

Multipares IV, V 102 15,13%

49

Grande Multipares > VI 39 5,77%

TOTAL 674 100%

Figure n° 7 : Parité des gestantes

3. La grossesse

a. L’âge gestationnel

50

La durée de la gestation est calculée dans le service à l’aide d’une gestogramme. Elle est

comptée à partir de la date du début des dernières règles jusqu’au moment de l’accouchement.

b. Les grossesses écourtées

Selon la définition de l’OMS, l’accouchement prématuré est une naissance avant terme, entre

22 et 37 semaines d’aménorrhée révolue [12] [14].

56 accouchements prématurés ont été enregistrés durant cette période, soit 8,16% du total

global des accouchements.

c. Les grossesses à terme

La grossesse est dite à terme lorsqu’elle se produit entre la 38e et 41e semaine d’aménorrhée [

12] [14].

Nous avons relevé 619 cas, soit 91,83% de l’ensemble des cas enregistrés.

d. Les grossesses gémellaires

La grossesse gémellaire est généralement considérée comme une anomalie, d’une part parce

qu’elle est rare, d’autre part parce qu’elle présente souvent plus d’inconvénients pour la mère

et pour les fœtus qu’une grossesse normale.

Nous avons relevé 3 cas, soit 0,44% au cours de notre étude, à savoir :

Le 1e cas : 2 jumelles. L’une de 2400g, l’autre de 2200g

Le 2e cas : 2 jumelles de 1650g et de 1630g

Le 3e cas : 2 jumelles de 1400g et de 2250g

4. Les présentations rencontrées

a. Les présentations céphaliques

Le fœtus aborde le détroit supérieur par son extrémité céphalique complètement fléchi. Nous

avons noté 653 cas, soit 96,88% des accouchements.

Cependant, les modes de dégagement n’ont pas été enregistrés.

51

b. Les présentations du siège

Sur 21 présentations de siège enregistrées, soit 3,12%, 16 sont de siège décomplété (Mode des

fesses) et 5 de siège complet.

Les accouchements se sont tous passés par voie basse.

c. Les autres présentations

Les autres présentations (transversale…) sont directement évacuées vers la Maternité de

Befelatanana.

5. Les différents types d’accouchements

a. Les accouchements normaux ou eutociques

La fréquence mensuelle d’accouchements eutociques est donnée dans le tableau n°9 et la

figure n°16.

52

Tableau n° 9 : Nombre d’accouchement eutocique par mois

MOIS J F M A M J J A S O N D Total

Nombre 48 39 49 46 34 47 48 44 37 39 42 35 508

Soit au total 75,37% des accouchements.

Figure n° 8 : Représentation graphique du nombre des accouchements eutociques par mois

53

b. Accouchements pathologiques ou dystociques

Le mode de terminaison de ces accouchements dystociques est varié : extractions

instrumentales ou ablation de l’utérus.

Tableau n°10 : Nombre d’accouchement dystocique par mois

MOIS J F M A M J J A S O N D TOTAL

Nombres 10 8 12 13 18 14 14 16 15 9 14 23 166

Soit au total 24,63% des accouchements.

54

Figure n° 9 : Représentation graphique du nombre d’accouchements dystociques par mois.

6. Gestes thérapeutiques pratiqués au cours du travail et de l’accouchement

Ils sont variables selon les cas.

a. Rupture artificielle des membranes (RAM)

C’est une des méthodes les plus anciennes de déclenchement du travail si le premier stade est

prolongé.

Dans le service, nous avons eu 105 cas de RAM.

b. Déclenchement médicamenteux du travail

i. Le service utilise une perfusion de sérum glucosé isotonique 500cc dans lequel on

ajoute une ampoule de syntocinon 5U.I.

ii. Indications

55

- Devant toute dilatation stationnaire

- Rupture prématurée des membranes

- Mort in utero

- Grossesse prolongée qui n’est pas encore en travail

- Contraction utérine inefficace, hypocinésie utérine.

c. Manœuvres obstétricales non instrumentales

i. Version par manœuvre externe (VME)

La VME n’a pas été pratiquée dans le service.

Quelques femmes qui ont besoin de cette manœuvre sont référées à Befelatanana.

ii. Les autres manœuvres

- L’expression abdominale

- L’épisiotomie

- La version par manœuvre interne (non pratiqué dans le service)

- Délivrance manuelle

- Révision utérine

iii. Il faut respecter certaines conditions

- bassin normal

- présentation céphalique

- utérus non cicatriciel

d. Manœuvres obstétricales instrumentales.

Avec du forceps ou de ventouse obstétricale.

7. Caractéristiques fœtales

a. Le poids de l’enfant

56

Tableau n°11 : Répartition selon le poids de l’enfant

POIDS NOMBRE POURCETAGE

≤ 2500g 77 11,42%

> 2500g 597 88,58%

TOTAL 674 100%

Source : Maternité d’Ambohidroa

Figure n° 10 : Poids de l’enfant

b. Le sexe de l’enfant

Tableau n°12 : Répartition selon le sexe de l’enfant

57

SEXE NOMBRE POURCETAGE

Masculin 326 48,36%

Féminin 344 51,04%

Non déterminé 4 0 ;60%

TOTAL 674 100%

58

Figure n° 11 : Sexe du bébé

8. Les consultations prénatales

a. Sérologie de la syphilis

Sur 674 accouchements à la Maternité, 87 n’ont pas fait de sérologie (ou bien elles ont fait

mais le résultat n’est pas connu, ou bien elles ne savent pas si c’est faite ou non).

9. Le taux de réussite

C’est le rapport entre les nouveau-nés vivants et la totalité des accouchements.

Tableau n°13 : Fréquence mensuelle des accouchements et des nouveau-nés vivants à la

Maternité ou Taux de réussite de ce centre

Relevés

statistiques J F M A M J J A S O N D TOTAL

annuelAccouchements 58 47 61 59 52 61 62 60 52 48 56 56 674

Nouveau-nés

vivants

58 46 61 59 51 61 61 59 52 45 56 56 667

Taux de

réussite (%)

100 98,07 100 100 98,07 100 98,07 98,07 100 93,75 100 100 98,84

10. Les avortements

59

a. Définition

L’avortement c’est l’expulsion spontanée ou provoquée d’un fœtus non viable avant le 180e

jour de la grossesse, moment à partir duquel l’enfant né vivant est présumé pouvoir se

développer et vivre jusqu’à un âge avancé.

Il est défini par l’OMS comme étant l’expulsion d’un fœtus pesant moins de 500g [12].

b. Les différents types d’avortement

Ce sont :

- les avortements spontanés (fausses couches)

- les avortements provoqués

- les avortements thérapeutiques.

La majorité des avortements à la Maternité d’Ambohidroa Ambohimanarina est constituée par

les avortements spontanés.

Et selon l’âge de la grossesse, l’avortement est dit :

- ovulaire : 1 à 7 SA

- Embryonnaire : 8 à 12 SA

- Fœtal : 13 à 22 SA

c. Taux global d’avortement

Dans l’ensemble, nous avons eu 8 cas dont 1 thérapeutique et 7 spontanés.

Sur les 7 cas d’avortements spontanés ; 4 sont ovulaires et 3 sont fœtaux.

3 cas sont référés à la Maternité de Befelatanana un pour hypertension artérielle et deux pour

hémorragie abondante.

Les causes sont en général :

- maladies infectieuses (grippe, paludisme, syphilis)

- de causes inconnues

d. Traitement entrepris

60

Courage digital avec anti-hémorragique ou methergin avec ou sans antibiotique ou perfusion

de sérum glucosé isotonique (SGI) ou hydrocortisone 100mg (HDC) selon l’état de la

patiente.

11. Le vaccin antitétanique (VAT)

L’état vaccinal antitétanique des parturientes.

Sur 674 accouchées durant l’année 2000, 75 n’ont jamais fait de vaccin antitétanique, soit

11,13% des femmes ayant accouché à la Maternité.

Les autres au moins ont fait de dose de TT1.

Tableau n°14 : Calendrier vaccinal pour le vaccin antitétanique

Dose Calendrier Intervalle minimum Durée de protection

TT1

Dès le premier

contact, dès 15 ans ou

première grossesse

0

TT2 1 mois après la 1e

dose

1 mois 3 ans

61

TT3 6 mois après la 2e

dose

6 mois 5 ans

TT4 1 an après la 3e dose 1 an 10 ans

TT5 1 an après la 4e dose 1 an A vie

12. Vaccination des enfants de 0 à 1 an (PEV)

a. Antigène BCG

Population totale : 34533

Population cible : 1381

Année : 2000

Le taux de couverture vaccinale est de 74,65%

b. Antigène DTCP3

Population totale : 34533

Population cible : 1381

Année : 2000

Le taux de couverture vaccinale est de 61,91%

c. Antigène : ROUVAX

Population totale : 34533

Population cible : 1381

Année : 2000

Le taux de couverture vaccinale est de 55,90%

62

TROISIEME PARTIE

I. COMMENTAIRES

1. Au point de vue équipement sanitaire

a. Salle d’hospitalisation

Dans le service, il existe trois salles :

- une pour les parturientes

- une pour les accouchées

- une pour accouchement

Il faudrait créer une salle à part pour les avortées, les ayant accouché un mort in utero.

En tout, 4 salles d’hospitalisation doivent être aménagées.

Le nombre de lits est suffisant pour la fréquence global des accouchements.

63

b. Matériels

Le service manque beaucoup de matériels : berceau, chauffe-eau, bouteille à oxygène,

appareil pour extraction par aspiration.

Les autres matériels sont insuffisants :

- spéculum vaginal

- tensiomètre

- stéthoscope médical

- boîte d’accouchement inox

- bassin de lit plastique

- table d’accouchement

Il faudrait l’en équiper compte tenu de l’éloignement du milieu par rapport à un centre

spécialisé (Befelatanana par exemple).

2. Au point de vue ressources humaines

Le nombre de médecins est encore insuffisant (4 médecins pour 34533 habitants)

La norme 1 médecin pour 1000 habitants est loin d’être atteint.

Remarquons l’absence d’un médecin spécialiste en Gyneco-obtétrique. On devrait affecter un

gynécologue dans cette Maternité d’Ambohidroa.

3. Au point de vue ressources financières

La mise en place de système de recouvrement de coût pose beaucoup de problèmes pour un

pays émergeant comme le notre et surtout vu la pauvreté de la population dans les Fokotany

desservis par le CHD1 d’Ambohidroa.

Même la présence de PHAGECOM ne résoud pas le problème des achats des médicaments.

Le pouvoir d’achat est faible.

4. Fréquence globale des accouchements

64

On a remarqué que le nombre d’accouchement était, bien réparti durant l’année 2000.

5. Tableau n°7

La plupart des femmes ayant accouché à la Maternité d’Ambohidroa sont âgées de 20 à 34

ans (70,65%).

6. Tableau n°8

La majorité des femmes ayant accouché à cette Maternité sont des paucipares (79,10%).

7. Les types d’accouchement

Tableau n° 15 : Comparaison des accouchements eutocique et dystocique

Type d’accouchements Nombre Pourcentage (%)

Eutocique 508 75,37%

Dystocique 166 24,63%

Total 674 100%

A cause de la consultation prénatale régulièrement suivie dans ce centre, il y a nettement

moins d’accouchements dystociques par rapport à l’ensemble des accouchements.

65

8. A propos du partogramme

Pour la Maternité d’Ambohidroa, les éléments sont presque complets.

Il existe un protocole d’accouchement où ou a bien précisé :

- La mesure de taille du nouveau-né

- La mesure des périmètres crânien et thoracique

- Le mode de dégagement

Cependant, le pouls et TA, HU et Bdcf ne sont pas notés.

9. Tableau n°11

797 nouveau-nés ont un poids supérieur à 2500g.

77 nouveau-nés sont prématurés selon le critère de définition donnée par l’OMS, c’est-à-dire

qu’ils ont un poids inférieur ou égal à 2500g, soit 11,42% de l’ensemble des cas enregistrés.

10. Les avortements

Ils sont au nombre de 8 cas durant toute l’année.

11. Consultations prénatales (CPN)

Il existe encore des femmes enceintes qui ne viennent pas régulièrement consulter le service

de CPN. Beaucoup d’entre elles n’y viennent même pas durant toute la grossesse.

Les gestantes font leur CPN à partir du 5e au 9e mois de grossesse. On sait que la surveillance

de la grossesse doit commencer avant le 4e mois.

Les raisons du manquement aux CPN peuvent être :

- L’absence de motivation des gestations à la faire

- L’éloignement du centre de santé maternelle et infantile ou les mauvaises

conditions de déplacement (route mal entretenue, frais de transport élevé…)

- Incompréhension mutuelle entre agent de santé et gestante.

Les consultations prénatales, pourtant, permettent de détecter à temps toute anomalie de

grossesse. Elles donnaient le pronostic sur l’évolution de celle-ci, les modalités et issue de

l’accouchement.

66

Elles permettent de faire assurer des examens divers et des mesures à prendre.

12. Les consultations postnatales

Peu des femmes reviennent pour consulter les soins post-partum qui sont :

- Recherche de complications puerpérales : hémorragie, rétention d’urine,

infections urinaires

- Suivi de l’évolution utérine

- Surveillance des lochies (odeur, quantité, couleur) des seins, des organes

génitaux externes, l’état général de la mère.

13. Problèmes liés aux accouchements traditionnels

Heureusement peu de parturientes recourent aux accoucheuses traditionnelles à Ambohidroa.

Les parturientes qui ne viennent pas à la Maternité, préfèrent à accoucher à domicile assisté

par une sage-femme ou une matrone. Les techniques obstétricales de ces dernières ne

diffèrent pas tellement des pratiques modernes mais les conditions d’asepsie laissent parfois à

désirer.

II. SUGGESTIONS

1- Les accouchements restent toujours l’une des principales activités de la Maternité

d’Ambohidroa.

A l’issue de ce travail, nous pouvons souligner l’importance des activités obstétricales. Notre

travail montre qu’il existe encore un nombre non négligeable d’ accouchement dystocique,

nécessitant de bonne connaissance et beaucoup d’expérience ces obstétricales.

Ceci nous amène donc à faire les suggestions suivantes pour assurer un accouchement sans

risque pour toute parturiente.

- Assurer la continuation de cette prise en charge efficace présentée dans notre étude

dans toutes les formations sanitaires recevant les femmes enceintes

- Assurer une meilleure répartition du personnel qualifié médecin, sage-femme.

- Renforcer la capacité technique du personnel le plus sérieusement possible en

augmentation avec la fréquence des formations et du recyclage pour qu’ils puissent

maîtriser parfaitement la pratique des actes obstétricaux essentiels.

- Encourager la qualité et la couverture des soins prénataux tout en renforçant le

Communication pour le Changement de Comportement (CCC) en matière de

surveillance prénatale précoce.

67

- Equiper le centre de matériels adéquats en matière de réanimation des nouveau-nés.

- Instaurer un système efficace de suivi après les accouchements :

Pour une meilleure surveillance du développement des nourrissons

Pour une meilleure protection de la mère contre une grossesse précoce éventuelle

- Améliorer le niveau de vie des Malgaches

2. A propos des évacuations sanitaires ( EVASAN)

Ces EVASAN prennent une proportion non négligeable vis- à- vis de l’activité de la

Maternité. Pourtant, elles méritent quand même quelques réflexions concernant les retards de

prise de décision de référer directement les cas dystociques dans un centre bien équipé.

D’autre part, le fait qu’une femme à la suite d’une EVASAN accouche au cours du transport

signifierait également que certains transferts de parturientes ne sont pas justifiés. Le mieux à

notre avis des personnes à évacuer, obligeant les agents de santé à remédier la situation sur

place, c’est de faire un recyclage de ces agents pour cerner la limite de leur compétence.

3. Devant les problèmes rencontrés à la Maternité d’Ambohidroa, nous émettons les

propositions suivantes pour cette Maternité

- En plus de l’Education pour la Santé, nous proposons la formation des accoucheuses

traditionnelles : celles- ci pourront être des aides efficaces et rentables en matière

d’obstétrique et de la protection maternelle et infantile et ceci étant donné qu’elles

gagnent beaucoup facilement la confiance des mères et côtoient en permanence les

femmes enceintes dans leur milieu et leur vie quotidienne.

Cette formation consistera à leur :

- Donner un rôle effectif dans la surveillance de la grossesse, la conduite d’un

accouchement, l’hygiène autour de celui- ci, et enfin, la protection maternelle et

infantile.

- Faire comprendre la nécessité de collaborer avec les agents de santé, la motivation et la

sensibilisation des femmes enceintes à venir accoucher à la Maternité.

- Donner la notion de la base sur les éléments de surveillance de la grossesse.

Cette formation portera donc sur les 4 chapitres suivants :

a. Soins pendant la grossesse

68

- Détecter la grossesse, les signes de complications de celle- ci ( oedèmes, céphalées,

hypertension artérielle, trouble de la version, vomissements persistants, hémorragies

vaginales, sécrétion anormal )

- Envoyer en consultation ou à la formation sanitaire les femmes enceintes pour un

diagnostic et des contrôles périodiques surtout les cas à risque ( femmes de moins de 18

ans et de plus de 35 ans, primaires, grandes multipares et les femmes ayant un antécédent

obstétrical pathologique…)

- Surveiller des gestantes normales

- Accompagner les femmes enceintes à la formation sanitaire si s’est nécessaire.

- Aider à la prévention des infections en cas d’avortement et en cas de rupture prématurée

des membranes

- Fournir de renseignements sur les services offerts par les formations sanitaires et les

autres instructions sur les heures de consultations.

b. Conduite à tenir pendant l’accouchement

- Reconnaître les signes de début du travail

- Préparer les bocaux

- Surveiller les signes normaux du travail et l’expulsion

- Envoyer ou accompagner à la formation sanitaire les femmes présentant des

accouchements dystociques

- Respecter les règles de l’hygiène et éviter toute manœuvre dangereuse dans la conduite

de l’accouchement

c. Soins immédiats du nouveau-né

- Eviter l’asphyxie

- Connaître la réanimation simple

- Savoir habiller l’enfant

- Prévenir les infections : soins des yeux, ligature et pansement

- Examiner un nouveau-né pour déceler de la malformation éventuelle

d. Soins du post- partum

- Rechercher les modifications anormales, les complications puerpérales, hémorragie,

rétention d’urine, infection urinaire

69

- Suivre l’involution utérine

- Surveiller les lochies ( odeur, quantité, couleur ) les seins, les organes génitaux

externes, état général de la mère.

CONCLUSION

Notre objectif en réalisant ce travail est de faire connaître le fonctionnement de la

Maternité d’Ambohidroa Ambohimanarina. Dans notre étude, nous ne pouvons pas nous

étendre sur tous problèmes sanitaires.

Nous ne sommes donc intéressés qu’à l’obstétrique plus précisément à l’accouchement.

Nous avons fait une étude rétrospective dans cette Maternité d’Ambohidroa

Ambohimanarina durant l’année 2000 ( du 1e janvier au 31 décembre ).

Les résultats de notre étude sont les suivants :

- Le nombre total d’accouchements est de 674 soit une moyenne de 56,17

accouchements par mois

- Les accouchements eutociques sont les plus nombreux ( 75,37 %)

- Les accouchements gémellaires sont au nombre de 3 (0,44 %)

- Il n’y a pas eu de décès maternel

- 597 nouveau-nés avaient un poids supérieur à 2500 grammes ( 88,58 %)

- nous avons eu 6 cas de femmes référées pour hémorragies persistantes, crises

convulsives à répétition et réanimation du nouveau-né

- les interventions sont les suivantes :

La RAM a été faite dans 105 cas, soit 15,62 % de la totalité des accouchements

70

La version par manœuvre externe ( VME) n’a pas été pratiquée dans cette Maternité

Les cas qui ont besoin de cette manœuvre sont tous référés à Befelatanana

Les problèmes sont :

o L’infrastructure sanitaire y est encore insuffisante tant en équipement maternel

qu’en ressources humaines, donc, il conviendrait de combler les lacunes

o Les CPN sont irrégulièrement suivies

o 75 sur 674 accouches n’ont jamais fait de vaccin antitétanique soit 11,13 % de

la totalité des accouchements.

La préoccupation constatée dans la Maternité d’Ambohidroa est de faire naître les enfants

dans le meilleur état possible. Les résultats encourageants ne doivent pas faire oublier les

suggestions suivantes :

- L’éducation pour la santé de la population

- La dotation en équipements modernes de la Maternité pour diminuer le nombre

d’évacuation sanitaire

- Le renforcement de la capacité technique du personnel sur la pratique des

actes obstétricaux essentiels.

La réussite des efforts dépend des bonnes coordinations entre la bonne volonté du personnel

médical et de l’assiduité de parturientes.

Néanmoins, on peut dire que la Maternité d’Ambohimanarina est un centre de référence avec

un taux de réussite en moyenne nettement supérieur à 98 % soit une notation de 19,60/20.

71

72

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VELIRANO

ETO ANATREHAN’NY ZANAHARY , ETO ANOLOAN’IREO MPAMPIANATRA AHY, SY IREO MPIARA-

MIANATRA TAMIKO ETO AMIN’ITY TOERAM-PAMPIANARANA ITY ARY ETO ANOLOAN’NY SARIN’I

HYPPOCRATE.

DIA MANOME TOKY SY MIANIANA AHO FA HANAJA LALANDAVA NY FITSIPIKA HITANDROVANA NY

VONINAHITRA SY NY FAHAMARINANA EO AMPANATONTOSANA NY RAHARAHAM-PITSABOANA.

HO TSABOIKO MAIMAIM-POANA IREO ORY ARY TSY HITAKY SARAN’ASA MIHOATRA NOHO NY RARINY

AHO, TSY HIRAY TETIKA MAIZINA NA OVIANA NA OVIANA ARY NA AMIN’IZA NA AMIN’IZA AHO MBA

HAHAZOANA MIZARA AMINY NY KARAMA METY HO AZO.

RAHA TAFIDITRA AN-TRANON’OLONA AHO, DIA TSY HAHITA IZAY ZAVA-MISEHO AO NY MASOKO, KA

TANAKO HO AHY SAMY IRERY IREO TSIAMBARATELO ABORAKA AMIKO ARY NY ASAKO TSY AVELAKO HATAO

FITAOVANA HANANTONTOSANA ZAVATRA MAMOAFADY NA HANAMORANA FAMITAN-KELOKA.

TSY EKEKO HO EFITRA HANELANELANANA NY ADIDIKO AMIN’NY OLONA TSABOIKO NY ANTON-

JAVATRA ARA-PINOANA, SY ARA-PIRENENA, NA ARA-PIRAZANANA ARA-PIREHANA ARY ARA-TSARANGA.

HAJAIKO TANTERAKA NY AIN’OLOMBELONA NA DIA VAO TORONTORONINA AZA, ARY TSY HAHAZO

HAMPIASA NY FAHALALAKO HO ENTI-MANOHITRA NY LALÀNAN’NY MAHA-OLONA AHO NA DIA VOZONANA AZA.

MANAJA SY MANKASITRAKA IREO MPAMPIANATRA AHY AHO, KA HAMPITA AMIN’NY TARANANY NY

FAHAIZANA NORAISIKO TAMIN’IZY IREO.

HO TOAVIN’NY MPIARABELONA AMIKO ANIE AHO RAHA MAHANTANTERAKA NY VELIRANO NATAOKO.

HO RAKOTRY NY HENATRA SY RABIRABIAN’IREO MPITSABO NAMAKO KOSA AHO RAHA MIVADIKA

AMIN’IZANY.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de Thèse

UE ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la faculté de médecine

d’Antananarivo

SUMMARY

Surname and name ; AGNANA René

Title of the thesis: Materinity hospital activities in Ambohidroa Ambohimanarina’s CHDI

during year 2000

Rubric: Public health

Number of pages: 59 Number of tables: 15 Nomber figures: 11

Nomber of diagrams: 08 Number of bibliography: 28

Consists in retrospective analysis concerning of maternity hospital activities of Ambohidroa

during 2000 year.

As results, we could realize 674 deliveries during one year

75,3% are eutocic deliveries.

597 newborn infants, that is to say 88 ,58% could reach the weight over 2500g

75 lying in women, that is to say 11,13% of totality are never done antitetanic vaccination.

Dispite of these positive results, some problems are still persisting due to the lack of staff and

equipements.

We advice then an efficient education to the population, encouraging donations like new

equipements to the maternity hospital in order to reduce the number of medical evacuation,

reinforcing of the staff capacity after various training.

KEY WORDS:

Activities, maternity hospital, Deliveries, Prenative consultation, Vaccination

DIRECTOR OF THESIS: Professor RATOVO Fortunat Cadet

REPORTER OF THESIS: Doctor RANDRIANARISON Louis Pascal

ADDRESS OF THE AUTHOR: Lot IVV 63 C Bis Ankazomanga Andraharo 101 Antananarivo

Nom et Prénoms : AGNONA René

Titre de la Thèse : « ACTIVITES DE LA MATERNITE AU CHDI D’AMBOHIDROA

AMBOHIMANARINA »

Rubrique : Santé Publique

Nombre de pages : 59 Nombre de tableaux : 15 Nombre de figures :

11 Nombre de schémas : 08 Nombre de bibliographies : 28

RESUME

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les activités de la Maternité d’Ambohidroa

durant l’année 2000.

Comme résultats, nous avons trouvé 674 accouchements pendant toute l’année.

75,37% sont des accouchements eutociques.

597 nouveau-nés, soit 88,58% avaient un poids supérieur à 2500g.

75 accouchés, soit 11,13% de la totalité, n’ont jamais fait de vaccin antitétanique.

En dépit de ces résultats encourageants, quelques problèmes d’insuffisance, soit en matériel,

soit en personne surgissent.

Nous suggérons une éducation pour la santé de la population, une dotation en équipements

modernes de la Maternité pour diminuer le nombre d’évacuation sanitaire, un renforcement de

la capacité technique du personnel sur la pratique des actes obstétricaux essentiels.

MOTS CLES

Activités, Maternité, Accouchements, Consultation prénatale, vaccination.

Directeur de thèse : Professeur RATOVO Fortunat Cadet

Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal

Adresse de l’auteur : Lot IVV63 C Bis Ankazomanga Andraharo Antananarivo 101