แผนการศกษา

กจกรรม การบรรยาย

เรอง อบตเหตทางตา (Ocular trauma)ผสอน นายแพทยทวกจ นมวรพนธ

วตถประสงค ภายหลงจบการเรยนการสอนนกศกษาแพทยชนปท 5 สามารถซกประวต ตรวจวนจฉย และ รกษาเบองตน รวมทงสงตอโรคตางๆ เหลานไดถกตอง

1. Lid laceration2. Subconjunctival hemorrhage3. Corneal abrasion4. Hyphema5. Ocular foreign body6. Ruptured eyeball7. Blowout fracture8. Traumatic optic neuropathy

ประสบการณการเรยนร

1. เนอหา 1.1 ลกษณะทางกายวภาคและหนาทของตาเมอไดรบ trauma1.2 ประวต อาการ อาการแสดง สาเหตของผปวยทไดรบ trauma1.3 วธตรวจรกษาตาทไดรบ trauma1.4 การนดผปวยมารบการตรวจรกษาอยางตอเนอง

1.5 การดแลผปวยกอน refer2. การเรยนการสอน ( สถานท หองบรรยาย) ระยะเวลา 90 นา ท

2.1 นำาเขาสบทเรยน (3 นา ท )- การดแลผปวยทางตาทหองฉกเฉน

- การตดตอกบญาตเปนระยะๆ เพอใหเกดความเขาใจตรงกน

2.2 บรรยายความรพนฐาน เกยวกบ (7 นา ท )- กายวภาคและหนาทของตาเมอไดรบ trauma- ฉายภาพ ตาและ anatomy ของตาเพอประกอบการบรรยาย

- ควรจะตรวจผปวยเมอไร

- วธตรวจและซกประวตผปวยทไดรบ trauma ทตา อยางไร

- การวดสายตา ดการตอบสนองตอแสงของมานตา

1

- การตรวจตาดวย ophthalmoscope- ประโยชนของ X-ray, CT scan, MRI เพอใหสามารถเลอกใชไดเหมาะสม

- การดแลรกษาและการสงตอผปวย 2.3 เนอหาวชา โดยการบรรยายประกอบ slides และซกถามระหวางการ

บรรยาย

2.3.1 Lid laceration (10 นา ท ) - ฉายภาพ lid laceration - บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง

- การตรวจ lid วามบาดแผลตรงสวนสำาคญหรอไม เชน tear canaliculi,

tear levator muscle - ตองตรวจวาตาไดรบ trauma ทตาบางหรอไม

- จะใหการดแลรกษาเองหรอสงตอเมอไร

- แนวทางและขนตอนการใหการรกษา และฉายภาพขนตอนการ repair lid - รวธการเยบแผลท lid margin - การนดมาตรวจและระยะเวลาทจะตดไหม

2.3.2 Subconjunctival hemorrhage (5 นา ท ) - ฉายภาพของ subconjunctival hemorrhage ตงแตนอยไปจนมาก

- ฉายภาพเปรยบเทยบระหวาง subconjunctival hemorrhage กบ

conjuncitval injection, chemosis, emphysema - บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง และการแยกวนจฉยโรค

- การตรวจเพมเตมเพอหาสาเหต โดยเฉพาะในกรณทเกดจากอบตเหต ตองตรวจดใหแนใจวาไมม ruptured sclera

- การรกษาและแนะนำาผปวย

2.3.3 Corneal abrasion (5 นา ท ) - ฉายภาพของ Corneal abrasion และการยอมดวย

fluorescein เพอชวยใน การวนจฉย

- บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง

- การวนจฉยและใหการรกษา

2

- กา ร Follow up ผปวยทตองนดในวนตอมา

2.3.4 Hyphema (10 นา ท ) - ฉายภาพ hyphema ตงแตนอยๆ ไปจนถงเตม anterior chamber และม

blood stain ท cornea - บรรยายถง อาการ อาการแสดง และภาวะแทรกซอนทจะเกดขน

- แนะนำาใหตรวจดใหดวามอนตรายอนๆ มากกวาทเหนอยหรอไม เชน ruptured eyeball

- แนวทางการดแลรกษาและนดผปวยมารบการตรวจรกษาอยางตอเนอง

2.3.5 Ocular foreign body 2.3.5.1 Conjunctival foreign body (5 นา ท )

- ฉายภาพ foreign ท conjunctiva- บรรยายถงอาการ อาการแสดง และวธทจะ remove foreign body และใหการดแลรกษาผปวย

2.3.5.2 Corneal foreign body (5 นา ท )

- ฉายภาพ corneal corneal foreign body และภาพของ corneal infiltration และภาพของ corneal ulcer ทอาจเกดขนหลงจาก remove foreign body- บรรยายถงอาการ อาการแสดง การตรวจ และทตองตรวจวาม Intraocular foreign body หรอไมโดย

การสง X-ray orbit AP, Lateral- บรรยายวธการ remove corneal foreign body และการ follow- up ผปวย

2.3.5.3 Intraocular foreign body จะ

กลาวถงในหวขอ ruptured eye ball

3

2.3.5.4 Intraorbital foreign body (10 นา ท )

- ฉายภาพ Intraocular orbital foreign body เชน ลกดอกไม พรอม

film - บรรยายถง อาการ อาการแสดง การวนจฉย การตรวจเพม

เตม

- ชนดตางๆ ของ foreign body - ขอบงชในการ remove foreign body - การดแลรกษาและนด follow up ผปวย

2.3.6 Ruptured eyeball (10 นา ท ) - ฉายรป corneal และ slceral perforation

รวมทง film ทพบวาม ruptured globe และม Intraocular

foreign body- บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง การวนจฉย และตรวจเพมเตม

การดแลรกษา และการสงตอผปวย

2.3.7 Blowout fracture (10 นา ท ) - ฉายรป anatomy ของ orbit และ diagram

เมอเกด blow out fracture รป clinical และ film ของผปวย blow out

fracture - บรรยายถง อาการ อาการแสดง การวนจฉยและการดแลรกษาผ

ปวย

2.3.8 Traumatic optic neuropathy lid laceration (10 นา ท )

- ฉายรป anatomy ของ optic nerve และ optic canal

- ฉายรป clinical และ film ของ foreign body ท optic canal

- รปการตอบสนองตอแสงของ pupil ในภาวะปกต ภาวะท afferent

defect และ efferent defect - บรรยายถงอาการ อาการแสดง การวนจฉย การตรวจเพมเตม และแนวทางการใหการดแลรกษาผปวย

สอการสอนและทศนปกรณ

1. รายชอหนงสอ สำาหรบนกศกษาแพทย ศกษาเพมเตม

1.1 Grin TR, Nelson LB, Jeffers JB. Eye injuries in childhood. Pediatrics 1987;80:13

4

1.2 Mark A. Friedberg, M.D., Christopher J.Rapuano, M.D. Wills Eye Hospital Office and Emergency room diagnosis and treatment of eye disease 1990

1.3 Taylor D. Pediatric ophthalmology. Cambridge, MA: Scientific, 1990:686

1.4 Frank G. Berson, M.D. Basic Ophthalmology 1993

1.5 Gerhard W. Cibis, M.D. Decision making in Pediatric ophthalmology 1993

1.6 Albert & Jakobiec :Principles and Pracitce of Ophthalmology on CD-ROM 1995

1.7 Dan Montzka, M.D. Review of Clinical Ophthalmology on CD-ROM 1996

1.8 Tasman W, Jaeger EA, : Duane’s Ophthalmology on CD-ROM 1997

2. ทศนปกรณทใชในการสอนในหองบรรยาย

2.1 Computer2.2 LCD projector2.3 จอผาฉาย LCD2.4 เครองเสยง

2.5 Audio-visual เรอง ocular emergencyการประเมนผล

1. สอบขอเขยน

2. สอบปากเปลา

3. ซกถามระหวางบรรยายสงเกตพฤตกรรมของนกศกษาแพทยในชนเรยน

5

Ocular trauma ในการปฏบตงานทหองฉกเฉนจะมผปวยสวนหนงมาดวยเรองอบตเหตทตา ผปวยบางคนไดรบบาด เจบเฉพาะทตา เชน เศษผงเขาตา ลกขนไกกระแทกตา แตบางคนไดรบบาดเจบรวมกบสวนอนๆดวย เชนในรายทได

รบอบตเหตทางรถจกรยานยนต และรถยนต สำาหรบความรนแรงอาจเปนเพยงเลอดออกใตเยอตา เลอดออกในตาไป

จนถงตาแตกไดเชน ถกกระจกหนารถยนตแตกมากระแทกตา บางรายไมมรอยบาดแผลทตาแตอาจม optic nerve injury รวมกบ head injury ได มกพบในรายทไดรบอบตเหตจากรถจกรยานยนต

จดมงหมายในการดแลผปวยทไดรบ ocular trauma คอการ maintenance of functional visual acuity เนองจากเมอเกด trauma แลวการทจะทำาใหตากลบมาเหมอนเดมไดยากมาก ดงนนการปองกนไวกอนจะเปนสงทดกวา

แนนอน โดยใหคดเสมอวาจะมอบตเหตเกดขนไดตลอดเวลา เชน ใสแวน ขณะเลนกฬา หรอ ทำางานทเกยวกบการต ของแขงทอาจแตกได

สำาหรบในทนจะกลาวถงผลของ Ocular trauma เพยงบางสวนทพบไดบอย เชน lid laceration, Subconjunctival hemorrhage, Corneal abrasion, Hyphema, Ocular foreign body, Ruptured eyeball, Blowout fracture, Traumatic optic neuropathy นอกจากผปวยแลวควรบอกกบญาตใหทราบอาการผปวย และจะใหการดแลผปวยอยางไร จะตองรอ

ผลการตรวจเพมเตม นานเทาไร หรอ รอปรกษาแพทยผเชยวชาญดานอนๆอก และบอกผลกบญาตเปนระยะๆ ถง ความคบหนาในการตรวจรกษาผปวย จะชวยลดความวตกกงวลของญาต และลดปญหาการฟองรองทมมากขนใน

ระยะนดวย

เพอใหเกดความมนใจในการ approach ผปวย ocular injury นกศกษาแพทย

จงตองมความรพนฐาน พอทจะตรวจวนจฉยและใหการรกษา ocular trauma ความรพนฐานทควรทราบ

Anatomy and FunctionBony orbit rim of the orbit จะปองกนการกระแทกจากวตถชนใหญได orbital floor ทบาง อาจเกด blow out เ ข า มา ใ น maxillary sinus

เมอม blunt impact ท orbit เ ช น ถกตอย หรอ ลก tennis กระแทก ทำา ใ ห inferior rectus และ inferior

oblique muscles ลงมาตดอยกบรอยแตกได ทำา ใ ห เ ก ด restricting vertical eye movement และเกดภาพซอนขน

medial fracture ของ ethmoid bone อาจทำาใหเกด

subcutaneous emphysema ท eyelid ไ ด

6

fracture ท optic canal หรอบรเวณขางเคยง อาจมผลกระทบตอ optic nerve และ ophthalmic artery และเกด damage ตอ optic nerve ทำา ใ ห เ ก ด visual loss

Eyelids หนงตาจะปดโดยอาศย reflex เมอเหนวามอะไรมาทตา

การกระพรบตาทำาให surface ของ cornea เรยบ และใส จากการ coat ดวย tear ใ น facial-nerve palsy ตาอาจเปดจนเกด ตาแหง และไดรบอนตลายอนๆได

lid margins ตองเรยบเสมอไมมรอยหยกจะได ปดสนทและม tear drainage ไ ด

Lacrimal apparatus ถาไมสนใจหรอไม repair a lower canalicular laceration จะทำาใหเกด

chronic tearing ไ ด

Conjunctiva and Cornea corneal epithelium ปกตจะหายไดเรวหลงเกด abrasion 24-48 ชวโมง

small laceration ของ conjunctiva จะหายไดเรว แตอาจม

penetrating injury ซอนอยได

Anterior chamber ใ น penetrating injury aqueous มกจะ leak ออกจน flat or

shallow chamberIris and ciliary body laceration ของ cornea หรอ limbus : iris อาจจะ prolapse เ ข า

มา ใ น wound ทำา ใ ห เ ก ด Irregular pupil Blunt trauma ท eyeball อาจทำาใหเกด iritis ทำา ใ ห เ ก ด pain ,

redness, photophobia, small pupil Contusions อาจทำาใหเกด deform pupil โดยเกด tear ท iris root

หรอ เกด notching ท pupillary margin Contusions อาจทำาใหมการฉกขาดของเสนเลอดเลกๆท angle จนเกด hyphema Lens หลงจาก injury จะเกด cataract ไ ด

Blunt trauma ท globe อาจจะทำาใหเกด lens subluxation ไ ด Vitreous humor ถาไมใส อาจเกดจาก hemorrhage , inflammation , infectionRetina retina ไดรบการ protect จาก sclera และ choroid retina บาง และขาดงาย ถา surface ถ ก scratch หรอม foreign body

ทะลผาน จะเกด retinal detachment ไ ด

retinal hemorrhage อาจเกดจาก direct หรอ indirect trauma retina จะมสขาวเมอเกด edema

7

macular damage จะลด visual acuity แตไม complete blindness

When to examine สวนมาก ocular trauma มกจะเหนชดวา ตาแดง และ ปวด แตกไมเสมอไป เชน ถาไปถก

sharp perforation ตาอาจแดงเลกนอย และทำาใหเรามองขามไปได ถาเกดจากโลหะชนเลกๆ กระแทก แพทยควรนกถงเสมอวาม perforating injury

Intraocular foreign body มกจะไมปวด เพราะวา lens, retina, vitreous ไ ม ม nerve endings ทจะนำา sensation of pain

ถ า ม posterior segment disease เ ช น retinal detachment หรอ Intraocular ocular foreign body ตอง refer ใหจกษแพทย และไมควรปาย ointment เพราะจะทำาใหตรวจ fundus ไ ด ไ ม ด

How to examine ในผปวย ocular injury ควรซกประวต และตรวจตา และ structure รอบตา

อยาง complete เ ช น

Visual acuity, external examination, pupils, eye movement, และ ophthalmoscopy History ใ นกา ร evaluate ผปวย ocular injury ตองทราบ

ชนดของ trauma : blunt or sharp trauma ; acid or alkaline burn(ตองใหการรกษากอนทนท)

เวลาทเกด trauma และ symptom ประวตเดมเกยวกบสภาพเดม ของตา drug allergies tetanus immunization หลงจากเกด trauma ผปวยอาจหมดสต และตอบคำาถามไมได ควรถามจากผทอยในเหตการณ

และ ประเมนการบาดเจบวามากหรอนอยจะให treatment หรอ refer ไป

Visual acuity testing ควรตรวจดวย Snellen chart หรอสงตพมพเทาทหาได เชน หนงสอพมพ วดทงทใกลและไกล

ตรวจทละตา ทงสองตา ถาอานไมได ใหนบนวมอ หรอดการเคลอนไหวของมอ และดวาตายงเหนแสงไดหรอไม

External examination การตรวจภายนอกของตาควรม palpation, penlight inspection, evert

lid , fluorescein staining, และยาชา การคลำาบรเวณ orbital rim ใ น

รายทสงสยวาจะม fracture Penlight จะชวยในการหา signs of perforation เ ช น shallow anterior chamber หรอม uveal prolapse , hyphema

lid eversion หา foreign body เราจะไม evert lid เมอม penetrating injury

8

ถาผปวยม foreign body sensation ใหยอม cornea ดวย

fluorescein วาม abrasion หรอไม

Pupillary reactions ตอง check ทกราย เพราะการทม relative afferent pupillary defect

อาจจะม optic nerve injury ไ ด

Ocular motility testing ตาจะม restrict movement ใ นกรณ ท ม hematoma vertical restriction รวมกบ vertical diplopia มกพบใน blowout

fracture limitation รวมกบ proptosis และฟงได bruit ทศรษะหรอทตา ใหสงสย

carotid-carvernous sinus fistulaOphthalmoscopy ดกอนวา red reflex มหรอไม ถาไมมอาจเกดจาก hyphema, cataract,

vitreous hemorrhage ถ า ด fundus ไดควรดวาม edema, retinal hemorrhages,

retinal detachment เมอพบวาตามรอยทะลหรอม foreign body จรง และ

ในรายทสงสยม penetrating injury หรอม foreign body อย ตอง refer ใหจกษแพทยทนท

Radiological studies ควร x-ray เมอสงสย facial หรอ orbital fracture หรอสงสย ocular or

orbital foreign body CT scan จะใหรายละเอยดไดด

MRI ไมควรใชถาสงสยวา foreign body เปนโลหะเพราะ FB จะ move และทำาอนตรายตาได

Management or Refer การดแลผปวยทดตองใหการวนจฉยและรกษาทถกตองรวมถงการสงตอทเหมาะสมดวยวาอะไรตองทำาทนท

และอะไรทพอรอไดเชน โรคทเปน True emergency ตองใหการรกษาในทนทเชน chemical burn จาก alkaline กอนทจะ refer สวน Urgent situation ตองไดรบการรกษาภายใน 2-3 ชม. เ ช น Penetrating injury, Hyphema , lid laceration, conjunctival/corneal foreign body

Lid laceration: อาจเกดจาก blunt หรอ sharp trauma ก ไ ด เ ช น รถ จกรยานยนตลม หรอถกกด

Symptom: บาดแผลทหนงตาหลงจากไดรบอบตเหตหรอถกกดมา

Signs: lacerated wound ท lid ,hemorrhageWork-up: 1. ตองตรวจดวาม Injury อะไรอกทเกดกบตาเชน hyphema, ruptured globe

9

2. ตองตรวจดวา Injury ท lid ถกสวนไหนบางเชน lid margin, nasolacrimal duct, levator muscleTreatment1. หยอดยาชาทตา และฉดยาชาใตผวหนง

2. ทำาความสะอาดบาดแผลและตด necrotic tissue ทหนงตาออก

3. remove foreign body ใ ห หมด

4. ใ ห tetanus prophylaxis

5. refer เมอพบ ruptured globe, tear lacrimal drainage apparatus, involve levator aponeurosis, superior rectus muscle, medial canthal ligament, intraorbital foreign body ซงอาจจะตองเอาออก,

ม Tissue loss ไปมากกวา 1/3 ของ

eyelid 6. เราอาจ repair eyelid ภายหลงถาแผลนนมโอกาสตดเชอมากเชนถกกด โดยเกดแผลไวและหยอด

topical antibiotic ทำาแผลแบบ sterile และคอยมา repair หลงจากนน 3-4 วน และให systemic antibiotic

7. repair tarsus ดวย 6-0 absorbable sultures เยบ interrupt ระวงอยาใหทะลมาท conjunctiva

8. กา ร repair wound ท involve eyelid margin ควรเยบแผลท lid margin กอน เพอให lid กลบมาใกลทเดมมากทสด และเนนวาตองให lid margin เรยบ

เพอให lid สามารถรองรบ tear ไ ด ถ า lid margin ไมเรยบจะเกดตาแหงไดภายหลง ใน

การเยบควรเยบ 3 เขม โดยเขมแรกใชไหม 5-0 เยบท gray line อยหนาตอ meibomian gland ใชเขมเยบหางจากขอบแผล 2 mm ลกลงไป 2 mm

เ ข มท 2 ,3 ใ ช ไ หม 6-0 เยบขนานกบเขมแรกแตอยหนาและหลงตอเขมแรก ตองระวงไมใหเขม

ทะล palpebral conjunctiva ปลอยชายไหมทงสามเสนไวยงไมตองผก ใช clamp 9. เยบ skin และ orbicularis muscle ดวย 6-0/7-0

nonabsorbable suture เยบ interrupt10. ผกไหมทง 3 เ ส นท lid margin ปลอยชายไหมใหยาว นำามารวมกนและใช

micropore ปดไวกบผวหนงกนไมใหไหมมาโดน cornea11. ทา antibiotic ointment bid และให systemic antibiotic:

dicloxacilin, cephalexine

10

Follow-up ตดไหมท skin 4-6 วน ท lid margin 10-14 วน ถาสตวกดควรให

rabies vaccine Subconjunctival Hemorrhage

Symptoms: ตาแดง เคองตาเลกนอย

Signs เลอดทอยใต conjunctiva หลงจาก trauma เลอดอาจพบเพยง

sector เดยวหรอ ทวไปหมดจนไม

เ ห น sclera ก ไ ด

Ethiology: trauma, valsalva (ไอ), hypertension, bleeding disorder, idiopathicDifferential diagnosis: Kaposi’s sarcoma, lymphomaWork-up ประวต วาม trauma, eye rubbing, heavy lifting หรอ valsalva

หรอไม การเปนไขหวด ประวต bleeding problem และเปนบอยแคไหน

การตรวจตา ตองดวาไมม ruptured globe, retrobulbar hemorrhage

ดวาม lesion ท conjunctiva หรอไม วดความดนตา วดความดนโลหต ถามประวตเปนซำา ใหตรวจ bleeding time, PT, PTT, CBC, plateletsTreatment ไมตองใหยา ยกเวนมอาการระคายเคองอาจใหนำาตาเทยมหยอด

Follow-up เนองจาก subconjunctival hemorrhage หายเองไดใน 2-3 สปดาห ถาเปน

มากขนหรอเปนซำาใหกลบมาพบแพทย ควรจะแยกออกจาก สาเหตอนๆททำาใหตาแดง เชน inflammation

Subconjunctival hemorrhage จะตรวจพบวาเปน fresh appearance of bright red patch เนองจากไมม inflammation conjunctival vessels ทอยรอบๆ patch จะปกตและไม dilated ถาเปน thick hemorrhage จะเปนส dark red ,almost black elevation และเมอเวลาผานไป เลอดจะ breakdown และอาจเหนเปนสเขยวหรอเหลอง และ

หายไปในเวลา 2-3 สปดาห

Subconjunctival hemorrhage ในคนทสขภาพด สวนใหญเกดขนโดยไมทราบ สาเหต ผปวยมกพบเมอตนขนตอนเชา อาจเกดจากการขยตาขณะหลบ พบไดบอยในคนทมอายมาก และในคน

ทมเสนเลอดฝอยเปราะแตกงาย เชน arterosclerosis , hypertension ถาพบใน

คนทอายนอย ควรดวาม ประวต trauma or infection หรอไม และพยายามดวาม hematologic/hepatic disease,DM,lupus erythematosus,

parasites, vitamin C deficiency

11

Several febrile systemic infections ท สา มา รถทำา ใ ห เ ก ด

subconjunctival hemorrhage เ ช น

meningococcal septicemia , scarlet fever , typhoid fever and cholera , rickettsia (typhus), parasites(malaria) , virus : influenza,smallpox, measles, yellow fever, sandy fever มยาและสารเคมหลายอยางททำาใหเกด subconjunctival hemorrhage เ ช น ยา

ท ทำา ใ ห เ ก ด blood dyscrasia รวมทง antibiotics, contraceptives, steroids and vitamins A and D drugs and chemicals ททำาใหเกดการระคายเคองโดยตรงจนตองขยตาและเกด

hemorrhage ไ ด

subconjunctival hemorrhage จาก direct ocular trauma ตองดวาม ocular perforation หรอไม และพบไดบอยวาม perforation ใตกอน

เลอดซงตองทำาการ repair ถ า conjunctiva ยงไมมรอยฉกขาด การมองเหนด pupillary response ปกต IOP ปกต media ใสด ตรวจตาแลวปกต พอทจะสรป

ไดวาตาไม Perforate แตการทม hyphema และ vitreous hemorrhage ทำา ใ ห เ รา ด fundus ไมได ควรทำา

Ultrasound และถาสงสยวาม Intraocular foreign body หรอม

fracture ใหสง x-ray

Grave prognosis sign ทสงสยวาม perforation Afferent pupillary defect (Marcus Gunn) Retinal detachment จาก Ultrasonography Intraocular air or foreign body

Low IOP (moderate low IOP อาจเกด ciliary body contusion) บางครง IOP อาจปกตหรอสงได

subconjunctival hemorrhage มรายงานวาเกดจาก emboli ของ

long bone fracture , chest compression , cardiac angiography, open heart surgery , and other remote operation เลอดทอยใต conjunctiva พบไดปกต ในการทำาผาตดทางตา แมใน

transconjunctival crycotherapy เพราะทำาใหเสนเลอดเปราะแตกงาย

ตาทเคยทำา scleral buckling ใหคดถง buckle infection จนกวาจะพสจนได มกม local tenderness ในแนว buckle แมจะไมมอาการกควรใหsystemic

antibiotic อยางนอย 10 วน แมวา hemorrhage และ tenderness จะหาย

12

ไปแตอาจ recur ได สวนมากตอง remove buckle และ permanent suture ออก

การออกกำาลง ท ทำา ใ ห เ ก ด subconjunctival hemorrhage เ ช น ยกนำา

หนก ,gravity inversion maneuvers การไออยางรนแรง จาม

Corneal abrasion คอ cornea สวนทไมม epithelium คลมอยหลงจาก

ไดรบ trauma เชน จากการขดขวน ของเลบ หรอ ใบไม Symptoms: Pain, photophobia, FB sensation, tearing , history of scratching the eyeCritical Sign : Epithelial staining defect with fluorescein Other Signs : Conjunctival injection, swollen eyelid

Diagnostic tests ยอมดวย fluorescein แลวสองดวยไฟฉายส blue จะพบวาสวนทมabrasion ยอมตด

สเขยว

evert the eyelid เพอตรวจหาวาม foreign body หรอไม

Management Treatment :

a. cycloplegic : เ ช น 2% cyclopentolate b. ใ ห antibiotic ointment แลวปด pressure patch 24 hr.

ยกเวน abrasion เลกเสนผาศนยกลาง 1-2 mm ใ ห broad-spectrum antibiotic eyedrop หยอด q 1-2 hr โดย ไมปด

path และ ให antibiotic ointment กอนนอน

ในกรณทสงสยวาจะมการตดเชอจะไมปด patch เ ช น abrasion ทเกดจาก กงไม หรอ เลบ

Follow-up ในวนตอมา ตรวจวา รอย abrasion วา หายไป หรอ เลกลง และมการตดเชอเกดขน หรอไม

a. ถา รอย abrasion เลกลง หรอเหลอเพยง superficial punctate keratitis(SPK) ใ ห topical antibiotic ตออกประมาณ 4 วน (erythromycin or chloram eye ointment 2-3 x /day or sulfacetamide drops 4x / day)

b. ถารอย abrasion remain large ใหปาย antibiotic ointment และ pressure patch เหมอน

เดม นด FU วนตอมา ทำาเชนเดมจนกวาจะหายหรอเหลอเพยง SPK จงใหยาตาม

ขอ 1.

13

c. แนะนำาใหผปวยกลบมาพบแพทยถา อาการ ยงคงเดมหรอ แยลงกวาเดม

d. ในกรณทพบวาม white corneal infiltrate ใ ห refer ทนท

Traumatic Hyphema หมายถงการไดรบการกระแทกแลวเกดเลอดออกใน

anterior chamber ถาออกเลกนอยจนตองดดวย slit-lamp เรยกวา

microscopic hyphema ซงกมโอกาสเกด rebleeding ไดเทาๆกนซงมก

เ ก ด complication เ ช น glaucoma และ blood stain ท corneaSymptoms: Pain, Blurred vision, and history of traumaCritical Signs: Blood in the anterior chamberWork-up History: Type of injury, exact time of injury, exact

time of visual loss Complete ocular examination

สงแรกทตองทำาคอ ดวาไมม ruptured globe วด VA เปน baseline วดระดบของ hyphema ไวสำาหรบ follow up วด intraocular pressure (IOP) เพราะอาจเกด acute

glaucoma ไ ด

dilate pupil เพอ ตรวจ Fundus ถ า ทำา ไ ด (ไมตองทำาทนทกได) B-scan ultrasound จะชวย ruled out Retinal

detachment ไดควรทำาโดยจกษแพทย

Management Hyphema & unreliable microhyphema

1. admit 7 day เพอใหเลยระยะ rebleed ไป

2. (absolute) bedrest พบวาสมารถลดอตราการเกด rebleed ไ ด มา ก

3. นอนยกหวสงประมาณ 30 degrees เพอใหเลอดตกตะกอน และใช observe rebleed

4. ครอบ shield ตลอดเวลา (ไ ม ) ปด patch เพอปองกนการกระแทกซำาอก

5. 1% atropine drops 3-4 x /day 6. mild analgesics only ( ไ ม ใ ช aspirin) และ sedative

drug

7. aminocaproic acid (Amicar) 50 mg/kg po q 4 hrs(max. 30 gm/d) เปน antifibrinolysis ขบออกทางไต ตอง

ระวงในหญงมครรภ โรคหวใจ โรคตบ

8. ในรายทม IOP > 30 mmHg ใ ห 0.5%Timolol ED bid

14

9. if IOP ยงสงอย add methazolamide 50 mg po tid/d10. if IOP ยงสงอย add IV 20% manital once in a 24

hr period(1-2 gm/kg iv > 45 min) ถาปวยอยโรงพยาบาลไมได ตองแนะนำาวา ใหกลบมาโรงพยาบาลทนท ทปวดตา หรอ ตามวลงมาก เพราะ

แสดงวาเกด rebleed และม secondary glaucoma ใ นกา ร Follow-up ผปวยใน

1. observe blood level (ควรนอนหวสง) 2. check visual acuity ถามจากผปวยกได ถามองเหนแยลงอาจม

rebleeding ไ ด

3. วด IOP ถาจำาเปนเชน IOP สงตงแตแรกทผปวยมา

4. ถ า ม photophobia or irritated ควรให topical steroid เ ช น 1% prednisolone acetate q 2-6 hr

5. ถ า ไ ม ม rebleed เลกให amicar หลงวนท 4 ถ า เ ก ด rebleed ใ ห amicar ตอจนครบ 5 วน

1. ตองคอยตรวจดวาม evaluated IOP & corneal blood staining หรอไม

2. คำานวณ ขนาดของยา amicar ใหถกตอง

3. check PT, PTT, bleeding time, platelet count ถ า vision ลดลงมากจาก total hyphema และม clot อยใน anterior

chamber ประมาณ 7 วน หรอ เรมม corneal blood staining หรอไม

สามารถลด IOP ลงมาอยในระดบทปลอดภยได ใหทำา paracenthesis และ refer ใหจกษ แพทยทนท

ใ นกา รทำา Paracenthesis หวงผลเพยงเพอลดความดนตาเทานน ตองเจาะแบบ sterile technique

โดยหยอด topical antibiotic สลบกบยาชาทก 5 นา ท 6 ครง clean บรเวณผวหนง

ดวย betadine irrigate ตาใหสะอาด ดวย NSS ใ ช เ ข ม # 26-27 ทตดกบ insulin syringe ดงแกนของ syringe ออก ใชเขมเจาะ. ท limbus วางแนวเขม

ขนานกบ plane ของ iris แทงเขาไปจนม fluid ออกมาเองประมาณ 0.1 mm ดงเขมออก ใ ห antibiotic ED ตอ

ถ า ไ ม ม complication ใหกลบบานหลงจาก admit ครบ 7 วน

1. 1% atropine drop bid/day แลวแต severity2. 1% prednisolone acetate drop qid/day ( อาจเกด

glaucoma ไดหลงจากใชยา steroid)3. antiglaucoma medication ถาตองการลดความดนตาตอไปอก

4. ใสแวนตาในเวลากลางวน เพอระวงการกระแทกซำา ครอบ shield กลางคน 2 สปดาห

5. งดออกกำาลงมากๆ 2 สปดาห ออกกำาลงไดตามปกต 4 สปดาห

OPD FU

15

1. 2-3 days later2. 2 wk later for evaluate IOP3. 4 wk later สงตอจกษแพทยเพอ gonioscopy , fundus

examination 4. yearly for evaluate IOP(angle-recession

glaucoma เปน chronic glaucoma ซงเกดหลงจากระยะ acute ประมาณ 2 สปดาหเปนตนไปถงเปนปๆกได ถามangle recess มากกวา 180

degree ยงมโอกาสเกดมาก และไมมอาการ ทำาใหผปวยไมรตว )

Conjunctival foreign body (FB) ผปวยมกชวยตวเองมาแลว ลางตาแตไม ออกจงมาพบแพทย

Symptoms : Ocular irritation or pain , foreign body (FB) sensation , tearing , red eye, history of

trauma or FB to the eye. Signs : อาจพบ Linear, vertical oriented corneal scratches

ถ า ม FB อยใต upper eyelid อาจพบ subconjunctival hemorrhage

Work-up: ประวต มกจะเกดรวมกบ trauma ทตา ควรถามถงสาเหตทผงเขาตา ถามประวตการใชคอนโลหะอาจจะม

Intraocular หรอ intraorbital foreign body และยงอาจจะม ruptured globe กได ถาสงสย ruptured globe ไมควรพลกหนงตาตรวจ

ocular examination รวมทงวด IOP retract eyelid เบาๆเพอตรวจด

วาม conjunctival laceration เพอใหแนใจวาไมม scleral laceration และ Intraocular foreign body แลวจงตรวจด superior fonix โดยทำา

double evert eyelid โดยใช eyelid retractor ถาพบ subconjunctival foreign body ควร dilate pupil เพอตรวจ

fundus วาม retinal damage หรอไมและอาจพบ foreign body Treatment Remove FB ออกโดยใชยาชาหยอดตา

a. FB ทตดไมแนนจะออกไดงายโดยใช saline irrigate b. FB บน conjunctiva ใ ช cotton-tipped applicator

หรอ fine forceps ก ไ ด

ในรายทกลววา FB เลกๆเหลออยโดยมองไมเหนอาจใช glass rod หรอ cotton-tipped sweep ท fonix อาจชวย remove FB ไ ด

ใ ห topical antibiotic ในรายทม superficial punctate keratitis หรอ corneal/conjunctival abrasion

ใหนำาตาเทยมหยอดตาวนละ 4 ครง จนกวาจะไมมอาการ

FU ในรายทม residual FB ควร FU ในวนรงขนเพอ reexamine.

16

Corneal foreign body / Rust ring Symptoms: FB sensation, tearing, blurred vision, photophobia มประวต FB เขาตา

Critical Sign: Corneal foreign body, Rust ring หรอทงสองอยาง

Other Signs: Conjunctival injection, Eyelid edema, superficial punctate keratitis(SPK)Work-up: ประวต ควรถามวาอะไรเขาตาหรอกำาลงทำาอะไรอย เชน ใชคอนโลหะตตาป หรอทบหนอย

เมอพบ foreign body ท cornea ใหพลกหนงตาเพอตรวจหา foreign body ท fonix ดวย foreign body ทเปนโลหะจะเกดสนมไดเรวรอบๆและใต FB.

เหนเปนวงสนำาตาลแดงอยใน anterior stroma โดยอยใต epithelial defectTreatment Remove corneal FB : กอนอนตองหยอดยาชา สลบกบ antibiotic q 5

min x 6 แลวใชเขม # 25 เขย FB ออก โดยใชแวนขยายชวย( กอนเขยให irrigate ตา

กอนเพราะ FB อาจออกไดเอง ) และใหเขยในทศทางออกจาก dome ของ cornea เพอลดอบตเหตจากเขมทะลเขาตา

Remove rust ring ใชวธเดยวกบขอแรก

วดขนาดของ corneal epithelial defect ไว follow up ใ ห cycloplegic eye antibiotic ointment ปายตาแลวปด pressure patch 24 ชม

ยกเวน ในกรณท lesion < 1-2 มม. (diameter) , clean, non-central หลงจาก remove FB แลว ไมตองปด pressure patch เ ร มใ ห topical

antibiotic ทก 1-2 ชม และ antibiotic ointment กอนนอน แลว FU วนรงขน

Follow-up ถ า lesion เลกลงอาจให topical antibiotic ตออก 3-4 วน

ถ า ม white corneal infiltrate, purulent discharge, extreme redness and pain ควรสง culture และให

antibiotic more aggressively และทสำาคญควรสงปรกษากบจกษแพทย

Intraocular Foreign Body (IOFB) Symptoms: Eye pain, decreased visions, or may be asymptomatic. มประวตทสงสยวาจะม

IOFB เชนมเศษผงกระเดนเขาตาขณะใชคอนตอกตะป

Critical Signs อาจพบหรอไมกไดวามรอย perforate หรอ IOFB ท

cornea หรอ sclera ปกตแลวจะ

พบ intraocular foreign bodies จาก CT scan and/or B-scan ultrasoundOther signs ถ า ม corneal edema บรเวณ periphery อาจจะม

foreign body ซอนอยใน anterior chamber

17

angle บรเวณนน อาจพบ iris transillumination defect, irregular pupil, anterior and/or posterior segment inflammation, vitreous hemorrhage, decreased intraocular pressure (I0P).

Foreign Bodies มหลายชนด

FB ท ทำา ใ ห เ ก ด severe inflammatory reactions เมออยในตา เชน 1. Magnetic: Iron and steel. 2. Nonmagnetic: Copper. FB ท ทำา ใ ห เ ก ด mild inflammatory reactions เมออยในตา เชน 1. Magnetic: Nickel. 2. Nonmagnetic: Aluminum, lead, mercury, and zinc. Inert foreign bodies: Carbon, coal, glass, lead,

plaster, platinum, porcelain, rubber, silver, stone.Work-up History: ควรถามเพอหาวา foreign body เปนอะไร, อาหารและนำาทกนครงหลงสดเมอไร

และไดการรบ tetanus immunization Ocular examination ตรวจ visual acuity ในการตรวจตาตองระวงให

มากวาตาแตกหรอไม ถาเหนวามรอยทะลชดเจนยงไมควรตรวจในเวลานน ควรสงตอใหจกษแพทยทนท เพราะ

อาจทำาให content ในลกตาถกดนออกมา ในการตรวจควรตรวจหารอยทะลและ foreign body อยางนมนวล

อาจสง CT scan ท orbit and bran ตรวจหาตำาแหนง foreign body และ

ดวาม optic nerve หรอ CNS involvement ห า มใ ช MRI เพราะอาจทำาให

ตาไดรบ injury จาก foreign body ทเปนโลหะ อาจใช B-scan ultrasound หา foreign body ถาหาไมเจอดวย CT scan แตควรใหจกษแพทยเปนผตรวจ

Treatment ใหนอนโรงพยาบาล ใหงดอาหารและนำา

ครอบตาดวย protective shield ใ ห Tetanus prophylaxis IV antibiotics (e.g., gentamicin 1.75 mg/kg iv load,

then I mg/kg q 8 hours + cefazolin, I gm iv q 8 hours or clindamycin, 600 mg iv q 8 hours).

Cycloplegic (e.g.. atropine 1% tid.) จกษแพทยจะทำาผาตดในเพอเอา intraocular foreign body ออกเมอ

a.foreign body ประกอบดวย iron, steel, or copper. b. foreign body ชนใหญและบง visual axis

18

c.foreign body นนทำาใหเกด severe recurrent inflammation d.foreign body ออกงายโดย repair ocular structure ไมยาก

Intraorbital foreign body (FB)Symptoms: อาจจะไมมอาการ หรอ ตามวลง ปวด หนงตาบวม อาจเหนภาพซอน มประวตไดรบ

trauma มาเปนป Signs: ตรวจพบ FB จาก x-ray, CT-scan/orbital ultrasound

Other signs: คลำาไดกอนท orbit, limitation of ocular motility, proptosis, หนงตาบวมแดง, มรอยแผล

หรอแผลเปนท conjunctiva ชนดของ FB

poorly tolerated ทำา ใ ห เ ก ด inflammation มากไดแก organic เชน ไมและพชผกตางๆ

fairly well tolerated เ ก ด chronic low grade inflammation ไดแก copper alloys

well tolerate ไดแก หน แกว พลาสตก เหลก ตะกว อะลมเนยม และโลหะตางๆ

Work-up ประวต ควรถามเพอใหรวา FB เปนอะไร ไดรบ injury ตงแตเมอไร อาการมากนอย

complete ocular and periocular examination ตรวจด

pupillary reaction, IOP, และในรายทม RAPD positive หรอ สายตาลด

ลง ควรตรวจด fundus CT scan ท orbit และ brain ถาทำาได เพอ rule out ruptured

globe และหาตำาแหนงของ FB และ rule out optic nerve และ CNS involvement ห า มใ ช MRI ถาสงสยวา foreign body เปนโลหะ

Indication ในการทำาผาตดเพอเอา FB ออก

มอาการของการตดเชอเชน ไข proptosis, restricted motility, severe chemosis, คลำาได orbital mass, พบวาม abscess จาก CT scan

ม fistula เกดขน

ม sign of optic nerve compression จาก CT scan รวมกบ

RAPD + และ poor vision ม inflammation มา ก

FB ชนใหญและมคมสามารถดงออกไดงาย

Treatment ใหนอนโรงพยาบาล

ใ ห systemic antibiotic เ ช น gentamicin + cefazolin or clindamycin

ใ ห tetanus toxoid prn

19

ผาตด remove FB ถ า ม indicationFollow-up ทกวนตองด vision, degree ของ RAPD , IOP , ocular motility ,

proptosis , eye discomfort ถ า ไ ม ม complication เกดขนอาจไมตอง remove FB ใหกลบบานไดหลงจาก

admit นา น 4-10 วนโดยให oral antibiotic ตอใหครบ 10-14 วน

Ruptured globe and penetrating ocular injurySymptoms: pain, decreased vision, history of traumaCritical Signs

Ruptured globe hypotony (ไมเสมอไป) severe subconjunctival edema & hemorrhage abnormal deep anterior chamber( มกม clotted blood) limitation of extraocular motility(most restriction

toward the rupture) intraocular contents ออกมาจากตา

Penetrating injury full thickness scleral and corneal laceration sign of ruptured globe History of sharp object entering the globeOther Signs: Low IOP (แมบางรายอาจจะปกตหรอสงได ), irregular

pupil, iridodialysis ,periorbital ecchymosis, subluxated lens, commotio retinae, retinal breaks, traumatic optic neuropathy

Work-up Complete ocular examination ตองหารอยทะลเขาตา โดยดท cornea,

conjunctiva,และ sclera และถา anterior chamber ยง deep ใ ห ด

วามเลอดอยหรอไม ไมตองวด IOP เพราะอาจไปกดตาจน Intraocular content ออกมา

ได ใหใชนวแตะท lid เบาๆวาตานมหรอแขงโดยเทยบกบตาอกขางหนง Seidel test. ถ า ทำา ไ ด Seidel test ไดผล positive แสดงวาม full

thickness laceration Refer เมอไรกตามทเรา diagnosis วา ม ruptured หรอ penetrating

ของ globe จากการตรวจดวย penlight ควรสงใหจกษแพทยเพอทำาผาตดแกไข แตตองหลก

เลยงการกดตาเพอไมให intraocular content ออกมา

20

กอนสงตอควรทำาดงน

คลอบตาดวย shield เพอปองกนการกระแทกซำา

งดอาหารและนำา (NPO) เพอเตรยมผาตด (surgical repair) ใ ห Systemic antibiotics Adults: cefazolin I g iv q 8 hr + gentamicin 1.75 mg/kg iv load then gentamicin I mg/kg iv q 8 hr Children: cefazolin 25-50 mg/kg/day iv in three divided dose+ gentamicin 2 mg/kg q8hr Tetanus toxoid prn

Antiemetic (e.g., prochlorperazine 10 mg im q 8 hour) prn

Sedative prn Bed rest. ถามผปวยวารบประทานอาหารครงสดทาเมอไรเพอจะไดกำาหนดเวลาในการทำาผาตด

ในกรณทสงสยวาจะม intraocular foreign body ใ ห film orbit AP & Lateral

ถาทำาไดอาจสง CT scan ของ orbits และ brain อาจชวยบอกตำาแหนงของ rupture site และชวย rule out

Intraocular and intraorbital foreign body.

Orbital Blow-out fracture Orbital fracture อาจเกดจาก direct trauma ท orbital

bone หรอเกดจาก blunt object เชน ลก tennis ทมขนาดใหญกวาเสนผาศนยกลางของ orbit มากระแทกตาดวยแรงทมากพอจนความดนใน orbit สงขนและทำาให wall ของ orbit สวน

ทบางแตกได เชน floor มกพบไดบอย (posterior หนา 0.5 mm.) , medial wall( หนา 0.25mm.) ,roof ถาเปน direct trauma มกจะแตกท rim

ของ orbit ดวย นอกจากกระดกแตกแลวจะม content อนๆใน orbit เขาไปตดอยในรอยแตกได

เปนผลทำาใหระดบและตำาแหนงของตาเปลยนไปรวมทงการเคลอนไหวของตากตดขดดวย สำาหรบ medial wall fracture มกตรวจพบวามแต emphysema ท eyelid หรอ orbit ใ น

การดแลผปวย ควรคดถง trauma ทเกดขนกบตากอนเสมอ เชน rupture sclera และ ตรวจ

ดใหแนใจวาไมม trauma ตอ Intraocular จรง

Clinical Features ประวตของ orbital trauma โดยมากจะถกกระแทกจากวตถทใหญกวา orbit เชน ถกตอย

ดจากภายนอก : globe ptosis , enophthalmos hypesthesia บรเวณ infraorbital nerve

21

Symptom Pain : โดยเฉพาะเวลามองขนบน local tenderness (กดเจบทขอบตาลาง) binocular double vision (ภาพซอนหายไดถาปด

ตาขางหนงไว) eyelid swelling after nose blowing,

recent history of trauma

Critical Signs Restricted eye movement (especially in upward

and/or lateral gaze) orbital subcutaneous emphysema

hypesthesia ตาม distribution ของ intraorbital nerve (check and upper lip ดานเดยวกน)

enophthalmos อาจจะมองไมเหนในระยะแรกทยงบวมอย.Other Signs Nosebleed, eyelid edema and ecchymosis, ptosis.Differential Diagnosis Orbital edema and hemorrhage โดยไมม blow-out

fracture (อาจจะม limitation of ocular movement, periorbital swelling, and ecchymosis แต

หายไดมากกวา 7-10 วน) Cranial-nerve palsy (Limitation of eye movement,

but no restriction on forced duction testing.)Work-up Complete ophthalmologic examination: visual

acuity, pupillary reactions, Adnexal evaluation, ophthalmoscopy รวมทง

การกรอกตา (extraocular movements) และ globe displacement

เปรยบเทยบ sensation ระหวาง cheek ทงสองดาน คลำา eyelids วาม crepitus (subcutaneous emphysema) ตรวจตาอยางระมดระวงเพอดวาม hyphema / microhyphema,

traumatic iritis, และ Retinal edema ซงพบไดบอย ควรวด intraocular pressure (IOP)

22

Forced duction testing is performed if restriction of eye movement persists beyond one week

plain films ของ orbit ท า Waters' view ใชเปน screening test CT scan of the orbits and brain (axial and coronal

views) จะบอกรายละเอยดของ fracture และม prolapse of orbital contents หรอไม ในรายทม Small floor fractures และ no significant entrapment of orbital tissues อาจใหการรกษาแบบ

conservative โดยการให

Treatment Nasal decongestants (e.g., Afrin nasal spray bid) เปน

เวลา 10-14 วน

ใ ห ก น Broad-spectrum antibiotics เปนเวลา 10-14 วน เชน

cephalexin 250-500 mg po qid or erythromycin 250-500 mg po qid

แนะนำาผปวยไมให blow his nose. Ice packs วางท orbit ทก 2 ชวโมง ในระยะ 24-48 ชวโมงแรก

surgeons บางคนให prednisone (60-80 mg, taken daily for 5 days), beginning during the first 48 hours after injury ทำาใหยบบวมเรวขน และถาไมดขนอาจทำาผาตดไดเรวขน

Surgical repair at 10-14 days following trauma ถายงม

diplopia เวลามองตรงหรออานหนงสอ หรอม cosmetically unacceptable enophthalmos หรอมกระดกแตกมาก

NOTE แพทยบางคนใหกน Steroids แตแรกเพอลด inflammatory reaction (we generally do not).Follow-up ผปวยควรไดรบการตรวจซำาประมาณ 1 - 2 สปดาหหลงจาก trauma โดย evaluated วายงม diplopia หรอ enophthalmos อยหรอไมหลงจากยบบวม ถา

ยงม diplopia แสดงวาอาจม entrapment ของ orbital contents และอาจ

ตองผาตดเพอ repair และควรตรวจดวาอาจจะม โรคทางตาเกดรวมดวยเชน orbital cellulitis, angle recession glaucoma, and retinal detachment คอยระวง Warning symptoms of retinal detachment and orbital cellulitis จกษแพทยจะทำา Gonioscopy มม anterior chamber angle และ dilated เพอตรวจด retina ประมาณ 3-4 สปดาหหลง trauma. Surgical indications ยง controversial โดยจะทำาผาตดเมอ

ยงม entrapment ของ orbital contents และทำาใหเกด diplopia within 30 degrees of the primary position และยนยนจาก

positive forced duction test และ X-ray วาม entrapment

23

cosmetically unacceptable enophthalmos fractures ประมาณ ½ ของ orbital floor และถาม medial wall

fractures รวมดวยซงอาจทำาใหเกด fibrosis and contracture ของ

prolapsed tissue.Timing of surgery จะรอประมาณ 10 to 14 วน เพอใหตายบบวมและตรวจตาใหม

สวนใหญจะผาตดเพอ นำา prolapsed soft tissue ออกจาก fracture site จะ.ใ ส

synthetic orbital floor implant ตรงรอยแตก

Potential complications of fracture surgery ประกอบดวย

persistent diplopia, infraorbital nerve dysfunction, enophthalmos, exophthalmos, eyelid malposition, infection, implant extrusion , and rarely, visual loss.

Traumatic Optic Neuropathy Direct และ indirect injury อาจทำาให optic nerve ไดรบอนตลาย

ไดทกสวนทง ใ น intraocular, orbital, canalicular, or intracranial segments. Traumatic optic neuropathy เปน true ocular emergency เนองจากถาตรวจพบไดเรวจะทำาใหการรกษาไดผลด Optic nerve อยระหวาง globe and chiasma และถกยดโดย annulus of Zinn ท orbital apex และใน optic canal. Optic nerve ใ น orbit ยาวกวาระยะจาก globe ถง optic canal ถง 7 mm. ทำา ใ ห globe เลอนไปดานขางหลบจาก penetrating objects ไดอยางปลอดภยและ globe displacement โดยไม

เ ก ด avulsing ในขณะเกด blunt trauma.Symptoms: ตามวลงหลงจากเกดอบตเหต สวนใหญ VA < 20/400-PL, NPL ทนท มประมาณ 10% ท

VA ลดลงภายหลง

Critical signs: ม new afferent pupillary defect ในตาทไดรบ

อบตเหต ทไมเขากนกบ retinal pathology ท

ตรวจได ซงควรจะตองม severe retinal pathology หรอ

ม chiasmal damage Other Signs: relatively poor color vision ในตาทไดรบบาดเจบ

visual field defect (optic disc pallor จะไมพบ

ในระยะแรก)

Ethiology: mechanism อาจเกดไดจาก shearing force , compression และ laceration ไดทง 3 แบบ

Shearing injury จาก blunt trauma ทำา ใ ห ม sudden rotation หรอม anterior displacement ของ globe เ ช น การใชนวจม

ตา จะเกด injury ตอ ocular portion ของ optic nerve

24

ใ น frontal head impact จะมการหยดของศรษะทนทแต orbital contents ยงเคลอนตอไปขางหนาทำาใหเกด shearing force ท dura กบ periosteum ใ น optic canal จนเกดการทำาลาย pial vessels เลกๆ

เ ก ด hemorrhage และ ขาดเลอดไปท optic nerve บรเวณนน Hemorrhage and edema เ ก ดใ น optic canal อาจกด optic

nerve ได นอกจากนถาม fractures รอบ optic canal อาจม bony fragments มา compress ท optic nerve

Laceration ของ optic nerve จาก bone หรอ intraorbital foreign body เชน จาก กระสนปน หรอ penetrating stab injury

The most common form ของ indirect injury ท intracanalicular portion ของ nerve. เกดจากอบตเหตจากรถจกรยานยนต เกด frontal head injury ทำาใหมแรงมาทาง posterior ผาน orbital walls ทาง sphenoid bone และ optic canal

Differential diagnosis (other causes of a traumatic afferent pupillary defect) severe retinal trauma traumatic vitreous hemorrhage ( obscured retinal

view) intracranial trauma with damage to the optic

chiasmWork-up สามารถวนจฉยขนตนจาก clinical diagnosis อาศย CT imaging ชวยคนหาสาเหตใน orbit, optic nerve และ bony structure. สำาหรบ MRI อาจใชไดแตตองแนใจวาไมม metallic foreign body กอน เพราะ MRI ทำา ใ ห metallic foreign body เคลอนทและทำาลาย structure ในลกตาได

complete ocular examination ตองเนนทการตรวจ pupil ในการทจะ

วนจฉย Traumatic optic neuropathy กอนตรวจตองดวาม

penetrating injury/ruptured globe หรอไม จะไดระวงและไมตอง

เสยงตอการท Intraocular content ออกมาจากตา

visual field โดยวธ confrontation อาจจะไมตรวจทนทกได

Color vision testing ทละตา โดยใช color plate CT scan ของ head และ orbit ทง coronal

และ axial views เพอ rule out Intraocular FB และหาสาเหตอนๆเทาทจะเปนได

FB

B-scan orbital ultrasound ถายงสงสยวาจะม foreign body แตตรวจ

ไมพบจาก CT scan

25

Treatment ไ ม ม specific treatment สำาหรบ direct injury ตอ optic nerve. ในรายทม Compression ท nerve จาก intraorbital hemorrhage รกษาโดยการผาตด orbital decompression, ถ า ม hemorrhage ใ น nerve sheath อาจทำาผาตด optic nerve sheath fenestration procedure. โดยทวไปแลว intraorbital foreign bodies ควรเอาออกแตอาจสงเกตอาการไปกอนกไดขนอยกบความเหมาะสมในเวลานน

Treatment of posterior indirect traumatic optic neuropathy ท intracanalicular portion ของ nerve ยง controversial. แพทยบางทานแนะนำาให high does of intravenous corticosteroids within the first 24 hours of injury and continuing for 2 to 3 days. ผลของการรกษายงไมมขอพสจนวาไดผลด ควรระวง complication จากยาดวย surgical depression of the optic canal ยงเปน treatment option ในผปวยบางรายแตยง controversial. The Traumatic Optic Neuropathy Treatment Trial is evaluating these treatment options. ใหนอนโรงพยาบาลในรายทเปน acute ใ ห systemic antibiotics ในรายทม fracture ท wall ของ sinus

หรอม penetrating orbital injury เ ช น gentamicin 1.75 mg/kg iv load,then 1 mg/kg iv q 8 hours + Cefazolin 1 gm IV q 8 hours or clindamycin 600 mg iv q 8 hours

ทำา canthotomy or cantholysis ถ า orbit มม tense มา ก และ

drain ใ ห subperiosteal hematoma ออกมาเพอลด pressure ใ น orbit ลง

พจารณาให IV steroid โดยหวงวา steroid จะชวยลด tissue edema และลด compression จะทำาให neuronal function ดขน จากการม vascular perfusion มากขน และม membrane stabilization ซงจะลด tissue necrosis แตยงไมมขอมลมากพอทจะบอกวาใหยาขนาดใดจงจะพอด เชน ในกรณทไมมขอหามในการ

ใ ช steroid อาจ ใหยาไดหลายวธเชน

loading dose of methylprednisolone 30 mg/kg IV และตามดวย 15 mg/ kg ในเวลา 2 hours ตอมา หลงจากนนให 15 mg/kg

ทก 6 hours ถ า visual function ดขนใหยาตอไปอก 5 วนแลวคอยๆลดขนาด

ยาลง ถาไมดขนในเวลา 48 ถง 72 hours ใหงด steroid เลยโดยไมตองลดขนาด

26

อาจให methylprednisolone 1-g IV loading dose, ตามดวย

250-500 mg ทก 6 hr เปนเวลา 3-5 วน

อกวธหนงให dexamethasone 1 mg/kg body weight/day in divided doses ไมวาจะใชวธการใหยาแบบใดกตามควรคดถงความปลอดภยของผปวยเสมอ

สงตอเพอ ผาตด decompression ของ optic canal ถ า methylprednisolone.ไมไดผลใน 48hours

Follow-up ทกวน ตอง evaluate vision, pupillary reactions, color

vision ถ า vision แยลงหลงจากให steroid ถ า vision แยลงแมจะให steroid กควรผาตด

Reference1)Grin TR, Nelson LB, Jeffers JB. Eye injuries in

childhood. Pediatrics 1987;80:132)Mark A. Friedbberg, M.D., Christopher J.Rapuano,

M.D. Wills Eye Hospital Office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease 1990

3)Taylor D. Pediatric ophthalmology. Cambridge, MA: Scientific, 1990:686

4)Frank G. Berson, M.D. Basic Ophthalmology 1993 5)Gerhard W. Cibis, M.D. Decision making in Pediatric

ophthalmology 19936)Albert & Jakobiec :Principles and Practice of

Ophthalmology on CD-ROM 19957)Mariana D. Mead,MD Bbradford j.Shingleton,MD Eye

Trauma and Emergency19968)Dan Montzka, M.D. Review of Clinical

Ophthalmology on CD-ROM 19969)Tasman W, Jaeger EA, Duane’s Ophthalmology on

CD-ROM 1997

27

28