ABC ~asopis urgentne medicine - urgentnamedicina.sld.org.rsurgentnamedicina.sld.org.rs/global/pdf/2003_III_Kongres_urgentne_medicine.pdf · Urgentna stanja podrazumevaju one poreme}aje

Milan BoìnaMirjana Isailovi}Sla|ana Niki}Svetozar Petrovi}

âba [antaDobrica Jankovi}Kornelija Jak{i}

Glavni urednikSlavica Simeunovi}

Zamenik glavnog urednika Milan Vorkapi}

ABC − ~asopis urgentne medicinevolumen III, YU ISSN 1451-1053, broj 2/2003.

Nau~ni odborDragan Vu~ovi}, predsednik

Miodrag Ostoji}Svetomir Stoìni}Mihailo Mitrovi}Mihailo Mati}Dragan Joksovi}Svetolik AvramovSlobodan Kova~evi}Vasilije DrecunBorisav Kamenov

Branko \urovi}Gordana \or|evi}-Deni}Dragan Velimirovi}Milan [a{i}Ljubi{a Jovanovi}Milan Vorkapi}Boò Trbojevi}Ljiljana Bumba{irevi}Ivan Dimitrijevi}

Ure|iva~ki odbor

Lektura-korekturaKoviljka Dabi}, prof.

Tehni~ko ure|enjeSini{a ]etkovi}

[tampaStandard 2, Beograd

Tira`500 primeraka

âsopis ABC je registrovan kao glasilo javnog informisanja re{enjem Ministarstva pravde i lokalnesamouprave Republike Srbije broj: 651-01-52/2002-11, od 22. februara 2002. godine.

Na IV Simpozijumu urgentne medicine odrànom 28−30.05.2001. godine u Aran|elovcu, doneta je odluka o osnivanju ~asopisa urgentne medicine pod nazivom „ABC“.

Izvr{ni izdava~Izdava~ko preduze}e „Obele`ja“, Ratka Vujovi}a ô~e 20a/54, Beograd, tel: 2506-311, e-mail: [email protected]

Za izvr{nog izdava~a Sa{a ]etkovi}, direktor

ABC − broj 2/2003.

Likovno re{enje korica Slavomir An|eli}, akademski slikar

SRPSKO LEKARSKO DRU[TVO − Sekcija urgentne medicine

III KONGRES URGENTNE MEDICINE

ZBORNIKSA@ETAKA

ARAN\ELOVAC, BUKOVI^KA BANJA17 − 21. septembar 2003.

4 ABC - broj 1, septembar 2001.

PRVI SIMPOZIJUMUrgentna stanja u neurologiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

DRUGI SIMPOZIJUM Oksigenoterapija u urgentnoj medicini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

TRE]I SIMPOZIJUMGastrointestinalna krvarenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

ÊTVRTI SIMPOZIJUMUrgentna stanja u bolestima zavisnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

PETI SIMPOZIJUMPrehospitalno zbrinjavanje politraume − Paramedik? Tehni~ar? Lekar?. . . . . . . . . . . . . . . . . 85

[ESTI SIMPOZIJUMOrganizacija urgentne medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

SLOBODNE TEME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Sadràj

ABC − broj 2/2003.

I SIMPOZIJUMURGENTNA STANJA

U NEUROLOGIJI

DEMOGRAFSKO-EPIDEMIOLO[KI KARAKTER CVI I PREHOSPITALNI TRETMAN U SHMP KRAGUJEVACA. Kli~kovi}, M. Vorkapi}, R. Obradovi}, R. Vojinovi} − SHMP Kragujevac,

„Zastava“ ZZZR Kragujevac KBC Kragujevac

Cerebrovaskularni insult (CVI) ili mo`dani udar je urgentno stanje koje nastaje zbog ishemi-je ili hemoragije mo`danih arterija, sa promptnim razvojem fokalnog neurolo{kog deficita. CVIsu tre}i uzrok smrtnosti u svetu. U na{em istraìvanju zastupljeni su 1,97% u ukupnoj urgent-noj patologiji.

Cilj rada jeste prikazati kroz tromese~ni period (januar-mart 2003) demografsko-epidemiolo{kikarakter i prehospitalni dijagnosti~ko-terapeutski tretman CVI. Na osnovu statisti~kih upitnikaiz lekarskih izve{taja terenskih intervencija ekipa SHMP Kragujevac istraèna su 103 slu~ajaCVI. Dobijeni rezultati pokazuju da se CVI naj~e{}e javlja kod osoba starijih od 70 godina(70,9%) i osoba ènskog pola (54,4%). U posmatranom periodu nema bitnijih razlika u javlja-nju slu~ajeva CVI po mesecima, dok je ~etvrtak (19,4%) najfrekventniji u odnosu na ostale da-ne u nedelji (12 do 15%), kao i da su ~e{}i u toku dnevne smene (77,7%). U klini~koj slici do-miniraju stanja bez teìh poreme}ja svesti (70,9%), sa komatoznim stanjem je 15,5%, a od po-reme}aja motorike naj~e{}e su pareze mi{i}a (44,7%). U terapiji CVI primenjivani su: urgentnimedicinski transport (81,6%), zatim oksigenoterapija, lekovi (diuretici, antihipertenzivi, kortiko-steroidi) i intravenska infuzija (manitol i rastvori elektrolita)

Klju~ne re~i: cerebrovaskularni insult, prehospitalni tretman.

FREKVENTNOST NAJÊ[]IH NEUROLO[KIH STANJA NA TERITORIJI OP[TINE TEMERIN

- u periodu od 1. juna 2002. do 31. maja 2003. godine -T. Kokai, T. Radovanovi}, M. Vidovi}, D. Kiridì} − Dom zdravlja Temerin

Urgentna stanja podrazumevaju one poreme}aje koji zahtevaju hitnu medicinsku intervenci-ju. U naj~e{}a urgentna neurolo{ka stanja ubrajaju se: cerebrovaskularni inzult u koje se ubra-jaju i ishemije (TIA, RIND, IRIND – kompletni ishemijski izult) i intracerebralna hemoragija(SAH, INTRACELEBRALNI HEMATOM); i krize svesti, tj. akutni poreme}aj kvantitativne ikvalitativne svesti ~iji uzrok nije kardiovaskularne i metaboli~kje etiologije.

Cilj rada jeste prikazivanje frekvencije gore navedenih stanja u odnosu na pol, period godinei vrednosti krvnog pritiska.

Metod rada: analiza podataka protokola ambulantnih i terenskih pregleda SHMP DZ Temerinza period od 1. juna 2002. do 31. maja 2003. godine. U tom periodu pregledano je 10528 pa-cijenata, od kojih je 258 imalo znake CVI i krize svesti. Od navedenog broja 156 pacijenata(60,47%) imalo je znake CVI, a 102 (39,53%) imalo je simptome krize svesti. Od 156 pacije-nata sa simptomima CVI najve}i deo sa~injavale su ène: 83 (53,21%), a mu{karaca je bilo 73(46,79%). Najve}i broj ispitanih pacijenata sa~injavali su pacijenti iznad 70 godina oba pola,odnosno 86 pacijenata, od ~ega je bilo 40 mu{karaca a 46 èna. Samo jedan slu~aj CVI regi-strovan je u starosnoj kategoriji od 31. do 40. godina ìvota. U odnosu na vrednost izmerenogkrvnog pritiska od 156 pacijenata sa simptomima CVI 80 (51,28%)imalo je sistolni TA ispod160. Mesec s najve}im brojem slu~ajeva CVI je avgust:19 (12,18%), a odmah zatim april: 18

ABC − broj 2/2003. 45

(11,54%9, dok je u februaru najmanji broj registrovanih slu~ajeva: 5 (3,21%). Od 102 slu~aja sklini~kom slikom krize svesti najve}i broj ~ine ène: 61 (59,80%), s najve}im u~e{}em u dobiod 51. do 60. godine ìvota (21,31%), a odmah zatim u dobi ispod 20. godine ìvota (18,30%).U mu{koj populaciji najvi{e obolelih bilo je u ìvotnoj dobi od 61. do 70. godine (29,27%). Ufebruaru je registrovan najve}i broj osoba sa simptomima krize svesti: 14,71%, dok je najmanjebilo u junu i oktobru: 5,88%. Analiza statisti~kih podataka ima presudan zna~aj u organizova-nju rada hitne medicinske slu`be u svrhu prevencije posmatranih oboljenja.

GLAVOBOLJE KAO URGENTNA STANJA U TERENSKOJ PRAKSI SHMP LESKOVAC

L. Filipovi} − SHMP Leskovac

Glavobolje su naj~e{}e bolno stanje i neurolo{ka dijagnoza u praksi SHMP. Svakodnevno ihimamo u ambulanti i svakodnevno nas zovu zbog njih u ku}ne posete. Te`nja je da se lake be-nigne glavobolje odloè savetom za oralnu terapiju. Kada je to glavobolja urgento stanje i kadabezuslovno mora da se prihvati kao poziv za ku}nu posetu odnosno intervenciju na terenu?

U toku 2002, u SHMP Leskovac radilo je 15 lekara u 5 operativne smene sa dve ekipe usvakoj smeni. Pregledom naloga za ku}ne posete za tu godinu potvrdila se nehomogenost i {a-rolikost pristupa ovoj dijagnozi.

Zaklju~ak: iz obra|enih podataka za 2002. godinu nismo na{li glavobolju gde je pacijent biovitalno ugroèn. Od 977 tretiranih glavobolja samo je 32 pacijenta poslato u SUM (sve povre-de, hipertenzivne krize i nekoliko TIA). Ipak ovoj problematici ne sme da se pristupi povr{no.

HITNA STANJA U NEUROLOGIJI KAO MOGU]E MANIFESTACIJEKARCINOMA PLU]A

Vuki} V., Baji}-Bibi} Lj., Pe{i} D. − KBC ”Beànijska kosa”, Beograd, Klinika za internu medicinu, Pulmolo{ko odeljenje sa bronholo{kim odsekom

Karcinomi plu}a mogu se inicijalno manifestovati brojnim vanplu}nim simptomima, sindro-mima i oboljenjima. Neurolo{ke manifestacije ovih neoplazmi klini~ki mogu biti markantnezbog potrebe za urgentnim tretmanom, kao i zbog njihovog mogu}eg paraneoplasti~kog zna~e-nja. Kao paraneoplasti~ke, nisu posledica metastatskih, kompresivnih i metaboli~kih procesa umalignomima. Najizraènije su kod mikrocelularnog karcinoma plu}a i mogu imati prediktivnizna~aj kod okultne neoplazme. Svi segmenti nervnog sistema mogu biti paraneoplasti~ki in-volvirani, naj~e{}e mehanizmom autoimunog odgovora protiv »onkoneuralnih antigena«, sa za-jedni~kim epitopima na kancerskim i »normalnim« neuralnim }elijama. Imunski odgovor je hu-moralno, ili redje }elijski posredovan; antitela reaguju sa identi~nim ili sli~nim antigenskimepitopima u }elijama plu}nih karcinoma i neuronima. Njihovo prisustvo visoko je indikativnoza paraneoplasti~ko poreklo pojedinih neurolo{kih sindroma, ali nemogu}nost detekcije nemora zna~iti i nepostojanje plu}nog malignoma. Naj~e{}i paraneoplasti~ki sindrom uop{te saispoljenim neurolo{kim simptomima je SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone); naj~e{}i primarno neurolo{ki paraneoplasti~ki sindrom je polineuropatija.Potencijalna povezanost sa karcinomima plu}a i urgentnih stanja u neurologiji odvija se na

46 ABC − broj 2/2003.

slede}im nivoima: 1) veliki i mali mozak: encefalomijelitis/senzorna neuronopatija; cerebelar-na degeneracija; limbi~ki encefalitis; vaskulitis centralnog nervnog sistema; temporalna epilep-sija. 2) kranijalni nervi; encefalomijeloneuritis. 3) periferni nervi: senzorimotorna (poli) neu-ropatija; pleksopatije; autonomna neuropatija; vaskulitis perifrnog nervnog sistema; Guillain-Barre-ov sindrom. 4) mi{i}i: polimiozitis / dermatomiozitis; nekrotiziraju}a miopatija; horea;distonija; Stiffman-ov sindrom (difuzna hipertonija). 5) neuromuskularna spojnica: Lambert-Eaton-ov miasteni~ni sindrom; bolest motornog neurona; myasthenia gravis. 6) ki~mena mo-`dina: nekrotiziraju}a mijelopatija. Mogu}a je udruènost pojedinih neurolo{kih poreme}ajakod istog bolesnika, obolelog od jednog malignoma, kao i asociranost sa paraneoplasti~kimmanifestacijama drugih organskih sistema. Prepoznavanjem paraneoplasti~ke prirode ovakvihneurolo{kih stanja pove}ava se mogu}nost detekcije plu}ne neoplazme u terapijski povoljnijimklini~kim stadijumima. Uz neurolo{ku, imunoserolo{ku i imunohistohemijsku, neophodna je iminuciozna imidìng radiolo{ka i bronholo{ka dijagnostika, ~ak i kod uredne standardne radi-ografije plu}a i aktuelnog odsustva plu}nih simptoma tumora.

INTRACEREBRALNA HEMORAGIJA- dijagnoza i diferencijalna dijagnoza na terenu -

V. An|elkovi}, D. Mani}, N. Adamovi}, S. Ignjatijevi}, B. Ni~i} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

U okviru rada autori razmatraju simptomatologiju, specifi~nosti i problematiku vezanu za pre-hospitalnu dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu intracerebralne hemoragije.

Intracerebralna hemoragija defini{e se kao krvarenje unutar mo`danog parenhima i ~ini oko10% svih mo`danih udara, kako u USA tako i u Evropi, dok je u Japanu i ~e{}a (20–30%). Vr-lo je va`na podgrupa mo`danih udara zbog visokog mortalitera koji varira izme|u 20 i 60%, uznapomenu da mortalitet uglavnom zavisi od veli~ine hematoma, a ne{to manje od njegove lo-kalizacije. I ako je u poslednjoj dekadi zabeleèn pad incidence mo`danog udara – uklju~uju}i iintracerebralnu hemoragiju − zahvaljuju}i pobolj{anoj dijagnostici i le~enju hipertenzije, ovoakutno i za ìvot ugroàvaju}e stanje zbog {iroke palete u simptomatologiji, naro~ito u inicijal-noj fazi, kao i oskudnim dijagnosti~kim metodama na terenu, iziskuje veliku pa`nju i stru~nosti u dijagnozi i u diferencijalnoj dijagnozi.

U drugom delu autori daju prikaz 43-godi{nje pacijentkinje sa krajnje oskudnim neurolo{kimnalazom a prisutnim psihi~kim izmenama, kojoj je, zahvaljuju}i brzoj dijagnozi na terenu i br-zom transportu, naknadno potvr|ena dijagnoza intercerebralne hemoragije.

ISHEMIJSKI MO@DANI UDAR I NAÎN ZBRINJAVANJA U SUMI. Ignjatovi}, M. Stojkovi}, V. Milosavljevi}, T. Grujeski, N. Miljkovi}, Z. Stojanovi}

Hitna stanja koja su posledica o{te}enja funkcije CNS-a u~estvuju u skoro 50% svih urgent-nih stanja ne ra~unaju}i povrede. U neurolo{koj patologiji preko 70% urgentnih stanja su posle-dica poreme}aja cerebralnog krvotoka.

Cerebrovaskularna bolest (CVB) predstavlja tre}i uzrok smrtnosti u svetu i jedan je od naj-ve}ih uzro~nika ozbiljnog, trajnog invaliditeta. CVB moè biti ishemijska (embolija i tromboza)ili hemoragijska (intracerebralna i subarahnoidalna hemoragija). Terapijski koncept svodi se na

ABC − broj 2/2003. 47

mere primarne prevencije i delovanje na faktore rizika, le~enje akutnog mo`danog udara i namere sekundarne prevencije.

Adekvatna i na vreme zapo~eta terapija moè pobolj{ati ishod obolelih od mo`danog udara(„vreme je mozak“). Urgentni tretman obuhvata sve potrebne medikamentozne i hirur{ke tret-mane tokom prvih sati (3-6 sati). Zato je zna~ajno da se smanji vreme „prehospitalnog terapij-skog vakuuma“ od ~ega zavisi i ishod bolesti.

Analizirani su podaci protokola SUM-a iz kojih se vidi da je od ukupnog broja le~enih u2002. godini (21.126), neurolo{kih je bilo 1.965, u stacionaru slu`be je le~eno 513, a CVB jedijagnosticirana u 214 slu~ajeva, koji su dalje le~eni na odelenju neurologije.

U prvih pet meseci 2003. godine, broj neurolo{kih pacijenata je 845, od ~ega je 267 le~enou stacionaru SUM-a, a 59 upu}eno na odelenje neurologije, 6 je transportovano u ustanovu vi-{eg nivoa a kod 2 pacijenta je bio smrti ishod.

Najbolje bi bilo formirati „insult ekipe“ koje su specijalizovane da obezbede kompletan rani,optimalni urgentni tretman i dalje le~enje ovih bolesnika.

MO@DANI UDAR I POVI[ENI KRVNI PRITISAKNada Banjac, Gordana Dragi{i}, Renata Hadì}-Hadìbegovi}, Suzana Vilende~i} −

Slu`ba hitne pomo}i Doma zdravlja, Banja LukaRadeTanjga − Medicinski fakultet Univerziteta u Banjoj Luci

Hipertenzija je vode}i faktor rizika za nastajanje kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih obo-ljenja. Naju~estalija komplikacija hipertenzije je cerebrovaskularni insult (60%).

Cerebrovaskularne bolesti (CVB) su tre}i uzrok smrtnosti stanovni{tva razvijenih zemalja,naj~e{}i su uzrok invaliditeta, dovode do zna~ajnog skra}enja ìvotnog vijeka, pada op{teg kva-liteta ìvota i uzrokuju ogromne ekonomske posljedice po pojedinca, porodicu i ~itavu zajedni-cu. Incidenca mo`danih udara u svijetu se kre}e od 150 do 200 oboljelih na 100 000 stanovni-ka, u populaciji starosti od 45 do 84 godine, a u 11 razli~itih zemalja svijeta. Lije~enjem povi-{enog krvnog pritiska incindencija cerebrovaskularnog insulta (CVI) se moè smanjiti za oko40%. Hipertenziju treba lije~iti pravovremeno te i nakon preboljelog insulta. Uz farmakoterapi-ju arterijske hipertenzije treba provoditi i op{te mjere (smanjiti faktore rizika), kako umjestounapre|enja duìne i kvaliteta ìvota ne bismo lije~ili, tek visinu ìvinog stuba u tlakomjeru.

Klju~ne rije~i: hipertenzija, mo`dani udar, prevencija.

KORELACIJA RADNE I ZAVR[NE DIJAGNOZE CVIR. Vuki}, S. Kitanovi}, A. Ra{kovi} − SHMP Kragujevac

Cerebrovaskularni insult (CVI) najteà je komplikacija cerebrovaskularne bolesti i naj~es{}aneuroloska bolest sa smrtnim ishodom. Etiolo{ki ih moèmo svrstati u hemoragijske i ishemijske.Cilj rada je upore|ivanje validnosti postavljenih prehospitalnih, radnih dijagnoza sa zavr{nim,verifikovanim kompjuterizovanom tomogravijom. U toku istraìvanja kori{}ena je medicinskadokumentacija SHMP Kragujevac i istorije bolesti klinike za neurologiju KBC Kragujevac. Istra-ìvanjem je obuhva}eno 149 bolesnika sa radnom dijagnozom CVI. Hospitalizovano je 69,8%, a30,2% nakon ambulantne opservacije vra}eno ku}i. Kod hospitalizovanih bolesnika CT-om jedijagnostikovana hemoragija ( 21,52%), a ishemijski CVI (78,48%). Ispitivanje je pokazalo da je

48 ABC − broj 2/2003.

radna dijagnoza zasnovana na klini~koj simptomatologiji potvr|ena visokospecifi~nom CT dijag-nostickom procedurom (u 69,8%).

TRETMAN CEREBRO-VASKULARNIH KRIZA UJEDINICI HITNE MEDICINSKE POMO]I-VELES

N. Koci}, S. Ristovska − R. Makedonija; Hitna medicinska pomoc-Veles

Uvod i cilj: Cerebro-vaskularna kriza svakako moè da se svrsta u najhitnija i najdramati~ni-ja stanja u urgentnoj medicini. Pravi uspeh je da se pomogne pacijentu jo{ za vreme transpor-ta, ~ime bi smanjio broj ranih i kasnih komplikacija od ovog ~esto fatalnog patolo{kog stanja.

Na{ cilj je da prezentiramo na{e iskustvo sa upotrebom antiedematoznu terapiju: u tretmanuakutnih cerebro-vaskularnih kriza.

Materijali i metodi: Kod 20 pacienata u starosnj grupi od 50−75 godina posle anamneze, neu-rolo{kog pregleda i konstatacije cerebro-vaskularne krize, kod kojih u 90% slu~ajeva bila je pri-sutna: somnolentnost, hipertenzija iznad 200/140 mmHg, hemiplegija ili hemipareza, ordiniralismo Oksigenoterapiju; Sol. Natriihydrohloridi 0,9%, Sol. Manitol 20% 1 mg/kg telesne teìnei.v., amp. Furosemid i.v.; amp. Dexametason 4 mg i.v.; amp. Instenon i.v. i amp. Bedoxin. i.v.,osim ako kod nekog pacijenta nija postojala kontraindikacija za neki lek.

Rezultati: Kod 19 pacijenata konstatovano je povla~enje hemiplegije ili hemipareze; normali-zovanje svesti i tenzije jo{ za vreme transporta do neurolo{kog odeljenja.

Zaklju~ak: Posle hospitalizacije, sledili smo 5 pacijenata i konstatovali smo da nemaju nikakveposledice na motori~ke funkcije organizma, koje su vrlo ~este kod cerebro-vaskularnih kriza i upo-trebe neadekvatne antiedematozne terapije i skoro nikakve promene u smislu pobolj{anja stanjakod pacijenata kod kojih iz85 razli~itih razloga nismo ordinirali antiedematoznu terapiju.

ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA SA POSEBNIM OSVRTOM

NA CEREBROVASKULARNI INSULTK. Jak{i} Horvat, A. Petre{ − ZC Subotica

Rad je retrospektivna studija, dati su epidemiolo{ki podaci u vremenskom periodu od jedne go-dine (2002 god.) iz kojih se vidi da se od ukupnog broja lekarskih intervencija na terenu 10,24 %odnosi na akutna neurolo{ka stanja.. Dominira cerebro vaskularni akcident (24,24 %), epi simpto-matologija (13,62 %) i vertigo (13,41 %). U vezi sa mo`danim udarom analizirani su podaci na{eslu`be u odnosu na podatke istog perioda Neurolo{kog odeljenja ZC Subotica gde se vidi da zna-tan broj pacijenata sa CV akcidentom u podru~ju grada stiè na hitan prijem bolnice prekoSHMP bilo intervencijom lekarske ekipe ili transportnom ekipom sa uputnicom iz op{te prakse. Una{em uzorku ne{to je ve}i postotak ènskog pola. Prikazan je i broj pacijenata koji su nakon ho-spitalne obrade upu}eni u druge centre. Tu se nej~e{}e radilo o hemoragijskom obliku mo`danogudara i potrebom za operativnim zahvatom na neurohirurgiji Klini~kog centra Zemun. Namera au-tora je da kroz prikaz veli~ine ovog problema da doprinos nametanju stava da je mo`dani udarhitno stanje u medicini te menjanju fatalisti~kog pogleda na mo`dani udar. Izvr{ena je kriti~kaevaluacija prehospitalnog postopka kod pacijenata sa mo`danim udarom.

ABC − broj 2/2003. 49

URGENTNA STANJA U NEUROLOGIJI –RANI HOSPITALNI TRETMAN

S. Jovanovi}, S. Dragutinovi} − Zdravstveni centar â~ak, Gradska bolnica

Urgentna neuroloska stanja predstavljaju ~est uzrok smrtnosti uop{te u medicinskoj praksi. Izistog razloga, predstavljaju temu od zna~aja za urgentnu medicinu. Uop{te uzev, urgentna stanja uneurologiji bila bi slede}ca; cerebrovaskularne bolesti gde je najve}i akcenat na cerebrovaskularnominsultu, koma i mo`dana smrt, epilepti~ki napad i epilepti~ki status, vrtoglavica i glavobolja, kaozna~ajni simptomi u urgentnoj neurologiji, akutna neuromi{i}na oboljenja, zapljenske bolesti cen-tralnog nervnog sistema radikularni sindromi, kao i intrakranijalna krvarenja kao posledica traumeglave. Ovde dolazi do izraàja timski rad vi{e vrsta medicinskih specijalnosti, kao na primer; urgen-tologa, neurologa, otorinolaringologa, oftamologa i drugih. Slu`be urgentne medicine objedinjujuovaj rad i iz statisti~kih podataka se moè videti u~e{}e urgentnih neuroloskih stanja u Urgentno-prijemnoj slu`bi gradske bolnice u â~ku, ~ija su iskustva izneta u daljem tekstu. Od ukupno 10928 pregleda obavljenih u imenovanoj slu`bi u periodu od 01.11.2001. god. do 01.11.2002. god. nalica sa poreme}ajem svesti razli~itog nivoa, kao i razli~ite etiologije dolazi 66 lica ili 0,60%. Ta~nodijagnostikovana oboljenja iz oblasti urgentne neurologije, predstavljena su sa 67 pacijenata ili0,613% od ukupnog broja pregleda obavljenih u imenovanoj slu`bi. Od ukupnog broja bolesnika sastanjima poremecaja svesti, 35 ih je bilo komatoznih tj. u najtezem stanju, sto predstavlja 53,03%.Iz iznetog se jasno vidi u~e{}e urgentnih neurolo{kih stanja u urgentnoj medicini uop{te.

UTICAJ PROMENE VAZDU[NOG PRITISKA NA CVIS.Kitanovi}, R.Vuki}, G. \oki} − SHMP Kragujevac

Cerebrovaskularni insult (CVI) je disfunkcija centralnog nervnog sistema, naj~e{}e neuorolo-{ki deficit koji naglo po~inje, a posledica je ozbiljnih promena na krvnim sudovima. Cilj radabazira se na ispitivanju potencijalnog uticaja promene vazdu{nog pritiska na u~estalost CVI. Utoku istraìvanja kori{}ena je medicinska dokumentacija SHMP u Kragujevcu i izve{taji Repu-bli~kog meteorolo{kog zavoda Srbije (stanica u Kragujevcu) za period 01.01.2003.−31.05.2003.Ispitivanjem je obuhva}eno 149 bolesnika. U uslovima povi{enog vazdu{nog pritiska u~estalostpojave CVI je 55,7%, a pri sniènom 43%. Istrazivanje je pokazalo da u~estalost CVI zavisi odpromena vazdu{nog pritiska, kako od povi{enog, tako i snizenog.

VERTIGINOZNI SINDROM U OBSERVACIONOJ JEDINICI ZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU POMO] U NI[ULj. Radomirovi}, G. Radomirovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} ’’Ni{’’

Lekari hitne pomo}i se ~esto sre}u sa pacijentima koji imaju vertiginozne tegobe razli~itog intenzi-teta. Ovaj sindrom se javlja usled mnogobrojnih uzroka. To su naj~e{}e cerebro-vaskularne promene,vratna spondiloza, zatim hipertenzija, oboljenja unutra{njeg uha razli~ite etiologije (naj~e{}e virusne).Ve}ina pacijenata koja je dovedena u ambulantu Zavoda za hitnu medicinsku pomo} se observira uobservacionoj jedinici. U slu~ajevima gde se vrtoglavica prvi put javlja va`no je razlikovanje central-no od periferno uzrokovane vrtoglavice. Na àlost i u slu~ajevima ponavljanih tegoba mnoge te{ke pa-tolo{ke promene ostaju nedijagnostikovane. U radu su prikazana dva observirana pacijenta kod kojihje do{lo do potpunog povla~enja tegoba, i pacijent koji je hospitalizovan zbog perzistiranja tegoba.

50 ABC − broj 2/2003.

II SIMPOZIJUMOKSIGENOTERAPIJA U URGENTNOJ MEDICINI

DISPNEJA, OKSIGENOTERAPIJA, TRAHEOTOMIJAG. Cvetkovi}, S. Rajkovi}-Radan − Zdravstveni centar ”Sv. Luka”, Smederevo, ORL slu`ba

Dispneja predstavlja nedostatak vazduha, ”glad za vazduhom” (1). U nastanku dispneje u~e-stvuje vi{e faktora: poreme}aj koncentracije gasova u tkivima, pove}ana koncentracija CO2 ismanjena koncentracija O2, poja~an rad disajnih mi{i}a da bi se obezbedila dovoljna koli~ina ki-seonika, usled raznih strahova, psihi~ki momenat. Dispneja je pra}ena stridoroznim disanjem icijanozom. Pove}anje parcijalnog pritiska CO2 sa 40 mmHg na 70 mmHg stimulativno delujena centar za disanje, a pove}anje parcijalnog pritiska preko 70 mmHg deluje suprimiruju}e nadisajni centar. U predelu glotisa je najve}e prirodno suènje disajnih puteva pa je dispneja naj-va`niji simptom oboljenja larinksa. U po~etku je dispneJa u ORL pra}ena stridorom u inspiriju-mu, kasnije kada je opstrukcija ve}a pra}ena je i u ekspiratornoj fazi. U ORL dispneja moè danastane akutno kada se naj~e{}e re{ava antibioticima, kortikopreparatima i oksigenotrapijom.Kod hroni~nih opstrukcija ovakvo le~enje je na~e{}e nedovoljno, te zahteva i primenu traheo-tomije. Da je primena kortikopreparata dovela do medikamentozne traheotomije i u na{em pri-meru se pokazalo. Ako pogledamo ukupan broj le~enih na ORL odelenju u ovom periodu: 2028pregledanih od tog broja 41 bolesnik je bio sa inuficijentnim disanjem. Vidimo da dispneja uORL nije tako ~esta, ali bez obzira na u~estalost, uvek je dramati~na i urgentna za re{avanje.

Klju~ne re~i: dispneja, oksigenoterapija, traheotomija

HIPOGLIKEMIJSKA KOMA − UZROK POVREDE PLU]A DIMOMR. Stojanovi} Peru{ko, Z. Maksimovi} − UC KCS Metaboli~ka jedinica,

Beograd, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Prikaza}emo slu~aj kod koga je osnovna bolest/gubitak svesti zbog hipoglikemije / dovela donesretnog slu~aja, poàra, {to je imalo za posledicu udisanje dima, bez mogu}nosti za samopo-mo} Pravovremena reakcija ljudi iz okruènja, brzi izlazak vatrogasne ekipe, brzi dolazak ekipehitne pomo}i, igrom pravovremenih i adekvatnih reakcija spasila~kih ekipa, preno{enjem bitnihza dalji tok le~enja informacija, kao i terapijske procedure, u~inile su da se neuobi~ajeni tokoporavka zavr{i bez posledica.

Bolesnica stara 50 godina dovedena je u reanimacionu ambulantu Urgentnog centra bez sve-sti, spontanog disanja, uspostavljene venske linije, pod kiseonikom, sa podatkom da je pronadje-na u stanu u kome je bio poàr. Po dolasku je odmah intubirana /sa spontanim respiracijama/,i po stizanju nalaza glikemije od 0,5 mmol/l odinirani su iv rastvori hipertone glikoze, te je sme-{tena u metaboli~ku jedinicu UC. Pri pregledu je palpirana struma gr III. 30-tak minuta nakonprijema dolazi do naglog pogor{anja stanja bolesnice sa razvojem dispneje uz ~ujno krkljanje ipojavom velike koli~ine sekreta u bronhijalnom stablu. Razvila se tahikardija, uz cijanozu, saproredjivanjem respiracija do potpunog prekida disanja. Pogor{anje je shva}eno kao ozledniedem plu}a i odmah se zapo~elo sa reanimacijom, aspiracijom sekreta kroz tubus, us asistiranuventilaciju Ambu balonom, oksigenaciju sa 6 l/min uz davanje diuretika, kortikosteroida, kardi-otonika i ksantinskih derivata. Asistirana mehani~ka ventilacija sa PEEP nije primenjena iz teh-ni~kih razloga. Upornom reanimacijom dolazi do pobolj{anja stanja, uspostavile su se spontanerespiracije, koli~ia sekreta se smanjila uz povla~enje auskultatornog nalaza. RTG nakon dva sa-ta je pokazao sliku plu}nog edema. Gasne analize pokazale postojanje jako izrazene hipoksije uzhiperkapniju i respiratornu acidozu. Pet sati nakon prijema kod pacijentkinje su po~li da se ja-

ABC − broj 2/2003. 53

vljaju znaci tireotoksi~ne krize koja je potvrdjena vrednostima T4 250 nmol/l. Pacijentkinja jesve vreme bila u dubokoj komi, te je zapo~eta terapija putem nazogastri~ne sonde sa Propitiou-racilom, propranololom, hidrokortizonom i jodnim kontrastom, uz nastavak rehidracije, glikore-gulacije i pra}enje vitalnih parametara. Petog dana od prijema bolesnica je svesna i ispravnoorijentisana, afebrilna i osim slabosti bez ve}ih subjektivnih smetnji.

U ovom slu~aju istovremeno prisustvo ekipe hitne pomo}i i vatrogasne ekipe, kao i pravo-vremena stru~na pomo}, navode na zaklju~ak , da je neophodno prisustvo lekarske ekipe kodsvake akcije spasila~kih ekipa, bilo u poàru, ili te{kim saobra}ajnim udesima, nesre}ama u in-dustriji, rudnicima i sl.

HOPB I ASTMA U SLU@BI HITNE POMO]I BANJA LUKA R. Hadì}-Hadìbegovi} − JZU «Dom zdravlja» Banja Luka

P. Kova~evi} − Medicinski fakultet, Katedra za fiziologiju, Banja Luka

Osnovna karakteristika hroni~ne opstruktivne bolesti plu}a (HOBP) je ograni~en protok vazdu-ha kroz disajne puteve koji je kod hroni~nog bronhitisa stalno a kod atme povremeno prisutan.

Cilj rada je bio da se retrogradnom i djelom anterogradnom studijom pokaè u~estalost i te-rapija HOBP i astme u Slu`bi hitne pomo}i Doma zdravlja Banja Luka u prijeratnom periodukoji je obuhvatao 1991. godinu i poslijeratnom periodu 2002. godina.

Iz dobijenih podataka moè se zaklju~iti da se najve}i broj bolesnika javljao u kasno prolje-}e, ljeto i ranu jesen. Ovi podaci se ne razlikuju u prijeratnom i poslijeratnom periodu. U Slu-`bi hitne pomo}i najvi{e je zbrinjavanao radno sposobno stanovni{tvo starosne dobi od 21.-60.godine.

Klju~ne rije~i: HOBP, astma

IZRA@ENOST RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJE KOD BOLESNIKA SA HOBP PRI HOSPITALIZACIJI

D. Pe{i}, Lj. Baji}-Bibi}, V. Vuki}, V. \uri}, A. Stojanovi} − KBC »Beànijska kosa«, Pulmolo{ko odeljenje

Poznato je da je HOBP u 60−90% uzrok hroni~ne respiracijske insuficijencije.Cilj rada je bioda se sagleda stepen respiracijske insuficijencije kod pacijenata u trenutku prijema na Pulmolo-{ko odeljenje. Dobijeni rezultati pomogli bi lekarima Hitne pomo}i pri odlu~ivanju o neophod-nosti kiseoni~ne terapije kod pacijenata sa HOBP, pri intervenciji u ku}nim uslovima i tokomtransporta.

U radu je obradjeno 60 pacijenata, metodom slu~ajnog uzorka, koji su le~eni na Pulmolo-{kom odeljenju KBC „Beànijska Kosa“ tokom 2002−2003 god. Le~eno je 37 mu{karaca i 23 è-ne. Starosna dob ukazuje da je najvi{e pacijenata u dobi od 61−70 god. (31 pacijent − 50%).U starosnoj dobi od 41−60 god. je 15 pacijenata (25%). Od svih ispitanika najvi{e je le~enopod Dg: HOBP, Cor. pulmonale chr. decomp; Insuff. respiratoria globalis, i to 25 (41%). PodDg: Bronchitis chr.obstructiva le~eno je 20 pacijenata (33%), a bronhijalnu astmu je imalo 15pacijenata (25%). Plu}na funkcija je sagledavana kroz parametre FVC (forsirani vitalni kapaci-tet) i FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sec.). Analizom ostvarenih vrednosti FVC-

54 ABC − broj 2/2003.

a se vidi da su na{i pacijenti imali naj~e{}e FVC 51−65% i to 22 (36%) i FVC < 50% - 20pacijenata (33%), {to ukazuje na umerenu i te{ku restrikciju ventilacije plu}a. Kada je u pita-nju FEV1, najve~i broj ispitanika je ostvario vrednosti < 45% i to 41 pacijent (68%), {to uka-zuje na te{ku opstruktivnu insuficijenciju ventilacije plu}a. Kod svih pacijenata smo pratili i vre-dost i PaO2, Sa,O2 i PaCO2 u arterijskoj krvi. Rezultati ispitivanja su ukazali da je 29 (48%) pa-cijenata imalo PaO2 < 7,3 kPa a ~ak 46 (77% ) je imalo PaO2 < 8 kPa, {to ukazuje naparcijalnu respiraracijsku insuficijenciju. Trideset pacijenata (50%), imalo je SaO2 81−94%. Ana-liza vrednosti PaCO2 pokaztuje da je 16 ispitanika (26%), imalo Pa, CO2 u opsegu 7,9−6,0 kPa.Najve}i broj njih 42 (70%) je imalo Pa, CO2 > 6,0 kPa {to yna~i da se radi o hrni~noj global-noj respiracijskoj insuficijenciji.

Na osnovu dobijenih rezultata ispitivanih pacijenata, moèmo zaklju~iti da je najve~i brojnjih bio sa znacima hroni~ne globalne respiracijske insuficijencije, {to zahteva kontinuiranu ki-seoni~nu terpiju u bolni~kim uslovima, ali i u ku}nim i pri transportu do bolnice.

MONITORING CO2 NA KRAJU EKSPIRIJUMA TOKOM KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE: POUZDAN NEINVAZIVNIPREDIKTOR ISHODA I INDIKATOR EZOFAGEALNE INTUBACIJE

M. [urbatovi}, S. Radakovi}, N. Filipovi}, K. Jovanovi}, M. Veljovi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Zavod za preventivnu medicinu, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Monitoring CO2 na kraju ekspirijuma (ETCO2) predstavlja danas osnovni parametar u kardi-opulmonalnoj reanimaciji (KPR) i intenzivnoj terapiji. Ekskrecija CO2 je zajedni~ki kona~ni putmetabolizma. Zbog toga je koristan indikator op{teg stanja: ventilacija mora da bude dovoljnada se O2 prenese u plu}a; O2 se prenosi do mitohondrija (kardiovaskularna funkcija), aerobnimetabolizam tro{i kiseonik i proizvodi CO2; CO2 se transportuje u plu}a (kardiovaskularnafunkcija); CO2 u izdahnutom vazduhu je indikator adekvatne ventilacije. Monitoring CO2 nedaje informacije o regionalnom protoku krvi.

Osim {to se monitoringom CO2 moè proceniti ventilacija, veoma je va`no da se time moèdetektovati ezofagealna intubacija (kada se detektuje veoma malo ili nimalo CO2) ili diskonek-cija u sistemu manuelne ili mehani~ke ventilacije.

Normalno ETCO2 je determinisan proizvodnjom CO2, alveolarnom ventilacijom i pulmonal-nim protokom krvi. Medjutim, u stanjima niskog protoka (low-flow) ETCO2 reflektuje predomi-nantno protok krvi u plu}ima a u stanju sr~anog zastoja nivo je u potpunosti odredjen minut-nim volumenom srca koji se stvara kardiopulmonalnom reanimacijom.

Zbog toga, kao indirektna mera minutnog volumena srca, ETCO2 predstavlja prediktor preì-vljavanja nakon sr~anog zastoja. Istraìvanja pokazuju da je preìvljavanje posle srànog zastojakoji se dogodi izvan bolnice u proseku manje od 3%. Naro~ito je prou~avana grupa pacijenatasa sr~anim zastojem koji su imali elektri~nu aktivnost ali bez pulsa. Oni su bili intubirani na po-~etku kardiopulmonalne reanimacije i meren je ETCO2. Preìvelima su se smatrali oni koji sudoìveli prijem u bolnicu. Pokazalo se da nije bilo razlike u nivou ETCO2 na po~etku merenja(inicijalne vrednosti) izmedju grupe preìvelih i umrlih. Ali ako se vrednost ETCO2 nakon dva-deset minuta KPR od 10 mmHg ili manje uzme kao test za predvidjanje smrtnog ishoda ondaje njegova ta~nost 100%. Po{to su pacijenti sa ovim vrednostima ETCO2 umrli, istraìva~i suzaklju~ili da se kod takvih pacijenata reanimacija moè prekinuti.

ABC − broj 2/2003. 55

NEINVAZIVNA MEHANI^KA VENTILACIJA

P. Romi}, K. Jovanovi}, I. Udovi~i}, D. \or|evi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska Akademija Beograd

Uvod: Neinvazivna mehani~ka ventilacija (NIMV) podrazumeva mehani~ku ventilaciju plu}au kojoj se koriste oprema i metode koje ne zahtevaju endotrahealnu intubaciju ili plasiranje la-ringealne maske. Osnovni cilj NIMV jeste izbegavanje komplikacija invazivne mehani~ke venti-lacije i ova metoda postaje sve popularnija u savremenoj intenzivnoj medicini. Zahvaljuju}i raz-voju nazalne i oronazalne ventilacije koja pruà mogu}nost ventilatorne podr{ke bez endotrahe-alne intubacije, pacijentu se pruà ve}i komfor i sigurnost, kra}i boravak u jedinicamaintenzivne nege a cena le~enja je znatno manja u odnosu na invazivnu mehani~ku ventilaciju.Intermitentna ventilatorna podr{ka putem NIMV omogu}ava postepeno odvikavanje od meha-ni~ke ventilacije a tako|e i normalnu ishranu i verbalno komuniciranje. Pauze u ventilatornojpodr{ci tako|e mogu biti kori{}ene za davanje lekova, fizioterapiju i ekspektoraciju.

Cilj rada: Cilj rada je da se objasne trendovi upotrebe NIMV kod pacijenata sa akutnom ihroni~nom respiratornom insuficijencijom, razmotri racionalnost primene, metode i oprema, pra-vilan izbor pacijenata i indikacije i kontraindikacije, predloè op{ta uputstva za primenu NIMV,neophodan monitoring i mere za izbegavanje komplikacija.

Ispitanici i metode: Retrogradna klini~la studija obuhvatila je 57 bolesnika le~enih u odeljenjuintenzivne terapije, Klinike za anesteziologiju i intenzivnu terapiju VMA u periodu 01.04.2001.do 31.03.2003. godine kod kojih je primenjena NIMV.

Zaklju~ak: Pravilna primena NIMV u klini~koj praksi predstavlja efikasnu i bezbednu alternativuza endotrahealnu intubaciju kod mnogih hemodinamski stabilnih pacijenata sa akutnom respirator-nom insuficijencijom. Dalja istraìvanja treba usmeriti na bolje definisanje indikacija i kriterijuma zaselekciju pacijenata, dalju procenu efikasnosti i uspostavljanje optimalne tehnike primene NIMV.

NEOPHODNOST KISEONI^NE TERAPIJE KOD PACIJENATA SATROMBOEMBOLIJSKOM BOLESTI PLU]A

Lj. Baji} Bibi}, V. Vuki}, V. Drecun, D. Pe{i} − „KBC Beànijska kosa“ Beograd, Klinika za internu medicinu, Pulmolo{ko odeljenje

Poznato je da, prema epidemiolo{kim podacima, oko 70% PE ostane nedijagnostikovano i daje mortalitet u tih bolesnika oko 30%. Kod bolesnika kod kojih je postavljena dijagnoza i spro-vedeno adekvatno le~enje, mortalitet se kre}e od 5−8%. Cilj rada je da se kod pacijenata sa PEsagleda stepen poreme}aja respiracijskih gasova u krvi i ukaè na potrebu urgentne primene ki-seoni~ne terapije kod sumnje na istu bolest u uslovima na terenu.

Na Pulmolo{kom odeljenju na{e ustanove u periodu od pet godina /juli 1998. − juni 2003.god./ pod dijagnozom PE le~eno je 20 pacijenata. Starosna struktura ukazuje da je najve}i brojpacijenata bio u dobi iznad 40 godina /95%/ sa dominantno{}u u grupi od 41−50 godina /30%/.Tipi~ne tegobe u vidu dispneje, bolova, ka{lja i straha imao je najve}i broj pacijenata /75%/.Obzirom na urgentnost i uglavnom te{ko op{te stanje pacijenata, plu}nu funkciju pri prijemusmo procenjivali na osnovu respiracijskih gasova u krvi /pO2, pCO2, pH i SaO/. Analize ukazu-ju da je od navedenih 20 pacijenata pri prijemu njih 10 imalo parcijalni pritisak kiseonika ispodgranice od 8 kPa, odnosno vrednosti koja bitno ugroàva ìvot obolelog zbog prete}e hipoksijetkiva, /od navedenih 10 pacijenata 2 su bila sa hipokapnijom i respiratornom alkalozom, 2 u

56 ABC − broj 2/2003.

globalnoj respiracijskoj insuficijenciji te{kog stepena/zatim, 7 pacijenata je imalo normalne gaso-ve u krvi, kod dva pacijenta iz tehni~kih razloga iste nisu merene, a jedan pacijent je ve} u to-ku reanimacije egzitirao. Ukupno su bila 3 letalna ishoda /15%/.

Na osnovu svega napred navedenog moè se zaklju~iti da je najve}i broj pacijenata bio sazna~ajnim poreme}ajem vrednosti respiracijskih gasova u krvi {to ukazuje na neophodnost kise-oni~nog tretmana pri radu na terenu u slu~aju kada se posumnja na plu}nu emboliju.

OKSIGENOTERAPIJA I PRIMENA U SLU@BI URGENTNE MEDICINE Z.C. LESKOVAC

I. Ignjatovi}, M. Stojkovi} − Zdrvastveni centar Leskovac

Lekar urgentne medicine u svom radu pri le~enju velikog broja akutnih bolesti u terapijskesvrhe ~esto koristi kiseonik. Primena kiseonika ~esto prelazi okvire medicinske indikacije pa da-vanje kiseonika postaje ritualni ~in kod svakog teèg a naro~ito dispnoi~nog bolesnika.

Kiseonik je lek i njegova primena zahteva postavljanje postulata terapije tj. ta~nu indikacijua to je korekcija hipoksije. Op{ti znaci hipoksije su glavobolja, dispneja, povra}anje. Naj~e{}astanja koja dovode do hipoksije i zahtevaju urgentnu medicinsku intervenciju sa primenom ki-seonika na licu mesta javljaju se kod svih stanja koja zahtevaju primenu mera KCPR, povredaglave, grudnog ko{a, komatozna stanja, opstrukcije disajnih puteva, trovanja depresorima CNS-a, bolestima KVS-a i CNS-a, HOBP-a... Analiziranjem podataka iz protokola rada slu`be vidi seda je oksigenoterapija zastupljena metoda u le~enju velikog broja pacijenata SUM.

Slu`ba urgentne medicine ZC Leskovac opremljena je za oksigenoterapiju putem kiseonika izcentralnog dovoda gasova i iz pokretnih ~eli~nih boca zapremine 2 l, 10 l, 40 l a aplikacija mo-è da se vr{i preko: nazalnog katetera, orofaringealnog katetera, kiseoni~nih maski razli~itih ma-terijala i dimenzija, endotrahejalnog tubusa i preko respiratora (mehani~ka, arteficijalna ventila-cija). U SUM postoji mogu}nost pra}enja gasnih analiza krvi pacijenta i saturacije kiseonika ra-di pra}enja efekata oksigenoterapije. Primena kiseonika u urgentnoj medicini prakti~no nedovodi do komplikacija vezanih za toksi~no delovanje kiseonika unutar vremena koje je potreb-no da se pacijentu stabilizuju osnovne ìvotne funkcije.

OKSIGENO TERAPIJA KOD ASTMATI^NOG NAPADAE. Perkova − Medicinski centar Veles, R. Makedonija

Tretirano je 30 pacienata, sa oksigeno terapijom, sa dijagnozom astmati~en napad.Uvod i cilj: Da se prezentiraju na{a iskustva, rezultati sa oksigeno terapijom, kod ove grpe pa-

cienata.Materijal i metodi: Grupa pacienata razli~itog uzrasta i pola sa dijagnozom astmati~en napad,

traìli su medinsku pomo} u ambulanti i na terenu: Pacijenti za vreme astmati~nog napada bilisu burne i dramati~ne klini~ke slike: dispnoi~ni, tahipnoi~ni, cijanoti~ni, gladnih za vazduhom,zauzimawem prinudnog poloàja, oznojeni i uznemireni, sa povi{enim krvnim pritiskom i ubrza-nog pulsa (tahikardi~nim).

Po dobijanju anamnesti~kih podataka bolesti, auskultacija plu}a, napravqenog uvida i proce-ne stawa pacijenta, kao i postavljanje dijagnoze astmati~ni napad, tretman po~inje davanjem O2

preko maske 2−4 l/min, a zatim se uklju~uje na vensku liniju sa osnovnom terapijom (bronho-dilatatori) kortikosteroidi, antiinflamatorni lekovi).

ABC − broj 2/2003. 57

Jo{ pre davanja medikamentozne terapije kislorodni efekt kod ve}eg dela pacijenata bio jevidljiv sa pobolj{anjem prethodnog stanja, odnosno bolesnici su postajali mirniji, disanje, krvnipritisak i puls su se normalizirali a povla~i se i cijanoza.

Zakqu~ak: Tretmanom za O2 kod pacienata sa astmati~nim napadom ne samo {to je zna~ajanve} je i neophodan. Ciq oksigenoterapije je da se otklone te{ke simptome sa poboq{awem plu}-nim funkcijama do najboqeg mogu}eg nivoa kako bi se spre~ilo ponovno pogor{awe odnosno za-padawe u status astmatikus koji moè da zavr{i sa smr}u.

OKSIGENA TERAPIJA U PEDIJATRIJSKOJ AMBULANTI ZAVODAZA HITNU MEDICINSKU POMO] NI[

J. Vukovi}, I. Ili}, D. Popovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

Primena kiseonika kao terapijskog sredstva u teskim stanjima je veoma siroka. Retrospektiv-nom analizom protokola ambulante i opservacije pedijatrijske slu`be u devetomese~nom periodu(od septembra 2002. do maja 2003. god.) kiseonik se naj~e{}e koristio kod respiratornih obolje-nja donjih disajnih puteva (81,96%), kod respiratornih oboljenja gornjih disajnih puteva(14,18%), u ostalim oboljenjima (3,84%). Kod oboljenja donjih disajnih puteva kiseonik se naj-~e{}e koristio kod astmati~nih napada zajedno sa inhalacionim lekovima (52,88%). Kiseonik sedavao preko maske u kontrolisanim koncentracijama od 2 do 6 l/min.

Kiseonik treba tretirati kao lek zbog mogu}ih toksicnih efekata na de~iji organizam.

OKSIGENOTERAPIJA U URGENTNOJ MEDICINIJ. Kosti}, E. Mileti} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

U urgentnoj medicini kiseonik se koristi u svakodnevnoj praksi, kako u ordinaciji tako i na te-renu kao neizbe`no terapijsko sredstvo. Koristimo ga kod dispneje i poreme}aja disanja, u stanji-ma {oka razli~ite etiologije, kod te{ke traume, politraume, kod povrede glave i vrata sa oslabljenimdisanjem. Jo{ se koristi u komatoznim stanjima, kod zastoja srca, te{ke opstrukcije gornjih disajnihputeva, pneumotoraksa, fenomena kapka, masivne aspiracije, hipoksije, defekta zida grudnog ko{a,neuromuskularnih oboljenja. Kod kolapsa plu}a usled: hidrotoraksa i hemotoraksa, masivne atelek-taze, pneumotoraksa. Kod gibitka funkcionalnog parenhima: u edemu plu}a, kod zapaljenja plu}a,difuznog intersticijalnog oboljenja plu}a. Kod bolesti disajnih puteva: opstrukcija gornjih disajnihputeva, astma, HOBP i cisti~na fibroza. Kod vaskularnih oboljenja plu}a: akutna plu}na embolija(akutno plu}no srce) i hroni~na plu}na vaskularna opstrukcija itd.

POVREDA DISAJNIH ORGANA DIMOM I ZNAÂJ OKSIGENOTERAPIJE

Zagorka Maksimovi}, Zoran Vuku{i} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd,Uprava protivpoàrne policije SUP-a Beograd

U dimu nastalom prilikom poàra nalazi se vi{e od stotinu poznatih toksi~nih supstanci. Po-vrede disajnih organa udruène sa spolja{njim opekotinama, kao i zdravstveno stanje pre izlaga-nja dimu, statisti~ki zna~ajno ugroàvaju ìvot povredjenih. Izolovane povrde disajnih organa

58 ABC − broj 2/2003.

imaju povredjeni zarobljeni u poàru, koji nisu izloèni direktnom dejstvu plamena. Povrde di-sajnih puteva nastale udisanjem dima, nastaju udisanjem {tetnih gasova, isparenja, i ~estica ko-je ~ine sastav dima. Prvi znaci povrde nastaju unutar 2−48 sati od dogadjaja i takve povrde ni-je lako odmah prepoznati.

U toku 2001. godine Vatrogasna brigada Beograda imala je skoro 3 000 intervencija od ko-jih su dve tre}ine bile intrevencije u poàru. U poàru je izgubilo ìvot 27% od ukupno povre-|enih. Me|u povre|enima koji su imali i povrede dimom je bilo 9%. Nastradalih i povre|enihsamo od dima je bilo 7%.

Pacijenti koji su udisali dim, moraju {to pre da prime kao terapiju –kiseonik /O2/.Dodatna kiseoni~na terapija se uobi~ajeno zapo~inje sa sa 100% O2 kroz masku sve dok pa-

cijentova arterijska saturacija kiseonikom ne bude izmerena. Dodatna kiseoni~na trapija se pri-menjuje sve dok se ne uverite da je saturacija adekvatna, i da je kiseonik dostupan svim tkivi-ma. Arterijska gasna analiza, sa laboratorijskim odredjivanjem COHb i metHb odgovorno i ade-kvatno odredjuje kvantitet i stepen inhalacione povrede. Puls oksimetrija ne odredjujerelevantno, niti stepen kiseoni~ne saturacije , niti stepen COHb, kao ni metHb.

Istovremeno prisustvo ekipe hitne pomo}i i vatrogasne/interventne ekipe, kao i pravovreme-na stru~na pomo}, govore o neophodnosti organizovanja takvih timova pri svakoj akciji spasi-la~kih ekipa, bilo u poàru, te{kim saobra}ajnim udesima,nesre}ama u industriji, rudnicima i sl.

PREDNOSTI HFV U ODNOSU NA KONVENCIONALNE METODEVENTILACIJE U DISAJNOJ POTPORI BOLESNIKA SA

REFRAKTERNOM HIPOKSEMIJOM TOKOM ARDSS. Neni}, I. Kopitovi}, D. Obradovi}, B. Mili~evi}, S. Stefanovi}, J. Matija{evi},

M. Koji~i} − Institut za plu}ne bolesti Sremska Kamenica

Visokofrekventna ventilacija (HFV) u savremenom tretmanu obolelih od adultnog respirator-nog distres sindroma (ARDS) pokazuje svoje prednosti naro~ito kod situacija sa izrazito umanje-nom rastegljivo{}u (compliance) plu}a i te{kim alveolokapilarnim blokom. Primena konvencio-nalnih modova mehani~ke ventilacije ne ostvaruje zadovoljavaju}i disajni volumen bez izraziti-jeg rastezanja rigidnih plu}a sa visokim plato pritiskom. Manji disajni volumeni i pove}anjebroja respiracija u minuti smanjuju mogu}nost barotraume ali pove}avaju ventilaciju mrtvogprostora uz pad razmene gasova. HFV isporu~uje disajne volumene koji su manji od anatomskogmrtvog prostora ali pri izrazito velikoj frekvenciji disanja, pri ~emu se ostvaruju niì pritisci uzmanje rastezanje rigidnih plu}a i ostvaruje efikasnije »provetravanje« alveola. Gasna razmena jeobi~no pobolj{ana. Refrakterna hipoksemija zbog alveolokapilarnog bloka zahteva da se o~uvanealveole »u~estalije koriste« pa je izvesno zbog ~ega je HFV metoda izbora. Parametri koji upravosrazmerno uti~u na oksigenaciju su pogonski pritisak (DP), pozitivni endekspirijumski pritisak(PEEP) i inspiratorno vreme (IT). Njihovom optimalnom kombinacijom postiè se zadovoljava-ju}a oksigenacija i kod najteìh bolesnika u ARDS. U ovom radu prikazan je slu~aj pacijentki-nje sa te{kim ARDS koja je zahvaljuju}i na{em Sensormedics HFO ventilatoru (podtip HFVkod koga je i ekspirijum aktivna faza, uz izrazito visoku frekvencu (do 40 Hz) i minimalne di-sajne volumene (0,5−3 ml/kg), jedinstven aparat u SCG) ostvarila zna~ajno bolju gasnu razme-nu u odnosu na stanje tokom konvencionalne ventilacije.

Klju~ne re~i: mehani~ka ventilacija, visokofrekventna ventilacija, ARDS, oksigenacija

ABC − broj 2/2003. 59

PRIMENA PORTABILNOG APARATA ZA MEHANI^KU VENTILACIJU BREAS LTV 1000 U INTRAHOSPITALNOM

TRANSPORTU @IVOTNO UGRO@ENIH PACIJENATA –PRVA ISKUSTVAS. Neni}, S. Stefanovi}, D. Obradovi}, B. Mili~evi}, I. Kopitovi}, J. Matija{evi},

M. Koji~i} − Institut za plu}ne bolesti Sremska Kamenica

U cilju pravovremene i adekvatne dijagnostike ìvotno ugroènih pacijenata ~esto su indiko-vane sofisticirane dijagnosti~ke procedure (CT, scintigrafija), koje zahtevaju intrahospitalni tran-sport pacijenata na mehani~koj ventilaciji.

U ovom radu je prikazano kori{}enje aparata za mehani~ku ventilaciju {vedske firme BreasLTV 1000 u intrahospitalnom transportu ìvotno ugroènih pacijenata. Intenzivni blok Institutaza plu}ne bolesti u Sremskoj Kamenici radi sa ovim aparatom od juna 2003. god. i do sada (av-gust 2003. god.) je kori{}en u intrahospitalnom transportu 6 pacijenata. Pri tome, pre i poslesvakog transporta, pra}eni su pokazatelji respiratornog i hemodinamskog statusa (puls, pritisak,tel. temperatura, gasne analize krvi, SaO2), a primenjeni mod mehani~ke ventilacije je bio SIMV(Sinchronized Intermitent Mandatory Ventilation), na visokom PS-u (30 mmHg). Pacijenti su bi-li van intenzivnog bloka 45−60 minuta koliko je trajao transport i dijagnosti~ki postupak.

Rezultati pokazuju da ni u jednom slu~aju (ni pri jednom transportu) nije do{lo do statisti~-ki signifikantnih promena pra}enih hemodinamskih i respiratornih parametara, te da je odrànaadekvatna kardiorespiratorna funkcija (Student t-test).

Zaklju~ujemo da kori{}enje savremene tehnologije i stru~an rad omogu}avaju svo|enje rizikana minimum pri intrahospitalnom transportu ìvotno ugroènih pacijenata.

Klju~ne re~i: portabilni aparat za mehani~ku ventilaciju, intrahospitalni transport

TRANSPORT KRITI^NO OBOLELIH/POVRE\ENIHN. Filipovi}, M {urbatovi}, K. Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju

Vojnomedicinska akademija, Beograd

Transport kriti~no obolelih/povredjenih predstavlja va`nu proceduru tokom koje je pacijentizloèn opasnosti od nastanka i razvoja veoma ozbiljnih i po ìvot opasnih komplikacija. Pod kri-ti~no obolelim se podrazumeva pacijent sa izraènom kardiovaskularnom i/ili respiratornom dis-funkcijom koja mu ugroàva ìvot i zahteva primenu intenzivnih mera potpore vitalnim funkci-jama. Transport obolelih/povredjenih moè biti: prehospitalni, interhospitalni i intrahospitalni.Pre dono{enja odluke o transportu kriti~no obolelog odgovorni lekar mora da odgovori na ne-koliko va`nih pitanji radi dono{enja ispravne odluke. Va`na pitanja pre transporta su: neopho-danost transporta, vrsta monitoringa potrebna za vreme transporta, tip ventilacije plu}a za vre-me transporta i sastav tima za transport.

Da bi se smanjio rizik od eventualnih komplikacija oprema mora biti standardizovana, a timza transport uve`ban. Mora postojati inter i intrahospitalna koordinacija da bi se intenzivna te-rapija kriti~no obolelih i povredjenih mogla sprovoditi tokom transporta kao da je pacijent u je-dinici intenzivne terapije.

U periodu od 1.1.2002. do 30.9.2002. prema Vojnomedicinskoj akademiji transportovana su22 pacijenta. Od tog broja 16 su transportovale druge medicinske ekipe (ne sa VMA): 11 izUrgentnog Centra KC Srbije, 2 iz Kragujevca, 2 iz Ni{a i 1 iz Banja Luke. Kod 70% pacijena-ta javile su se hipoksija, acidoza, disritmije, poreme}aj hemodinamske stabilnosti i pogor{anje

60 ABC − broj 2/2003.

poreme}aja svesti. {est pacijenata je ka VMA transportovala ekipa sa VMA i kod tih pacijena-ta nije bilo komplikacija. U istom vremenskom periodu je na{a ekipa sa VMA transportovaladva pacijenta (London, Bratislava) kod kojih takodje nije bilo komplikacija.

[to se intrahospitalnog transporta ti~e, u navedenom vremenskom periodu transportovano je168 pacijenata bez ikakvih komplikacija, pri ~emu je najduè vreme intrahospitalnog transporta bi-lo 5 sati (dijaliza). Smatramo da u toku tranporta kod pacijenata koje su pratile ekipe sa VMAnije bilo komplikacija zbog toga {to su po{tovani kriterijumi prilokom dono{enja odluke o tran-sportu, {to su ekipe bile uve`bane i iskusne i postojao je odgovaraju}i nivo monitoringa i opreme.

OKSIGENOTERAPIJA U RADU GRADSKOG ZAVODA ZA HITNUMEDICINSKU POMO] U BEOGRADU

B. ]iri}, S. @ivanovi}, D. Gojgi}, Z. Maksimovi}, M. Kosjerina, B. Todorovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}

Terapija kiseonikom je deo urgentne terapije i primenjuje se kod razli~itih bolesti i stanja. Odoìvljavanja, pa do HOBP, karcinoma, i akutnog miokardnog ifarkta ili sepse. Pretpostavljamo daje kori{}enje kiseonika kao leka ~e{}e nego {to je navedeno u medicinskoj dokumentaciji, gleda-ju}i kako je ona u velikom broju lo{e popunjena. Npr da se ne vidi ni kog je pola bolesnik.

Cilj rada je pokazati u kom broju GZHMP koristi kiseonik kao lek i u kojim stanjima, tj ko-liko je takvih bolesnika zbrinuto na licu mesta a koliko je moralo da se preveze u vi{ezdravstvene ustanove na kona~no zbrinjavanje.

Od 7421 poziva koji su odra|eni u GZHMP januara 2001 godine na|eno je 101 poziv sakori{}enjem kiseonika kao leka: 50 mu{kih, 49 ènskih, 2 se pol ne zna, godine: 9−86, 58%starijih od 60 godina, ~etiri umrla. Od njih je voèno 71 ili 71%.

Dijagnoze C, I50.1 I20−I24, R40, J42−J45, R55. Dijagnoze na{ih bolesnika kojima je datkiseonik su: naj~e{}e HOBP, zatim infarkt, reinfarkt, angina pektoris, hipertenzije, kolapsi, oìv-ljavanje, edem plu}a, karcinomi itd. Na àlost iz tada{njeg poziva se ne vidi duìna trajanja ok-sigenoterapija, niti kojom koli~inom kiseonika se terapija vr{ila. U cilju {to boljeg objektivizo-vanja terapije u odre|enim prilikama, ili pravljenja standarda, pisanog pravila pona{anja, potreb-no je prou~iti trenutno postoje}u medicinsku dokumentaciju koja barem dopu{ta upisivanjekoli~ine kiseonika koja se koristi u terapiji, a maksimalnu duìnu trajanja terapije pribli`nomoèmo proceniti na osnovu zadràvanja ekipe sa pacijentom, ili samo na licu mesta ili i u tokutransporta ako je on vr{en. Iz priloènog se vidi da je najve}i broj onih kojima je kiseonik lek,starijeg ìvotnog doba, preko 60 godina, iako oni ~ine manji deo na{eg stanovni{tva i da je 71%na{ih bolesnika zbog lo{eg stanja morao sa kiseonikom kao neophodnim lekom da budepreveèn do vi{e nadle`ne ustanove na kona~no zbrinjavanje.

Klju~ne re~i: Oksigenoterapija, Hitna pomo}, Prehospitalno

INICIJALNI TRETMAN KOD EKSTENZIVNIH OPEKOTINADejan Vulovi}, S. Vukosavljevi}, T. Vulovi}, A. Pavlovi}, G. Azanjac − Odeljenje za plasti~nu i

rekonstruktivnu hirurgiju, Klini~ko-bolni~ki centar Kragujevac

Ekstenzivna opekotina je nadramati~nije i istovremeno jedno od najkompleksnijih stanja umedicini.

Cilj rada je da se ukaè na zna~aj pravilne prve pomo}i te{ko ope~enom pacijentu.

ABC − broj 2/2003. 61

Samopomo} na mestu zadobijanja opekotine sastoji se u pridràvanju poznatog principa:„Stop, Drop & Roll“.

U pruànju prve pomo}i ope~enoj osobi, nemedicinsko osoblje treba da poznaje slede}eprincipe i njihov redosled:1. Zaustaviti proces koji je doveo do povre|ivanja (plamen, kontakt, hemikalija, elektri~na stru-

ja, zra~enje) i ukloniti osobu sa mesta dejstva etiolo{kog faktora.2. Kompletno ukloniti ode}u, obu}u i sve metalne predmete sa ope~enog, s obzirom da oni

mogu akumuliranjem toplotne energije pogor{ati stepen povrede.3. Isprati ope~ene regije hladnom vodom u trajanju od dva do tri minuta (ne duè), a kod

hemijskih opekotina najmanje 30 minuta. Nikako ne hladiti ope~enog ledom.4. Pokriti ope~ene regije ~istim ~ar{avom. Nipo{to ne stavljati na rane masti, kreme i sl.5. Dobro utopliti povre|enog i pozvati hitnu medicinsku slu`bu.

Medicinsko osoblje, osim prethodno navedenih mera, u toku pruànja prve pomo}i kod ve}ihopekotina treba da preduzme i slede}e postupke:6. Oksigenoterapija, pogotovo ako se sumnja da je re~ o inhalacionoj povredi.7. Plasirati {iroku vensku kanilu (ako je mogu}e u neope~enoj regiji) i dati infuziju Hartmana

(Ringer-laktata). Nikako ne davati druge rastvore i nipo{to ne dozvoliti povre|enom da pijete~nost.

8. Dati analgetik iz grupe opijatnih i isklju~ivo intravenski. Ne davati antibiotike.9. Odluku o hospitalizaciji u kvalifikovanoj slu`bi (obi~no plasti~ne hirurgije) doneti prema

me|unarodno priznatim kriterijumima (American Burn Assotiation), a na osnovu uzrastapovre|enog, vrsti etiolo{kog faktora, povre|enoj regiji i orijentacione procene o procentuope~enih regija u odnosu na ukupnu povr{inu tela.

62 ABC − broj 2/2003.

III SIMPOZIJUMGASTROINTESTINALNA

KRVARENJA

AKUTNO KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTAI. Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Z. Stojanovi}, T. Grujeski, N. Miljkovi}, V. Milosavljevi}

Akutna krvarenja iz gastrointestinalnog trakta spadaju u grupu urgentnih stanja i zahtevajubrzu dijagnostiku i terapiju. Naj~e{}a prva manifestacija ovih krvarenja je hemateneza (povra}a-nje sveè krvi) i melena (pojava crne stolice) ali i pojava sveè krvi u stolici. Ako do|e do ve-}eg gubitka krvi javlja se: hipotenzija, muka, tahikardija, znojenje, è|... U teìm slu~ajevimagubitka krvi javlja se {ok.

Etiologija ovih krvarenja je vi{estruka. Krvarenje u gornjim partijama GIT ~ine: 1) pepti~kiulkus; 2) variksi jednjaka; 3) erozivni gastritis; 4) Mallory-Weiss-ov sindrom i ona ~ine oko 90%krvarenja iz gornjih partija (GIT). U donjim partijama GIT krvarenje nastaje kod: diverikulozekolona, karcinoma i polipa kolona, inflamatorne bolesti debelog creva (M. Crohn, ulcerozni ko-litis), radijacioni proktitis, angeiodiplazije, hemoroidalne fisure...

Dijagnostika gastrointestinalnih krvarenja mora se zapo~eti na samom prijemu bolesnika (pre-hospitalno) po protokolu za le~enje ovih bolesti.

Analizirani su podaci iz protokola rada slu`be, gde se vidi da se 95% ovih pacijenata na da-lje le~enje upu}uje gastroenterologu, a samo 5% akutnih te{kih stanja upu}uje na hirurgiju.

BOLESNICI KOJI ODBIJAJU DA PRIME KRV − PROBLEMATIKAZBRINJAVANJA GASTROINTESTINALNOG KRVARENJA

D. Stamenkovi}, T. Ran|elovi}, I. Palibrk, S. Todorovi} − KBC «Beànijska Kosa», Beograd, SrbijaM. Ba{i}, V. Rankovi} − Institut za anesteziju, KC Srbije, Beograd, Srbija

Uvod: Le~enje Jehovinih svedoka moè biti zna~ajno ugroèno njihovim opredeljenjem da neprime krv. Tretman ovih pacijenata u urgentnim stanjima podrazumeva po{tovanje njihovog ver-skog opredeljenja i primenu svih dostupnih metoda nadoknade volumena.

Metodologija: U periodu od 1998 do 2003. godine ukupno tri pacijenta sa te{kim gastrointe-stinalnim krvarenjem tretirano je u dve ustanove. Merene su prose~ne vrednosti hemoglobina,hematokrita, broj trombocita i leukocita. Dva bolesnika su operisana: ekstirpacija lejomioma è-luca, desna hemikolektomija i sutura gastri~nog ulkusa.

Rezultati: Tri pacijenta ènskog pola prose~ne starosti 62 godine tretirana su shodno njihovomverskom opredeljenju i pravilima «beskrvne» medicine. Na prijemu u jedinicu intenzivne negeutvr|ene su slede}e vrednosti hemoglobina 51−60 god. l−1, hematokrita 17−21 %, trombocita88-103 10−9 l−1 i leukocita 2−3.2 10−9 l−1. Prose~no vreme hroni~ne anemije pogor{ane akutnimkrvarenjem iznosilo je 2 meseca (1 do 3 meseca ). Dva pacijenta su bila na terapiji preparati-ma gvo`|a. Na prijemu su hipotenzija i tahikardija zabeleène u dva pacijenta. Nakon plasiranjavenskog puta zapo~eta je nadoknada volumena kristloidima ( Ringer laktat, preparat èlatina),primenjeni su ranitidin, K vitamin, preparat gvo`|a i vitamin B12. Endoskopskim metodamautvr|eno je mesto krvarenja. Hirur{ki zahvati ( ekscizija krvare}eg lejomioma dimenzija 13 cmx10 cmx 6 cm, desna hemikolektomija i sutura gastri~nog ulkusa uz podvezivanje leve gastri~nearterije ) izvedeni su u uslovima op{te anestezije uz primenu kontrolisane hipotenzije, hiperok-si~ne normovolemije i normotermije. U cilju smanjenja jatrogenih gubitaka krvi kori{}en je ne-invazivni monitoring i minimalne koli~ine krvi za neophodne laboratorijske analize. Kod dva pa-cijenta postoperativno je primenjen eritropoetin.

ABC − broj 2/2003. 65

Zaklju~ak: Nadoknada volumena kristaloidima i koloidima za odràvanje normovolemije uz hi-peroksiju i normotermiju, primena neinvazivnog monitoringa, kori{}enje minimalnih koli~ina kr-vi za laboratorijske analize i minimalno invazivna hirurgija omogu}ava postepen oporavak paci-jenata koji odbijaju da prime krv.

GASTROINTESTINALNA KRVARENJA U ISPITIVANOJ POPULACIJI OP[TINE TEMERIN

Tanja Radovanovi}, T. Kokai, M. Vidovi}, D. Kiridì} − Dom zdravlja Temerin

Gastrointestinalno krvarenje je stanje koje zahteva urgentan terapijski pristup. Klini~ki krva-renje iz gornjih partija GIT-a moè se manifestovati kao hematemeza, povra}anje krvi svetlocr-vene boje, kao melena ili kao hematohezija.

Cilj rada: utvrditi broj gastrointestinalnog krvarenja u ispitivanoj populaciji na teritoriji Op-{tine Temerin kod kojih su se javile hematemeza i melena, vrednost sistolnog krvnog pritiska iprisustvo znakova {oka i sezonski karakter.

Metod rada: podaci dobijeni iz knjiga protokola SHMP DZ Temerin za period od 1. juna2002. do 31. maja 2003. godine. Za period od godinu dana SHMP DZ Temerina zbrinula je 50pacijenata kod kojih se javila hematemeza i melena. Najve}i broj obolelih bio je u starosnojgrupi od 61 do 70 godina ìvota: 26 (525), od toga ne{to vi{e èna nego mu{karaca: 15(52%):11 (22%), dok su se hametemeza i melena zajedno javile kod 8 (16%) pacijenata. Vred-nsoti sistolnog krvnog pritiska kod najve}eg broja pacijenata bila je iznad 110 mmHg: 32(64%). Najve}i broj pacijenata zbrinuto je tokom letnjeg perioda: 20 (40%). Svim pacijentimaordinirani su kristaloidni rastvori, kiseonik i, uz monitoring vitalnih funkcija, transportovani sudo Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju u Novom Sadu.

SLUÂJEVI GASTROINTESTINALNOG KRVARENJA U SHMP SOMBOR U PRVOJ POLOVINI 2003. GODINE

Tonka Peri{ki} − Slu`ba hitne medicinske pomo}i Sombor

Dramati~na klini~ka slika akutnog gastrointestinalnog kravarenja sa potrebom urgentnog zbri-njavanja i jo{ uvek velika smrtnost od 5 do 10% stavlja ovu kondiciju u red prioriteta preho-spitalne medicine. Ovaj rad poku{ava dati ba{ tu dimenziju ovom problemu, te prikazuje opse-`nost, uzroke, njihovu u~estalost i simptomatologiju pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjemkoji su pregledani i zbrinuti u SHMP Sombor od januara 2003. godine, {to u ambulanti, {to naterenu. Pacijenti koji su se javljali imali su {irok dijapazon simptoma zbog kojih su i dospeli una{u slu`bu, po~ev{i od ubrzanog rada srca i slabosti, preko povra}anja krvi i crne stolice dostanja sa simptomima te{kog {oka i prostracije. Tako|e je i starost bolesnika ukazivala da se ovastanja javljaju kako kod veoma mlade populacije, tako i kod veoma stare. Paleta razli~itih uzro-ka gastrointestinalnog krvarenja, koji su ina~e i u stru~noj literaturi sistematizovani na razli~itena~ine, a navodi ih se ~ak preko 60, ukazuju da je problem gastrointestinalnog krvarenja veo-ma vaàn i za lekare koji rade u urgentnim slu`bama, a i za pacijente koji bi trebalo da prepo-znaju osnovne simptome svoje bolesti i koji bi, ako primete bilo koji simptom krvarenja iz ga-strointestinalnog trakta, trebalo odmah da se jave u najbliù zdravstvenu ustanovu.

66 ABC − broj 2/2003.

GASTROINTESTINALNA KRVARENJA- prehospitalni tretman –-

E. Vukadinovi}, S. Parli}, Lj. Radomirovi}, V. An|elkovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

U ovom radu autori razmatraju simptomatologiju i problematiku vezanu za dijagnozu, diferen-cijalnu dijagnozu i prehospitalno zbrinjavanje gastrointestinalnih krvarenja, stru~nu osposoblje-nost kadra za brzo prepoznavanje vitalno ugroènih, brzu orijentaciju o uzroku i mestu krvare-nja i primenu odgovaraju}ih terapijskih postupaka.

U SAD i u Evropi na 100 000 stanovnika, 150 bolesnika bude hospitalizovano zbog krvare-nja iz proksimalnog segmenta GIT-a. Na podru~ju koje pokriva Zavod za hitnu medicinsku po-mo} Ni{ analizom terenskih intervenicija za {estomese~ni period (februar–jul), ovakvu patologijuimalo je 0,5% pacijenata, dok je pacijenata sa prete}im hemoragijskim {okom bilo 0,13%.

U drugom delu rada autori daju prikaz slu~aja 70-godi{njeg pacijenta koji je dva dana pre na{eintervencije otpu{ten sa Klinike za gastroenterologiju sa dijagnozom: Ulcus ventriculi sanguinans,Anaemia sec., a u momentu na{eg intervenisanja bio je u hemoragijskom {oku. Zahvaljuju}i na{ojintervenciji pacijent je blagovremeno zbrinut, i uspe{no se oporavio na Klinici za gastroenterologiju.

Zaklju~ak: Autori su imali ideju da ukaù na zna~aj dobre organizacije, opremljenosti i sarad-nje sa klinikama (neophodnost postojanja Urgentnog centra) u cilju {to efikasnijeg zbrinjavanjapacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjima.

GASTROINTESTINALNA KRVARENJA U PRIJEMNO URGENTNOJSLU@BI BOLNICE U U@ICU

Biljana Tomi} − Prijemno urgentna slu`ba bolnice Uìce

U periodu od 1. oktobra 2002. godine do 30. juna 2003. godine u prijemno urgentnoj slu`biBolnice u Uìcu ukupno je zbrinjavano 14500 pacijenata. Od toga broja se 122 pacijenta javilozbog nekih od klini~kih znakova vezanih za gastrointestinalna krvarenja, 110 pacijenata je ima-lo samo melenu kao klini~ki znak za gastrointestinalno krvarenje., 7 je imalo samo hemateme-zu, a 5 i melunu i hematemezu istovremeno.

Od ukupno 122 pacijenta koji su imali gastrointestinalno krvarenje u pomenutom periodu 71su bili mu{kog, a 51 ènskog pola.

20 pacijenata je zbrinuto u prijemno urgentnoj slu`bi i dalji urgentni tretman nije bio potrebante su vra}eni ku}i, jedan pacijent je umro dok su dva pacijenta odbila hospitalizaciju iako je onabila indikovana. 5 pacijenata je primljeno na odeljenje digestivne hirurgije, a 40 na interno 2 ode-ljenje. Najve}i broj pacijenata, 54 je hitno definitivno zbrinjavano u operacionoj sali i na intenziv-noj pa se name}e zaklju~ak da gastrointestinalna krvarenja naj~e{}e vitalno ugroàvaju pacijenta.

GASTROINTESTINALNA KRVARENJA U RADU GRADSKOG ZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU POMO] U BEOGRADU

D. Gojgi}, S. @ivanovi}, P. Gaji}, B. ]iri} − Gradski Zaavod za Hitnu medicinsku pomo} Beograd

Krvarenja iz gastrointestinalnog trakta se manifestuju povra}anjem sveè krvi ili hematinizira-nog sadràja, kao i izbacivanjem stolicom sveè krvi ili pod dejstvom enzima crno obojenog sa-

ABC − broj 2/2003. 67

dràja. Uzroci krvarenja mogu biti portna hipertenzija sa komplikacijama, benigni i maligni tu-mori, sepsa, krvne diskrazije, kori{}enje lekova , erozivni gastritis, ulkusi, divertikuloza i drugiredji uzroci. Krvarenja moogu biti oskudna ili obilna kada mogu da ugroze ìvot pacijenta. Kodbolesnika koji su oro{eni hldnim znojem, bledi, sa tahikardijom, padom pritiska, radi se o veli-kom gubitku krvi, a ako je taj gubitak preko 30% i ako naglo nastaje, moè do}i zna~ajnog gu-bitka intravaskularnog volumena sa razvojem hipovolemijskog {oka. Tada je neophodna brza na-doknada te~nosti i transport do specijalizovane ustanove adekvatnog zbrinjavanja.

Od 7421 ispitanika u mesecu januaru 2001, na sistematskom uzorku lekarskih izve{taja, u144 slu~aja se radilo o gastrointestinalnom krvarenjusa dijagnozama MK 10 K22-K23-K29-K92.

Cilj rada je da se pokaè koliko je gastrointestinalnih krvarenja na terenu zbrinuto od lekaraekipe hitne pomo}i, kao i na koji na~in su zbrinuti. Najve}i broj ovih pacijenata je stariji od 65god. = 58%. Pol je ravnomerno zastupljen. Jedan pacijent je egzitirao sa znacima GITa. U 69%slu~ajeva data je terapija, a u nadle`ne ustanove preveèno je 67 bolesnika {to je manje od 50%od ukupnog broja. Prikazali smo i primenjenu terapiju, koja pokazuje pridruènost drugih obolje-nja, kao i pogre{no interpretiranje tegoba, radi dobijanja pomo}i u stanu ili na licu mesta od le-kara hitne pomo}i.

Dobra trijaà prilikom prijema poziva kao i neophodno prisustvo lekara u ekipi hitne pomo-}i na terenu, umnogome doprinosi racionalnijem kori{}enju visokospecijalizovanog kadra u bol-nicama, u slu~ajevima kada pacijenti nisu upoznati sa prirodom svoje osnovne bolesti, ili sprem-nosti za saradnju i samopomo}.

HELICOCIN –PRAVI LEK U PRAVO VREMES. \oki}, Lj. Radomirovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

Lekari hitne pomo}i se ~esto sre}u sa pacijentima koji imaju komplikacije ulkusa duodenu-ma. Krvarenje je naj~e{}a i najozbiljnija komplikacija ulkusne bolesti. Razloge ponavljanih krva-renja je nekada vrlo te{ko urvrditi. Uticaj bakterije helicobacter pylori je dokazano u 90 % bo-lesnika sa duodenalnim ulkusom. U radu je prikazan pacijent koji je vi{e puta hospitalizovanzbog krvarenja iz duodenalnog ulkusa. Posle hospitalizacije vr{ena je eradikacija bakterije Heli-cobacter pylori helicocinom u dva navrata. U slede}e dve godine pacijent nije imao komplika-cija ulkusne bolesti, nije nilo krvarenja.

HEMORAGI^KI EROZIVNI GASTRITIS KOD UZIMANJA DVE TABLETE ANDOLA

- prikaz slu~aja -T. Peri{ki} − Slu`ba hitne medicinske pomo}i Sombor

Od svih krvarenja iz gornjeg dela gastrointestinalnog trakta, izme|u 10 i15% pripadaju krvare-nju iz èluda~ne sluznice u smislu erozivnog gastritisa. Javljaju se postraumatski, posle hirur{kih in-tervencija ilikod obimnih opekotina, ali ubedljivo naj~e{}e kao posledica uzimanja preparata ace-tilsalicilne kiseline, antiinflamatornih nesteroidnih antireumatika, kortikosteroida i antikoagulant-nih lekova. U radu je prikazan slu~aj akutno nastalog erozivnog gastritisa ~etiri sata nakonuzimanja dve tablete andola, kod pacijentkinje R. R., stare 26. godina. Akutno nastala dramati~-na klini~ka slika sa jakim bolovima u epigastrijumu i hematomemezom „iz punog zdravlja“, uz

68 ABC − broj 2/2003.

anamnesti~ke podatke o uzimanju andola, vrlo brzo je dovela do radne dijagnoze erozivnog gastri-tisa, koja se i potvr|uje nakon ura|ene gastroskopije, nakon prijema pacijentkinje u bolnicu.

„KRV NA PELENAMA“- te{ko}e u diferencijalnoj dijagnozi gastrointestinalnih

krvarenja u prehospitalnim uslovima -Ivana Ili}, J. Vukovi}, D. Popovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

Rad se zasniva na prikazu jednog slu~aja. On je povod da govorimo o dilemi u kojoj se na-lazi lekar prilikom pregleda deteta sa mogu}im gastrointestinalnim krvarenjem u uslovima pre-hospitalnog zbrinjavanja.

Na primeru ovog odoj~eta mogu se videti te{ko}e sa kojima se suo~ava i vrlo iskusan pedi-jatar u te`nji da locira mesto krvarenja i eventualno otkrije uzrok.

U ambulantnim uslovima raspolaèmo anamnezom, inspekcijom, palpacijom i perkusijom tr-buha kao i rektalnim tu{eom. Da li je to dovoljno da izdiferenciramo etiologiju krvarenja iz di-gestivnog trakta? U na{em slu~aju roditelji su, da detetom, na uvid doneli pelenu sa sadràjemboje koka-kole, kiselkastog mirisa, bez tragova stolice. Ovakav nalaz nas u prvo mredu upu}ujena hematuriju ~iji je patolo{ko-anatomski supstrat jako {irok, po~ev od glomerulonefrita, prekoanomalija razvoja bubrega, traume, tumora, infekcija, do benigne recidivne hematurije. Uprkostome {to nalaz nije tipi~an, mora s e sumnjati i na gastrointestinalno krvarenje, prvenstveno naMeckelov diverikulitis, invaginaciju creva, fisuru anusa, hijatus herniju.

Poznato je da etiologija prolaznog gastrointestinalnog krvarenja kod dece, i nakon iscrpnih is-pitivanja, ostane u oko 30% slu~ajeva nerazja{njena.

Kad vam u ambulantu dovedu odoj~e koje ima krv na pelenama kako onda odgovoriti na pi-tanje: „odakle krvari!?

KRVARENJA IZ DONJIH DELOVA DIGESTIVNOG TRAKTA U ZAPADNO-BA^KOM OKRUGU U PERIODU 1996.−2000.

Z. Par~eti}, M. Popovi}, M. Boìna − Z.C.” Dr Radivoj Simonovi} Sombor

Kod bolesnika sa gastrointestinalnim krvarenjima ~esto postoje tesko}e u otkrivanju mestakrvarenja te vrlo ~esto postoji potreba za brojnim dodatnim pregledima kako bi se do{lo do ta~-ne dijagnoze. Dijagnoza je naro~ito te{ka kada krvarenje poti~e iz minimalnih lezija tankog cre-va jer nisu dostupne direktnoj vizualizaciji. Na àlost, zbog limitiranosti tehni~kim sredstvima,~esto krvarenja iz donjih delova digestivnog trakta prestaju spontano i ~esto ostaju nedijagnosti-kovana. Retrospektivno smo analizirali period od 1996. do 2000. godine. Ukupno 14308 hospi-talizovanih bolesnika u tom periodu 330 je hospitalizovano zbog krvarenja iz donjih delova di-gestivnog trakta. Kod 198 (63 %) bolesnika su bili izraèni znaci postojanja anemije.

Od ukupnog broja kod 80 (24 %) bolesnika je dijagnostikovan karcinom debelog creva, 40 (12%) divertikuloza debelog creva, 14 (4 %) polip debelog creva, 28 (8 %) inflamatorno oboljenjecreva, 3 (1%) volvulus, 93 (28 %) hemoroidalna bolest, 7 (2 %) ishemijska bolest creva, 3 (1%)tumori tankog creva, kod 60 (18%) uzrok nije utvr|en. Urgentna operacija je ra|ena samo kod20 (6 %) bolesnika. Analizom dobijenih rezultata je utvr|eno da se sa malim odstupanjima, kojanisu statisti~ki zna~ajna, uklapamo u svetske statistike objavljene u literaturi.

ABC − broj 2/2003. 69

OKULTNA GASTROINTESTINALNA KRVARENJA U SOMBORU U PERIODU 1996.−2002.

Z. Par~eti}, M. Boìna, M. Popovi} − Z.C.” Dr Radivoj Simonovi} Sombor

Ispiivanja bolesnika zbog okultnog krvarenja mogu biti veoma te{ka. Vrlo ~esto ovi bolesniciimaju u anamnezi jedno ili vi{e manifestnih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta ili su pak utoku ispitivanja zbog hipohromne anemje imali pozitivan rezultat testa na krv u stolici. Odukupnog broja broja gastrointestinalnih krvarenja po svetskim statistikama kod 70 % bolesnikauzrok krvarenja je lezija gornjih partija gastrointestinalnog trakta, a kod 29 % bolesnika lezija jeu predelu donjih partija gastrointestinalnog trakta.

Retroskopskom analizom perioda od 1996. do 2000. godine je obuhva}eno 1360 bolesnikakoji su hospitalizovani zbog gastrointestinalnog krvarenja.

Metode kojima je vr{ena dijagnostika su bile endoskopske (ezofagogastroduodenoskopija, rek-tosigmoidoskopija kolonoskopija) i radioloske (RTG gastroduodenuma bez i sa pasazom tankogcreva i irigografija).

Analizom je utvr|eno da kod 965 (71 %) postoji uzrok u gornjim a kod 330 (24 %) u do-njim delovima digestivnog trakta. Kod 65 (5%) uzrok krvarenja nije utvr|en. Nema signifikant-ne razlike u procentu lokalizacije krvarenja u odnosu na svetske statistike ali uo~ava se relativ-no visok procenat nedijagnostikovanih slu~ajeva. Ovako zna~ajnom broju nedijagnostikovanihgastrointestinalnih krvarenja pre svega doprinosi neadekvatna tehni~ka opremljenost.

PREHOSPITALNA INTERVENCIJA KOD KRVARE]IH VENA JEDNJAKA

Lj. Radomirovi}, G. Radomirovi}, E. Vukadinovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} ’’Ni{’’

Lekari urgentne medicine se ~esto sre}u sa pacijentima kojima su verifikovani varicesi jednjaka.Krvarenje iz vena jednjaka predstavlja nesumnjivo jedno od najurgentnijih stanja u urgentnoj ga-stroenterologiji. Masivna ruptura varicesa jednjaka se znatno redje sre}e. Masivnost krvarenja, obi~-no udruèna sa op{tim lo{im stanjem pacijenta, vrlo brzo uvodi pacijenta u ireverzibilni hemoragij-ski {ok. To su ~esto pacijenti kojima je radjena sklerotizacija vena jednjaka. U radu je prezentovanpacijent koji je pravovremeno reanimiran u toku akutne rupture vena jednjaka, do postavljanjaBleck Morove sonde. Imaju}i u vidu masovnost ovakvog krvarenja i brzinu nastanka ireverzibilnoghemoragijskog {oka, tj. nemogu}nost da se na udaljenom terenu samo nadoknadom volumena spre-~i nastanak ireverzibilnog {oka i smanji veliki letalitet kod krvare}ih varicesa jednjaka, potrebno jereanimacione komplete lekara na terenu dopuniti Bleck morovom sondom.

PREHOSPITALNI TRETMAN KOD PACIJENTA KOJI POVRA]A SVE@U KRV NA TERENU

V. Stojanovi}, Lj. Radomirovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

Sva krvarenja iz gastrointestinalnog trakta spadaju u urgentnja stanja. Pregledom pacijentatreba isklju}iti hemoptiziju i epistaksu. U radu je prikazan pacijent na terenu koji povra}a sve-ù krv ~etiri puta. Navodi da je uzimao antireumatike (Diklofenak, Brufen). Prisutna vrtoglavi-ca i pad tenzije. Posle uspostavljanja venske linije i infuzije te~nosti, transportovan je do bolni-

70 ABC − broj 2/2003.

ce. Primena brojnih lekova, naro~ito antireumatika dovodi do o{te}enja sluzokoè èluca, dostvaranja ulkusa i erozija, kao i kod prikazanog pacijenta.

PRIMENA SUBARAHNOIDALNE ANALGEZIJE KOD PERFORATIVNOG GASTRI^NOG I DUODENALNOG ULKUSA

D. Stamenkovi}, S. Zori}, V. Geri}, T. Ran|elovi}, B. Milojkovi},R. Bursa} − KBC «Beànijska Kosa», Beograd, Srbija

Uvod: Perforacija gastri~nog ulkusa pra}ena je bolom velikog intenziteta obi~no udruènog savisokim stepenom anksioznosti pacijenta. Cilj ovog rada je bio da prikaè analgetske karakteri-stike subarahnoidalne primene kombinacije opioida i lokalnog anestetika.

Metodologija: Prospektivna studija je obuhvatila 60 odraslih pacijenata primljenih u jedinicu in-tenzivne nege sa postavljenom dijagnozom perforativnog gastri~nog ili duodenalnog ulkusa. Pra-}eni su slede}i parametri: intenzitet bola na prijemu (VAS 0 mm = »bez bola» do VAS 100 mm= »najgori mogu}i bol») i nakon subarahnoidalne analgezije, stepen anksioznosti (VAS 0 mm =»bez ose}aja straha» do VAS 100 mm =» najgori mogu}i strah»), stepen motornog bloka (Bromageskala), stepen sedacije (Ramsay skor), intraoperativna potro{nja fentanila, neèljeni efekti i prvizahtev bolesnika za analgetikom. Nakon plasiranja i.v. kanile i zapo~ete rehidracije pacijenta, spi-nalna punkcija je izvedena u L2−3 prostoru uz ubrizgavanje morfina 200 mg, fentanila 50 mg ibupivakaina 2 mg. Nakon adekvatne preoperativne pripreme pacijenti su operisani.

Rezultati: 60 pacijenata prose~ne starosti 55,14 (9,77) god., telesne mase 60,71 (6,96) kg, te-lesne visine 169,14 (6,56) cm tretirani su ovom metodom. VAS bol na prijemu ovih bolesnikaiznosio je 84,28 (19,67) mm, od ~ega je 43 % pacijenata imalo bol VAS 100 mm. Stepen ank-sioznosti nakon prijema iznosio je VAS 40,00 (20,82) mm. Nakon subarahnoidalne primenekombinacije opioida i lokalnog anestetika bol VAS je iznosio 18,57 (17,72) mm, od ~ega su 43% pacijenata bili bez bola, a 14 % sa VAS 40 mm. Kod svih bolesnika izvedena je hirur{ka su-tura ulkusa. Za potrebe op{te anestezije (65 (15) min.) intravenski primenjeno je 250 (100) mgfentanila. Vreme prvog postoperativnog zahteva za analgetikom je iznosilo 17,8 (6,9) ~asa. 86 %pacijenata bilo je bez motornog bloka, svi pacijenti su bili mirni, orijentisani i ekstubirani uoperacionoj sali. Muka i povra}anje su uo~eni kod 14 %, a pruritus u 17 %.

Zaklju~ak: Subarahnoidalna primena hidrosolubilnog opioida morfina, liposolubilnog opioidafentanila i lokalnog anestetika bupivakaina obezbedila je bezbednu i kvalitetnu preoperativnu ipostoperativnu analgeziju kod pacijenta sa perforativnim gastri~nim ulkusom.

SKOK UGRO@ENOSTI PACIJENATA OD URGENTNIH GASTRO--ENTEROLO[KIH OBOLJENJA I PREHOSPITALNA PREDIKCIJA

ISTIH U ZAVODU ZA HMP U NI[ULj. Jovanovi} − Gradski zavod za HMP Ni{

S. Stoìni} − Specijalisti~ka internisti~ko-kardiolo{ka ordinacija „Cardio praxis“ Beograd, J. Jovanovi} − ZZZZ ZTP Beograd, Ni{

Mortalitet, invalidnost i morbiditet su sve ~e{}e socijalno-medicinske karakteristike urgentnihgastro-enterolo{kih stanja sa velikom tendencijom rasta kako u apsolutnim brojevima tako i u

ABC − broj 2/2003. 71

na~elnom rastu baznog indeksa. Skoro polovina ukupnog broja primljenih slu~ajeva upu}eno jeu bolnicu na dalji tretman.

Cilj istraìvanja bio je da se analizira incidentnost i struktura akutnih gastro-enterolo{kihoboljenja u strukturi svih urgentnih stanja, kao i zna~aj ranog dijagnostikovanja za aplikacijumodernih dijagnisti~ko-terapeutskih stavova, kao prevencija neèljenog ishoda.

Istrazivanje je zasnovano na dokumentaciji Zavoda za Hitnu Medicinsku pomo} u petogodi-{njem periodu, a posle sistematizacije i obrade dobijenih podataka, ra|ena je kompilacija sa re-zultatima drugih autora.

Analizom je utvr|eno da od svih urgentnih stanja, (87,2%) ~ine urgentna oboljenja, a me|unjima visoko 4. mesto pripada gastro-intestinalnim oboljenjima, odnosno 11,2% ili 49021 sa ba-znim indeksom 114,4, i to odmah iza kardio-vaskularnih, respiratornih i neuropsihijatrijskih obo-ljenja. Definitivno zbrinutih urgentnih stanja u ambulantama Zavoda je 31,5%, {to ~ini oko25,5% gastro-enterolo{kih oboljenja, u odnosu na po~etnu godinu ispitivanja, kada je iznosilo15,1%. U strukturi zastupljenosti urgentnih oboljenja „iz prvog stepena hitnosti“ prema inter-vencijama ekipe za specijalnu namenu od 3377 slu~ajeva akutni abdomen ide sa procentom od3,7%, a intoksikacije sa 7,5% i sa 353 slu~ajeva ih stavlja na tre}e mesto.

Rana i savremena dijagnosticko-terapeutska procedura ustanovljena u Zavodu uz neophodnukonsultaciju stalno prisutnog hirurga, omogu}ila je da od 51,9% ukupnog potpuno zbrinutih uZavodu posle 5 godina, taj broj biva pove}an na 68,3%, {to name}e potrebu redovnog gastro--enterolo{kog pra}enja u prehospitalnim uslovima.

GASTROINTESTINALNA KRVARENJA U RADU SLU@BE HITNEMEDICINSKE POMO]I ZDRAVSTVENOG CENTRA KNJA@EVAC

Mileti} Emilio, J. Kosti}, N. Vasiliji} − Zdravstveni centar Knjaèvac, Slu`ba hitne medicinske pomo}i

Cilj rada je da se ispita i pokaè u~estalost gastrointestinalnih krvarenja kod pacijenata slu`behitne medicinske pomo}i (SHMP) ZC Knjaèvac i da se ispitaju i pokaù uzroci i klini~ke ma-nifestacije gastrointestinalnih krvarenja kao i karakteristike pacijenata (pol,starost, mestostanovanja) kod kojih se gastrointestinalna krvarenja javljaju.

Za ispitivanje su kori{}eni podaci dobijeni iz protokola pacijenata SHMP ZC Knjaèvac i pro-tokola pacijenata hirur{kog odeljenja ZC Knjaèvac. Ipitivanje je obuhvatilo sve osobe koje sukoristile usluge SHMP ZC Knjaèvac u periodu od 01.01.2003. do 30.06.2003. god.

Rezultati rada pokazuju da su se znaci gastointestinalnog krvarenja javili kod 0.37% pacije-nata. Naj~e{}i uzroci gastrointestinalnih krvarenja su komplikacija pepti~kog ulkusa (45,16 %) ihemoroidna bolest (35,48 %). Gastrointestinalna krvarenja se naj~e{}e manifestuju u obliku kr-vave stolice (41,93 %) i krvarenja iz analnog otvora (35,48 %). Naj~e{}e se javljaju kod osobaod 60 do 69 god. starosti (32,26 %), a ne{to su ~e{}a kod èna (51,61 %) nego kod mu{kara-ca (48,39 %).

Gastrointestinalna krvarenja se javljaju kod malog broja pacijenata. NJihov naj~e{}i uzrok jekomplikacija pepti~kog ulkusa, a naj~e{}i znak krvava stolica. Javljaju se mnogo ~e{}e kod star-ijih osoba, a gotovo podjednako u odnosu na pol.

72 ABC − broj 2/2003.

IV SIMPOZIJUMURGENTNA STANJA U

BOLESTIMA ZAVISNOSTI

AKUTNA ALKOHOLNA INDOKSIKACIJA NEALHOKOLIÂRA- iskustva UPS â~ak -

S. Dragutinovi}, S. Jovanovi}, D. Simovi} − Zdravstveni centar â~ak, urgentno-prijemna slu`ba

U Sparti pre 3000 god. je alkoholizam predstavljao dru{tveni problem i alkoholi~ari su stro-go ka`njavani. U XIX i XX veku alkoholna pi}a postaju jeftinija i dostupnija.Tako se omogu}i-lo i najmla|im generacijama da konzumiraju alkohol u koli~inama koje mogu ugroziti ìvot.Ne-ma razlike u polu podjednako konzumiraju alkohol devoj~ice kao i de~aci.

U UPS javilo se 84 pacijenta sa intoksikacijom, od toga 37 u akutnom napitom stanju {to je44,05%.

AKUTNO PREDOZIRANJE HEROINOM S. Al~az − Zavod za bolesti zavisnosti

U populaciji zavisnika koji regularno koriste heroin intravenskim putem, prose~na godi{njastopa smrtnosti je oko 2%, {to je oko 6 do 20 puta vi{e od o~ekivanih stopa smrtnosti njiho-vih vr{njaka. Sindrom heroinskog predoziranja je jedan od glavnih razloga ovakvog odnosa. U ve}ini zemalja smrtnost zavisnika od overdoza je ve}a ili jednaka onoj od HIV-a. I dok jesmrtnost od HIV-a u signifikantnom padu, smrtnost od overdoza gotovo stagnira.

Sindrom opijatske intoksikacije je prvi put opisan sedamdesetih godina kao trijada kvantita-tivne izmene stanja svesti, hipoventilacije i mioze. Ova slika je relativno tipi~na, tako da je sen-zitivnost klini~kog dijagnostikovanja heroinskog predoziranja 92% a specifi~nost 76%.

Oko 68% aktivnih heroinskih zavisnika je nekada u ìvotu doìvelo nefatalane heroinskeintoksikacije. Protivno uobi~ajenom mi{ljenju samo 17% smrti od predoziranja se javlja me-|u novim, neiskusnim zavisnicima. Najve}i broj predoziranja se de{ava kod ku}e i to u dru-{tvu.

Ve}ina fatalnih i nefatalnih overdoziranja se javlja kada je heroin uzet intravenski. Trenutnasmrt od predoziranja heroinom je retka; najve}i broj pacijenata premine 1 do 3 sata nakon in-jekcije, u intervalu koji omogu}ava intervenciju.

{to se ti~e same intervencije, ako pacijent di{e adekvatno bez suporta, ne treba aplikovatinalokson, ve} je dovoljna opservacija. Kanadski autori predlaù upotrebu naloksona kada brojrespiracija padne ispod 10/min. Ve}ina pacijenata, ipak, ima neadekvatnu ventilaciju i treba pri-meniti asistiranu ventilaciju i aplikovati nalokson parenteralno. Najbolji na~in administracije na-loksona kao i odgovaraju}a doza su predmet debate.

Pacijenti koji su uspe{no tretirani i sa postignutom adekvatnom ventilacijom treba da buduopservirani u odeljenu za urgenta stanja najmanje 2 do 3 ~asa. Neki autori preporu~uju moni-toring najmanje 24 h nakon heroinske overdoze a 72 h nakon predoziranja opioidima sa dugimpoluvremenom raspada, kao {to je metadon.

Odluka lekara o otpustu nakon zavr{ene intervencije ne sme da bude uslovljena pritiskompacijenta ili njegovog pratioca. Pacijent moè biti uzbu|en, hostilan, nekriti~an, i moè insistira-ti na svom pravu da ode na li~ni zahtev, a u 80% slu~ajeva i pratilac je intoksiciran.

Pacijenti koji su zadesno intoksicirani otpu{taju se nakon intervencije, ostavljaju na opserva-ciji ili hospitalizuju zavisno od njihovog klini~kog stanja.

ABC − broj 2/2003. 75

Pacijenti koji su intoksicirani zbog poku{aja suicida moraju biti pregledani od strane psihija-tra pre otpusta.

Svim zavisnicima treba da bude savetovano le~enje zavisnosti u adekvatnoj ustanovi. Jednood deset heroinskih predoziranja se zavr{i fatalno

Postoji ~itav niz strategija koje mogu da redukuju mortalitet i morbiditet vezan za predozira-anje, bilo da se radi o strategijama koje spre~avaju pojavu predoziranja ili o strategijama kojepobolj{avaju tretman predoziranja.

ECSTASY − AKUTNO TROVANJE, PRIKAZ SLUÂJAH. [inka, R. Te{i}, P. [aponja, S. Saravolac, U. Batranovi} − DZ «Novi Sad» SHMP, Novi Sad

Uvod: Ecstasy-lako dostupan psihostimulans iz reda tzv. dizajnerskih droga, derivat amfetami-na (MDMA-metilendioksimetamfetamin) je predmet sve ~e{}e zloupotrebe kod mladih. Na Za-padu ova zloupotreba poprima epidemijske razmere a kod nas postoji sli~an trend.

Cilja rada je informisati lekare o karakteristikama akutnog trovanja ekstazijem i preporukamaza inicijalno prehospitalno zbrinjavanje otrovanih.

Materijal: Prikaz slu~aja akutno otrovanog ekstazijem sa novosadskog festivala «Exit 2002». Diskusija: Kako ne postoje testovi za detekciju ove droge, orijentisani smo se isklju~ivo na

klini~ku sliku: preznojavanje, midrijaza, tahikardija, hipertenzija, euforija, hiperaktivnost, sma-njen ose}aj zamaranja, gubitak apetita, akutni mo`dani sindrom, maligna hipertermija, toni~no-kloni~ne konvulzije, vaskularne hemoragije, poreme}aj disanja, koma i smrt. Specifi~ni antidotne postoji. Terapija je isklju~ivo simptomatska: odràvanje vitalnih funkcija (ABC), vazodilata-torni antihipertenzivi (nifedipin), ledene kupke, antikonvulzivi (diazepam). ZAKLJU~AK: Prepo-znati otrovanog ekstazijem kako bi spremno reagovali i «do~ekali» nove Exite, rave ùrke i drugapotencijalna mesta zloupotrebe ove droge.

KARAKTERISTIKE URGENTNIH STANJA U BOLESTIMA ZAVISNOSTI NA PODRU^JU KRAGUJEVCA

A. Ra{kovi}, G. \oki}, R. Vuki}, A. Kli~kovi}, M. Lazovi}

Bolesti zavisnosti predstavljaju poreme}aj pona{anja i/ili li~nosti nastali zbog zloupotrebe psi-hoaktivnih supstanci.

Stoga predstavljaju zna~ajan socio-epidemiolo{ki i medicinski problem. Cilj rada je prikaz u~e-stalosti akutnih psihijatrijskih stanja u bolestima zavisnosti na teritoriji Kragujevca u periodu od01.06.2002−31.05.2003. Podaci su dobijeni uvidom u protokole terenskih intervencija SHMP Kra-gujevca. Analizom 2506 psihijatrijskih bolesnika, 26,9% slu~ajeva pripadalo je akutnim psihoti~nimstanjima u bolestima zavisnosti. Prema vrsti zloupotrebljene supstance prednja~i alkohol (65,7%),tablete (17,5%) i opojne droge (16,8%) od ukupnog broja ispitanika. Distribucija po polu i godi-{tu nam pokazuje da se kod mu{karaca najve}i broj ekscesnih situacija javlja u dobnom intrevaluod 40−49 godina (23,8%) i 20−29 godina (20,4%). Kod èna je vrh u~estalosti u populaciji preko60 godina (32,9%) i u grupi od 40−49 godina (18,4%). Kod mu{karaca prednja~i upotreba alko-hola (69,1%), sledi narkomanija (19%) i zloupotreba tableta (11,9%). Kod èna prednja~i alkoho-lizam (48,2%), tabletomanija (46,4%) i narkomanija (5,4%) od ukupnog broja ispitanika. Distribu-cija po mesecima u godini pokazala je skokove narkomanije u martu (25,4%) i julu (23,2%); al-

76 ABC − broj 2/2003.

koholizam, avgust (63,6%) i septembar (68,5%); tablete su bile najvi{e zloupotrebljavane u junu(27,7%) i avgustu (27,3%) u odnosu na broj ispitanih u tom mesecu.

S obzirom da se radi o zna~ajnom broju intervencija smatramo neophodnim preduzimanjepreventivnih mera − zabrana prodaje alkohola osobama mla|im od 21. godine, stroìja kontrolaprometa psiho-aktivnih lekova uz obaveznu edukaciju stanovni{tva posebno mla|ih kategorijastanovni{tva.

KOMPLIKACIJE U TE[KOM TROVANJU HEROINOMV. Todorovi}, G. Babi}, S. Jankovi}, J. Jovi}-Sto{i} − Centar za kontrolu trovanja VMA

Heroin kao derivat opijuma iz maka je najpre sintetizovan kao alternativa morfinu jo{ 1874.,ali je zbog svojstva stvaranja visoke zavisnosti 1924. god. napu{ten. Danas je to u svetu naj~e-{ce kori{}ena supstanca zloupotrebe. U akutnim trovanjima ~esta su stanja vitalne ugroènostizbog depresivnog delovanja heroina na CNS i centar za disanje. Komplikacije na respiratornom(aspiraciona bronhopneumonija i nekardiogeni edem plu}a), kardiovaskularnom (endokarditis iakutna sr~ana insuficijencija), mi{i}no-skeletnom (rabdomioliza), centralnom nervnom (anoksi~-no-ishemi~na encefalopatija) i urogenitalnom sistemu (akutna retencija urina i akutna bubre`nainsuficijencija) su u ovim trovanjima relativno ~este.

Analizirali smo bolesnike koji su zbog te{kog trovanja heroinom, u stanju vitalne ugroènosti,hospitalizovani u Klinici za toksikologiju Centra za kontrolu trovanja VMA u toku 2002. godine.

Od ukupno deset bolesnika, devet je bilo mu{kog pola. Bolesnici su bili u ìvotnoj dobi od15 do 46, prose~no 26 godina. Komu i respiratornu insuficijenciju pri prijemu je imalo 8 bole-snika, a jedan je bio u klini~koj smrti. Deseti bolesnik je pri prijemu bio somnolentan, a hospi-talizovan je zbog pridruène ingestije lekova (benzodiazepini). Respiratorne komplikacije su serazvile u 5 (tri ARDS, u dva aspiraciona bronhopneumonija), kardiocirkulatorne u 3, a jedanbolesnik je imao komplikacije od strane CNS-a (encefalopatija), bubre`nog (toksi~na nefropati-ja) i mi{i}nog sistema (rabdomioliza). U le~enju su primenjivane urgentne mere: arteficijalnaventilacija i opioidni antagonista naloxon, uz ostalu simptomatsku i suportivnu terapiju i le~enjekomplikacija. Prose~na duìna hospitalizacije je iznosila 2,3 dana. 9 bolesnika je izle~eno odakutnog trovanja i komplikacija i otpu{teno. Letalni ishod je nastupio u jednog bolesnika koji jeprimljen u stanju klini~ke smrti i njemu su tokom 50 min primenjivane mere CPCR.

Svi hospitalizovani u na{oj grupi bolesnika bili su te{ko otrovani i razvili su komplikacije odstrane vi{e organskih sistema koje su ih dodatno ugroàvale. Naj~e{}a komplikacija je bioARDS, koji u akutnim trovanjima heroinom, na sre}u, ima uglavnom povoljan tok i, za razlikuod drugih stanja koji do njega dovode, relativno nisku stopu smrtnosti. Le~enje ovakvih bole-snika je kompleksno, a za povoljan ishod odlu~uju}e je rano, pravovremeno i adekvatno le~enjeu jedinicama intenzivne nege.

ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA URGENTNIH STANJA U BOLESTIMA ZAVISNOSTI U BEOGRADU

S. Simeunovi} − Gradski Zavod za Hitnu medicinsku pomo} Beograd

Bolesti zavisnosti su veliki dru{tveni i zdravstveni problem kako u na{oj zajednici tako i udrugim zemljama.Veliki broj poziva koji se na primarnoj trijaì primi i na koje se po{alje lekar-

ABC − broj 2/2003. 77

ska ekipa se odnosi na ovu patologiju. Ne postoji doktrinarni stav na nivou slu`bi za urgentnoprehospitalno zbrinjavanje kada su bolesti zavisnosti u pitanju, a {to je jo{ ve}i problem organi-zacija zdravstvene slu`be u Beogradu je tako postavljena da se kona~no zbrinjavanje ovih paci-jenata sprovodi u ustanovama razli~itog profila.

Ekipe Gradskog Zavoda za Hitnu medicinsku pomo} Beograd su u prvoj polovini 2002. godi-ne obavile 43512 lekarskih poziva. 2% ili 851 poziv se odnosio na urgentna stanja u bolestimazavisnosti.Od toga se 340 odnosilo na narkomaniju, a 511 na alkoholizam.

Od ukupno 851 poziva sa ovom patologijom 42(5%) je bilo bez svesti, (GKS manje od 8).Od 42 pacijenta bez svesti kod 14 se radilo o intoksikaciji alkoholom, a kod 28 o predoziranjupsihoaktivnim supstancama.

Svi pacijenti su imali normalnu telesnu temperaturu izme|u 36,3 i 37,2 stepeni C.Respiratorna frekvencija ispod 10 u min je registrovana kod 11 pacijenata od ukupno 851 i

to kod onih koji su bili bez svesti. Respiratorna frekvenca brà od 20 u min je registrovana kod167 pacijenata od ukupno 851. Frekvencu pulsa ispod 50 u minuti imala su 132 pacijenta, apreko 100 u minuti 367 pacijenata.

Na odeljenje toksikologije Vojnomedicinske Akademije transportovana su 503 pacijenta(59%) od ukupnog broja. U zavod za bolesti zavisnosti transportovano je 98 pacijenata (11%).U urgentni centar KCS, zbog sumnje na povredu glave transportovana su 183 (23%) pacijenta, dok je na odeljenje za urgentnu psihijatriju Dr Laza Lazarevi} transportovano 67 pacijenata(7%).Podatak o tome koliko je pacijenata stiglo u pomenute hospitalne ustanove stiglo na nekidrugi na~in nismo mogli da dobijemo.

Ovim radom predlaèmo formiranje posebne jedinice za zbrinjavanje urgentnih stanja u bole-stima zavisnosti (i predoziranje psihoaktivne supstance i apstinencijalne krize) kao i skor vital-nih funkcija( GKS,mogu}nost aktivnog kretanja, respiratorna frekvencija, sr~ani ritam i frekven-cija, arterijski pritisak, saturacija kiseonika u arterijskoj krvi i telesna temperatura) koji garantu-ju siguran otpust nakon opservacije.

PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNE PREDOZIRANOSTI OPIJATIMA

D. Mani}, S. To{i}, V. An|elkovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

U okviru rada autori obra|uju problem bolesti zavisnosti s akcentom na akutnu predoziranostopijatima ponaosob, kao i njihovu kombinaciju, prehospitalnu dijagnostiku i specifi~nost terapi-je bolesnika u ovom akutnim stanjima.

Predoziranje opijatima jeste ozbiljan medicinski problem koji se na terenu ~esto sre}e, i bu-du}i da je po ìvot ugroàvaju}e stanje, iziskuje urgentnu i stru~nu dijagnostiku i terapiju.

U nastavku rada autori prikazuju konkretan slu~aj tridesetogodi{njeg pacijenta akutno predo-ziranog heroinom u kardiorespiratornom arestu. Zahvaljuju}i ranom pristupu i po~etku kardio-pulmonalne reanimacije, kao i specifi~noj terapiji, pacijentu su vra}ene ìvotne funkcije, bez ka-snijih komplikacija.

Zaklju~ak: Budu}i da je re~ o stanju koje ugroàva ìvot, kao i populaciji mla|ih ljudi, isti~e-mo va`nost kako rane kardiopulmonalne reanimacije (osloba|anje vazdu{nih puteva i stabilizo-vanje ventilacije), tako i davanja specifi~ne terapije u prehospitalnim uslovima.

78 ABC − broj 2/2003.

PRISILNA HOSPITALIZACIJA- eti~ke i pravne dileme -

S. Jovi~i}, Lj. Simi} − Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarevi}“

Prisilna hospitalizacija je prisilno dovo|enje i prisilno zadràvanje du{evno obolelih osoba upsihijatrijskoj ustanovi. Ona je grani~ni problem izme|u psihijatrije i prava, a po pitanju bitnihobele`ja prisilne hospitalizacije postoji razlika u gledi{tu izme|u psihijatara i pravnika.

Prisilna hospitalizacija je jedan od najdelikatnijih problema sa kojima se sre}e psihijatrija usvom stru~nom radu. Naj~e{}e je ba{ prisilna hospitalizacija povod za o{tre napade na psihijatrei za kriti~ke rasprave o ulozi, pravima i nadle`nosti ove grane medicine, odnosno o njenoj zlo-upotrebi.

Nacrt Havajske deklaracije Svetskog udruènja psihijatara, odnosno Nacrt principa i garanci-ja za za{titu prava mentalno obolelih daje smernice i za regulisanje prisilnog, tj. nedobrovoljnogprijema kao i prisilnog zadràvanja na le~enju.

Ove smernice su preto~ene u zakonodavstvo svih zemalja te je (dalje u radu) dat kriti~kiosvrt na zakonsku regulativu iz ove oblasti u na{oj zemlji kao i potrebu za dono{enjem jedin-stvenog zakona o mentalnom zdravlju.

Klju~ne re~i: pisilna hospitalizacija, zloupotreba, ljudska prava, Zakon o mentalnom zdravlju

SOCIO-DEMOGRAFSKE KARAKTERISTIKE PACIJENATA OBOLELIH OD DELIRIUM TREMENSA LEÊNIH NA INSTITUTU

ZA NEUROPSIHIJATRIJSKE BOLESTI „DR LAZA LAZAREVI]“U BEOGRADU

Lj. Simi}, S. Jovi~i} − Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarevi}“

Urgentan stanja u psihijatriji uklju~uju ona stanja i poreme}aje psihi~kog funkcionisanjakada moè do}i do: ugroàvanja sopstvenog ìvota (poku{aja suicida), ugroàvanja ìvota dru-gih (agresivno pona{anje) i ugroàvanja imovine, javnog reda i mira (psihomotorni nemir)(Mari} J., 1989. god.). Neki ameri~ki autori defini{u urgentna stanja u psihijatriji kao ona ko-ja usled poreme}aja mi{ljenja, ose}anja i delanja zahtevaju hitnu intervenciju (Kaplan H.,1994. god.)

Pacijenti oboleli od delirium tremensa participiraju u urgentnim stanjima u psihijatriji ne to-liko svojim brojem koliko ozbiljno{}u toka bolesti i ishoda tretmana.

Delirium tremens je prvi put opisan 1813. godine i srazmerno je ~esta akutna psihoza alko-holi~ara. Pripada grupi akutnog organskog psihosindroma, a kao dodatni izazovni faktor u nje-govom izbijanju pominju se apstinencija, trauma, hirur{ki zahvati, infekcije, psihi~ke traume itd.kod alkoholi~ara (Kecmanovi} D. i sar., 1989).

Delirium tokom apstinencije od alkohola obi~no se javlja nakon nedavnog (2 do 6 dana)prestanka ili smanjenja te{ke upotrebe velike koli~ine alkohola u zdravstveno kompromitovanihbolesnika s dugotrajnom anamnezom zavisnosti (Kaplan H., 1998). ICD X klasifikacija {ifriraapstinencijalni sindrom sa delirijumom kao alkoholom izazvani delirijum tremens, kratkotrajnoali ponekad po ìvot opasno toksi~no-konfuzno stanje sa prate}im somatskim smetnjama, a ko-je je obi~no posledica apsolutnog ili relativnog prekida uzimanja alkohola kod te{kih zavisnihkorisnika sa dugom istorijom uzimanja.

ABC − broj 2/2003. 79

Prijemno urgentna slu`ba Instituta za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarevi}“ radi sva-kim danom od 0 do 24 sata, uklju~uju}i vikende i praznike. Moèmo re}i da Prijemna slu`baovog Instituta za oblast psihijatrije predstavlja ono {to je Urgentni centar za podru~je somatskemedicine. Broj pregledanih pacijenata na mese~nom nivou je 500 do 800, od ~ega participiranjeurgentnih stanja iznosi pribli`no 50%.

TE[KA TROVANJA HEROINOM ZBRINUTA AMBULANTNO U CENTRU ZA KONTROLU TROVANJA VMA U 2002. GODINI

G. Babi}, D. Stevovi} Gojgi}, J. Jovi} Stosi}, S. Jankovi}, V. Todorovi} − Centar za kontrolu trovanja VMA, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd

Opijati su naj~e{}e kori{}ene supstance zloupotrebe. Svojstveno im je da izazivaju jaku psi-hi~ku zavisnost koja se manifestuje neodoljivom èljom za nastavkom uzimanja opijata, kao i darazvijaju toleranciju, tako da se doza potrebna za postizanje èljenih efekata pove}ava. Sa pove-}anjem doze i stalnim uzimanjem opijata pove}ava se i fizi~ka zavisnost. Naj~e{}e kori{}ena opi-jatna supstanca je heroin. Heroin je danas klasifikovan u {tetne suspstance I klase i njegovo po-sedovanje, distribucija i kori{}enje podleù zakonskim merama. Akutna intoksikacija se manife-stuje kvantitativnim poremecajem svesti, depresijom disanja, miozom i veoma ~estohipotenzijom, bradikardijom i sniènjem telesne temperature.

U na{oj ustanovi je u toku 2002. godine zbog akutnog trovanja heroinom pregledano i le~eno96 bolesnika od kojih je 59 (61,4%) imalo te{ko trovanje. Deset bolesnika je odmah hospitalizo-vano, a ostalih 49 je zbrinuto ambulantno. Najteì poreme}aj svesti-komu bez reakcije na draìimalo je svih 49 bolesnika, a 32 (65,3%) od tih bolesnika je imalo i izraènu akutnu respiratornuinsuficijenciju. U le~enju 17 bolesnika koji su bili u komi bez poreme}aja disajne funkcije prime-njena je terapija kristaloidnim infuzionim rastvorima, a u i 14 i opioidni antagonista - naloxon.Od 32 bolesnika sa komom i respiratornom insuficijencijom, u 7 je primenjen naloxon, u 20 me-hani~ka ventilacija, a u 5 i jedno i drugo, uz kristaloidne infuzione rastvore. Opservacija i le~enjesu trajali od 2 do 14 h, u proseku 5,5 h. Nakon toga su svi bolesnici, svesni i sa adekvatnim di-sanjem otpu{teni, sa preporukom za nastavak le~enja u ustanovama za le~enje bolesti zavisnosti.

U na{oj grupi bolesnika preko 60% je imalo te{ko trovanje heroinom i bilo vitalno ugroèno.U le~enju su, uz op{te i suportivne mere, primenjivani opioidni antagonisti, ventilatorna podr-ska ili njihova kombinacija. Rana, pravovremena podr{ka ventilacije i oksigenacije su generalnodovoljne da spre~e letalni ishod. Opioidni antagonisti kao sto je nalokson kompetitivno inhibi-raju vezivanje opioidnih agonista za odgovaraju}e receptore i na taj na~in spre~avaju njihov de-presivni efekat na CNS i centar za disanje.

Le~enje bolesnika sa te{kim trovanjem heroinom moè se u velikom broju slu~ajeva uspe{nosprovesti u ambulantnim uslovima, uz neophodne adekvatne uslove i opremljenost, kao i ospo-sobljenost medicinskog osoblja.

UPOTREBA CIGARETA ME\U MLADIMA U SRBIJII. Dimitrijevi}, N. @ivkovi}, I. Sta{evi}, I. [o{i} Barac − Institut za neuropsihijatrijske bolesti

„Dr Laza Lazarevi}“

U ovom radu autori daju pregled kori{}enja duvana me|u mladima u {est okruga Republike Sr-bije (Pomoravski, Jablani~ki, Pirotski, Ma~vanski, Timo~ki i Zlatiborski). Gradovi obuhva}eni istra-

80 ABC − broj 2/2003.

ìvanjem bili su: Jagodina, Leskovac, Pirot, {abac, Zaje~ar i Bajina Ba{ta. Istraìvanje je sprovedenou toku 2002. godine i obuhvatilo je 1459 u~enika osnovnih i srednjih skola. Prose~na starost ispi-tanika iznosila je 15,86 godina. Kao instrument u istraìvanju kori{}en je ESPAD.mod.I.D./2002.Autori se bave problemom konzumiranja duvana me|u omladinom, stavovima ispitanika o {tetno-sti duvana po zdravlje i polnim razlikama me|u ispitanicima. Posebno poglavlje ovog rada ~ini upo-re|ivanje dobijenih podataka sa podacima ESPAD studije koja je sprovedena u zemljama Evrope.Ukupno je cigarete probalo 47,3 % ispitanika. 7,3 % ispitanika je popu{ilo svoju prvu cigaretu sa11 godina. Prose~an broj godina pri prvom kontaktu sa cigaretama iznosio je 13,71. 57,3 % ispita-nika ne protivi se povremenom uzimanju cigareta. 67,5 % ispitanika smatra da vrlo lako mogu danabave cigarete. 50,6 % ispitanika misli da je povremeno pu{enje cigareta bez rizika ili sa malim ri-zikom po zdravlje. 8,0 % ispitanika misli da je pu{enje 20 i vi{e cigareta dnevno bez rizika po zdra-vlje, 73,1 % ispitanika navodi da vrlo lako ili umereno lako mogu da nabave cigarete.

URGENTNA STANJA IZAZVANA BOLESTIMA ZAVISNOSTII. Dimitrijevi}, I. [o{i} Barac − Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarevi}“

N. Kalezi} − Klini~ki centar Srbije

Urgentno psihijatrijsko stanje javlja se kada je kompletno funkcionisanje individue te{ko po-reme}eno i ~ini osobu nesposobnom i nekompetentnom da preuzme odgovornost za svoje po-stupke, kod osoba koje imaju urgentne ìvotno-ugroàvaju}e simptome. U urgentna stanja kodbolesti zavisnosti spadaju akutna intoksikacija, predoziranje (overdose), delirijum i psihoze indu-kovane supstancama koje se zloupotrebljavaju. U radu autori sugeri{u savremene postupke u le-~enju akutnih intoksikacija (sprovo|enje postupka za eliminaciju neresorbovane supstance, pri-menu antidota (ukoliko postoji), sprovo|enje op{te terapije i kupiranje psihomotornog nemira),predoziranja, i zloupotrebom supstanci indukovanih psihoza. Tako|e, autori navode savremenepristupe u kupiranju simptoma apstinencijalnog sindroma i delirijuma.

URGENTNA STANJA U BOLESTI ZAVISNOSTI − NA[A ISKUSTVAI. Ignjatovi}, M. Stojkovi}

Bolesti zavisnosti su veliki problem savremenog dru{tva, naàlost obuhvataju najproduktivnijideo populacije starosne dobi od 14 do 40 godina. U svakodnevnom radu lekar urgentne medi-cine (prehospitalno i hospitalno) ~esto se susre}e sa velikim brojem pacijenata sa bolestima za-visnosti iz kategorije akutnih intoksikacija i predoziranja, naro~ito opijatima, raznim medikamen-tima i alkoholom.

Cilj rada je da se prikaè na~in zbrinjavanja ovih pacijenata u SUM-u. Organizacijom SUM-a formirana je toksikolo{ka jedinica za le~enje i ove grupe pacijenata i

koja je potpuno opremljena za pra}enje stanja pacijenta do stabilizacije ìvotnih funkcija. Va`noje da se {to brè prepoznaju znaci intoksikacije: mioza, hipotenzija, depresija disanja, bradipno-ja, bradikardija, hipotermija i poreme}aj svesti. Tretman ovih pacijenata je po protokolu o zbri-njavanju toksikolo{kih pacijenata po principu ABC: obezbe|enje disajnog puta, intubacija, aspi-racija sekreta iz disajnog puta, oksigenoterapija, intravenska linija i antidot Naloxon.

Analizirani su podaci iz protokola toksikolo{ke ambulante u periodu od 2002. do maja 2003.godine.

ABC − broj 2/2003. 81

Broj pacijenata le~enih u toksikolo{koj jedinici je 181, od ~ega su 82% intoksikacije leko-vima, alkoholom i kombinacijom lekova i alkohola i 1% intoksikacije opijatima. Kod jednogbolesnika zbog respiratovnog aresta usled predoziranosti opijatima primenjen je antidotNaloxon i u daljem le~enju je primenjena ve{ta~ka ventilacija na respiratoru. Svi pacijenti seposle stabilizacije osnovnih ìvotnih funkcija upu}uju na dalje le~enje na Odelenje bolestizavisnosti.

Va`no je prepoznati apstinencijalni sindrom koji nastaje 6−12 sati od uzimanja poslednje do-ze (znojenje, lakrinacija, rinoreja, zevanje...) i na vreme ga tretirati da nebi do{lo do vitalneugroènosti.

Slu`ba urgentne medicine je opremljena da po svim savremenim medicinskim principima sta-bilizuje osnovne ìvotne funkcije pacijenata u bolestima zavisnosti.

ZBRINJAVANJE AKUTNIH TROVANJA U S.U.M. ZDRAVSTVENOGCENTRA LESKOVAC

I. Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Z. Stojanovi}, T. Grujeski, V. Milosavljevi}, N. Miljkovi} − Zdravstveni centar Leskovac

Akutna trovanja su o{te}enja ili povrede organizma koje nastaju zbog hemijskog ili fizi~kogdejstva toksi~ne supstance koje se u organizam unose u cilju samotrovanja, bolesti zavisnosti,ubistva ili slu~ajno.

Cilj rada je da se prikaè na~in zbrinjavanja akutno trovanih u SUM-u i da se aktuelizujeproblem trovanja u na{oj sredini jer sve ve}i broj mladih ljudi koristi razne materije za uìvanje(alkohol, droge, lekovi ...) pri ~emu zbog predoziranosti dolazi do intoksikacije.

Zbrinjavanje trovanih osoba zapo~inje pri prvom susretu sa lekarom, na licu mesta i uzdravstvenoj ustanovi gde postoji mogu}nost duè opservacije i le~enja stanja akutnog tro-vanja. Slu`ba urgentne medicine Zdravstvenog centra Leskovac ima mogu}nost (kadar,oprema, prostor ...) monitoringa i le~enja pacijenata za stabilizaciju osnovnih ìvotnih funk-cija, nakon ~ega se pacijent: 1) otpu{ta ku}i sa preporukom za dalje le~enje; 2) prevodi ustacionar bolnice radi daljeg le~enja ili 3) transportuje u ustanovu vi{eg nivoa radi nastav-ka le~enja.

Organizacijom slu`be omogu}en je timski rad lekara raznih specijalnosti u le~enju akutnotrovanih a i stvoreni su uslovi za formiranje toksikolo{ke jedinice za le~enje pacijenata saakutnim trovanjem. Analizirano je zbrinjavanje akutno trovanih u SUM-u za period od po-~etka rada (19.03.2002.) do 31.05.2003. godine, na osnovu podataka dobijenih iz protokolarada Prijemno-trija`ne ambulante i protokola stacionarnog dela SUM-a − Toksikolo{ke ambu-lante.

U 2002. godini ukupan broj pregledanih pacijenata je 21.126, od ~ega 3.133 je le~eno u sta-cionaru slu`be a broj pacijenata le~enih od akutnog trovanja je 177 ili 5,8%.

U 2003. godini broj le~enih pacijenata je 11.339, od ~ega je u stacionaru le~eno 1.457 a brojle~enih od akutnog trovanja je 104 ili 7,1%.

Po uzorku trovanja najve}i broj pacijenata (82%) je uzimao lekove i alkohol.Od broja akutno trovanih 95% su samotrovanja, a negde oko 5% su zadesna trovanja.Analizom rada protokola slu`be vidi se da je problem trovanja prisutan u svakodnevnom ra-

du lekara i da se u le~enju trovanih primenjuju savremene metode le~enja.

82 ABC − broj 2/2003.

ZBRINJAVANJE RESPIRATORNO UGRO@ENIH PACIJENATA PREDOZIRANIH OPIOIDIMA U PRAKSI SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I DOMA ZDRAVLJA NOVI SAD

V. Raffay, Z. Fi{er − Dom zdravlja Novi Sad

Prestanak disanja najzna~ajnija je komplikacija predoziranih opioidima koja neposredno ugro-àva ìvot padijenta i zahteva neodlo`no sprovo|enje mera vi{e ìvotne potpore.

Cilj rada jeste da prikaè rezultate iz sopstvenog iskustva Slu`be hitne medicinske pomo}iDoma zdravlja Novi Sad u zbrinjavanju respiratorno ugroènih pacijentata nakon predoziranjaopioidima.

Rad obuhvata podatke iz protokola Slu`be hitne medicinske pomo}i Doma zdravlja Novi Sadu periodu od 1. januara 1995. do 31. decembra 2002. godine. Posmatrani su pacijenti predozi-rani opioidima koji pri dolasku ekipe slu`be hitne medicinske pomo}i pokazuju prisustvo pojedi-nih vitalnih funkcija.

U pomenutom periodu Slu`ba hitne medicinske pomo}i Doma zdravlja Novi Sad izvr{ila je261530 intervencija na terenu: 19 pacijenata bilo je respiratorno ugroèno ili je do toga do{lousled prekomernog uno{enja opioida, naj~e{}e heroina. Pacijenti zate~eni u izolovanom respira-tornom arestu zbrinjavani su urgentnom endotrahealnom intubacijom: 12 do 19, primenom ezo-fagotrahealnog kombitubusa: 3 do 19 i ventilacijom preko maske: 4 do 19. Disanje je obezbe|i-vano mehani~kom ventilacijom samo{ire}im resuscitacionim balonom ili cikli~nim respiratoromuz obezbe|ivanje odgovaraju}eg venskog pristupa. Kod tri pacijenta do{lo je do kardioresprira-tornog zastoja i sprovedene su sve mere kardiopulmonalnocerebralne reanimacije. Kod 3/9 paci-jenata primenjen je specifi~ni antidot opioida Nalokson.

Rad ukazuje da su blagovremeno primenjene mere obezbe|enja disajnih puteva i mehani~keventilacije osnovni preduslov za uspe{no zbrinjavanje pacijenata predoziranih opioidima.

Primena specifi~nog antidota opioidima, Naloksona; dovodi do imresivnog popravljanja funk-cije disanja i pobolj{anja svesti.

ZLOUPOTREBA ALKOHOLNIH PI]A ME\U MLADIMA U SRBIJII. Dimitrijevi}, I. [o{i} Barac, N. @ivkovi}, I. Sta{evi} − Institut za

neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarevi}“

U ovom radu autori daju pregled kori{}enja alkoholnih pi}a medju mladima u {est okruga Re-publike Srbije (Pomoravskom, Jablani~kom, Pirotskom, Ma~vanskom, Timo~kom i Zlatiborskom).Gradovi obuhva}eni istraìvanjem bili su: Jagodina, Leskovac, Pirot, {abac, Zaje~ar i Bajina Ba{ta.Istraìvanje je sprovedeno u toku 2002. godine i obuhvatilo je 1459 u~enika osnovnih i srednjih{kola. Kao instrument u istraìvanju kori{}en je ESPAD. mod. I.D./2002. Autori se bave proble-mom konzumiranja duvanalkoholnih pi}a (pivo, vino, èstoka pi}a) me|u omladinom, stavovimaispitanika o {tetnosti alkohola po zdravlje i polnim razlikama me|u konzumentima. Posebno pogla-vlje ovog rada ~ini upore|ivanje dobijenih podataka sa podacima ESPAD studije koja je sprovede-na u zemljama Evrope. 19,3 % ispitanika nikada u ìvotu nije probalo ni jedno alkoholno pi}e, anjih 76,7 % je probalo barem jedno alkoholno pi}e. 46 % ispitanika navodi da je bilo pijano barjednom u ìvotu. 13,4 % ispitanika predvi|a da }e u 25. godini ìvota piti alkoholna pi}a.

ABC − broj 2/2003. 83

Ukupno 31,1 % ispitanika misli da alkohol nije ili da je malo verovatno {tetan po zdravlje,a ukupno 47,1 % ispitanika misli da je verovatno ili vrlo verovatno da }e se uz upotrebu alko-holnih pi}a dobro zabaviti. 41,3 % ispitanika ne protivi se povremenom uzimanju alkoholnih pi-}a, a 15,8 % ispitanika ne protivi se opijanju jednom nedeljno. 6,6 % ispitanika smatra da jekonzumiranje 1-2 pi}a dnevno bez rizika po zdravlje, a 16,1 % smatra da je rizik po zdravljemali. Ispitanici navode da vrlo lako mogu da nabave alkoholna pi}a: pivo 68,9 %, vino 63,5 %,èstoka pi}a 46 % ispitanika.

84 ABC − broj 2/2003.

V SIMPOZIJUMPREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE

POLITRAUME − PARAMEDIK?TEHNIÂR? LEKAR?

EVROPSKI ILI AMERI^KI MODEL ORGANIZACIJE PREHOSPITALNE URGENTNE MEDICINE

S. Ignjatijevi}, N. Adamovi}, V. An|elkovi}, D. Gostovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo}

Sistem urgentne medicine predstavlja neraskidivi deo zdravstvene slu`be u svakoj zemlji. Uzavisnosti od mnogih faktora u razli~itim zemljama slu`be urgentne medicine su razli~ito organi-zovane. Na to uti~u ekonomska razvijenost zemlje, stepen razvoja zdravstvenog sistema, kadrov-ska politika, tehni~ka opremljenost i dr.

U svetu uglavnom preovla|uju dva na~ina organizovanja urgentne slu`be: ameri~ki i evrop-ski, mada u manje razvijenim zemljama postoje i drugi sistemi urgentne medicine. Svaki od ovihdominantnih sistema organizacije urgentne medicine ima svojih prednosti i mana.

U na{oj zemlji slu`ba prehospitalne urgentne medicine je organizovana po „evropskom“ mo-delu. To zna~i da je na terenu prisutan lekar sa srednjim medicinskim osobljem i voza~em kaotre}im ~lanom ekipe. Ovakav koncept pruànja neophodne pomo}i pacijentu, omogu}ava dabolesnik dobije visoko kvalitetno medicinsko zbrinjavanje {to ranije, da se zapo~ne sa le~enjemi da se sa obezbe|enim vitalnim parametrima transportuje do pripadaju}e bolnice, gde mu semoè pruìti dalji tretman.

Cilj ovog rada je da prikaè organizaciju rada urgentnih slu`bi u vi{e zemalja {irom sveta, iz~ega se moè videti da svaka zemlja na osnovu svojih specifi~nosti donosi odluku o modalitetuorganizovanja urgentne slu`be.

PREHOSPITALNI TRETMAN TE[KIH KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

J. Mi}i}, A. Popadi}, K. Jovanovi}, P. Romi}, M. Milenkovi} − VMA Beograd, Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju

U radu su izneta najnovija saznanja o definiciji, epidemiologiji, patofiziologiji i le~enju te{kihkraniocerebralnih povreda (TKCP), sa posebnim osvrtom na rani prehospitalni tretman. Zbogvelikog broja smrtnih slu~ajeva usled TKCP kao i dugotrajnog le~enja preìvelih i velikog stepe-na invaliditeta, zbrinjavanju neurotraume poklanja se izuzetna pa`nja. U cilju adekvatnog le~e-nja organizovan je ATLS (Advanced Trauma Life Suport), sistem za brzu dijagnostiku i zbrinja-vanje ove kategorije hirur{kih pacijenata. Pored intrahospitalne, posebna pa`nja se poklanja pre-hospitalnoj organizaciji zbrinjavanja TKCP.

Potreban je brz neurolo{ki pregled i definisanje teìne neurotraume (TKCP se defini{e kaoGCS<8 bodova). Posebna pa`nja je poklonjena prediktorima ishoda le~enja ovih pacijenata(GCS, uzrast, veli~ina zenica, hipotenzija), kao i kriterijumima za preciznu dijagnostiku ovih po-vreda − CT klasifikacija TKCP i njen prognosti~ki zna~aj. Po~etno le~enje TKCP sastoji se ubrzoj reanimaciji povredjenog, uz primenu antiedematozne terapije (hiperventilacija, manitol) sa-mo kod sumnje na transtentorijalnu hernijaciju. Osnovni ciljevi reanimacije su izbegavanje hi-potenzije (sistolni TA<90 mmHg) i hipoksije (apneja, cijanoza, O2 sat<90%, PaO2<60mmHg).Postizanje SBP iznad 90 mmHg omogu}ava odràvanje adekvatnog CPP iznad 70 mmHg {to po-ve}ava perfuziju ishemi~nih delova mozga nakon TKCP i na taj na~in smanjuje mortalitet i po-ve}ava kvalitet preìvljavanja. Nadoknada te~nosti je jedan od prvih terapeutskih postupaka ucilju postizanja normalnog cerebralnog krvnog protoka. S obzirom na dokazano ve}e preìvljava-

ABC − broj 2/2003. 87

nje, posebno kod pacijenata sa GCS<9, u nadoknadi volumena prednost se daje hipertonimrastvorima. Mo} hipertonog rastvora NaCl 7,5% za ekspanziju plazme je 5−10 puta ve}a od mo-}i izotoni~nog rastvora NaCl. Zbog kratkotrajne aktivnosti, pribli`no 1−2 h, do{lo je do udruì-vanja sa koloidnim rastvorom, dekstranom ili hidroksietilamidonom (HEA), kako bi se produì-lo vreme trajanja plazmatske ekspanzije. Ve}ina autora sugeri{e da pove}anje krvnog pritiskakod hipotenzivnih pacijenata sa TKCP pobolj{ava ishod u zavisnosti od efikasnosti tretmana.

KRITERIJUMI PROCENE TE@INE POVREDE POVRE\ENIH SA TE[KOM KRANICEREBRALNOM POVREDOM − SKOROVANJE

Z. Luki}, A. Vranjanac, K. Jovanovi}, I. [erer − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju VMA, Beograd

Skorovanje predstavlja jedan od osnovnih dijagnosti~kih postupaka u medicinskoj praksi saciljem da se odredi stepen bolesti odnosno povreda da bi se na osnovu ra~unskih metoda do{lodo zaklju~aka o stanju obolelog-povre|enog, o mogu}im kasnijim komplikacijama, o ishodu le~e-nja i kona~no planirati vrstu i stepen le~enja. Skorovanje povreda vr{i se na osnovu: Glazgovkoma skale (GCS), Trauma skora (TS), Skora teìne povrede (ISS), Klaifikacija rana crvenogkrsta (RCWC).

Ispitanici i metode rada: Prospektivno-longitudinalnom studijom kod povre|enih sa izolovanomsklopetarnom penentrantom povredom glave i povre|enih sa izolovanom nepenentrantnom (tu-pom) povredom glave sprovedeno je uporedjivanje skorova: GCS, TS, ISS, RCWC. U studiju subili uklju~eni mu{karci, starosne dobi od 18−45 godina.

Rezultati: Uporedjivanjem srednjih vrednosti GCS i truma skora kod umrlih i oporavljneih ra-njenika, zapaà se da su obe grupe imale istu prose~nu vrednost GCS 5,3 dok je prosek traumaskora kod oporaljenih iznosio 8,4, a u grupi umrlih 6,8. GCS nije dovoljno senzitivan, dok tra-uma skor pokazuje bolju prognosti~ku vrednost jer pravi razliku izme|u vrednosti oporavljenih iumrlih (8.4 prema 6.8). Ostali skorovi kako nisu pripadli grupi funkcionalnih skorova ve} se ba-ziraju na osnovu anatomskih lokalizacija (u na{em materijalu imali smo jedinu i istu lokalizaci-ju) nisu se mogli koristiti u smislu komparacije izme|u posmatranih grupa, ali imaju dobru pre-dikcionu vrednost kada se u I grupi posmatra grupa umrlih i preìvelih.

Zaklju~ak: Svi skorovi pokazuju statisti~ki zna~ajnu direktnu korelaciju teìne otvorenih KCPi vrednosti skora. Korelaciona analiza i Spearman-ov korelacioni test pokazuju da je GCS jedi-no direktno saglasna TSS (r=0.767, p<0,0008), a TSS je u direktnoj korelaciji sa ISS (r=0,57p<0,007 i AIS korelira RIS (r=0,75, p<0,0001).

LEKAR − PRESUDNI FAKTOR U PREHOSPITALNOM TIMU ZA POLITRAUMU

Nikoli} N., Adamovi} N., Stojiljkovi} M. − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

U radu autori razmatraju ulogu lekara u prehospitalnom timu za zbrinjavanje politraumatizovanogpacijenta. Polazimo od pretpostavke da politrauma, kao skup povreda od kojih bar jedna ìvotnougroàva pacijenta, iziskuje kompetentnost u proceni stanja politraumatizovanog i sposobnost za izvo-|enje sloènih dijagnosti~kih i terapijskih procedura. Za izvo|enje ovakvih procedura srednje medi-

88 ABC − broj 2/2003.

cinsko osoblje nema, niti moè da ima adekvatnu edukaciju. Pod sloènim procedurama podrazume-vamo tehnike otvaranja disajnih puteva (endotrahealna i nazotrahealna intubacija, naro~ito u oteà-nim okolnostima), otvaranje perifernog i centralnog venskog puta u oteànim okolnostima, monito-ring vitalnih funkcija politraumatizovanog i procenu o potrebi za davanje medikamentozne terapije.

U drugom delu rada autori daju prikaz slu~aja politraumatizovanog pacijenta, koji na ilustra-tivan na~in, zbog preduzetih prehospitalnih dijagnosti~kuh i terapijskih procedura koje su dove-le do krajnjeg povoljnog ishoda, potkrepljuje na{u preporuku o lekaru kao vo|i prehospitalnogtima za politraumu.

NADOKNADA VOLUMENA HIPERTONIM/HIPERONKOTSKIM RASTVOROM (7,2% NaCl/10% DEXTRAN) KOD

POLITRAUMATIZOVANIH PACIJENATAM. Veljovi}, K. Jovanovi}, J. Mi}i}, A. Popadi}, M. [urbatovi} − Klinika za anesteziologiju

i intenzivnu terapiju Vojnomedicinska akademija, Beograd

Nadoknada volumena kod politraumatizovanih pacijenata ima cilj da se izbegne hipovolemi-ja i da se odràva adekvatni transport kiseonika u zavisnosti od njegove potro{nje.

Dilema o upotrebi infuzionih rastvora (kristaloidi ili koloidi) je stara decenijama, a i danas jeprisutna sa novim i starima argumentima za jednu ili drugu opciju.

Upotreba izotonih kristaloidnih rastovora za nadoknadu volumena je bezbedna, dobro toleri-sana i jeftina, ali ve}i deo te~nosti, 80% i vi{e, brzo prelazi u intersticijski prostor. Zbog toga jetkivni edem prisutan kod velikih koli~ina infuzije koji se daju za odràvanje intravaskularnogvolumena. Koloidi imaju veliki kapacitet za zadràvanje vode u intravaskularnom prostoru, aliimaju druge ograni~avaju}e efekte (uticaj na koagulaciono stanje, ograni~ena koli~ina infuzije).

U poslednje vreme pokazuje se veliki interes za upotrebu malih volumena hipertonog/hipe-ronkotskog rastvora (HHS) za nadoknadu volumena. Glavni efekat HHS je da se njegovom in-fuzijom postiè brza ekspanzija intravaskularnog volumena, koja je izazvana mobilizacijom te~no-sti iz intacelularnog u intravaskularni prostor. Ekspanzija intravaskularnog volumena je jednaka3−4 puta ve}em infuzionom volumenu izotonih rasvora. HHS izaziva vensku konstrikciju i po-ve}anje sr~ane kontraktilnosti. Takodje, izaziva vazodilataciju u splanhni~nom i renalnom site-mu, efekat koji je koristan u hemoragi~nom {oku. Smanjivanjem eritrocita i kontrakcijom endo-tela olak{ava oksigenaciju tkiva. Smanjuje intrakranijalni pritisak.

Iskustva VMA u ratovima od 1991−1995. god. i 1999. god. za vreme agresije NATO poka-zuju veliku efikasnost 7,2% NaCl/10% Dextran 70 u nadoknadi volumena u hemoragi~nom {o-ku i znatno pove}ano preìvljavanje povredjenih.

PRVA POMO] KOD POVREDA [AKEDejan Vulovi}, G. \or|evi}, T. Vulovi} − Odeljenje za plasti~nu i rekonstruktivnu hirurgiju,

Klini~ko-bolni~ki centar Kragujevac

U ukupnoj traumatologiji, povrede {ake zauzimaju visoku incidenciju i ~ine jedan od naj~e-{}ih razloga privremene ili trajne radne nesposobnosti i invaliditeta.

Cilj rada je da se ukaè na zna~aj pravilnog pruànja prve pomo}i kod povreda {ake, {to jeveoma bitno za celokupni dalji tok le~enja.

ABC − broj 2/2003. 89

Krvarenje iz povre|ene {ake naj~e{}e se moè kontrolisati elevacijom i blagom kompresijom,a, u slu~aju potrebe, i plasiranjem pneumatske manètne na nadlakticu.

Ukoliko je re~ o potpunoj amputaciji {ake ili prstiju, veoma zna~ajna mera jeste i pravilnokonzerviranje amputiranog dela. Pravilno konzerviranje amputiranog dela podrazumeva da seamputirani segment uvije u sterilnu gazu ili ~istu krpu koja se nakon toga stavi u plasti~nu ke-su, a u drugu kesu se stavi led ili zale|ena namirnica i zatim se obe kese stave u tre}u. Veomaje bitno da se izbegne direktno stavljanje leda na amputirani deo, ili pak imerzija amputiranogdela u te~nost. Ukoliko se pravilno sprovede konzerviranje, edukovani hirurg plasti~ar moè po-stupak replantacije u~initi i nakon {est ~asova, a kada je re~ o amputaciji prsta i duè.

Kod svih povreda {ake, a pogotovu ukoliko postoji sumnja na lezije dubokih struktura (ko-{tano-zglobni sistem, neurovaskularni elementi, tetive, ve}e destrukcije mekih tkiva) neophodnemere prve pomo}i jesu elevacija i imobilizacija {ake u funkcionalnom poloàju. To podrazumevapozicioniranje radiokarpalnog zgloba u ekstenziji, palca u opoziciji, a ostalih prstiju u fleksiji uMPH zglobovima i ekstenziji u interfalangealnim zglobovima. Ove mere su veoma va`ne radiprevencije edema i nastanka kontraktura u nepoèljnim pozicijama.

Ranu u predelu {ake treba strpljivo i obilno isprati samo sterilnim fiziolo{kim rastvorom, i za-viti sterilnim gazama u vi{e slojeva sa blago kompresivnim zavojem. Prsti moraju biti razdvoje-ni, a jagodice slobodne (ukoliko nisu povre|ene) radi kontrole vaskularizacija. Sutura rane kodpovre|ene {ake ne predstavlja va`nu meru inicijalnog tretmana dok se ne obavi specijalisti~kipregled, a veoma ~esto je i kontraindikovana (ekstenzivne povrede, visok stepen kontaminacije,ujedne rane, povrede vatrenim oru`jem ili eksplozivne povrede i sl.).

Osim toga povre|eni mora dobiti antitetanusnu i analgetsku terapiju, a kod ekstenzivnijihpovreda ili onih sa velikom verovatno}om kontaminacije treba dati preventivno i antibiotik.

POVREDE GLAVE − KLINI^KA SLIKA I TERAPIJSKI PRISTUP D. Lon~ar-Stojiljkovi}, MP Stojiljkovi}, K. Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju

i intenzivnu terapiju VMA, Beograd

Trauma je vode}i uzrok smrti populacije mla|e od 45 godina, i predstavlja uzrok smrti u 2/3svih smrti tog doba.

10 % preìvelih ima ozbiljnu povredu glave. Povrede glave se javljaju naj~e{}e kod mla|ih iz-me|u 15−45 godine ìvota. Naj~e{}e su uzrokovane automobilskim ili motociklisti~kim nesre}a-ma (49 %), padovima (28 %) ili oru`jem (22%).

Posledica povrede glave su dugotrajno o{te}enje mentalnih funkcija, gubitak socijalnog kon-takta i dru{tvene produktivnosti.

Procenu ozbiljnosti povrede vr{imo na osnovu mehanizma povrede, teìne klini~ke slike naprijemu, patolo{ke slike i kompjuterske tomografije (CT-a). Na osnovu mehanizma povrede de-limo ih na zatvorene (82 %) i prostrelne (18 %).

Teìna povrede predstavlja najzna~ajniju klasifikaciju jer nam odre|uje terapijski pristup kaoi prognozu oporavka od povrede. Vr{imo je 6 h posle prijema, kada su zavr{ene mere kardiopul-monalne reanimacije- ako ih je bilo, pacijent se stabilizovao ( nije hipotenzivan ni hipoksi~an),i vi{e nije pod dejistvom alkohola ili droge. Naj~e{}e se procena teìne povrede vr{i na osnovuGlasgow Coma Scale (GCS) postavljene od Tisdale and Jennett, kojom brzo moèmo da kvan-tifikujemo neurolo{ki pregled. Na osnovu skora GCS povrede moèmo podeliti na lake (16−18),srdnje (13−15), srednje te{ke (9−12) i te{ke (<8).

90 ABC − broj 2/2003.

Na osnovu morfolo{kih karakteristika povrede glave se mogu klasifikovati kao frakture loba-nje i intrakranijalne povrede. Frakture lobanje mogu ali i ne moraju biti udruène sa povredommozga.. Prelomi lobanje se javljaju u 80% pacijenata sa fatalnim ishodom. Kod prisustva fraktu-re, pove}ava se rizik od prisustva hematoma (epiduralnog ili subduralnog) ili fistula. U velikojseriji od 180 x 103 pacijenata koji su imali hitan prijem incidenca pojave intrakranijalnog hema-toma je 1:4 u pacijenata sa poreme}ajem svesti i prelomom lobanje.. 1:32 kod pacijenata kojisu svesni i orjentisani sa prelomom lobanje i 1:6000 kod pacijenata kod kojih nije bilo freaktu-ra lobanje. Ve}ina impresivnih fraktura i sve otvorene sa o{te}enjem dure zahtevaju ranu hirur-{ku obradu.

Intrakranijalne lezije mogu biti fokalne (56 %) i difuzne (42 %). Naj~e{}a fokalna lezija jesubduralni hematom koji se javlja u oko 24% pacijenata sa zatvorenim, te{kom povredom gla-ve. Dijagnostikuje sa naj~e{}e u toku prvih 72 ~asa od povrede. Potvrda dijagnoze vr{i se CTpregledom. Mortalitet kopd subduralnog hematoma je vrlo visok (50 %) i zavisi od vi{e fakto-ra: starosti pacijenta, vremena proteklog od povrede do operacije, pupilarne abnormalnosti,GCS, motornog skora na prijemu, coma i lucidnih intervala, postoperativnog intrakranijalnogpritiskA (ICP) i od uspe{nosti hirur{kog zahvata.

Kod subduralnog hematoma dolazi do redukcije cerebralnog protoka ispod ishemijskih prago-va {to uslovljava zna~ajnu redukciju cerebralne oksigenacije. Reverzija protoka se postiè hirur-{kom evakuacijom hematoma, tako da primarni tretman predstavlja promptna evakuacija.

Epiduralni hematomise javljaju u 6 % pacijenata sa zatvorenom povredom glave.Najva`niji cilj prehospitalne tarapije je obezbediti vazdu{ni put i odràvanje vrednosti kardio-

vaskularnog pritiska koji obezbe|uje normalnu mo`danu perfuziju.. Sve vrednosti sistolnog priti-ska niè od 90 mmHg na prijemu u bolnicu udvostru~avaju letalni ishod povrede. Kod trauma-tizovanih pacijenata ~este su hipotenzija (13 %) i hipoksija (30 %). One zna~ajno pogor{avajupostoje}i neurolo{ki deficit. Hitan transport obezbe|uje bolju neurohirur{ku evalua ciju i terapi-ju. Optimalni rezultati u terapiji hematoma postiù se ako se evakuacija hematoma izvr{i u to-ku od 2−4 sata od povrede.

2−5% od svih pacijenata sa ozbiljnom zatvorenom povredom glave imaju udruènu povreduki~mene mo`dine- Kod pacijenata kod kojih postoji i najmanj sumnja za povredu ki~mene mo-`dine treba je stabilizovati do potvrde ili isklju~enja iste.

Kod te{kih povreda glave osim vitalnih parametara prate se i vrednosti intrakranijalnog pri-tiska. Ukoliko su njegove vrednosti vi{e pristupa se merama redukcije: poloàjem glave (ravanpoloàj uzglavlja), redukcijom sitemskog pritiska (koji je povi{{en kod edema mozga) primenomvazodilatiraju}ih antihipertenziva (hidralazin, nitroprisid a naro~ito beta blokatore- propranolo ililabetalol ili centralno deluju}i alfa-blokator klonidin, koji sniàvaju krvni pritisak bez u~e{}a naICP. Primenjuje se i kontrolosana ventilacija, sniàvanje temperature i prevencija gr~eva.

Ukoliko su vrednosti ICP iznad 20 mm Hg primenjuje se hiperventilacija 25,30 mmHg, dre-naà likvora, primena diuretika (Manitol 0.25−1.0 g/Kg), i barbituratna koma.

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE POVREDA GRUDNOG KO{AZ. Slavkovi}, Z. Vuki}, M. {urbatovi}, V. Srbljak − Klinika za anesteziologiju

i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Od svih povreda koje se zavr{avaju smrtnim ishodom u SAD 25% ~ine povrede grudnog ko-{a. Mnogi pacijenti sa povredama grudnog ko{a umiru na mestu incidenta. Naj~e{}i razlozi

ABC − broj 2/2003. 91

smrtnog ishoda su povrede torakakalne aorte i masivne intratorakalne hemoragije. Svake godineu SAD oko 16000 ljudi umire od torakalnih povreda.

Kod torakalnih povreda neposredni uzroci smrti, „koji ubijaju odmah“ su: obstrukcija vazdu-{nog puta, tenzioni pneumotoraks, masivni hemotoraks, fenomen torakalnog kapka i tamponadasrca. Postoje torakalne povrede kod kojih moè brzo do}i do smrtnog ishoda, ali ipak pravovre-mena prehospitalna stru~na pomo} moè pove}ati preìvljavanje: kontuzija plu}a i srca, rupturaaorte, povrede dijafragme, ruptura traheobronhijalnog stabla i povrede ezofagusa.

Bez obzira na nivo medicinske stru~nosti, obu~enosti ili iskustva, uloga bilo koga ko pruà pr-vu pomo} povredjenim pacijentima pre njihovog dolaska u bolnicu moè se ukratko izloìti kao:kontrola zbivanja tj. trijaà, otklanjanje neposredne ìvotne ugroènosti, izdvajanje prioritetnihpacijenata, spre~avanje sekundarnog povredjivanja i obezbedjivanje transporta. Iako svaka odovih uloga izgleda jasna, ona predstavlja veliki klini~ki izazov. Od vitalnog zana~aja su usposta-vljanje disajnog puta, obezbedjivanje adekvatne ventilacije i kontrola krvarenja.

Organizacija prehospitalnog zbrinjavanja povredjenih razlikuje se od zemlje do zemlje. Razlikese odnose na raspoloìve medicinske resurse, zakonodavstvo, nivo stru~nosti lekara, nemedicin-skog osoblja, geografskih prilika, tradicije i angaòvanja. U Evropi, u sistemu za prehospitalnozbrinjavanje povredjenih, lekari, a posebno anesteziolozi, su ~esto deo sistema. Primarni cilj pre-hospitalnog zbrinjavanja povreda grudnog ko{a je transportovati pacijenta do bolnice {to je prei bolje mogu}e, uz obezbedjivanje vitalnih funkcija bez daljeg povredjivanja. Samo nekoliko di-rektiva i preporuka je do sada objavljeno za prehospitalno zbrinjavanje. Debate oko principa„zgrabi i beì“ ili „ostani i radi“ su jo{ uvek aktuelne. Stopa preìvljavanja direktno je poveza-na sa brzinom odgovora i sa vi{im nivoom prehospitalne medicinske pomo}i.

U sklopu organizacije, dok su u Evropi lekari ti koji su jezgro transportnog tima, u SAD me-dicinske sestre su te koje predstavljaju sr` bilo kog programa ukazivanja pomo}i i transporta kri-ti~no povredjenih. U zavisnosti od profila programa deo tima mogu ~initi: lekar, medicinska se-stra, bolni~ar ili respiratorni terapeut sa jasno definisanim ulogama u procesu zbrinjavanja. ~la-novi tima moraju biti otvoreni za saradnju sa nemedicinskim osobljem kao {to su policija ivatrogasci, a takodje moraju voditi ra~una o sopstvenoj bezbednosti.

POVREDE KO[TANO-ZGLOBNOG SISTEMA KOJE NISU NASTALEU SAOBRA]AJNOM AKCIDENTU

G. \oki}, A. Ra{kovi}, A. Kli~kovi}, B. Kitanovi}, M. Lazovi}

U saobra}ajnom traumatizmu, naj~e{}e se radi o povredama ko{tano-zglobnog sistema. Odsvih organa, ovaj sistem je naj~e{}e izloèn i povredama uzrokovanim pri padu, u tu~i, povreda-ma hladnim i iz vatrenog oru`ja, kao i kod povreda nastalih nasilnim delovanjem od strane dru-gog lica. Povrede uop{te, a teì prelomi posebno, ~esto su pra}ene komplikacijama, od kojih ne-ke ugroàvaju ìvot i doprinose pove}anju mortaliteta. Cilj istraìvanja je da pokaè da je brojpovreda ko{tano-zglobnog sistema koji nije nastao u saobra}ajnom akcidentu, dostigao nivo ko-ji zahteva energi~niju i efikasniju prevenciju. Za potrebe istraìvanja kori{}en je statisti~ki upit-nik i medicinska dokumentacija SHMP-i Kragujevac. Ispitanici su podeljeni po starosnim inter-valima, polu i uzrocima povreda ko{tano-zglobnog sistema. Obuhva}eno je 2506 ispitanika sta-rosti od 10 do 89 godina, a za period od 12 meseci: maj 2002. god. − jun 2003. god. U populaciji dominiraju osobe starosti preko 65 godina, ta~nije 41% ispitanih. Povrede u saobra-}aju zadobilo je 12,1%, a prilikom ostalih akcidenata 28,6%. U tom starosnom intervalu u od-

92 ABC − broj 2/2003.

nosu na ukupan broj povre|enih, njih 7,2% osoba mu{kog i 4,6 % osoba ènskog pola povre|e-no je u saobra}aju, a iz iste starosne grupe 13,6% osoba mu{kog i 22,6 % osoba ènskog pola,prilikom ostalih akcidenata. Povrede uzrokovane hladnim oru`jem u~estvuju sa 0,8 % kod nasil-nih i sa 1,6 % kod suicidalnih, a vatrenim oru`jem sa 0,1 % kod nasilnih i 0,2 % kod suicidal-nih akcidenata. Povrede nastale u tu~i iskazuju se 1,2 %-tom, zadobijenim pri padu sa 23,9 %,a povrede zadate fizi~kim nasrtajem od strane drugog lica sa 1,1 %-tom. Prema proceni lekaraSHMP-i Kragujevac svi ispitanici su posle ukazane prve pomo}i: hemostaze, imobilizacije i me-dikamentozne terapije transportovani u KBC Kragujevac, radi dalje dijagnostike i le~enja. Dobi-jeni rezultati pokazuju da povrede ko{tanog-zglobnog sistema koje nisu nastale u saobra}ajnomakcidentu, zauzimaju zna~ajno mesto u patologiji ispitivane populacije naro~ito kod osoba stari-jih od 65 godina, te kao takve zahtevaju angaòvanje za suzbijanje i prevenciju. Jedan od mo-gu}ih na~ina bio bi ublaàvanje stepena osteoporoze posle menopauze, (uz predpostavku da jeto jedan od dominiraju}ih faktora kada se govori o u~estalosti povreda kod osoba ènskog polapreko 65 godina) uvo|enjem supstitucione medikamentozne terapije. Adekvatniji prehospitalnitretman i bolja prevencija komplikacija preloma, dali bi zna~ajan doprinos pobolj{anju kvalitetaìvota starih, koji su ne retko, zbog povreda i komplikacija vezani za postelju i prinudjeni na tu-dju pomo}.

Klju~ne re~i: povrede ko{tano-zglobnog sistema, komplikacije preloma, saobra}ajna trauma,u~estalost, prevencija

PREHOSPITALNI TRETMAN POVREDA VRATNE KI^MEA. Popadi}, J. Mi}i}, K. Jovanovi}, P. Romi}, M. Veljovi} − Klinika za anesteziologiju

i intenzivnu terapiju vojnomedicinska akademija Beograd

Povrede vratne ki~me imaju veliki mortalitet i dovode do katastrofalnih posledica po kvalitetìvota. Naj~e{}e su u populaciji izme|u 15−35, kao i preko 65 godina ìvota. Obuhvataju 1,5−3% svih velikih trauma a naj~e{}e nastaju u saobra}ajnih udesima. Sekundarne povredeki~mene mo`dine nastaju tokom zbrinjavanja i transporta kod 3−25 % povre|enih, {to ukazujena zna~aj adekvatnog inicijalnog zbrinjavanja. Imobilizacija glave, vrata i grudnog ko{a mora sesprovesti kod svih nesvesnih pacijenata, kraniocerebralne povrede, intoksikacije, neurolo{kog de-ficita, bola ili osetljivosti cervikalne ki~me. Dijagnostika se u prehospitalnim uslovima bazira nafizikalnom pregledu i Rtg vratne ki~me u tri pravca (ako postoji portabilni aparat). Urgentnozbrinjavanje vazdu{nog puta indikovano je kada je prisutna apnea, GCS<8, nestabilne frakturelica, povrede disajnih puteva i rizik od aspiracije. Ve{tina lekara, stanje i kooperabilnost pacijen-ta i anatomija disajnog puta faktori su koji odre|uju tehniku obezbe|enja disajnog puta. Orotra-healna intubacija sa manuelnom „in line“ stabilizacijom vratne ki~me je prihva}ena kao uobi~aje-na metoda. Ako se proceni da }e intubacija biti te{ka ili nemogu}a treba razmotriti alternativ-ne tehnike: slepu nazotrahealnu intubaciju, LMA, kombitubu, upotrebu buìja i svetle}ihvodi~a, fiberopti~ki bronhoskop, krikotireoidotomiju. Nakon toga se primenjuju oksigenacija iarteficijalna ventilacija, ukoliko je indikovana. Prevencija sekundarnog o{te}enja je od izuzetnogzna~aja, te se zato jo{ u prehospitalnoj fazi agresivno moraju tretirati hipoksija, hipotenzija, bra-dikardija, hiperpireksija i hipoglikemija. Spinalni {ok, koji nastaje usled gubitka simpati~kog to-nusa ispod nivoa povrede, tretira se nadoknadom cirkulatornog volumena. U HIN VMA je uperiodu 2000−2003. god le~eno 12 pacijenata sa povredama vratne ki~me. Ve}ina (70 %) njihsu bili primljeni tokom prva 24 sata od nastanka povrede. Nastanak sekundarnih o{te}enja i de-

ABC − broj 2/2003. 93

finitivan ishod bili su u korelaciji sa kvalitetom primarnog zbrinjavanja. Obzirom na zna~aj, ane-steziolozi i specijalisti urgentne medicine trebalo bi da prepoznaju situacije u kojima su povredevratne ki~me mogu}e, sprovedu adekvatnu dijagnostiku i zbrinjavanje, kao i da procene rizike ikoristi od pojedinih medicinskih postupaka.

PREHOSPITALNI I RANI HOSPITALNI TRETMAN TRAUME US.U.M. Z.C. LESKOVAC

I. Ignjatovi}, M. Stojkovi} − Zdravstveni centar Leskovac

Politrauma je stanje gde postoji povreda dva ili vi{e organa ili organskih sistema koja ugroà-vaju vitalne funkcije. Trauma je naj~e{}i uzrok smrti u populaciji ispod 40 god. ìvota, naj~e{}esu povre|eni ekstremiteti, a najsmrtonosnije su povrede glave i visceralnih organa.

Politrauma je pra}ena gubitkom krvi, bolom, redistribucijom te~nosti i septi~kim komplikaci-jama.

Prehospitalni tretman traume izvodi medicinsko osoblje hitne pomo}i sastavljeno od lekara,medicinskog tehni~ara i voza~a sanitetskog vozila a zapo~inje na mestu povrede, a nastavlja usanitetskom vozilu u toku transporta. Inicijalni tretman traumatizovanih bolesnika odnosi se naprevenciju i skra}enje duìne trajanja tkivne hipoperfuzije i hipoksije, primenom slede}ih postu-paka: 1) odràvanje prolaznosti disajnog puta i oksigenacija; 2) kontrola poloàja vratne ki~me;3)odràvanje adekvatne perfuzije i kontrola krvavljenja; 4) stabilizacija traumatizovanih regija.Na dalji tok bolesti zna~ajno uti~e primena svih ovih mera koje izvode medicinske ekipe namestu povrede. Uloga laika u pruànju medicinske pomo}i je neprihvatljiva iz razloga {to seneodgovaraju}im manipulacijama povre|eni sa stabilnom traumom bez neurolo{kih deficita mo-è dovesti u stanje sa neurolo{kim deficitom.

Rani hospitalni tretman politraumatizovanih u reanimacionoj i traumatolo{koj smbulantiSUM podrazumeva sve mere reanimacije, dijagnosti~ke procedure i stabilizovanje bolesnikovihvitalnih funkcija.. U le~enju ovih bolesnika u~estvuje osoblje trauma i reanimacionog tima.

Analiziranjem podataka iz protokola rada SUM od broja pregledanih u 2002. god. (21 126),6 096 je bilo sa nekom vrstom traume a od tog broja 68 polutraumatizovanih bolesnika. U pr-vih {est meseci 2003. god. broj bolesnika sa traumom je 2989, a od tog broja politraumatizova-nih je 42. Prime}eno je da negde oko 58,2% bolesnika dolazi u SUM bez da se prethodno ja-vilo na pregled lekaru.

PREHOSPITALNI TRETMAN POVREDE GLAVE U RATNIM USLOVIMA

Z. Luki}, K. Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju i intenziiivnu terapiju VMA, Beograd

Sanitetska slu`ba Vojske Srbije i Crne Gore u svojoj bliskoj pro{losti, zna~ajno je doprinelademonstriranju etapnog zbrinjavanja povre|enih sa kraniocerebralnom povredom na terenu. Uprehospitalnom zbrinjavanju, zna~ajnu ulogu su imale isturene hirur{ke ekipe, ~ime je bio skra-}en interval od povre|ivanja do ukazivanja reanimacionih postupaka i neodlo`ne hirur{ke po-mo}i. Transportovanjem povre|enih prema nazna~enju u specijalizovanim neurohirur{kim centri-ma smanjilo se vreme do pruànja definitivne specijalisti~ke pomo}i. Zna~ajna uloga reanimato-

94 ABC − broj 2/2003.

loga ogledala se u pravilnoj odràvanju disajnih puteva (intubacija povre|enih), odràvanju nor-motenzije (rastorima elektrolita i koloidnim rastvorima), adekvatnoj primeni sedativa i analgeti-ka i prevenciji nastanka infekcije.

Planiranju i adekvatnoj pripremi za transport posve}ena je posebna pa`nja.Edukacija lekara iz civiilnih zdravstvenih ustanova u konkretnim uslovima rada doprinela je

da se kraniocerebralne povrede u mirnodopskim uslovima re{avaju kvalitetno i na adakvatanna~in, ~ime su {anse za preìvljavanje povre|enih sa povredom glave ve}e a u jedno i smanju-ju se potencijalne sekvele koje su neizbe`ni pratilac ovih povreda.

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE TRAUMEParamedik? Tehni~ar? Lekar? (pro et contra)

M. Boìna, Z. Par~eti}, J. Zekovi} − Zdravstveni Centar „Dr R. Simonovi}“, dom zdravlja, SHMP Sombor

Poseban izazov u stru~nom i organizacionom radu Slu`be Hitne Medicinske Pomo}i predstavqazbrinjavanje povre|enih u raznim vidovima traumatizma, a naro~ito u saobra}ajnom, koji naj~e{}epoga|a decu i radno sposobno stanovni{tvo. Kod povre|enog, koji je doìveo traumu, bez obzira nato kolikog je obima i lokalizacije, dolazi do brzog fiziolo{kog odgovora organizma na stres, {to izazi-va poreme}aj u ~itavom organizmu. Ukoliko se odmah ne pristupi brzom i doktrinarno stru~nomzbrinjavanju povre|enih, dolazi do razvoja traumatskog {oka, koji ugroàva ìvot povre|enog.

U pojedinim sredinama zbrinjavanje traumatizovanih organizovano je tako {to na mestu ak-cidenta pomo} povre|enim pruàju volonteri, paramedikusi, dobro obu~eni u pruànju prve la-i~ke pomo}i, ili medicinski tehni~ari, koji su dobro verzirani u pruànje prve stru~ne pomo}i uadekvatnom zbrinjavanju traumatizovanih.

S obzirom na veoma brz razvoj klini~ke slike kod te{ko i politraumatizovanih bolesnika, neo-phodno je da prehospitalno zbrinjavanje zapo~ne lekar, stru~no osposobljen u pruànju brze ikvalitetne medicinske pomo}i na terenu i tokom transporta do bolnice u saradnji sa medicin-skim tehni~arom i voza~em, posebno edukovanim za rad u timu.

Veoma brz progres nauke i ubrzanje tempa ìvota, sa su{tinskim promenama u na~inu ìvota,uslovljavaju stalne promene u brojnosti i kvalitetu izvesnih vidova traumatizma, {to dru{tvenojzajednici name}e kao imperativ {iroku i dobru edukaciju stanovni{tva u pruànju prve pomo}i,kao i dobru materijalnu opremljenost sanitetskih vozila svom medicinskom opremom za pruànjekvalitetne pomo}i. Radi {to brèg i boljeg medicinskog zbrinjavanja traumatizovanih bolesnika ismawewa nastanka invaliditeta istih, neophodna je kontinuirana stru~na edukacija i trening me-dicinskog tima koji ih zbrinjava.

RANI HOSPITALNI TRETMAN POLUTRAUMATIZOVANIH BOLESNIKA

- iskustva UPS-a â~ak -

S. Dragutinovi}, S. Jovanovi}, D. Simovi} − Zdravstveni centar â~ak, urgentno-prijemna slu`ba

Politrauma je o{te~enje vi{e organskih sistema istovremeno, {to se rezultuje gubitkom normal-nih homeostackih mehanizama. Zbog endokrinometaboli~kog odgovora na stres, organizam mo-

ABC − broj 2/2003. 95

è umanjeno da odgovori i na normalne fiziolo{ke zahteve. Danas se koristi termin te{ka trau-ma jer veliko o{te}enje i jednog sistema moè dovesti do smrti.U urgentnoj slu`bi ~a~ak za 6meseci 2003. god. bilo je 7920 intervencija i pregleda. Od toga 282 pod dijagnozom politraume.Trauma je naj~e{}i uzrok smrti u populaciji ispod 40 god. ìvota.Za bolesike koji su tako povre-|ei da povreda ne izaziva treutu smrt, bitan faktor za preìvljavanje je vreme. U tzv. vremenuzlatnog sata (u toku 60 minuta od povrede) potrebne su adekvatne mere reanimacije, kako bise bolesniku spasio ìvot ili smanjila invalidnost.

PREHOSPITALNI TRETMAN SAOBRA]AJNIH TRAUMA U SHMP KRAGUJEVAC

M. Vorkapi}, A. Kli~kovi}, G. \oki}, A. Ra{kovi} − „Zastava“ ZZZR Kragujevac, SHMP Kragujevac

Saobra}ajni traumatizam je zna~ajn medicinski problem, koji zbog razvoja saobra}aja dovodido te{kih povreda i politraume, zbog ~ega pravovremeni prehospitalni tretman ekipa HMP sma-njuje posledice (letalni ishod i komplikacije).

Cilj rada je istraìti kroz {estomese~ni period (januar-jun 2003) pojavu saobra}ajne traume krozintervencije ekipa SHMP Kragujevac. Kori{}enjem upitnika za statisti~ku obrau, na temelju lekar-skih izve{taja terenskih intervencija ekipa SHMP Kragujevac, istraèno je 110 slu~ajeva saobra}aj-ne traume. Dobijeni rezultati pokazuju da su u posmatranom periodu saobra}ajne traume bile naj-~e{}e u junu (21,2 %) i januaru (19,1 %), a najre|e u februaru i aprilu (po 13,7 %), po danima,subotom (21,8 %) i utorkom (19,1 %), u toku no}ne smene (54,5 %) i u satnom intervalu od 19 do 23 ~asa. Dominantna skupina su mu{karci (71,6 %) i starosna grupa od 21 do 30 godina(33,3 %). Najve}i broj saobra}ajnih trauma de{ava se u gradu (61 %), a naj~e{}i u~esnici su vo-za~i (37,3 %), suvoza~i (30 %) i pe{aci (24,5 %). U klini~koj slici naj~e{}i nalaz je svesno stanje(90%) u odnosu na stanje bez svesti (8,2 %), o~uvano disanje (82,7 %), dok manji broj ima ote-àno disanje (15,5 %) ili ne di{e (1,8 %) Kod 44,5% slu~ajeva postoji spolja{nje krvarenje, a naj-~e{}e su traume glave i vrata (46,9 %) i donjih ekstremiteta (21,7 %), dok kod traume kostijudominiraju zatvoreni prelomi (75 %). Od terapijskih mera primenjivani su rapidni medicinski tran-sport, hemostaza, imobilizacija, primena kiseonika, medikamenata i infuzionih rastvora, kao i KPR.U analizi ishoda posmatrane traume utvr|eno je da je transportovano do bolnice sa o~uvanim vi-talnim funkcijama 94,5 %, a da je na licu mesta egzitiralo 1,8% slu~ajeva.

Klju~ne re~i: saobra}ajni traumatizam, prehospitalni tretman.

SAOBRA]AJNI I VANSAOBRA]AJNI TRAUMATIZAM NA TERITORIJI OP[TINE TEMERIN

- u periodu od 1. juna 2002. do 31. maja 2003. godine –-M. Vidovi}, T. Radovanovi}, T. Kokai, D. Kiridì} − Dom zdravlja, Temerin

Trauma je hirur{ka bolest ~iji se zna~aj najbolje moè ista}i ~injenicom da je ona vode}iuzrok smrtonsti u populaciji do 40 godina ìvota i da ukupan mortalitet od taume u ovoj stra-rosnoj grupi prema{uje mortalitet od kardiovaskularnih bolesti i malignih oboljenja zajedno.

Cilj rada je da predstavimo broj trauma, njihovu podelu i kretanje tokom godine na teritori-ji Op{tine Temerin za period od 1. juna 2002. do 31. maja 2003. godine.

96 ABC − broj 2/2003.

Metod rada: podaci su dobijeni analizom protokola ambulantnih i terenskih pregleda ekipaSHMP DZ Temerin. U napred navedenom periodu SHMP obavila je 10528 pregleda od kojihje 895 (8,5 %) bilo sa znacima traume. Najvi{e traumatizovanih pripada vansaobra}ajnom trau-matizmu: 777 (86,82 %), a daleko manji broj saobra}ajnom: 118 (13,18 %). Najve}i broj trau-matizovanih bili su mu{karci: 615 (68,72 %). Najvi{e traumatizovanih pripada starosnom uzra-stu od 20. godina ìvota: 215 (24,02 %), na drugom mestu se nalaze osobe od 21 do 30 godnaìvota: 165 (18,43 %), a na tre}em mestu nalaze se osobe starije od 70 godina: 71 (7,94 %).Posmatraju}i kretanje broja traumatizovanih osoba po mesicima, najvi{e ih je u maju: 112(12,51 %), zatim u novembru: 101 (11,28 %), a najmanje u februaru: 35 (3,90%). Najve}i brojtraumatizovanih osoba je bilo subotom: 186 (20,78 %), zatim ponedeljkom: 132 (14,75 %), anajmanje sredom: 106 (11,84 %). Analiza statisti~kih podataka ima veliki zna~aj u daljem pla-niranju i organizaciji SHMP DZ Temerin.

PATOFIZIOLO[KI PROCESI KOD NEUROTRAUMEZ. Luki}, K.Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju i intenziiivnu terapiju VMA, Beograd

Neurotrumu je potrebno posmatrati kao dinami~an proces, jer se promene izazvane povre-dom nervnog tkiva odigravaju u vi{e faza i na razli~itim nivoima.

U akutnoj lokalnoj reakciji na povredu razlikujemo vaskularnu i }elijsku komponentu. Fiziolo{ke finkcije nervne }elije, odvijaju se pri cerebralnom krvnom protoku (CBF) u ra-

sponu od 50−100 % (CBF izraèn u procentima). Kada je CBF u rasponu 18−50 % dolazi dorazvoja acidoze, edema (bubrenja) }elije, poreme}aja u razmeni elektrolita i inhibicije sintezeproteina. Promene u ovoj fazi su reverziibilnog karaktera, a reverzibilnost je zavisna od duì-ne njenog trajanja. Kada je CBF ispod 18 % dolazi do potpunog raspada jonskog statusa u}eliji. Ova faza je vremenski ograni}ena, nakon ~ega nastaje smrt }elije.

U topografskom pogledu, razlikuju se dve zone ishemije: centralna-nekroti~na zona i perifer-na zona-zona ishemi~ne penumbre.

Smrt nervne }elije usled traume i posledi~ne ishemije, uslovljena je kompleksnim mehani-zmima, a to su: naru{avanje homeostaze katjona, acidoza, prekomerno nagomilavanje neuro-transmitera sa pojavom ekscitiotoksi~nosti, povi{eno stvaranje lipidnih medijatora nastaliho{te}enjem }elijske membrane, nekontrolisano stvaranje slobodnih radikala i azot oksida, (Fa-den, Demediuk, Panter et al. 1989). Skup tih promena dovodi do pokretanje lanca o{te}enja}elija, koji zapo~inje sa o{te}enjem ATP zavisnih jonskih pumpi (izme|u ostalog i Na,K, ATP-aze), i vodi do ekcesivnog gubljenja }elijskog kalijuma i influksa Na, Cl i Ca (Mr{ulja 1986).Konsekvence influksa Ca2+ su o{te}enje membranskih lipida, akumulacija poluzasi}enih ma-snih kiselina (PMK) naro~ito arahidonske kiseline (Steenbergen, Jennings 1984). Progredira-nje navedenih patofiziolo{kih promena vodi krajnjem ishodu, }elijskoj smrti (Mr{ulja 1986,Cernak, Radosevc, Malicevic i sar. 1995).

TRETMAN KOD POLITRAUME(Opis jednog doga|aja)

D. Slaveski, E. Perkova, T. Jakovlev − Medicinski centar Veles, Republika Makedonija

Pacijentka stara 50 godina. tentamen suicidii sko~ila sa 12 sprata.Uvod i cilj: Prezentirati tretman kod politraume na licu mesta nastanka od ~ega zavisi dalji

ishod le~enja.

ABC − broj 2/2003. 97

Materijal i metodi: U momentu dolaska na mesto nastanka slu~aja, zatekli smo pacientkinjustarosti od 50 godina u komi, sa poreme}enom funkcijom disanja, nemerliv puls radialis, sa krv-nim pritiskom 60/40 mm Hg. stub, suspektne frakture le|nog stuba, karlica, ekstremiteta, opse-`no naru{en kontinuitet koè, vidljivo spoljno i suspektno unutra{nje krvarenje.

Posle detaljno napravljenog uvida i procene stanja pacientkinje, tretman je zapo~eo njenimaspiriranjem na usta, intubiranje na usta, konektiranje O2 preko ambu, sa ~ime je obezbe|enaadekvatna ventilacija i oksigenacija. Zatim je postavljena kanila u v. jugularis interna, iuklju~ena na infuziji (Ringerov rastvor) sa brzim protokom te~nosti, sa ~im je obezbe|ena ven-ska linija i masivna volumen terapija.

Sa pa`ljivim otsranivanjem ode}e povre|ene pacientkinje i istovremeno uklju~ivanje monito-ra, pra}en je rad srca sa registriranjem pulsa, krvnog pritisak i EKG zapisa.

Pored postavljanja [ancove kravate, pacientkinja je kompletno imobilizirana i fiksirana zatvrdu ravnu podlogu (dasku) i sanirano je spoljno krvarenje, sa postavljanjem sterilnih kompre-sia i zavoja.

Posle sprovedene reanimacije na mestu nastanka slu~aja pacientica je transportovana OARIL.U toku transporta produèno je pra}enje vitalnih parametara, pri ~emu je zabeleàno normali-zovanje na krvnog pritiska koji je dostigao vrednost 100/70 mm Hg. stuba dobio se puls na a.radialis.

Zaklju~ak: Politrauma je akutno stanje koje se odlikje sa istovremeno nastalim traumatskimo{te}enjima na vi{e delova tela ili organskih sistema. gde jedno o{te}enje ili kombinacija na vi-{e njih, ugroàva ìvot povre|enog lica.

Radi toga politraumatizirani pacijent se le~i u celini i va`no je tretman po~eti na licu mestanastanka slu~aja sa istovremenim pregledom i otpo~injanjem reanimacije sa: 1. î{}enje, odràvanje i obezbedjivanje prohodnosti diajnih puteva; 2. Obezbedjivanje normalne respiratorne funkcije; 3. Uspostavljanje i odràvanje normalne krvne cirkulacije; 4. Odgovaraju}a imobilizacija; 5. Zaustavljanje krvarenja;

Urgentnost u tretmanu i brze mere na reanimaciju na samom mestu slu~aja i u toku transpor-ta, kod pacienata sa politraumama, su klju~ni i posebno zna~ajni za dalji tok i ishod le~enja.

ZBRINJAVANJE POVREDA U GRADSKOM ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO] U BEOGRADU

S. @ivanovi}, B. Todorovi}, P. Gaji}, Z. Maksimovi}, B. Ciri}, D. Gojgi} − Gradski zavod za hitnu medicunsku pomo} u Beogradu

Povrede su na tre}em odnosno ~etvrtom mestu uzroka smrti i inveliditeta u svetu.Cilj ovoga rada je da pokaè kakve su povrde koje zbrinjavamo, na koji na~in, koji postotak

povredjenih prevozimo do bolnice, tj. da pokaèmo da je tim sa lekarom koji zbrinjava povredeu prednosti nad timom koji ga nema.

Povrde ~ine 8% ukupnog broja poziva koje ima Hitna pomo}. Na sistematskom uzorku na te-renu obavljenih lekarskih 7849 poziva u vremenu od 31.12.2001. do 01.02.2001. god. bilo je 608povrdea. Ispitivana grupa se sastoji od bolesnika starosti 3−96 godina, sa ravnomerno zastupljenimpolovima. Od ukupnog broja me|u povredama, 75 poziva je ozna~eno kao hitno, a 49% povrde-

98 ABC − broj 2/2003.

jivanja se dogodilo na javnom mestu. Od ukupnog broja povre|enih 495 je preveèno u nadle`nezdravstvene ustanove vi{eg nivoa. Mladih do 18 god. je bilo 8%, a starijih od 60 god. 40%.

Naj~e{}e povrede po MKB 10 su: C00−C09=383; C20−C29=67; C70−C79=94; C80−C89=53 ukupno 703 dijagnoze, jer su povrdejeni imali i vi{e povrdea. Dokumentacija nepokazuje pravo stanje, jer ne postoje {ifre kod fatalnih povreda na mestu povrdejivanja, {to i ni-je u nadle`nosti na{ih lekara. Mali broj je ozna~en kao politrauma, jer se lekari vi{e oslanjaju najednu ili vi{e vode}ih povreda smatraju}i da je takvo {ifriranje potpunije. U radu smo pokazali istanje vitalnih funkcija – disanja, stanja svesti, tenzije, sr~ane frekvence. Najve}i broj povrda sedogodio na op{tini Palilula i Novi Beograd. Vreme povredjivanja je najmanje u ranim jutarnjim~asovima. Pokazali smo i koju terapiju su povrdejeni primali, na terenu i u toku transporta. Te-rapija nije uvek bila usmerena na povrede, ve} i na prate}e bolesti, zbog koje je neko pao ili za-dobio povredu. Smatramo da je lekar u timu, za prehospitalno zbrinjavaje, u prednosti, nad ti-mom u kome ga nema, a {to se vidi iz raznovrsnosti terapije koja je pruèna povredjenima.

Takodje mora se znati, da dobar deo onih koji su povredjeni, bezrazlo`no koristi usluge Hit-ne pomo}i, da ne prihvata savet za samopomo}, i ne koristi sopstveni prevoz u onim prilikamakada se ne radi o povrdama koje koje su opasne po ìvot ili mogu}u invalidnost.

ZLATNI SAT ZNAÂJ PRAVOVREMENOG POZIVA I SARADNJE U ZBRINJAVANJU TRAUME

Z. Maksimovi}, M. Gvozdenovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, UC KCS Hirurgija

Cilj rada je da se ukaè na to koliko je va`na prisebnost nestru~nih lica i njihova spremnostna saradnju sa lekarom na prijemu hitnih poziva, a pri ukazivanju neposredne pomo}i kod te-{kih trauma.

U radu je prikazan slu~aj 25-godi{nje devojke koja je pri skoku padobranom, na sportskomaerodromu Lisi~iji Jarak, doìvela spiralni pad i udar o zemlju brzinom od 10 m/sec.

Pri skoku iz aviona sa visine od 1000 m padobran se nije potpuno otvorio, jer su se konop-ci zapleli oko ruke. Istog momenta kada je video problem, instruktor je isko~io za njom, i vi-dev{i gde je devojka pala, zatraìo je da se pozove pomo} jo{ dok je bio u vazduhu. Tako je po-ziv za pomo} upu}en istog momenta kada se dogodila povreda.

Instruktor, obu~en za ukazivanje prve pomo}i, oslobodio je grudni ko{ povredjene devojke odopreme, sve vreme je proveravao njene vitalne funkcije, pridràvaju}i se detaljnih instrukcija le-kara hitne pomo}i, koje je dobijao telefonom. Tako su pre dolaska ekipe na teren, isklju~ena vi-dljiva krvarenja, prelomi, teè povrede glave i ki~me. Ostatak ekipe sportskog kluba istovreme-no je organizovao sa~ekivanje ekpe Hitne pomo}i na ulazu u aerodrom i njeno sprovo|enje domesta pada koje je bilo u gustoj visokoj travi.

Povre|ena devojka je bila svesna, orijentisana, sa vidljivom lacerokontuznom ranom u prede-lu donje vilice i izraènom glavoboljom. Izne{ena je na nosilima sa imobilisanom ki~mom. U transportu je primila ½amp morfina sc, trauma skor je bio 16.

Od momenta pada do dolaska u UC pro{lo je samo 45 min. Po prijemu u UC ura|eni su klini~ki pregledi neurohirurga, ortopeda, urologa, i intreniste.

Ura|ene su biohemijske analize, KKS, urin, Rtg skeleta, CT glave, EHO abdomena, EKG. Po-sle simptomatske terapije, opservacije, na 2 h pra}enjem KS, diureze, EHO nalaza abdomena,pacijentkinja je posle 10 h od povrede otpu{tene na ku}no le~enje pod dijagnozom CONTU-SIO CORPORIS, VLC regio mandibulae l. sin.

ABC − broj 2/2003. 99

ODRE\IVANJE TRAUMA SKORA KOD POVRE\ENIH U GRADSKOM ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO]

S. @ivanovi}, P. Gaji}, Z. Maksimovi}, B. \iri}, D. Gojgi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}

Trauma skor je jedan od mogu}ih skorova koji procenjuju teìnu povrede, a zgodan je i lakza primenu u prehospitalnim uslovima. Dinami~an je tj. moè se ~e{}e odre|ivati i pokazivatirazvoj doga|aja sa povre|enim na mestu povre|ivanja ili u toku transporta, kada moè da sepromeni odluka o terapiji ili mestu usmerenog transporta.

Cilj ovoga rada je da pokaè kakve su povrede koje zbrinjavamo, na koji na~in ih zbrinjava-mo i koji postotak povre|enih prevozimo do bolnice, tj da pokaèmo da je lekar u timu kojipovrede zbrinjava u prednosti, nad timom koji lekara nema.

U vremenu od 01.01.2002. do 15.02.2003. godine na 1113poziva ekipe koja radi na Starom gradu u dnevnoj smeni,na|eno je 100 poziva na kojima se radi o povredama, {to ~ini9% ukupnog broja poziva. Starosna struktura povre|enih je od1−94, 52 mu{ka, 47 ènskih i jedan nepoznatog pola.

U radu je data specifikacija povreda a naj~e{}e povrede supovrede glave, S00−S01 57 slu~ajeva.

Terapija je data u 35 slu~ajeva.Od svih poziva 81se de{ava na javnom mestu, 84 bolesnika

je voèno u nadle`ne vi{e zdravstvene ustanove.Podaci govore da je objektivizacija povrede odre|ivanjem

Trauma Skora u trenutku povre|ivanja na licu mesta i u toku transporta mogu}a, da se uGZHMP vr{i i da se na osnovu toga bolesnici i zbrinjavaju ali se i donosi odluka o prevozu uodre|enu vi{u zdravstvenu ustanovu, tj u ovom slu~aju, za najteè povre|ene u trauma centarnajvi{eg nivoa A, koji je opremljen tako da je u stanju da uradi svu potrebnu dijagnostiku i ter-apiju, koja pobolj{ava izglede povre|enog, prvo da preìvi, a drugo da to bude sa {to manje vre-menski bliskih i udaljenih posledica, koje nastaju povre|ivanjem.

Cmrtnih ishoda je 3,1% od ukupnog broja obavljenih poziva na terenu Najve}i broj lako povre|enih prevezen je u bolnice. Ovaj podatak govori o tome da je ve}ini

povre|enih potrebna dijgnostika i mogu}e terapija koju nije mogu}e ostvariti na terenu, Smatramoda je tim koji zbrinjava povrede u kome je lekar u prednosti nad timom paramedikusa ili obu~enihtehni~ara i da pobolj{ava izglede povre|enog da preìvi i to sa {to manje lo{ih posledica.

SAOBRA]AJNE NESRE]E NA PODRU^JU GRADA KNJA@EVCA- PREHOSPITALNI TRETMAN -

N. Vasiliji}, D. Stefanovi}, L. Mihajlovi}, E. Mileti} − Zdravstveni centar Knjaèvac, Slu`ba hitne medicinske pomo}i

Saobra}ajne nesre}e ~ine zna~ajan deo poziva prvog reda hitnosti gde ekipe SHMP inter-veni{u odmah po prijavi poziva.

Cilj rada je uvid u terapijske intervencije povre|enih u saobra}ajnim nesre}ama na mestuudesa, tokom transporta do kona~nog zbrinjavanja povre|enog.

Podaci su uzeti iz protokola SHMP za tromese~ni period (maj,jun i jul) u poslednje tri go-dine, sa osvrtom na broj povre|enih.

100 ABC − broj 2/2003.

GKS Broj TS Broj

3 1 5 1

6 1 12 1

9 2 13 1

11 1 14 1

12 1 15 2

14 1 16 94

15 93

Broj povreda u saobra}aju za isti period u predhodne tri godine je u porastu. Zabrinjavaju}ije podatak da je 2003 godine ~etiri puta vi{e povre|enih u saobra}ajnim nesre}ama starosnogdoba od 21 do 30 godina i jedan u~esnik sa 18 godina, {to predhodnih godina nije bio slu~aj.Najugroènije starosno doba je od 41 do 50 godina i od 51 do 60 godina. Teìna povreda jeve}a kod alkohojisanih, a alarmantan je podatak taj {to je 2003 godine evidentirana pojava dvealkoholisane ène u~esnika u saobra}ajnim nesre}ama, {to predhodnih godina nije bio slu~aj.Od terapijskih mere preduzimane su: hemostaza, toaleta rane, imobilizacija, KCPR, medika-mentna terapija, infuziona te~nost i transport kada je stabilizovano op{te stanje pacijenta.

Uspeh u le~enju i smanjenju posledica u mnogome zavisi od pravilne i blagovremene medi-cinske pomo}i. Pristupiti edukaciji {to ve}eg broja nemedicinskig stanovni{tva za pruànje prvepomo}i.

ABC − broj 2/2003. 101

VI SIMPOZIJUMORGANIZACIJA

URGENTNE MEDICINE

DA LI JE GRADU OD 250 000 STANOVNIKA POTREBAN URGENTNI CENTAR?

S. To{i}, N. Adamovi}, D. Mani} − Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

U okviru simpozijuma Kolektivno nasilje u javnom zdravstvu, autori razmatraju potrebu po-stojanja urgentnog centra ili urgentnog prijemnog odeljenja u okviru Klini~kog centra Ni{. Umedicini, na nesre}u pacijenata i lekara, nisu uvek patolo{ka stanja jasno diferencirana, {to jenaro~ito izraèno u po~etnoj fazi mnogih urgentnih oboljenja ili povreda. Godinama unazad vo-de se rasprave u stru~nim i politi~kim krugovima o nephodnosti postojanja takve organizacionejedinice u gradu od 250 000 stanovnika, sa {irom okolinom vi{e od 450 000, kome gravitira sta-novni{tvo ju`ne, jugoisto~ne i isto~ne Srbije, njih oko 1,500 000. Naàlost, ove rasprave do sa-da nisu dovele do formiranja urgentnog centra, za koji je neophodno mnogo novaca, ali misli-mo da je izvodljivo, bez velikih investicija i sa postoje}im kadrom i opremom, formiranje ur-gentnog prijemnog odeljenja. Dok se to ne desi, pacijenti }e morati da i dalje lutaju od jednedo druge klinike, sve do postavljanja prave dijagnoze, a izgubljeno vreme nikako ne moè dabude saveznik ovakvih pacijenata.

U drugom delu rada autori daju prikaz karakteristi~nog slu~aja pacijentkinje koja je zahteva-la multidisciplinarnu dijagnosti~ku i terapijsku obradu.

PREDLOG SANITETSKOG OBEZBE\ENJA KORIDORA E10 −DEONICA POJATE−PRE[EVO I NI[−DIMITROVGRADAdamovi} N., Ni~i} B., An|elkovi} V., Milenkovi} D., Ignjatijevi} S. − Zavod

za hitnu medicinsku pomo} Ni{

U radu autori razmatraju kadrovsku i organizacionu osposobljenost i materijalnu opremlje-nost Zavoda za hitnu medicinsku pomo} Ni{ za sanitetsko obezbe|enje Koridora E 10 (Kori-dor X) pre i za vreme Olimpijskih igara u Atini 2004. god. Polaze}i od pretpostavki da jeneophodna stru~na i visokokvalitetna internisti~ka i traumatolo{ka pomo} potencijalnim paci-jentima, Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{ moè u svakom trenutku tokom 24 sata daformira dovoljan broj lekarskih ekipa sa lekarima specijalistima urgentne medicine ili aneste-ziologije kao vo|ama takvih ekipa, na svim predvi|enim punktovima (ima ih 5+2) du` Kori-dora X, po{tuju}i zadat zahtev da ekipe budu raspore|ene na svakih 50 kilometara i da tran-sport ne traje duè od 30 minuta.

U nastavku rada autori predlaù standardizaciju ekipa, standard opreme u vozilima, rasporedpunktova i mesta na kojima bi se pacijenti definitivno zbrinjavali, zavisno od vrste i sloènostioboljenja ili povreda.

URGENTNA STANJA U RUKAMA SPECIJALISTE URGENTNE MEDICINE

D. Jankovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd

Stanja gde su ljudski ìvoti ugroèni daju nam za pravo da razmi{ljamo o delotvornosti leka-ra koji prvi dolazi na mesto akcidenta.

ABC − broj 2/2003. 105

Ta urgentna pomo} mora se obaviti {to hitnije, {to bolje, {to stru~nije uz primenu najsavre-menije medicinske tehnike i medicinskog znanja. Urgentna medicina, u manjoj ili ve}oj meri,zadire u sve medicinske specijalnosti te zbog toga i zahteva ne samo interdisciplinarno znanjenego i multidisciplinarno znanje. Postoje dva suprotna mi{ljenja o potrebi za specijalistom ili su-specijalistom urgentne medicine. U nema~koj medicinskoj literaturi, knjigama i ~asopisima, Kli-nische Anasthesiologie und Intesivtherapie, Notfallmedizin (Springer, Berlin 1986), Ahnefeld kaèdoslovce: „Notfallmedizin ist und muss in aller Zukunft eine interdisziplinare Aufgabe bleibenund darf neue und weitere medizinische Subspezialitat werden“. –„Me|utim to shvatanje ne isklju-~uje i ne opovrgava mogu}nost zajedni~kog interdiscipliniranog i multidisciplinarnog“. Jasan jezna~aj ovih tvrdnji i ne isklju~uje neophodnost interdisciplinarnog postupka, ali medicinska sa-znanja negiraju da prava medicina ili urgentno stanje po~inje na vratima bolnice ili da je brzitransport najbolji vid pruànja hitne pomo}i.

Urgentna medicina nije „skup urgencija“ iz postoje}ih specijalisti~kih struka, ve} je to zasebnamedicinska disciplina koja ima poseban i jedinstven pristup dijagnozi i terapiji akutnih poreme-}aja zdravlja. Na osnovu gore navedenog treba re}i da prava medicina (urgentna medicina) nepo~inje na vratima bolnice nego treba da zapo~ne na vratima stana ili bilo kog drugog mestagde se zadesio bolesnik ili unesre}eni, i to onog momenta kada lekar pristupa vitalno ugroè-nom i svim svojim ~ulima brzo uo~ava sve ono {to je bitno– jer je „prava medicina“ jo{ daleko, ado vrata bolnice se jo{ {to{ta moè dogoditi.

Od 1986. godine, kada je mi{ljenje bilo da urgentna medicina treba da ostane interdiscipli-narna, stvara se i otvara se saznanje za specijalizaciju urgentne medicine i specijalistom koji tre-ba da bude osposobljen za rad u prehospitalnoj urgentnoj medicini, a tako|e i mogu}nost dakao lekar radi u prijemnim odeljenjima bolnica i klinika, {to tako|e dokazuje potrebu za multi-disciplinarnom edukacijom. Iz svega ovoga proizlazi da se interdisciplinarna i multidisciplinarnaedukacija dopunjuju, ali i dokazuje istinitost tvrdnje da urgentna medicina i urgentna stanja nepo~inju na bolni~kim vratima ve} tamo gde su se dogodila.

SLU@BA URGENTNE MEDICINE − HOSPITALNA ORGANIZACIJA U OKVIRU ZDRAVSTVENOG CENTRA LESKOVAC

M. Stojkovi}, I. Ignjatovi} − Zdravstveni centar Leskovac

Urgentnim medicinskim zbrinjavanjem pacijenata u okviru ZC Leskovac u prehospitalnomdelu bave se slu`be hitne medicinske pomo}i pri domovima zdravlja i Slu`ba urgentne medicinepri Op{toj bolnici u Leskovcu. Sve ve}i broj pacijenata zahteva urgentno medicinsko zbrinjava-nje koje se u na{oj slu`bi obavlja u okviru slede}eg prostora: 1) Prijemno-trija`na ambulanta; 2) Traumatolo{ka ambulanta; 3) Toksikolo{ka ambulanta i 4) Poluintenzivna nega, za opservaci-ju stanja pacijenta do stabilizacije osnovnih ìvotnih funkcija.

SUM ima organizacione, tehni~ke, prostorne i kadrovske mogu}nosti za urgentno medicinskozbrinjavanje pacijenata, u ~emu u~estvuje tim lekara raznih specijalnosti (internista, specijalistaurgentne medicine, anesteziolog, hirurg, radiolog, ortoped, neuropsihijatar ...).

Cilj rada je da prikaè na~in urgentnog medicinskog zbrinjavanja. Analizirani su podaci iz protokola rada Slu`be za period od osnivanja (19.03.2002.) do maja

2003. godine.U 2002. godini ukupno je bilo 21.126 pacijenata, od ~ega 3.133 je le~eno u stacionaru Slu`be.U 2003. godini ukupno je bilo 15.324 pacijenta, od ~ega je 1.794 le~eno u stacionaru Slu`be.

106 ABC − broj 2/2003.

Analizom podataka, prime}eno je da se u odnosu na prethodni period ve}i broj pacijenatale~i u okviru Op{te bolnice i da je manji broj na dalje le~enje upu}en van na{e ustanove.

SLU@BA URGENTNE MEDICINE −STRU^NO ORGANIZACIONI MODEL

S. Saravolac, Z. Markanovi}, E. Krombholc, S. O~ena{, N. Vu~enovi}, H. [inka, R. Te{i}, S. Na|or|, U. Batranovi} − Dom zdravlja »Novi Sad, Slu`ba hitne medicinske pomo}i

Urgentna medicina je deo sistema zdravstvene za{tite na koju se retko misli ali se ipako~ekuje da bude na raspolaganju naprekidno 24 ~asa u slu~aju potrebe. Zbog stalnog napret-ka medicinske nauke, poslednjih 20 godina, potreba za stru~nom i kvalitetnom tj. efikasnomurgentnom intervencijom postala je zahtev vremena, zahtev i obaveza prema svakom urgent-nom stanju.

Napretkom ekonomije i komunikacija u svetu, perspektive razvoja urgentne medicine se po-meraju od lokalnih ka nacionalnim, od nacionalnih ka globalnim. Danas dva globalna modelaimaju najve}i uticaj na razvoj urgentne medicine u najve}em delu sveta: anglo-ameri~ki model,koji dovodi pacijenta u bolnicu i francusko-nema~ki model koji dovodi bolnicu do pacijenta. −Arnold JL, Annals of Emergency Medicine, January 1999., Vol. 33, No1.

U radu je naveden za dana{nje uslove optimalan i stru~no-organizaciono potreban modelfunkcionisanja slu`bi urgentne medicine u Republici Srbiji. Model je rezultat dugogodi{njeg usa-gla{avanja stavova kolega koji rade na terenu u Vojvodini ali i celoj Srbiji. Pored stru~nog ka-dra, standarda opreme, standarda sanitetskog vozila, opreme dispe~erskog centra, na~ina perma-nentne edukacije u radu je prikazan i program za automatsku obradu podataka kako bi se pra-tila i analizirala efikasnost rada svih slu`bi urgentne medicine u Srbiji.

Efikasnijim radom pokaza}e se i ekonomska opravdanost ulaganja u slu`be urgentne medici-ne jer }e se urgentna medicina u potpunosti iskazati u svom deloktugu rada, {to je ve} dokaza-no u visoko razvijenim zemljama. Analize su pokazale da se daleko vi{e izgubi na nesposobno-sti, neznanju i neorganizovanosti nego kada bi to bilo suprotno.

ABC − broj 2/2003. 107

Uvod

U poslednjih petnaest godina (od uvo|e-nja specijalizacije urgentne medicine), postojistalna tendencija da se sistem urgentne medi-cine (pre svega prehospitalne) u~ini efikasni-jim i kvalitetnijim.

Svi predlozi i aktivnosti na tom planu po-tekli su uglavnom sa strane Sekcije urgentnemedicine Srpskog lekarskog dru{tva.

Na nau~nim i stru~nim skupovima (kongre-si i simpozijumi) u organizaciji Sekcije urgent-ne medicine SLD, dati su predlozi za pobolj{a-nje i unapre|enje svih elemenata organizacije ifunkcionisanja prehospitalne urgentne medici-ne, koji su sublimirani u Pravilniku o organiza-ciji, mestu i ulozi HMP u SR Jugoslaviji i Re-publici Srbiji, usvojenom na Jugoslovenskomtematskom simpozijumu u Podgorici 2000.godi-ne i potvr|enom na II kongresu urgentne me-dicine u Ivanjici 2001. godine, sa zahtevom dapostane zakonski, odnosno podzakonski akt.

S obzirom, da ovaj na{ zahtev nije ostvaren,dogovoreno je da Predsedni{tvo Sekcije urgent-ne medicine SLD da inicijativu da se u okviruIII kongresa, organizacija prehospitalne urgent-ne medicine postavi kao poseban simpozijum ida se predlozi i zaklju~ci doneseni na Kongresuupute Ministarstvu zdravlja Republike Srbije.

Prehospitalna urgentna medicina ili hitnamedicinska pom} je struka, koju ~ine posebnaorganizacija (zavodi i slu`be), uslovi rada i dok-trina, a njen legitiman predstavnik je Sekcija ur-gentne medicine SLD i kao takva ima du`nost iobavezu da predlaè pobolj{anja i unapre|enja usistemu urgentne medicine, {to je stalna praksau svetu, a trebalo bi da bude i kod nas.

Definicija

Pod prehospitalnom urgentnom medicinomili hitnom medicinskom pomo}i ({to je za-

konski definisano) smatra se organizovana,stru~na medicinska pomo} na mestu povre|i-vanja, odnosno nastanka oboljenja, u tokutransporta do definitivnog zbrinjavanja u sta-cionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Hospitalna urgentna medicina obuhvataulaz u bolnicu (prijemno-trija`na ambulanta)i sve jedinice intenzivne terapije.

Presek stanja u prehospitalnoj urgentnoj medicini

Dràve, koje se nalaze u okruènju Srbije iCrne Gore i imaju specijaliste urgentne medi-cine zadnjih 20−30 godina, imaju strogo po-stavljenu organizaciju prehospitalne u odnosuna hospitalnu urgentnu medicinu.

Me|u njima su: Ma|arska, Bosna i Herce-govina, Makedonija, Hrvatska i Slovenija. Umnogim zemljama sveta, tako|e, postoje or-ganizacije prehospitalne urgentne medicine:Engleska, Francuska, Izrael, Rusija itd.

Prehospitalna urgentna medicina je zakon-ski regulisana Zakonom o zdravstvenoj za{titiRepublike Srbije (Sl. gl. RS 17/92) i Pravilni-kom za obavljanje zdravstvene delatnosti uzdravstvenim ustanovama i drugim oblicimazdravstvene delatnosti (Sl. gl. RS 99/92) i or-ganizovana na tri na~ina:l zavodil slu`bel deùrstvo i pripravnost lekara u domovima

zdravlja za potrebe HMP.

Zavodi su samostalne radne organizacije inajrazvijeniji oblik prehospitalnih jedinica hit-ne medicinske pomo}i, koji pored osnovneuloge u pruànju hitne medicinske pomo}ivr{e analizu strukture patologije, odre|ujumetodologiju stru~nog rada, vr{e edukaciju izoblasti urgentne medicine i nastavna su bazaza medicinske fakultete i vi{e medicinske {ko-

ABC − broj 2/2003. 109

ORGANIZACIJA PREHOSPITALNE URGENTNE MEDICINELjubi{a Jovanovi}, Milan Vorkapi}, Aleksandar Kli~kovi} − Zavod za hitnu medicinsku

pomo} Ni{, Slu`ba hitne medicinske pomo}i Kragujevac

le. Na teritoriji na{e Republike postoje tre-nutno dva zavoda, u Beogradu i Ni{u, a po-stoje i predlozi za formiranje zavoda u No-vom Sadu i Kragujevcu, {to bi znatno pobolj-{alo zbrinjavanje kriti~nih stanja.

Uslovi rada zaposlenih u HMP su me|unajteìm u zdravstvu, ali nisu podjednako iravnomerno re{eni u svim organizacijama, paje tako nekima priznat i obra~unat beneficira-ni radni sta`, a nekima ne, nejednako se ra~u-na duìna godi{njeg odmora, razli~ito je radnovreme (smenski rad po 12h i trosmenski radpo 8h), skra}eno radno vreme, razli~iti koefici-jenti za obra~un zarada (lekari op{te medicinenemaju koeficijent za uslove rada) itd.

Ekipu HMP sa~injavaju:l lekar,l medicinski tehni~ar il voza~.

Od lekarskog kadra sve je vi{e specijalistaurgentne medicine, mada ih nema u dovolj-nom broju, kao i zate~eni kadrovi: lekari op-{te medicine, specijalisti op{te medicine, in-ternisti, pedijatri itd. U manjim sredinamapostoji hroni~an nedostatak lekarskog kadra.

Kod srednjeg kadra dominiraju medicinskitehni~ari, a samo je mali broj vi{ih medicin-skih tehni~ara.

U ve}ini slu`bi ne postoje stru~no-metodo-lo{ki centri (SMC) i nastavne jedinice zaedukaciju, tako da novoprimljeni zaposleninemaju adekvatnu edukaciju za obavljanjehitne medicinske pomo}i.

U dispe~erskim centrima, na prijemu pozi-va (izuzev u zavodima), umesto lekara rademedicinski tehni~ari, koji ne poseduju zado-voljavaju}e znanje za stru~an prijem i trijaùpoziva, a i dispe~erski centri su neadekvatnoopremljeni, jer, osim telefonskih linija i siste-ma radio-veze, nedostaju im registrofoni, in-terfoni, sistem alarma i kompjuteri.

[to se ti~e medicinske opremljenosti ordi-nacija, intervencija i vozila, situacija je bilaizuzetno lo{a, ali se u poslednje dve godineznatno pobolj{ala, zahvaljuju}i pre svega ino-stranim dinacijama.

Vozni park HMP, koji sa~injavaju tri tipavozila:l reanimobili (za I stepen hitnosti)l vozila HMP (za II i III stepen hitnosti)l vozila za sanitetski prevoz

je nedovoljno i nekvalitetno opremljen i uve}ini slu~ajeva zastareo. Situacija bi trebaloda se popravi donacijama i posle tendera Mi-nistarstva zdravlja Republike Srbije, koji je utoku.

Prostorni kapaciteti, izuzev dva zavoda, neodgovaraju potrebama funkcionisanja slu`biHMP, kako po kvadraturi, broju prostorija,tako i po kvalitetu.

Organizacija prehospitalne urgentne medi-cine- hitne medicinske pomo}i, osnivanje za-voda i slu`bi regulisani su Zakonom o zdrav-stvenoj za{titi Republike Srbije (Sl.gl.RS17/92) u ~l. 26 i ~l. 30, dok su ekipiranost(timovi), opremljenost i prostorni kapacitetiregulisani u Pravilniku o uslovima za obavlja-nje zdravstvene delatnosti u zdravstvenimustanovama i drugim oblicima obavljanjazdravstvene delatnosti (Sl.gl.RS 99/92) u ~l.3, ~l. 17, ~l. 23 i ~l. 25.

U cilju pobolj{anja i unapre|enja postoje-}eg sistema, neophodno je revidirati i uskla-diti, sa savremenim potrebama, zakonsku re-gulativu i normativna akta, kao {to to ~ine izemlje u na{em okruènju.

Sve ovo je neophodno uraditi, zbog unifi-kacije svih elemenata funkcionisanja organi-zacije prehospitalne urgentne medicine i una-pre|enja efikasnosti u radu, a {to ima zakrajnji cilj istovetno pruànje hitne medicin-ske pomo}i svim gra|anima Republike Srbije,bez obzira da li se radi o urbanim ili ruralnimsredinama.

Jedan od najzna~ajnijih elemenata efika-snosti rada ekipa HMP je brzina dolaska namesto intervencije (unutar 4 minuta za I ste-pen hitnosti), {to zahteva lociranje stanice-podstanice HMP u centru regiona koji sezbrinjava, kao i formiranje {to ve}eg brojapodstanica, ~ime se smanjuje broj gra|anakoji se zbrinjavaju po stanici HMP.

110 ABC − broj 2/2003.

Pravilnik o organizaciji, mestu i uloziHMP u Republici Srbiji

^lan 1.Ovim Pravilnikom se propisuje organizacija

i funkcionisanje prehospitalne hitne medicin-ske pomo}i u sistemu zdravstvene za{tite uRepublici Srbiji.

^lan 2.

Svako iznenadno naru{avanje zdravlja ilipogor{anje bolesti, nastalo zbog bilo kog uzro-ka koji moè ugroziti ìvot ili izazvati o{te}e-nje zdravstvenog stanja, smatra se stanjem ukome je potrebno ukazati hitnu medicinskupomo}.

Hitna medicinska pomo} se mora pruìtisvakom licu bezuslovno i neodlo`no.

^lan 3.

Pod hitnom medicinskom pomo}i u smisluovog Pravilnika podrazumeva se organizova-na, stru~na medicinska pomo} na mestu po-vre|ivanja, odnosno nastanka oboljenja, u to-ku transporta, do definitivnog zbrinjavanja ustacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Ekipe ukazuju hitnu medicinsku pomo} namestu incidenta, kao i sanitetski prevoz kri-ti~no obolelih i te{ko povre|enih lica do sta-cionarnih zdravstvenih ustanova uz neprekid-no pruànje stru~ne medicinske pomo}i.

Rad ekipa hitne medicinske pomo}i zavr-{ava se potpunim zbrinjavanjem na mestu in-tervencije ili predajom pacijenta u zdravstve-nu stacionarnu ustanovu.

^lan 4.

Ekipe hitne medicinske pomo}i pruàju istru~nu medicinsku pomo} obolelim i povre-|enim u svojim ambulantama ili punktovimau neprekidnom trajanju.

^lan 5.

Ukazivanje hitne medicinske pomo}i zasni-va se na na~elima brze i efikasne dostupnostii kontinuiteta u pruànju pomo}i.

^lan 6.Radi brèg i potpunijeg razvoja hitne me-

dicinske pomo}i, nadle`ne stru~ne institucijei dràvni organi su saglasni da u okviru svo-jih prava i du`nosti preduzimaju mere i aktiv-nosti za ostvarivanje uslova za rad slu`beutvr|ene Pravilnikom.

^lan 7.Delatnost hitne medicinske pomo}i oba-

vljaju specijalizovane, samostalne zdravstveneustanove organizovane kao zavodi ili organi-zacione jedinice u sastavu zavoda; od poseb-nog su zdravstvenog interesa i deluju u siste-mu urgentne medicine.

Niì oblici organizovanja ovih slu`bi, u zavi-snosti od specifi~nosti regije, utvr|uju se akti-ma nadle`nog zavoda za hitnu medicinsku po-mo}. U regionima gde postoje op{te bolnice,uvodi se pripravnost lekara koja se pla}a, a ucilju obavljanja interhospitalnog transporta.

^lan 8.U regionima gde postoje medicinski fakul-

teti i druge institucije visokog organizacionogi nau~nog profila (Beograd, Ni{, Novi Sad,Kragujevac i Pri{tina) delatnosti hitne medi-cinske pomo}i se organizuju kao Zavodi kojiimaju, pored ve} poznatih i osnovnih obave-za u pruànju kvalifikovane medicinske po-mo}i i edukativni, nau~no-istraìva~ki karak-ter iz urgentne medicine i predstavljaju na-stavno-nau~nu bazu ovih ustanova, kao istru~no-metodolo{ke centre i sektore za na-u~no-istraìva~ki rad, a u skladu sa Zakonomo nau~nom radu Republike Srbije.

U drugim mestima, a na teritoriji postoje-}eg zavoda, osnivaju se organizacione jedini-ce hitne medicinske pomo}i koje su stru~no-metodolo{ki i organizaciono u sklopu togazavoda.

^lan 9.Institut za prehospitalnu urgentnu medici-

nu (hitnu medicinsku pomo}) predstavlja re-ferentnu ustanovu za prehospitalnu urgentnumedicinu u Republici Srbiji.

ABC − broj 2/2003. 111

^lan 10.Hitnu medicinsku pomo} obavljaju stru~ni

timovi i to:Tim za prijem poziva, trijaù po stepenu

hitnosti i distribuciju poziva. U ovaj tim spa-daju lekari i medicinski tehni~ari.

Tim za hitnu medicinsku pomo}, koga ~i-ne:l lekar specijalista urgentne medicine, a u

nedostatku ove specijalnosti − zate~eni ka-drovi, lekari drugih specijalnosti;

l medicinski tehni~ar − vi{i ili srednji koji jeposebno edukovan;

l medicinski tehni~ar kao voza~ ili voza~ sa-nitetskog vozila posebno edukovan.

Tim za sanitetski prevoz, koga ~ine:l lekar, medicinski tehni~ar i medicinski

tehni~ar − voza~, odnosno voza~ sanitet-skog vozila ukoliko to slu~aj zahteva ili

l medicinski tehni~ar i medicinski tehni~ar -voza~, odnosno voza~ sanitetskog vozilaposebno edukovan.

^lan 11.Broj lekarskih ekipa i ekipa za sanitetski

prevoz se odre|uje na slede}i na~in:l jedan tim za hitnu medicinsku pomo} na

5.000 do 10.000 stanovnika za ruralne sre-dine i do 15.000 stanovnika za urbane sre-dine;

l jedan tim za sanitetski prevoz na 20.000do 25.000 stanovnika.

^lan 12.Osnovna jedinica (slu`ba) hitne medicin-

ske pomo}i organizuje se za teritoriju sa naj-manje 25.000 stanovnika i ima slede}e ka-drove: 6 (5+1) lekara, 11 (10+1) medicin-skih tehni~ara, 11 (10+1) medicinskihtehni~ara − voza~a, odnosno voza~a sanitet-skog vozila; zna~i raspolaè sa jednom lekar-skom i jednom ekipom za sanitetski prevoz usmeni, a tokom 24 ~asa neprekidno.

U smislu stava 1. ovog ~lana, organizuje sejedinica hitne medicinske pomo}i koja pokrivavi{e teritorija sa manjim brojem stanovnika.

^lan 13.Neophodno je da zavodi, kao i ve}e slu`be

u regionalnim centrima i du` zna~ajnijih sao-bra}ajnica (auto-puteva), imaju najmanje jed-no specijalno vozilo za masovne nesre}e, aradi zbrinjavanja ve}eg broja povre|enih iobolelih sa odgovaraju}om medicinsko-teh-ni~kom opremom.

^lan 14.U ve}im gradovima gde postoji vi{e zdrav-

stvenih centara ili domova zdravlja, organizu-je se jedinstvena hitna medicinska pomo} samreòm jedinica.

Jedinice (podstanice) hitne medicinske po-mo}i se otvaraju na svakih 50.000 do100.000 stanovnika.

^lan 15.Prostorni kapaciteti, lokacije i svi drugi

elementi koji ulaze u sastav objekata za na-menu rada hitne medicinske pomo}i, reguli-sani su aneksom koji je sastavni deo ovogPravilnika..

^lan 16.Sadràj lekarske torbe, oprema medicin-

skog tehni~ara, sadràj vozila za masovne ne-sre}e, tip sanitetskog vozila i medicinsko-teh-ni~ka oprema u vozilu, regulisani su aneksomkoji je sastavni deo ovog Pravilnika.

^lan 17.Jedinice hitne medicinske pomo}i su oba-

vezne da za prijem poziva uvedu telefonskibroj „94“ kao univerzalni broj na podru~ju Re-publike Srbije.

Sva vozila hitne medicinske pomo}i mora-ju biti opremljena radio ure|ajima i povezanasa stacionarnim zdravstvenim ustanovama.

Neophodno je povezati jedinice hitne me-dicinske pomo}i sa nadle`nim organom unu-tra{njih poslova, vatrogasnom slu`bom, cen-trom za obave{tavanje i uzbunjivanje i ve-}im komunalnim preduze}ima grada iokruga, a zbog sadejstva u slu~aju masovnihnesre}a.

112 ABC − broj 2/2003.

U cilju osavremenjivanja jedinica hitnemedicinske pomo}i, potrebno je uvesti jedin-stveni informacioni sistem i jedinstvenu me-dicinsku dokumentaciju u ovoj delatnosti, re-gistrofon za telefonski i radio saobra}aj iagregat za proizvodnju elektri~ne energije.

^lan 18.Radno vreme jedinica hitne medicinske

pomo}i traje od 0 do 24 sata, neprekidnosvakog dana u godini.

^lan 19.Pre uklju~ivanja u rad ekipa hitne medi-

cinske pomo}i, radnici su u obavezi da pro|uposebnu obuku. Stru~no usavr{avanje i obukase obavljaju po utvr|enom programu, univer-zalnom za Republiku Srbiju, a u stru~no-me-todolo{kim centrima zavoda za HMP.

^lan 20.Zbog posebno oteànih uslova rada, sloè-

nosti i odgovornosti, lekari, medicinski tehni-~ari i voza~i sanitetskih vozila imaju pravo nabeneficirani radni sta`, produèn godi{nji od-mor, skra}eno radno vreme i uve}anu zaraduod 30%, kao i obavezu stalne pripravnosti (uslu~aju masovnih nesre}a).

Slu`bena (radna) i za{titna ode}a, sa vidnimobele`jem slu`be, za ekipe hitne medicinskepomo}i, reguli{e se posebnim pravilnikom.

^lan 21.Finansiranje hitne medicinske pomo}i, kao

javne delatnosti, vr{i se iz vi{e izvora, a pr-venstveno iz republi~kog budèta (kao i izRepubli~kog zavoda za zdravstveno osigura-nje) i pod kontrolom dràve.

^lan 22.Zavodi za hitnu medicinsku pomo} su u

obavezi da izrade modele organizacije hitnemedicinske pomo}i za odre|ene teritorije.

^lan 23.Zdravstveno obezbe|enje ve}ih skupova

(kulturnih, sportskih, politi~kih) u okviru de-

latnosti hitne medicinske pomo}i, vr{i se poposebnim normativima.

Svi oblici delatnosti hitne medicinske po-mo}i rade po posebnom planu u slu~ajevimamasovnih nesre}a ili masovnog oboljevanja.

Na~in zdravstvenog obezbe|enja auto-pu-teva, kao i helikopterska, avionska, èlezni~-ka i re~na hitna medicinska pomo} orga-nizova}e se po projektu koji je izra|en od strane Ministarstva zdravlja RepublikeSrbije.

^lan 24.

Funkcionisanje hitne medicinske pomo}i,kao i sprovo|enje ovog Pravilnika su podstru~nim nadzorom Ministarstva za zdravljeRepulike Srbije i Sekcije urgentne medicineSLD.

^lan 25.

U sastav ovog Pravilnika ulaze svi norma-tivni akti kojima se reguli{e rad hitne medi-cinske pomo}i.

^lan 26.

Izmene i dopune ovog Pravilnika vr{i}e sena predlog Ministarstva zdravlja (Komiteta zaurgentnu medicinu) i Sekcije urgentne medi-cine SLD.

Aneks pravilnika o organizaciji, mestu i ulozi HMP u Republici Srtbiji

^lan 1. (uz ~lan 15. Pravilnika)

Prostorni kapaciteti osnovne jediniceHMP:1. Dispe~erski centar − 1 prostorija 10 m2;2. Ordinacija − 1 prostorija 16 m2;3. Soba za intervencije − 1 prostorija 16 m2;4. Prostorija za edukaciju − 20 m2;5. Soba za odmor osoblja − 3 prostorije

3x16m2;6. Soba za zajedni~ki boravak − 20 m2;7. Magacin − 12 m2;8. Sanitarni ~vor i kupatilo sa tu{em − 10 m2;9. Garaà − 10 m2 po sanitetskom vozilu.

ABC − broj 2/2003. 113


Tehni~ke karakteristike sanitetskih vozilasu u skladu sa Evropskom normom EN 1789.

^lan 3. (uz ~lan 16. Pravilnika)Medicinska opremljenost sanitetskih vozi-

la za reanimaciju, vozila za HMP i vozila zasanitetski transport u skladu su sa medicin-skim parametrima Evropske norme EN1789.


Standard opreme za lekarsku torbu:l Stetoskop;l Tenziometar;l Oronazalna maska sa jednosmernim venti-

lom;l Oro-faringealni tubusi (3 veli~ine);l Rukavice za jednokratnu upotrebu;l Urgentni protokol;l Uputnice za stacionarno le~enje;l Uputnice za specijalisti~ki pregled;l Formulari za mrtvozorstvo.


Standard opreme torbe medicinskog tehni-~ara:l Ampulirani lekovi;l Komplet za anti-{ok terapiju;l Infuzioni rastvor i infuzioni sistem;l I.V. kanile;l {pricevi i igle za jednokratnu upotrebu;l Esmarhova poveska;l Zavoji; l Gaze;l Makaze;l Toplomer;l Leukoplast;l Alkoholni tupferi;l Rukavice za jednokratnu upotrebu;l Priznani~ni blok.


Standard opreme dispe~erskog centra:l Telefon 94, jedna ili vi{e linija;

l Direktna telefonska linija;l Registrofon (trake iz registrofona se ~uvaju

najmanje 30 dana);l Fiksna radio-stanica povezana sa svim vo-

zilima, svim stanicama i nadle`nim bolni-cama;

l Interfon;l Sistem alarma;l Kompjuter;l Agregat za potrebe rada u slu~aju nestan-

ka struje.

^lan 7. (uz ~lan 15. Pravilnika)Standard opreme za ambulantu SHMP:

l EKG aparat;l Defibrilator sa monitorom;l Kofer za reanimaciju:l Reanimacioni samo{ire}i balon sa maskom

(3 veli~ine);l Laringoskop sa {patulama (3 veli~ine);l Endotrahealni tubusi (5 veli~ina);l Orofaringealni tubusi (5 veli~ina);l Aspirator;l Boca sa kiseonikom (sa redukcionim ven-

tilom, manometrom, plinomerom, ovlaìva-~em vazduha i oronazalnom maskom);

l Sterilan set za poro|aj;l Sterilan set za male hirur{ke intervencije;l Aparat za odre|ivanje {e}era u krvi;l Zavojni materijal;l Infuzioni rastvor sa sistemima;l Lampa;l Otoskop;l Oftalmoskop;l Rukavice za jednokratnu upotrebu;l Krevet.

Literatura1. Prikaz predloga nacrta Pravilnika o organizaciji,

mestu i ulozi HMP u SR Jugoslaviji i Republici Sr-biji; Jugoslovenski tematski simpozijum HMP; Zbor-nik radova, Podgorica 2000.god; str. 55−60.

2. Jovanovi} Lj., Vorkapi} M.: Predlog organizacije inormativne regulative zdravstvene delatnosti podsi-stema prehospitalne urgentne medicine; II kongresurgentne medicine; Zbornik radova i saètaka, Iva-njica 2001. god; str. 83−102.

114 ABC − broj 2/2003.

3. Izve{taj komisije za zaklju~ke okruglog stola Savre-mena organizacija urgentne medicine u RepubliciSrbiji na II kongresu urgentne medicine; Beograd2001. god.

4. Saravolac S.: Standard opreme i organizacijaSHMP (Slu`be urgentne medicine); I kongres pre-hospitalne urgentne medicine; Zbornik radovaAran|elovac 1999. god.; str. 35−40.

5. Vorkapi} M., Mili} @., Kli~kovi} A.: Prikaz aktu-elnog evropskog standarda za sanitetska vozila;ABC 2/2002; str. 53−60.

6. Vorkapi} M.: Stru~ni nadzor; Urgentna medici-na,“Obele`ja“ 2002.g.; str. 42−54.

7. Zakon o zdravstvenoj za{titi Republike Srbije;Sl.glasnik R Srbije 17/92.

8. Pravilnik o uslovima za obavljanje zdravstvene de-latnosti u zdravstvenim ustanovama i drugim obli-cima obavljanja zdravstvene delatnosti; Sl.glasnik RSrbije 99/92.

ABC − broj 2/2003. 115

SLOBODNE TEME

LEÊNJE BOLESNICE SA EMBOLIJOM PLU]A IZAZVANOM HEPARINOM INDUKOVANOM TROMBOCITOPENIJOM TIPA II

MALIM DOZAMA DANAPAROID NATRIJUMAN. Antonijevi}, M. Stanojevi}, J. Peruni~i}, S. Pavlovi}, N. Radovanovi},

R. Lasica, Z. Vasiljevi} − Institut za kardiovaskularne bolesti KCS, BeogradB. âlija − Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd

D. Mikovi}, M. Kova~ − Institut za transfuziju krvi Srbije, BeogradR. Milo{evi} − Instiut za hematologiju KCS, Beograd

Heparinom indukovana trombocitopenija tipa II (HIT tip II) je poznato ste~eno trombofilnostanje koje moè indukovati nastanak arterijskih tromboza, venskog tromboembolizma, uklju~u-ju}i i ìvotno ugroàvaju}e plu}ne embolije.

Prikazujemo bolesnicu staru 73. godine koja je po primeni jedanaestodnevne profilakti~ke te-rapije malim dozama heparina zbog intertrohanteri~ne frakture levog femura razvila klini~kesimptome submasivne embolije plu}a, tipi~an elektrokardiogram sa S1Q3T3, ST depresijom uV1−V4, povisen D-dimer (>4989 mg/l), povi{en LDH (607 U/ml), ehokardiogram sa uve}a-njem (3,1 cm) i znacima disfunkcije desne komore. Zapaèno sniènje broja trombocita sa 203x 109/l pre primene profilakti~kih doza heparina na 73 x 109/l, sugerisalo je HIT tipa II kao eti-opatogenetski faktor nastanka plu}ne embolije. Odmah je primenjena subkutana terapija malimdozama danaparoid natrijuma (2 x 750 IU), koja je do dovela do potpunog klini~kog oporavkabolesnice i nestanka trombocitopenije. Po normalizaciji broja trombocita uvedena je oralna an-tikoagulantna terapija acenokumarolom. Heparinom indukovana trombocitopenija tipa II je po-tvrdjena ID-HT~-4 imunoesejom i visoko specifi~nim testom agregacije trombocita sa hepari-nom.

Nagla{avamo da se pri pojavi simptoma plu}nog tromboemoembolizma u bolesnika koji su naprofilakti~koj terapiji heparinom mora uvek razmotriti mogu}nost da je bolest uzrokovana hepa-rinom indukovanom trombocitopenijom tipa II. Tada je potrebno primeniti odgovaraju}e merekoje pored isklju~enja terapije heparinom, zahtevaju uvodjenje i alternativnih antikoagulantnihlekova kao {to je i danaparoid natrijum. Dalje diskutujemo mere profilakse HIT tipa II, na~ineprevazilaènja i ranog otkrivanja mogu}ih nuspojava primene danaparoid natrijuma, kao i poten-cijalnu upotrebu drugih antitrombotskih lekova.

URGENTNI MEDICINSKI TRETMAN PACIJENATA SA AKUTNIMKORONARNIM SINDROMOM U SLU@BI URGENTNE MEDICINE

ZDRAVSTVENOG CENTRA LESKOVACVladimir Milosavljevi}, M. Stojkovi}, I. Ignjatovi}, T. Grujeski, Z. Stojanovi}, N. Miljkovi} − Zdravstveni centar Leskovac

Akutni koronarni sindrom (AKS) predstavlja najteù manifestaciju ishemijske bolesti srca(IBS) sa vrlo ozbiljnom prognozom i ~esto neizvesnim ishodom le~enja. Ubrzani tempo ìvota,faktori rizika, neadekvatno i neredovno le~enje, doprinose pove}anom morbiditetu i mortalitetuusled iznenadne sr~ane smrti.

Protokol rada slu`be predvi|a po~etnu dijagnostiku i le~enje od ulaznih vrata, uklju~uju}i imere KCPR. Kriterijumi za dijagnozu AKS po SZO su: 1) postojanje bola u grudima; 2) evolu-

ABC − broj 2/2003. 119

tivne promene na serijski uzimanim EKG-ima i 3) evolutivne promene serumskih kardijalnihmarkera.

Prioriteti u daljem usavr{avanju tretmana pacijenata su: 1) tehni~ka modernizacija prehospi-talnog dela SUM-a; 2) edukacija kadra; 3) kvalitativno unapre|enje laboratorije.

Ukupan broj le~enih pacijenata u SUM-u u 2002. godini je 21.126, od ~ega 1.585 je sa ne-kim oblikom IBS-a, a 132 je sa dijagnostikovanim AKS.

U 2003. godini je ukupno le~eno 7.997 bolesnika, od ~ega 676 sa nekim oblikom IBS-a, a83 sa dijagnostikovanim AKS.

Slu`ba urgentne medicine ima kadrovske, organizacione, prostorne i tehni~ke uslove za ade-kvatno le~enje pacijenata sa AKS. U le~enju se primenjuju preporuke kompetentnih svetskih idoma}ih stru~njaka i kardiolo{kih ustanova.

INTENZIVAN BOL KOD TORAKALNOG FIBROMIOZITISA KAO ÊST UZROK URGENTNE INTERVENCIJE

- prikaz slu~ajeva sa negativnim nalazom koronarografije -I. Ga{anin − Dom zdravlja Sjenica

Torakalni fibromiozitis veoma je ~esta bolest koja izaziva velike nedoumice lekara i veoma ~e-ste gre{ke u dijagnostici. Naj~e{}e obolevaju ène, tako da se retko de{ava da pri pregledu to-raksa èna ne na|em manje ili ve}e upale fibromioznog (FM) tkiva.

Fibriomiositis Thoracalis (FMTh) karakteri{e bol u grudnom ko{u ~esto pra}en gu{enjem,palpitacijama, stahom i nesanicom. Nakon internisti~ke, pulmolo{ke i kardiolo{ke pretrage, paci-jenti zavr{avaju kod neuropsihijatra kao anksio-depresivna stanja ili depresije.

Etiologiju, patofiziologiju, klini~ku sliku, le~enje i prevenciju op{irno sam opisala u nau~nomradu „Torakalni fibriomiozitis – etiologija, prevencija i le~enje“ (Jugoslovenski pulmolo{ki dani,Bar 1995; V Kongres interne medicine, Igalo 1997; XIII Kongres kardiologa Jugoslavije, NoviSad 2001; III Jugoslovenski simpozijum o menopauzi, Beograd, 1998…).

Poslednje dve godine le~ila sam ~etiri pacijenta (tri mu{karca i jednu ènu) obolela od to-rakalnog fibromiozita kojima je, zbog intenzivnih bolova u prekordijumu i gu{enja, ra|ena ko-ronarografija. U svim slu~ajevima pre koronarografije ra|eno je ergometrijsko optere}enje. Do-bijeni nalazi su ukazivali na o~uvanu koronarnu rezervu. Pored visokih doza dva ili vi{e koro-narnih dilatatora, bolovi su samo jenjavali povremeno i javljali se uglavnom u ve~ernjimsatima tako da su se oboleli naj~e{}e javljali lekaru u hitnoj slu`bi. Do javljanja u Dispanzerplu}nih bolesti u Sjenici, pacijenti su se le~ili najmanje {est meseci do dve godine. Pri pregle-du konstatujem obimnu upalu fibromioznog tkiva toraksa sa dominacijom u prekordijumu.Kod K. Z., pored bolova u celom toraksu i dominacije u prekordijumu, bolovi su bili veomaintenzivni u projekciji sternuma (arterijska tenzija 240/130. Vrtoglavica, lupanje srca i gu{enjebili su evidentni pri pregledu. Kod ostala tri pacijenta inflamacija je bila intenzivna i paraver-tebralno levo (kod jednog 50-godi{njeg mu{karca vizuelno se uo~avao edem) tako da su se nacelom levom hemitoraksu mogle dijagnostikovati inflamacije FM tkiva, intenzivne ili manjeintenzivne.

Primenom adekvatnih doza antiinflamatornih lekova, malih trankilizera (doze se raspore|ujuna sedam do osam sati tako da obezbede motornu aktivnost i elimini{u emocionalnu napetost

120 ABC − broj 2/2003.

koja pogor{ava inflamaciju i pove}ava arterijsku tenziju – raniji nau~ni radovi) saniram inflama-ciju u tri slu~aja, a u jednom slu~aju recidivira infalamacija manjeg intenziteta dok arterijskatenzija je uvek normalna. Vazodilatatore primenjujem kod dva slu~aja zbog visokog arterijskogpritiska koji se odràvao i pored primene antihipertenziva, dok ih kod jednog slu~aja zadràvamzbog godina (70 godina sa normotenzijom i povremenom hipotenzijom), anksioznosti i prethod-ne drugotrajne upotrebe koronarnih dilatatora. Primena prevencije koju sam opisala u navede-nom nau~nom radu je neophodna.

Pri pregledu pacijenta koji se àli na bolove u predelu srca i sternuma, pra}eni gu{enjem,palpitacijama, trnjenjem leve ruke…, posle ura|enog EKG-a, ako je nalaz uredan, neophodnoje isklju~iti ili dijagnostikovati FMTh. Standardnim EKG nalazom ne moè se sa sigurno{}uisklju~iti postojanje koronarne insuficijencije, zato je primena koronarnih dilatatora (nije ret-ko da se kod obolelog od angine pektoris istovremeno dijagnostikuje i torakalni fibromiozitis)neophodna do isklju~ivanja koronarne bolesti dinami~kom ergometrijom. Sanacija FMTh,prestanak svih simptoma koji ukazuju na mogu}nost postojanja koronarne bolesti i negativnadinami~ka ergometrija, mogu odloìti ili izbe}i koronarografiju, {to zavisi od daljeg toka bo-lesti.

ISTORIJSKI RAZVOJ METODA REANIMACIJEB. Mladenovski − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

V. Mandrapa − DZ Stari Grad, Beograd

ôvekova èlja da ìvi i bude zdrav neodvojivi je deo ljudske prirode i izvire iz njegovogosnovnog nagona za samoodràvanje. Pa, otuda i nastojanja ljudi da ponovo vrate u ìvot ~ove-ka iz stanja smrti stara su toliko, koliko je stara i sama istorija ljudskog roda. Sva dostignu}a sa-vremene medicine, pa tako i najmodernije metode reanimacije, pomo}u kojih se svakodnevnona stotine i stotine ljudi ponovo vrate u ìvot imaju istorijski kontinuitet, svoju dugu istoriju ipredstavljaju samo kulminaciju dugotrajnog razvoja nauke i objedinjavanja razli~itih ve{tina.

U toku istorije one su se uglavnom samostalno i odvojeno razvijale. Arheolo{ka i paleon-tolo{ka istraìvanja, kao i izu~avanja na~ina ìvota i obi~aja primitivnih plemena, koja i dandanas ìve na stepenu razvoja praistorijskog ~oveka daju nam na uvid postupke le~enja i oì-vljavanja koja su primenjivana od ljudi u najprimitivnijim organizacijama ljudskog dru{tva.Iako su mnogi postupci oìvljavanja nestali iz ljudskog se}anja, u nastojanju da se prona|ene{to bolje, istorija reanimacije ispunjena je vi{e ili manje poku{ajima koji zalaze u dalekupro{lost.

Prvi zapisi o reanimacionom postupku oìvljavanja se odnose na primenu ve{ta~kog disanja,{to je i razumljivo s obzirom da je disanje vidljiv i lako uo~ljiv znak ìvota, a njegov prestanakje ve} odavno smatran prvim i osnovnim znakom sigurne smrti.

Najzna~ajniji istorijski period za razvoj savremene reanimacije, svakako je {esta decenija 20veka. Jedna grupa ameri~kih istraìva~a je do{la do nau~nog saznanja i poru~ila svetu: „Da senaru{eni krvotok nakon prestanka sr~anog rada“, moè povratiti najjednostavnijim postupkom„Samo sa dve ruke i bez noà“.

Zna~aj ovog rada je u tome {to ukazuje na razvoj reanimacije kroz vekove, kao dinami~kupojavu tj. proces koji se neprekidno menjao, razvijao i usavr{avao.

ABC − broj 2/2003. 121

METEOROTROPIZAM KARDIOVASKULARNIH OBOLJENJA NAPODRU^JU KRAGUJEVCA

M. Veljovi}, M. Radovanovi} − Slu`ba Hitne medicinske pomo}i Doma zdravlja KragujevacMilan R. Radovanovi} − Urgentni centar, KBC Kragujevac

Kardiovaskularna oboljenja spadaju u grupu oboljenja na ~iju incidenciju i pojavu komplika-cija istih najvi{e uti~u vremenski faktori i klimatske karakteristike podru~ja. Ova oboljenja usvim sredinama zauzimaju prvo mesto kako prema broju, tako i prema indeksu rasta i procentuzastupljenosti u ukupnom broju svih urgentnih oboljenja. Kontinuirano pra}enje vremenskeprognoze i pojedinih meteorolo{kih faktora koji nepovoljno uti~u na pacijente sa kardiovaskular-nim oboljenjima, uz preduzimanje adekvatnih mera od strane pacijenata i zdravstvene slu`bemoè doprineti smanjenju trenda stalnog rasta kardiometeoropatija.

Cilj na{eg rada bio je da analiziraju}i rad Slu`be Hitne meicinske pomo}i Doma zdravlja uKragujevcu ispita povezanost meteorolo{kih parametara i kardiovaskularnih oboljenja. Obradjenisu podaci o pacijentima kojima su ekipe Slu`be Hitne medicinske pomo}i ukazale pomo} na te-renu u periodu od 01.01.2003. god. do 30.06.2003. god. Pacijenti su prema klini~kom nalazupodeljenji u slede}e grupe: I. Ishemijska bolest srca – angina pektoris, II. Ishemijska bolest srca –infarkt miokarda, III. Arterijska hipertenzija, IV. Kardiomiopatije i poreme}aji sr~anog ritma, V.Naprasna smrt. Od meteorolo{kih parametara obradjeni su temperatura vazduha, atmosferskipritisak, vla`nost vazduha, vetar i atmosferske pojave. Od ukupnog broja pacijenata (2545) 422su pripadala prvoj, 24 drugoj, 1222 tre}oj, 757 ~etvrtoj i 120 petoj definisanoj grupi. Uo~ena jeve}a zastupljenost osoba ènskog pola (1.8 puta ve}a u odnosu na mu{ke osobe) koja je naro-~ito izraèna u grupi pacijenata sa hipertenzijom (2,4:1), dok je u petoj grupi zabeleèno 1.44puta vi{e mu{karaca u odnosu na osobe ènskog pola. Najve}i broj pacijenata sa navedenimoboljenjima zabeleèn je u januaru (504), a najmanji u junu (314). Analizom distribucije inter-vencija ekipa Hitne medicinske pomo}i u zavisnosti od meteorolo{kih parametara na{li smo daje najve}i broj intervencija po svim grupama u~injen danima koji su se karakterisali nestabilnimveremenom odnosno velkim temperaturnim kolebanjima, visokom vla`no{}u vazduha, niskim at-mosferskim pritiskom i obilnim padavinama (stanje ciklona).

Klju~ne re~i: kardiovaskularna oboljenja, meteoropatije, bioprognoza.

PRIKAZ SLUÂJA USPE[NE REANIMACIJE U PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI BOLNICE U U@ICUBiljana Tomi} − Prijemno urgentna slu`ba Bolnice Uìce

Ovim radom smo prikazali uspe{nu reanimaciju pacijenta mu{kog pola starog 50 godina.Pacijent se zbog bola u grudima javio u Hitnu pomo} Doma zdravlja, odakle je zbog sumnje

da se radi o akutnom koronarnom sindromu transportovan u bolnicu.U toku transporta pacijentpacijent doìvljava sr~ani zastoj gde je dobio pomo} od ekipe koja ga je transportovala.

Pri stizanju u bolnicu pacijent je bio bez svesti, disanja i pulsa i zapo~ete su mere kardiopulmo-nalne reanimacije. Obezbe|en je disajni put (pacijent je intubiran), primenjena je ventilacija po-mo}u reanimacionog balona i priklju~en je na kiseonik. S obzirom da je na monitoru registrova-na ventrikularna fibrilacija isporu~ena su tri DC {oka. U toku reanimacije pacijentu su obezbe|e-ne tri venske linije, zapo~eta infuzija fiziolo{kog rastvora, dati su bikarbonati, Adrenalin, Atropin iXilocain.Na monitoru se javlja sinusni ritam, javlja se puls i pacijent po~inje da se brani, da vaditubus i vrlo brzo i potpuno dolazi svesti i uspostavlja korektan odnos sa okolinom.

122 ABC − broj 2/2003.

SEPTI^KI [OKV. Mandrapa, M. Backovi} − Dom zdravlja Stari grad, Beograd

Septi~ki {ok pedstavlja sepsu sa hipotenzijim, uprkos adekvatnoj nadoknadi te~nosti i prisu-stvom hipoperfuzije. Pod hipotenzijom se podrazumeva krvni pritisak <90 mmHg ili redukcijaod >40 mmHg u odnosu na uobi~ajeni sistolni pritisak u odstustvu drugih uzroka (kardiogeni{ok).

Hemodinamika u septi~kom {oku ima dve faze. Hiperdinamska faza karakteri{e se normalnimili pove}anim MV srca (CO), smanjenom sistemskom vaskularnom dezistencijom (SVR). U hi-podinamskoj fazi CO se smanjuje, a SVR raste. Smanjenje kontraktilnosti srca u septi~nom {o-ku izazvana je brojnim faktorima: kateholaminima, bakterijskim toksinima, medijatorima sepse(PAF, TXA2, TNF-a, IL-1 interferon (IFN)-gama. Endotoksin ulazi u cirkulaciju i aktivira me-dijatorkse }elije koje osloba|aju TNF-a i IL-1 i u cirkulaciji i u miokardu. TNF-a i IL-1 indu-kuju aktivnosti inducibilne azor-oksid sintetaze (iNOS) {to u srcu dovodi do pove}anog osloba-|anja azot-oksida (NO). Azot-oksid stimuli{e guanil-ciklazu kardiomiocita sa posledi~nim pove-}anjem cikli~nog guanozin-monofosfata koji na kraju dovodi do mokardne depresije.

U septinom {oku deset puta je pove}an novi kateholamina, a efekat beta-adrenergi~ke stimu-lacije je smanjen u septi~kom miokardu. Deset do petnaest odsto smrti u septi~kom {oku nasta-je usled refrakterne sr~ane difunkcije, odnosno slabosti srca kao pumpe.

U terapiji hemodinamskih poreme}aja u septi~kom {oku koriste se inotropni lekovi i vazopre-sori: doputamnin, dopamin, dopeksamin, noradrenalina i adrenalin.

ABC − broj 2/2003. 123

Documents

ABC ~asopis urgentne medicine - urgentnamedicina.sld.org.rsurgentnamedicina.sld.org.rs/global/pdf/2003_III_Kongres_urgentne_medicine.pdf · Urgentna stanja podrazumevaju one poreme}aje