Traumatologia cardio- vascolare

Cattedra di CardiochirurgiaUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

Traumatologia cardio- Traumatologia cardio- vascolarevascolare


Traumi del ToraceTraumi del Torace• EpidemiologiaEpidemiologia::• 100000 morti/anno100000 morti/anno per cause traumaticheper cause traumatiche negli negli

U.S.AU.S.A ((15000 morti/anno15000 morti/anno in Italia).in Italia).• IlIl 25%25% delle lesioni traumatiche fatali sono delle lesioni traumatiche fatali sono

direttamente imputabili a traumi del torace.direttamente imputabili a traumi del torace.• In oltre ilIn oltre il 50%50% dei traumi la lesione toracica dei traumi la lesione toracica

associata ne aggrava la prognosi.associata ne aggrava la prognosi.• Circa ilCirca il 10%10% di tutte le lesioni traumatiche di tutte le lesioni traumatiche

sono rappresentate dai traumi del torace.sono rappresentate dai traumi del torace.


Cinematica del Cinematica del TraumaTrauma

• Incidenti stradaliIncidenti stradali (auto-veicoli (auto-veicoli pesanti) pesanti) con dinamica maggiorecon dinamica maggiore 52%52%

• Incidenti motociclistici 10%Incidenti motociclistici 10%

• Investimento di pedone 9%Investimento di pedone 9%

• Cadute accidentali 5% (causa Cadute accidentali 5% (causa frequente nei bambini)frequente nei bambini)


Dinamica maggioreDinamica maggioreGloriana Manco

ED Ospedale-Prato

Gloriana Manco

ED Ospedale-Prato

Gloriana Manco

ED Ospedale-Prato

Gloriana Manco

ED Ospedale-Prato


Meccanica del Trauma Meccanica del Trauma toracicotoracico

• ChiusiChiusi (forza distribuita su ampia superfice(forza distribuita su ampia superfice cutanea)cutanea)– Compressione Compressione – LacerazioneLacerazione

– accelerazione– decelerazione

• Aperti-PenetrantiAperti-Penetranti ( forza distribuita su piccola( forza distribuita su piccola superficie cutanea)superficie cutanea) PenetrazionePenetrazione lesione lesione prevalente di organi lungo la traiettoria dell’oggetto prevalente di organi lungo la traiettoria dell’oggetto penetrante, arma bianca, arma da fuoco..penetrante, arma bianca, arma da fuoco..


Lesioni penetrantiLesioni penetranti


Lesioni Lesioni penetrantipenetranti


FisiopatologiaFisiopatologia• Trauma del torace:Trauma del torace: • Compromissione dellaCompromissione della ventilazioneventilazione ee

degli scambi respiratori degli scambi respiratori ipossia, ipossia, ipercapnia, acidosi e Insuff. Respiratoria ipercapnia, acidosi e Insuff. Respiratoria Acuta post-traumatica.Acuta post-traumatica.

• CompromissioneCompromissione cardiocircolatoriacardiocircolatoria ee instabilità emodinamica (primitiva o instabilità emodinamica (primitiva o secondaria).secondaria).


Valutazione Valutazione clinica-Iclinica-I

• Segni e sintomi di trauma toracicoSegni e sintomi di trauma toracico ( legati alla parete e al polmone):( legati alla parete e al polmone):

• Dolore toracicoDolore toracico (di tipo pleurico accentuato con (di tipo pleurico accentuato con il movimento),il movimento), DispneaDispnea, , TachipneaTachipnea..

• Valutare compromissione cardiocircolatoria ed Valutare compromissione cardiocircolatoria ed emodinamica nel sospetto di lesioni cardiache o emodinamica nel sospetto di lesioni cardiache o dei grossi vasidei grossi vasiTachicardia-Sudorazione Tachicardia-Sudorazione algida-Agitazione psicomotoria/irrequietezzaalgida-Agitazione psicomotoria/irrequietezza (segno precoce di shock)-(segno precoce di shock)-Compromissione Compromissione cognitiva (sopore, stupore, coma)-Ipotensionecognitiva (sopore, stupore, coma)-Ipotensione


Valutazione Valutazione clinica-IIclinica-II

• Esame obiettivoEsame obiettivo• Ispezione collo-torace:Ispezione collo-torace:

• Abrasioni-lacerazioni-Abrasioni-lacerazioni-vastivasti ematomi-ematomi-distensionedistensione venevene deldel collocollo-deviazione -deviazione tracheale-tracheale-enfisema sottocutaneoenfisema sottocutaneo-ferite -ferite cutanee-asimmetrie torace-respiro cutanee-asimmetrie torace-respiro paradossoparadosso


Enfisema Enfisema sottocutaneosottocutaneo


Valutazione Valutazione clinica-IIclinica-II

• Esame obiettivoEsame obiettivo• Palpazione torace:Palpazione torace:• Dolorabilità-crepitii ossei-enfisema Dolorabilità-crepitii ossei-enfisema

sottocutaneo-instabilità osteoarticolaresottocutaneo-instabilità osteoarticolare

• Ascoltazione torace:Ascoltazione torace:• Riduzione o assenza del MVRiduzione o assenza del MV• Soffio bronchialeSoffio bronchiale• Obiettività cardiovascolareObiettività cardiovascolare


Diagnostica del Diagnostica del paziente con trauma paziente con trauma

del toracedel torace• Saturimetria ed esame emogas-analiticoSaturimetria ed esame emogas-analitico..• Radiografia del toraceRadiografia del torace..• TC toraceTC torace senza mdc (nel sospetto di lesione senza mdc (nel sospetto di lesione

dei grossi vasi TC torace con mdc).dei grossi vasi TC torace con mdc).• ECO cardiovascolareECO cardiovascolare• AngiografiaAngiografia (nel sospetto di lesioni (nel sospetto di lesioni

vascolari).vascolari).


Principali lesioni Principali lesioni toracichetoraciche

• Lesioni di parete:Lesioni di parete:• Contusioni Contusioni • Fratture costali sempliciFratture costali semplici• Fratture costali multiple (“a lembo mobile”)Fratture costali multiple (“a lembo mobile”)• Fratture sternaliFratture sternali• Rotture diaframatiche ed ernie Rotture diaframatiche ed ernie

• Lesioni delle vie aeree e del polmoneLesioni delle vie aeree e del polmone::• Rotture tracheo-bronchialiRotture tracheo-bronchiali• Contusione polmonareContusione polmonare• Pneumotorace (chiuso-aperto-iperteso)Pneumotorace (chiuso-aperto-iperteso)• Emotorace/chilotoraceEmotorace/chilotorace

• Lesioni del cuore e dei grossi vasiLesioni del cuore e dei grossi vasi


Fratture Fratture costalicostali • Lesione toracica più frequente in Lesione toracica più frequente in

seguito a trauma diretto della parete.seguito a trauma diretto della parete.

• Più frequente negli adulti-anziani che Più frequente negli adulti-anziani che nei bambini (contusione toracica).nei bambini (contusione toracica).

• Interessate più frequentemente le Interessate più frequentemente le coste dalla V all’VIIIcoste dalla V all’VIII (scarsa (scarsa protezione muscolare).protezione muscolare).

• Fratture I e II costa Fratture I e II costa valutazione di valutazione di eventuali lesioni vascolari associateeventuali lesioni vascolari associate (trauma ad alta energia di impatto).(trauma ad alta energia di impatto).

• Fratture della X-XII costa Fratture della X-XII costa danno danno agli organi addominaliagli organi addominali (fegato,milza,reni).(fegato,milza,reni).


Fratture costaliFratture costali• Valutare eventuali Valutare eventuali

lesioni associate:lesioni associate:• Ematoma della pareteEmatoma della parete

• Contusione polmonareContusione polmonare

• Lacerazione vasi intercostali ed Lacerazione vasi intercostali ed emotoraceemotorace

• PneumotoracePneumotorace

• Lesioni del dotto toracico Lesioni del dotto toracico (chilotorace)(chilotorace)

• Lesioni del cuore e grossi vasiLesioni del cuore e grossi vasi


Lembo costale (volet Lembo costale (volet costale)costale)

• Frattura in più punti di Frattura in più punti di due o più coste due o più coste adiacenti adiacenti instabilità instabilità meccanicameccanica del del segmento di torace segmento di torace dalla gabbia toracica e dalla gabbia toracica e alterazione della alterazione della meccanica respiratoriameccanica respiratoria


Fratture costali a “lembo Fratture costali a “lembo mobile”mobile”

• Severa Compromissione Severa Compromissione Ventilatoria:Ventilatoria:

• Fase inspiratoriaFase inspiratoria• Espansione toracica e “risucchio” del Espansione toracica e “risucchio” del

segmento deconnesso:segmento deconnesso:• Atelettasia polmonare omolateraleAtelettasia polmonare omolaterale• Iperinflazione polmone controlateraleIperinflazione polmone controlaterale

• Fase espiratoriaFase espiratoria• Segmento deconnesso spinto all’esterno:Segmento deconnesso spinto all’esterno:• Riespansione polmonare omolaterale e sua Riespansione polmonare omolaterale e sua

ventilazione con aria ricca di CO2ventilazione con aria ricca di CO2• Ostacolo alla espirazione normaleOstacolo alla espirazione normale• Movimento paradosso Movimento paradosso grave disventilazione - grave disventilazione -

IRAIRA

• Ipoventilazione antalgicaIpoventilazione antalgica• Contusione polmonareContusione polmonare


Trattamento delle fratture Trattamento delle fratture costalicostali

• Terapia antalgica (immobilizzazione e Terapia antalgica (immobilizzazione e limitazione dei movimenti).limitazione dei movimenti).

• Somministrazione ossigeno al 100%.Somministrazione ossigeno al 100%.

• Ventilazione a pressione positiva (C-PAP). *Ventilazione a pressione positiva (C-PAP). *

• Ventilazione meccanica (IOT). *Ventilazione meccanica (IOT). *

• ** in caso di severa compromissione della ** in caso di severa compromissione della ventilazione e di IRA post-traumatica.ventilazione e di IRA post-traumatica.

• Stabilizzazione e fissazione chirurgicaStabilizzazione e fissazione chirurgica (fratture (fratture multiple-volet costale).multiple-volet costale).


Frattura sternaleFrattura sternale• 5-8%5-8% dei traumi del torace.dei traumi del torace.• Impatto frontale al alta energia.Impatto frontale al alta energia.• IlIl 25-45%25-45% della mortalità è associata a:della mortalità è associata a:• Dissezione traumatica aorta toracicaDissezione traumatica aorta toracica• Rottura tracheo-bronchialeRottura tracheo-bronchiale• Rottura diaframmaticaRottura diaframmatica• Lembo toracico e contusione polmonareLembo toracico e contusione polmonare• Trauma miocardicoTrauma miocardico (alta incidenza di (alta incidenza di

contusione miocardica, tamponamento contusione miocardica, tamponamento cardiaco )cardiaco )


Contusione Contusione polmonarepolmonare

• Lesione polmonare Lesione polmonare traumatica con traumatica con sanguinamento interstiziale sanguinamento interstiziale ed alveolareed alveolare ispessimento ispessimento membrana A-C e membrana A-C e compromissione compromissione dell’ossigenazione.dell’ossigenazione.


Contusione Contusione polmonarepolmonare

• Trattamento:Trattamento:• Attenta somministrazione Attenta somministrazione

di liquidi.di liquidi.• Somministrazione O2 ad Somministrazione O2 ad

alta FiO2.alta FiO2.• Ventilazione a pressione Ventilazione a pressione

positiva.positiva.• IOT.IOT.


PneumotoracePneumotoracePresenza di aria nel cavo pleuricoPresenza di aria nel cavo pleurico::

1.Breccia nella parete toracica 1.Breccia nella parete toracica 2.Lacerazione bronco-polmonare2.Lacerazione bronco-polmonare

ChiusoChiuso ApertoAperto IpertesoIperteso


Pneumotorace aperto-Pneumotorace aperto-ipertesoiperteso

• Ferite penetrantiFerite penetranti• Lesioni aperte della Lesioni aperte della

parete con parete con passaggio di passaggio di aria int-est e viceversaaria int-est e viceversa..

• Creazione di Creazione di meccanismo a valvola meccanismo a valvola con con passaggio passaggio uniderezionale di aria uniderezionale di aria verso int.verso int.


Pneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso

• Sbandamento del mediastinoSbandamento del mediastino

grave instabilità emodinamicagrave instabilità emodinamica


Pneumotorace Pneumotorace massivo massivo


Pneumotorace aperto-Pneumotorace aperto-ipertesoiperteso

FisiopatologiaFisiopatologiaPnx chiuso/apertoPnx chiuso/aperto compromissione degli scambi compromissione degli scambi

respiratori e possibile IRA post-traumatica.respiratori e possibile IRA post-traumatica.

Pnx ipertesoPnx iperteso grave alterazione della ventilazione e grave alterazione della ventilazione e grave compromissione cardio-circolatoria con grave compromissione cardio-circolatoria con precoce instabilità emodinamica e segni di shock precoce instabilità emodinamica e segni di shock cardiogeno estrinseco ostruttivocardiogeno estrinseco ostruttivo ( tachipnea, ( tachipnea, tachicardia, turgore giugulare, ipotensione..).tachicardia, turgore giugulare, ipotensione..).


Trattamento del Trattamento del pneumotoracepneumotorace

• Somministrazione ossigeno ad Somministrazione ossigeno ad alta FiO2alta FiO2

• Ventilazione assistita (!)Ventilazione assistita (!)• Chiusura di pnx aperto Chiusura di pnx aperto

((medicazione non occlusiva !!medicazione non occlusiva !!))• Decompressione con ago di Decompressione con ago di

pnx ipertesopnx iperteso

• Drenaggio pleuricoDrenaggio pleurico


Drenaggio pleuricoDrenaggio pleurico


EmotoraceEmotorace– Sangue nello spazio pleurico– Evento comune dopo un trauma Evento comune dopo un trauma

maggiore del toracemaggiore del torace– Presente nel 70-80%dei traumi Presente nel 70-80%dei traumi

penetrantipenetranti– Associato con pneumotoraceAssociato con pneumotorace– Spesso causato da fratture Spesso causato da fratture

costalicostali


EmotoraceEmotorace• FisiopatologiaFisiopatologia

– La cavità pleurica può contenere La cavità pleurica può contenere fino a 3 litri di sanguefino a 3 litri di sangue

• Il trattamento Il trattamento “salva vita”“salva vita” richiede richiede drenaggio e/o intervento drenaggio e/o intervento chirurgicochirurgico– Se associato con lesione dei grossi Se associato con lesione dei grossi

vasi o danno cardiaco:vasi o danno cardiaco:• 50% muore immediatamente• 25% sopravvive pochi minuti• 25% sopravvive più a lungo

– La perdita ematica comporta:La perdita ematica comporta:• ipovolemia• ipoventilazione


Emopneumotorace

• Presenza diPresenza di “livello “livello idroaereo”idroaereo”


PolitraumaPolitrauma

• Meccanismo di trauma maggiore.Meccanismo di trauma maggiore.• Lesione di due o più organi.Lesione di due o più organi.• Sono rare le lesioni del cuore e dei Sono rare le lesioni del cuore e dei

grossi vasi isolate.grossi vasi isolate.• Le lesioni cardiovascolari associate Le lesioni cardiovascolari associate

ne compromettono severamente la ne compromettono severamente la prognosi.prognosi.


Traumi cardiovascolari• Cuore• ContusioneContusione CoronaricaCoronarica MiocardicaMiocardica Sistema di conduzioneSistema di conduzione ValvolareValvolare

• Ferite/lacerazioniFerite/lacerazioni PericardichePericardiche CoronaricheCoronariche MiocardicheMiocardiche ValvolariValvolari Sistema di conduzioneSistema di conduzione

• Vasi• Ferite/lacerazioni• Dissezioni traum. Aorta ascendente Anonima Succlavia Istmo aortico Aorta discendenteLesioni iatrogene

Da catetere

Pericardiocentesi


Algoritmo per valutazione immediata del Algoritmo per valutazione immediata del paziente con trauma cardiovascolarepaziente con trauma cardiovascolare


Contusione Contusione cardiacacardiaca

• Lesione cardiaca Lesione cardiaca più comunepiù comune nei nei traumi chiusi del torace da impatto traumi chiusi del torace da impatto frontale.frontale.

• Causa significativa di aumento di Causa significativa di aumento di morbilità e mortalità nei traumi del morbilità e mortalità nei traumi del torace (!!).torace (!!).


Contusione Contusione miocardicamiocardica

fisiopatologiafisiopatologia• Compressione e danneggiamento delle cellule Compressione e danneggiamento delle cellule

miocardiche con infarcimento emorragico miocardiche con infarcimento emorragico interstiziale-intracellulare fino alla necrosi post-interstiziale-intracellulare fino alla necrosi post-traumatica.traumatica.

• In relazione all’entità dell’insulto traumatico:In relazione all’entità dell’insulto traumatico:Contusione parzialeContusione parzialeContusione a tutto spessoreContusione a tutto spessore


Contusione miocardica• ClinicaClinica

• Dolore toracico da contusione muscolare/fratture costali associate.Dolore toracico da contusione muscolare/fratture costali associate.• Dolore di tipo “pericardico”.Dolore di tipo “pericardico”.• Dolore precordiale non modificato dai movimenti respiratori.Dolore precordiale non modificato dai movimenti respiratori.• Dolore simil-anginoso non responsivo ai nitrati.Dolore simil-anginoso non responsivo ai nitrati.

• Cardiopalmo (disturbi del ritmo).Cardiopalmo (disturbi del ritmo). • Tachicardia persistente.• BESV-Flutter/fibrillazione atriale.• Tachicardia Ventricolare.• Alterazioni del segmento ST-T (ST sopralivellatodanno

transmurale).

• Segni e sintomi di attivazione neurovegetativa.Segni e sintomi di attivazione neurovegetativa.• Segni e sintomi di compromissione emodinamica.Segni e sintomi di compromissione emodinamica.


IMA Post-TraumaticoIMA Post-Traumatico


Contusione Sistema di Contusione Sistema di ConduzioneConduzione

Alterazioni Alterazioni elettrocardiograficheelettrocardiografiche

• BradiaritmieBradiaritmie• Blocchi atrioventricolariBlocchi atrioventricolari

• BAV I-II-III

• Blocco di Branca destra o sinistra


Contusione Contusione coronaricacoronarica• Alterazioni anatomo-patologicheAlterazioni anatomo-patologiche

– TrombosiTrombosi

– DissezioneDissezione

• DiagnosiDiagnosi– CoronarografiaCoronarografia

• TerapiaTerapia – MedicaMedica

– EndovascolareEndovascolare

– ChirurgicaChirurgica


Rottura valvolare post-Rottura valvolare post-traumaticatraumatica

• FisiopatologiaFisiopatologia– Ipertensione endocavitaria in Ipertensione endocavitaria in

fase sistolicafase sistolica

• Anatomia patologicaAnatomia patologica– Rottura di lembo valvolareRottura di lembo valvolare

– Rottura cordaleRottura cordale

– Rottura di muscolo papillareRottura di muscolo papillare

• DiagnosiDiagnosi– Ecocardiografia/color dopplerEcocardiografia/color doppler


Contusione cardiacaContusione cardiaca• DiagnosiDiagnosi• Trauma torace.Trauma torace.• Clinica.Clinica.• ECG.ECG.• Dosaggio enzimi miocardiospecifici.Dosaggio enzimi miocardiospecifici.

• EcocardiogrammaEcocardiogramma..

• Coronarografia.Coronarografia.

• TrattamentoTrattamento • Ossigenoterapia ad alte FIO2.Ossigenoterapia ad alte FIO2.• Trattamento di eventuali aritmie.Trattamento di eventuali aritmie.• Adeguato mantenimento volemico.Adeguato mantenimento volemico.• Eventuali farmaci vasopressoriEventuali farmaci vasopressori..

• Terapia chirurgica.Terapia chirurgica.


Lesioni Lesioni penetrantipenetranti

• Lacerazione miocardicaLacerazione miocardica– Parete liberaParete libera tamponamento cardiaco acuto tamponamento cardiaco acuto

– Difetto di setto interventricolareDifetto di setto interventricolare

• Lacerazione coronaricaLacerazione coronarica– Sezione parzialeSezione parziale

– Sezione completaSezione completa

• Lesioni apparato valvolareLesioni apparato valvolare– LembiLembi

– Apparato sottovalvolareApparato sottovalvolare


Tamponamento Tamponamento cardiacocardiaco


Tamponamento Tamponamento cardiacocardiaco


PericardiocentesPericardiocentesii


Trattamento Trattamento chirurgicochirurgico


Riparazione Riparazione chirurgicachirurgica



Lesioni traumatiche dell’aortaLesioni traumatiche dell’aortaLesione da “strappamento”

Variazione brusca e improvvisa di velocità legata all’evento traumatico con forze transienti ad elevata accelerazione applicate alle strutture endotoraciche.

Contusione di parete

Ferite penetranti

Sedi più frequenti di lesione

Arteria anonima

Arteria succlavia

Aorta toracica sotto istmica

Lesione ad alta mortalità immediata (80-90%circa).


Dissezione traumatica Dissezione traumatica dell’aortadell’aorta

“Rottura intimale” “Ematoma intramurale”

Meccanismi di lesione


Lesioni traumatiche Lesioni traumatiche dell’aortadell’aorta

• DiagnosiDiagnosi • Esame elettrocardiograficoEsame elettrocardiografico• Radiografia del toraceRadiografia del torace• Ecocardiografia trans-Ecocardiografia trans-

toracica/trans-esofageatoracica/trans-esofagea• Tac torace con m.d.cTac torace con m.d.c• Aortografia Aortografia


Lesione traumatica Lesione traumatica dell’aortadell’aorta

Ecocardiografia trans-esofagea TAC torace con m.d.c


Lesione traumatica Lesione traumatica dell’aortadell’aorta

Esame ecocardiografico

Eco trans-esofageo


Dissezione traumatica Dissezione traumatica dell’aortadell’aorta

Ecocardiografia intravascolare“IVUS”


Slargamento mediastino Slargamento mediastino superioresuperiore


Rottura di aortaRottura di aorta


Lesioni aorticheLesioni aorticheTrattamento Trattamento

chirurgicochirurgico




Emotorace Emotorace massivomassivo


Meccanica del Meccanica del TraumaTrauma

• Lesioni toracicheLesioni toraciche• ChiuseChiuse ( forza distribuita su ampia superficie( forza distribuita su ampia superficie

cutanea)cutanea) ContusioneContusione le lesioni si generano le lesioni si generano perper Compressione Compressione o o LacerazioneLacerazione (accelerazione/decelerazione)(accelerazione/decelerazione)

• Aperte-PenetrantiAperte-Penetranti ( forza distribuita su piccola( forza distribuita su piccola superficie cutanea)superficie cutanea) PenetrazionePenetrazione lesione lesione prevalente di organi lungo la traiettoria prevalente di organi lungo la traiettoria dell’oggetto penetrante, arma bianca, arma da dell’oggetto penetrante, arma bianca, arma da fuoco..fuoco..

Documents

Traumatologia cardio- vascolare