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Acceso universal y cobertura universal
en salud: Papel de las instituciones de
Seguridad Social
Dr. Juan Manuel SoteloCoordinador a.i. Programa Subregional para
Centroamérica y República Dominicana – OPS/OMS
XL Asamblea Ordinaria del CISSCAD
Antigua, 21 marzo 2019
2 |
Estructura de la presentación
• Antecedentes
• Estrategia para el acceso universal a la salud y la CUS
• Cobertura universal y calidad de la atención
• Desigualdades en cobertura de servicios
• Instituciones de Seguridad Social: papel y desafíos en el contexto de la salud universal
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ANTECEDENTES
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Evolución ideológica en la orientación de los Sistemas
de Salud
20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI
Seguridad Social formal para trabajadores industriales
Asistencia Pública y Caridad para
pobres yindigentes
Siglo XX
ESTADOBENEFACTOR
PROTECCIÓNSOCIAL UNIVERSALCOMO DERECHO
5 |
Alma Ata1978
APSRenovada
2005
Reformas basadas en APS
OMS 2008
De la APS hacia el acceso y cobertura universal de salud
Estrategia de Acceso y CUS
2014
Declaración de Astaná 2018
6 |
Antecedentes: políticas e iniciativas estratégicas
• Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud (2011)
• Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río+20) (2012)
• Discusión para la Agenda para el desarrollo después del 2015
• Compromiso de Estados Miembros en el 52.o Consejo Directivo de la OPS/OMS (2013)
7 |
Objetivo que orienta la transformación de los sistemas de salud para que todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a los servicios integrales, garantizados y exigibles que necesitan, a lo largo de su curso de vida, con calidad y sin dificultades financieras.
Acceso y cobertura universal de salud: Definición
ValoresDerecho a la saludEquidadSolidaridad
Aborda los determinantes sociales de la salud, hace énfasis en los grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad.
8 |
Salud universal: Situación actual y desafíos
• Grandes niveles de inequidad en los resultados de salud
• Nuevos patrones epidemiológicos y demográficos
• Barreras de acceso y grupos excluidos
• Segmentación y fragmentación en los sistemas de salud
• Falta de calidad e integralidad
• Déficit del financiamiento de salud e ineficiencias
• Debilidad de la rectoría y gobernanza del sector
• Debilidad de la acción intersectorial para abordar Determinantes Sociales
• Compromiso político en respuesta a necesidades en salud
9 |
Estrategia para el acceso universal a la salud y la CUS
Aprobada en el 53º Consejo Directivo el 2 de octubre de 2014
10 |
Líneas estratégicas
Línea estratégica 1: Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad,
centrados en las personas y las comunidades
Línea estratégica 2: Fortalecer la rectoría y la gobernanza
Línea estratégica 3: Aumentar y mejorar el financiamiento, sin gasto de bolsillo, con equidad
y eficiencia
Línea estratégica 4: Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes
sociales de la salud
11 |
1. Ampliar acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad, centrados en personas y
comunidades
• Transformar la organización y gestión de los servicios de salud –RISS y capacidad resolutiva del 1er nivel.
• Definir un conjunto de servicios de salud integrales, universales y de ampliación progresiva - derecho a la salud.
• Incrementar la inversión en el primer nivel de atención.
• Ampliar opciones de empleo, énfasis en 1er. nivel de atención. Equipos multiprofesionales de salud.
• Asegurar la disponibilidad y el uso racional de los medicamentos esenciales y otras tecnologías de salud.
• Facilitar empoderamiento, incluyendo mecanismos de participación, programas de promoción, prevención y educación.
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2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza
• Fortalecer la capacidad de rectoría de las autoridades nacionales.
• Fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud.
• Desarrollar políticas y planes que hagan explícita y transparente la intención de transformar los sistemas de salud.
• Marco legal y regulatorio que refleja el compromiso nacional con el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.
• Fortalecer y desarrollar la reglamentación como instrumento y mecanismo eficaz para promover acceso y calidad de servicios.
• Fortalecer sistemas nac de información a fin de hacer monitoreo y evaluar progreso hacia acceso y cobertura universal.
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3. Aumentar y mejorar el financiamiento, sin gasto de bolsillo, con equidad y eficiencia
• Mejorar y fortalecer la eficiencia del financiamiento y la organización del sistema de salud.
• Aumentar y optimizar el financiamiento público de la salud, de una manera eficiente, sostenible y fiscalmente responsable. Gasto público en salud del 6% del PIB.
• Eliminar el pago directo como tarifa por los servicios de salud y avanzar hacia mecanismos mancomunados.
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4. Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud
• Establecer y/o fortalecer mecanismos intersectoriales de coordinación.
• Implementar políticas públicas y promover legislaciones, regulaciones y acciones que aborden los determinantes sociales de la salud.
• Generar evidencia para sustentar acciones interinstitucionales que impacten en la salud de las personas y las comunidades.
• Fortalecer liderazgo de la autoridad nacional de salud en las políticas públicas de protección social y programas sociales.
• Fortalecer la articulación entre salud y comunidad.
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COBERTURA UNIVERSAL Y
CALIDAD EN LA ATENCIÓN
16 |
Línea estratégica 1:
Ampliar acceso equitativo a servicios de
salud, integrales, de calidad
17 |
BMJ 2018;361:k1716
“Tenemos que entender al mundo tal como es y no como
desearíamos que fuese”.
18 |
CROSSING THE GLOBAL
QUALITY CHASM
La mala calidad genera más
mortalidad que la falta de
cobertura, mayores costos en
salud, y baja satisfacción.
FOCO:
• La interfase entre el sistema
de salud y los usuarios,
• Contexto de bajos recursos
(independientemente del nivel
de ingresos del país),,
• Enfocado en “el viaje del
paciente” en el sistema y
servicio de salud, más que en
el encuentro clínico puntual.
THE LANCET
La mala calidad genera más mortalidad
que la falta de cobertura.
La calidad en países de medianos y bajos
ingresos ha sido poco definida y estudiada:
FOCO:
• Definir un sistema de salud de calidad
• Describir calidad del cuidado y su
distribución según los objetivos de
desarrollo sostenible.
• Proponer medidas prácticas de
calidad,
• Identificar propuestas estructurales
para mejorar la calidad de los
servicios.
18
WHO-WBG-OECD
Existen problemas de calidad en todos
los países, siendo de mayor
relevancia en los países de
medianos y bajos ingresos.
FOCO:
• Tomadores de decisiones y a
quienes diseñan políticas de salud.
• Estrategias basadas en evidencia,
que pueden asegurar y mejorar la
calidad
• “Llamado a la acción” a nivel
nacional e internacional.
SDG and UHC
19 |
Justificación de los informes
“ La cobertura universal de salud será un ente vacío si es que la
mejora de la calidad de los servicios no se transforma en un
elemento tan relevante en las agendas para todas las naciones,
como la cobertura universal misma”
19
CROSSING THE GLOBAL QUALITY CHASM: Improving Health Care Worldwide
A Consensus Study Report of The National Academy of Sciences- Engineering-Medicine
20 |
Mensajes centrales:
• National Academies of Sciences: necesidad de transformar los sistemas de salud,
poniendo en el centro a las personas con un enfoque sistémico que permita mejorar
el “viaje del paciente” en el Sistema de salud.
• WHO-OECD-WB: necesidad de sistemas de Salud enfocados en el cuidado
centrado en las personas, que aseguren continuidad del cuidado, a lo largo del ciclo
vital y a través del sistema de salud en sus distintos niveles, en forma coordinada y
comprehensiva, incluyendo desde la prevención a los cuidados paliativos; con el
primer nivel de atención como eje articulador de todo el Sistema.
• The Lancet: las iniciativas de mejora a pequeña escala tienen un efecto limitado y
transitorio, y requieren grandes esfuerzos locales. Existe la necesidad de enfatizar
los esfuerzos e iniciativas de cambio a gran escala o macro-nivel, considerando:
gobierno para la calidad, rediseño de servicios para maximizar la calidad, la
transformación de los trabajadores de la salud para otorgar servicios respetuosos y
de alta calidad, y provocar la demanda de las personas por servicios de alta calidad.
20
21 |
OPS/OMS CT en calidad
22 |
22
http://www.who.int/patientsafety/research/ibeas_report_es.pdf
23 |
Desigualdades en cobertura de servicios en Centroamérica y
República Dominicana
Herramienta de Valoración de la Equidad en Salud (HEAT)
24 |
TE
ND
EN
CIA
P
OB
LAC
ION
AL
PR
OM
ED
IO D
E L
A
SA
LUD
(20
15-2
030
)
DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUD(2015-2030)
estrechándose ensanchándose
mejorando
empeorando
mejor saludsin dejar a nadie atrás
peor salud y dejando a más
gente atrás
mejor saluddejando a más gente
atrás
peorsalud sin dejar a nadieatrás
Un marco contemporáneo para monitorear el alcance progresivode la universalidad y el desarrollo sostenible con equidad
ojm/SDE/PAHO/WHO; modificado de Minujin & Delamónica. Mind the Gap! 2002
Desigualdades socioeconómicas en cobertura de atención materno-infantil
OMS Monitor de Equidad en Salud – Herramienta de Valoración de la Equidad en Salud (HEAT); 2019
cobertura promedio (%)
Gradiente de distribución Referenciamiento regional
Desigualdades socioeconómicas en cobertura de parto por personal calificado
OMS Monitor de Equidad en Salud – Herramienta de Valoración de la Equidad en Salud (HEAT); 2019
Gradiente de distribución Referenciamiento regional
cobertura promedio (%)
27 |
Instituciones de Seguridad
Social: papel y desafíos
28 |
• Transición demográfica y epidemiológica inciden en la definición de los servicios de salud integrales en ISS.
• Aumentar el acceso y ampliar oferta de servicios: incremento de derecho habientes (SLV), necesidades de salud insatisfecha.
• ISS y cobertura universal vs. Conj. prestaciones garantizadas
• Las limitaciones en recursos humanos para la salud afectan a todo el SNS, incluyendo ISS.
• Desarrollo institucionalidad asociada a mecanismos que incorporen eficientemente las tecnologías sanitarias.
• Calidad de la atención afectada por limitaciones en acceso y uso racional de medicamentos.
1. Ampliar acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad
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• Incorporación de elementos de mercado en el ámbito de la seguridad social --- mecanismos de regulación.
• Contribución subsidiada del Estado a los sistemas de seguridad social.
• La ASN como rector de salud aún no tiene mayor injerencia en los servicios de salud de la seguridad social.
2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza
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• Falta de financiamiento adecuado y la ineficiencia en el uso de los recursos disponibles.
• Limitaciones en la protección financiera de los modelos de aseguramiento: gasto de bolsillo 42.3% del gasto total en salud en CA y RD. (OIT, 2014)
• Necesidad de aumentar protección financiera de sistemas de SS.
• Determinar la suficiencia de las primas de financiamiento o la necesidad de modificarlas (estudios actuariales).
• Diversificación de fuentes de financiamiento de seguridad social.
• Dificultades para la sostenibilidad de esquema de aseguramiento en salud.
3. Aumentar y mejorar el financiamiento, sin gasto de bolsillo, con equidad y eficiencia
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• Mercado de trabajo constituye una gran limitación para la ampliación de la cobertura de la seguridad social.
• Determinantes sociales de la salud:
– Dinámica del funcionamiento de los sistemas de seguridad social está determinada y atravesada por otros sectores
– Se impone la necesidad de desarrollar procesos de diálogo y coordinación intra e intersectorial.
• Fortalecer articulación estratégica entre las ISS y ASN.
• Establecer alianzas con organizac internacionales y de integración regional.
4. Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud
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Mensaje de la Directora de la OPS
“Cada país necesita encontrar su propio camino basado en su propio contexto histórico, social y económico, promoviendo un amplio diálogo social para avanzar hacia la cobertura universal”
Dra. Carissa F. Etienne
Gracias!