ภาคผนวก

107

ภาคผนวก ก

แบบประเมินการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูง (High Alert Drug)

แผนกผูปวยใน โรงพยาบาลสารภี จังหวัดเชียงใหม

กอนกิจกรรมพัฒนา หลังกิจกรรมพัฒนาเดือน 1 หลังกิจกรรมพัฒนาเดือน 2 หลังกิจกรรมพัฒนาเดือนที่ 3

สวนท่ี 1 ขอมูลท่ัวไปของการสั่งใชยาท่ีตองระมัดระวังสูง 1. เพศผูปวย ชาย หญิง 2. อายุ...........ป 3. โรคหรือปญหาหลัก ................................................. 4. จํานวนโรครวม.....................โรค 5. วนัที่แพทยส่ังยา............../.............../............... 6. แพทยผูส่ังยา แพทยทั่วไป แพทยเฉพาะทาง 7. หอผูปวย หอผูปวยรวม หอผูปวยพิเศษ 8. ยาที่ตองระมัดระวังสูงที่แพทยส่ังจาย

Aminophylline inj. Atropine inj. Calcium gluconate inj. Diazepam inj. Dopamine inj. Potassium chloride inj. Magnesium sulfate inj. Sodium bicarbonate inj. Sodium chloride 3% inj. 9. ลักษณะการบริหายา บริหารยาคร้ังแรก บริหารยาตอเนื่องจากคําส่ังเดิม

สวนท่ี 2 การประเมินความคลาดเคลื่อนของการติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูง

ประเภทความคลาดเคลื่อน พบ ไมพบ ไม

จําเปน* หมายเหตุ

1. ไมติดตามคาพารามิเตอรการติดตาม 2. ติดตามคาพารามิเตอรไมครบตามแนวทาง 2.1 ไมติดตามคาความดันโลหิต (BP) 2.2 ไมติดตามอัตราการเตนของหัวใจ (HR) 2.3 ไมติดตามอัตราการหายใจ (RR) 2.4 ไมติดตามภาวะ Urine retention (I/O) 2.5 ไมติดตามผลทางหองปฏิบัติการ 3. ความถี่การติดตามคาพารามิเตอรไมถูกตอง 4. ติดตามคาพารามิเตอรการติดตามไมครบทุกเวร เวรท่ีไมติดตาม เชา บาย ดึก

5. ไมติดตามอาการไมพึงประสงคจากยา 6. ติดตามอาการไมพึงประสงคไมครบตามแนวทาง 6.1 ไมไดติดตามอาการไมพึงประสงคขณะใหยา 6.2 ไมไดติดตามอาการไมพึงประสงคหลังหยุดใหยา

108

ประเภทความคลาดเคลื่อน พบ ไมพบ ไม

จําเปน* หมายเหตุ

7. ติดตามอาการไมพึงประสงคไมครบทุกเวร เวรท่ีไมติดตาม เชา บาย ดึก

8. ไมปรับอัตราการใหยาตามการตอบสนองของผูปวย 9. ปรับอัตราการใหยาผิด 10. ไมตรวจสอบเครื่อง Infusion pump 11. ตรวจสอบเคร่ือง Infusion pump ไมครบทุกเวร เวรท่ีไมติดตาม เชา บาย ดึก

12. ไมตรวจสอบการหมดอายุของสารละลายยา 13. ตรวจสอบการหมดอายุของยาไมครบทุกเวร เวรท่ีไมติดตาม เชา บาย ดึก

14. ไมเปลี่ยนสารละลายเม่ือครบ 24 ชม. (ยาหมดอายุ) 15. ไมรายงานแพทยเมื่อพบเกิดเหตุการณไมพึงประสงค 16. อื่นๆ ระบุ........................................................... *ไมจําเปน หมายถึง ไมมีในแนวทางการปฏิบัติที่กําหนดหรือไมพบสถานการณที่ตองปฏิบัติ

สวนท่ี 3 ผลการติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูงของทีมบุคลากรทางการแพทย 1. การเกิดเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยาทีต่องระมัดระวังสูง

ไมพบ พบ

Ο พบอาการไมพึงประสงคจากการใชยา ระบ.ุ...................................................................

Ο พบเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยา ระบุ.............................................................. 2. ชวงเวลาที่เกดิเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยาที่ตองระมัดระวังสูง

ระหวางใชยา หลังหยุดใชยา (ภายใน 24 ชั่วโมง) 3. ความรุนแรงของเหตุการณไมพงึประสงคที่เกิดข้ึน (อางอิงตามระดับความรายแรงที่อย.กาํหนด)

ไมรุนแรง รุนแรง

Ο เสียชีวิต

Ο อันตรายถึงชีวติ

Ο ตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือทาํใหเพิ่มระยะเวลาในการรักษานานข้ึน

Ο พิการ

Ο เปนเหตุใหเกิดความผิดปกติแตกําเนิด

Ο ตองการวิธีปองกันความเสียหาย หรือถูกทําลายอยางถาวร 4. การแกไขภาวะการเกิดเหตุการณไมพึงประสงค

แกไขได แกไขไมได

109

ภาคผนวก ข

แบบรายงานเหตุการณไมพงึประสงคจากการใชผลิตภณัฑสุขภาพ

110

ภาคผนวก ค

แบบบันทึกคําส่ังแพทย

111

ภาคผนวก ง

แบบบันทึกการใหยา

112

ภาคผนวก จ

แบบบันทึกการใหการพยาบาล

113

ภาคผนวก ฉ

แบบบันทึกทางการพยาบาล (Nurse note)

114

ภาคผนวก ช

แบบแสดงผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ

115

ภาคผนวก ซ

แบบบันทึกสภาวะของผูปวย

116

ภาคผนวก ฌ

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูง

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Aminophylline injection

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่.........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

- รายงานแพทยทันที ขอ 2-5 รายงาน แพทยกรณีพบ อาการยังคงมี ตอเน่ือง - ขอ 6 หากพบรอยแดง บวม คลํ้าตามเสนเลือดท่ีใหยา ใหเปล่ียนตําแหนง

2. คล่ืนไส อาเจียน 3. ทองเสีย 4. ปวดศีรษะ 5. นอนไมหลับ/กระสับกระสาย 6. การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο รายงาน แพทย

การตรวจสอบเครื่อง Infusion pump Ο ปฏิบัติ Ο ปฏิบัติ Ο ปฏิบัติ

การหมดอายุของสารละลายยาท่ีผสม (เกิน 24 hr)

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Aminophylline injection

117

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Atropine injection

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่......................... เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

ขอ 1-2 รายงาน แพทยทันที - ตามคําสั่งแพทย

ขอ 4-7 รายงาน แพทยกรณีพบ อาการยังคงมี ตอเนื่อง

2. ปสสาวะคั่ง (Urine < 50 ml/hr) 3. รูมานตาขยาย 4. ปากแหง คอแหง กระหายนํ้า 5. หนาแดง 6. ตาพรามัว 7. มึนงง สับสน เพอคล่ัง

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Atropine injection

118

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Calcium gluconate injection

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่.........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

ขอ 1-2 รายงาน แพทยทันที

ขอ 3-5 รายงาน แพทยกรณีพบ อาการยังคงมี ตอเนื่อง

- ขอ 6 หากพบรอยแดง บวม คล้ําตามเสนเลือดท่ีใหยา ใหเปลี่ยนตําแหนง

2. ความดันโลหิตตํ่า (<90/60 mmHg) 3. คล่ืนไส อาเจียน 4. ปวดทอง/ทองผูก 5. กลามเน้ือออนแรง 6. การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο รายงาน แพทย

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Calcium gluconate injection

119

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Diazepam injection

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่......................... เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. ความดันโลหิตตํ่า (<90/60 mmHg) ขอ 1-4 รายงาน แพทยทันที

ขอ 5-7 รายงาน แพทยกรณีพบ อาการยังคงมี ตอเน่ือง

2. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

3. หายใจชา (<12 ครั้ง/นาที) 4. หัวใจหยุดเตน 5. งวง 6. พูดชา/สับสน 7. ปวดศีรษะ

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Diazepam injection

120

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Dopamine injection

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่.........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

ขอ 1-3 รายงาน แพทยทันที ขอ 4,5 รายงาแพทย กรณีพบอาการยังคง มีตอเนื่อง - ขอ 6 หากพบรอยแดง บวม คล้ําตามเสนเลือดท่ีใหยา ใหเปลี่ยนตําแหนง

2. ความดันโลหิตสูงรุนแรง (>160/110 mmHg)

3. ปสสาวะลดลง (Urine < 50 ml/hr) 4. เจ็บหนาอก 5. ปวดศีรษะ 6. การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο รายงาน แพทย

การตรวจสอบเครื่อง Infusion pump Ο ปฏิบัติ Ο ปฏิบัติ Ο ปฏิบัติ

การหมดอายุของสารละลายยาท่ีผสม (เกิน 24 hr)

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Dopamine injection

121

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Magnesium sulfate injection

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่......................... เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. ความดันโลหิตตํ่า (<90/60 mmHg) ขอ 1-3 รายงาน แพทยทันที

ขอ 4-7 รายงาน แพทยกรณีพบ อาการยังคงมี ตอเน่ือง

2. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

3. หายใจชา (<12 ครั้ง/นาที) 4. หนาแดง 5. ทองเสีย 6. กลามเน้ือออนแรง 7. มึนงง สับสน งวงหลับ

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Magnesium sulfate injection

122

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Potassium chloride injection

Serum K+ กอนใหยา = ...................... mEq/L (Serum K+ ปกติ คือ 3.5-5.0 mEq/L)

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่.........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

- รายงานแพทยทันที ขอ 2-5 รายงาน แพทยกรณีพบ อาการยังคงมี ตอเน่ือง - ขอ 6 หากพบรอยแดง บวม คลํ้าตามเสนเลือดท่ีใหยา ใหเปล่ียนตําแหนง

2. กลามเน้ือออนแรง 3. คล่ืนไส 4. ปวดทอง/ทองอืด/ทองเสีย 5. เจ็บหนาอก 6. การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο รายงาน แพทย

การตรวจสอบเครื่อง Infusion pump Ο ปฏิบัติ Ο ปฏิบัติ Ο ปฏิบัติ

การหมดอายุของสารละลายยาท่ีผสม (เกิน 24 hr)

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

Ο ไมหมดอายุ

Ο เปล่ียนขวดใหม

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Potassium chloride injection

123

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Sodium bicarbonate injection

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่......................... เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

ขอ 1-3 รายงาน แพทยทันที ขอ 4-6 รายงาน แพทย กรณีพบอาการยังคงมี ตอเนือ่ง

- ขอ 7 หากพบรอยแดง บวม คลํ้าตามเสนเลือดท่ีใหยา ใหเปล่ียนตําแหนง

2. กลามเน้ือออนแรง 3. ชัก 4. กลามเน้ือหดเกร็ง/เปนตะคริว 5. ชาปาก ชาปลายมือ ปลายเทา 6. ทองอืด/ทองผูก 7. การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Sodium bicarbonate injection

124

แบบบันทึกการติดตามเหตุการณไมพงึประสงคจากการใหยา Sodium chloride 3% injection

Serum Na+ กอนใหยา = ...................... mEq/L (Serum Na+ ปกติ คือ 135-145 mEq/L)

การติดตามการใหยาผูปวย

ผลการติดตาม

หมายเหตุ วันที่........................

เวร ช / บ / ด เวลา......................

วันที่......................... เวร ช / บ / ด

เวลา......................

วันที่........................ เวร ช / บ / ด

เวลา......................

มี ไมมี มี ไมมี มี ไมมี

1. หัวใจเตนผิดจังหวะ (<60/ >140 ครั้ง/นาที หรือบนใจสั่น)

ขอ 1-3 รายงาน แพทยทันที ขอ 4-6 รายงาน แพทย กรณีพบอาการยังคงมี ตอเนือ่ง

- ขอ 7 หากพบรอยแดง บวม คลํ้าตามเสนเลือดท่ีใหยา ใหเปล่ียนตําแหนง

2. กลามเน้ือออนแรง 3. บวมนํ้า 4. กลามเน้ือหดเกร็ง/เปนตะคริว 5. ชาปาก ชาปลายมือ ปลายเทา 6. ทองอืด/ทองผูก/ทองเสีย 7. การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

พบอาการไมพึงประสงคท่ีตองรายงานแพทย

Ο รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

Ο

รายงาน แพทย

ผูติดตาม/ประเมินอาการ Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

Ο พยาบาล………. Ο เภสัชกร……….

ชื่อผูปวย.......................................................................... อายุ.................ป HN……………….…………

หอผูปวย..................................... แบบติดตามการใหยา Sodium chloride 3% injection

125

ภาคผนวก ญ

แบบสัมภาษณความคิดเห็นของผูปฏิบัติท่ีมีตอกิจกรรมการพัฒนาระบบการติดตาม

การใหยาท่ีตองระมัดระวังสูง แผนกผูปวยใน โรงพยาบาลสารภ ี

I. ขอมูลท่ัวไปของผูตอบแบบสัมภาษณ (กรอกโดยผูสัมภาษณ) 1. เพศ ชาย หญิง 2. อายุ...................ป

3. ตําแหนง แพทย เภสัชกร พยาบาล

II. ความคิดเห็นของผูปฏิบัตท่ีิมีตอกิจกรรมการพัฒนาระบบการติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูงของแผนกผูปวยใน โรงพยาบาลสารภแีตละประเภท

1. การอบรมความรูและความเขาใจเก่ียวกับการติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูง ทานไดเขารวมการอบรมความรูและความเขาใจเก่ียวกับการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงที่ทางทีมสหวิชาชีพไดจัดขึ้นหรือไม

เขารวม ไมไดเขารวม ทานคิดวาการอบรมความรูความเขาใจเก่ียวกับการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงที่ทางทีมสหวิชาชีพไดจัดขึ้น มีความเหมาะสมหรือไม อยางไร

1.2.1 ดานเน้ือหาการจัดอบรม เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

1.2.2 ดานเวลาที่ใชในการจัดอบรม เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

1.2.3 ดานสถานที่การจัดอบรม เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

1.2.4 ดานการนําไปใชในการปฏิบัติงานจริง เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

126

ทานคิดวาขอดีของการจัดอบรมความรูความเขาใจเก่ียวกับการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูง มีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดอยของการจัดอบรมความรูความเขาใจเก่ียวกับการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูง มีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

2. คูมือการบริหารยาที่ตองระมัดระวังสูง ทานไดมีโอกาสใชคูมือการบริหารยาที่ตองระมัดระวังสูงหรือไม

ใช ไมไดใช ทานคิดวาคูมือการบริหารยาที่ตองระมัดระวังสูงมีความเหมาะสมหรือไม อยางไร

2.2.1 ดานเน้ือหา เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

2.2.2 ความสะดวกในการใชงาน เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

2.2.3 ดานการนําไปใชในการปฏิบัติงานจริง เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดีของคูมือการบริหารยาท่ีตองระมัดระวังสูงมีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดอยของคูมือการบริหารยาที่ตองระมัดระวังสูงมีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

3. แบบติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูง ทานไดใชแบบติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงหรือไม

ใช ไมไดใช

127

ทานคิดวาแบบติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงมีความเหมาะสมหรือไม อยางไร

3.2.1 ดานเน้ือหา เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

3.2.2 ความสะดวกในการใชงาน เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

3.2.3 ดานการนําไปใชในการปฏิบัติงานจริง เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดีของแบบติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงมีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดอยของแบบติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงมีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

4. การมีแนวทางในเวปไซดโรงพยาบาล ทานไดมีโอกาสเขาใชแนวทางการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงในเวปไซดโรงพยาบาลหรือไม

ใช ไมไดใช ทานคิดวาแนวทางการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงในเวปไซดโรงพยาบาลมีความเหมาะสมหรือไม อยางไร

4.2.1 ดานเน้ือหา เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

4.2.2 ความสะดวกในการใชงาน เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

4.2.3 ดานการนําไปใชในการปฏิบัติงานจริง เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดีของการมีแนวทางการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงในเวปไซดโรงพยาบาลมีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

128

ทานคิดวาขอดอยของการมีแนวทางการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงในเวปไซดโรงพยาบาลมีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

5. การมีแผนขอมูลการปฏิบัติดานการติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูงติดในหอผูปวย ทานมีโอกาสไดใชแผนขอมูลการปฏิบัติดานการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงติดในหอผูปวยหรือไม

ใช ไมไดใช ทานคิดวาแผนขอมูลการปฏิบัติดานการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงติดในหอผูปวยมีความเหมาะสมหรือไม อยางไร

5.2.1 ดานเน้ือหา เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

5.2.2 ความสะดวกในการใชงาน เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

5.2.3 ดานการนําไปใชในการปฏิบัติงานจริง เหมาะสม ไมเหมาะสม ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดีของแผนขอมูลการปฏิบัติดานการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงติดในหอผูปวย มีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ทานคิดวาขอดอยของแผนขอมูลการปฏิบัติดานการติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงติดในหอผูปวย มีอะไรบาง ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

III. ทานมีขอเสนอแนะอยางไรในการปรับปรุงพฒันากิจกรรมการพัฒนาระบบการตดิตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูงของแผนกผูปวยในใหมีประสิทธิภาพมากยิง่ขึ้น ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

_____________________________________________

129

ภาคผนวก ฎ

รายละเอียดขอมูลในคูมือวิธีปฏิบัติสําหรับการติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูง

การบริหารจัดการยาท่ีตองระมัดระวังสูงโรงพยาบาลสารภี (High Alert Drug)

ยาท่ีตองระมัดระวังสูง (High Alert Drug) หมายถึง ยาที่มีความเสี่ยงสูงที่จะกอใหเกิดอันตรายรุนแรงกับผูปวยอยางมีนัยสําคัญหรืออาจทําใหผูปวยเสียชีวิตหากมีการใชยาอยางคลาดเคล่ือน ความคลาดเคล่ือนที่เกิดขึ้นกับยาเหลาน้ีอาจเกิดขึ้นบอยหรือไมมากนัก หากแตวาความคลาดเคล่ือนน้ันจะกอใหเกิดผลท่ีเกิดความสูญเสียอยางมาก

การจัดกลุมยาท่ีตองระมัดระวังสูงของโรงพยาบาลสารภี การกําหนดรายการยาที่เปนยาที่ตองระมัดระวังสูงของโรงพยาบาลสารภี กําหนดโดยทีมสหวิชาชีพผาน

คณะกรรมการระบบยา โรงพยาบาลสารภี ซึ่งอางอิงจากเอกสารตางประเทศ และการเกิดอุบัติการณในโรงพยาบาล ซึ่งจะมีทั้งหมด 9 รายการ ดังน้ี

1. Aminophylline inj. 2. Atropine inj. 3. Calcium gluconate inj. 4. Diazepam inj. 5. Dopamine inj. 6. Potassium chloride inj. 7. Magnesium sulfate inj. 8. Sodium Bicarbonate inj. 9. Sodium chloride 3% inj.

การจัดการเชิงระบบสําหรับการใชยาท่ีมีตองระมัดระวังสูง 1.แพทย

• แพทยสั่งใชยาดวยช่ือสามัญทางยาเทาน้ัน ไมควรใชช่ือการคาหรือคํายอที่ไมเปนสากล • แพทยระบุขนาด จํานวน และวิธีใชยาดวยลายมือที่ถูกตองและชัดเจน • แพทยสั่งตรวจ และติดตามผลการตรวจทางหองปฏิบัติการท่ีจําเปน • แพทยมีการประเมินผลการใชยาที่ตองระมัดระวังสูงในผูปวยอยางสม่ําเสมอ

2.เภสัชกร • เภสัชกรจัดทําขอมูลยาที่ตองระมัดระวังสูง เ พ่ือเปนแนวทางในการปฏิบัติที่ เปนมาตรฐานใน

โรงพยาบาล

130

• เภสัชกรทบทวนคําสั่งใชยาใหถูกตอง และชัดเจน กรณีที่ขอมูลในใบส่ังยาไมชัดเจน ตองทําการตรวจสอบขอมูลกลับไปยังแพทยผูสั่งใชยากอนทําการคัดลอกยา และจายยา

• คัดลอกคําสั่งยา และจัด-จายยา ใหถูกตองและครบถวน ทั้งช่ือยา ขนาดยา และวิธีการใชยา • จัดทําสัญลักษณ คําเตือนตางๆท่ีเก่ียวของกับยาที่ตองระมัดระวังสูง เพ่ือใหเกิดความระมัดระวังในการ

เก็บรักษาและการใชยา • ควรมีการตรวจสอบการสํารองยาที่มีตองระมัดระวังสูงที่มีไวบนหอผูปวยอยางเปนพิเศษ เปนประจําทุก

สองเดือน • เภสัชกรรวมติดตามและประเมินการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใหยาตามแบบบันทึกการติดตาม

การเกิดเหตุการณไมพึงประสงคจากยาที่ตองระมัดระวังสูง 3.พยาบาล

• พยาบาลมีการตรวจสอบยาใหละเอียดกอนการบริหารยา และบริหารยาดวยความละเอียดรอบคอบ ถูกตองตามหลัก 11R

• กรณีที่แพทยสั่งใชยาที่มีความเสี่ยงสูงทางโทรศัพท ตองมีการทวนซ้ํากับผูรับคําสั่งใหถูกตองทั้ง ช่ือยา, ช่ือยา, ช่ือผูปวย, รูปแบบยา, ความแรงยาและปริมาณยา

• การสํารองยาที่ตองระมัดระวังสูงบนหอผูปวย ควรมีการจํากัดปริมาณ และควรเก็บแยกใหเห็นเดนชัดตางจากยาทั่วไป

• พยาบาลมีการเฝาระวัง ติดตาม และประเมินการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาตามแบบบันทึกการติดตามการเกิดเหตุการณไมพึงประสงคจากยาที่ตองระมัดระวังสูง

• พยาบาลมีการรายงานเภสัชกร เมื่อพบผูปวยสงสัยเกิดเหตุการณไมพึงประสงคจากยา • พยาบาลมีการรายงานแพทย เมื่อพบผูปวยสงสัยเกิดเหตุการณไมพึงประสงคจากยา

แนวทางการปฏิบัติเก่ียวกับยาท่ีตองระมัดระวังสูงของโรงพยาบาลสารภี 1. การคัดเลือก และการจัดซื้อจัดหา (Medication selection and)

ในการพิจารณาคัดเลือกยาเขา และออกจากบัญชียาโรงพยาบาล ตองนําประเด็นดานความปลอดภัย หรือความคลาดเคล่ือนทางยาเขามารวมพิจารณาดวย

กําหนดใหกลุมยาที่ตองระมัดระวังสูงมีขนาดหรือความแรงเดียวในโรงพยาบาล ไดแก Dopamine injection, Potassium Chloride injection

การเลือกซื้อยา ใหพิจารณาเก่ียวกับบรรจุภัณฑใหมีความแตกตางกันทั้งน้ีเพ่ือปองกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาขึ้น

2. การเก็บรักษา (Storage) หนวยงานที่มีการจัดเก็บและสํารองยาที่ตองระมัดระวังสูงไดแก ฝายเภสัชกรรมชุมชน หองฉุกเฉิน และ

หอผูปวยใน โดยกําหนดใหดําเนินการเปนมาตรฐานเดียวกัน ดังน้ี > ใหมีการจัดเก็บยากลุมที่ตองระมัดระวังสูง แยกออกจากบริเวณที่จัดเก็บยากลุมอื่น

131

> การจํากัดอิเล็กโตรไลทเขมขนในพื้นที่ดูแลผูปวย ไดแก Potassium chloride Injection เน่ืองจากฝายเภสัชกรรมไมไดปฏิบัติงานตลอด 24 ช่ัวโมง จึงใหมีการสํารองยาไวเฉพาะที่หองฉุกเฉิน โดยควบคุมจํานวนยาที่สํารองในจํานวนจํากัด และจํากัดการเขาถึงยา โดยเก็บยา Potassium chloride Injection ไวที่หองฉุกเฉินในลิ้นชักที่มีกุญแจล็อค จํานวน 2 แอมป

3. การสั่งใชยา (Ordering)

แนวทางการสั่งยาของแพทย > แพทยเปนผูสั่งใชยาที่ตองระมัดระวังสูงเทาน้ัน

> เขียนคําสั่งใหชัดเจนโดยใชช่ือสามัญทางยา > ระบุขนาด วิธีบริหารยา ใหชัดเจน > สั่งตรวจคาทางหองปฏิบัติการตางๆ ตามขอตกลงของยาแตละตัวกอนการใหยา > ระบุการติดตามและอาการของผูปวยที่พยาบาลผูดูแลผูปวยควรแจงแพทย

แนวทางการถายทอดคําสั่งทางโทรศัพท > พยายามหลีกเล่ียงการสั่งจายยาที่ตองระมัดระวังสูงทางโทรศัพท ยกเวนกรณีเรงดวน > ใหผูรับคําสั่งบันทึกทันที และทวนคําสั่งใชยาซ้ําใหแกผูสั่งใชยาทราบกอนทุกครั้ง พรอมลงลายมือช่ือ และบันทึกรคส. ช่ือแพทยผูสั่งยา > แพทยติดตามการลงนาม

4. การคัดลอกคําสั่งใชยา (Transcribing)

แนวทางการคัดลอกคําสั่งใชยา > คัดลอกคําสั่งแพทยลงในแบบบันทึกการใหยา (Drug profile) ใหถูกตองและครบถวน อันไดแก ช่ือยา

ขนาดยา วิธีการใหยา และจํานวนจายยา > หลีกเล่ียงการใชคํายอที่ไมเปนสากล > ติดสต๊ิกเกอรสีแดง High alert drug ที่คําสั่งแพทย ใน chart ผูปวย > เขียนฉลากยาใหถูกตอง และครบถวน อันไดแก ช่ือยา วิธีการใหยา และจํานวนจายยา

5. การจัด-จายยา (Dispensing)

แนวทางการจัด-จายยา > จัด-จายยาตามแนวทางที่กําหนดของฝายเภสัชกรรม รพ.สารภี ใหมีความถูกตอง ครบถวนทั้งชนิด และปริมาณ > มีการตรวจสอบวันหมดอายุทุกครั้งกอนจัด และจายยา > ติดสต๊ิกเกอรสีแดง High alert drug ที่หลอดยาโดยไมใหทับวันหมดอายุ > ตรวจสอบความถูกตองของสารละลายเจือจางยาที่ใชใหครบถวน และเหมาะสมกับสภาวะของผูปวย (ผูปวย DM หามใชสารละลายที่มี Dextrose เปนสวนประกอบ) > การเก็บยาในฝายเภสัชกรรมและการสํารองยา ณ จุดบริการตางๆ จะตองติดสต๊ิกเกอรสีแดงเปนสัญลักษณวายาท่ีตองระมัดระวังสูง

132

> เภสัชกรเปนผูทบทวนคําสั่งแพทยใหมีความถูกตองและเหมาะสม ปรึกษาแพทยทันทีหากสงสัยหรือเกิดความคลาดเคล่ือนในการสั่งจายยา

6. การบริหารยา (Administration)

แนวทางการบริหารยา > จํากัดปริมาณยาที่สํารอง ณ จุดบริการตางๆ ใหมีความเหมาะสมกับ อัตราการใชยา และตรวจสอบอยางสมํ่าเสมอ > ยาที่ตองระมัดระวังสูง จะมีการตรวจสอบกอนใหยา

o ตรวจสอบ คําสั่งใชยาของแพทยกับแบบบันทึกการใหยาทุกครั้ง o ตรวจสอบยากอนฉีด โดยบุคคลที่สองพรอมบันทึกการตรวจสอบทุกครั้ง

> การใหยาตองยืนยันความถูกตองของผูปวยอยางนอย 2 ตัวช้ีบง > เมื่อเตรียมยาเสร็จ ผูเตรียมตองเขียนความเขมขนของสารละลายที่เตรียมลงบนฉลากขวดสารละลายที่เตรียมทุกครั้ง พรอมระบุวัน-เวลาที่เตรียม และวัน-เวลาที่หมดอายุที่ฉลากทุกครั้ง > ในกรณีที่มีการใชยากลุมน้ีในผูปวยฉุกเฉิน จะตองขานช่ือยา ขนาดยา ใหผูรวมปฏิบัติงานรับทราบ เพ่ือเปนการตรวจสอบความถูกตองอีกครั้ง

7. การติดตามเฝาระวังการเกิดเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยา (Monitoring) พยาบาลติดตามการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงแกผูปวยอยางใกลชิด ตามวิธีการปฏิบัติที่กําหนดของ

โรงพยาบาล เภสัชกรรวมเฝาระวังและประเมินการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาที่ตองระมัดระวังสูงเมื่อไป

ปฏิบัติงานในหอผูปวย ผูติดตามมีการบันทึกผลการติดตามคาพารามิเตอรการติดตามในเวชระเบียนผูปวย แจงแพทยทันที เมื่อพบความผิดปกติหรือความผิดพลาดจากการใชยาที่ตองระมัดระวังสูง เมื่อเกิดอาการไมพึงประสงครุนแรง หรือเกิดความผิดพลาดที่ถึงตัวผูปวยจากการใชยาที่ตองระมัดระวัง

สูง ผูพบเหตุการณตองหยุดยารายงานแพทยทันที

ขอมูลการเฝาระวังการใชยาท่ีตองระมัดระวังสูง โรงพยาบาลสารภี

Aminophylline injection

รูปแบบยาและความแรง : Aminophylline injection 250 mg/ 10 ml กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Bronchodilator ขอบงใช :

เปน bronchodilator ใชในภาวะ airway obstruction ใน Asthma, Chronic bronchitis, Emphysema และใชใน Neonatal apnea

133

ปฏิกิริยาระหวางยา : Non-selective beta blocker จะลดการกําจัดออกของ Theophylline ทําใหระดับยาในเลือดสูงขึ้น (ระดับปานกลาง(Modurate))

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา : หัวใจเตนผิดจังหวะ หัวใจเตนเร็ว อาการคล่ืนไส อาเจียน ทองเสีย ปวดศีรษะ นอนไมหลับ

กระสับกระสาย และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) ขนาดยา :

การหยุดหายใจของทารกที่คลอดกอนกําหนด (Apnea of prematurity): IV loading dose 5 mg/kg เด็กมากกวา 1 ปและผูใหญ: ภาวะหลอดลมเกร็งตัวอยางเฉียบพลัน IV loading dose 6 mg./kg ใช

เวลา 20–30 นาที การเตรียมยา :

สารละลายเจือจาง (Diluent): D5W, D5NSS, NSS การผสมยา :

- Direct IV: ไมตองเจือจาง - Continuous Infusion: ใชขนาดยาที่ตองการมาเจือจางในสารละลายท่ีเขากันไดจํานวน 500 ถึง

1000 ml ความคงตัว: ยาเตรียมหลังผสมอยูได 24 ช่ัวโมง

การใหยา : Direct IV เพ่ือใชในกรณีของ loading dose โดยไมตองเจือจาง (25 mg/ml) และใหอยางชามากๆ

อัตราเร็วไมเกิน 25 mg/min แตไมนิยมใชเน่ืองจากการใหเร็วเกินไปอาจทําใหเสียชีวิตได Continuous Infusion: สําหรับใชเปน maintenance therapy จะปรับอัตราเร็วของการใหตามขนาดยา

ที่ใชตอช่ัวโมง แตอัตราเร็วของการใหไมเกิน 25 mg/min การติดตามผลการใชยา (Monitoring) :

ติดตามคา Heart Rate (HR) และ Blood Pressure (BP) โดยติดตามทุก 4 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา ไดแก หัวใจเตนผิดจังหวะ คล่ืนไส อาเจียน ทองเสีย ปวดศีรษะ นอนไมหลับ กระสับกระสาย และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation)

ตรวจสอบความคงตัวของยา หากเกิน 24 ช่ัวโมง ตองเปล่ียนยาใหม โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติงาน ตรวจสอบเคร่ือง Infusion pump เสมอ อยางนอยทุกเวรปฏิบัติงาน

เกณฑการรายงานแพทย : - HR > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

134

Atropine sulfate injection

รูปแบบยาและความแรง : 0.6 mg/ml in 1 ml กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Anticholinergic agent ขอบงใช :

- ใชใหกอนการผาตัด เพ่ือยับยั้งการหล่ังนํ้าลาย เสมหะ เน่ืองจากฤทธิ์ยาสลบ - ใชปองกันฤทธิ์ Cholinergic ในการผาตัด - ใชเปน Antidote ของยากลุม Cholinesterase inhibitor เชน Neostigmine, Pilocarpine - ใชเปน Antidote ของยาฆาแมลงในกลุม Organophosphate

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา : อาการขางเคียงและพิษจากยา ไดแก ปากแหง คอแหง กระหายนํ้า ตาพรามัว สับสน เพอคล่ัง หัว

ใจเตนผิดจังหวะ หัวใจเตนเร็ว ใจสั่น รูมานตาขยาย ปสสาวะคั่ง และประสาทหลอน ขนาดยา :

1. Preanesthetic: IM, IV, SC - เด็ก:

≤ 5 kg ; 0.02 mg/kg/dose 30-60 นาทีกอนการผาตัด จากน้ันซ้ําทุก 4-6 ช่ัวโมงตามแพทยตองการ

> 5 kg ; 0.01-0.02 mg/kg/dose ขนาดสูงสุดคือ 0.4 mg 30-60 นาทีกอนการผาตัด - ผูใหญ: 0.4-0.6 mg/kg 30-60 นาทกีอนการผาตัด จากนั้นซ้ําทุก 4-6 ช่ัวโมงตามที่แพทยตองการ

2. Bradycardia - เด็ก: IV, Intratracheal 0.02 mg/kg 0.1-0.5 mg ซ้ําไดทุก 5 นาที ขนาดยาตํ่าสุดในเด็กคือ 0.1 mg

ไมควรนอยกวาน้ี ขนาดยาสูงสุดตอครั้งในเด็ก 0.5 mg และปรับขนาดยารวมที่ใหไดสูงสุดคือ 1 mg - ผูใหญ: IV 0.5-1 mg/kg ทุก 5 นาที จํานวนยาที่ใหโดยรวมไมควรเกิน 2 mg หรือ 0.04 mg/kg

3. Organophosphate or Carbamate poisoning - เด็ก: IV 0.02-0.05 mg/kg ทุก 10-20 นาที จนเกิด Atropine effect (ไดแก ปากแหง ชีพจรเตนเร็ว รู

มานตาขยาย และมีไข) โดยสังเกตอาการทุก 1-4 ช่ัวโมง อยางนอย 24 ช่ัวโมง - เด็กมากกวา 5 ป: IV 0.05-0.3 mg/kg/dose - ผูใหญ: IV 1-2 mg/dose ทุก 10-20 นาที จนเกิด Atropine effect (ไดแก ปากแหง ชีพจรเตนเร็ว รู

มานตาขยาย และมีไข) โดยสังเกตอาการทุก 1-4 ช่ัวโมง อยางนอย 24 ช่ัวโมง การเตรียมยา :

การผสมยา : - IM , SC: ไมตองเจือจาง - IV (direct injection): ไมตองเจือจางหรืออาจจะเจือจางใน sterile water จํานวน10 ml (ไมควรเจือ

จางในสารละลายอ่ืน)

135

ความคงตัว : - ผสมแลวควรใชทันที

- หามผสมยารวมกับยา Ampicillin, Chloramphenicol, Adrenaline, Heparin, Warfarin การใหยา :

สามารถใหทาง IM, SC, IV (Direct injection) ไมควรใหแบบ IV intermittent infusion และ continuous infusion การใหแบบ IV direct injection: ถาใชขนาด 1 ml หรือนอยกวา จะใชเวลาฉีด 1-2 นาที เมื่อเริ่มใหยาแบบ bolus does อาจทําใหเกิด bradycardia ซึ่งอาการจะหายไปในเวลา 1-2 นาที

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) : ติดตามคา Heart Rate (HR) และ Blood Pressure (BP) พรอมประเมินอาการไมพึงประสงค โดยติดตามทุก

30 นาที เปนระยะเวลา 1 ช่ัวโมง หรือตามแพทยสั่ง ติดตามคา Intake/Out put โดยติดตามทุก 8 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา ไดแก ปากแหง คอแหง กระหายนํ้า ตาพรามัว สับสน เพอคล่ัง

หัวใจเตนผิดจังหวะ หัวใจเตนเร็ว ใจสั่น รูมานตาขยาย ปสสาวะคั่ง และประสาทหลอน เกณฑการรายงานแพทย :

- HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - Urine < 50 ml/hr - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

Calcium gluconate injection

รูปแบบยาและความแรง : 10% Calcium gluconate injection in 10 ml (Calcium gluconate 100 mg/ml = Calcuim 0.45 mEq/ml) กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Electrolyte Supplement ขอบงใช :

1. ปองกัน และรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดตํ่า (Hy pocalcemia) 2. รักษา Tetany 3. รักษาภาวะ K+ ในเลือดสูง ที่มีการเปล่ียนแปลงของคล่ืนไฟฟาหัวใจ

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา : ความดันโลหิตตํ่า หัวใจเตนผิดจังหวะ คล่ืนไส อาเจียน ปวดทอง ทองผูก กลามเน้ือออนแรง และการรั่วของ

ยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation)

136

ขนาดยา : 1. รักษาภาวะแคลแคลเซียมในเลือดตํ่า (Hypocalcemia):

Neonate: 200-800 mg/kg/day โดยให Continuous infusion หรือ แบงให 4 ครั้ง Infant / Children: 200-500 mg/kg/day โดยให Continuous infusion หรือ แบงให 4 ครั้ง Adult: 2-15 g โดยให Continuous infusion หรือ แบงให 4 ครั้ง

2. Hypocalcemia tetany: Neonate: 100-200 mg/kg/dose อาจตามดวย 500 mg/kg/day โดยให Continuous infusion หรือ

แบงให 3-4 ครั้ง Infant / Children: 100-200 mg/kg/dose (0.5-0.7 mEq/dose) โดยให IV infusion มากกวา 5-10

นาที อาจใหซ้ําไดทุก 6-8 ช่ัวโมง หรือให Infusion 500 mg/kg/day Adult: 1-3 g (4.5-16 mEq)

2. Calcium channel blockers toxicity, Magnesium intoxication, Cardiac arrest ท่ีมีภาวะ Hyperkalemia :

Infant / Children: 100 mg/kg/dose ขนาดสูงสุด 3 g/dose Adult: 500-800 mg ขนาดสงูสุด 3 g/dose การเตรียมยา :

สารละลายเจือจาง (Diluent): D5W, NSS, Sterile water (ควรผสม calcium gluconate ใน D5W ไมควรใช NSS เพราะ sodium ทําให calcium ขับออกเร็วขึ้น)

การผสมยา : Pediatric และ Neonate: จําเปนตองเจือจางกอน โดยความเขมขนสูงสุดเทากับ 50 mg/ml

ผูใหญ : Direct IV injection อาจใหโดยไมตองเจือจาง Intermittent IV infusion เจือจางยาดวย NSS Continuous IV infusion เจือจางดวย 1000 ml ของ Normal saline

ความคงตัว : - ยาเตรียมหลังผสมอยูได 24 ช่ัวโมง

- หามผสมใน bicarbonates, carbonates, phosphates, sulfates และ tartate เพราะจะตกตะกอน - หามผสมรวมกับ Alkali solution เชน Sodium bicarbonate, Potassium Chloride

การใหยา : วิถีการใหยา

IV: Direct injection Intermittent infusion

Continuous infusion

137

ผูใหญ: - การใหแบบ Direct IV อาจใหโดยไมตองเจือจาง โดยมีอัตราเร็วของการใหยา 0.5-2 ml/min

โดยไมควรใหเกิน 2 ml/min (200 mg/min) - การใหแบบ Intermittent infusion อัตราเร็วของการใหยาไมควรเกิน 200 mg/min

- การใหแบบ Continuous infusion โดยใชสารละลายที่เจือจางแลว 1,000 ml ในเวลา 12-24 ช่ัวโมง อัตราเร็วของการใหยาไมควรเกิน 200 mg/min

Pediatric และ Neonate: - การใหแบบ Direct IV โดยมีอัตราเร็วสูงสุดเทากับ 50–100 mg /min - การใหแบบ Infusion ควรใหอยางชาๆ และติดตามผูปวยอยางตอเน่ือง โดยมีอัตราเร็วสูงสุด

ของการใหยาเทากับ 120-240 mg/kg ในเวลามากกวา 1 ช่ัวโมง หรือ 0.6-1.2 mEq calcium/kgในเวลามากกวา 1 ช่ัวโมง ถาใหเร็วจะทําใหเกิด Vasodilation, ลดระดับความดันโลหิต, Cardiac arrhythmias, Syncope, Cardiac arrest

ขอควรระวังในการใหยา - การฉีด calcium เร็ว อาจทําใหหลอดเลือดขยาย BP ลดลง หัวใจเตนชา

ไมเปนจังหวะ หมดสติ และหัวใจหยุดเตนได - ควรแยกเสนการให Calcium inj. IV กับยาอื่นๆ เพราะอาจเกิดการตกตะกอนเม่ือผสมกับยา

อื่นๆได โดยเฉพาะ Phospate - ควรใหยาทางเสนเลือดใหญ - ไมควรใหยาแบบ SC และ IM เน่ืองจากจะทําใหเกิดการตายของเน้ือเยื่อ

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) ติดตามคา Heart Rate (HR) และ Blood Pressure (BP) โดยติดตามทุก 4 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา ไดแก ความดันโลหิตตํ่า หัวใจเตนผิดจังหวะ คล่ืนไส อาเจียน ปวด

ทอง ทองผูก กลามเน้ือออนแรง และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) กรณีแกไข Hyperkalemia อาจตองให Calcium inj. อยางเร็ว ควรติดตาม EKG ขณะฉีดยา

เกณฑการรายงานแพทย : - HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 mmHg

- ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย การแกไขเม่ือเกิดอาการไมพึงประสงคหรือความคลาดเคล่ือนทางยาของยา Calcium gluconate inj.

หากพบวาผูปวยมีอาการกลามเน้ือออนแรง ปวดกระดูก หัวใจเตนผิดจังหวะ (arrhythmia) ใหหยุดยาทันที

138

หากพบวาผูปวยมีระดับ Calcium ในเลือดสูง ใหหยุดยาทันที รวมกับเรงการขับถาย Calcium ออกจากรางกายโดยให สารนํ้าชนิด Normal saline ทาง IV ในอัตราเร็วเริ่มตน 200-300 ml/hr แตตองปรับตามสภาพรางกายและปริมาณปสสาวะของผูปวย หากไมไดผลหรือผูปวยไมสามารถรับสารนํ้าปริมาณมากได ใหปรึกษาแพทยเฉพาะทางระบบตอมไรทอ เพ่ือพิจารณา1ใหยาชนิดอื่น หรือแพทยเฉพาะทางโรคไตเพ่ือพิจารณาลางไต (Dialysis)

หากพบรอยแดง บวม รอยคลํ้าตามเสนเลือด บริเวณ IV site ใหเปล่ียนตําแหนงในการใหยาใหม

Diazepam injection

รูปแบบยาและความแรง : Diazepam 10 mg in 2 ml กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Antianxiety, Anticonvulsant ขอบงใช :

1. การสงบระงับ หรือคลายกลามเน้ือ หรือคลายความกังวล 2. รักษา Convulsive disorder

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา : งวง พูดชา สับสน ปวดศีรษะ ความดันโลหิตตํ่า หัวใจเตนผิดจังหวะ อัตราการหายใจลดลง หายใจขัด

และทําใหหัวใจหยุดเตนได ขนาดยา :

1. การสงบระงับ หรือคลายกลามเนื้อ หรือคลายความกังวล: เด็ก: IM, IV 0.04-0.3 mg/kg/min ทุก 2-4 ช่ัวโมง จนไดขนาดสูงสุด 0.6 mg/kg ภายใน 8

ช่ัวโมง ผูใหญ: IM, IV 2-10 mg ทุก 3-4 ช่ัวโมง

2. Status epilepticus: ทารกอายุ 30 วันถึง 5 ป: IV 0.05-0.3 mg/kg/dose ทุก 15-30 นาที ใหซ้ําไดภายใน 2-4 ช่ัวโมง

หากจําเปน เด็กมากกวา 5 ป: IV 0.05-0.3 mg/kg/dose ผูใหญ : IV 5-10 mg ทุก10-20 นาที จนถึง 30 mg ภายใน 8 ช่ัวโมง ใหซ้ําไดภายใน 2-4 ช่ัวโมง

หากจําเปน การเตรียมยา :

การผสมยา : - IM และ Direct IV injection ใหโดยไมตองเจือจาง

- ไมควรผสมกับสารละลายอ่ืนเน่ืองจากไมเขากัน ความคงตัว :

- ไมควรผสมกับสารละลายอื่นเน่ืองจากไมเขากัน แตอาจจะเตรียมโดยผสมใน NSS ในความเขมขนไมเกิน 10 mg/100 ml ถาความเขมขนสูงจะตกตะกอน และผสมใน glass bottles เทาน้ัน ไม

139

ควรผสมใน plastic bags หรือ tubing ไมควรใช plastic syringes และหลีกเล่ียงการใช polyvinyl chloride infusion sets นอกจากน้ีการเจือจางอาจทําใหยาสูญเสีย potency ไดเร็ว

การใหยา : วิถีการใหยา

- IV: Direct injection - IM - การใหแบบ intermittent infusion, continuous infusion ไมควรใช

การใหแบบ Direct IV injection: ไมตองเจือจางกอนฉีด โดยเมื่อฉีดเขาเสนเลือดในผูใหญจะใหในอัตราเร็วนอยกวา 5 mg/min ถาใหในเด็กไมควรใหอัตราเร็วเกิน 1-2 mg/min

ถาใหทางสายใหสารนํ้าตองใหตรงตําแหนงใกลกับเข็มที่ตอใหผูปวยมากที่สุด เน่ืองจากอาจเกิดปฏิกิริยากับสายใหสารนํ้าไดและหลังจากใหยาแลวควร flush ดวย normal saline

ขอควรระวังในการใหยา - กอนใหยาควรเตรียมเครื่องมือชวยเหลือกรณีฉุกเฉิน - ถาเกิดอาการของ Paradoxical reaction ไดแก มีอาการวิตกกังวล ต่ืนเตน มึนงง กลามเน้ือ

เกร็ง นอนไมหลับ โกรธ ใหหยุดยา - การใหยาเร็วจะทําใหเกิด Respiratory depression หรือ Hypotension - การหยุดยาอยางกะทันหันหลังจากใหยาในขนาดสูงจะทําใหเกิดการชัก คลุมคล่ัง - ยามีสวนประกอบของ Benzyl alcohol - ถาเกิดภาวะพิษจากยาควรรักษาตามอาการ

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) : ติดตามคา Heart Rate (HR) Blood Pressure (BP) และคา Respiration rate (RR) โดยติดตามทุก 4 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา

อาการไมพึงประสงคและพิษจากยา ไดแก งวง พูดชา สับสน ปวดศีรษะ ความดันโลหิตตํ่า หัวใจเตนผิดจังหวะ อัตราการหายใจลดลง หายใจขัด และทําใหหัวใจหยุดเตนได

เกณฑการรายงานแพทย : - HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 mmHg - RR < 12 ครั้ง/นาที - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

การแกไขเม่ือเกิดอาการไมพึงประสงคหรือความคลาดเคล่ือนทางยาของยา Diazepam inj. : หากเกิดอาการพิษ หรือ เกิด Paradoxical reaction เชน Hyperexcitability, Hallucination เปนตน ให

ลดขนาดยา การรักษาตามอาการท่ีเกิด

140

- ชวยหายใจ - Flumazenil จะใชแกไขอาการขางเคียงจาก Benzodiazepine โดยยาจะไปยับยั้งการจับของยา

กับ CNS receptor ดังน้ันจึงแกไขอาการขางเคียงของภาวะ CNS depression เทาน้ัน โดยไมสามารถแกไขภาวะ Respiratory depression ได

Dopamine injection

รูปแบบยาและความแรง : Dopamine injection 250 mg/ 10 ml กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Inotropic drug, Sympathomimetics, Adrenergic agonist ขอบงใช : เพ่ิม cardiac output, เพ่ิมความดันโลหิต, เพ่ิม renal blood flow ขึ้นกับขนาดยาที่ใช ปฏิกิริยาระหวางยา

หามใชรวมกับยา Phenytoin เพราะทําใหความดันตํ่า และหัวใจเตนชาลง (ระดับรุนแรง(Major) เกิดขึ้นใน 24 ชม.) อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา :

คล่ืนไส อาเจียน ใจสั่น เจ็บหนาอก ปวดศีรษะความดันโลหิตผิดปกติ หัวใจเตนผิดจังหวะ ปสสาวะลดลง และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) ขนาดยา : Neonate: 1-2 mcg/kg/min ปรับขนาดยาจนไดการตอบสนองตามตองการ เด็ก: 1-20 mcg/kg/min ปรับขนาดยาจนไดการตอบสนองตามตองการ ขนาดสูงสุด 50 mcg/kg/min

ผูใหญ: 1-5 mcg/kg/min ปรับเพ่ิมขนาดยาครั้งละ 1-4 mcg/kg/min ในชวง 10-30 นาที จนกระทั่งไดการตอบสนองตามตองการ ขนาดยาสูงสุด 50 mcg/kg/min

- ขนาดตํ่า: 2-5 mcg/kg/min เพ่ิม renal blood flow, urine output - ขนาดกลาง: 5-10 mcg/kg/min เพ่ิม cardiac output

- ขนาดสูง: > 10 mcg/kg/min เพ่ิม total peripheral resistance,pulmonary pressure การเตรียมยา :

สารละลายเจือจาง (Diluent): D5W, NSS, D5S, D5S/2, Lactate ringer’s solution การผสมยา :

- Dopamine inj. 1:1 หมายถึง Dopamine 1 mg ตอสารนํ้า 1 ml => ใช Dopamine 2 amp + Diluent 500 ml - Dopamine inj. 2:1 หมายถึง Dopamine 2 mg ตอสารนํ้า 1 ml =>ใช Dopamine 4 amp + Diluent 500 ml ความคงตัว :

- ยาเตรียมหลังผสมอยูได 24 ช่ัวโมง - หามใชยากรณีที่ยาเปล่ียนเปนสีนํ้าตาลหรือสีเขมขึ้นจากการถูกออกซิไดซ

141

- หามผสมรวมกับ Alkali solution เชน Sodium bicarbonate, Potassium Chloride การใหยา :

สามารถใหยาทางหลอดเลือดดําเทาน้ัน ตองบริหารยาโดย Continuous IV infusion เทาน้ัน ควรใหยาผาน Infusion pump กอนใหยา Dopamine ตองปรับภาวะ Hypovolemia กอน เมื่อตองการหยุดยา ใหคอยๆ ลดอัตราเร็วของการใหยา เพ่ือปองกันการเกิด Hypotension อยาง

รุนแรง ควรใหยาในเสนเลือดขนาดใหญ เพ่ือปองกันการเกิด Extravasation

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) : ติดตามคา Heart Rate (HR) และ Blood Pressure (BP) โดยติดตามทุก 15 นาที ในชวงระยะวิกฤต (Acute

phase) เมื่อผลคงที่ติดตอกัน 4 ครั้ง ใหติดตามทุก 30 นาที หากคงที่ติดตอกัน 2 ครั้ง จึงติดตามทุก 1 ช่ัวโมงตามสภาวะของผูปวย

ติดตามคา Intake/Out put โดยติดตามทุก 8 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา ไดแก คล่ืนไส อาเจียน ใจสั่น เจ็บหนาอก ปวดศีรษะความดัน

โลหิตผิดปกติ หัวใจเตนผิดจังหวะ ปสสาวะลดลง และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) ตรวจสอบความคงตัวของยา หากเกิน 24 ช่ัวโมง ตองเปล่ียนยาใหม โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติงาน ตรวจสอบเคร่ือง Infusion pump เสมอ อยางนอย ทุกเวรปฏิบัติงาน

เกณฑการรายงานแพทย : - HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - Urine < 50 ml/hr - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

การแกไขเม่ือมีอาการไมพึงประสงคหรือความคลาดเคลื่อนทางยา Dopamine inj. : หากพบผูปวยมี HR หรือ BP มากกวาเกณฑที่กําหนดไวขางตน ใหพิจารณาหยุดยาหรือปรับลด

ขนาดยาลง หากพบผูปวยมีปลายมือ ปลายเทาเขียว ใหพิจารณาปรับลดขนาดยาลง หากพบรอยแดง บวม รอยคลํ้าตามเสนเลือด บริเวณ IV site ใหเปล่ียนตําแหนงในการใหยาใหม

142

Magnesium sulfate injection

รูปแบบยาและความแรง : 1. 50 % Magnesium sulfate (MgSO4) injection 2 ml ( มี MgSO4 1 g = Mg 1 g 8 mEq/amp)

2. 10% Magnesium sulfate (MgSO4) injection 10 ml ( มี MgSO4 1 g = Mg 1 g 8 mEq/amp) กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Electrolyte ขอบงใช :

1. ปองกัน และรักษาภาวะแมกนีเซียมในเลือดตํ่า (Hypomagnesemia) 2. รักษาอาการชักเน่ืองจากภาวะครรภเปนพิษ (Preclampsia or eclampsia) 3. รักษา Acute nephritis ในเด็กเล็ก 4. รักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ เน่ืองจากภาวะแมกนีเซียมในเลือดตํ่า

ปฏิกิริยาระหวางยา ยาที่มีผลลดฤทธิ์ของ Mg SO4 inj. : Nifedipine ยาที่มีผลเพ่ิมพิษของ Mg SO4 inj. : Aminoglycoside, CNS Depressant เปนตน อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา :

หนาแดง ทองเสีย ความดันโลหิตตํ่า กดการทํางานของระบบกลามเน้ือ ทําใหชักได กลามเน้ือออนแรง กดระบบประสาทสวนกลาง มึนงง สับสน งวงหลับ และกดการหายใจ ขนาดยา :

1. รักษาภาวะแมกนีเซียมในเลือดตํ่า (Hypomagnesemia): Neonate: 25-50 mg/kg/dose 0.2-0.4 mEq/kg/dose) ทุก 8-12 ชม. โดยให 2-3 dose Children: 25-50 mg/kg/dose (0.2-0.4 mEq/kg/dose) ทุก 4-6 ชม. โดยให 3-4 dose

(maximum single dose 2000 mg (16 mEq)) Adult: 1g (8 mEq) ทุก 6 ช.ม. จํานวน 4 dose กรณี severe hypomagnesemia สามารถใหไดถึง 8-12 g/วัน

2. ภาวะชักและความดันโลหิตสูงในเด็ก: 20-100 mg/kg/dose ทุก 4-6 ช.ม. 3. Eclampsia, pre-clampsia: ครั้งแรก 4 g แลวตามดวย 1-4 g/hr ขนาดสูงสุดไมเกิน 30-40 g/day

การเตรียมยา : สารละลายเจือจาง (Diluent): D5W, NSS การผสมยา :

- ควรใหความเขมขนไมเกิน 20% - สามารถผสม D5W ใหมีความเขมขน < 10% สําหรับใหทาง IV infusion

ความคงตัว : - ยาเตรียมที่ผสมแลว จะมีความคงตัว 60 วัน ในตูเย็น

- ยาเตรียมที่ผสมแลว ในความเขมขน 4% (50% MgSO4 4 amp ใน D5W 100 ml) เก็บที่ 0° C ไดนาน 60 วัน หรือเก็บในตูเย็นไดอยางนอย 7 วัน

143

- ควรระวังในการผสมกับยาที่มี Phosphate, Alkali carbonate หรือ bicarbonate เปนสวนประกอบ เชน Dipotassium phosphate inj, Amino acid ชนิดตางๆ และ Sodium bicarbonate inj เปนตน

การใหยา : วิถีการใหยา: IM หรือ IV

- ขนาด 50% MgSO4 สามารถใหทาง IM หรือ IV slow infusion เทาน้ัน อัตราเร็วสูงสุดของการใหยาไมเกิน 1-2 g/hr - ขนาด 10% Magnesium sulfate สามารถ Push ชาๆได ไมเกิน 1 g (1 amp)/นาที

ขอควรระวังในการใหยา การใหยาอยางเร็วจะทําใหเกิดความรูสึกรอน ไมสบาย การใชยาในผูปวยเด็กที่เปนเลือดความดันเลือดสูงหรือ encephalopathy การใหยาแบบ IM

จะดีกวาการใหแบบ IV ผูปวยที่การทํางานของไตทํางานบกพรอง ควรติดตามระดับ Mg อยางใกลชิด

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) : ติดตามคา Heart Rate (HR) Blood Pressure (BP) และคา Respiration rate (RR) โดยมีความถ่ีการติดตามตามท่ี

แพทยระบุในคําสั่ง แตหากแพทยไมระบุใหติดตามทุก 4 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา ไดแก หนาแดง ทองเสีย ความดันโลหิตตํ่า กดการทํางานของระบบกลามเน้ือ ทําใหชักได กลามเน้ือออนแรง กดระบบประสาทสวนกลาง มึนงง สับสน งวงหลับ และกดการหายใจ

เกณฑการรายงานแพทย : - HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 mmHg - RR < 12 ครั้ง/นาที - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

การแกไขเม่ือมีอาการไมพึงประสงคหรือความคลาดเคลื่อนทางยา Magnesium sulfate inj. : เมื่อพบอาการหรืออาการแสดงท่ีบงวาระดับ Magnesium สูงเกินไป ดังขอมูลขางตน ในกรณีที่

ผูปวยยังไดรับยาอยู ใหพิจารณาหยุดยาทันที และสงตรวจระดับ Magnesium ในเลือดดวย กรณีที่พบวาระดับ Magnesium ในเลือดสูงกวาคาปกติ การแกไขใหหยุดยาทันที ซึ่งในคนท่ีการ

ทํางานของไตเปนปกติ จะสามารถปรับตัวใหระดับ Magnesium กลับมาเปนปกติ ยกเวนในกรณีของผูปวยที่มีการทํางานของไตบกพรอง ใหปรึกษาแพทยเฉพาะทางไตเพื่อพิจารณาฟอกไต (Dialysis)

144

Potassium chloride injection (KCl)

รูปแบบยาและความแรง : Potassium chloride injection ขนาดบรรจุ 10 ml ประกอบดวย 1.5 กรัม Potassium chloride มี 20 mEq/10 ml. กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Electrolytes ขอบงใช : รักษาภาวะ Hypokalemia ขอหามใชและขอควรระวัง

หามให IV push หรือ bolus ระมัดระวังในการใชกับผูปวยที่มีภาวะไตวาย หรือมีปสสาวะออกนอย

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา : คล่ืนไส ปวดทอง อืดทอง ทองเสีย ภาวะ Potassium ในเลือดสูง กลามเน้ือออนแรง เจ็บหนาอก หัวใจเตน

ผิดจังหวะ และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) ขนาดยา :

เด็ก: อัตราการใหยาโดยทั่วไป คือ 0.3-0.5 mEq/kg/hr แตไมเกิน1 mEq/kg/hr หรือ 40 mEq/hr ขนาดยาสูงสุดไมเกิน 3mEq/kg/day

ผูใหญ: 10-40 mEq /hr การเตรียมยา :

สารละลายเจือจาง (Diluent): สามารถผสมไดทั้ง D5W และ NSS แตนิยมเลือกใช NSS เน่ืองจาก Dextrose สามารถทําใหเกิดภาวะ Hypokalemia จาก Insulin -mediated movement

ความคงตัว : - ยาเตรียมหลังผสมอยูได 24 ช่ัวโมง

- หามผสมกับยาตอไปน้ี: Amikacin, Amoxicillin, Amphotericin B, Dobutamine, Etoposide, Cisplatin, Mannitol และ Fat emulsion - หามผสมรวมกับ Alkali solution เชน Sodium bicarbonate

การใหยา : สามารถใหยาทางหลอดเลือดดําเทาน้ัน หามให KCl โดยวิธี IV push, IV bolus เพราะทําใหหัวใจ

หยุดเตนไดโดยตองเจือจางกอนให ตองบริหารยาโดย IV infusion เทาน้ัน ควรใหยาผาน Infusion pump ความเขมขนสูงสุดไมเกิน 80 mEq/L เมื่อใหทาง peripheral line และไมเกิน 150 mEq/L เมื่อใหทาง

central line และในผูปวยที่ตองจํากัดนํ้าควรใหไมเกิน 200 mEq/L อัตราการใหยา (intermittent infusion) 5-10 mEq/hr ไมควรใหยาเกิน 20 mEq เน่ืองจากอาจทําให

เกิดภาวะ Paralysis หรือหัวใจเตนผิดจังหวะ (malignant venticular arrhythmias) ไมควรการเติมยาในนํ้าเกลือที่แขวนใหอยู เพราะอาจทําให KCl เขมขนเฉพาะจุด เหมือนฉีดเขาเสน

เลือดโดยตรง (bolus) ทําใหเสี่ยงตอการเสียชีวิตได แตหากจําเปนควรเติมใหชาที่สุด แลวเขยาเบาๆ ใหกระจาย

145

KCl injection ควรใหในผูปวยที่มี Urine flow เพียงพอเทาน้ัน ถาปริมาณปสสาวะนอยกวา 600 ml/day อาจเกิดภาวะ Hyperkalemia ได

ในผูปวยที่มีภาวะขาดนํ้า ควรใหสารละลายที่ไมมี Potassium จํานวน 1 ลิตร กอนใหยา ไมควรให KCl หลังการผาตัด จนกระทั่งผูปวยสามารถปสสาวะออกได

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) : ติดตามคา Potassium ในเลือด (K+) เปนระยะ ตามความรุนแรงของผูปวย

(Serum potassium ปกติ คือ 3.5-5.0 mEq/L) ติดตามคา Heart Rate (HR) และBlood Pressure (BP) โดยติดตามทุก 4 ช่ัวโมง ถาผูปวยมีอัตราการเตนของหัวใจท่ีผิดปกติ ควรสั่งตรวจ EKG ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา ไดแก คล่ืนไส ปวดทอง อืดทอง ทองเสีย ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง กลามเน้ือออนแรง เจ็บหนาอก หัวใจเตนผิดจังหวะ และการร่ัวของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) ตรวจสอบความคงตัวของยา หากเกิน 24 ช่ัวโมง ตองเปล่ียนยาใหม โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติงาน ตรวจสอบเคร่ือง Infusion pump เสมอ อยางนอย ทุกเวรปฏิบัติงาน

เกณฑการรายงานแพทย : - HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

การแกไขเม่ือมีอาการไมพึงประสงคหรือความคลาดเคลื่อนทางยาของ Potassium Chloride inj. : หากพบวาผูปวยมีอาการของภาวะ Potassium ในเลือดสูง ไดแก คล่ืนไส ใจสั่น หัวใจเตนชา อึดอัด

กลามเน้ือออนแรง แนนหนาอก ชาตามปลายมือปลายเทา หรือ HR และ BP ไมอยูในเกณฑขางตน ใหหยุดการให Potassium ไวกอน และตรวจวัดระดับ Potassium ในเลือดทันที

หากพบวาผูปวย Potassium ในเลือดสูง สูงกวา 5 mEq/L ใหหยุดการให Potassium ทันที ทําการตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจ เพ่ือดูวามีลักษณะที่เขาไดกับภาวะ Hyperkalemia เชนพบลักษณะของ T wave สูง (tall peck T) หรือไม หากพบวา EKG มีลักษณะผิดปกติ ใหติด monitor EKG

พิจารณาใหการรักษาภาวะ Hyperkalemia ตามอาการและความรุนแรง โดยพิจารณารักษาดังน้ี - การรักษาที่ออกฤทธิ์ทันที ภายใน 1-3 ทันที คือการให 10% Calcium gluconate 10 ml IV

push ชาๆเพ่ือตานฤทธิ์ของ Potassium ที่เยื่อหุมของเซลล ระหวางการฉีด 10% Calcium gluconate ควรมีการ monitor EKG ดวยทุกครั้ง ในกรณีที่ผูปวยมีอาการรุนแรง เชนมีหัวใจเตนผิดปกติ พิจารณาให 10% Calcium gluconate ซ้ําไดอีก

146

- การรักษาที่ออกฤทธิ์เร็วปานกลาง ภายใน 10-30 นาที โดยทําให Potassium ในเลือดถูกดึงเขาเซลล คือการให 50%glucose 40- 50 ml + regular insulin (RI) 5-10 unit IV push การรักษาดวยวิธีน้ีมีการติดตามระดับ Capillary blood glucose รวมดวย

- การรักษาที่ออกฤทธิ์ชา เปนการรักษาเพ่ือเรงการขับถาย K+ ออกจากรางกาย โดยใชยาที่มีคุณสมบัติเปน Cation exchange resin ไดแก Kayexalate หรือ Kalimate 30- 60 g สวนเก็บทางทวารหนัก ซึ่งออกฤทธิ์ภายใน 30 นาที หรือหากใหรับประทาน จะออกฤทธิ์ภายใน 2 ช่ัวโมง โดย Kayexalate น้ันจะตองละลายใน Sorbitor ทุกครั้ง

- ในกรณีที่ผูปวยมีการทํางานของไตบกพรองหรือไมสามารถแกไขภาวะ Hyperkalemia ไดดวยวิธีดังกลาวขางตน ใหปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญโรคไต พิจารณาทําการลางไต (Dialysis)

ตรวจติดตามคา Potassium ในเลือดเปนระยะทุก 4-6 ช่ัวโมงภายหลังไดรับการรักษา หากพบรอยแดง บวม รอยคลํ้าตามเสนเลือด บริเวณ IV site ใหเปล่ียนตําแหนงในการใหยาใหม

Sodium bicarbonate injection

รูปแบบยาและความแรง : 7.5% in 50 ml (0.892 mEq/ml) กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Electrolyte supplement, Alkalinizing agent ขอบงใช :

- ใชเปน Electrolyte replenisher - ใชรักษาภาวะ Metabolic acidosis

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา : ภาวะ Calcium ในเลือดตํ่า (กลามเน้ือหดเกร็ง อาจเปนตะคริว ปวดบิดทอง ชาปาก ชาปลายมือ ปลาย

เทา) ภาวะ Potassium ในเลือดตํ่า (กลามเน้ือออนแรง ทองอืด ทองผูก และหัวใจเตนผิดจังหวะ) ภาวะ Sodium ในเลือดสูง (บวมนํ้า) การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) และอาจทําใหเกิดอาการชักได ขนาดยา :

1. รักษาภาวะหัวใจหยุดเตน (Cardiac arrest) Infants & Children: 0.5-1.0 mEq/kg/dose Adult: IV: intitial 1 mEq/kg/dose; maintenance 0.5 mEq/kg/dose

2. รักษาภาวะ Metabolic acidosis Infants & children:

HCO3+ (mEq) = 0.3 x weight(kg) x base deficit(mEq/L) หรือ

HCO3+ (mEq) = 0.5 x weight(kg) x [24 – serum HCO3

-(mEq/L) Adult:

HCO3+ (mEq) = 0.2 x weight(kg) x base deficit(mEq/L) หรือ

HCO3+ (mEq) = 0.5 x weight(kg) x [24 – serum HCO3

-(mEq/L)

147

หากไมสามารถหาคา acid-base ได อาจใชขนาด 2-5 mEq/kg IV infusion,subsequent dose ขึ้นกับคา acid base ของผูปวย

การเตรียมยา : สารละลายเจือจาง (Diluent): Sterile water, NSS, D/NSS, D5W การผสมยา :

- Direct IV : > ในผูใหญและเด็ก: ไมจําเปนตองเตรียม จะใชในความเขมขน 1 mEq/ml

> ใน Neonate หรือเด็กที่อายุนอยกวา 2 ป: จะใชในความเขมขน 0.5 mEq/ml หรือเจือจางสารละลาย 1 mEq/ml ดวย sterile water ในอัตราสวน 1:1

- Continuous infusion: ตองเจือจางใน NSS, D/NSS โดยมีความเขมขนสูงสุดเทากับ 0.5 mEq/ml > ใน Neonate หรือเด็กที่มีอายุนอยกวา 2 ป ใชในความเขมขน 4.2% หรือเจือจางสารละลาย

7.5 %Sodium bicarbonate ดวย D5W ในอัตราสวน 1:1 โดยความเขมขนสูงสุดเทากับ 0.5 mEq/ml ความคงตัว : สารละลายยาเตรียมหลังผสม มีอายุ 24 ช่ัวโมง

การใหยา : สามารถใหทาง IV: Direct injection และ Continuous infusion ไมควรใหแบบ IV intermittent infusion การใหแบบ IV direct injection:

- การใหยาจะใหทางสายใหสายนํ้าโดยมีสารนํ้าไหล โดยกอนและหลังใหยาให flush สายใหนํ้ากอน

- การใหยาในผูใหญควรใหยาอยางชาๆ (ในกรณีของ cardiac arrest อาจจะใหยาอยางรวดเร็วและควรติดตามการเกิดอาการขางเคียงจากการใชยาอยางเร็ว โดยใชยาขนาด 1 mEq/kg ใหในเวลามากกวา 1-3 นาที)

- การใหใน Neonate หรือเด็กอายุนอยกวา 2 ป จะใชสารละลายที่เจือจางแลวและควรใชเวลามากกวา 1-2 นาที อัตราเร็วของการใหยาสูงสุดคือ 10 mEq/min การใหอยางรวดเร็วจะทําใหเกิด Intracranial hemorrhage และทําใหเกิดภาวะ Alkalosis อยางรุนแรงซึ่งจะนําไปสูภาวะ Hyperirritability หรือ Tetany ได การใหแบบ Continuous infusion:

กอนและหลังใหยาให flush สายใหสารนํ้า ใชสําหรับแกไขภาวะ Metabolic acidosis อัตราเรว็ของการใหยาจะขึ้นกับระดับอิเล็กโตรไลท และการตอบสนองของผูปวย อัตราเร็วของ

การใหยาเทากับ 2-5 mEq/kg ในเวลามากกวา 4-8 hr ไมควรใหมากกวา 50 mEq/hr การใหในเด็กควรมีอัตราเร็วของการใหยาลดลง โดยอัตราเร็วสูงสุดของการใหยา เทากับ 1

mEq/kg/hr

148

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) : ติดตามภาวะขาดสมดุลของ Electrolyte โดยเฉพาะ Hypokalemia และ Hypocalcemia ติดตามคา Heart Rate (HR) และBlood Pressure (BP) โดยติดตามทุก 4 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา

อาการไมพึงประสงคและพิษจากยา ไดแก ภาวะ Calcium ในเลือดตํ่า (กลามเนื้อหดเกร็ง อาจเปนตะคริว ปวดบิดทอง ชาปาก ชาปลายมือ ปลายเทา) ภาวะ Potassiumในเลือดตํ่า (กลามเน้ือออนแรง ทองอืด ทองผูก และหัวใจเตนผิดจังหวะ) ภาวะ Sodium ในเลือดสูง (บวมนํ้า) การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) และอาจทําใหเกิดอาการชักได

เกณฑการรายงานแพทย : - HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

การแกไขเม่ือมีอาการไมพึงประสงคหรือความคลาดเคลื่อนทางยา Sodium bicarbonate inj. : ถาเกิดภาวะเลือดเปนดางใหหยุดยา ถาอาการรุนแรงใหฉีด calcium gluconate ถาเกิดภาวะ Potassium ในเลือดตํ่าจะเกิดจากภาวะเลือดเปนดาง การรักษาภาวะเลือดเปนดางจะทํา

ใหมีภาวะเลือดเปนดางอยางรุนแรง ควรให NaCl 0.9% หรือ KCl จะชวยในการปรับสมดุล ให Calcium gluconate เพ่ือควบคุมอาการ Tetany ภาวะชักใหยา Diazepam 0.1-0.25 mg/kg ภาวะโซเดียมในเลือดสูงแกไขโดยใหยาขับปสสาวะและน้ํา Calcium gluconate จะชวยรักษาภาวะ

Severe alkalosis

Sodium chloride 3% injection

รูปแบบยาและความแรง : 3%NaCl 500 ml ; ใน 1000 ml ประกอบดวย Na 513 mEq, Cl 513 mEq Osmolarity = 1026 mOsm/L กลุมยาทางเภสัชวิทยา : Electrolyte supplement ขอบงใช :

- ใชกับผูปวยที่มีภาวะโซเดียมตํ่า (Hyponatrmia) - ใชกับผูปวยภาวะน้ําเกิน และภาวะพิษจากนํ้า

อาการไมพึงประสงค และพิษจากยา : ภาวะ Calcium ในเลือดตํ่า (กลามเน้ือหดเกร็ง หรือเปนตะคริว) ภาวะ Potassium ในเลือดตํ่า (คล่ืนไส ใจ

สั่น หัวใจเตนผิดจังหวะ ออนเพลีย กลามเน้ือออนแรง ชาปลายมือปลายเทา) ภาวะโซเดียมในเลือดสูง และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) นอกจากน้ันอาจทําใหเกิดอาการทองเสียไดเชนกัน

149

ขนาดยา : - รักษาภาวะโซเดียมในเลือดตํ่า (Hyponatremia)

Children: สารละลายโซเดียมเขมขน (>0.9%) ควรใหในเด็กเฉพาะกรณีที่มีอาการจากภาวะโซเดียมตํ่าอยางรุนแรง โดย maintenance dose คือ 3-4 mEq/kg/day และขนาดยาสูงสุด คือ 100-150 mEq/day ซึ่งขนาดยาที่ใหจะขึ้นกับสภาวะอาการของผูปวย

Adult: Chloride maintenance electrolyte requiremenr in parenteral nutition; 2-4 mEq/kg/24 hr และ

ขนาดสูงสุด คือ 100-150 mEq/24 hr Sodium maintenance electrolyte requiremenr in parenteral nutition; 3-4 mEq/kg/24 hr และ

ขนาดสูงสุด คือ 100-150 mEq/24 hr การใหยา :

ใหยาแบบ IV infusion โดยอัตราการใหยาไมควรเกิน 100 ml/hr ควรใหยาในเสนเลือดขนาดใหญ เพ่ือปองกันการเกิด Extravasation

การติดตามผลการใชยา (Monitoring) : ติดตามภาวะขาดสมดุลของ Electrolyte ติดตามคา Heart Rate (HR) และBlood Pressure (BP) โดยติดตามทุก 4 ช่ัวโมง ติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเมื่อมีการใหยา โดยติดตามทุกเวรปฏิบัติการ ติดตามอาการไมพึงประสงคอีกอยางนอยหน่ึงเวร ภายใน 24 ช่ัวโมงหลังหยุดยา

อาการไมพึงประสงคและพิษจากยา ไดแก ภาวะ Calcium ในเลือดตํ่า (กลามเน้ือหดเกร็ง หรือเปนตะคริว) ภาวะPotassium ในเลือดตํ่า (คล่ืนไส ใจสั่น หัวใจเตนผิดจังหวะ ออนเพลีย กลามเน้ือออนแรง ชาปลายมือปลายเทา) ภาวะ Sodium ในเลือดสูง และการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (Extravasation) นอกจากน้ันอาจทําใหเกิดอาการทองเสียไดเชนกัน ตรวจสอบเคร่ือง Infusion pump เสมอ อยางนอย ทุกเวรปฏิบัติงาน

เกณฑการรายงานแพทย : - HR < 60 หรือ > 140 ครั้ง/นาที หรือ ผูปวยบนวามีอาการใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - ผูปวยมีอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง หรือรบกวนความสุขสบายของผูปวย

_____________________________________________

150

ภาคผนวก ฏ

หนาเวปไซดโรงพยาบาลสารภีท่ีมีขอมูลแนวทางการติดตามการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูงของ

โรงพยาบาลสารภ ี

ท่ีมา: www.sarapeehealth.net

151

ภาคผนวก ฐ

ขอมูลในแผนขอมูลการติดตามเหตุการณไมพึงประสงคจากการใหยาท่ีตองระมัดระวังสูงท่ีติด

ในบริเวณเตรียมยาของแผนกผูปวยใน

รายการยา อาการไมพงึประสงค/

พิษจากยา สิ่งท่ีตองติดตาม/

เฝาระวัง ความถี่การติดตาม

เกณฑการรายงานแพทย

Aminophylline inj. - หัวใจเตนผิดจังหวะ - คล่ืนไส อาเจียน ทองเสีย - ปวดศีรษะ - นอนไมหลับ กระสับกระสาย - การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

> HR และ BP ทุก 4 ชม. - HR > 140 bmp/ผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

> การหมดอายุของยา ทุกเวร

> เครื่อง Infusion pump ทุกเวร

Atropine inj. - ปากแหง คอแหง กระหายนํ้า - ตาพรามัว รูมานตาขยาย - สับสน เพอคล่ัง ประสาทหลอน - หัวใจเตนผิดจังหวะ ใจสั่น - ปสสาวะคั่ง

> HR และ BP ทุก 4 ชม. - HR > 140 bmp/ผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - Urine < 50 ml/hr - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> IO ทุก 8 ชม.

> อาการไมพงึประสงค ทุก 30 นาที เปนเวลา 1 ชม. หรือตามแพทยสัง่

Calcium gluconate inj.

- ความดันโลหิตตํ่า - หัวใจเตนผิดจังหวะ - คล่ืนไส อาเจียน - ปวดทอง ทองผูก - กลามเน้ือออนแรง - การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

> HR และ BP ทุก 4 ชม. - HR < 60 หรือ > 140 bmp หรือผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 mmHg - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

Diazepam inj. - งวง พูดชา สับสน - ปวดศีรษะ - ความดันโลหิตตํ่า - หัวใจเตนผิดจังหวะ - อัตราหายใจลดลง หายใจขัด - ทําใหหัวใจหยุดเตนได

> HR , BP , RR ทุก 4 ชม. - HR < 60 หรือ > 140 bmp หรือผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 mmHg - RR < 12 ครั้ง/นาที - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

152

รายการยา อาการไมพงึประสงค/

พิษจากยา สิ่งท่ีตองติดตาม/

เฝาระวัง ความถี่การติดตาม

เกณฑการรายงานแพทย

Dopamine inj. - คล่ืนไส อาเจียน - ใจสั่น เจ็บหนาอก - ปวดศีรษะ - ความดันโลหิตผิดปกติ - หัวใจเตนผิดจังหวะ - ปสสาวะลดลง - การรัว่ของยาออกนอกหลอดเลือด

> HR และ BP - ทุก 15 นาที ในชวงวิกฤต - เมื่อคงท่ีติดตอกัน 4 ครั้ง ใหติดตามทุก 30 นาที - จากนั้นหากคงท่ีติดตอกัน 2 ครั้ง ติดตามทุก 1-2 ชม.

- HR < 60 หรือ > 140 bmp หรือผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - Urine < 50 ml/hr - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> IO ทุก 8 ชม.

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

> การหมดอายุของยา ทุกเวร

> เครื่อง Infusion pump ทุกเวร

Magnesium sulfate inj

- หนาแดง - ทองเสีย - ความดันโลหิตตํ่า - กดการทํางานของระบบกลามเน้ือ ทําใหชักได - กลามเน้ือออนแรง - กดระบบประสาทสวนกลาง มึนงง สับสน งวงหลับ - กดการหายใจ

> HR , BP , RR ตามคําสั่งแพทย หากไมระบุติดตามทุก 4 ชม.

- HR < 60 หรือ > 140 bmp หรือผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 mmHg - RR < 12 ครั้ง/นาที - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

KCl inj. - คล่ืนไส - ปวดทอง อืดทอง ทองเสีย - เจ็บหนาอก - หัวใจเตนผิดจังหวะ - การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

> HR และ BP ทุก 4 ชม. - HR < 60 หรือ > 140 bmp หรือผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> Serum K+ ตามแพทยสัง่

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

> การหมดอายุของยา ทุกเวร

> เครื่อง Infusion pump ทุกเวร

Sodium Bicarbonate inj.

- กลามเน้ือหดเกร็ง/เปนตะคริว - ชาปาก ชาปลายมือ ปลายเทา - กลามเน้ือออนแรง - ทองอืด ทองผูก - หัวใจเตนผิดจังหวะ - อาจเกิดอาการชักได

> HR และ BP ทุก 4 ชม. - HR < 60 หรือ > 140 bmp หรือผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> Electrolyte ตามแพทยสัง่

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

153

รายการยา

อาการไมพงึประสงค/ พิษจากยา

สิ่งท่ีตองติดตาม/ เฝาระวัง

ความถี่การติดตาม

เกณฑการรายงานแพทย

3% NaCl inj.

- กลามเน้ือหดเกร็ง/เปนตะคริว - ชาปาก ชาปลายมือ ปลายเทา - กลามเน้ือออนแรง - ทองอืด ทองผูก /ทองเสีย - หัวใจเตนผิดจังหวะ - บวมนํ้า - ภาวะการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

> HR และ BP ทุก 4 ชม. - HR < 60 หรือ > 140 bmp หรือผูปวยบนวาใจสั่น - BP < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg - เกิดอาการไมพึงประสงคอยางตอเน่ือง /รบกวนความสุขสบายของผูปวย

> Electrolyte ตามแพทยสัง่

> อาการไมพงึประสงค ทุกเวร

> เครื่อง Infusion pump ทุกเวร

154

ภาคผนวก ฑ

บทการสนทนากลุม

แผนผังการสนทนากลุม

บทการสนทนากลุม M: “สวัสดีคะ วันน้ีไดเชิญทุกคนมารวมกันพูดคุยกัน ซึ่งสืบเน่ืองจากเมื่อเราทําการติดตามความ

คลาดเคลื่อนของระบบยา High alert ของโรงพยาบาลรวมกันระหวางเภสัช และหัวหนา ward เราพบวาระบบของโรงพยาบาลมีความคลาดเคล่ือนของขั้นตอนการ monitor สูงมาก ถึง 95% วันน้ีจึงอยากจะใหทุกคนชวยกันระดมความคิดในการพัฒนาการติดตามการใหยา High alert drug ของผูปวยในรวมกันคะ”

M: “เราจะคุยกันตามประเด็นที่แจกใหนะคะ และขออนุญาตทุกทานอัดเทป ไมทราบวาทุกทานอนุญาตไหมคะ”

เภสัชกร 1, พยาบาล 1, พยาบาล 2, พยาบาล 3 : “คะ” แพทย : “ครับ” M: “เริ่มกันเลยนะคะ ที่ผานมาแตละหนวยงานหรือสายวิชาชีพตางๆ มีการปฏิบัติเก่ียวกับการติดตาม

การใหยาที่ตองระมัดระวังสูง ของผูปวยใน อยางไรบางคะ” (บรรยากาศการสนทนาเงียบ ทุกคนกมหนา) M: “ง้ันขอเชิญแพทยกอนเลยคะ” แพทย: “เมื่อมีการสั่งใหยาในกลุม High Alert Drug เชน ยา KCl และ 3%NaCl ผมก็จะสั่งตรวจแลปทุก

ครั้งครับ”

แพทย

M

พยาบาล 1

พยาบาล 3 เภสัชกร 1

พยาบาล 2

Note taker

155

M: “แลวในดานการติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาละคะหมอ” แพทย: “ก็ถาเปนยา Dopamine ผมก็จะสั่งใหปรับยาโดยเขียนชวง Dose ให โดยใหปรับขึ้นลงตาม BP

ของผูปวย หรือถาเปนยา Atropine inj. ผมก็จะใหติดตามอาการปากแหง คอแหง ถาพบก็ใหรายงานหมอ” เภสัชกร 1: “แลวหมอคนอื่นๆ ละคะ” แพทย: “ผมวาเคาก็นาจะทําเหมือนกันนะครับ” พยาบาล 2: “บางครั้ง หมอก็ไมไดสั่งตรวจแลปคะ” (พยาบาล 1 และ พยาบาล 3 พยักหนาแสดงความเห็นดวย) แพทย: “อาว เหรอ” พยาบาล 2: “คะหมอ” M : “แลวพ่ีเภสัชกร 1 วาที่ผานมาฝายเภสัชทําอะไรไปบางคะ” เภสัชกร 1: “เภสัช ไดมีการจัดทําคูมือการใชยาที่ตองระมัดระวังสูงของโรงพยาบาล ซึ่งในคูมือจะมี

ขอมูลของการติดตามและเฝาระวังการใหยาอยู” พยาบาล 2: “และเภสัชก็ไดมกีารติดสต๊ิกเกอรที่แอมปยา และที่ chart เพ่ือกระตุนใหพยาบาลตระหนักถึง

ความสําคัญของการติดตาม” แพทย : “แลวในการดูคนไขน้ี เภสัชมีไดทําอะไรบางหรือเปลาครับ” (บรรยากาศการสนทนาเงียบ) เภสัชกร 1: “สวนในดานการติดตามอาการไมพึงประสงคของยา ยังไมไดทําอะไรเทาไหรคะ นอกจากวา

หมอหรือพยาบาลจะ Consult ใหไปดูคนไข” M: “แลวพยาบาลละคะ มีวิธีปฏิบัติยังไงบางคะ” พยาบาล 3 : “พยาบาล ward ก็ record vital sign เนาะคะ” พยาบาล 2: “ก็จะมีการติดตามสัญญาณชีพเมื่อใหยาที่ตองระมัดระวังสูง แตอาจทําไมไดทําครอบคลุม

ทุกตัว และแตละคนก็ปฏิบัติไมเหมือนกัน” พยาบาล 1: “สําหรับยาที่หมอสั่งใหปรับยาตามการตอบสนองของคนไข สวนใหญก็จะมีการติดตาม

vital sign และประเมินอาการตามท่ีหมอสั่ง อยางยา Dopamine inj. และ Atropine inj. พยาบาลก็จะติดตามถ่ีหนอย แตถาเปนยาตัวอื่นๆ ก็ไมคอยไดใหความสําคัญเทาไหร ก็ใหผูชวยเหลือคนไขวัด BP และ HR ตามปกติ เชาเย็นบาง ทุก 4 บาง ตามอาการคนไข”

M: “จากการสุมดู Chart คนไข พบวาพยาบาลแตละคนยังมีแนวทางการปฏิบัติที่ไมเหมือนกัน” พยาบาล 1: “ใช คือ ไดแจงใหผูปฏิบัติทราบวามีคูมือการใหยาที่ตองระมัดระวังสูงที่เภสัชทําให เพ่ือใหรู

วาจะตองติดตามอะไรบาง และก็จัดเก็บไวในช้ันเอกสาร แตในทางปฏิบัติก็อาศัยความเคยชินในการปฏิบัติมากกวา และแตละคนก็มีวิธีปฏิบัติเหมือนกันบาง ไมเหมือนกันบาง แลวแตการประเมินภาวะผูปวยแตละคน อยาง Dopamine บางคน ก็ติดตามทุกช่ัวโมง บางคนก็ทุก 2 ช่ัวโมง”

M: “แตสิ่งที่ตองติดตามสําหรับยาบางตัว อยาง input output บางครั้งก็ไมเห็นบันทึกการติดตาม” พยาบาล 1: “อืม ใชแลวบางอยางที่ควรติดตาม ก็ไมไดติดตาม เพราะบางคนไมรู” พยาบาล 3 : “ใช บางคนไมรูคะ”

156

M: “แลวการติดตามอาการขางเคียงละคะ” พยาบาล 2: “ก็เหมือนที่บอกวาถาหมอมีคําสั่งใหระวังอาการอะไรเปนพิเศษ ก็จะติดตาม แตถาหมอหรือ

เภสัชไมบอกอะไร ก็ดูแลคนไขตามปกติ” M : “ถาอยางง้ันทุกทาน มีความเห็นวาการดําเนินงานการติดตามการใหยา High alert drug ของผูปวยใน

ที่ผานมา มีขอดี ขอดอย อะไรบางคะ” เภสัชกร 1: “อยางนอยก็มีคูมือนะ แมวายังขอมูลการติดตามยังไมครบถวนสมบูรณ” (ผูรวมสนทนาทุกคน หัวเราะ) พยาบาล 1: “ทางทีม PCT ไดมีการกระตุนใหผูปฏิบัติงาน alert วาควรแยกที่เก็บ stock ยา และทางเภสัช

ก็ไดติดสต๊ิกเกอรที่แอมปยาและที่ order แพทย แตก็ยังขาดแนวทางดานการติดตามที่ชัดเจนของโรงพยาบาล” พยาบาล 3: “ที่ผานมาเราเนนการ alert และเฝาระวัง error ของการสั่งยา จัด-จายยา และใหยา แตเรา

ไมไดเนนการติดตามเทาไหร” พยาบาล 2: “บางคนยังไมคอยสนใจ ในบางคนอาจยังไมคอยใหความสําคัญเทาไหร ก็คือวามีคูมือให แต

อาจเปนเพราะเราไมคอยไดกระตุนหรือใหความสําคัญในระดับนโยบายในตอนน้ัน ผูปฏิบัติบางก็เลยตามบาง ไมตามบาง”

พยาบาล 1: “ลาสุดที่พรพ. มา ก็มาดูการบันทึกขอมูลใน Chart ดวยคะ” แพทย: “ผลเปนไงบางครับ” พยาบาล 1: “พยาบาลก็โดน comment วา nurse note ไมมีการบันทึกการเฝาระวังอาการขางเคียงของการ

ใหยาที่ตองระมัดระวังสูงคะ” M : “แลวทุกทานคิดวา ปญหา และอุปสรรคในการดําเนินงานติดตามการใหยา High alert drug มี

อะไรบาง เชิญหมอกอนเลยคะ” แพทย : “ผมวาปญหาของทีมหมอ คือ หมอมีการปฏิบัติไมเหมือนกัน และไมคอยไดคุยกัน อยางตรวจ

electrolyte เนียะ ผมก็เขาใจวาเมื่อสั่งใหยาพวกเสริม electrolyte หมอจะสั่งแลปทุกครั้งนะ” (ผูรวมสนทนาทุกคนยิ้ม) พยาบาล 1: “ผูปฏิบัติสวนใหญยังไมคอยใหความสําคัญ บางคนก็ติดตาม บางคนก็ไมติดตาม” M: “ทั้งสองตึกเลยเหรอคะ” พยาบาล 1: “ทั้งตึกบน (ประชาราษฎรสันติ) และตึกสงฆเลย” พยาบาล 3: “บางคร้ังมันเปนความเคยชินมั้งคะ หากใหยาตัวน้ีไปแลวไมมีอะไรเกิดขึ้น พอไมมีอะไร

เกิดขึ้น ก็หยุดการติดตามหรือติดตามนอยลง” พยาบาล 2: “ปญหาบางครั้งเกิดจากพยาบาลมีงานเยอะ ทําใหละเลยในการติดตาม ขาดการติดตาม” แพทย: “บางทีพยาบาลไปประเมินอาการคนไขแลวบอกวาอาการปกติ แตจริงๆ มันอาจจะมีอะไรซอน

อยู เชนอาการขางเคียงของยา” เภสัชกร 1: “เภสัชก็ไมคอยไดประเมินอาการขางเคียงจากยาเทาไหร สวนใหญจะรอใหหมอหรือ

พยาบาล consult จึงจะไปดูคนไข” พยาบาล 1: “น่ันซิ การติดตามที่ ward ยังไมไดทําในระดับสหวิชาชีพเทาไหร คือไมไดประสานกัน”

157

พยาบาล 2: “การรายงานหมอก็ลําบาก ไมรูวาอาการผูปวย หรือ vital sign แคไหนตองรายงาน” พยาบาล 3: “อืม ที่ ER ก็เจอเหมือนกันคะ” M: “การ Consult เภสัช ใหไปประเมินอาการผูปวยละคะ” พยาบาล 2: “เวลา Consult เภสัช ถาเภสัชมารับ Order ใน Ward พอดี เภสัชก็จะชวยดูให แตถาเปนชวง

บายหรือนอกเวลา ก็ตองรอเภสัชนานหนอย” เภสัชกร 1: “สวนใหญตอนเชา เภสัชสามารถไปดูใหไดเลย เพราะเภสัชที่ไปรับ Order จะรับผิดชอบ

ดูแลผูปวยใน แตถาเปนชวงบายหรือนอกเวลา ก็อาจตองรอหนอย เพราะบางทีเภสัชติดงานอื่นคะ” M: “พ่ีเภสัชกร คิดวาเภสัชทุกคนปฏิบัติเหมือนกันรึเปลาคะ” เภสัชกร 1: “ก็ไมคอยเหมือนกันนะ สวนใหญจะรูแคเภสัชที่รับผิดชอบดูแลงานผูปวยใน ถาเปนคนที่

ไมไดรับผิดชอบ ก็ไมคอยไดสนใจเทาไหร” M: “ในดานการบันทึกใน Nurse note ละคะ” เภสัชกร 1: “บางทีเห็นพยาบาลเขียนใน Nurse note วา เฝาระวังการเกิดอาการขางเคียงจากการใหยา

Dopamine หรือ ยา High alert ตัวอื่น แตไมไดบอกวาเฝาระวังอาการอะไร” พยาบาล 3: “ใช เพราะบางทีพยาบาลไมรูวาอาการขางเคียงของยานั้นมีอะไรบาง มันเยอะ” พยาบาล 2: “ถามีแบบบันทึกที่ชวยเรื่องการดู Side effect ก็ดีซิ” แพทย: “ผมวาพยาบาลงานเยอะดวย เห็นมีอะไรใหเขียนเยอะเลย ตองหาแบบติดตามที่ใชงายๆ” พยาบาล 2: “อยางตึกสงฆบางครั้งติดตาม แตลืมบันทึกลงใน Nurse note” (ผูรวมสนทนา ทุกคนคนเงียบ) M: “ถาง้ัน ทุกทานคิดวาปญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้น มีสาเหตุมาจากอะไรบางคะ” พยาบาล 3: “เราไมมีการกําหนดหนาที่ของแตละวิชาชีพ หรือเปลา” เภสัชกร 1: “ใช ใช ” พยาบาล 2: “ถามีแนวทางการปฏิบัติ ทุกคนคงติดตามเหมือนกันนะ” พยาบาล 1: “ก็อยางที่พูดไปแลว นโยบายเมื่อกอนไมไดเนนอะ แนวทางก็ไมชัด” M: “แลวการละเลยการปฏิบัติละคะ คิดวามีสาเหตุจากอะไร” พยาบาล 1: “พยาบาลบางคนไมใหความสําคัญกับการติดตามการใหยา High alert” พยาบาล 3: “ความรูดวยเนาะ บางทีไมรูวายาน้ี มี side effect อะไร” เภสัชกร 1: “และบางทีก็ไมรูวา ถาไมติดตามอยางใกลชิดแลว จะทําใหผูปวยเกิดอันตรายรายแรงได” พยาบาล 2: “มันไมเคยมีเนาะ” แพทย : “ก็อยางผมวา พยาบาลงานเยอะเหมือนกัน” M: “จากปญหา อุปสรรค และสาเหตุของปญหาที่ผานมา ทุกคนคิดวาแนวทางการแกไขปญหาการ

ดําเนินงานการติดตามการใหยา HAD ของโรงพยาบาลควรเปนอยางไรคะ” M: “เริ่มจากเรื่องนโยบายเลยไหมคะ” พยาบาล 1 : “พ่ีวา ที่ผานมา เดิมเราเนนแตกระบวนการอ่ืน แตไมไดประเมินกระบวนการติดตามเลยนะ”

158

M: “ซึ่งเมื่อเราทําการติดตาม med error ของการ monitor ผลออกมาวาการ monitor มี error สูงมากเลยคะ”

พยาบาล 1: “ใชแลว” แพทย: “ง้ันตอนน้ีเราตองเนนการ monitor การใหยา High alert แลวละครับ” พยาบาล 3: “คะ” (บรรยากาศเริ่มเงียบ)

พยาบาล 1: “คะ ง้ันสรุปวานโยบายของทีม PCT จะใหความสําคัญในเรื่องการติดตามการใหยา High alert drug นะคะ” เภสัชกร 1: “ทุกครั้งที่หมอสั่งยา High alert drug จะตองมีการติดตามการใหยาทุกครั้งนะคะ” (ผูรวมสนทนาทําทาครุนคิด และพยักหนา) M : “แลวแนวทางการพัฒนา ทุกคนคิดวาควรทําอยางไรคะ” เภสัชกร 1: “เรามากําหนดแนวทางการปฏิบัติกันไหมคะ” พยาบาล 1: “ ดี ดี” M: “พ่ีพยาบาล 2 มีความเห็นวาไงคะ” พยาบาล 2: “เราเริ่มจากการกําหนดบทบาทของแตละวิชาชีพกอนดีไหม” พยาบาล 3: “อยากรูบทบาทคนอื่นบางคะ นอกจากพยาบาล” เภสัชกร 1: “ถามีกําหนดไวก็ดีคะ จะไดรูหนาที่แตละคน”

พยาบาล 1: “ดีคะ เวลามีปญหาคนไข จะไดรูวาตองแจงใคร” แพทย: “อืม” พยาบาล 1: “พยาบาลก็เปนคน monitor” พยาบาล 2: “พยาบาลตอง record vital sign ของผูปวยที่ใชยา high alert” พยาบาล 3: “แตการให record ตองมีความถ่ีพอเหมาะดวย ถาถ่ีมากไป อาจทําไมไดจริงนะคะ” เภสัชกร 1: “พยาบาลเปนคนติดตาม side effect ดวยคะ” แพทย: “แลวเภสัชชวยทําอะไรไดบางนิ” (พรอมหัวเราะเบาๆ) เภสัชกร 1: “ทางเภสัช ไดปรึกษากับนองๆ คิดวาเภสัชจะรวมติดตาม โดยอาจจะเนนมาทางอาการขางเคียงของยา” M: “บทบาทเภสัชมีอยางอื่นอีกไหมคะ” พยาบาล 3: “เภสัชเปนผูรูเรื่องยาที่สุด เภสัชตองใหขอมูลวาอะไรตองติดตาม แลวจะติดตามอยางไรคะ” แพทย: “เภสัชตองชวยหมอ เรื่องขอมูลอาการจากยา เพราะถาผมสงสัยเรื่องไหนไมเคลียร ผมก็จะถามเภสัชครับ” (ผูรวมสนทนาทุกคนเงียบไปพักหน่ึง)

แพทย: “เภสัช ก็ชวยดูการ monitor ของพยาบาลอีกทีก็ไดนิ” พยาบาล 1: “ปกติเภสัช ก็เก็บ med error เรื่องยาอยูแลว ” M: “ทางพยาบาลเห็นวาไงคะ”

159

พยาบาล 2: “ก็ดีคะ แตตองมีแนวทางการ monitor ที่ชัดเจนนะ เดียวจะวาพยาบาลทําไมถูก” M: “ง้ันเดียวเราคอยกําหนดแนวทางการติดตามการใหยาแตละตัวเนาะ เพราะอยูในประเด็นที่อยากใหคุยกันอยูแลว” M: “แลวบทบาทของแพทยละคะ” แพทย: “หมอก็สั่งตรวจสิ่งที่จําเปน เชน แลป ทุกคนวาไง” พยาบาล 2: “แลวหมอก็ตองบอกดวยนะคะ วาจะใหติดตามอะไรบาง เอาที่สําคัญๆ และเม่ือไหรตองรายงานหมอ” พยาบาล 1: “ใชคะ หมอชวยบอกวา BP, Heart rate เทาไหรจะใหรายงาน หรือ ภาวะอื่นอะ” เภสัชกร 1: “ง้ันตอนน้ีหมอมีหนาที่สั่งตรวจสิ่งที่ตองติดตาม หรืออาการท่ีสําคัญๆ และกําหนดชวงภาวะที่ผูปวยผิดปกติ พยาบาลเปนผูติดตาม และเภสัชก็ติดตามดวยแตเนนการประเมินอาการขางเคียง โอเคไหมคะ” (ผูรวมสนทนาทุกคนพยักหนา) M: “แลวการรายงานหมอ ละคะ” แพทย: “ก็ ถาพบปญหา หมอก็ตองแกไขครับ ซึ่งพยาบาลก็ตองรายงานหมอดวย” M: “แลวการรายงานใหเภสัช ละคะ” พยาบาล 3: “ก็ถาสงสัยแพยา หรือมี side effect ก็แจงเภสัช” พยาบาล 2: “แลวตอนน้ีเราจะใหเภสัชรวม monitor ดวย ก็ยิ่งดี เภสัชก็ประเมินไดเลย ไมตองรอใหพบตอนมีอาการหนักๆ” แพทย: “เห็นดวยครับ” M: “แลวปญหาการสงตอขอมูลระหวางวิชาชีพ ละคะ” แพทย: “ถามีแบบบันทึก ที่ใหหมอดูไดงายก็ดีซิครับ” เภสัชกร: “แลวทุกวันน้ี พยาบาลใชแบบอันไหนบันทึกคะ” พยาบาล 2: “ก็มีแบบติดตาม vital sign เอาใส chart เวลาใหยาที่ตอง monitor vital sign” พยาบาล 1: “แตก็ใสบางไมใสบาง เหมือนที่บอก ถาเปนอยางที่รูกันประจําก็ทํา” M: “น่ีคะ” (พรอมนําตัวอยางใหดู) พยาบาล 3: “แลว ward สะดวกไหมคะ” พยาบาล 2: “ก็โอเคนะ” M: “แลวการติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาสะดวกไหม” พยาบาล 1: “ก็เขียนใน nurse not แตไมสะดวก เพราะจําไมไดวาอาการขางเคียงมีอะไรบาง” M: “คะ ปญหาเราตอนน้ีคือแทบจะไมมีการบันทึกการติดตามอาการขางเคียงเลย” พยาบาล 1: “ก็อยางที่บอก พรพ.ก็วาอยู” เภสัชกร 1: “ง้ันทุกคนเห็นวา เราจะใชแบบเดิม หรือแบบใหม” M: “อันน่ี เปนตัวอยางแบบติดตามการใหยา High alert ของที่ทางเภสัชไดคิดขึ้นคะ” (ผูวิจัยนําตัวอยางแบบติดตามการใหยา High alert ที่พัฒนาขึ้นแจกใหผูรวมสนทนาทุกทานพิจารณา) (ผูรวมสนทนากมหนาพิจารณาตัวอยางแบบติดตามที่เภสัชกรจัดทํา)

160

พยาบาล 2: “การติดตาม พยาบาลจะตอง record เยอะ เพราะยาบางตัวมีความถ่ีเยอะ อยาง Atropine ทุก 5 นาที, 10 นาที ดูเหมือนชองกรอกคาที่ monitor ที่ทํามาจะไมพอคะ” พยาบาล 1: “ตรงที่ record vital sign มันยาก ถาเจอใชยา High alert พรอมกัน 3 ตัวเง้ียะ จะตองใชใบ record คนละใบเหรอ บางทีมันก็วัดความถ่ีพรอมกันนะ” M: “พ่ีพยาบาล 3 วาไงคะ” พยาบาล 3: “พ่ีวาตรงที่ทําการติดตามอาการขางเคียง ที่มีอาการบอกน่ีดีนะ ชวยพยาบาลไดเยอะเลยคะ” แพทย: “ผมเห็นดวย ตรงติดตาม side effect น่ีโอเคเลย เปนแบบ check list อยางง้ีพยาบาลจะสะดวกขึ้น ไมตองเขียนใหเมื่อย” เภสัชกร 1: “แกปญหาเรื่องไมรู หรือจําไมไดดวยคะ” แพทย: “แตวาอาการที่ตองแจงหมอน่ี เอาขึ้นกอนไหม เพราะสําคัญวาถาเกิดตองแจงหมอ” M: “ได คะ แลวสวน vital sign น่ีเอาไงดีคะ” พยาบาล 2: “เคยมีกรณีที่คนไขไดรับยา อยางไดรับ Aminop และ Dopa จะทําอยางไงดี แยกใบไหม เพราะการ record ไมเหมือนกัน record ไมเทากัน” พยาบาล 1: “แตวาความถ่ีของ Dopa มากกวา มีเวลาที่ชนกับของ Aminop” พยาบาล 3: “อืมใชคะ” เภสัชกร 1: “เมื่อก้ีพ่ีพยาบาล 2 บอกวาแบบ record vital sign เดิมก็โอเค ง้ันถา monitor vital sign ใชแบบเดิม แตเพ่ิมใบ monitor side effect” M: “แลวจะเปนการเพ่ิมภาระการกรอก หรือเพ่ิมใบของพ่ีไหม” พยาบาล 1: “ใบที่เพ่ิม มันก็ชวยใหงายตอการติดตามนิ” พยาบาล 2: “ใชก็ไมไดเขียนอะไรเพ่ิม check เอา แลวเพ่ิมความสมบูรณของ chart ดวย” แพทย: “ถาเปน check list น่ี ผมวาดีเลย งายตอพยาบาลดี หมอก็ดูงายดวย” เภสัชกร 1: “เภสัชก็ใชดวยกัน มีชองใหลงเวลาและเซ็นช่ือ ใครดูเวลาไหนก็เขียนไป และไดชวย check การติดตามของพยาบาลดวย” M: “ฉะน้ันสรุปแบบเรา ก็คือ ใชแบบ record vital sign ของพยาบาลเดิมที่มีอยู แลวเพ่ิมแบบติดตามอาการไมพึงประสงคใหมที่สรางขึ้น” แพทย: “อืม” (ผูรวมสนทนทุกคนมีการพยักหนาแสดงความเห็นดวย)

M: “อันน้ีเปนตัวอยางของ รพ. สันปาตอง จะเปน check list วาอันน้ีทําหรือไมทํา ของเวรละเวร แตไมไดเนนอาการขางเคียง แคจะ check วาขอปฏิบัติที่ตองมีวาทําไม แตไมไดลงคา vital sign และ ติดตามอาการขางเคียง เปนเพียงแค check วาไดปฏิบัติตามข้ันตอนหรือไม”

แพทย : “ของเรานาจะโอเคกวานะ” M: “แลวก็อันน้ีจะเปนของอีกที่หน่ึง เคาก็จะลง side effect ละเอียดกวา” แพทย: “แตอาการบางอยางก็ละเอียดไป เราเอาสําคัญๆ พอ” พยาบาล 1: “ง้ันเราเอาที่เราพูดกันหนะ ดีละคะ”

161

M: “แลวปจจัยที่สงเสริมใหเกิดการติดตามการใหยา High alert drug ใน ward ทุกคนคิดวามีอะไรบางคะ”

พยาบาล 3: “ก็ถามีหมอชวยดวยอยางน้ีก็ดีคะ ยังมีอะไรต้ังเยอะที่อยากขอหมอชวยดู” (แพทยยิ้ม) พยาบาล 1: “เภสัชชวยประเมินอาการ ชวยดูการติดตามดวยกันน้ี ก็ดีมากเลย”

M: “เรื่องแหลงขอมูลการปฏิบัติละคะ” พยาบาล 2: “ถามีที่ใหดูงายวาตองติดตามอะไรบาง ก็จะงายดีนะ” พยาบาล 3: “ตอนน้ีเราใชแตคูมือเลมเดียว จะใชก็ไปหาดูที่แฟม บางคนก็ไมรูวาเก็บไวไหน” M: “ถาเรามีการนําลง web site จะดีไหมคะ” แพทย: “ก็ดีซิ” M: “กะวาจะเอาแนวทางที่เราคุยกัน รายละเอียดขอมูลการติดตามลง web โรงพยาบาลเรา ไดประสาน

กับเจาหนาที่คอมแลว นองเคาวาเอาลงได” เภสัชกร 1: “บางโรงพยาบาลเคามี web link ไวคนหายาพวก High alert drug เผ่ือบางทีมีปญหา หาไม

เจอ เชนแฟมมีคนมายายที่ ก็สามารถเปดคนในเน็ทได เพราะโรงพยาบาลเรามี Net อยูแลวตลอด” M: “แลวทีปจจัยที่ชวยอื่นๆ อีกไหมคะ” เภสัชกร 1: “หัวหนา ward ก็ตองชวยย้ําบอยๆ ดวยคะ ถาหัวหนาใหความสําคัญ ลูกนองก็จะต่ืนตัว” พยาบาล 2: “HA ดวย ครั้งที่แลวอาจารยมาตรวจ แลวดู chart และถามถึงบันทึกการติดตามดวย” (ผูรวมสนทนาทุกคนพยักหนาเบาๆ บรรยากาศการสนทนาเงียบ) M: “ดานการใหความรูละคะ” แพทย : “ทุกเรื่องแหละ จะทําอะไรตองมีความรูกอนนะครับ” เภสัชกร 1: “ตองรูแนวทาง รูการปฏิบัติดวย” M: “จากปจจัยที่ชวยใหมีการติดตามการใหยา High alert ง้ันกิจกรรมที่เราควรจัดทําเพ่ือกระตุนและ

สงเสริมการติดตามการใหยา High alert drug คืออะไรบางคะ” พยาบาล 1: “เราก็ไมไดอบรมยา High alert drug นานแลว คงตองมีการจัดอบรมความรูหนอยดีไหม” เภสัชกร 1: “ทีม PCT เคยจัดอบรมครั้งหน่ึงแตนานแลวคะ” พยาบาล 3: “อบรมมันนานคะ นานมาก ควรจะ review” พยาบาล 2: “ก็ดี จะไดมีเรื่องวิชาการกันเนาะ” เภสัชกร 1: “ขอหมอชวยเปนวิทยากรไดไหมคะหมอ” (แพทยหัวเราะเบาๆ พรอมทาทางที่ลังเล) แพทย: “เภสัชซิ เภสัชรูเรื่องยาดี” พยาบาล 1: “ตองเปนหมอน่ันแหละคะ หมอขลังดี นาเช่ือถือ” M: “เด๋ียวเตรียมขอมูลใหหมอดู แลวทํา power point ให หมอพูดอยางเดียวเลยคะ” แพทย: “ครับ ไดครับ”

M: “มีอะไรที่ตองทําเพ่ือกระตุนอีกไหมคะ”

162

พยาบาล 2: “อยากใหเภสัช ทําแผนฟวเจอรบอรด ติดใน ward ใหคนปฏิบัติดูวาตองติดตามอะไร” M: “แผน ติดน่ี จะเอาขอมูลอะไรบางคะ” พยาบาล 1: “ก็เอาช่ือยา สิ่งที่ตอง monitor อาการขางเคียง” เภสัชกร 1: “แลวความถ่ีการติดตาม เอาดวยไหม” พยาบาล 3: “เอาดวยซิ จะไดสะดวก ERขอดวยนะคะ” แพทย: “side effect น่ี เอาที่สําคัญก็พอนะ” M และ เภสัชกร 1: “คะ” M: “จะเอาจุดละก่ีอันดีคะ” พยาบาล 1: “สองก็ไดคะ” M: “ง้ันตอไปเรามารวมกันกําหนดแนวทางการติดตามการใหยา High alert แตละตัวเลยดีไหมคะ” พยาบาล 3: “ดีคะ” M: “ดูแบบติดตามไปพรอมกันแตละตัวเลยนะคะ” M: “อันน้ีเปนคูมือลาสุดที่จัดทํามา แลวใสขอมูลยาลงไป แตตอนน้ีเอามาชวยกันดู มีทั้งหมด 9 ตัว” M: “ตัวแรก คือ Aminop. สิ่งที่ตองติดตาม คือ HR , BP และ S/E ที่ตองเปล่ียนยาภายใน 24 hr และ

ตรวจสอบ infusion pump. เพ่ือปองกัน Med error” พยาบาล 3: “HR เพ่ือดูอาการใจสั่น” M: “vital sign น่ี ติดตามทุกก่ีช่ัวโมงดีคะ” พยาบาล 1: “vital sign ติดตามทุก 4 hr ดีไหม” พยาบาล 3: “อืม คะ” เภสัชกร 1: “การรายงานแพทยละคะ ตองเทาไหร” แพทย: “BP >140 ครั้ง หรือ >100 ครั้ง หรือ คนไขเริ่ม complaint บอกวาใจสั่น” (ผูรวมสนทนาทุกคนกมหนา พิจารณาคูมือ) แพทย: “แตคนเราอาจจะคนละ rate ได เพราะฉะน้ันก็ใหดูอาการของคนไขเปนหลักหรือคนไข

complain” M: “แตที่คนมา ควรรายงานเมื่อ BP < 90/60 หรือ >160/110 คะ” แพทย: “โอเค ครับ” M: “และก็มีอีกเรื่อง คือ เรื่องการร่ัวของหลอดเลือด ซึ่งหากเราให Continous เยอะๆ จะเสี่ยงตอการเกิด

พวกน้ี เพราะฉะนั้นจึงขอให monitor ดวย แตของเราไมมีรายงานใชมั้ย” พยาบาล 2: “มี มีที่ตึกสงฆ” เภสัชกร 1: “เพราะฉะน้ันหากมีก็แคเปล่ียนตําแหนง โดยไมตองรายงานแพทย” แพทย: “แตผมวาในแบบติดตามขอ 1 – 5 วาใหรายงานแพทย กรณีพบอาการยังคงมีตอเน่ือง ควรจะ

รวมถึงขอ 6 ดวยนะ เพราะมันคือ vital sign” พยาบาล 3: “อาการไมพึงประสงคทั้งหมดน้ี คือ ควรจะตองรายงานแพทย แตควรจะกําหนดคาวาเทาไร”

163

แพทย : “ใช อยางเชน 2 เวรข้ึนไป ใหรายงานแพทย โดยความรุนแรงน้ันดูจากอาจจะทุก 10-12 hr กรณีคล่ืนไส อาเจียน”

พยาบาล 1: “หรืออาจะดูจากวาตอเน่ือง แลวรบกวนตอความสุขสบายของคนไข แลวทําใหอาการของคนไขแยลง หรือจากการท่ีคนไข complain”

M: “ตกลงไมตองตัดหรือเพ่ิมอะไรนอกเหนือจากน้ีแลวใชไหม” เภสัชกร 1: “โอเค คะ” M: “ตัวที่ 2 คือ Atropine คลายๆกัน แตมีการเพ่ิม RR และ urine retention หรือ input output คะเขามา

และมี HR, BP” แพทย: “ปกติ Atropine จะใชในคนไขไดรับสารพิษ และจะตองใหตอเน่ือง เพราะฉะน้ันพยาบาลจะ

ติดตามอยูแลว เพราะเก่ียวกับความเปนความตายของคนไข” พยาบาล 1: “ขอ 5 ควรจะกําหนดไปเลย มั้ยวานอยกวาเทาไร” แพทย: “นอยกวา 60” พยาบาล 2: “ขอ 1 และ 2 (ปากแหง คอแหง กระหายน้ํา) น้ี หากมีอาการตอเน่ืองคอยรายงานแพทย แต

ขอ 5 (หัวใจเตนชา) หาก < 60 น้ีรายงาน ไดเลยใชไหมคะ” M: “แลวปสสาวะละคะ” พยาบาล 3: “IO ทุก 8 ช่ัวโมง” พยาบาล 2: “Atropine มักจะทําการ observe อยูแลว ก็ทําในแตละเวร” M: “ตอไปนะคะ จะเปน Calcium gluconate บางทีอาจไมไดใชบอย แตพวก Ca2+ เปน conc. electrolyte

ซึ่ง HA เคาเนนมา ก็เลยตองตาม การติดตามก็จะมี BP เราไมไดตรวจระดับ Ca2+ ใชไหมคะ” แพทย: “ครับ Lab เราตรวจไมได ตองสงตรวจ” เภสัชกร 1: “เพราะฉะน้ัน ที่คนมาก็จะมี BP และก็เฝาระวังการรั่วออกนอกเสนเลือด และ Side effect

เทาน้ันละคะ เรื่อง HR อะไรน้ีก็คือวา มันก็มีผลหัวใจเตนผิดปกติ เพราะฉะน้ันตาม BP, HR เลย จะไดเหมือนๆ กัน”

พยาบาล 1: “คะ และก็เอาทุก 4 ช่ัวโมง เหมือนเดิม” M: “แลวสําหรับการแกไขเบื้องตนน้ี มีอะไรที่พยาบาลจะชวยทํากอน ไดไหมคะ” แพทย: “ก็ให off ไวกอนครับ” พยาบาล 2: “ง้ันหยุดกอนเลย แลวคอยรายงานแพทย” เภสัชกร 2: “กลามเน้ือออนแรง หัวใจเตนผิดปกติ ความดันโลหิตตํ่า ใน 3 ขอแรก น้ีตองรายงานแพทย

ทันที” แพทย: “ใช หรือคนไข complain ตองมี 2 แบบ” M: “ตอไป Diazepam อันน้ีที่เพ่ิมมาจะเปน RR” พยาบาล 3: “RR ถา < 12 ครั้ง/นาที ควรแจงใหแพทยทราบ โอเคไหมคะ” แพทย: “โอเค ครับ”

164

M: “ตอไป Dopamine สวนใหญก็จะตามอยูแลวเนอะคะ อันน้ีไมคอยเจอปญหา แตที่คนมาเน้ีย จะบอกวา ถาในชวงวิกฤตเน่ียตองตามทุกครึ่งช่ัวโมง หรือ ทุก 15 นาที่ จนจะ stable”

พยาบาล 2: “อยางง้ีคะ ทุก 15 แลวคอยทุก 30 นาที ก็คือบางทีก็มีลืม record กันบาง ดังน้ันจะมีปญหาเรื่องความถ่ีของพยาบาลแตละคนเน้ียะแหละ”

เภสัชกร 1: “คือทุก 15 หรือทุกครึ่งช่ัวโมง อยากใหเหมือนกัน คืออยากไดเกณฑที่เหมือนกัน” แพทย: “ทุก 15 นาที ตอง stable 4 ครั้ง” M: “คือใหวัดทุก 15 นาที จน stable 4 ครั้ง” พยาบาล 1: “คะ แลว 30 นาทีอีก 2 ครั้ง” แพทย: “พยาบาลไหวไหม” (พรอมหัวเราะเบาๆ) พยาบาล 3: “ปกติถาคนไข shock ก็จะทุก 15 นาที เน้ียแหละ จนกวาจะ stable” M: “หลังจากน้ันแลวจะเอาทุก 1 หรือ 2 คะ” พยาบาล 1: “เอาทุก 1 ช่ัวโมงละกัน” M: “แลว IO ดวย IO ทุก 8 ชม. อาการขางเคียงจะตามทุกครั้งที่ปรับยา และดูสารละลาย rate infusion

เหมือนเดิมนะคะ” พยาบาล 1, พยาบาล 2, พยาบาล 3: “คะ” M: “ง้ันตัวตอไป Magnesium sulfate injection” แพทย: “HR, BP ติดตามเหมือนตัวอื่น แตเรื่อง S/E ตองปรับหนอยเอาที่สําคัญๆ” เภสัชกร 1: “ง้ันก็จะมี หนาแดง เหง่ือออกมาก ความดันโลหิตตํ่า กลามเน้ือออนแรง มึนงง สับสน งวง

นอน กดการหายใจ” พยาบาล 3: “ถากดการหายใจ ตองติดตาม RR ไหมคะ” แพทย: “ครับ” M: “ความถ่ีหละคะ” พยาบาล 2: “ ตัวน้ีหมอจะสั่งให record BP ทุกก่ีช่ัวโมง ถาเทาไหรใหรายงานแพทย” พยาบาล 3: “ง้ันก็เอาตามแพทยสั่ง ถาไมสั่งวัดทุก 4 ช่ัวโมง เหมือนเดิมดีไหมคะ” แพทย: “ดีครับ” M: “ตอไป KCL คะ” เภสัชกร 1: “ปกติหมอก็จะสั่งตรวจ K อยูแลวใชไหมคะ” แพทย: “ครับ” M: “อาการขางเคียง โอเคไหมคะ” แพทย: “side effect ที่สําคัญ ก็จะมีตองหัวใจเตนชา กับผิดจังหวะ” พยาบาล 1: “ง้ันดู BP HR ทุก 4 ช่ัวโมง” พยาบาล 2: “มันบอกยากนะการรายงานแพทย เรื่องคล่ืนไส อาเจียน ปวดทอง ไมสบายทอง อืดทอง” แพทย: “คือขอให check วา หากมีผลตอความสุขสบายของคนไข เริ่มมีตอเน่ืองละ อาจจะตอง treat” M: “ตอไป Sodium bicarb ฉีดคะ”

165

แพทย: “ตัวน้ีใชไมคอยบอย” เภสัชกร 1: “คะ” M: “ก็มีตรวจ electrolyte และก็ดู vital sign แลวก็ดู U/A” แพทย: “อื่ม” พยาบาล 2: “ง้ัน record BP HR ทุกสี่” พยาบาล 1: “side effect ก็ระวัง K+ ตํ่า” แพทย: “ก็ตามในแบบท่ีเภสัชรางเลยครับ” M: “ตัวสุดทาย 3% Sodium chloride ตัวน้ีใชบอยคะ” เภสัชกร 1: “3% Sodium chloride ตองติดตาม IO ดวยหรือเปลาคะ” พยาบาล 2: “แตวาสวนมากยาตัวน้ี ในวอรดจะไมคอยไดตาม IO” พยาบาล 3: “ง้ันไมตาม IO หละกัน เนนตรวจ lab” M: “อาการขางเคียงตองเนนอะไรบางคะ พยาบาล 1: “อาการขางเคียงจะมีเรื่อง sodium สูง แลว potassium เขาเซลล ทําให K+ ตํ่าทําใหคนไขชัก

ได” เภสัชกร 1: “ง้ันก็ระวังอาการชัก และอาการ K+ ตํ่า” แพทย : “ครับ” M: “มีใคร มีอะไรเพ่ิมเติมเก่ียวกับแนวทางการติดตามไหมคะ” พยาบาล 1: “ไมมีอะไรแลวมั้ง” (ผูรวมสนทนาทานๆ อื่นพยักหนาแสดงความเห็นดวย” M: “ง้ันแบบที่เราจะใชกันเน้ีย จะใชวันละใบหรือวาไงดีคะ” พยาบาล 1: “ยาพวกน้ีจะเปน order one day ในสวนมากที่เจอนะ ก็จะติดตามใน 24 hr อะ” พยาบาล 2: “แตจะมีบางคนที่ไมทําตามเกณฑนะ ยา High alert drug เน้ียเปนที่รูกันวาใหใช one day

around the clock ตองมีการ follow อยางเชน KCl จริงๆ มันตองให พรอมกับดู electrolyte ดวย การตรวจ lab ดวย จะมี Aminop เน้ียแหละที่จะon นานๆ”

M: “ง้ันเราใชไปเรื่อยๆ หมดชองก็ตอใบใหมไหมคะ เพราะมันมีชองระบุวันเวลาอยูแลว” เภสัชกร 1: “แลวเภสัชใชแบบบันทึกดวยกันกับพยาบาลเลยใชไหมคะ” แพทย: “เภสัชจะเปนคนตามไปดูในวอรดใชมั้ย” M: “คะ เหมือนวา Intensive ADR เหมือนตามการส่ังยา แลวก็ตามเชิงรุก แตอาจจะเขาไปวันละครั้ง”

เภสัชกร 1: “คะ เหมือนปองกันการคลาดเคลื่อนในการติดตาม แลวก็จะใชรวมกัน เพ่ือไมเพ่ิม paper ก็คือตอนน้ีจะมีใหกรอก เชา – บาย –ดึก คือถาเปนเชาพยาบาลเคาก็จะตามอยูแลว เภสัชเขาไปรับ order ประมาณ 9 โมง – 10 โมง ก็จะชวยดูอีกครั้งหน่ึง หรือบางทีพยาบาลแจงวามีหรืออะไรเงี้ย แตตองรวมประเมินทุก case แต เสาร – อาทิตย ตองเวนไวกอน เพราะไมมีเภสัช”

พยาบาล 2: “เสาร – อาทิตย หากมีปญหาคอยเรียกเอา” แพทย: “ควรจะตองมีเซ็นต หรือ note อะไรไวก็ดี”

166

M: “คะ คือเราก็กะวาจะมีลายเซ็นผูประเมินและก็มีรายงานแพทยดวย ถาหาก case ไหนมีรายงานแพทยก็จะต๊ิกวารายงานแพทยคะ”

แพทย: “ดีครับ” พยาบาล 1: “ดู เปนทีมดีเนาะ” (ผูเขารวมสนทนาใบหนายิ้มแยม สดใส) M: “ใครมีประเด็นไหนของการพัฒนาระบบติดตาม High alert drug เพ่ิมเติมอีกไหมคะ” (ผูเขารวมสนทนาทุกคนยิ้ม และสายหนา) M: “ง้ันขอขอบคุณทุกคนมากคะ ถาเตรียมความพรอมของแนวทางหรือกิจกรรมตางๆเรียบรอย จะขอ

นัดทุกคนอีกครั้ง เพ่ือนําลงสูผูปฏิบัตินะคะ ขอบคุณคะ”

_____________________________________________

167

ภาคผนวก ฒ

เอกสารรับรองโครงการวิจัย

168

ประวัติผูเขียน

ช่ือ นางสาวศุภนิตย อินทารักษ วัน เดือน ป เกดิ 24 สิงหาคม 2520 ประวัติการศึกษา สําเร็จการศึกษามัธยมศึกษาตอนปลาย โรงเรียนดาราวิทยาลัย ปการศึกษา 2538

สําเร็จการศึกษาปริญญาตรี เภสัชศาสตรบัณฑิต มหาวิทยาลัยเชียงใหม ปการศึกษา 2543

ประสบการณ ป พ.ศ. 2543 – 2545 รับราชการในตําแหนง เภสัชกร 3 - เภสัชกร 4 โรงพยาบาลนาน อําเภอเมือง จังหวดันาน ป พ.ศ. 2545 – 2546 รับราชการในตําแหนง เภสัชกร 5 โรงพยาบาลฮอด อําเภอฮอด จังหวดัเชียงใหม ป พ.ศ. 2546 – 2552 รับราชการในตําแหนงเภสัชกร 6 – เภสัชกร 7วช. โรงพยาบาลสารภี อําเภอสารภี จังหวัดเชียงใหม

ป พ.ศ. 2552 – ปจจุบัน รับราชการในตําแหนงเภสัชกรชํานาญการ โรงพยาบาลสารภี อําเภอสารภี จังหวัดเชียงใหม