Modulo A3 "Accidentes Radioilógicos"1
El accidente radiológico ocurrido en San José, Costa Rica está bien documentado. La IAEA publicó un informe.
AGENCIA INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA (INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY), The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000)
La información básica, los hechos y las fotografías de este módulo se tomaron de este informe.
MODULE A3
Un caso de robo de una fuente de gammagrafía
Fuente radiactiva involucrada: entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladora
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Distancia de Lima: 300 km., al este
Distrito: San Roman, Dpto de Junín
¿Qué sucedió?
Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación)
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador
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Cierre de seguridad de la fuente
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La fuente radiactiva implicada en el accidente era de Iridio-192, n/s EK0504. Su clasificación por la ANSI N542 resultaba 77C43515 y su actividad inicia,l 5 de noviembre de 1998, era de 3.7 TBq . En el momento del accidente la actividad de la fuente era de 1.37 TBq. La importación de esta fuente radiactiva fue autorizada por el Instituto Peruano de Energía Nuclear (IPEN) en noviembre de 1998.
MODULE A3
La fuente puede quedar libre
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El modelo de la cámara de irradiación es T-2, número de serie 1049. La fabricación de la cámara era SPEC.
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4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía 192Ir abandonada dentro de una tubería
La guarda en su bolsillo trasero de su pantalón
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Detalles sobre los eventos iniciales del accidente se especifican en el punto 3 “THE ACCIDENT”, pleca 3.1 “INITIATING EVENTS” de la página 8 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).
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Síntesis del accidente (cont.)
El soldador continúa trabajando con la fuente en el pantalón (6 horas)
Estuvo acompañado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 m
A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un ómnibus para su domicilio (sentía dolor en su pierna derecha)
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Síntesis del accidente (cont.)
Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m)
El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto
Se aplica compresas calientes
La esposa estuvo sentada sobre el pantalón con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad)
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Síntesis del accidente (cont.)
Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas
11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera del cuarto
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Síntesis del accidente (cont.)
10:30 pm: el operador realiza una gammagrafía. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo de medición estaba defectuoso
10:30 pm: el operador se retira a cenar
12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el equipo de gammagrafía y telemando, detecta que los tornillos del equipo y la fuente no se encontraba
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Localizan al soldador en su casa
(21 de febrero, 01:00 am)
El soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano
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Detalles sobre la respuesta a la situación de emergencia se especifican en el punto 4 “THEEMERGENCY RESPONSE”, a partir de la 11 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en Yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).
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Síntesis del accidente (cont.)
El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la calle
Coloca una piedra encima de la fuente y mantiene el área vigilada
Se procede a la recuperación de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2”)
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¿Qué se hizo?
Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Lucha contra el Cáncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Francia)
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Detalles sobre el tratamiento médico realizado al paciente afectado por la sobreexposición de la fuente de Iridio- 192 se especifican en el punto 5 “MEDICAL TREATMENT OF THE PATIENT”, a partir de la 14 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en Yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).
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Efectos en la pierna
Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 )
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Las fotos muestran las lesiones provocadas tiempo después de la sobreexposición a la fuente de gammagrafía industrial Iridio-192. En la última foto se observa una lesión extensa con una área extendida con una necrosis relevante y severa inflamación y destrucción de la estructura vascular.
La reconstrucción física del proceso de irradiación fue simulado en un fantoma y evaluado con programas computacionales empleando el método de cálculo de Monte Carlos. Los valores de dosis en la región de la lesión fueron estimados de 25 Gy con una incertidumbre del 30%. El valor de dosis a 14 cm del centro de la lesión fueron estimados alrededor de 2 Gy. La estimación de la dosis en el femul varia desde 15 Gy a la entrada hasta 5 Gy a la salida.
MODULE A3
Infección severa (14/diciembre/99 )
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En la foto se observa una superinfección y larga lesión ulceronecrótica en la región d e la pelvis y perineum.
MODULE A3
Lecciones aprendidas
ORGANIZACIÓN DEL TITULAR
No implementados los procedimientos de la compañía (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compañía)
La inspección de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas.
Falta de entrenamiento y cualificación de los operadores de radiografía.
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DE LAS AUTORIDADES NACIONALES
La evaluación de las solicitudes de autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y entrenado (es conveniente emplear TECDOC-1113)
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Incertidumbres con la estimación de la dosis:
estuvieron basadas en los efectos biológicos observados.
El tejido necroso amputado fue botado (puede ofrecer información adicional para la estimación de la dosis a personas expuestas a altas dosis)
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20/Febrero/1999
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El accidente radiológico ocurrido en San José, Costa Rica está bien documentado. La IAEA publicó un informe.
AGENCIA INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA (INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY), The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000)