ABORDAJE Y MANEJO DE LAS Heridas · 2021. 1. 28. · Figura 7.8 Carcinoma epidermoide o espinocelular. Figura 7.9 Carcinoma basocelular. Figura 7.7Úlcera por presión. La presión

HeridasHeridasABORDAJE Y MANEJO DE LAS

Dr. José Contreras Ruiz

Atlas a color

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HeridasHeridasABORDAJE Y MANEJO DE LAS

Dr. José Contreras Ruiz

Atlas a color

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Abordaje y manejo de las heridas

ISBN de la edición original 978-607-443-339-5

ISBN edición completa 978-607-443-859-8ISBN fascículo 1, Atlas a color 978-607-443-862-8

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• Dr. José Contreras Ruiz

Jefe de la Sección de Clínica de Heridas y Estomas, División de Dermatología, Hospital General

Dr. Manuel Gea González. México.

Profesor de Pregrado y Posgrado, Manejo Avanzado de Heridas, Escuelas de Medicina

y Enfermería, Universidad Panamericana. México.

Ex Presidente, Consejero y Miembro Fundador de la Asociación Mexicana para el Cuidado

Integral y Cicatrización de Heridas, A. C.

Investigador Nacional Nivel III. Sistema Nacional de Investigadores.

[1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 16, 17, 18, 19]

Las fotografías están referenciadas en cada capítulo correspondiente a cada autor.

Editor

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Figura 00.0 Pie de figura Figura 00.0 Pie de figura


Figura 3.4 A. Penfigoide ampolloso. En este padecimiento hay daño inmunológico de la membrana basal que genera una ampolla subepidérmica (H y E 10x). B. En el piso de la ampolla se observa inmunomarcación del colágeno tipo IV (en café) de la membrana basal (20x).

Figura 3.5 A. Dermis superficial. B. Dermis profunda.

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Figura 5.3 Vías de transmisión del dolor.

Figura 4.7 Clínicamente, en esta herida se aprecia un borde sano y epitelizado, el cual no debe traumatizarse con curaciones innecesarias.

Figura 4.1 La úlcera de Don Guillermo del Puente.

Figura 3.6 Fibras de colágeno teñidas con tricrómico de Masson.

Ascendente• NMDS-glutamato • Sustancia P-NK1 • Óxido nítrico

Percepción procesadoradel dolor

GABA = Ácido gamma aminobutírico NMDA = N metil-D-aspartato NK1 = Neurocinina 1

Corteza

Tálamo

Hipotálamo

Gris periacueductal

Célula madre cerebral Núcleo de rafe

Médula espinal

Nociceptor

Asta dorsal Tejidomuscular (periférico)

Descendente • Serotonina • GABA • Noradrenalina • Opiáceos • Endorfinas • Encefalinas

Tejido periférico • AINE • Opiáceos • Prostaglandinas • Histaminas


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Figura C6.1f Islas de epitelio.Figura C6.1e Escara.

Figura C6.1c Fibrina.

Figura C6.1a Tejido de granulación.

Figura C6.1d Esfacelo.

Figura C6.1b Hipergranulación.

Figuras del cuadro 6.1 Principales características a valorar en el lecho de la herida.


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Figura C6.3c No adheridos, socavados.

Figura C6.3b Adheridos sin efecto de borde.

Figura C6.3a Adheridos con efecto de borde.

Figura6.3 Las imágenes A y B muestran las dos formas de medir los bordes socavados o tunelización. En C se muestra el “trazo” sobre la piel.

A B C

Figuras del cuadro 6.3 tipos de borde y sus características


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Figura 7.5 Linfedema.Figura 7.4 Úlcera arterial.

Figura 7.3 Úlcera venosa.

Figura 6.4 Al revisar el apósito que se retira se puede evaluar la cantidad de exudado que se produjo desde el último recambio y sus características. En este caso se trata de una esponja retirada tres días después de su aplicación. Se observa exudado moderado de color serohemático.

Figura C6.3e HiperqueratosisFigura C6.3d No adheridos, enrollados


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Figura 7.11 Pioderma gangrenoso. A. Lesión inicial. B La lesión inicial creció; también aparecieron otras lesiones al cabo de dos semanas de manejo con el diagnóstico inco-rrecto de úlcera posquirúrgica.

Figura 7.10 Melanoma.

Figura 7.9 Carcinoma basocelular.Figura 7.8 Carcinoma epidermoide o espinocelular.

Figura 7.7 Úlcera por presión. La presión de un aparato de yeso para fijar una lesión del tobillo en este bebé de cuatro meses es lo que le provocó la lesión.

Figura 7.6 Úlcera neuropática.


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Figura 7.13 Síndrome antifosfolípidos.Figura 7.12 Crioglobulinemia.

Figura 7.16 Úlceras facticias. Figura 7.15 Cuerpos extraños.

Figura 7.14 Vasculitis.

Figura 7.17 Úlcera de Buruli. (Cortesía del Dr. Terry A. Treadwell.)


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Figura 8.7 Desbridamiento bioquirúrgico con el uso de larvas de Lucilia sericata. Nótese cómo las larvas se limitan a desbridar el tejido necrótico sin producir daño en zonas sanas. En 48 h la herida está desbridada.

Figura 8.3 Desbridamiento quirúrgico de gran cantidad de tejido necrótico en una úlcera por presión.

Figura 8.2 Esfacelo. Forma blanda, amarillenta y húmeda de la necrosis.


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Figura 8.8 Desbridamiento enzimá-tico exógeno con colagenasa (clostri-diopeptidasa). Una escara sumamente delgada es fácilmente desprendible luego de 48 h de uso de colagenasa.

Figura 9.4 En la herida infecta-da se presenta dolor, aumento de temperatura, y eritema y edema perilesionales.

Figura 9.2 Esta herida, aunque presenta colonización bacteriana, claramente está cicatrizando de forma normal.

Figura 9.6 Aplicación de cadexómero de yodo en una herida del tobillo de un paciente diabético. A. Herida posterior a desbridamiento con larvaterapia. B. Colocación del cadexómero. C. Evolución luego de cinco semanas de manejo.

A B C

Figura 10.2 Herida de bordes macerados por el exceso de exudado.

Figura 10.1 Herida del paciente posterior al drenaje y lavado de un absceso en el glúteo.


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Figura 10.8 Apósito de hidrocoloide en una herida con poco exudado.

Figura 10.7 Esta foto ejemplifica el uso de un apósito de película transparente para protección de una herida que acaba de cerrar.

Figura 10.6 Interfaz no adherente perforada de silicón sosteniendo injertos en sacabocado.

Figura 10.5 Gasa no adherente.

Figura 10.4 En esta foto se pueden observar fibras de gasa de algodón que el paciente tiene embebida desde hace años en el tejido de granulación.

Figura 10.3 Hidrogel en apósito en una quemadura superficial de 2º grado, prácticamente epitelizada.


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Figura 10.14 Apósito de polímero superabsorbente en una úlcera por insuficiencia venosa y tobillo deforme con exudado sumamente alto.

Figura 10.13 Quemadura en la cara de un paciente con abundante exudado que requirió el uso de una hidrofibra. Al absorber el exudado, la hidrofibra se vuelve un gel sólido que al humedecerse se remueve sin causar dolor.

Figura 10.12 Úlcera por presión con exudado abundan-te, la cual es empacada con alginato de calcio. Además de absorber el exceso de exudado, el gel que se forma ayuda a la desbridación autolítica.

Figura 10.11 Apósito de carbón activado asociado a plata.

Figura 10.9 Apósito de espuma en una herida con exudado moderado. Una vez que se logre controlar y granular esta herida, el siguiente paso podría ser emplear un hidrocoloide.

Figura 11.1 Paciente con herida profunda posterior a drenaje de absceso de mama y desbridamiento.


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Figura 11.4 A. Herida por dehiscencia quirúrgica en pared abdominal. B. Determinación del tamaño de la esponja. C. Colocación del material de relleno en la herida. D. Colocación de la película transparente para sellar la herida. E. Incisión sobre la película transparente para permitir la transmisión de la presión negativa. F. Colocación de la cánula flexible sobre la película transparente.

A B

C D

E F

Figura 11.5 A. Paciente con pie diabético Texas IIIB, previo al desbridamiento quirúrgico. B. Al inicio de la TNP, después del desbridamiento. C. A las cuatro semanas de TPN; nótese la granulación completa, la disminución del área, el volumen de la herida y la resolución del edema y la inflamación.

A B C


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Figura12.3 Cierre favorable por segunda intención con epitelización asistida por cura en ambiente húmedo y bota de Unna.

Figura 12.1 A. Úlcera al momento de acudir a la primera consulta. B. La misma úlcera dos meses después, tras haber sido manejada con desbridamiento quirúrgico.

Figura 11.6 A. Doce días después de TPN. Continuó con apósito hidrocoloide. B. Seis semanas después del drenaje del absceso.

A

A

B

B

Figura 12.8 Apósito de plasma autólogo rico en plaquetas.


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Figura 12.10 Empleo de una matriz de colágeno recubierta de silicón para la preparación del lecho y cierre de una herida traumática extensa en pierna, tobillo y dorso de pie derecho, obteniéndose un lecho estable para posterior cierre definitivo con un injerto cutáneo mallado de espesor parcial. [Cortesía del Dr. Javier López Mendoza.]

Figura 12.9 Herida en el pie de un paciente diabético. A. Esta úlcera en el talón no mejoraba a pesar de recibir un manejo adecuado, por lo que se iniciaron aplicaciones intralesionales de factor de crecimiento epidérmico. B. La herida cerró después de siete semanas y 13 semanas después permanecía cerrada.

A B


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Figura 12.11 Paciente masculino de 77 años de edad con una úlcera venosa, la cual se manejó con terapia compresiva y submucosa de vejiga porcina; en la secuencia de las imágenes se observa la migración del epitelio desde sus bordes.

Figura12.12 Uso de submucosa de intestino delgado de cerdo, para apoyar el cierre de pequeñas heridas en abdomen resul-tantes de pérdida parcial de injerto cutáneo de espesor parcial delgado.

Figura 12.13 Aplicación de apósito celular a base de queratinocitos más injertos en “estampilla”, en herida donadora de injertos cutáneos de espesor parcial delgado rebelde a epitelización (más de dos meses de evolución).


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Figura12.15 A. Aplicación de constructo a base de fibroblastos cultivados. B. Úlcera con 100% de granulación. C. Herida completamente cerrada.

A B C

Figura 12.14 Apósito a base de fibroblastos sembrados en una matriz de fibrina, utilizado en una úlcera venosa con tobillo fijo. A. Basal. B. Luego de ocho semanas.

A B


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Figura 13.4 Descompresión de un síndrome comparti-mental mediante fasciotomías.

Figura 13.3 Mioglobinuria secundaria a síndrome compartimental.

Figura 13.2 Lesión compleja producida por mina antipersona.Figura 13.1 Lesión simple producida por contusión de mano.

Figura 13.8 Herida por PAF de alta velocidad. Figura 13.5 Orificio de entrada de un proyectil de baja velocidad.

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Figura 14.8 Quemadura de tercer grado.Figura 14.5 Quemadura por productos químicos.

Figura 14.2 Quemadura de segundo grado, superfi-cial, con daños en cara por explosión. La ampolla ya se desprendió y la dermis superficial se encuentra expuesta.

Figura 14.3 Quemadura por contacto en rodilla, de cuarto grado de espesor.

Figura 13.10 Herida por arma de fragmentación.

Figura 13.9 Herida cardiaca por PCM donde se aprecia el orificio dejado por un perdigón en el ventrículo.


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Figura 15.1 Hernia diafragmática. Aspecto del paciente pos-terior a la cirugía.

Figura 14.10 Secuelas de una quemadura.

Figura 15.4 A. Herida con cubierta plástica sobre la cual se hicieron las perforaciones. B. Aplicación de la TPN con esponja. C y D. Curaciones al lado de la cama del paciente hasta obtener 100% de tejido de granulación, posteriormente continuar con apósitos para el control del exudado hasta lograr la epitelización. E. Herida 100% epitelizada con tejido cicatrizal redundante. F. Reconstrucción posterior con un resultado funcional adecuado.

A B C

D E F

Figura 16.2 Úlcera de gran tamaño con tejidos profundos visibles, secundaria a insuficiencia arterial.

Figura 16.1 Úlceras en la extremidad inferior.


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Figura 18.1 Dos úlceras plantares. Con presencia de absceso hacia la planta (A) y dorso (B).

Figura 17.1 Úlcera. Figura 17.6 Úlcera casi cerrada. Para evitar que se vuelva a abrir, el paciente debe seguir las indicaciones de preven-ción secundaria.

a B

Figuras del cuadro 17.1 Comparación entre compresión elástica (a) e inelástica (B).

a B


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Figura 19.1 El paciente presenta tres úlceras en la zona sacra secundarias a presión durante una hospitalización prolongada sin movilización adecuada. La úlcera más profunda es estadio III, donde ya se ha perdido la piel y se observa el tejido celular subcutáneo.

Figura 19.4 Úlcera no clasificable en zona de trocánter. La escara impide valorar la profundidad de la misma.

Figura 18.8 Herida cerrada después de desbridamiento de un pie diabé-tico IIIB, según la clasificación Utex.

Figura 18.9 La herida del paciente del caso clínico: A. Después del desbridamiento y la aplicación del primer ciclo de TPN. B. Con la aplicación de un apósito de fibroblastos. C. Una vez que ha granulado y se encuentra en vías de epitelizar. D. Cerrada.

A B C D


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Figura 20.7 Clasificación de los estomas por su forma. A. Normal. B.Plano. C. Ovalado. D. Redondo.

Figura 20.1 Caso clínico.

Figura 19.8 Sospecha de daño tisular profundo que pudiera confundirse con una úlcera estadio II, pero en unos cuantos días esta escara probablemente se encontrará cubriendo un estadio IV.

Figura 19.9 Esta UPP también estadio IV dista mucho de tener el mismo pronóstico y tratamiento que la úlcera estadio IV vista en la figura 19.7.

Figura 19.5 Úlcera estadio I en el maléolo externo. El eritema no cede ya espontáneamente y la coloración es roja.

Figura 19.7 Úlcera estadio IV. La fascia en esta úlcera isquiática ha quedado más que rebasada y la afección es de espesor total.

Figura 19.6 Úlceras por presión grado II donde se aprecia ya la pérdida parcial de la dermis, sin que se observe el tejido celular subcutáneo en la zona sacra.

a B C D


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Figura 20.13 Prolapso.Figura 20.12 Trauma del estoma.

Figura 20.11 Perforación o fistulazación. Figura 20.10 Infección periostomal.

Figura 20.9 Separación mucocutánea. Figura 20.8 Estoma con necrosis.

Figura 20.15 Hernia paraestomal.Figura 20.14 Estenosis.


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Figura 20.28 Caso clínico. Se evitaron las filtraciones incómodas y con ello desapareció la dermatitis.

Figura 20.27 Caso clínico. Control de la herida.

Figura 20.21 Trauma mecánico de la piel.Figura 20.20 Dermatitis por contacto irritativa.

Figura 20.19 Trasplante de mucosa.Figura 20.18 Foliculitis.

Figura 20.17 Retracción.Figura 20.16 Granuloma.


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