Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ABORDAREA GLOBALA A PACIENTULUI CU PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA / URINARA
DISCLAIMER
➢ acest curs nu concureaza modulele de boliendocrine, urologie sau nefrologie
Planul cursului
➢ probleme conceptuale (epistemologice)
➢ particularitatile pacientului cu patologieendocrina
➢particularitatile pacientului cu patologie de tract urinar
Probleme conceptuale
Rene Magritte
Diagnostic
Anamneza
Ex. clinic
Imagistica
Teste de laborator
Diagnostic
Anamneza
Ex. clinic
Imagistica
Teste de laboratorJudecata Clinica
Ce inseamna abordarea “globala”
TEORIEDisponibilatuturor, OBIECTIVA
EXPERIENTA CLINICA
Accesibiladiferentiat,
SUBIECTIVA
PROCESE COGNITIVE
GREU DE CUANTIFICAT
Simptomul reclamatde pacient
Semnele decelate de clinician
Rezultateleinvestigatiilor
Stratificarea riscului Integrarea datelor
Stabilirea planului de ingrijiri medicale
Urmarirea rezultatelor
CAVEAT – Information Overload
Abordarea practica
➢ focalizarea atentiei
➢“scurtaturi” cognitive (blitz-diagnosis)
➢ algoritmi de diagnostic / tratament
➢ factori personali – “stil”
ABORDAREA PACIENTULUI ENDOCRINOLOGIC
Elemente-cheie
➢Glandele endocrine sunt dificil de examinatdirect
➢ Constatam de obiceiefectele, nu cauza
➢Anamneza orienteazaexamenul clinic sisugereaza testelenecesare
Scenarii clinice
➢Pacientul asimptomatic
▪ De la analize catre un diagnostic
➢Bolnavul endocrinologic
▪ Utilitatea testelor paraclinice
1. PACIENTUL ASIMPTOMATIC
CE GASIM
➢ Teste biologice modificate▪ Metabolism (glicemie)
▪ Hormoni (TSH)
▪ Ionograma
▪ Autoanticorpi (ATPO)
➢ Leziuni decelate imagistic▪ Suprarenala
▪ Hipofiza
▪ Pancreas
▪ Tiroida
CUM GANDIM
➢ Semnificatia “descoperirii”
➢ Importanta pentru pacient
➢ Importanta pentru medic
➢ Raport risc/beneficiu al continuarii explorarilorinvazive
Descoperireprecoce ?
Rezultatfals pozitiv
Pericolele “supra-testarii” in practica clinica
INCIDENTALOAME
Leziunesuprarenalianaasimptomatica
< 4cm, caracter de benignitate, fara
activitate hormonala=> SUPRAVEGHERE CT
< 4cm, caracter de benignitate, activa
hormonal => REZECTIE
> 4cm, caractersuspect de malignitate
=> REZECTIE
Examen CT + contrast
80% din cazuriAdica 2% din
CT-uri
1.5-2% of ALL CANCERS IN THE US CAN BE ATTRIBUTABLE TO CT SCANS
Empty sella syndrome (pacientasimptomatic = incidentalom!)
PROBE BIOLOGICE MODIFICATE
➢Probe uzuale:
▪ Glicemie (cel mai frecvent hiperglicemie, rarhipoglicemie asimptomatica)
▪ Modificari ale electrolitilor (hipo/hiper-natremie, -kaliemie, -calcemie)
▪ TSH (hipo/hipertiroidie)
Patologia tiroidiana: scenariifrecvente
➢ TSH crescut la teste “screening” => hipotirodismsubclinic
➢ anticorpi antitiroida decelati in cursulscreeningului pt alte boli autoimune
➢Nodul descoperit intamplator (eco parti moi)
2. PACIENTUL SIMPTOMATIC
1. Patologia tiroidiana
2. Sdr. Cushing
3. Acromegalia
4. Feocromocitomul
5. Boala Addison
Abordarea pacientului cu patologie tiroidiana
“GLANDA”
PACIENT HIPER
➢ simptomele sugereaza hiperactivitateasistemului nervos vegetativ simpatic
➢ tremor fin al extremitatilor, tahicardie / fibrilatieatriala, onicoliza
➢ hiperreflexie
➢ exoftalmie bilaterala
PACIENT HIPO
➢ ingrosarea pielii, care isi pierde supletea
➢ ideatie lenta, discurs dificil, voce nazonata
➢ cianoza periferica, tegumente reci, puls slab sirar
➢ rareori gusa – in deficitul sever de iod, b. Hashimoto avansata
➢ revarsat pleural / pericardic
GUSA
➢gusa (simetrica – b. Graves, dureroasa – tiroiditasubacuta, nodul solitar / gusa polinodulara)
➢ torace: ginecomastie, sufluri cardiace, semne de insuficienta cardiace
➢ mixedem pretibial (in b. Graves) prin acumularede mucopolizaharide
Care e demersul logic?
➢ aprecierea rasunetului clinic !
➢aprecierea functiei tiroidiene
▪ Hipotiroidie
▪ Hipertiroidie
▪ Eutiroidie
➢ aprecierea anomaliilor structurale
Functia tiroidiana: rolul dozariihormonilor serici
TSH Free T4 Diagnostic
↑ ↓ Hipotiroidismprimar
↓ ↓ Hipotiroidismsecundar
↓ ↑ Hipertiroidism
Ecografia tiroidiana
Scintigrafia tiroidiana: aspectetipice
Boli autoimune tiroidiene
➢Cauze frecvente de hipo/hipertiroidie
➢ tiroidita autoimuna Hashimoto:
▪ Hipotiroidism (T4↓, TSH↑ + autoanticorpi : ATPO sianti-tiroglobulina)
➢ b. Graves:
▪ Hipertiroidism (TSH↓, T4↑ + autoanticorpi: TSI –thyroid stimulating immunoglobulins, uneori ATPO sianti-tiroglobulina)
Sdr Cushing
Sdr. Cushing
➢ Exogen – iatrogen (corticoterapie)
➢Endogen (mai rar)
▪ ACTH – dependent – sursa hipofizara / ectopica
▪ ACTH – independent – boala suprarenaliana
Sdr. Cushing
➢cortizol urinar / 24 ore
➢ cortizol seric / salivar (recoltat la ora 24)
➢ test de supresie cu dexametazona
SCREENING
Sdr. Cushing ETIOLOGIE
Sdr Cushing
SECRETIE ECTOPICA DE ACTH – cancer pulmonar cu celule mici sau tumori neuroendocrine metastazatehepatic
Acromegalia
➢ diagnosticul => clinic
➢ confirmare : dozare GH (growth hormone) si IGF 1 (insuline-like growth factor 1)
➢ imagistica – RMN cerebral => adenom hipofizar
Acromegalia
Acromegalia
Feocromocitomul
➢ Triada clasica clinica -
Boala Addison
➢Hiposecretie a h. corticosuprarenalieni
➢Asociaza frecvent alteboli autoimune
➢ PREZENTARE CRONICA
▪ Autoimuna
▪ Infectioasa (HIV, granuloame)
▪ Anticoagulante heparinice
➢ PREZENTARE ACUTA
▪ Septicemie meningococica(Sdr. Waterhouse-Friedricksen)
▪ Oprirea brusca a terapieicortizonice in doza mare
Manifestari clinice
➢ Casexie
➢Hiperpigmentareastriurilor palmare si a cicatricilor
➢ Vitiligo
➢Hipotensiune(ortostatica)
Library.med.utah.edu
Boala Addison
Boala Addison
➢Diagnosticul este confirmat prin testul de stimulare cu ACTH :
▪ Injectare ACTH
▪ Dozare cortizol si aldosteron la 30’/60’ – lipsa de raspuns la stimularea hormonala
ABORDAREA PACIENTULUI CU PATOLOGIE DE RINICHI SI TRACT URINAR
TUMORI
IRA
ITU
B.ENDOCRINE
B. RARE
LITIAZA
IRC
AFECTARE PRIMARA VS
SECUNDARA DE ORGAN
Urine Matters ! (why you should give a piss)
➢ insuficienta renala acuta / rapid progresiva –urgente diagnostic & terapeutice
➢Boala renala cronica – se estimeaza ca 2.000.000 oameni sufera de boala renala cronica avansata(ESRD) / SUA – 100.000 transplanturi necesare/an
➢Tumorile de tract urinar & rinichi
Courtesy of dr. F. Bengus
Dincolo de clinica:
➢ examenul urinei
➢ evaluarea imagistica a rinichilor & tractuluiurinar
➢ evaluarea functiei urinare - global vs. selectiv
➢ examen anatomopatologic
➢ examinari diverse (imunologie)
Examenul urinei
➢Examenul cu bandeleta indicatoare
➢Examenul sumar de urina
➢Examenul urinei colectate in 24 h
➢Examenul bacteriologic al urinei
Examenul sumar de urina
➢Ex macroscopic – culoare, turbiditate, miros
➢Proprietati fizice – densitate si osmolaritate
(= capacitatea de concentrare a rinichiului)
➢Proprietati chimice – pH, proteine, glucoza, urobilinogen, bilirubina, corpi cetonici
➢Sedimentul urinar – “…o biopsie exfoliativa a rinichiului si cailor urinare”
▪ Epitelii, leucocite, germeni, hematii, cilindri, cristale
Imagistica
Courtesy of dr. F. Bengus
Un caz clinic
➢ “ a 29 year old white man was evaluated at the nephrology clinic for hypertension, renal insufficiency and hematuria”
➢ contextul clinic (pacient de 29 de ani) + severitatea acuzelor + riscul de progresie rapid = urgenta diagnostica si terapeutica
case 13-2020 / Case records of the Massachusetts General Hospital NEJM
Probe de sange
➢anemie (10.7g/dL)
➢ volum eritrocitar normal
➢ electroliti normali
➢ creatinina 3.9 mg/dL
➢ uree 48 mg/dL
Examenul de urina
Densitate normala
HematurieProteinurie
Leucociturie +Bacteriurie
Demersul diagnostic
PrerenalFara semne clinicesugestive, TA normal, faraboli preexistente / asociate
Renal
Afectarea intrinsecarenala foarte
probabila – urmeazaidentificarea cauzei
Postrenal
Ecografia abdominalaexclude obstructia(fara dilatare caiurinare)
Leziuni renale potentiale
➢ necroza tubulara
➢ nefrita interstitiala
➢ boli vasculare
➢ afectare glomerulara – sdr nefritic = HTA + proteinuria + acantocite (hematii dismorfice in sedimentul urinar) + cilindri leucocitari
Teste suplimentare necesare
➢ ecografia abdominala:
▪ Morfologie & dimensiuni normale = process acut
▪ Fara dilatare de cai urinare = exclude obstructia
➢ imunologie:
▪ Ac antiADN –
▪ ANCA –
▪ Anti membrana bazala glomerulara –
Boala glomerulara cu evolutierapida
➢ contextul clinic&biologic fac improbabile
▪ Nefrita lupica
▪ Vasculita cu ANCA
▪ Sdr Goodpasture
➢ biopsia renala – next step
Biopsia renala
➢ hematoxilina-eozina
➢ imunofluorescenta pt IgA
➢microscopie electronica
Nefropatia cu IgA
➢varful de incidenta decada 2-3
➢M>F
➢25% dintre biopsiile renale din Europa
➢afectare renala izolata, de obicei fara manifestarisistemice
Bibliografie selectiva
➢ Semiologie Medicala, vol 2 (sub coordonareaprof. Ion Dina)
➢ Harrison’s Principles of Internal Medicine – The practice of Medicine
➢NEJM – Case Records of the MassachisettsGeneral Hospital, 13/2020