Upload
horvatsaly
View
313
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
curs
Citation preview
PATOLOGIA PERIANORECTAL
Anatomie
Vascularizatia arteriala a rectului
Vascularizatia venoasa a rectului
BOALA HEMOROIDAL
DEFINIIEClasic: dilatatia varicoasa a plexurilor venoase din submucoasa anorectalaActual: suferin panangeitic i pantisular a canalului anal secundar unor tulburri funcionale, inflamatorii, trofice, endocrine sau aciunii unor factori exogeni
EPIDEMIOLOGIEFrecventa maxima de aparitie: 30-60 de aniAfecteaza ambele sexe in mod egal
ETIOLOGIETeren predispozantFamilial, constitutional, ereditarFactori declansatoriConstipatia/diareeaPerioada premenstruala, sarcina, nasterea, contraceptive orale Afectiuni structurale tisulareObiceiuri alimentare (alcool, condimente, cafea, sare)Sedentarism, pozitia in sezut prelungit, calarie, motociclismHipertrigliceridemii, hipercolesterolemii, hiperuricemii
PATOGENIEFactorul mecanicEfortul in timpul defecatiei n constipaie determina glisarea si prolapsul hemoroizilorFactorul vascularSunturile arterio-venoase superficialeSunturile arterio-venoase profundeFactorul sfincterianHipertonicitate sfincteriana bazal ce determina staza si congestia localaHipertensiunea portalaDilataii venoase
ClasificareDup localizareHemoroizi interni plex rectal superiorHemoroizi externi plex rectal inferiorHemoroizi micsti ambele
ClasificareDup etiologieSecundari (simptomatici) prin hipertensiune n sistemul venos port (ciroz, tumori pelvine)Primari (idiopatici)
TABLOU CLINICHemoragieSangerari mici si repetate(sange rosu) ce survin mai ales la sfarsitul scaunuluianemieDurereMai ales in timpul defecatiei Continua - apare mai ales in cazul complicatiilor inflamatorii sau tromboticeTumefactieEste palpata de bolnav la marginea anusuluiReductibila spontan sau la presiune digitalaScurgeri sero-mucoase sau purulentePot declansa prurit anal
EXAMENUL OBIECTIVInspectie Hemoroizi externi trombozati tumorete dure, dureroase, culoare violaceeulceratiiEdem perianal
EXAMENUL OBIECTIVInspectie
Marite hemoroidale repliuri cutanate perianale ce apar in urma resorbtiei trombozelor hemoroidale si pot masca o fistula sau un abces
EXAMENUL OBIECTIVInspectie
Hemoroizi interni prolabati
EXAMENUL OBIECTIVTuseul rectalObligatoriuHemoroizi interni localizati mai ales la nivelul orelor 3, 8 si 11 cu pacientul in pozitie de talie perinealaAnuscopia poate evidenia:Anusul violaceuBurelet voluminos, turgescent ce ocupa tot lumenul anuscopuluiDilataii venoase individualizate n trei pachete (2 la dreapta, 1 la stnga)Anusul rouMucoasa anala groas cu multiple capilarii rosii, dilatate si efractii vasculare
EvoluieGradul I hemoroizi interni localizai permanent n canalul anal, deasupra liniei pectineeGradul II prolaps temporar, reductibil spontanGradul III prolaps hemoroidal permanent care nu se mai reduce spontanGradul IV prolaps ireductibil
ComplicaiiHemoroizi externiTromboz externFisur analHemoroizi interniTromboz intern simplTromboflebita intern prolabat ireductibil cu complicaiiFlebitPileflebit (tromboflebita venei porte)Abcese parietaleEmbolii septicePolipi fibroi cu complicaiiFisur analPruritEczem
DIAGNOSTIC DIFERENTIALProlaps rectalTumori rectale (polipi, neoplasm)Angioame ano-rectaleNevralgii ano-rectaleAfeciuni veneriene (condiloame)Abcese perianale
TRATAMENTRegim igieno-dieteticIgiena locala riguroasa Excluderea condimentelor, alcoolului, cafeleiCombaterea constipatiei si sedentarismului
TRATAMENTTratament medicamentosProduse cu efect vasculotrop (Detralex)Spasmolitice musculotrope (Proctolog)Antiinflamatorii (Ultraproct)Anticoagulante (Lioton, Hepatrombin)
TRATAMENT Ambulator Sclerozarea hemoroizilor (injectare cu chinin-uree, Aethoxy-sklerol))Fotocoagularea (100 C)Ligatura elasticCrioterapia (N lichid -22 C)Trombectomia
TRATAMENT Chirurgical Metoda Milligan-MorganMetoda Ferguson, ParksMetoda Whitehead-Vercescu (rezectie circumferentiala)Hemoroidectomia cu laser
Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH).
ComplicatiiRetentia urinaraHemoragiaIncontinenta analaStenoza analaFisura anala
FISURA ANAL
DefiniieUlceraie anal superficial nsoit de dureri i contractur sfincterian, localizat n 90% din cazuri la nivelul comisurii posterioare
EtiopatogeniePredominant la femeiInciden maxim 40-60 aniAsociat frecvent cu hemoroiziFactori principali: terenul, preexistena hemoroizilor, traumatismele, infecia cronic localContractura sfincterian asociat mpiedic cicatrizarea, accentueaz durerea i determin un caracter evolutiv cronic
Anatomie patologicMacroscopic pierdere de substan a mucoasei a crei extremitate superioar poate ajunge la nivelul liniei pectinee, fr a o depi niciodatTipuriFisura anal acut superificial, dimensiuni mici, nu ajunge cranial la nivelul criptelor; sfincter intern hiperton, fr leziuni de miozitFisura anal cronic profund, cu margini decolate; sfincter intern fibrozat i inextensibil; hemoroid santinel
Tabloul clinicSindrom fisurar, caracterizat prin :Durere la defecaie cu caracter de arsurHemoragii mici la defecaieUlceraieContractur sfincterian (spasm)
Nespecific :- Hemoroid santinel- Prurit anal- Supuraii perianale
Diagnostic diferenialCancere anale ulcerateLeziuni luetice (sancrul sifilitic)CriptiteRagade cutanateTuberculoz analBoala CrohnRCUH
TratamentFisuri anale simpleAntispastice, antialgice, anestezic local, Rectiv (ung. Cu Nitroglicerina 0,4%)Toxina botulinica (botox) inj in sfincterul internDilataie analFisuri croniceSfincterotomie intern laterala- deschisa
Tratament
Fisuri croniceSfincterotomie intern laterala metoda inchisa
SUPURAIILE PERIANALE(abcesele i fistulele perianale)
PatogenieDebut la nivelul criptei Morgagni, infecie centrat la nivelul unei glande Hermann i Desfosses Extensie n spaiile intersfincteriene nalte i joase, urmnd ramificaiile glandelor Hermann i Desfosses Deschidere la tegument
Abcesele perianaleDefiniie inflamaiile supurate dezvoltate n grosimea peretelui canalului analClinicaDureri anale, neritmate de scaun, iradiate spre organele genitale ce provoac uneori reflex retenie acut de urinFebr, alterarea strii generaleTumefacie vizibil i palpabil cu caractere inflamatoriiTueul rectal dureros, poate palpa o tumefacie intracanalar, iar prin spargerea abcesului se poate elimina o colecie, diminund temporar durerea
ParaclinicRectosigmoidoscopiaPoate preciza orificiul intern primarorificiul secundar rectal sau analprezena bolii Crohn sau RCUHEcografia endoanal precizeaz diagnosticul i raporturile cu sfincterele
Forme clinice topografice Abcese intersfincteriene joaseAbcese intersfincteriene nalteAbcese ischiorectaleAbcese pelvirectale (pelvisubperitoneale)Abcese n potcoavAbcese submucoaseCelulita necrozant perianal i perirectal
Diagnostic diferenial Tromboze hemoroidale Neoplasm analPatologie prostaticFecalomCorpi striniAfeciuni inflamatorii de vecintate (bartholinita acut, chistul pilonidal)
Tratament Chirurgical: incizie, evacuare, debridare, lavaj, meaj (drenaj)Incizii bilaterale i paralele pentru abcesele n potcoavExpunere larg a plgiiAbord bipolar (prin fosa ischiorectal cu spargerea planeului ridictorilor anali i prin rect dup dilataie anal sfincterotomie anal) n cazul coleciilor pelvisubperitonealeIncizii, debridri i drenaj multiplu n cazul celulitei difuze perianorectale
Fistulele perianaleDefinitie sunt sechelele abceselor/flegmoanelor incorect tratate. EtiologieSupuraii nespecifice ale regiunii anale i perianalenetratate chirurgicaltratate incorect sau incompletRCUH, boala CrohnTuberculozNeoplasme abcedate
Clasificare n funcie de raporturile cu aparatul sfincterian Fistule subcutanate sau subcutaneomucoase imediat n vecintatea liniei mucocutanateFistule anale joase (intersfincteriene) nu depesc n nlime nivelul criptelor analeFistule anale nalte (transsfincteriene) raport cu 1/3 superioar a sfincterelorFistule ano-rectale (suprasfincteriene) dezvoltate n afara aparatului sfincterian, cu/fr depirea planului ridictorilor analiFistule extra-sfincteriene
Regula lui Goodsall
Clinic Orificiu fistulos perianalScurgere mucopurulent + gazeDurereExplorare instrumentala (stilet butonat)
Anatomie patologicaSegment mucos : suplu, bine circumscrisSegment muscular sfincterian : tesut fibroconjunctivSegment extrasfincterian : reactie sclerolipomatoasa
Paraclinic FistulografieRM Ecografie endoanal
Diagnostic diferenial Hidrosadenit supuratSinus pilonidalChiste perianaleFistule rectovaginaleCorpi striniBartholinit acut
Tratament strict chirurgical ObiectiveIncizie larg (fistulotomie)Exereza traiectului fistulos principal (fistulectomie)
Drenaj corect al plgii operatorii
Plombajul traiectului fistulos cu dop de colagen (ANAL FISTULA PLUG)Procedeul utilizeaz un dop de colagen bioresorbabil steril obinut din submucoas de intestin subire de porc (SURGISIS, produs de COOK SIS Tehnology, Irlanda), vindecare n 83-88% din cazuri.
BOALA PILONIDAL
DefiniieAfeciune dobndit (uneori congenital) localizat la nivelul anului interfesier, cu evoluie cronic ntrerupt de acutizri cu caracter de supuraie acut
EtiopatogenieTeoria congenital prezena de relicvate embrionare, urmare a unor erori de embriogenez a regiunii caudale a corpuluiTeoria afeciunii dobndite invaginare a firului de pr nsoit de reacie inflamatorie granulomatoas de corp strin Factori favorizani: SedentarismulLucrul n poziie eznd (oferi)Igiena precar
Forme cliniceChistul pilonidalAbcesul pilonidalFistula pilonidal
Diagnostic diferenialTumori congenitale ale regiunii sacrococcigiene (teratoame, meningocele)Tumori osoase (osteoame, osteosarcoame)Tumori superficiale (angioame, lipoame, chiste sebacee)
TratamentAbcesul pilonidal incizii largi, evacuare, debridare (rezolv doar episodul acut)Chistul pilonidal, fistula pilonidal excizia leziunii n esut sntos pn la fascia retrosacrat cu sutur per primam
Tratament