Accesso Vascolare Ecoguidato, Forse 2010

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INTRODUZIONE

In Medicina Critica molto diffusa la pratica dellincan-nulamento dei vasi, come il cateterismo venoso centralee il cateterismo arterioso. Si calcola che negli Stati Unitivengano utilizzati annualmente 5 milioni di cateterivenosi centrali nelle Terapie Intensive (TI), neiDipartimenti di Emergenza, nelle sale operatorie e inambienti extraospedalieri [1]. Le indicazioni allinseri-mento di cateteri venosi centrali (CVC) comprendono ilmonitoraggio emodinamico, lalimentazione parentera-le totale (TPN), la somministrazione di farmaci endove-nosi e altre sostanze potenzialmente irritanti, il prelievodi campioni di sangue. Luso di sonde centrali per ossi-metria, soprattutto nel paziente settico, in futuro potraumentare limpiego di CVC.

I cateteri arteriosi sono un importante strumento dimonitoraggio in TI e vengono usati nello shock, nelliper-tensione grave e in tutte le circostanze in cui si ritiene cheil monitoraggio della pressione arteriosa sia importante.Per molteplici ragioni, anche lincannulamento arteriososembra sempre pi impiegato nelle TI. Con lintroduzionedelle tecniche mini-invasive per la valutazione della portatacardiaca, linserimento di cateteri arteriosi diventa semprepi importante nel trattamento di pazienti selezionati affet-ti da scompenso cardiaco. Il cateterismo arterioso vieneanche usato per verificare la risposta dei pazienti con iper-tensione polmonare alla terapia. Infine, particolare atten-zione stata rivolta di recente alle variazioni respiratoriedella pressione arteriosa di picco come indice di sensibilitallespansione volemica nelle condizioni di shock [2].

I cateteri venosi centrali inseriti per via periferica(PICC) e altri tipi di cateteri inseriti in una vena perife-rica hanno ricevuto notevole attenzione come alternati-va ai CVC nella terapia di pazienti selezionati, grazie allafacilit con cui possono essere introdotti in vena e allabassa frequenza delle complicazioni. Essi rappresentano,dunque, un importante elemento dellinsieme di stru-menti per il cateterismo venoso centrale.

Lincannulamento venoso ha una frequenza dicomplicazioni alquanto bassa [1]. Se con limpiegodegli ultrasuoni possibile conoscere meglio le com-plicazioni e spiegarne i meccanismi, si pu pensare diabbattere ulteriormente il rischio di tali manovre. Lecomplicazioni dellincannulamento venoso sono note[1] e possono essere distinte in due tipi: dipendenti,rispettivamente, dal paziente e dalloperatore (Tab.30.1). I fattori paziente-dipendenti sono: le caratteri-stiche somatiche, le varianti anatomiche e la presenzadi coagulopatia. I fattori operatore-dipendenti, invece,sono: livello di esperienza di chi esegue il cateterismo,il tempo concesso per portare a termine la procedurae altri fattori quali la stanchezza e la mancanza di unaguida ecografica [3-5]. Le complicazioni pi frequentidel CVC sono: puntura arteriosa, fallimento della pro-cedura, malposizione della punta del catetere, emato-ma, pneumotorace ed emotorace. La frequenza di que-ste diverse complicazioni dipende dalla sede di inseri-mento del catetere (Tab. 30.2). Lintroduzione di cate-teri arteriosi si complica con: puntura venosa, punturaarteriosa multipla, ematoma, fallimento della procedu-ra. Anche i PICC sono associati a ematoma e punturaarteriosa accidentale. Una complicazione comune deiPICC il malposizionamento della punta del cateterenella giugulare ipsilaterale, oppure lattorcigliamento

CA P I T O L O

Accesso vascolare ecoguidatoChristian Butcher

30

Fattori paziente-dipendenti Fattori operatore-dipendenti

Habitus corporeo Esperienza

Coagulopatia Tempo concesso per lesecuzione della procedura

Variazioni anatomiche dei vasi Stanchezza

Distorsione dei rapporti anatomici Mancato impiego degli per pregresso intervento chirurgico ultrasuoni

Tabella 30.1 Complicazioni del cateterismo venoso centrale: fattori dirischio dipendenti dal paziente e dalloperatore

289CAPITOLO 30 Accesso vascolare ecoguidato

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in succlavia o in un suo ramo toracico, come la venatoracodorsale (Fig. 30.1).

Le complicazioni del cateterismo venoso e arteriosoimplicano costi diretti maggiori per la pi lunga duratadella degenza in TI e in ospedale, e per la necessit diavviare ulteriori procedure per trattare le complicazionistesse (es., drenaggio toracico per pneumotorace o emo-torace). Ad esempio, un singolo episodio di pneumoto-race iatrogeno allunga la degenza ospedaliera di 3-4 gior-ni [6]. Anche i costi indiretti aumentano, come il mag-gior tempo richiesto per lassistenza e le sofferenzeimposte al paziente.

IMPIEGO DEGLI ULTRASUONI NELLINCANNULAMENTO DEI VASI

Numerose ricerche hanno studiato limpatto degliultrasuoni nel determinare il successo delle proceduredi incannulamento dei vasi. Nel 1984 Legler e coll.hanno pubblicato un breve resoconto sullimpiego delDoppler per localizzare la vena giugulare interna, afini di cateterismo [7]. Da allora, sono state pubblicatedue metanalisi sulluso degli ultrasuoni nellincannu-lamento venoso centrale [8, 9] e numerose rassegne

della letteratura; sono state redatti protocolli standar-dizzati e linee guida [10, 11] e sono stati pubblicati irisultati dello studio SOAP-3 [12]. Tutti questi studi, ealtri pi recenti, concludono che limpiego delleco-grafia bidimensionale (2D) nel cateterismo venosocentrale riduce la frequenza di complicazioni, il nume-ro di tentativi a vuoto, i tempi di esecuzione e il nume-ro di fallimenti. Pertanto lAgency for Healthcare Researchand Quality (AHRQ) e il British National Institute ofClinical Excellence (NICE) hanno dichiarato che opportuno ricorrere agli ultrasuoni per linserimentodi CVC [13, 14].

Nonostante tali dichiarazioni basate sulle prove dievidenza, i medici continuano a opporre resistenza eusare gli ultrasuoni soltanto nei pazienti potenzial-mente difficili da incannulare, quali i grandi obesi, oin caso di fallimento dellincannulamento con tecnicatradizionale [15]. Sfortunatamente, non cos sempli-ce stabilire a priori se un paziente presenter una diffi-colt di incannulamento, e il fallimento viene in gene-re riconosciuto dopo che esso si verificato e il pazien-te ha gi subto le eventuali conseguenze [16]. Alcunecomplicazioni del cateterismo venoso centrale si consi-derano errori medici prevedibili (PME) (ossia errori oesiti infausti che avrebbero potuto essere evitati) oppu-re condizioni acquisite in ospedale (HAC) che rappre-sentano un problema medico non presente al momen-to del ricovero in ospedale [17]. Gli ultrasuoni rappre-sentano uno strumento non invasivo in grado di preve-nire tali complicazioni e di offrire alloperatore unmezzo per trattare al meglio i propri pazienti, ossia conminori disagi e rischi. Perci, se si vogliono migliorarele proprie prestazioni, non si pu che raccomandarelimpiego degli ultrasuoni nella pratica del cateterismovenoso centrale.

BREVE RASSEGNA SUGLI ULTRASUONI

Scelta della sonda

Com stato discusso nel Capitolo 2, le sonde ecogra-fiche possiedono valori differenti di frequenza, cia-scuna con propriet e applicazioni cliniche diverse.Nel cateterismo venoso centrale sono importanti dueconcetti. Il primo rappresentato dalla correlazioneesistente tra frequenza degli ultrasuoni e capacit dipenetrazione nei tessuti: si tratta di una correlazioneinversa, per cui ultrasuoni a bassa frequenza (1-3MHz) hanno una penetrazione maggiore di quelli aelevata frequenza (7-10 MHz). Il secondo costituitodal rapporto tra frequenza e qualit dellimmagine, orisoluzione, che di tipo proporzionale. Ci significache gli ultrasuoni a bassa frequenza hanno un potererisolutivo pi basso di quelli a elevata frequenza.Pertanto, le sonde a elevata frequenza fornisconoimmagini molto dettagliate delle strutture superficiali(fino a 5 cm di profondit), ma non penetrano a gran-di profondit. Viceversa, le sonde a bassa frequenza

Vena giugulare Vena succlavia Vena femoraleinterna

Pneumotorace 0-1% 2-3%

Emotorace 0 < 1%

Puntura 5-10% 3-5% 5-15%arteriosa

Fallimento 15-20% 5-15% 15-40%

Tabella 30.2 Complicazioni pi frequenti del cateterismo venosocentrale, suddivise in base alla sede di puntura

Fig. 30.1 Malposizione della punta di un PICC. La punta del catetere si trova nellavena giugulare interna ispilaterale.

290 PARTE IV Impiego della guida ecografica nelle procedure

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penetrano a grande profondit, ma forniscono imma-gini poco dettagliate. Questi concetti sono alla basedella scelta del tipo di sonda da utilizzare. Per lacces-so transcutaneo ai vasi, che si trovano in superficie,sono preferibili le sonde a elevata frequenza.

Tecnica

Gli ultrasuoni A-mode hanno scarse applicazioni clini-che e non verranno perci presi in ulteriore considera-zione. Gli ultrasuoni B-mode, invece, forniscono imma-gini 2D riconoscibili. La tecnica B-mode quella oggipi usata nella diagnostica medica. La tecnica M-modeutilizza le informazioni ricavate con gli ultrasuoni B-mode per creare unimmagine che mostra il movimentodelle strutture rispetto al tempo (Fig. 30.2). Lappli -cazione pi comune della tecnica M-mode lo studio(dei lembi) delle valvole cardiache e del movimentodelle pareti cardiache.

Anche la tecnica Doppler viene usata in modi diversi.La forma pi semplice non produce immagini: esiste soloun segnale udibile che cambia di intensit in base allavelocit della struttura studiata (es., sangue) (Fig. 30.3).Il Doppler, combinato con la tecnica B-mode, fornisceimmagini e informazioni sulla velocit (Fig. 30.4). Il colorDoppler conferisce alle immagini di velocit calcolate inbase allo spostamento Doppler unopportuna colorazio-ne. Il Doppler viene, quindi, sovrapposto alle immaginiB-mode (Fig. 30.5). La tecnica del color Doppler moltodiffusa nelle applicazioni vascolari e nellincannulamen-to dei vasi. Lintensit del segnale Doppler dipende dallavelocit delloggetto esaminato (es., sangue) e dallango-lo di incidenza della sonda rispetto al vaso. La stimamigliore della velocit si ottiene quando langolo di inci-denza del raggio ultrasonoro con il vaso si avvicina allozero (Fig. 30.6). Tuttavia, se il medesimo vaso viene

Fig. 30.2 Immagine 2D (in alto) della vena giugulare interna in sezione trasver-sale (in basso e a destra si vede larteria carotide comune). Immagine M-mode (inbasso) della vena giugulare interna (si noti la linea verticale nellimmagine 2D) chemostra i cambiamenti del diametro del vaso con il respiro (in basso).

Fig. 30.3 Bacchetta per Doppler continuo per lesame dellarteria ulnare.

Fig. 30.4 Tecnica Doppler che mostra larteria carotide comune. Limmagine inbasso mostra una tipica onda arteriosa.

Fig. 30.5 Finestra trasversale sulla vena giugulare interna e larteria carotide comu-ne, con immagine color Doppler. La vena si trova sopra larteria ed colorata in blu.


interrogato a 90, non si rileva alcun movimento di san-gue da e verso la sonda, e il segnale Doppler scompare.Quando langolo di incidenza cambia, passando dal latodel marker a 90 al lato opposto, il colore del sangue nelvaso esaminato cambia (dal rosso al blu). Tale aspetto importante e pu rappresentare una possibile fonte dierrore per il principiante, sia nellorientare la sonda sianel scegliere il vaso da incannulare.

Tecniche ecoguidate

Gli ultrasuoni non sostituiscono i normali riferimentianatomici utilizzati dalloperatore per eseguire lincan-nulamento dei vasi venosi centrali. Il principiante tendea concentrare la propria attenzione sullimmagine checompare sullo schermo dellecografo, dimenticando laposizione fatta assumere allago e i consueti riferimentianatomici di superficie (Fig. 30.7).

Le procedure ecoguidate si possono distinguere in stati-che e dinamiche. Le statiche si riferiscono a procedure chesi limitano a localizzare lobiettivo e a segnare un riferi-mento sulla cute per facilitare la procedura percutanea suc-cessiva, come qualsiasi altra procedura basata su riferimen-ti di superficie. Le tecniche B-mode e Doppler consentonodi localizzare la vena giugulare interna, valutarne il diame-tro e la perviet, e di segnare sulla cute un riferimento utileper lincannulamento. Lincannulamento, di per s, nonviene eseguito con gli ultrasuoni. La procedura dinamica,invece, viene eseguita in tempo reale, ossia il percorso del-lago viene costantemente seguito e guidato dagli ultrasuo-ni verso la sede prestabilita sfruttando le immagini visibilisullo schermo dellecografo. Per laccesso vascolare, la tec-nica statica inferiore a quella dinamica, ma tuttaviamigliore di quella usuale basata su riferimenti anatomici disuperficie [12]. Ci dovuto allintervallo di tempo chepassa tra la marcatura della cute sotto controllo ultrasono-ro statico e lesecuzione della puntura: in questo intervallo

di tempo il paziente pu muoversi o la marcatura cutaneaperdersi per effetto della disinfezione cutanea. La Tabella30.3 confronta la tecnica statica con quella dinamica. Latecnica dinamica richiede maggiore esperienza, perchesige una perfetta coordinazione occhio-mano.

Piani e finestre

Per i nostri scopi importa esaminare la posizione dellasonda rispetto al vaso, considerando il piano trasversale equello longitudinale. Il piano trasversale corrisponde allasezione del vaso e fornisce informazioni sulle struttureimmediatamente adiacenti a esso. Ad esempio, la sezionetrasversa della vena giugulare interna permette di visualiz-zare larteria carotide che decorre nelle vicinanze, nonchil nervo vago, la ghiandola tiroide e la trachea (Fig. 30.8).

La finestra longitudinale mostra le strutture situate aldavanti e al di dietro della vena, e consente di visualizza-re lintero ago durante lincannulamento; mentre le

Fig. 30.6 Rapporto tra angolo di incidenza del fascio ultrasonoro e intensit delsegnale Doppler. Quando langolo diviene zero, lintensit del segnale massima;man mano che langolo raggiunge 90, lintensit diminuisce.

A B

Fig. 30.7 La combinazione tra tecnica a ultrasuoni e tecnica basata sui riferimen-ti anatomici di superficie ottimale. Prestare troppa attenzione alle immagini sulloschermo, e ignorare il paziente, pu avere conseguenze molto negative.

Guida dinamica Guida statica

Localizzazione del punto di Localizzazione del punto diingresso e incannulamento ingresso e corrispondenteguidato su immagine ecografica marcatura sulla cutePi precisa e in tempo reale Lincannulamento non

guidato dallimmagine ecografica

Pi difficile garantire la sterilit Intervallo di tempo tra marcatura della cute e incannulamento

Richiede notevole coordinazione Pi facile garantire la sterilitocchio-mano Meno impegnativa dal

punto di vista tecnico

Tabella 30.3 Cateterismo venoso centrale: differenze tra ecoguidastatica ed ecoguida dinamica

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strutture laterali non possono essere viste (Fig. 30.9).Tutte le sedi di incannulamento venoso e arterioso pos-sono essere viste su ambedue i piani. Per loperatore ine-sperto, la finestra trasversale sicuramente pi sempliceper eseguire un incannulamento ecoguidato.

Metodi di orientamento

Lorientamento la tappa principale di tutta la manovra diincannulamento. Tutte le sonde portano su un lato unmarker (incavo). Esso corrisponde a un marker mostratosu un angolo dello schermo (dove appare limmagine) e

permette lorientamento laterale o destra-sinistra (Fig.30.10). In circostanze rare, quando lorientamento incer-to, si strofina il dito su un lato della sonda per produrreunimmagine e confermare lorientamento (Fig. 30.11).

I problemi di orientamento si possono risolvere di -sponendo opportunamente ecografo, paziente e opera-tore che devono trovarsi su una linea retta, uno vicinoallaltro (Fig. 30.12). In questo modo, il vaso che deveessere incannulato e limmagine sullo schermo si trovanoambedue nel campo visivo delloperatore, che li pu con-trollare direttamente. Quando si incannula la vena giu-gulare interna, la consolle dellapparecchio deve staredalla parte del vaso da incannulare, allo stesso livello del

Fig. 30.8 Finestra trasversale (asse corto) sulla vena giugulare interna (alla sini-stra dellarteria carotide, non mostrata). possibile vedere il lobo destro della tiroi-de e larteria carotide destra. Allestremo destro dellimmagine si vede la paretelaterale della trachea.

Fig. 30.9 Finestra longitudinale sulla vena giugulare interna. Linformazionesulla posizione delle strutture circostanti meno chiara che non nella finestra tra-sversale.

Fig. 30.10 Per favorire lorientamento, la tacca posta sulla sonda (proprio alle-stremit del dito) viene fatta coincidere con il punto sullo schermo (cerchietto blu,in alto a sinistra).

Fig. 30.11 Nel corso della procedura si pu strofinare la sonda con un dito o conuno strumento chirurgico per verificare lorientamento. In questo caso le forbicisono poste sul margine sinistro della sonda, creando sullimmagine un artefattoproprio sul lato sinistro. La stesso si pu effettuare facilmente quando la sonda pog-gia sul corpo del paziente.


paziente, in modo che i lati di destra di sonda, paziente eimmagine siano tutti dalla stessa parte. Quando si incan-nula la vena succlavia o la vena ascellare, la consolle del-lapparecchio deve stare dalla parte opposta a quelladove si incannula il vaso, esattamente davanti allopera-tore, sulla medesima linea. In questo caso, la parte destradella sonda corrisponde alla parte inferiore del corpodel paziente: per il resto, tutto uguale.

Una volta assicurato il corretto orientamento, lareaviene sottoposta a scansione per distinguere la vena dal-larteria. Questo si pu fare in diversi modi. Il metodopi semplice consiste nel verificare la compressibilitdel vaso applicando una leggera pressione con la sondamentre si osserva il monitor. Le vene collabiscono perpressioni minori rispetto alle arterie, a meno che nonsia presente nella vena un trombo (Fig. 30.13). Il secon-

do metodo consiste nel valutare linfluenza del respirosul diametro del vaso: ovviamente, le vene mostranovariazioni sensibilmente maggiori delle arterie. Il terzometodo consiste nellesaminare il vaso con la tecnicaDoppler o color Doppler e ascoltare la pulsazioneoppure osservare le variazioni di colore nei vasi: ambe-due danno unidea della velocit di flusso allinternodel vaso. Come riportato poco sopra, il colore (rosso oblu) del sangue nei vasi dipende anche dalla posizionedel trasduttore. bene confrontare il colore di tutti ivasi presenti nella zona esplorata, osservando benelangolo di incidenza (interrogazione) della sonda.Con la pratica facile distinguere il flusso arterioso daquello venoso. Ampie variazioni di pressione allinter-no della cavit toracica possono accelerare sensibil-mente il flusso venoso rendendolo simile a quello arte-rioso; in questo caso si devono utilizzare gli altri duesistemi descritti sopra per distinguere se il vaso unavena o unarteria.

COME ESEGUIRE UN INCANNULAMENTO ECOGUIDATO

Vena giugulare interna

Per incannulare la vena giugulare interna il pazientedeve, innanzitutto, assumere una posizione corretta. Ilcapo deve essere ruotato dalla parte opposta a quelladella puntura e il collo lievemente esteso: torsioni oestensioni esagerate del collo sono da evitare perchalterano lanatomia locale, comportando una sovrappo-sizione della giugulare e della carotide. Il letto vienesistemato in lieve Trendelenburg. Lecografo posto dallato del vaso da incannulare, allaltezza della vita.

La scelta del punto di inserzione dellago viene ese-guita inizialmente ricorrendo ai consueti riferimentianatomici di superficie; solo successivamente la sceltaviene confermata con gli ultrasuoni. Questo per duemotivi: per confermare la correttezza della scelta opera-ta sulla base dei riferimenti anatomici e per insegnareallallievo a eseguire lincannulamento con ambedue letecniche. Per lorientamento si usano le finestre trasver-sale e longitudinale. Si deve identificare il vaso e la suaperviet, nonch le strutture vicine.

La procedura di incannulamento deve rispettare tuttii criteri usuali di sterilit, per ridurre al minimo il rischiodi infezione [18]. Sul campo deve essere presente ancheuna guaina sterile per la sonda ecografica, che sar uti-lizzata da un assistente quando loperatore dovr proce-dere allincannulamento.

Sistemato il paziente, si prepara il catetere e si saggiala perviet di tutte le vie e raccordi: tutto deve esseresistemato sul tavolo in modo ordinato (ago, sonda metal-lica, dilatatore, catetere, bisturi). Lassistente tiene lasonda in modo tale che loperatore possa prenderla eintrodurla nella guaina sterile (Fig. 30.14). La sonda puessere inserita nella guaina direttamente dalloperatore;la guaina sterile ricopre la sonda per tutta la sua lun-ghezza, fissata da un elastico.

Fig. 30.12 Per ottimizzare la manovra il paziente, il vaso da incannulare, la sondae lo schermo dellecografo devono essere in vista delloperatore, che in questomodo riduce allo stretto necessario i propri movimenti.

Fig. 30.13 Finestra longitudinale sulla vena giugulare interna (in alto) e larteriacarotide (in basso): allinterno della vena presente un trombo.

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Fig. 30.16 Finestra trasversale sulla vena giugulare interna durante incannula-mento. Si vede la punta dellago (bianco brillante) mentre penetra allinterno dellavena alle ore 11. La sonda collocata 1-2 cm distalmente rispetto allago, in modoche la punta di questo rimanga sempre allinterno dellimmagine ecografica. Lasonda viene mossa prossimalmente o distalmente, secondo le necessit, in mododa tenere la punta dellago sempre bene in vista.


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Viene confermata ancora una volta la sede di inseri-mento del catetere, prestando attenzione che ogni-qualvolta si appoggia la sonda sul paziente bisognamantenere lo stesso orientamento, perch il cateteri-smo abbia successo.

Quando si incannula il vaso si mantiene il punto diinserzione e la direzione che si userebbero con la tecni-ca dei riferimenti anatomici di superficie. Quando si usauna finestra ecografica trasversale, quella pi sempliceper chi sta imparando la tecnica, bisogna fare in modoche il vaso si trovi al centro dello schermo: in questomodo il vaso si trova proprio al di sotto della testa dellasonda. Per confermare la corretta posizione dellagorispetto al vaso si usa, talvolta, un finto colpo di punta(cio viene simulata lintroduzione dellago in vena)(Fig. 30.15). Si sistema lago sulla cute e, sopra di esso,la sonda ecografica. Lombra acustica provocata dalla-go dovrebbe apparire sovrapposta al vaso (Fig. 30.15).La puntura della cute deve avvenire 1 cm prossimal-mente alla sonda, e ci fa s che nella maggior parte deicasi si possa vedere lago penetrare nel vaso senza che visia bisogno di muovere la sonda. Se non si riesce a vede-re la punta dellago quando si affondano i tessuti sotto-cutanei sopra il vaso, necessario muovere la sondalungo lasse del vaso per spostarlo, in modo che ago epunta si possano vedere meglio. La punta della V pro-vocata dalla pressione della cute che sovrasta il vaso e lapunta del catetere si dovrebbero vedere proprio al disopra della vena (Fig. 30.16). La punta dellago deveessere sempre sotto il controllo delloperatore; nonbisogna scambiare com facile il corpo dellago conla punta. Se la manovra ben condotta, si dovrebbevedere la punta dellago penetrare nel lume del vaso nelmomento stesso in cui compare reflusso di sangue nelcono della siringa.

Fig. 30.14 Recupero della sonda usando una sola mano per mantenere la sterili-t. Una volta coperta, la sonda viene sistemata sul campo sterile.

Fig. 30.15 Tecnica di esecuzione del finto colpo di punta. Lago viene appog-giato sulla cute e, quindi, visualizzato con gli ultrasuoni (in alto). Lago crea unom-bra acustica sulle strutture sottostanti. Se lago posto proprio sopra la vena, lom-bra acustica divide a met la stessa.


Una volta incannulato il vaso, la sonda viene messa daparte e tutto procede come in un normale cateterismo.Gli ultrasuoni verranno utilizzati per confermare la cor-retta posizione della sonda metallica allinterno del vaso,registrando unimmagine che sar archiviata in cartellaclinica. La sonda metallica viene avanzata lentamenteallinterno del vaso; non si dovrebbe avvertire nessunaresistenza. La distanza tra punto di inserzione e vena cavasuperiore di circa 17-18 cm, per cui non si dovrebbe pro-cedere oltre con la sonda metallica. Inserita la sondametallica si estrae lago e si esegue una piccola incisionenel punto in cui la sonda esce dalla cute, e si introduce(sulla guida di questa) il dilatatore; eseguita la dilatazionedel tramite sottocutaneo fino alla vena, si introduce il cate-tere e si sfila il dilatatore. Il catetere, com stato ricorda-to, non deve essere spinto oltre i 17-18 cm. Fissato il cate-tere, eseguiti i collegamenti e finita la medicazione vieneeseguito un esame ecografico del torace per escludere lapresenza di uno pneumotorace (v. Capp. 21 e 22) [19].

Limpiego degli ultrasuoni per il cateterismo venosocentrale e il successivo controllo di un eventuale pneu-motorace vanno documentati in cartella clinica.

Vena succlavia

Per la sua posizione al di sotto della clavicola, che richiedemaggiori manipolazioni della sonda per acquisire immagi-ni utili, la vena succlavia pi difficile da visualizzare chenon la giugulare, la femorale e lascellare (Fig. 30.17). Neisoggetti obesi la visualizzazione della succlavia da una fine-stra sottoclavicolare particolarmente impegnativa; inol-tre, risulta difficile la compressione della vena dallesternoper accertare leventuale presenza di un trombo.

Nella nostra esperienza pi facile visualizzare lavena succlavia con finestra longitudinale sopraclavicola-re, perch una visualizzazione sul piano trasversale tec-nicamente complicata. Vista la facilit di incannulamen-to delle vene giugulare e ascellare, gli Autori hanno datempo abbandonato il cateterismo della succlavia, tran-ne in situazioni specifiche, quali la TPN di lunga duratae laccesso venoso centrale in emergenza.

La Figura 30.17 mostra come deve essere sistemata lasonda per visualizzare la vena succlavia; la Figura 30.18mostra limmagine prodotta sullo schermo dellecografo.Si noti che il paziente non particolarmente robusto e,quindi, si deciso di usare una finestra sottoclavicolare. Aparte le difficolt di incannulare la vena sotto ecoguidadinamica e la lunga curva di apprendimento dellamanovra, questa del tutto simile a quella descritta per lavena giugulare, tranne per il fatto che si usa una finestralongitudinale.

Vena ascellare

La vena ascellare ha, sulle altre, specifici vantaggi [20-23]. La frequenza di infezioni da catetere senza dubbiominore di quella associata al cateterismo della succlavia,

Fig. 30.17 Posizione della sonda per aprire una finestra longitudinale sullavena succlavia. Si noti langolazione in direzione cefalica della sonda per otte-nere unimmagine di buona qualit. Tale manovra difficoltosa durante ecogui-da dinamica.

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Fig. 30.18 Finestra longitudinale sulla vena succlavia (struttura scura e rotonda,subito a sinistra del centro del foto) e sullarteria succlavia (in basso, verso destra).


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e anche le complicazioni quali pneumotorace, emotora-ce e chilotorace sono minori. La vena ascellare si com-prime facilmente e quindi permette un pi facile rico-noscimento dellesistenza di trombi. Esiste, tuttavia, ilrischio di provocare un danno del plesso brachiale,soprattutto quando si usa un accesso molto laterale [24].Lidentificazione e lincannulamento della vena ascella-re dipendono esclusivamente dallimpiego di ultrasuoni;non esistono, infatti, chiari riferimenti anatomici disuperficie e ci rappresenta uno svantaggio tipico del-lincannulamento ascellare. La Figura 30.19 mostra le-satta posizione della sonda per visualizzare su una fine-stra trasversale la vena ascellare. Dopo la manovra si deveeseguire un controllo ecografico per escludere la pre-senza di pneumotorace.

Vena femorale

Grazie alle complicazioni rare e poco pericolose per lavita, lincannulamento della vena femorale molto uti-lizzato. Tuttavia, lapproccio femorale presenta alcuniproblemi specifici che non vanno sottovalutati. La pun-tura accidentale (o intenzionale) dellarteria femorale,soprattutto nei pazienti coagulopatici, pu essereresponsabile di una grave emorragia retroperitoneale edi ematoma. La stimolazione del nervo femorale puprovocare un dolore molto intenso. Quando la puntu-ra molto prossimale, possibile la perforazione di unorgano addominale. Naturalmente, gli ultrasuoni con-tribuiscono a ridurre sensibilmente la frequenza di talicomplicazioni.

Come per lincannulamento delle altre vene, laprima tappa consiste nellottenere un esatto orienta-mento. Lecografo viene posto dalla parte opposta aquella della vena da incannulare, esattamente al davanti

delloperatore. Tutta larea viene sottoposta a scansionee bisogna identificare larteria femorale, la vena femora-le comune e la safena. Identificata la vena femorale, biso-gna verificarne la perviet. bene aprire anche una fine-stra longitudinale, l dove la vena passa al di sotto dellegamento inguinale: questo deve essere disegnato sullacute (Fig. 30.20), in modo da evitare il rischio di unapuntura intraperitoneale.

CATETERISMO ARTERIOSO ECOGUIDATO

I principi e le tecniche descritte per lincannulamentodei vasi venosi si possono applicare anche al cateterismoarterioso. Le procedure sono molto simili, ma vi sonoalcune differenze che vanno discusse.

Le arterie scelte con maggiore frequenza per ilcateterismo sono la radiale, lascellare e la femorale.La tecnica pi diffusa il cateterismo dellarteriaradiale. Le ragioni sono molte: facile accessibilit alpolso, duplice circolazione della mano e relativa puli-zia della zona. Ma anche il cateterismo radiale non del tutto privo di rischi.

Fig. 30.19 Posizione della sonda per visualizzare la vena ascellare.

Fig. 30.20 Finestra longitudinale che mostra la vena femorale che passa al disotto del legamento inguinale. In questa immagine larteria sopra la vena. Il lega-mento inguinale appare come una zona luminosa sulla sinistra.

Nel 1929, il Dr. Edgar van Nuys Allen descrisse unamanovra che consentiva di valutare la doppia circolazio-ne della mano, consistente nellostruire ambedue learterie, radiale e ulnare, e nel rilasciare in seguito lacompressione sulluna o sullaltra arteria per verificarela ripresa della circolazione palmare. La manovra venivaripetuta su ambedue le mani. Anche se non tutti riten-gono che il test di Allen sia in grado di prevedere ilrischio di ischemia della mano, il test continua a essereapplicato nella pratica clinica della coronarografia.Limpiego degli ultrasuoni, nel 1973, ha consentito dimigliorare laccuratezza del test di Allen [24]. indi-spensabile identificare le arterie palmari e, quindi,occludere larteria radiale. Se la circolazione palmarerimane intatta, si pu procedere allincannulamentodellarteria (Fig. 30.21).

Linsuccesso del cateterismo radiale associato aematoma locale, che non ha gravi conseguenze se nonquella di impedire ulteriori tentativi di incannula-mento, perch ostacola la corretta palpazione delvaso. I tempi di incannulamento si prolungano,aumenta il dolore e la procedura fallisce. Il numero ditentativi a vuoto si pu ridurre con limpiego statico odinamico degli ultrasuoni (Fig. 30.22) [25-27]: gliultrasuoni, anche in presenza di ematoma, permetto-no di visualizzare con tecnica Doppler e color Doppleril flusso di sangue nellarteria, facilitando lincannula-mento del vaso.

Yokoyama e coll. hanno dimostrato la presenza di11 varianti anatomiche (2,6%) su 115 pazienti candi-dati a coronarografia percutanea per via radiale. Diquesti 11 pazienti, soltanto in 3 lincannulamentonon stato possibile. Tali dati confermano che anchein presenza di varianti anatomiche limpiego degliultrasuoni consente di prevedere in anticipo questiproblemi [28].

CATETERI CENTRALI E MIDLINE INTRODOTTI PER VIA PERIFERICA

I PICC hanno di recente acquistato notevole popolarit,probabilmente per la molto ridotta frequenza di compli-cazioni associate allinserimento, per il benessere chederiva al paziente, per la facilit e la sicurezza dellagestione anche in ambiente extraospedaliero e per laminima incidenza di infezioni [29, 30]. Intesi come alter-nativa al cateterismo centrale, questi cateteri vengonoinseriti in una vena del braccio e spinti nel sistema veno-so centrale, alla giunzione tra cava superiore e atriodestro (Fig. 30.23).

La letteratura che descrive le complicazioni a lungotermine di tali cateteri discretamente ampia. Le com-plicazioni segnalate sono la trombosi, linfezione da cate-tere, il malposizionamento della punta o la sua migra-zione, la perforazione di vasi o camere cardiache, latrombosi venosa profonda e il malfunzionamento [29-31]. Il rischio di trombosi aumenta quando coesistono:un catetere di largo diametro, lintroduzione del catete-


Fig. 30.21 (A ) Immagine color Doppler dellarco palmare. (B ) Occlusione dellar-teria radiale mentre si visualizza larco palmare. (C ) Dopo occlusione si osservainversione del flusso nellarco palmare, che dimostra come il flusso venga mante-nuto attraverso larteria ulnare.

A

B

C

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re nel sistema venoso cefalico, linserimento del cateterenel sistema periferico (al di fuori della vena cava), ladurata del cateterismo, la presenza di tumori solidi e lecondizioni di ipercoagulazione. La punta del cateteredeve trovarsi, idealmente, nel terzo distale della venacava superiore, alla giunzione tra la vena cava superioree latrio destro. Questa posizione fa s che la punta delcatetere galleggi nel lume, riducendo la frequenza diformazione del trombo [31]. Inoltre, la vena cava supe-riore ha flussi di sangue superiori a quelli esistenti inascellare, succlavia o brachiocefalica, il che influisce sulrischio di trombosi e sulla possibilit di irritazione veno-sa da parte di sostanze irritanti [31].

Il rischio di infezione da catetere minore con iPICC rispetto ai CVC, ma si tratta pur sempre di un pro-blema non trascurabile [27]. Tra i fattori che contribui-scono alla maggiore frequenza di infezione vi sono: ladisinfezione della cute con sostanze diverse dalla clore-xidina al 2%, la violazione delle norme di sterilit, lusodi cateteri multilume. Limpiego di PICC medicati ridu-ce il rischio, ma i risultati sono controversi.

In commercio vi sono diversi kit di PICC: la scelta delcatetere (tipo, numero di lumi, ecc.) si basa sulle carat-teristiche del paziente e sulluso che se ne deve fare (es.,se si deve iniettare a pressione un mezzo di contrasto, sisceglier un catetere tipo power PICC, in grado di sop-portare pressioni elevate).

Esistono sostanzialmente due modi per inserire unPICC. La tecnica di Seldinger (pi volte descritta), o latecnica combinata ago-catetere, nella quale la vena vieneincannulata tramite un ago-cannula tipo Angiocath, tra-mite il quale il catetere viene poi introdotto e fatto risa-lire fino alla cava. Lago cannula viene quindi strappatovia: il metodo pi complicato rispetto al Seldinger.

La Figura 30.24 presenta un algoritmo clinico perluso appropriato dei PICC, che tenga conto delle indi-cazioni, delle caratteristiche del paziente e delle possibi-li alternative.

Per linserimento di un PICC si pu ricorrereallECO-2D e color Doppler per la mappatura dellartointeressato. Si esamina tutta la rete vascolare dellarto,distinguendo bene tra arterie e vene, e verificando laperviet dei vasi: lanatomia venosa dellarto superiore ben illustrata nella Figura 30.25. Si sceglie, quindi, il vasoda incannulare, verificandone la perviet con la mano-vra di compressione e studiandone il flusso.

Quando tutto il materiale stato predisposto, ilpaziente viene sistemato nella posizione corretta (Fig.30.26) e si prepara il campo sterile. Si preferisce incan-nulare il braccio destro, nel quale la frequenza dei mal-posizionamenti sensibilmente inferiore. Il braccio leggermente abdotto, ruotato esternamente e tenutofermo in questa posizione: ci garantisce un buon acces-so alla vena basilica e riduce le possibilit di malposizio-namento, in quanto pone sulla medesima linea retta ilpunto di inserimento del catetere e la vena cava. Se ilbraccio venisse tenuto lungo il corpo, il catetere dovreb-be compiere una curva per entrare in succlavia: ciaumenta il rischio che il catetere risalga lungo la venagiugulare interna ipsilaterale o che si attorcigli allinter-no della succlavia. Non esistono informazioni sulla fre-quenza di embolia gassosa durante inserimento di PICCe Midline : si pu pensare che sia trascurabile e parago-nabile a quello dei normali cateteri venosi periferici.Non perci indispensabile far assumere al paziente laposizione di Trendelenburg.

Si apre il kit contenente il PICC e si predispone lalinea. Questi cateteri possiedono di solito un otturatoremetallico, che ha lo scopo di irrigidire il catetere; lottu-ratore deve essere parzialmente estratto, in modo da evi-tare possibili danni nel corso dellinserimento. Per cono-scere la profondit cui inserire il catetere, si calcola ladistanza tra punto di inserimento e articolazione gleno-omerale, aggiungendo a questa la distanza tra articola-zione gleno-omerale e incisura sternale e ulteriori 6 cm,in modo da assicurare che il catetere raggiunga una posi-

Fig. 30.22 Incannulamento dellarteria radiale sotto ecoguida dinamica.

Fig. 30.23 Kit per inserimento di PICC, posto in basso al centro della foto. Si trat-ta di un sistema che viene introdotto mediante guida metallica. Lintroduttore astrappo illustrato in basso, a destra.


Fig. 30.24 Algoritmo di scelta del tipo di accesso venoso. Abx, antibiotici; EV, endovenoso; MIVF, liquidi endovenosi di mantenimento. (Da: Carilion Clinic.)

Stabilire la necessit di un accesso venoso

1. MIVF2. Abx < 3gg3. Tutti gli altri casi, finch non si ottiene un accesso definitivo

Incannulamento venosoperiferico

Chemioterapia

Urgente Non urgente

Hickman Porta-catetere

Emodialisi

< 2 sett. > 2 sett.

Senza tunnellizzazione(il catetere in femorale

va cambiato dopo 7 gg)

Tunnellizzazione (solo giugulare

e succlavia)

Antibiotici EV

> 3gg ma


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zione distale in vena cava superiore. Calcolata la lun-ghezza, il catetere viene tagliato. Non si deve tagliare lot-turatore, perch lestremit distale potrebbe diventaretagliente e provocare danni.

Quindi, si riesamina con gli ultrasuoni la zona perconfermare la posizione dei vasi. La vena viene incan-nulata con ecoguida dinamica, come descritto a pro-posito dellinserimento di un CVC. Entrati in vena, sispinge lentamente il catetere nella vena, in modo daconsentire che la punta venga guidata dal flusso disangue e trascinata nella posizione corretta. Inserito ilcatetere per tutta la sua lunghezza, lotturatore vienerimosso: si collega una siringa e si aspira il sangue, aconferma della corretta posizione del catetere. Si pos-sono usare anche gli ultrasuoni per verificare la cor-retta posizione della punta del catetere, eseguendouna scansione della vena giugulare interna ipsilateralee della vena succlavia controlaterale. Il catetere vienequindi fissato alla cute e coperto da una medicazionesterile. Si esegue un controllo radiografico, a confermadellavvenuto cateterismo.

Accesso venoso periferico

Una delle ragioni che spinge allimpiego dei PICC eMidline la difficolt di ottenere un accesso perifericoadeguato. A questo si pu, in parte, ovviare fornendo

assistenza infermieristica e supporto di personale perlincannulamento ecoguidato di una vena periferica.

CONCLUSIONI

Laccesso ai vasi pu essere pi sicuro e pi semplicecon lausilio degli ultrasuoni. Le tecnica di base lastessa, indipendentemente dal tipo di accesso periferi-co. Una volta acquisita la tecnica della guida ecograficadinamica, essa pu essere applicata alle pi diverse pro-cedure di incannulamento. Gli ultrasuoni non intendo-no sostituire la consueta tecnica di incannulamentoche sfrutta i riferimenti anatomici di superficie; essivengono usati per approfondire le conoscenze sul siste-ma venoso e le procedure di incannulamento. Da ricor-dare, sempre, di documentare in cartella clinica lim-piego degli ultrasuoni.

Midline di fatto un catetere periferico, in quanto lapunta si ferma nella vena ascellare o nella vena succlavia,e comunque non raggiunge mai una posizione centra-le. Un catetere Midline non consente gli impieghi tipicidei cateteri venosi centrali classici (es., misura dellapressione venosa centrale, iniezione di sostanze iper-osmolari). Pu essere utilizzato per terapie farmacologi-che e nutrizionali compatibili con la via periferica(osmolarit < 800 mOsm/L, pH tra 5 e 9, farmaci nonirritanti per lendotelio) (N.d.T.).

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Accesso Vascolare Ecoguidato, Forse 2010