ACTÍVATE · Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad La OMS ... (Adaptado de: Leavell & Clark, 1976: 12). ... niveles 10: -Prevención

ACTÍVATE AconsejaSalud

SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Sistemas de registro y evaluación del programa

Índice 1. SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA ............................................ 3 1.1. Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad ................................................... 3 1.2. La inactividad física: un problema de salud, social y económico ................................... 10 1.3. Diagnóstico de la Inactividad física y el Sedentarismo ................................................... 11 1.4. Registro de la Inactividad física y el Sedentarismo ......................................................... 15 1.4.1. Registro por valoración simple ....................................................................................... 15 1.4.2. Cuestionarios de actividad física..................................................................................... 16 1.4.3. Instrumentos tecnológicos ............................................................................................. 20 1.5. El registro de la actividad física en la Historia Clínica ..................................................... 23 1.6. Indicadores del programa “Actívate, aconseja salud” .................................................... 35 Bibliografía ................................................................................................................................... 37

ACTÍVATE, Aconseja SALUD 2


1. SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

1.1. Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad La OMS (1948) considera la salud como un derecho fundamental y define la salud como un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia 1.

Las acciones de los Sistemas de Salud dirigidas al fomento y defensa de la salud acostumbran a clasificarse en dos grandes grupos: Protección de la salud, incidiendo sobre el medio ambiente; y Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad, con incidencia sobre el individuo 2 .

El término promover (del latín promovēre) tiene el significado de iniciar, dar impulso a, fomentar, originar, generar 3.

La promoción de la Salud 4es el proceso político y social que permite a las personas incrementar el control sobre los determinantes de salud 5 6para mejorarla (Carta de Ottawa 7) .

Se identifican tres estrategias básicas: abogacía por la salud para crear las condiciones sanitarias esenciales; facilitar que todas las personas puedan desarrollar su completo potencial de salud; mediar a favor de la salud entre los distintos intereses encontrados en la sociedad 8.

Las anteriores estrategias se apoyan en cinco áreas de acción prioritarias: establecer una política pública saludable; crear entornos que apoyen la salud; fortalecer la acción comunitaria para la salud; desarrollar las habilidades personales; y reorientar los servicios sanitarios 9.

En general, el término prevención (del latín praeventio) tiene significado de preparar con antelación lo necesario para un fin, anticiparse a una dificultad, intentar evitar un daño, minimizar un riesgo, impedir que algo suceda 3.

La prevención de la enfermedad, en general dentro del ámbito sanitario, abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida 9.

La base del discurso preventivo es el conocimiento epidemiológico moderno. Su objetivo es el control de la transmisión de enfermedades infecciosas y la reducción del riesgo de enfermedades degenerativas u otros agravios específicos a la salud. Los proyectos de prevención y de educación en salud se estructuran mediante la divulgación de información científica y de recomendaciones normativas de cambio de hábitos 10.



En la Tabla 1 se presentan las principales diferencias entre Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad 11.

Promoción Prevención

• Proceso que da a la población los medios para ejercer un mayor control sobre su propia salud.

• Enfoque poblacional. • Esfuerzos realizados para mantener y

mejorar la salud de individuos, familias y comunidades.

• Requiere de buenas estructurales sociales de base.

• Gran potencial de mejorar indicadores de salud.

• Más efectivo cuanto a más temprano se inicie.

• Medidas destinadas modificar actitudes, conductas y comportamientos.

• Poca percepción individual del beneficio.

• Acción que emana del sector sanitario, considera a los individuos y poblaciones como expuesto a factores de riesgo.

• Enfoque de riesgo. • Medidas directas dirigidas al bloqueo

de la enfermedad. • Medidas específicas para el control

de determinadas enfermedades • Identificación de causas modificables

de la enfermedad. • Más efectivo cuanto más temprano

se frene el curso. • Medidas destinadas a prevenir la

aparición de la enfermedad (reducción de factores de riesgo) y también a detener su avance y atenuar sus consecuencias.

• Alta motivación del tratante y el tratado.

Tabla 1 Diferencias entre Promoción y Prevención

En el ámbito sanitario, las acciones preventivas exigen una acción anticipada, basada en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad (Figura 1) con el fin de evitar la expansión de la enfermedad 12.



Figura 1 Fases de la Historia natural de la Enfermedad (Adaptado de: Leavell & Clark, 1976 12).

Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad (Adaptado de: Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, 1990 13.

PROMOCIÓN

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN

CUATERNARIA

No enfermedad No enfermedad

Período pre-patogénico

Período de inducción Período de latenciaPresintomático Sintomático Cronificación

Salud Posible enfermedad encubierta Enfermedad Incapacidad, Factores de riesgo

Tratamiento precoz, preventivoDiagnóstico precoz, cribado o

screening

RHB

Actuar sobre los determinantes de salud

Desarrollar condiciones favorables para la salud

Población en general incluyendo grupos

Individuos en riesgo Individuos en riesgo y enfermos

Condiciones fundamentales que influencian la salud

Grupos en riesgo Grupos en riesgo y enfermos

Ecológico: Acción dirigida a sistemas múltiples e interdependientes

Ambiental: Acción dirigida a cambiar el medio ambiente social, físico, biogenético,

sociológico y comportamental

Clínica: Acción dirigida a evitar los problemas

Clínica: Acción dirigida hacia la erradicación de los problemas

Diagnóstico precoz

Tratar

CuraciónReinserción social

Importancia de la competencia

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Signos, síntomas

Prevención específica de la salud

Tratamiento crónico

Tratamiento curativo

PREVENCION

Período patogénico

Enfermedad clínica

Enfoque intersectorial

Comunicación social y marketing socialOrganización y desarrollo comunitario

Acción políticaCambio organizacional

Prevención inespecífica de salud

Proteger los individuos y los grupos de riesgo

Individuos enfermos y en riesgo de recaer

Grupos de riesgo

PREVENCIÓN TERCIARIA

Salud Pública: Acción dirigida hacia los factores de riesgo

Clínica: Acción dirigida a evitar los problemas y restauración de la

normalidad

Enfermedad

PAPEL DE LA COMUNIDAD

PAPEL DE LOS OPERADORES

(quienes intervienen)

ESTRATEGIAS

MODELOS

BLANCOS

Prevención de recaídas

Redefinición del papel de quienes intervienen

Compartir las responsabilidades y los roles entre la comunidad y los interventores

Poder de acción de los individuos y de las comunidades

Tratar y Rehabilitar

Educación sanitaria

OBJETIVOS

Tratamiento

Educación para la salud

Promoción de la salud

Reducir los problemas de salud y los factores de riesgo

Empoderamiento (Empowerment)

Participación comunitaria

Rehabilitación

Salud Pública: Acción dirigida hacia los grupos con problemas

Salud Enfermedad encubierta

Enfermedad manifiesta

Equilibrio

Muerte

Secuelas y/o cronicidad

Clínica y/o síntomas

Curación



Desde su inicio, la evolución natural de una enfermedad, como proceso dinámico, sigue una serie de etapas 14:

- Período pre-patogénico, de inducción de la enfermedad en individuos o grupos de riesgo. En la mayoría de casos se caracteriza por la presencia de factores que determinan o favorecen el desarrollo de la enfermedad (ambientales, conductuales, endógenos o mixtos).

- Período patogénico, con un tiempo presintomático (período de latencia), y donde el “enfermo” no se siente como tal, hasta que finalmente pueda manifestarse y demostrarse la patología (período de enfermedad clínica), a partir de signos, síntomas, pruebas complementarias, etc.

- Resultado. En ausencia de tratamiento, la enfermedad sigue su curso natural, comportando la curación y recuperación, la cronicidad y/o incapacidad o, en el peor de los casos, la muerte del paciente.

De acuerdo a la existencia de enfermedad o no, según el punto de vista médico (enfermedad), o bien desde la visión del enfermo (enfermo o no), se contemplan los supuestos de la Tabla 2.

Tipos de prevención

Visión del MÉDICO (ENFERMEDAD)

- +

Visi

ón d

el E

NFE

RMO

-

Prevención PRIMARIA Enfermo –

Enfermedad –

Prevención SECUNDARIA

Enfermo – Enfermedad +

+

Prevención CUATERNARI

A Enfermo +

Enfermedad –

Prevención TERCIARIA Enfermo +

Enfermedad +

Tabla 2. Tipos de prevención según la percepción o conocimiento de la enfermedad por parte del enfermo 15.



Aunque existen algunas diferencias en los criterios de clasificar las actividades dirigidas a la prevención de la enfermedad, las podríamos clasificar en varios niveles 10:

- Prevención primaria, cuyo objeto es reducir la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad (incidencia), durante el período pre-patogénico, antes de que se produzca la enfermedad.

Prevención PRIMARIA

APLICACIÓN: - En período Pre-patogénico.

OBJETIVO: - Eliminar las causas. - Reducir la incidencia.

INTERVENCIONES: - Promoción de la salud. - Protección de la salud. - Educación para la salud.

ACTIVIDADES: - Estilos de vida saludables. - Actividades en la comunidad. - Actividades específicas en colectivos.

- Prevención secundaria, que actúa cuando ha fracasado o no ha existido la primera, intentando reducir la prevalencia de la enfermedad preclínica. Se busca interaccionar en la fase inicial, pre-sintomática, de la enfermedad, mediante diagnóstico precoz de personas aparentemente sanas, a través de la selección y cribado de indicadores o factores de riesgo.

Prevención SECUNDARIA

APLICACIÓN: - En período Patogénico Preclínico.

OBJETIVO: - Diagnóstico y tratamiento precoz. - Reducir la prevalencia.

INTERVENCIONES: Pasivas: - Detección oportunista (case finding). - Cribado (“screening”) de factores de riesgo.

Activas: - Autoexamen.

ACTIVIDADES: - Estilos de vida saludables. - Actividades específicas en colectivos. - Acciones individuales.

En la práctica, en algunos casos no es fácil distinguir entre promoción y prevención primaria, como en el caso del fomento de la salud mediante



acciones dirigidas a modificar estilos de vida no saludables (pe. alimentación desequilibrada, inactividad física y sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol y drogas). En los dos casos se busca la promoción y prevención inespecífica de la salud y la educación para la salud, aunque en general la prevención suele enmarcarse en el ámbito sanitario y la promoción de la salud en el ámbito de la población en general.

A nivel sanitario, social y económico no podemos permanecer impávidos esperando que las enfermedades sigan su curso natural, esperando sentados en nuestras consultas como se incrementa el número de enfermos cada vez más sedentarios, más obesos y con mayor números de patologías crónicas no transmisibles (prevención terciaria).

Todos los estudios epidemiológicos apuntan en la idea que resulta especialmente rentable la aplicación de políticas de Prevención primaria y secundaria 16.

De forma general, en las consultas de Atención Primaria, nuestros profesionales sanitarios establecen suelen identificar y registrar la mayoría de “factores de riesgo” cardiovascular (Tabla 3). En los últimos años se ha consensuado la importancia del registro del Sobrepeso (25≤ IMC < 30) y Obesidad (IMC ≥ 30). Sin embargo, y a pesar que el Sedentarismo representa el cuarto factor de riesgo cardiovascular 17, la identificación y el registro (tanto cualitativo como cuantitativo) todavía representa una asignatura pendiente en las historias clínicas.

Inactividad física No practica ejercicio físico de forma regular o menos de 30 minutos diarios de actividad física acumulada.

Obesidad Índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2 o perímetro de cintura de más de 88 cm, en mujeres, o 102 cm en hombres.

Antecedentes familiares

Infarto agudo de miocardio o revascularización coronaria (bypass o angioplastia) o muerte súbita, en padre o familiar masculino de primer grado menor de 55 años, o familiar femenino de primer grado menor de 65 años.

Tabaquismo Fumador actual (al menos un cigarrillo diario durante el último mes) o que lo ha dejado hace menos de 6 meses.

Hipertensión arterial

Presión arterial sistólica ≥a 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, confirmada en dos o más ocasiones, o estar tomando medicación contra la hipertensión.

Hipercoleste-rolemia

Colesterol total de más de 200 mg/dl, o cLDL > 130 mg/dl, o cHDL < 35 mg/dl, o estar tomando medicación hipolipemiante.

Hiperglucemia Glucemia basal igual o superior a 110 mg/dl confirmada en dos mesures separadas en el tiempo.

Tabla 3. Principales FACTORES de RIESGO cardiovascular (Guía PEFS 18)



- Prevención terciaria, cuando la patología ya está establecida y diagnosticada, cuyo objetivo es curar o retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las posibles incapacidades.

Prevención TERCIARIA

APLICACIÓN: En período Patogénico Clínico.

OBJETIVO: - Reducir el daño con tratamiento y rehabilitación. - Reducir la prevalencia.

INTERVENCIONES: - Tratamiento. - Rehabilitación.

ACTIVIDADES: - Estilos de vida saludables. - Medicación (“fármacos”). - Cirugía.

- Otros (ortopedia, ortesis, psicoterapia, terapia ocupacional, quimioterapia, radioterapia,…).

- Prevención cuaternaria, que intenta evitar, reducir y paliar los posibles efectos

secundarios provocados por tratamientos innecesarios, una vez curada una enfermedad 19.

Prevención CUATERNARIA

APLICACIÓN: En período Patogénico Clínico.

OBJETIVO: - Reducir el sobrediagnóstico y sobretratamiento . - Reducir la incidencia de iatrogenia.

INTERVENCIONES: - Medicina basada en la narrativa.

- Medicina basada en la evidencia de las pruebas.

ACTIVIDADES: - Evitar cascadas diagnósticas y terapéuticas. - Prevenir la promoción de enfermedades. - Prevenir la medicalización.



1.2. La inactividad física: un problema de salud, social y económico La carga de enfermedades no transmisibles a nivel mundial supone casi el 60% de la mortalidad global y el 47% de la morbilidad 20.

Aunque podemos apreciar un ligero descenso en la incidencia de casos de mortalidad de origen cardiovascular en España, éstos siguen representando la primera causa de muerte en nuestro medio, constituyendo una tercera parte del total de las causas de muerte y suponiendo un coste económico de casi 7.000 millones de euros (1.953 millones en la atención a la enfermedad coronaria y 1953 millones en enfermedades cerebrovascular). El gasto sanitario en España supuso alrededor del 8% del PIB en 2006 (más de 80 mil millones de euros) 21.

Fijando nuestra atención en la evolución prevista de la pirámide poblacional de nuestro país para el año 2020 vemos que la población proveniente del “Baby Boom” de 1975 comenzará a entrar dentro de las edades de jubilación con una fuerte contracción de la población activa y un posterior aumento de la población en edades de fuerte dependencia y un aumento de la población situada en la denominada cuarta edad.

Si nos centramos en los porcentajes de población que, en mayor o menor grado, dependen de terceras personas, apreciaremos como en la población cada vez más creciente de mayores de 75 años, estas cifras se acercan al 50% 22.

Figura 2. Porcentajes de dependencia de la población española.

68,28%51,12%

27,10%

34,66%

6,62%14,22%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

65-74 años >75 años

Limitación grave Limitación no grave Sin limitación



Figura 3. Relación de la condición física con la edad y la situación de dependencia 23

Teniendo en cuenta los datos expuestos en apartados anteriores nos podemos hacer una idea de la reducción de costes económicos que supondría el conseguir cambios en los estilos de vida, aumentando el nivel de actividad de la población y mejorando sus hábitos dietéticos.

Según estudio de análisis del impacto económico que supondría el aumento de la práctica de ejercicio físico sobre el gasto sanitario, se concluye que por cada euro invertido en la promoción de la práctica de ejercicio, se conseguiría un ahorro de 50 euros en el gasto sanitario acumulados durante 15 años 24.

1.3. Diagnóstico de la Inactividad física y el Sedentarismo El aumento en las expectativas de esperanza de vida, el aumento de la obesidad, la inactividad física y el sedentarismo junto a las previsiones de incremento de las enfermedades crónicas hacen de la Atención Primaria de Salud uno de los puntos clave para intentar frenar estas tendencias, mediante la priorización y fomento de estilos de vida saludable25.

De acuerdo a lo anterior, parecería lógico que si la inactividad física y el sedentarismo se consideran importantes factores de riesgo, tanto de morbilidad como de mortalidad, uno de los objetivos principales de los profesionales de Atención Primaria sería la de identificar las personas inactivas y sedentarias, registrar el nivel de actividad física para pasar a estructurar estrategias de “activación” de las mismas.

0

10

20

30

40

50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pote

ncia

aer

óbic

a (V

O2m

áx)

Edat (años)

Activo

Sedentario

Diferencia edad biológica

Dependencia



De forma general, existe consenso en el registro numérico de la mayoría de factores de riesgo como las cifras elevadas de colesterol, de tensión arterial, del consumo de tabaco o alcohol o la valoración de antecedentes familiares de problemas cardiovasculares 26. En los últimos años, el índice de masa corporal (IMC), que relación el peso con la talla, se ha consolidado como referencia para valorar el sobrepeso y/o la obesidad.

Sin embargo, y aunque cada vez parece haber más acuerdo sobre lo que debe considerarse actividad física saludable, todavía no disponemos de una herramienta de consenso para valorar el volumen e intensidad de la actividad física.

Resulta obvio que, sin la medida de la actividad física, difícilmente podremos estimar el riesgo de nuestros pacientes.

Si consideramos el MET (equivalente metabólico) como la energía necesaria para mantener nuestras funciones vitales, en reposo, podemos estimar la intensidad de cualquier tipo de actividad física en función de esta unidad. A nivel metabólico un MET equivale aproximadamente a energía resultante de la combustión de sustratos energéticos (en general hidratos de carbono y grasas) con un consumo de oxígeno (VO2) de unos 3,5 ml . kg-1 . min-1.

Recientemente, algunos estudios relacionan el bajo nivel de intensidad física con un incremento del riesgo cardiovascular 27. Se considera sedentario el individuo que de forma regular realiza una actividad física con un gasto energético medio menor de 1,5 MET (como estar sentado o reclinado) 28.

Sedentario ≤ 1,5 MET

En realidad un MET se corresponde con una intensidad (consumo de O2 en la unidad de tiempo. La intensidad se define como la relación entre el volumen (gasto energético, trabajo realizado) y el tiempo 29:

VolumenIntensidadTiempo

=

Así pues, el volumen o trabajo realizado resulta del producto entre la intensidad del ejercicio realizado y el tiempo de realización:

*Volumen Intensidad tiempo= Al medir la intensidad en MET y el tiempo en horas (h), el volumen de trabajo corresponden a las unidades MET.h, y suele representarse como MET-h.

1 MET-h = 1 MET.h



En el caso de utilizar como los minutos como unidad de tiempo (1 h = 60 min):

1 MET-h = 1 MET.hora = 60 MET.min

En la práctica clínica, la actividad física se acostumbra a medir de forma acumulada a lo largo de una semana (microciclo semanal).

Se define el parámetro MET-h /sem como el volumen de actividad física media diaria, acumulada a lo largo de una semana:

MET-h /sem= Σ MET-h (semanal)

En el momento actual, en adultos, parece haber importante consenso en considerar inactiva la persona que no realiza un mínimo de 30 minutos de actividad física moderada, como caminar ligero (que equivale a unos 4 MET), al menos 5 días a la semana.

Podemos comprobar ello equivale a un volumen de trabajo semanal de:

4 MET x 30 min x 5 días = 4 MET. 150 min = 600 MET.min = 10 MET.h (MET-h)

que se corresponde con una media diaria de:

10 MET-h / 7 = 1,42 MET-h /día ≈ 1,5 MET-h /día

En consecuencia podríamos considerar inactivo al individuo que realizar un gasto energético diario menor de 1,5 MET-h.

Inactividad física ≤ 1,5 MET-h /día

El consejo y la prescripción de actividad física en forma ejercicio físico con objetivos de salud suele establecerse en intensidades moderadas (≥ 3 MET) y en espacios de tiempo mínimos de 10 minutos (aeróbicos).

Actualmente casi todos los teléfonos inteligentes (smartphones), pulseras inteligentes (weareables), algunos podómetros, etc., con acelerómetros triaxiales y GPS, son capaces de estimar tanto la intensidad como la cantidad total de gasto energético.

Entendemos como muy acertada la propuesta utilizada en algunos podómetros (p.e. Omron) de Unidad de ejercicio físico (Ex) como el equivalente al gasto energético equivalente a un MET.h (en general realizado a una intensidad igual o superior a 3 MET).

Ex = MET.h = MET-h AF ≥ 3 MET



Resulta evidente que el individuo sedentario, con poca intensidad de gasto energético (< 1,5 MET) necesitará muchas horas para lograr los mínimos exigibles semanales: 600 MET. min /sem (10 MET.h /sem).

El tiempo necesario para realizar los objetivos anteriores puede reducirse con ejercicios de mayor intensidad. Por ejemplo, caminar a un ritmo vivo (pe. 6 MET) durante 30 minutos diarios, a lo largo de los 7 días de la semana, nos permitiría realizar unos 21 MET-h a la semana (equivalente a unos 3 MET-h/día),

6 MET * 0,5 h * 7 días (en una semana) = 21 MET-h/sem

Ya conocemos que 1 MET representa un consumo de oxígeno de 3,5 ml por kg y minuto:

También sabemos que el consumo de 1 litro de O2 produce 5 kcalorías:

A partir de los anteriores:

Resulta interesante y muy útil conocer que el 1 MET equivale aproximadamente a 1 kcal. Kg-1. h-1

1 MET ≈ 1 kcal. Kg-1. h-1

De acuerdo a lo anterior:

1 Ex = 1 MET.h = 1 MET-h ≈ 1 kcal . Kg-1

1 kcal ≈ 1 MET-h . kg

Lo cual nos permite calcular de forma sencilla el gasto energético (en kcal) simplemente multiplicando las Unidades de ejercicio físico (Ex =MET-h) por el peso del individuo.

Por ejemplo, una persona con 70 kg que ha realizado una actividad física de 10 MET.h (Ex) ha realizado un gasto energético de 70 kg x 10 MET.h ≈ 700 kcal (exactamente 700 x 1,05 = 735 kcal).

También resulta muy interesante lo contrario. Conociendo el gasto calórico (kcal), con cualquier gatget, wearable o APP, podemos calcular el volumen de actividad física, simplemente dividiendo el gasto calórico por el peso (de forma exacta dividiendo además por 1,05).

1 𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀 =3,5 𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑂𝑂2

𝑘𝑘𝑘𝑘 × 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚

1 𝑚𝑚 𝑂𝑂2 = 1000 ml = 5 kcal

1 𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀 =3,5 𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑂𝑂2

𝑘𝑘𝑘𝑘 × 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 ×

5 𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑚𝑚1000 𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑂𝑂2

× 60 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚

1 ℎ= 𝟏𝟏,𝟎𝟎𝟎𝟎

𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑚𝑚𝑘𝑘𝑘𝑘 × ℎ

≈ 𝟏𝟏𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌𝒌 × 𝒉𝒉



A pesar de tener cada día mayor consenso en las definiciones anteriores, en la práctica diaria no resulta fácil identificar y registrar la cantidad y la intensidad de actividad física. Los principales problemas a resolver: la falta de tiempo de cada una de las consultas, la falta de concienciación y formación, la facilidad de cálculo y el registro de la propia historia clínica.

1.4. Registro de la Inactividad física y el Sedentarismo 1.4.1. Registro por valoración simple

La aproximación más sencilla de registro de actividad física consiste en aplicar las definiciones cualitativas de inactividad física o sedentarismo.

En este tipo de registro, los datos finales serán simplemente de tipo booleano (Sí/No).

Resumen Definición de Inactividad física 28 :

- Gasto energético menor a 1,5 MET.h diarios (90 MET.min /día) ó 100 kcal /día (para una persona de 70 kg).

- Gasto energético menor a 10 MET.h /sem (600 MET.min/sem) ó 700 kcal/semana (para una persona de 70 kg).

- Menos de 30 minutos de AF moderada, 5 días a la semana. - Menos de 15-20 minutos de AF vigorosa, 3 días a la semana. - Combinación de vigorosas, moderadas o ligera (caminar). - Menos de 10000 pasos diarios.

Definición de Sedentarismo 27:

- Actividad física en el tiempo libre con intensidad media inferior a 1,5 MET. - Habitualmente sentado o reclinado la mayor parte del tiempo. - Estar sentado sin levantarse por períodos de más de una hora. - Menos de 5000 pasos diarios.



1.4.2. Cuestionarios de actividad física Como alternativa podemos disponer de Cuestionarios más o menos complejos. Debido a la falta de tiempo, son difícil aplicación en APS, a pesar de todos los intentos para adaptarlos y reducirlos al máximo.

Mediante formularios intentan medir la actividad física e identificar las personas sedentarias respecto de las “suficientemente activas”.

Entre los cuestionarios más habituales tenemos:

Cuestionario de Actividad Física en el tiempo libre Minnesota (MLTPA)

Permite medir la cantidad y la calidad de la actividad física realizada en el tiempo libre durante el último año.

Cuestionario Mundial de Actividad Física. Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) Se usa como parte de los protocolos nacionales de observación cardiovascular. Recoge tres tipos de actividad durante una semana: 1) En el trabajo; 2) En relación con los viajes y/o placeres; 3) En el tiempo de ocio.

En la primera versión GPAQv1, con 19 preguntas, se redujo a otra GPAQv2, con sólo 16 preguntas.

Cuestionario Internacional de Actividad Física. International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) Constituye una herramienta para evaluar la actividad física en adultos (entre 15 y 69 años) de diferentes países y distintas clases socioculturales. Fue diseñado por el "Group for Consensus of Physical Activity Measurements" (Grupo para el Consenso en la Medición de la Actividad Física) bajo la dirección de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con representantes de 25 países, en Ginebra.

El IPAQ se basa en el registro de períodos mínimos de 10 minutos de actividad física ligera (caminar), moderada o vigorosa, en los últimos 7 días.

Existen dos versiones:

o Versión larga. Pregunta con gran detalle sobre actividades específicas dentro de cuatro elementos principales. También puntúa

o Versión corta (Figura 4).



Globalmente se calculan los minutos totales semanales de cada tipo de actividad (a lo largo de períodos no inferiores a los 10 min) y se les aplica una intensidad media (MET), para calcular el trabajo total (MET.min).

IPAQ corto 1.- Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos realizo actividades físicas intensas tales como

levantar pesos pesados, cavar, hacer ejercicios aeróbicos o andar rápido en bicicleta? Días por semana (indique el número) Ninguna actividad física intensa (pase a la pregunta 3) 2.- Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física intensa en uno de esos días?

Indique cuántas horas por día Indique cuántos minutos por día No sabe/no está seguro 3- Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días hizo actividades físicas moderadas tales como

transportar pesos livianos, o andar en bicicleta a velocidad regular? No incluya caminar Días por semana (indicar el número) Ninguna actividad física moderada (pase a la pregunta 5) 4.- Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física moderada en uno de esos días?

Indique cuántas horas por día Indique cuántos minutos por día No sabe/no está seguro 5.- Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días caminó por lo menos 10 minutos seguidos?

Días por semana (indique el número) Ninguna caminata (pase a la pregunta 7) 6.- Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a caminar en uno de esos días?

Indique cuántas horas por día Indique cuántos minutos por día No sabe/no está seguro 7.- Durante los últimos 7 días, ¿cuánto tiempo pasó sentado durante un día hábil?

Indique cuántas horas por día Indique cuántos minutos por día No sabe/no está seguro

Figura 4. International Physical Activity Questionnaire (IPAQ corto)

El IPAQ permite estimar el volumen (inactividad física) y la intensidad de la actividad física así como el sedentarismo. Posiblemente sea uno de los cuestionarios más fáciles de implementar en la historia clínica y proporciona valores cuantitativos tanto de la actividad física como del sedentarismo. En algunas comunidades autónomas, como Catalunya, forma parte de las preguntas sobre actividad física, en las encuestas de salud (ESCA) 30.



Cuestionario de Actividad Física de Práctica General General Practice Physical Activity Questionnaire" (GPPAQ) Está diseñado para su uso en adultos (16-74años), estableciendo un Índice de Actividad Física (Physical Activity Index IAF) mediante sencillas preguntas en diversos niveles de actividad física. El cuestionario ha sido traducido y adaptado a varios idiomas (Figura 5).

Figura 5. General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ)

Cuestionario de Práctica General de Actividad Física (GPPAQ)Fecha………………………Nombre……………………..

1.

Por favor marca sólo

a

b

c

d

e

2. Durante la última semana, ¿cuántas horas has usado en cada una de las actividades siguientes?Por favor, conteste si estás empleado o no

Nada Algo pero menos de 1

hora

Entre 1 hora y 3 horas

Màs de 3 horas

a Ejercicio físico como nadar, jogging, aeróbic, futbol, tenis, gimnasia, etc.

b Ciclismo, incluyendo el uso de la bici para ir al trabajo en el tiempo libre

c Andar, incluyendo andar hasta el trabajo, ir de compras, por placer, etc.

d Tareas del hogar/Cuidado de niños

e Jardinería/bricolage

3. ¿Cómo describirías tu tipo de paso habitual? Por favor, marca sólo una casilla.

Paso lento(p.e. menos de 4,5 kph)

Ritmo vivo

Presiona 'Retorno' para calcular el Índice de Actividad Física (IAF)

Por favor dinos el tipo y la cantidad de actividad física en tu trabajo. Realiza una marca en la casilla que más se adapten a tu trabajo actual entre las siguientes cinco posibilidades.

Actualmente no tengo empleo (p.e. retirado, retirado por razones de salud, desempleado, cuidador a tiempo completo, etc.)Estoy sentado la mayoría del tiempo de trabajo (como en la oficina)

Ritmo medio constante

Paso rápido(p.e. más de 6 kph)

La mayoría de mi tiempo en el trabajo estoy de pie o caminando. A pesar de ello, mi trabajo no requiere mucha intensidad de esfuerzo físico (p.e. asistente de ventas, peluquero, guarda de seguridad, puericultor, etc.)Mi trabajo implica un esfuerzo físico moderado e incluye el manejo de objetos pesados y el uso de herramientas (p.e., fontanero, electricista, carpintero, limpiador, enfermera, jardinero, cartero, etc)Mi trabajo requiere actividad física vigorosa incluyendo la manipulación de objetos muy pesados (por ejemplo, constructor de andamios, albañil, basurero, etc)

Por favor marca sólo una casilla de cada fila



- Clasificador de Actividad Física (ClassAF)

Representa un clasificador rápido de la actividad física de la Guía PEFS (Generalitat de Catalunya) 18, que parte de la idea que el gasto energético diario corresponde a:

- Tasa metabólica basal (1 MET) que, de no existir problemas metabólicos (p.e. tiroides), se considera constante.

- Actividad física habitual (L), doméstica y/o laboral.

- Actividad física de tiempo libre (D) en forma de ejercicio físico y/o deporte (D).

Figura 6. Modelo de gasto energético diario (ClassAF)

En todos los casos se utilita un sistema simplificado de clasificación tipo semáforo (entre 0 a 3).

Actividad física laboral o doméstica (L) MET 0 INACTIVA Estar sentado la mayor parte de la jornada > 1,5

1 LIGERA Estar de pie la mayor parte de la jornada y sin desplazarse < 3,0

2 MODERADA Desplazamiento a pie frecuente 3 - 6

3 INTENSA Actividad que requiere actividad física intensa > 6,0

Ejercicio físico y/o deporte (D) 0 NINGUNO No realiza ningún tipo de ejercicio > 1,5

1 LIGERA Pasear, petanca, yoga, ... < 3,0

2 MODERADA Bicicleta, gimnasia, aeróbic, jogging, tenis, natación... 3 - 6

3 INTENSA Squash, futbol, baloncesto, hockey, ... > 6,0

Tabla 4. Tipos de actividad física (ClassAF)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

3 510

3 515

10

MET

-h

Tasa metabólica basal Actividad físic doméstica y/o laboral Ejercicio físico y/o Deporte



En el caso de realizar ejercicio físico y/o deporte, se tiene en cuenta la frecuencia semanal (F), también de entre 0 y 3 o más veces por semana.

Con los tres parámetros L, D y F se aplica la fórmula:

ClassAF = 2 . L + D . F2 0 ≤ (L,D,F) ≤ 3

El valor numérico resultante representa un indicador que cuantifica de forma global la actividad física. A partir de la estimación cuantitativa se realiza una clasificación cualitativa, considerando un individuo inactivo si ClassAF ≤ 3.

0 ≤ AF ≤ 1 Sedentario

2 ≤ AF ≤ 3 Mínimamente Activo

4 ≤ AF ≤ 6 Ligeramente Activo

7 ≤ AF ≤ 12 Moderadamente Activo

13 ≤ AF ≤ 33 Muy Activo

1.4.3. Instrumentos tecnológicos El gran desarrollo tecnológico ha favorecido el desarrollo de instrumentos electrónicos sofisticados de registro de tiempo, distancias, velocidad, aceleración o frecuencia cardíaca. Aparatos como podómetros, acelerómetros, GPS, pulsómetros, etc., o la combinación de varios en un único aparato, como los actuales teléfonos inteligentes, que casi todos llevamos encima.

La utilización de un simple podómetro, por ejemplo durante una semana 31 , nos permite establecer una clasificación del nivel de actividad física de nuestros pacientes aunque en algunos estudios se estima que con los datos de tres días puede ser suficiente para determinar la cantidad de actividad física 32.

Se considera sedentaria la persona que realiza menos de 5000 pasos diarios 33.



Pasos al día Nivel de actividad física

< 5.000 Sedentario

5.000-7.499 Poco activo

7.500-9.999 Algo activo

10.000 Punto de corte de clasificación como activos

12.500 Muy activos

Tabla 5. Clasificación del grado de actividad física según el número de pasos

En todos los casos los podómetros se programan en función del peso del sujeto y de la longitud media de un paso.

Suponiendo que se camina en línea recta, el podómetro calcula la distancia recorrida multiplicando la longitud media del paso y, dividiendo por el tiempo utilizado, puede calcular la velocidad media.

El cálculo de la energía cinética de traslación (ET) vendría dado por la fórmula:

ET = 1/2 m . v2 (m: masa; v: velocidad)

La energía se mide en Joules (1 J = 1 kg . m2 . s-2) y 1 kcal = 4,184 Joules.

El número de calorías consumido seria: Cal = ET / 4,184 kcal

Recordando la fórmula rápida: 1 kcal ≈ 1 MET-h . kg , despejando, se puede calcular, aproximadamente, los MET-h realizados, simplemente dividiendo las kcalorías consumidas por el peso.

MET-h ≈ kcal / kg

Algunos podómetros modernos, p.e., los triaxiales, pueden estimar el movimiento en los tres ejes del espació lo cual facilita el registro tanto del trabajo realizado (Ex = MET.h) como la intensidad (MET), entre otros.



Recientemente se está generalizando la utilización de los “teléfonos inteligentes” actuales (smartphones). La mayoría de ellos disponen de:

• Telefonía móvil • Datos (internet) • GPS (geoposicionamiento) • Acelerómetro triaxial (podómetro) • Giroscopio • Brújula digital • Realidad aumentada • Software medicina deportiva • Música

El GPS directamente es capaz de calcular distancias, velocidades, aceleraciones, alturas, etc.

Además de la energía de traslación, el giroscopio permite calcular la Energia de rotación (ER), de acuerdo con la fórmula:

ER=1/2 I . ω2 (I: momento de inercia; v: velocidad angular)

En sistemas sólidos mixtos (con translación y rotación) la Energía cinética total se define como la suma de las energías cinéticas de rotación y de traslación.

EC = ET + ER

La casi totalidad de los smartphones actuales y la gran cantidad de nuevos weareables (pulseras, relojes, anillos, …, inteligentes) poseen gran cantidad de sensores programables e interconectados que, junto a un software adecuado nos van a permitir monitorizar de forma objetiva y exacta el gasto energético y los diferentes parámetros de estimación de la actividad física.

Es cuestión de tiempo que toda esta información se suba de forma automática a la red y, desde un servidor, pueda ser visualizado en tiempo real desde nuestra consulta.



1.5. El registro de la actividad física en la Historia Clínica El registro de los datos de los pacientes, en los Centros de Salud, se realiza en la Historia Clínica.

El desarrollo de la informática en Salud ha permitido el procesamiento eficiente de toda la información relevante de nuestros pacientes, permitiendo y facilitando la toma de decisiones tanto por parte médica como desde la gestión administrativa.

La Historia clínica informatizada también permite preservar derechos fundamentales del paciente como la intimidad, confidencialidad, privacidad y protección de datos.

En la tabla siguiente podemos comparar las diferencias entre la Historia clínica manuscrita y la Informatizada.

Historia clínica informática Historia clínica manuscrita

Disponibilidad Siempre disponible en todo momento y varios lugares simultáneamente.

Disponible en un solo lugar físico. Fácil de extraviar.

Organización Orden y Organización. Desorden y desorganización.

Contenido Siempre completa. A veces fragmentada para atender las necesidades de varios servicios/usuarios.

Tipografía Siempre legible. Algunas veces ilegible.

Firma Puede firmarse siempre. A veces sin firma.

Datación Siempre con fecha y hora. A veces sin fecha y hora.

Continuidad Los hechos y actos son expuestos cronológicamente.

Es posible modificar la continuación temporal de los sucesos.

Calidad de la información

Buena. Incompleta y a la vez plagada de información duplicada e innecesaria.

Ingreso de datos Es estandarizado. Varía según la necesidad de cada servicio.

Soporte Garantía de soporte. Deterioro.

Almacenamiento Es más económico el soporte físico y su reproducción. Ocupa espacio reducido.

Es más costoso y ocupa un mayor espacio físico.

Errores Pocos errores. Por los motivos antes expuestos, suelen ser mayor la cantidad de errores.

Tabla 6. Diferencias entre una Historia clínica informatizada y manuscrita.



Los seres humanos estamos diseñada genética y funcionalmente para desplazarnos, para movernos, lo que comporta la mayor parte de nuestro gasto energético, en las distintas formas de actividad física.

La falta de movimiento conlleva un déficit funcional de todos los aparatos y sistemas involucrados en aportar el combustible y el oxígeno necesarios a nivel de las fibras musculares, lo que comporta múltiples problemas derivados de dicha inactividad (cardiovasculares, respiratorios, metabólicos, endocrinos, osteo-articulares, neurológicos, etc.) y del incremento de la masa ponderal (obesidad).

La inactividad física se considera en cuarto lugar de los factores de riesgo de mortalidad.

Por todo lo anterior se hace imprescindible una estrategia institucional para reducir en lo posible el número de personas inactivas y sedentarias.

Ante un problema de salud, la Atención Primaria representa el primer eslabón de entrada al Sistema Nacional de Salud, y corresponde a los profesionales sanitarios un proceso similar a cualquier problema de salud:

1) Formación individual y grupal en el uso de la actividad física como herramienta

de salud y como fármaco.

2) Promover todo tipo de actividades para reducir la inactividad y el sedentarismo.

3) Identificar los pacientes inactivos y sedentarios.

4) Registrar su nivel de actividad física, idealmente de forma cuantitativa.

5) Estimar su nivel de riesgo cardiovascular y otros condicionantes individuales para la práctica de ejercicio físico y/o deporte.

6) Conocer las recomendaciones generales sobre Actividad Física para la Salud, para diferentes edades y grupos.

7) Elaborar la estrategia de “activación” individual o colectiva más adecuada para el paciente.

Al encuestar a nuestros profesionales sanitarios, la mayoría refiere que ya aconseja o receta actividad física a sus pacientes. Por desgracia, a diferencia de las otras patologías, son pocas las historias clínicas donde quede algún tipo de demostración o registro constatable. Conscientes de que el registro del problema es el primer paso para ser conscientes del mismo para pasar a buscar posibles soluciones, algunas comunidades autónomas (p.e. Catalunya) ya incorporan dicho requisito dentro de los contratos-programa en Atención Primaria de Salud.



Para poder evaluar y elaborar estrategias sanitarias sobre problemas médicos en un entorno determinado, es necesario e imprescindible “poder objetivar y demostrar” los problemas concretos mediante datos. Entre los datos más importantes a tener en cuenta para poder aconsejar o prescribir ejercicio físico, y que deberían constar siempre en nuestra HISTORIA CLÍNICA (INFORMATIZADA), destacan:

DATOS DE FILIACIÓN Identificador (NASS) Apellidos, Nombre Fecha de nacimiento (Edad) Sexo Domicilio Población (Código Postal) Provincia (Comunidad autónoma) ANTECEDENTES Antecedentes personales Antecedentes familiares FACTORES DE RIESGO Nivel de actividad física Índice de masa corporal (IMC) Cifras elevadas de tensión arterial Cifras elevadas de glucosa Cifras elevadas de colesterol Tabaquismo Problemas cardiovasculares

De todos los campos anteriores el nivel de actividad física es, sin duda, el campo de menor cumplimentación, en muchos casos porque sencillamente no existe, en otros por la falta de información o de formación de los profesionales, unido a la dificultad de la falta de consenso en la determinación y diagnóstico de la inactividad y el sedentarismo, así como por la falta de herramientas y ayudas al cálculo informatizado, además del poco tiempo del que se dispone para cada una de las visitas en atención primaria.

“Es muy importante, por parte de nuestros profesionales, la detección de personas inactivas y sedentarias, especialmente en personas con sobrepeso u obesidad, o con otros factores de riesgo.”

Registro en HC



Tras la detección de nuestros adultos sedentarios y con factores de riesgo, debe determinarse y registrarse el Nivel de Riesgo cardiovascular para poder decidir la mejor estrategia aplicable al paciente que, de forma simplificada. De forma ideal debería calcularse directamente y registrarse en la historia clínica:

NIVEL de RIESGO CARDIOVASCULAR A (riesgo bajo) B (riesgo medio) C (riesgo alto)

El nivel de riesgo cardiovascular puede estimarse fácilmente por parte de los profesionales sanitarios a partir de la edad, el sexo y los factores de riesgo cardiovascular del paciente

A Hombres <45 años o mujeres <55 años.

Asintomáticos. ⇒ Actividad física de cualquier intensidad (vigorosa).

B Hombres ≥ 45 años o mujeres ≥ 55 años. Dos o más factores de riesgo. ⇒

Se aconseja actividad física hasta 6 MET (ligera, moderada) o valoración funcional previa.

C Síntomas de enfermedad cardiovascular, respiratoria, metabólica, etc. Enfermedad cardiovascular i/o metabólica diagnosticada.

⇒ Se aconseja actividad física hasta 3 MET (ligera) o valoración funcional previa.

De forma complementaria, la determinación del Nivel de Riesgo cardiovascular nos puede permitir realizar propuestas individuales de consejo y prescripción de ejercicio físico, en función de la intensidad y tipo de actividad física, de acuerdo a los criterios siguientes, que nos permiten elegir todo tipos de actividades a partir de tablas con la intensidad (MET) correspondiente (Tabla 6).

La estratificación del riesgo cardiovascular permite orientar el consejo y la prescripción de ejercicio físico, incluso determinar la necesidad de una valoración funcional previa, en función de la intensidad de la actividad física prevista 18.

Intensidad A B C I ligera < 3 MET (actividades domésticas

habituales, petanca) Recomendable Recomendable Deseable

II moderada 3 - 6 MET (caminar rápido o con pendiente > 6%, carrera suave, natación, baile)

Recomendable Deseable Exigible

III vigorosa > 6 MET (carrera intensa, deportes de equipo, deportes de contacto, competición)

Deseable Exigible Exigible

Registro en HC



Gasto energético basal MET Reposo 1.0

Actividad física laboral y/o doméstica (L) MET Estar relajado 1.0 Estirarse 1.1 Leer 1.2 Comer sentado 1.2 Jugar a cartas 1.2 Estar sentado 1.2 Parlar 1.4 Estar de pie 1.4 Escribir 1.5 Escombrar 1.8 Mecanografía 2.1 Lavar platos 2.1 Afeitarse 2.1 Conducir 2.4 Limpiar zapatos 2.6 Ducharse 2.7 Vestirse 2.8 Bañarse 2.9 Pintar paredes 2.9 Ir en bicicleta de paseo 2.9 Hacer la cama 3.0 Bricolaje 3.1 Limpiar cristales 3.3 Lavar la ropa 3.3 Fregar el piso 3.5 Planchar la ropa 3.5 Pasar la aspiradora 3.8 Jardinería 3.8 Limpiar el polvo 4.0 Conducir una bicicleta (14 km/h) 5.7 Bajar escaleras 5.8 Subir escaleras 13

Trabajo de laboratorio 2.0

Granjero 3.2

Mecánico 3.4

Carpintero 3.7

Campesino (cavar) 3,9

Albañil 4.0

Campesino (transportar sacos) 4,7

Jardinero 4,9

Trabajar con pico y pala 5.4

Campesino (cortar y labrar sin máquinas) 5.6

Tala de árboles y madera 6.1

Tabla 7. Tablas de gasto energético (adaptado de la Guía PEFS) 18

Actividad física de ocio y/o deporte (D) MET Paseo suave (3 km/h) 2.9 Caminar en bajada 3.2 Danza moderna moderada 3.7 Paseo rápido (4-5 km/h) 4.0 Caminar / correr 4.1 Baile de salón (vals) 4,7 Danza moderna vigorosa 4,7 Carrera suave (5,5 km/h) 5.2 Excursión con mochila 5.6 Baile de salón (rumba) 5.8 Carrera moderada (7,5 km/h) 8.8 Caminar hacia arriba 9.0 Saltar a la cuerda 9.8 Carrera intensa (9 km/h) 17.1

Billar 1.5 Petanca 3.0 Golf 4.0 Ping-pong 4.0 Natación 4.1 Gimnasia 4.1 Natación recreativa 4,9 Bowling 5.6 Voleibol 5.8 Montar a caballo 6.1 Ballet 6.3 Esquí acuático 6.5 Tenis 6.6 Natación estilo espalda 6.6 Natación estilo braza 6.8 Ciclismo 6.9 Baloncesto 7.1 Natación estilo libre (crol) 7,4 Fútbol 7,6 Alpinismo 8.1 Esquí moderado 8.1 Balonmano 8.2 Patinaje 8.2 Remo 8.2 Alpinismo 8.4 Squash 8.4 Judo 10.6 Karate 10.6 Natación estil mariposa 11,4 Jogging 12.2 Esquí intenso 13,4 Carrera continua 16,3 Sprint 20,4



Tras la estimación y registro del grado de actividad física de nuestro paciente en la historia clínica, una vez determinado el nivel de riesgo cardiovascular (A, B o C) y tras valorar las preferencias y objetivos del paciente, en función de la predisposición del paciente (pe. estados de cambio del Modelo Transteórico 34,35,36), deberemos determinar la mejor estrategia37 de “activación” 38,18.

TIPOS DE “ACTIVACIÓN” Consejo breve (general) Educación individual (asesorado) Educación grupal o colectiva (asesorado) Prescripción de Ejercicio físico (específico) Derivación (interconsulta) a especialista (p.e. Médico del Deporte) Derivación a programa de ejercicio físico (supervisado)

Desde la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS 39, a través del “Consejo integral en estilo de vida en Atención Primaria, vinculado con recursos comunitarios en población adulta” 40, empieza a desarrollar los tres primeros.

Consejo Breve de actividad física (general)

Intervención de tipo oportunista, de 2 a 10 minutos de duración, en la consulta del profesional de Atención Primaria, de Medicina o de Enfermería, que incluye información y una propuesta motivadora de cambio, aprovechando una consulta o encuentro profesional.

El objetivo final es aumentar la actividad física que realizan los individuos que no cumplen con las recomendaciones internacionales sobre actividad física, y reforzar su mantenimiento a aquellos que las cumplen, así como reducir los periodos de tiempo sedentario.

Para identificar y registrar la actividad física del paciente en la consulta, se plantea, como mínimo, una pregunta sencilla del tipo:

“¿Realiza al menos 30 minutos al día de actividad física moderada (por ejemplo, caminar a paso ligero) 5 o más días a la semana?” 41.

De forma ideal, deberíamos tender al registro de la actividad física a través de métodos cuantitativos que aporten mayor información (cuestionarios, podómetros, smartphones, weareables, etc.)

Registro en HC



Para prevenir el sedentarismo se propone la pregunta:

“¿Realiza periodos de tiempo sedentario de más de 2 horas seguidas a lo largo del día?” 42.

Se recomienda un seguimiento entre 3-6 meses y en cualquier caso debe realizarse una nueva valoración y consejo breve cada dos años, como máximo.

La propuesta de Consejo breve se muestra en la Figura 7.

Figura 7. Propuesta de Consejo breve de Actividad física y prevención del sedentarismo

en Atención primaria- Población Adulta 43.

En el Consejo breve se pueden utilizar todo tipo de recursos, como Recomendaciones sobre estilos de vida 46 , con los mínimos de actividad física 44, descansos activos 47, o aplicación de Unidades didácticas a nivel infantil 45.



Educación individual (asesorado)

Consulta educativa de 20-30 minutos, o serie organizada de consultas educativas programadas y pactadas entre profesional (preferentemente realizadas por personal de enfermería) y usuario, centradas en el desarrollo de habilidades y recursos personales para aumentar la actividad física y disminuir los periodos sedentarios.

En estas consultas se puede aprovechar para abordar otros factores o problemas crónicos más prevalentes (obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, dislipemia, etc.), como la alimentación saludable o el consumo del tabaco.

Educación grupal o colectiva (asesorado)

Taller de 2-3 horas o serie de sesiones programadas, dirigidas a un grupo de pacientes, usuarios o colectivos, con la finalidad de mejorar sus capacidades para abordar un determinado problema o tema de salud.

La utilización de técnicas educativas grupales para la salud en muchos estudios parece favorecer la adherencia a las recomendaciones de actividad física 48. Se han propuestos técnicas, lideradas tanto por profesionales (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, técnicos deportivos, etc.) como por los propios pacientes (pe. Programa del Paciente “experto”).

Prescripción de Ejercicio físico (específico)

La actividad física representa un papel fundamental en la promoción de la salud y prevención primaria y secundaria de múltiples patologías crónicas

En los últimos años, múltiple investigaciones desde diversos entornos, especialmente desde del ámbito de la medicina de la Educación física y el Deporte, van proporcionando importante evidencia científica para utilizar el ejercicio físico (actividad física estructurada con un determinado objetivo, p.e. salud) como tratamiento individualizado como “fármaco”, en el ámbito de prevención terciaria.

Existen guías terapéuticas como, por ejemplo, la Guía de Prescripción de Ejercicio físico para la salud (Guía PEFS) 18, con la participación de más de cien profesionales representantes de más de una docena de sociedades científicas, tanto del ámbito sanitario como del profesional de la actividad física y el deporte.

Con el consenso terapéutico para unas 50 patologías en cada caso se propone el ejercicio físico específico para cada patología, con todos los condicionantes propios de cualquier otro fármaco, en formato de Ficha Médica.



Características del Ejercicio físico como “fármaco”:

- Indicaciones. - Tipo. - Dosis - Efectos secundarios. - Interacciones. - Contraindicaciones.

A diferencia del consejo de actividad física, la Prescripción de Ejercicio físico, individualizado y específico para cada patología le corresponde al médico. La incorporación del ejercicio físico dentro del arsenal terapéutico representa una asignatura pendiente en la formación general de grado, donde todavía no se contempla y estudia al individuo como algo dinámico y funcional, y los problemas derivados de la inactividad.

Derivación, interconsulta, a especialista

A pesar de que la formación del médico de Atención Primaria cada vez es más completa 49, la mayor complejidad, diversidad y especificidad del tratamiento en cada una de las patologías o la posibilidad de aparición de pluripatologías, en algunas ocasiones, exigirá una mayor formación y especialización en el personal sanitario.

Es en este punto donde los especialistas en Medicina de la Educación Física y el Deporte, con los conocimientos suficientes y capacidad para realizar valoraciones funcionales, pueden llegar a convertirse en un importante recurso y en la referencia para la Atención Primaria, de forma similar a como ocurre con el resto de especialidades.

Cabe destacar el hecho que en algunas comunidades autónomas ya existen Unidades de Medicina del Deporte hospitalarias (pe. Cataluña, con más de 40 UME hospitalarias) 50.



Derivación a programa de ejercicio físico (supervisado)

De forma similar al resto de fármacos, en el ámbito sanitario (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, etc.) 51 disponemos de recursos limitados.

En la mayoría de ocasiones, los recursos físicos en cuanto a centros e instalaciones deportivas, gimnasios, piscinas, carriles bici, rutas y senderos, junto a la mayoría de programas de ejercicio físico y deporte, corresponden al entorno municipal, tanto a nivel público como privado.

Aunque nos creamos imprescindibles, el paciente, al salir de nuestras consultas, no pierde su condición y la mayor parte del tiempo no está inmerso ni pertenece a nuestro ámbito sanitario. Resulta fundamental y prioritario que los profesionales sanitarios entendamos dispongan toda la información unificada y actualizada, para poder dar un consejo adecuado y ofrecer al paciente los mejores recursos locales en lo que respecta a las actividades físicas y deportivas del entorno.

Cada vez con mayor frecuencia a los centros e instalaciones deportivas acuden más personas conscientes de que el ejercicio físico puede mejorar su aspecto físico y su salud. Ante usuarios con patologías, muchas veces los técnicos deportivos, al carecer de información 52 sobre los condicionantes médicos, se sienten incapaces de determinar cuáles pueden ser las mejores opciones y no se atreven a estructurar una correcta programación de ejercicio físico.

En la prescripción para una determinada patología se precisa extender una receta con la información necesaria para que un fármaco “químico” pueda ser dispensado en las Oficinas de Farmacia, a cargo de un farmacéutico.

De forma similar a la receta médica para la oficina de farmacia, para facilitar la dispensación de ejercicio como fármaco “físico”, deberán establecerse los instrumentos legales para poder dirigir enfermos a las que podríamos denominar Oficinas de Ejercicio físico saludable (Figura 8) a cargo de personal especializado, como un licenciado en ciencias de la actividad física y el deporte (LCAFD) con formación especializada (p.e. Máster en Actividad física y Salud).

En la Guía PEFS18 se propone la utilización de un Informe Médico de Prescripción de Ejercicio (IMPE), con la información imprescindible i los condicionantes exigibles para la elaboración de un Programa de ejercicio físico saludable.



Figura 8. Modelo básico de consejo y prescripción de ejercicio físico saludable.

La Figura 9, adaptada de la Guía PEFS 18 representa el algoritmo general con la integración de todos los conceptos considerados al respecto del de Consejo y Prescripción de Actividad y ejercicio físico con objetivos de salud.

Se han tenido en cuenta los diferentes ámbitos, los diferentes profesionales, los distintos tipos de actividad física (en cuanto a cantidad e intensidad), la predisposición con los estados de cambio, los diferentes tipos de consejo o prescripción de ejercicio físico, los diferentes documentos propuestos y, finalmente los diferentes niveles de “activación”.

PacienteA. Primaria

- Médico- DUE

Instalaciones Físico Deportivas- Públicas- Privadas

A. Especializada- Med. Deporte- RHB- DUE- Fisio

Oficina de Farmacia- Farmacéutico

Oficina de EF-Salud- LCAFD (Màster EF-SALUD)

Receta Química

Receta Física

Ámbito SANITARIO Ámbito DEPORTIVO

A B C

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Figura 9. Algoritmo de prescripción de ejercicio físico para la salud. Guía PEFS 18.

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1.6. Indicadores del programa “Actívate, aconseja salud” Para favorecer y facilitar el registro de datos es muy importante que la mayoría de profesionales sanitarios hayan podido realizar la formación del programa “ACTIVATE, ACONSEJA SALUD”.

El control de los centros de salud participantes y sanitarios que hayan realizado y/o superado el Curso, junto a los datos como consecuencia del registro de los datos en las historias clínica, permite la obtención y seguimiento de diversos indicadores:

DE ESTRUCTURA:

1) Número de Comunidades Autónomas (CCAA) que se han adherido al programa “ACTIVATE, ACONSEJA SALUD”.

2) Número (y porcentaje) de centros de salud que han realizado el programa “ACTIVATE, ACONSEJA SALUD”

3) Número de cursos y horas de formación en consejo y prescripción de ejercicio físico saludable.

DE PROCESO:

4) Número y porcentaje de sanitarios inscritos en el programa “ACTIVATE”

5) Número y porcentaje de sanitarios que realizan “registro” de actividad física.

6) Número y porcentaje de sanitarios que realizan unos mínimos de consejo, prescripción u otro tipo de intervención para incrementar el nivel de actividad física.

7) Número y porcentaje de enfermeros que realizan consejo de ejercicio físico.

8) Número y porcentaje de médicos que realizan consejo y prescripción de ejercicio físico.

9) Número y porcentaje de personas a los cuales se les ha determinado y registrado su nivel de actividad física (activo o sedentario).

10) Número y porcentaje de inactivos y sedentarios con factores de riesgo a los que se ha aplicado algún tipo de “activación”.

11) Número y porcentaje de sedentarios con factores de riesgo que se han derivado a otro médico especialista (pe. Médico de la educación física y el deporte)

12) Número y porcentaje de sedentarios con factores de riesgo que se han derivado a alguna instalación deportiva (ejercicio supervisado).



DE RESULTADOS:

13) Número y porcentaje de personas inactivas y sedentarias que han incrementado su nivel de actividad física a los 6, 12 y 24 meses, tras el consejo de “activación”.

14) Número y porcentaje de personas inactivas y sedentarias que han mejorado sus factores de riesgo a los 6, 12 y 24 meses, tras el consejo de “activación”.

15) Número y porcentaje de sanitarios que han cumplido “objetivos” de consejo y prescripción de ejercicio físico.

16) Mapa con información geográfica (GIS) con la relación evolutiva de los niveles de inactividad física, sedentarismo y obesidad.

17) Mapa con información geográfica (GIS) con la relación evolutiva de los niveles de inactividad física, sedentarismo y otros factores de riesgo.

18) Mapa con información geográfica (GIS) con la relación evolutiva de los niveles de inactividad física sedentarismo y otras patologías relacionadas



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ACTÍVATE · Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad La OMS ... (Adaptado de: Leavell & Clark, 1976: 12). ... niveles 10: -Prevención