1

น่ิวในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urolithiasis)

อ.นพ.วเิชยีร ศริธินะพล

ศลัยศาสตรร์ะบบปัสสาวะ ภาควชิาศลัยศาสตร ์

คณะแพทยศาสตร ์มหาวทิยาลยัขอนแก่น

นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะเป็นปัญหาท่ีพบได้บอ่ยโดยเฉพาะในแถบภาคตะวนัออกเฉียงเหนือ

และภาคเหนือของประเทศไทย และเป็นปัญหาท่ีส าคญัของระบบสาธารณสขุ เพราะเป็นสาเหตหุนึง่ท่ี

ท าให้เกิดภาวะไตวายเรือ้รัง โดยนิ่วในระบบทางเดนิปัสสาวะสามารถแบง่ออกได้เป็นนิ่วในระบบ

ทางเดนิปัสสาวะสว่นบน คือนิ่วในไตและในท่อไต และนิ่วในระบบทางเดนิปัสสาวะสว่นลา่ง คือนิ่วใน

กระเพาะปัสสาวะและในท่อปัสสาวะ

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะพบได้ประมาณร้อยละ 1-20 ของประชากร ซึง่มีอบุตักิารณ์เพิ่มสงูขึน้

มากกวา่ในอดีต โดยพบในเพศชายมากกวา่เพศหญิง ชว่งอายท่ีุพบวา่เป็นนิ่วได้บอ่ยคืออายปุระมาณ

40-60 ปี และพบวา่คนอ้วนมีโอกาสเป็นนิ่วสงูกวา่คนผอม นอกจากนีส้ภาพแวดล้อมและภมูิประเทศท่ี

มีลกัษณะร้อนและแห้งแล้งจะพบอบุตักิารณ์การเป็นนิ่วในระบบทางเดนิปัสสาวะสงูขึน้

ชนิดของน่ิวในระบบทางเดนิปัสสาวะ (Type of stone)

ชนิดของนิ่วในระบบทางเดนิปัสสาวะสามารถแบง่ได้เป็นหลายชนิดขึน้กบัวิธีการแบง่ เชน่ แบง่

ตามสาเหตกุารเกิดนิ่ว (ตารางท่ี 1) แบง่ตามความทบึรังสี (ตารางท่ี 2) หรือแบง่ตามสว่นประกอบของ

นิ่ว (ตารางท่ี 3)

2

ตารางท่ี 1 แสดงการแบง่ชนิดของนิ่วตามสาเหตกุารเกิด

Non-infectious stone Calcium oxalate

Calcium phosphate

Uric acid

Infectious stone Magnesium ammonium phosphate

Carbonate apatite

Ammonium urate

Genetic stone Cystine

Xanthine

ตารางท่ี 2 แสดงการแบง่นิ่วตามการทบึรังสีของนิ่ว

Radioopaque Poor radio-opaque Radiolucent

Calcium oxalate dihydrate Magnesium ammonium

phosphate

Uric acid

Calcium oxalate

monohydrate

Calcium phosphate Ammonium urate

Calcium phosphate Cystine Xanthine

Drug stone

3

ตารางท่ี 3 แสดงการแบง่นิ่วตามสว่นประกอบของนิ่ว

Calcium stone Calcium oxalate monohydrate (Whewellite)

Calcium oxalate dihydrate (Wheddelite)

Calcium phosphate (Apatite)

Calcium hydrogen phosphate (Brushite)

Calcium carbonate (Aragonite)

Non-calcium stone Uric acid

Magnesium ammonium phosphate (Struvite)

Cystine

Xanthine

Ammonium urate

Matrix stone

อาการและอาการแสดง (Sign & symptom)

ผู้ ป่วยท่ีเป็นโรคนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะอาจมีอาการแสดงได้หลายรูปแบบ ตัง้แต่ไม่มีอาการ

(asymptomatic) ซึ่งวินิจฉัยจากการตรวจพบโดยบงัเอิญทางรังสี ส่วนมากเป็นนิ่วขนาดเล็กท่ีอยู่ในไต

แต่นิ่วไตขนาดใหญ่ท่ีเป็น staghorn stone ท่ีไม่มีการอุดตันทางเดินปัสสาวะก็อาจไม่มีอาการได้

เชน่เดียวกนั ส่วนอาการอ่ืนๆท่ีพบในผู้ ป่วยท่ีเป็นนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะคืออาการปวด นิ่วท่ีอยู่ใน

ไตมกัจะพบอาการปวดแบบตือ้ๆบริเวณเอวข้างนัน้ ส่วนนิ่วท่ีอดุตนัท่อไตเฉียบพลนั ผู้ ป่วยจะมีอาการ

ปวดบีบอย่างรุนแรง โดยปวดบีบเป็นพกัๆท่ีเรียกว่า ureteric colic และอาจปวดลงมาบริเวณท้องน้อย

ปวดลงมาท่ีถุงอณัฑะในเพศชายหรือแคมใหญ่ในเพศหญิง ผู้ ป่วยอาจมีอาการคล่ืนไส้อาเจียนร่วมได้

4

อาการปัสสาวะเป็นเลือดสามารถพบได้ในผู้ ป่วยท่ีเป็นนิ่ว ทัง้แบบ microscopic hematuria หรือ

gross hematuria โดยในรายท่ีมีปัสสาวะเป็นเลือดอาจต้องพึงระวงัสาเหตอ่ืุนท่ีอาจพบร่วมได้บอ่ยคือ

โรคเนือ้งอกของระบบทางเดินปัสสาวะ นอกจากนีน้ิ่วท่ีอยู่ในกระเพาะปัสสาวะหรือนิ่วท่ีอยู่ในท่อไต

ส่วนปลายจะพบว่าผู้ ป่วยอาจมาด้วยอาการของทางเดินปัสสาวะส่วนล่างได้ (lower urinary tract

symptoms) เชน่ ปัสสาวะบอ่ย ปัสสาวะขดั เป็นต้น

การวินิจฉัยด้วยภาพถ่ายทางรังสี

Plain film KUB

เน่ืองจากนิ่วส่วนมากในระบบทางเดินปัสสาวะ (ร้อยละ 90) เป็นนิ่วชนิดทึบรังสี (radioopaque)

การตรวจด้วย plain KUB (รูปท่ี 1) จึงเป็นการตรวจเบือ้งต้นท่ีมีประโยชน์มากในการวินิจฉัย และเป็น

การตรวจท่ีท าได้ง่ายและรวดเร็ว โดยลกัษณะความทึบรังสีหรือความเข้มของนิ่วขึน้อยู่กับสารท่ีเป็น

องค์ประกอบของนิ่วตามท่ีได้กล่าวไว้ข้างต้น โดย plain KUB มีข้อจ ากดัคือไมส่ามารถมองเห็นนิ่วแบบ

ไมท่บึรังสี (radiolucent) และอาจไมเ่ห็นนิ่วในกรณีท่ีมีขนาดเล็กหรือถกูบดบงัด้วยล าไส้หรือกระดกู

Ultrasonography

เป็นวิธีการตรวจเบือ้งต้นท่ีท าได้ง่าย สะดวกและไม่มีความเส่ียง (non-invasive) สามารถวินิจฉัย

นิ่วในไตได้ดี (รูปท่ี 2) รวมไปถึงนิ่วท่ีมองไม่เห็นจากการเอกซเรย์ (radiolucent stone) และเป็นการ

ตรวจท่ีใช้ในการประเมินภาวะไตบวมน า้ได้ดีซึ่งบ่งบอกว่ามีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ และมี

ประโยชน์ในการประเมินผู้ ป่วยตัง้ครรภ์ และผู้ ป่วยท่ีมีปัญหาเร่ืองการท างานของไตท่ีไมส่ามารถท าการ

ตรวจเพิ่มเตมิด้วยการฉีดสารทึบรังสีได้ แตข้่อจ ากดัคือหากมีนิ่วอยู่บริเวณทอ่ไตจะไม่สามารถมองเห็น

ได้จากการท าอลัตราซาวด์

5

รูปท่ี 1 Opaque stone ใน plain film KUB

(A. Left renal pelvis stone B. Right ureteropelvic stone)

รูปท่ี 2 Ultrasound แสดง multiple left renal calculi

A B

6

Intravenous pyelography (IVP)

เป็นวิธีการตรวจโดยการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในกระแสเลือดเพ่ือให้ขับออกทางไตแล้วท าการ

เอกซเรย์เป็นระยะ (รูปท่ี 3-4) การตรวจด้วย IVP สามารถใช้ในการประเมินการท างานของไต ประเมิน

กายวิภาคของระบบทางเดินปัสสาวะ ต าแหน่งของนิ่วและระดบัการอดุตนัของนิ่วได้ดี แตข้่อจ ากัดคือ

นิ่วท่ีมีขนาดเล็กอาจถกูบดบงัด้วยสารทบึรังสี และไม่ควรท าในกรณีท่ีมีภาวะกรวยไตอกัเสบหรือขณะมี

อาการปวดเฉียบพลนัเน่ืองจากมีการอดุตนัท่ีทอ่ไต เพราะวา่ความดนัในระบบทางเดินปัสสาวะท่ีสงูขึน้

และการท างานของไตข้างนัน้ท่ีลดลงท าให้ไมเ่ห็นสารทบึรังสีได้ดีเทา่ท่ีควร

รูปท่ี 3 แสดง IVP ของ left renal pelvic stone

(A. scout film B. full bladder film)

A B

7

รูปท่ี 4 แสดง IVP ของ right ureteropelvic stone

(A. scout film B. หลงัฉีดสารทบึรังสี 1 ชัว่โมง)

Computed Tomography (CT)

การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์โดยไม่ฉีดสารทึบรังสี (Non-contrast CT) (รูปท่ี 5) เป็นวิธีการ

ตรวจทางรังสีท่ีใช้ในการประเมินนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะได้ดีมาก สามารถใช้ประเมินนิ่วท่ีมองไม่

เห็นจาก plain KUB ได้ทกุชนิด ยกเว้นนิ่วท่ีเกิดจากยา indinavir โดยสามารถบอกขนาด ต าแหน่งและ

ความเข้มของนิ่วได้อย่างถูกต้อง ในปัจจุบนัการตรวจด้วย NCCT ถือว่าเป็น gold standard ในการ

วินิจฉัยผู้ ป่วยท่ีมาห้องฉุกเฉินท่ีสงสยัภาวะปวดท้องท่ีเกิดจากนิ่วท่อไต (ureteric colic) แต่ข้อเสียคือ

เป็นการตรวจท่ีมีราคาแพงและต้องอ่านโดยแพทย์ท่ีมีความช านาญ รวมไปถึงไม่มีเคร่ือง CT ในทุก

โรงพยาบาล

A B

8

รูปท่ี 5 Non-contrast CT แสดง left upper ureteric calculi ท่ีเป็น non-opaque stone

Retrograde pyelography (RP)

เป็นการตรวจด้วยการส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะเพ่ือฉีดสารทึบรังสีผ่านจากรูเปิดท่อไตขึน้ไปเพ่ือ

ประเมินกายวิภาคของระบบทางเดินปัสสาวะสว่นบน ใช้ในกรณีท่ีการท างานของไตไมดี่ ไมส่ามารถฉีด

สารทึบรังสีเข้ากระแสเลือดได้ หรือในกรณีท่ีท า IVP แล้วไม่เห็นสารทึบรังสีขบัออกมาจากไตข้างนัน้ท า

ให้ได้ข้อมลูไมเ่พียงพอหรือท าในกรณีท่ีผู้ ป่วยแพ้สารทึบรังสี แตถื่อว่าเป็นการตรวจท่ีคอ่นข้าง invasive

เพราะต้องท าการสอ่งกล้องกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วย

9

Magnetic resonance imaging (MRI)

เป็นการตรวจท่ีน ามาใช้ในกรณีท่ีเป็นผู้ ป่วยตัง้ครรภ์ ผู้ ป่วยเด็ก เน่ืองจากไม่มีการปล่อยรังสี โดย

ภาพ MRI-T2 weight สามารถใช้วินิจฉัยภาวะนิ่วและการอุดตนัของท่อไตได้ดี แต่ข้อเสียคือใช้เวลา

ตรวจคอ่นข้างนานและมีราคาแพงมาก

Renal scan

เป็นการตรวจเพ่ือช่วยในการประเมินการท างานของไต ซึ่งถ้าไตข้างท่ีมีพยาธิสภาพมีการท างาน

น้อยกว่าร้อยละ 15 เม่ือเทียบกับไตอีกข้างอาจจะเรียกว่าไตข้างนัน้ไม่ท างาน (non-functioning

kidney)

1. น่ิวในไต (Renal calculi)

ข้อบ่งชีใ้นการก าจดันิ่วในไต (Indication for active removal of renal calculi) ได้แก่ มีการอุดตนั

ทางเดินปัสสาวะเน่ืองมาจากนิ่ว มีอาการท่ีเกิดจากน่ิว ได้แก่ อาการปวด การมีปัสสาวะเป็นเลือดหรือมี

การติดเชือ้ทางเดินปัสสาวะ นิ่วท่ีมีขนาดใหญ่กว่า 1.5 เซนตเิมตร นิ่วท่ีมีขนาดโตขึน้ หรือผู้ ป่วยมีความ

ต้องการท่ีจะก าจดันิ่วออก

ปัจจัยท่ีมีผลต่อการเลือกวิธีการรักษาน่ิวในไต

• ปัจจยัด้านนิ่ว (stone factor)

o ขนาดของนิ่วในไต (stone size) นิ่วในไตท่ีมีขนาดเล็กกว่า 5 มิลลิเมตร มกัได้รับการรักษา

โดยการรอให้นิ่วหลุดเอง นิ่วท่ีมีขนาดไม่เกิน 2 เซนติเมตร มักเลือกการรักษาด้วยการ

สลายนิ่วด้วย shock wave (Extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL) หรือการ

ส่องกล้องในไตและยิงสลายนิ่ว (Flexible ureterorenoscopy lithotripsy; Flexible URSL

หรือท่ี เรียกอีก ช่ือหนึ่ งว่า Retrograde intrarenal surgery; RIRS) ส่วนนิ่ ว ท่ี มีขนาด

มากกว่า 2 เซนติเมตร มักให้การรักษาด้วยการท า Percutaneous nephrolithotomy;

PCNL) (ตารางท่ี 4) หรือรักษาโดยการผา่ตดัเปิดในกรณีท่ีไมส่ามารถท า PCNL

10

o ต าแหน่งของนิ่ว (stone position) การท า ESWL จะได้ผลดีในนิ่วท่ีอยู่บริเวณกรวยไต

(renal pelvis) และในไตบริเวณ upper calyx ส่วนนิ่วท่ีอยู่ในไตบริเวณ lower calyx จะ

ได้ผลส าเร็จจากการท า ESWL ไมม่ากนกั โดยเฉพาะนิ่วท่ีมีขนาดมากกวา่ 1 เซนตเิมตร

o ส่วนประกอบของนิ่ว (stone composition) นิ่วชนิด calcium oxalate หรือ cystine จะ

เป็นนิ่วท่ีมีความแข็งค่อนข้างมาก การท า ESWL อาจประสบผลส าเร็จน้อยกว่านิ่วท่ีแตก

สลายง่าย เชน่ uric stone

• ปัจจยัด้านตวัผู้ ป่วย (patient factor)

o กายวิภาคของไต (renal anatomy) นิ่วในไตท่ีมีภาวะบวมน า้มาก อาจไม่เหมาะในการท า

ESWL เน่ืองจากนิ่วท่ีแตกมักหล่นหรือตกค้างในไตโดยเฉพาะบริเวณ lower calyx

นอกจากนีก้ารท า ESWL นิ่วไตท่ีอยู่บริเวณ lower calyx อาจต้องค านึงถึงมุมระหว่างไต

และท่อ ไต (infundibulopelvic junction) รวมไปถึ งความแคบและความยาวของ

infundibulum เพราะมีผลตอ่การหลดุของเศษนิ่ว

o ระยะทางระหว่างนิ่วกบัผิวหนงัของผู้ ป่วย (skin to stone distance) ในผู้ ป่วยท่ีอ้วนหรือมี

ระยะยิงสลายนิ่วมากกว่า 10 เซนตเิมตร โอกาสท่ีจะประสบผลส าเร็จจากการท า ESWL ก็

จะลดลง

o การติดเชือ้ทางเดินปัสสาวะท่ีเกิดจากการอุดตนัของนิ่วอาจต้องท าการระบายปัสสาวะ

ก่อน โดยอาจท าได้ด้วยการใส่สายระบายท่อไต (ureteral stent) หรือการใส่สายระบายท่ี

ไต (nephrostomy) เพ่ือควบคมุการติดเชือ้ทางเดินปัสสาวะให้ดีก่อนท่ีจะท าการรักษานิ่ว

ตอ่ไป

11

ตารางท่ี 4 แสดงแนวทางการรักษานิ่วในไต (Management of renal calculi)

ขนาดของน่ิวไต วิธีการรักษา

>2 เซนตเิมตร 1. PCNL

2. ESWL or RIRS

1-2 เซนตเิมตร ESWL or RIRS

12

o ระดบัความรุนแรงของการอุดตนัท่อไต โดยในกรณีท่ีเลือกการรักษาโดยการติดตามแล้ว

พบว่าไม่มีการเล่ือนของนิ่วในระยะเวลา 2 สปัดาห์ ให้พิจารณาท าการรักษาเพิ่มเติมด้วย

วิธีการอ่ืน

• ปัจจยัด้านผู้ ป่วย (patient factor)

o อาการปวด (ureteric colic) ในผู้ ป่วยท่ีมีอาการปวดท่ีเกิดจากนิ่วท่อไตท่ีรุนแรงหรือมี

อาการปวดซ า้หลายครัง้ท่ีไม่ตอบสนองต่อการให้ยาระงับปวดอาจไม่เหมาะสมในการ

เลือกการรักษาด้วยวิธีการสงัเกตอาการ

o การท างานของไต (renal function) ในผู้ ป่วยท่ีมีไตท่ีท างานเพียงข้างเดียวหรือมีภาวะไต

วายเรือ้รังควรเลือกวิธีการรักษาท่ีสามารถเอานิ่วออกได้อย่างรวดเร็ว หรืออาจต้อง

พิ จารณ าเร่ืองการใส่สายระบายท่อไต (ureteral stent) ห รือใส่สายระบาย ท่ี ไต

(nephrostomy) เพ่ือแก้ปัญหาเร่ืองไตวายก่อนท่ีจะท าการรักษานิ่วเชน่เดียวกบัการติดเชือ้

ในระบบทางเดนิปัสสาวะท่ีเกิดจากการอดุตนัท่ีได้กลา่วไว้ข้างต้น

การรักษาน่ิวท่อไตด้วยการให้ยา (Medical expulsive therapy; MET)

นิ่วท่อไตท่ีมีขนาดเล็กมีโอกาสท่ีจะหลุดได้เองสูง ดงันัน้ในผู้ ป่วยท่ีเป็นนิ่วท่อไตท่ีสามารถควบคมุ

อาการปวดได้ดี ไม่มีการติดเชือ้ของระบบทางเดินปัสสาวะ และมีการท างานของไตท่ีดีจึงสามารถให้การ

รักษาด้วยการสงัเกตอาการและตดิตามอาการได้ โดยให้ยารับประทานเพ่ือชว่ยท าให้นิ่วมีโอกาสหลดุเองได้

ง่ายขึน้ ท่ีเรียกว่า medical expulsive therapy โดยเป็นยาในกลุ่ม alpha blocker เน่ืองจากว่าบริเวณ

กล้ามเนือ้เรียบของท่อไตส่วนล่างมี alpha 1D adrenergic receptor การให้ยากลุ่มนีจ้ึงสามารถท าให้เกิด

การคลายตัวของกล้ามเนือ้ท่อไต ท าให้นิ่วมีโอกาสหลุดเพิ่มมากขึน้ ร่วมกับการให้ยาในกลุ่ม Non-

steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ท่ีช่วยบรรเทาอาการปวดท่ีเกิดจากการอุดตันท่อไตได้ดี

โดยในผู้ ป่วยท่ีไม่ประสบผลส าเร็จจากการรักษาด้วยวิธี MET หรือมีข้อบ่งชีใ้นการรักษานิ่วท่อไตตามท่ี

กลา่วไว้ข้างต้นควรมีแนวทางในการรักษาตอ่ไปตามตารางท่ี 5

13

ตารางท่ี 5 แสดงแนวทางการรักษานิ่วทอ่ไต (Management of ureteric calculi)

น่ิวท่อไตส่วนบน (Upper ureteric calculi)

ขนาดของนิ่วท่อไต วิธีการรักษา

> 1 เซนตเิมตร ESWL or URSL

< 1 เซนตเิมตร 1. ESWL

2. URSL

น่ิวท่อไตส่วนล่าง (Lower ureteric calculi)

ขนาดของนิ่วท่อไต วิธีการรักษา

> 1 เซนตเิมตร 1. URSL

2. ESWL

< 1 เซนตเิมตร ESWL or URSL

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

เป็นการสลายนิ่วโดยใช้เคร่ืองสลายนิ่วซึ่งมีตัวก าเนิดพลังงานจากภายนอกตัวผู้ ป่วย โดยใช้

พลงังาน shock wave ผ่านเข้าไปกระทบนิ่วภายในตวัผู้ ป่วย (รูปท่ี 6) ท าให้นิ่วแตกเป็นชิน้เล็กๆ และ

ให้หลุดออกมาท่ีท่อไตและออกมากับปัสสาวะ ข้อดีคือผู้ ป่วยไม่ต้องมีแผลผ่าตดัหรือมีความเส่ียงจา

การผา่ตดัหรือดมยาสลบ

14

ข้อห้ามของการท า ESWL

• ผู้ ป่วยท่ีมีภาวะ uncontrolled coagulopathy หรือ uncontrolled hypertension เน่ืองจากมี

ความเส่ียงตอ่ภาวะเลือดออกหลงัการท า ESWL

• ผู้ ป่วยท่ีมีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะส่วนท่ีต ่ากว่านิ่ว เช่น ureteropelvic junction

obstruction หรือ ureteric stricture เพราะวา่นิ่วไมส่ามารถหลดุเองได้

• การตดิเชือ้ในระบบทางเดนิปัสสาวะท่ียงัไมไ่ด้รับการรักษา

• ผู้ ป่วยตัง้ครรภ์ เน่ืองจาก shock wave อาจมีผลกระทบกบัทารกในครรภ์ได้

ภาวะแทรกซ้อนจากการท า ESWL

• Stone street หรือ steinstrasse (รูปท่ี 7) เป็นภาวะท่ีเศษนิ่วท่ีแตกมารวมกันอยู่บริเวณท่อไต

และเกิดการอดุตนัของท่อไต มักเกิดจากการท า ESWL ในนิ่วไตท่ีมีขนาดใหญ่ การดแูลรักษา

ภาวะนีใ้นกรณีท่ีไม่มีอาการปวดหรือไม่มีอาการติดเชือ้ในระบบทางเดินปัสสาวะมกัจะแนะน า

ให้เศษนิ่วคอ่ยๆหลดุเอง แตใ่นกรณีท่ีมีอาการปวดหรือมีไข้สงูจากการติดเชือ้ในระบบทางเดิน

ปัสสาวะแนะน าให้ใส่สายระบายท่อไต (ureteral stent) หรือสายระบายท่ีไต (nephrostomy)

ไว้ก่อน ในกรณี ท่ีไม่หลุดเองอาจใช้วิธีการท า ESWL ซ า้หรือท าการส่องกล้องในท่อไต

(ureteroscopy)

• Bleeding complication หลงัท า ESWL อาจท าให้เกิดการบาดเจ็บรอบๆเนือ้ไต เกิดเป็นเลือด

ขงัอยูร่อบไตได้ (hematoma) หรือมีปัสสาวะเป็นเลือดได้

• Gastrointestinal complication แรง shock wave จากการสลายนิ่วอาจมีผลกระทบต่อ

อวัยวะข้างเคียง เช่น เกิดภาวะตบัอ่อนอักเสบ (pancreatitis) หรือมีเลือดออกในผนังล าไส้

ใหญ่ได้ (colon injury)

15

รูปท่ี 6 แสดงการท า ESWL

รูปท่ี 7 แสดงภาวะ stone street หลงัการท า ESWL

(A. ก่อนท า ESWL B. Stone street หลงัท า ESWL)

A B

16

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL)

เป็นการเจาะเข้าไปในไตและกรอนิ่วในไตออก ซึง่มีขัน้ตอนท่ีส าคญัประกอบไปด้วย 1. ขัน้ตอนการ

เจาะเข้าไปในไต (renal access) โดยใช้ fluoroscopy หรือ ultrasound เป็นเคร่ืองมือช่วยในการหา

ต าแหน่งในการเจาะไต 2. การขยายรูท่ีเจาะ (dilatation) เพ่ือใส่ amplatz sheath ซึ่งเป็นตวัท่ีใช้น ากล้อง

nephroscope เข้าออกจากไต (รูปท่ี 8) ซึ่งอาจขยายโดยการใช้ balloon dilator หรือ rigid fascial dilator

3. ขัน้ตอนการกรอนิ่ว (stone fragmentation) (รูปท่ี 9) โดยเคร่ืองมือท่ีใช้กรอ (lithotripter) อาจเป็น

ultrasonic, pneumatic หรือ laser lithotripter 4. ขัน้ตอนการใส่สายระบาย (drainage) โดยใส่ เป็น

nephrostomy tube และ /ห รือ ureteral stent (รูป ท่ี10) โดยใน ปั จจุบัน แพท ย์ ท่ี เช่ี ย วชาญ ห รือ มี

ประสบการณ์ในการท า PCNL อาจพิจารณาเลือกไม่ใส่สายระบาย nephrostomy ท่ีเรียกว่า tubeless

PCNL หรือไมใ่สท่ัง้ ureteral stent และ nephrostomy ท่ีเรียกวา่ total tubeless PCNL

ข้อห้ามของการท า PCNL

• ภาวะติดเชือ้ในระบบทางเดินปัสสาวะ เพราะอาจท าให้เกิดการติดเชือ้ท่ีรุนแรงมากขึน้ได้ ควร

ได้รับการรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะก่อน โดยขณะท าเม่ือเจาะไตแล้วได้ปัสสาวะท่ีเป็นหนอง

แนะน าให้ใสส่ายระบาย nephrostomy ไว้ก่อน หลงัการตดิเชือ้ดีขึน้จงึวางแผนการรักษาตอ่ไป

• ผู้ ป่วยท่ีมีภาวะ uncontrolled coagulopathy

ภาวะแทรกซ้อนจากการท า PCNL

• ภาวะเลือดออก (hemorrhage) เป็นภาวะท่ีพบได้บอ่ย โดยในกรณีท่ีมีเลือดออกมากขณะท า

หตัถการอาจต้องค านึงว่ามีรูทะลบุริเวณกรวยไต (collecting system perforation) หรือมีการ

บาดเจ็บของเส้นเลือดแดง (arterial laceration) ส่วนในกรณีท่ีมีเลือดออกมากหลงัการผ่าตดั

หรือมี delayed bleeding อาจต้องค านึงถึงภาวะ pseudoaneurysm หรือ arteriovenous

fistula ซึง่ต้องรักษาด้วยการท า angiogram และ selective embolization

• การบาดเจ็บท่ีบริเวณเย่ือหุ้มปอดหรือปอด (pleura and lung complication) ซึ่งส่วนใหญ่เกิด

จากการเจาะไตในต าแหน่งเหนือกระดูกซ่ีโครง (supracostal renal access) ซึ่งในผู้ ป่วยท่ีมี

17

อาการอาจต้องรักษาโดยการเจาะระบายน า้ในเย่ือหุ้มปอด (pleural tapping) หรือการใส่สาย

ระบายในทรวงอก (intercostal drainage)

• การบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง (abdominal organ injury) โดยอวัยวะท่ีอาจได้รับอันตราย

คือ ล าไส้ใหญ่ ล าไส้เล็กสว่น duodenum รวมไปถึงม้ามและตบัได้

รูปท่ี 8 แสดง Nephroscope (บน) และ Amplatz sheath (ลา่ง)

รูปท่ี 9 แสดงการกรอนิ่วด้วย Ultrasonic lithotripter และเศษนิ่วท่ีน าออกจากไต

18

รูปท่ี 10 แสดง right staghorn calculi ท่ีรักษาโดยการท า PCNL และใส ่ureteric stent

Ureterorenoscopic lithotripsy (URSL)

เป็นวิธีการส่องกล้องเข้าไปในท่อไตเพ่ือท าการกระแทกหรือสลายนิ่ว ถือว่าเป็นวิธีการรักษานิ่วท่อ

ไตท่ีได้ผลดีมาก โดยเฉพาะนิ่วท่ีอยูใ่นทอ่ไตส่วนล่าง โดยกล้องท่ีใช้ในการท าหตัถการจะเป็นกล้องชนิดแข็ง

(rigid ureteroscope) (รูปท่ี 11) นอกจากนีย้งัมีการสอ่งกล้องผา่นท่อไตเข้าไปในไตและท าหตัถการภายใน

ไตได้ โดยกล้องท่ีใช้จะเป็นชนิดท่ีโค้งงอได้ (flexible ureteroscope) (รูปท่ี 12) และใช้เลเซอร์ในการสลาย

นิ่วท่ีมีช่ือเรียกว่า Retrograde intrarenal surgery (RIRS) (รูปท่ี 13) ซึ่งก าลงัเป็นท่ีนิยมมากขึน้ในปัจจุบนั

ในการรักษานิว่ในไตท่ีมีขนาดไมใ่หญ่มากนกั

ข้อห้ามของการท า URSL

• ผู้ ป่วยท่ีมีการตดิเชือ้ในระบบทางเดินปัสสาวะท่ียงัไมไ่ด้ท าการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนจากการท า URSL

• ท่อไตฉีกขาด (avulsion) เป็นการฉีกขาดของท่อไต อาจจะเป็นการฉีกขาดบางส่วนหรือ

ทัง้หมด ซึ่งพบขณะท าการสอ่งกล้อง โดยจะเกิดในการรักษานิ่วท่อไตท่ีมีขนาดใหญ่และใช้แรง

ในการดงึน่ิวมากเกินไป ต้องรักษาด้วยการผา่ตดัแก้ไข

19

• ท่อไตเกิดรูทะลุ (perforation) ส่วนใหญ่เป็นชนิดท่ีไม่รุนแรงและสามารถเห็นได้ขณะท าการ

สอ่งกล้อง สว่นมากสามารถรักษาได้ด้วยการใสส่ายระบายท่อไต

• ภาวะเลือดออก (hemorrhage) พบได้บอ่ย สว่นใหญ่เป็นชนิดไมรุ่นแรงและหายได้เอง

• ภาวะท่อไตตีบ (ureteral stricture) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีเป็นภายหลัง (late complication)

อาจเป็นผลมาจากการติดแน่นของนิ่วท่อไต ท าให้มีการขาดเลือดบริเวณท่อไต หรือเกิดจากมี

การบาดเจ็บของทอ่ไตท่ีเกิดขึน้จากการส่องกล้อง

รูปท่ี 11 แสดง rigid ureteroscope

รูปท่ี 12 แสดง flexible ureteroscope

20

รูปท่ี 13 แสดงการท า RIRS

(A. แสดงนิ่วในไตขวาและ flexible ureteroscope ท่ีเข้าไปในไต

B. แสดงหลงัท า RIRS และใส ่double J stent)

การรักษาน่ิวในไตและท่อไตโดยวิธีการผ่าตัดเปิด (Open stone surgery)

การรักษานิ่วในไตและท่อไตด้วยวิธีการผ่าตดัเปิดแผล (open stone surgery) จะท าก็ต่อเม่ือไม่

สามารถท าการรักษาด้วยวิธี minimal invasive surgery หรือ endourology ได้ หรือว่าท าการรักษาด้วยวิธี

ดงักล่าวแล้วไม่ส าเร็จ โดยเทคนิคการผ่าตดันิ่วในไตเรียกช่ือตามต าแหน่งท่ีเปิดเข้าไปเพ่ือเอานิ่วออก โดย

ถ้าเปิดแผลผ่านเนือ้ไตจะเรียกว่าเป็น nephrolithotomy เปิดแผลผ่านกรวยไตจะเรียกว่า pyelolithotomy

และถ้าเปิดทอ่ไตเพ่ือน านิ่วทอ่ไตออกจะเรียกวา่ ureterolithotomy (รูปท่ี 14)

A B

21

รูปท่ี 14 แสดงนิ่วทอ่ไตซ้ายท่ีรักษาโดยการท า open ureterolithotomy

3. น่ิวในกระเพาะปัสสาวะ (Vesical or bladder calculi)

Primary bladder calculi

เป็นนิ่วท่ีเกิดในกระเพาะปัสสาวะเอง โดยไม่มีความผิดปกติของการท างานหรือกายวิภาคของ

กระเพาะปัสสาวะ ไม่ได้เกิดจากภาวะติดเชือ้ รวมไปถึงไม่ใชน่ิ่วท่ีหล่นจากไตหรือทอ่ไต พบมากในเด็กน้อย

กวา่ 10 ปี (พบมากท่ีสดุในช่วงอาย ุ2-4 ปี) พบในเด็กผู้ชายมากวา่เดก็ผู้หญิงประมาณ 10 เทา่ มกัเป็นนิ่วท่ี

เป็นก้อนเดียว (solitary stone) (รูปท่ี 15) และสมัพนัธ์กับภาวะทุพโภชนาการ ในเด็กท่ีขาดสารอาหารใน

กลุ่มโปรตีนและฟอสฟอรัส ซึ่งในปัจจุบันจะพบว่าอุบัติการณ์การเกิดนิ่วชนิดนีน้้อยลงเป็นอย่างมาก

เน่ืองจากสาธารณสุขในแต่ละประเทศดีขึน้ เด็กท่ีมีนิ่วในกระเพาะปัสสาวะอาจมีอาการปวดท้องน้อย มี

ปัสสาวะเป็นเลือด และอาการแสดงท่ีถือว่าเป็น pathognomonic sign ของเด็กท่ีมีนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

คือจะดึงบริเวณอวัยวะเพศหลังจากท่ีปัสสาวะเสร็จ เน่ืองจากมีอาการปวดท่ีเรียกว่า strangury แนว

ทางการรักษาคือการน านิ่วออกและการแก้ไขภาวะทพุโภชนาการ

22

รูปท่ี 15 แสดงนิ่วในกระเพาะปัสสาวะในเดก็ชายอาย ุ1 ปี ท่ีรักษาโดยการท า open cystolithotomy

Secondary bladder calculi

พบได้ประมาณร้อยละ 5 ของนิ่วทัง้หมดในระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งส่วนใหญ่พบในผู้ ใหญ่หรือ

ผู้ ป่วยท่ีมีปัจจยัเส่ียงตอ่การเกิดนิ่ว ดงัตอ่ไปนี ้

• ภาวะอุดตนัทางออกของกระเพาะปัสสาวะ (bladder outlet obstruction) ท่ีพบบ่อยในผู้ชาย

คือภาวะต่อมลูกหมากโต (BPH) หรือท่อปัสสาวะตีบ (urethral stricture) ส่วนในเพศหญิง

อาจพบได้ในภาวะท่ีมีการหยอ่นของกระเพาะปัสสาวะ (cystocele) และท าให้มีการอดุตนัของ

ทอ่ปัสสาวะ

• การมีสิ่งแปลกปลอมในกระเพาะปัสสาวะ (intravesical foreign body) เช่น การใส่สายสวน

กระเพาะปัสสาวะเป็นเวลานาน หรือเกิดจากสิ่งแปลกปลอมท่ีใช้ในการผ่าตดัหรือท าหตัถการ

เช่น suture material ในการผ่าตดัอุ้ งเชิงกราน อุปกรณ์อ่ืนๆ เช่น mesh หรือ vaginal tape ท่ี

ใช้ในการผา่ตดัภาวะปัสสาวะเล็ด

23

• ภาวะกระเพาะปัสสาวะท างานผิดปกต ิ(bladder dysfunction) ท่ีพบได้บอ่ยเกิดจาการท างาน

ผิดปกติของระบบประสาท (neurogenic bladder) ท าให้กระเพาะปัสสาวะบีบตวัไม่ปกติ เกิด

มีปัสสาวะค้างเป็นเวลานาน ท าให้เกิดนิ่วในกระเพาะปัสสาวะตามมา

• นิ่วท่ีเคล่ือนตัวตกลงมาจากไตและท่อไต (upper tract stone) โดยมักเป็นนิ่วขนาดไม่ใหญ่

มากนัก ผู้ ป่วยมักมีอาการของทางเดินปัสสาวะส่วนบนน ามาก่อน เช่น ปวดเอว โดยนิ่วท่ีมี

ขนาดเล็กมักจะปัสสาวะหลุดได้เอง ยกเว้นว่ามีการอุดตันทางออกของกระเพาะปัสสาวะ

(bladder outlet obstruction)

การวินิจฉยั (Diagnosis)

ผู้ ป่วยท่ีเป็นนิ่วในกระเพาะปัสสาวะมักมีอาการของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (Lower

urinary tract symptom) เช่น ปัสสาวะบอ่ย ปัสสาวะขดั ปัสสาวะล าบาก หรือมีปัสสาวะเป็นเลือด โดยมกั

มีเลือดออกตอนปัสสาวะเสร็จ (terminal hematuria) ในบางรายอาจมีอาการปวดร่วมด้วยท่ีเรียกว่า

strangury การตรวจด้วยเอกซเรย์ plain KUB และการท าอลัตราซาวด์สามารถช่วยวินิจฉัยได้เกือบทัง้หมด

และยงัสามารถบอกขนาดนิ่วเพ่ือวางแผนการรักษาตอ่ได้ สว่นการสอ่งกล้องกระเพาะปัสสาวะจะใช้ในกรณี

ท่ีต้องการประเมินหาสาเหตท่ีุท าให้เกิดนิ่ว เช่น ประเมินเร่ืองตอ่มลูกหมากโต ประเมินเร่ืองท่อปัสสาวะตีบ

เป็นต้น

การรักษา (Treatment)

หลกัการรักษานิ่วในกระเพาะปัสสาวะคือการก าจดันิ่วออกและการปอ้งกนัร่วมกบัแก้ไขสาเหตกุาร

เกิดนิ่ว เช่น ถ้าสาเหตเุกิดจากต่อมลูกหมากโตก็ควรได้รับการส่องกล้องคว้านต่อมลูกหมากร่วมด้วย หรือ

หากสาเหตเุกิดจากกระเพาะปัสสาวะท างานผิดปกติก็ควรรักษาโดยการไม่ให้มีปัสสาวะค้างอยูใ่นกระเพาะ

ปัสสาวะเป็นเวลานานโดยการสวนปัสสาวะท่ีเหมาะสม เป็นต้น ส่วนวิธีการก าจัดนิ่วออกสามารถท าได้

หลายวิธีขึน้อยู่กับขนาดของนิ่ว คือถ้าเป็นนิ่วขนาดเล็กสามารถก าจัดได้ด้วยการส่องกล้องขบนิ่วออก

(cystolitholapaxy) แต่ถ้าเป็นนิ่วขนาดใหญ่ไม่สามารถท าการขบนิ่วได้อาจรักษาด้วยการผ่าตัดเปิด

กระเพาะปัสสาวะเพ่ือเอานิ่วออก (open suprapubic cystolithotomy) (รูปท่ี 16) หรือการเจาะกรอนิ่ว

กระเพาะปัสสาวะออกผา่นทางผิวหนงั (percutaneous cystolithotomy)

24

4. น่ิวในท่อปัสสาวะ (urethral stone)

นิ่วในท่อปัสสาวะพบได้น้อยกวา่ร้อยละ 1 ของนิ่วทัง้หมดในระบบทางเดินปัสสาวะ สว่นมากพบใน

เพศชาย ซึ่งเป็นนิ่วท่ีหลุดมาจากกระเพาะปัสสาวะ ส่วนนิ่วท่ีเกิดในท่อปัสสาวะเองมกัเป็นนิ่วท่ีเกิดในท่อ

ปัสสาวะท่ีมีพยาธิสภาพ เชน่ ทอ่ปัสสาวะตีบ หรือทอ่ปัสสาวะมี diverticulum ท่ีพบได้บอ่ยในเพศหญิง

อาการและอาการแสดง (Sign & symptom)

อาการท่ีพบในผู้ ป่วยเพศชายจะมีอาการเหมือนกับการอุดตันทางออกของกระเพาะปัสสาวะ

(bladder outlet obstruction) บางครัง้ผู้ ป่วยจะมาด้วยอาการปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน โดยจะมีอาการ

ปัสสาวะสะดดุและปัสสาวะไม่ออกตามมา หรืออาจมีอาการปวดบริเวณท่อปัสสาวะและมีปวดร้าวไปยงั

ปลายองคชาต ตรวจร่างกายอาจคล าได้นิ่วในกรณีท่ีนิ่วติดอยู่ในส่วน penile urethra ส่วนในผู้ ป่วยเพศ

หญิงท่ีมีนิ่วอยู่ใน diverticulum อาจไม่พบอาการผิดปกติชดัเจน ผู้ ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยปัญหาของการ

ตดิเชือ้ในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างหรือมีอาการปวดขณะมีเพศสมัพนัธ์ หรืออาจพบวา่มีหนองออกมาจาก

ปลายท่อปัสสาวะ การตรวจร่างกายอาจคล าพบนิ่วบริเวณผนงัช่องคลอดทางด้านหน้าในต าแหน่งของท่อ

ปัสสาวะ

การวินิจฉยั (Diagnosis)

การตรวจด้วยเอกซเรย์ plain KUB สามารถวินิจฉัยนิ่วในท่อปัสสาวะได้ โดยจะเห็นนิ่วอยู่บริเวณ

ระหวา่งกระดกู pubic symphysis ซึง่เป็นต าแหนง่ของทอ่ปัสสาวะ (รูปท่ี 17)

การรักษา (Treatment)

นิ่ ว ท่ี ติดอยู่ ในท่ อ ปัสสาวะส่ วนหน้า (anterior urethra) สามารถใช้วิ ธีการนวด (milking

procedure) หรือใช้ forcep จบันิ่วพร้อมคีบออกมา นิ่วท่ีติดแน่นอยู่บริเวณ fossa navicularis สามารถเอา

ออกได้โดยการท า meatotomy ส่วนนิ่วท่ีติดอยู่บริเวณท่อปัสสาวะส่วนหลัง (posterior urethra) ควรใช้

วิธีการดันนิ่ วกลับ (push back) เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะแล้วท าการส่องกล้องและขบนิ่วออก

(cystolitholapaxy) ส่วนนิ่วท่ีเกิดร่วมกับการตีบแคบของท่อปัสสาวะต้องรักษาด้วยการขยายท่อปัสสาวะ

ห รือท า internal urethrotomy ร่วม ด้วย ส่ วนนิ่ ว ท่ี อยู่ ใน diverticulum ต้ อง รักษา ร่วมกับการท า

diverticulectomy ร่วมกบัการซอ่มทอ่ปัสสาวะ

25

รูปท่ี 16 แสดงนิ่วในกระเพาะปัสสาวะท่ีรักษาโดยการท า open cystolithotomy

รูปท่ี 17 แสดง urethral stone

26

เอกสารอ้างอิง

1. Matlaga BR, Krambeck AE, Lingeman JE. Surgical management of upper urinary tract

calculi. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters C, editors. Campbell-Walsh urology.

11th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2016. p. 1260–90.

2. Benway BM, Bhayani SB. Lower Urinary Tract Calculi. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin

AW, Peters C, editors. Campbell-Walsh urology. 11th ed. Philadelphia (PA): Elsevier;

2016. p. 1291-99.

3. บรรณกิจ โลจนภิวฒัน์. ต ารานิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ การเกิดโรค การวินิจฉัยและการรักษา.

กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอนเทอร์ไพรช์; 2548.

4. พิษณุ มหาวงศ์, สุริธร สุนทรพันธ์, บรรณาธิการ. โรคท่ีพบบ่อยในศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ.

เชียงใหม่ : หน่วยศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศ าสตร์

มหาวิทยาลยัเชียงใหม;่ 2558.